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Gilberto, 63 anos.

HDA: Paciente relata dor em região de metatarso do pé esquerdo há 1 dia que piorou nas
últimas horas, refere dor de grande intensidade de caráter pulsátil, associada a presença de
sinais flogísticos ( hiperemia, rubor, edema), revela que a dor piora ao apoiar o membro no
chão e ao realizar movimentos, apresentando dificuldade para deambular , relata não ter feito
uso de nenhum medicamento para alívio do sintoma. Nega febre.

AM: Hipertenso, diabético, histórico de bronquite asmática. Em uso de Metformina 850 mg,
Glibenclamida, Losartana e Furosemida. Nega alergias medicamentosas, cirurgias, transfusão
sanguínea e traumas locais.

AF: Pais Hipertensos e mão diabética.

IS: Nega outros sintomas no momento.

Nega Tabagismo e alcoolismo. Refere alimentação rica em proteínas.

Exame Físico: BEG, LOTE, hidratado, corado, acianótico, anictérico, face álgica.

P.A: 150x 85 mmhg, FC: 80 bpm, FR: 17 ipm

CP: Crânio normocefálico, pupilas isocóricas e fotoreangentes, oroscopia sem alterações e


ausência de linfonodomegalias.

ACV: BNF em 2T, sem sopros.

AR: Tórax atípico, expansibilidade preservada, MV presentes bem distribuídos com presença
de sibilos inspiratórios.

Abdome: Plano, RH +, espaço de traube livre, indolor a palpação.

Extremidades: Bem perfundidas, presença de varizes em ambos os membros, localizadas


principalmente em região de panturrilha, presença de pulso poplíteo e pedioso.

Membro inferior esquerdo: Dor a palpação, hiperemia, edema e rigidez em região articular
metatarsal- falangiana e mobilidade articular limitada e deambulação reduzida.

Hipóteses Diagnósticas: Artrite gotosa, DAOP.

Conduta: Oriento sobre mudança em hábitos alimentares. Prescrevo Ibuprofeno 600 mg, 6/6
h, por 05 dias, Colchicina 0,5 mg, tomar no 1º dia 02 comprimidos, de 12/ 12 h e a partir do 2º
dia, tomar 01 comprimido de 12/12 horas por 05 dias., suspendo uso da Furosemida por 05
dias. Retorno com os exames solicitados e reavaliação.

Solicito: Hemograma, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, Colesterol total e frações,


triglicerídeos, Ac. Úrico, Na+, K+, Ca++.
Luciano, 42 anos

QP: Dor nas costas

HDA: Paciente relata dorsalgia há mais de 01 ano, relata que a dor se irradia para região
cervical e lombar, refere piora ao realizar atividades e movimentos bruscos e revela não ter
feito uso de medicamentos para alívio do sintoma, relata que a dor não o impede de realizar
sua atividade laboral. Nega febre.

AM: Hipertenso há 05 anos, em uso de Losartona, Hidroclorotiazida e Sinvastatina (Sic), pré-


diabético. Nega cirurgias prévias e alergias medicamentosas, refere ter apresentado vertigem
com o uso do Atenolol.

AF: Pais hipertensos. Filha tem psoríase.

Nega tabagismo, etilismo. Realiza atividade física 1x/ semana, alimentação desregulada.

IS: Epigastralgia e sensação de empachamento há cerca de 04 anos, refere ter realizado


tratamento para H. pylori, revela que nos últimos meses tem apresentado episódios
esporádicos de hemoptise.

Exame Físico: BEG, LOTE, hidratado, corado, acianótico, anictérico.

P.A: 140x 90 mmhg, FC: 68 bpm, FR: 15 ipm Altura: 1,74 m Peso: 97,5 kg, IMC: 32 kg/m².

CP: Crânio normocefálico, pupilas isocóricas e fotoreangentes, oroscopia sem alterações e


ausência de linfonodomegalias.

ACV: BNF em 2T, sem sopros.

AR: Tórax atípico, expansibilidade preservada, MV presentes, bem distribuídos sem ruídos
adventícios.

Abdome: Globoso, Com presença de cicatriz em região lombar e mancha hipercrômica com 01
cm de diâmetro em flanco direito que incomoda o paciente, RHA +, espaço de traube livre, dor
a palpação profunda em região epigástrica.

Extremidades: Bem perfundidas, sem varizes e edemas, pulsos presentes. Lesão em alto relevo
localizada em região plantar do pé.

Hipóteses diagnósticas: HAS, Dor osteomuscular, osteoartrose, dispepsia funcional, Obesidade


grau 1, hemoptise a esclarecer.

Conduta: Encaminho ao dermatologista, prescrevo Nimesulida 100 mg, tomar 01 comp 12/12
horas, por 10 dias, Omeprazol 20mg, tomar 01 comp 30 minutos antes do café da manhã por
30 dias.

Conduta*: Encaminho ao Dermatologista, Solicito Endoscopia digestiva Alta (EDA) Hemoptise a


esclarecer. Prescrevo Celocoxibe 100 mg, tomar 01 comprimido, de 12/12 horas, por 10 dias.
Omeprazol 20mg, tomar 01 comp 30 minutos antes do café da manhã por 30 dias. Oriento
mudanças de hábitos alimentares.
Geníria, 48 anos

QP: Retorno para entrega de exame.

HDA: Paciente retorna a unidade para a entrega de exame solicitado. UGS de abdome Total,
Conclusão: Esteatose hepática moderada (grau 2), relata não ter conseguido comprar os
medicamentos prescritos em consulta anterior.

AM: Paciente Hipertensa, em uso de Hidroclorotiazida 25 mg, Losartana 50 mg e Anlodipino 5


mg. G3PN2A1 relata Laqueadura há 20 anos, histerectomia há 01 ano. Nega alergias
medicamentosas.

AF: Pais falecidos, filhos saudáveis.

IS: Disúria e urina com aspecto concentrado há mais de 02 meses, relata não ter feito uso de
nenhum medicamento para tais sintomas.

Cefaleia holocraniana há mais de 01 ano, 2 a 3 episódios por semana associada a presença de


escotomas e visão escurecida.

Mialgia em membro inferior direito, associado à parestesia.

Nega Tabagismo, etilismo, paciente sedentária.

Exame Físico: BEG, LOTE, hidratado, corado, acianótico, anictérico.

P.A: 190x 130 mmhg, FC: 80 bpm, FR: 19 ipm, Peso: 108 kg Altura: 1,52 m, IMC: 46 kg/m². C.A:
120 cm

CP: Crânio normocefálico, presença de manchas hipercrômicas em face e região posterior do


pescoço, pupilas isocóricas e fotoreangentes, oroscopia sem alterações e ausência de
linfonodomegalias.

ACV: BNF em 2T, sem sopros.

AR: Tórax atípico, expansibilidade preservada, MV presentes bem distribuídos com presença
de sibilos inspiratórios.

Abdome: Plano, com cicatriz em região infraumbilicial em linha mediana, RH +, espaço de


traube livre, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal, com dor a palpação em quadrante
inferior direito e esquerdo.

Extremidades: Bem perfundidas, presença de edema em membro inferior direito ++/++++, sem
cacifo, ausência de varizes e presença de pulso poplíteo e pedioso.

Osteoarticular: Laségue +

Hipóteses Diagnósticas: HAS não controlada, Obesidade Grau 3, Esteatose Hepática, ITU,
Ciatalgia.
Conduta: Encaminho ao Nutricionista, Solicito Sumário de urina (EAS) e urocultura com
antibiograma. Prescrevo Ciprofloxacino 500 mg, tomar 01 comp de 12/12 h, por 07 dias e
Ibuprofeno 600 mg, tomar 01 comp de 8/8 h por 10 dias. Encaminho ao Hospital.

Relatório Médico: Paciente comparede a unidade de saúde Pedro Santino com P.A: 190x 130
mmhg, sendo medicada com Captopril 50 mg, com pressão permanecendo elevada, P.A: 180
x120 mmhg, encaminho a paciente para avaliação hospitalar.

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