Doenças auto-imunes

CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS

AUTO-IMUNES

 sistêmicas: LES, artrite reumatoide

 órgão-específicas: tireoidite de Hashimoto,

hepatite autoimune, Doença de Graves
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
 doença inflamatória que acomete vários
órgãos e sistemas caracterizada por
exacerbações e remissões

 afeta predominantemente as mulheres

(10-12 mulheres: 1 homem)

 grande variedade de auto-

anticorpos circulantes
Lúpus eritematoso sistêmico
 Auto-
anticorpos no
LES

 Não é
para
decorar!!!
 Lúpus na infância

 Associado a auto – anticorpos maternos que passam para o

recém nascido.

 Manifestações cutâneas, hematológicas e cardíacas

 Mortalidade em 20-30% dos casos

 Patogenia do LES
 O LES é uma doença multifatorial

 Fatores genéticos: redução de CR1 e

deficiência de C1q, C1r ou C2.
 Infecções: associação do LES com
infecção pelo EBV
 Radiação ultravioleta
 Fatores hormonais (aumento da relação
estrógeno/andrógeno).
Complemento na solubilização dos IC
Deposição de imunocomplexos
 A deficiência de componentes do
complemento dificulta a solubilização e
remoção de imunocomplexos

 Pacientes com LES têm vários auto

anticorpos

Imunocomplexos depositam em locais

de grande turbulência (rins, vasos e
articulações)
Algumas manifestações clínicas
do LES
 manifestações sistêmicas: fadiga, mal estar,
febre, perda de peso, náusea
 musculoesqueléticas: artrite, artralgia,
mialgia,
- erosão óssea é rara

 cutâneas: erupção maculopapular em áreas

expostas à luz, eritema “em asa de borboleta”,
alopecia, fotossensibilidade).

fotossensibilidade
 Lesões cutâneas no LES

Eritema discoide

Alopecia (queda
Eritema em
de cabelo)
asa de borboleta
Manifestações clínicas do LES
 renais: glomerulonefrite
 associadas à deposição de IC
(hipersensibilidade do tipo III)

 neurológicas: psicose, depressão

 Síndrome de Sjogren: afeta até 30% dos

pacientes com LES
Síndrome de Sjögren
Manifestações clínicas do LES
 vasculares:
 trombose em vasos de vários calibres,
geralmente associadas a Ac anti-fosfolipídio
 sangramento  associado à presença de Ac
anti fator VIII da coagulação
 Diagnóstico do lúpus
eritematoso sistêmico
 É feito pela combinação de sinais,
sintomas e achados laboratoriais

 Devem estar presentes pelo menos 4 de

11 critérios em qualquer momento
durante a evolução da doença
DIAGNÓSTICO
DE LES
(ASSOCIAÇÃO
AMERICANA
DE
REUMATISMO)
 Achados laboratoriais em
pacientes com LES
 Anemia normocrômica, normocítica
(associada a mielossupressão),
leucopenia, trombocitopenia
 Anemia hemolítica
 Exame de urina: hematúria, proteinúria,
presença de cilindros renais
  dos testes de atividade inflamatória
(velocidade de hemossedimentação e
PCR)
 Achados laboratoriais
 Anticorpos antinucleares (ANA, FAN):
 feito por RIFI (e mais recentemente em
microscópio comum)
 substrato: linhagem de células humanas
(HEp2)
 Podem estar presentes em pacientes acima
de 60 anos e em baixos títulos na
mononucleose infecciosa e hepatite
autoimune
 Padrões de anticorpos antinucleares (ANA,
FAN) obtidos por imunofluorescência

 Nessa reação, podem ser detectados vários

padrões de reação dos Ac: homogêneo,
heterogêneo, pontilhado

 Podem estar presentes em outras doenças

autoimunes
Padrões encontrados na RIFI para
pesquisa de Ac antinucleares
 Tratamento do LES
 depende do tipo de acometimento:
 artrite é o principal sintoma: aspirina em altas
doses ou outro anti-inflamatório não esteroide

 pele: antimaláricos (hidroxicloroquina ou

cloroquina) e corticosteroides tópicos

 doença sistêmica: antimaláricos

 doença grave: corticosteroides sistêmicos

Artrite reumatoide
 doença inflamatória que afeta
principalmente as articulações periféricas
 frequentemente verifica-se deformidade

 manifestações extra articulares: vasculite,

nódulos subcutâneos, atrofia da pele e
músculos

 afeta predominantemente as mulheres

(3:1), mais frequentemente entre 40-60
anos
No Brasil...
 Prevalência até 1% da população adulta

 Estimativa de 1.300.00 pessoas

acometidas
Patogenia imunológica

Acometimento da membrana sinovial

sinovite
 Patogenia imunológica
 doença resulta de resposta a um evento
ambiental (infecção??) em indivíduo
susceptível
 agentes infecciosos: EBV??
 susceptibilidade relacionada à presença de
alelos do HLA de classe II

 grande número de linfócitos T na

membrana sinovial
 Patogenia imunológica
 envolvimento de macrófagos  TNF-a e
IL-1  metaloproteases  destruição da
cartilagem

 células B ativadas na sinóvia  produção

de fatores reumatoides
 IC (FR – IgG)  amplificação do processo
inflamatório

 neutrófilos na sinóvia  prostaglandinas,

EROs, proteases
 Manifestações
 idade: 40-60 anos de idade
 manifestações articulares: rigidez e dor
articular que se agravam pela manhã (rigidez
matinal)
 fase inicial: acometimento de pequenas
articulações das mãos e pés, de forma
simétrica
 estágios mais avançados: acometimento de
grandes articulações, a coluna cervical pode
estar afetada
 presença de deformidades articulares
Manifestações articulares
Não é para decorar!!!!!!!!!!
 Algumas manifestações extra-
articulares
 nódulos reumatoides: 20-25% dos pacientes

 Vasculite

 Síndrome de Sjogren
 Achados laboratoriais
 anemia normocitica normocrômica, trombocitose,
VHS elevado (doença ativa), elevação de proteínas
de fase aguda: PCR, a2- macroglobulinas

 Aumento dos níveis do fator reumatoide sérico

(80% dos pacientes)
 pode estar presente em várias outras doenças: LES,
síndrome de Sjögren, hepatite C

 frequentemente está ausente nas fases iniciais da doença

 Achados laboratoriais
 presença de anticorpos antinucleares
 presença de anticorpos anti-CCP (peptídeo
citrulinado cítrico):
 maior especificidade que o FR
 útil no diagnóstico de AR em pacientes com FR
negativo
 presente em 70% dos pacientes com AR nas
fases iniciais da doença
 prediz evolução mais agressiva da doença
Diagnóstico
da artrite
reumatoide
Critério American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism - ACR/EULAR - 2010
Para diagnóstico de AR, é necessária uma pontuação ≥ 6
 É importante o diagnóstico nos primeiros
12 meses de sintoma ⇨ janela de
oportunidade terapêutica

 Nenhum teste isolado (laboratorial, de

imagem ou histopatológico) confirma o
diagnóstico
 Tratamento da AR
 Medicação analgésica: inchaço e dor articular
 Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais:
diclofenaco (Voltaren)
 Glicocorticoides em baixas doses

 Medicações modificadoras do curso da

doença (DMCD): previnem destruição articular,
são indicadas no início do tratamento
 Metotrexato: mais usado, melhor tolerado, fármaco
padrão na AR
 Outras DMCD: hidroxicloroquina, azatioprina
 Tratamento da artrite reumatóide
 Corticosteroides:
 Uso crônico associado a diabetes, hipertensão, osteoporose,
catarata, necrose avascular.
 Agentes biológicos: anticorpos anti-TNF ou anti-
receptor de TNF ou anti-IL-1
 HUMIRA: Ac monoclonal
anti-TNF-alfa
 usado em pacientes com AR de moderada
a grave
 efeitos colaterais:
 infecções graves: tuberculose, infecções por
bactérias e fungos
 câncer: linfoma
Esclerose Múltipla
 Esclerose Múltipla
 Doença auto imune em que ocorre
destruição da bainha de mielina que
envolve os neurônios e dos
oligodendrócitos (produtores de bainha de
mielina)

 pico de início: 20-40 anos de idade,

mulheres mais afetadas que homens;
mais comum em caucasianos
Bainha de mielina
Transmissão do impulso nervoso
Remielinização
 Epidemiologia
 Fatores genéticos:
 associação positiva entre EM e HLA – DR2
 etnia
 EPIDEMIOLOGIA
 Fatores ambientais:
Geográficos: gradiente norte-sul de distribuição, maior
prevalência nas regiões mais distantes da linha do Equador

 Belo Horizonte: 18 casos/100.000 habitantes

 Fatores ambientais
 Clima: umidade e baixas temperaturas favorecem
desenvolvimento de infecções respiratórias por
vírus e bactérias
 agentes possivelmente envolvidos na EM:
EBV, HTLV, vírus do sarampo, vírus da
caxumba
 Condições socioeconômicas: mais frequente em
indivíduos com boas condições
 Gestação: recidivas frequentes nos primeiros 6
meses pós-parto
 Quadro clínico
 caracterizado por surtos e remissões:

surto: alterações neurológicas subjetivas ou

evidências destas ao exame neurológico, com
duração mínima de 24 h, na ausência de febre ou
aumento de temperatura corporal

remissão: resolução total ou parcial das

alterações neurológicas causadas pelo surto, com
duração mínima de 1 mês
 Sintomas iniciais da EM
 entorpecimento facial ou dos membros,
desequilíbrio, perda visual unilateral ou
bilateral (neurite óptica ou retrobulbar),
visão dupla, fadiga e fraqueza
 podem ocorrer sintomas de disfunção urinária
e intestinal, bem como comprometimento sexual
 Formas clínicas
 remitente-recorrente: surtos e remissões com
recuperação integral inicialmente, forma mais
frequente
 Formas clínicas
 secundariamente progressiva: inicialmente
remitente-recorrente, algum tempo depois (5-
10 anos) evolui de forma progressiva
 Formas clínicas
 primariamente progressiva: forma menos
frequente, mais comum quando a EM inicia ao
redor dos 40 anos de idade, desde o início
evolui lenta e progressivamente, com surtos
leves e melhoras fugazes
 Formas clínicas
 forma benigna: caracterizada por surto inicial
e possivelmente apenas um surto adicional, que
pode demorar 20 anos, recuperação total entre
os episódios
 Diagnóstico
 estudo de potenciais evocados auditivos e visuais
 Diagnóstico
 exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR):
 altos níveis de IgG, pleiocitose leve, presença de 2 ou
mais bandas de IgG oligoclonal na eletroforese
 Diagnóstico
 ressonância magnética: presença de lesões
(placas) na substância branca em 95% dos
pacientes
 Tratamento
 Sintomático: alívio dos sintomas

 De surto: reduzir o tempo e gravidade dos

surtos, evitando danos aos axônios
 corticosteroides: metilprednisolona

 Preventivo: drogas imunomoduladoras: redução

do número de surtos, retardo na progressão da
doença
 interferon beta 1a , interferon beta 1b , acetamato de
glatirâmer
 Prognóstico
 Fatores que contribuem para um bom
prognóstico: início em adulto jovem, surto
inicial mono-sintomático, baixo índice de surtos
nos primeiros 2 anos, intervalo longo entre os
surtos, poucas alterações motoras, poucas
alterações residuais após os surtos
Onde estudar
 Imunologia Básica e Clínica – PEAKMAN E
VERGANI, 2ª edição, 2011.
 Imunologia Clínica na Prática Médica –
VOLTARELLI, DONADI, CARVALHO, ARRUDA,
LOUZADA JR, SARTI, 1ª edição, 2008.
 Diagnóstico e Tratamento das Doenças
Imunológicas – GELLER & SCHEINBERG, 1ª
edição, 2005. (ver esclerose múltipla)
 Imunologia Médica - PARSLOW, 10a edição, 2004.
(ver esclerose múltipla)