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Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissã o), inscrito(a) no CPF sob o
nº (informar) e no RG nº (informar), venho através desta autorizar (nome),
(nacionalidade), (estado civil), (profissã o), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar)
e no RG nº (informar) a retirar desta (empresa/entidade/instituiçã o), em meu
nome, os seguintes documentos: (informe quais documentos devem ser
retirados).
(assinatura)
(nome de que está autorizando)