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Lesões Vértebro-Medulares – a perspectiva da reabilitação

Filipa Faria

Filipa Faria 1

Lesões vértebro-medulares – A perspectiva da reabilitação

Spinal cord lesions – The rehabilitation perspective

ResumoResumoResumoResumoResumo Este trabalho pretende proporcionar uma visão geral sobre a problemática da lesão
ResumoResumoResumoResumoResumo
Este trabalho pretende proporcionar uma visão
geral sobre a problemática da lesão medular,
focando essencialmente os aspectos relacionados
com a reabilitação.
A lesão medular atinge indivíduos jovens numa fase
activa da vida, podendo condicionar graves
incapacidades. Na maioria dos casos a etiologia é
traumática, constituindo os acidentes de viação a
sua principal causa. Até meados do século passado
a sobrevivência era muito reduzida e a morte
ocorria sobretudo por problemas nefro-urológicos.
Com a evolução do conhecimento médico e com
os meios disponibilizados pela tecnologia tem sido
possível um aumento significativo da esperança de
vida. Também as causas de morte sofreram
alterações ao longo do tempo, sendo actualmente
as complicações respiratórias, sobretudo a pneu-
monia, a primeira causa.
No quadro clínico da lesão medular podemos
considerar uma fase inicial de choque medular, em
AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract
The present study provides an overview of the spi-
nal cord injury focusing mainly on aspects related
to rehabilitation.
Spinal cord injury affects young people in an ac-
tive phase of life, determining severe handicaps.
Most of the lesions are traumatic, caused by car
accidents.
Until fifty years ago, the survival of individuals
with spinal cord injury was very reduced and the
leading cause of death was renal failure. Due to
developments in medical knowledge and techni-
cal advances, the survival rates have significantly
improved. The causes of death have also changed
being respiratory complications, particularly pneu-
monia, the leading causes.
Immediately after a spinal cord lesion there is a
phase of spinal shock which is characterized by
flaccid paralysis and bladder and bowel retention.
Progressively there is a return of the spinal cord
automatism with the beginning of some reflex ac-

1 Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação, Mestre em Engenharia da Saúde pela Universidade Católica de Lisboa. Serviço de Lesões Vértebro-Medulares do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Directora do Serviço: Drª Filipa Faria Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão, Serviço de Lesões Vértebro-Medulares Rua Conde Barão 2649-506 Alcabideche.

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que existe uma paralisia flácida e retenção urinária e fecal; progressivamente inicia-se a fase de
que existe uma paralisia flácida e retenção urinária
e fecal; progressivamente inicia-se a fase de
automatismo medular com retorno de algumas
actividades reflexas da medula Através do exame
neurológico é possível muito precocemente
estabelecer o prognóstico motor e funcional e
planificar o programa de reabilitação. Podemos
considerar três fases no programa de reabilitação:
a primeira, corresponde ao período de acamamento
para estabilização cirúrgica e médica da lesão
esquelética, sendo fundamental prevenir ou tratar
as complicações relacionadas com a imobilidade e
tivities. Based on neurological evaluation it is pos-
sible to predict motor and functional recovery and
establish the rehabilitation program.
We can consider three phases on the rehabilita-
tion program: the first while the patient is still in
bed, directed to prevent or treat complications due
to immobility and begin sphincters reeducation;
the second phase is intended to achieve wheelchair
autonomy; the last phase is training in ortostatism.
The rehabilitation program also comprises sports
and recreational activities, psychological and so-
cial support in order to achieve an integral of the
individual with a spinal cord injury.

iniciar a reeducação dos esfíncteres; na segunda, pretende-se atingir a funcionalidade ao nível de cadeira de rodas; a terceira fase consiste no treino em ortostatismo. O programa de reabilitação engloba ainda actividades desportivas e recreativas, bem como o acompanhamento psicológico e so- cial para uma abordagem global da lesão medular.

Key words: Spinal cord, etiology, epidemiology, clinics, rehabilitation.

Palavras-chave: Lesão medular, etiologia, epide- miologia, quadro clínico, reabilitação.

IntrIntrIntrIntrIntroduçãooduçãooduçãooduçãoodução Das múltiplas formas de incapacidade que podem atingir o ser humano, a lesão medular é sem dúvida uma das mais dramáticas. Se pensarmos na importância fisiológica da medula, não só como transmissor de impulsos e mensagens do cérebro para todas as partes do corpo, e vice-versa, mas também como um centro nervoso em si próprio, controlando funções como postura, micção, intestino, função sexual, respiração e regulação

térmica, apercebemo-nos das consequên- cias que uma lesão a este nível poderá ter.

A interrupção da passagem de informação

resulta em incapacidades funcionais im- portantes abaixo da zona lesada. A inter-

venção da reabilitação é dirigida a avaliar e manter o funcionamento dos múltiplos órgãos e sistemas, restaurar ou substituir

as funções perdidas com o objectivo final

de reintegrar o indivíduo na sociedade. É fundamental estabelecer, o mais preco- cemente possível, um prognóstico

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funcional, de forma a que o doente e sua família possam investir na obtenção de objectivos realistas e iniciar desde logo o planeamento da sua reinserção social. Para determinar a gravidade da lesão, estabelecer o prognóstico e planificar a reabilitação, estabeleceram-se padrões internacionais para uniformização de critérios de classificação neurológica e funcional, propostos pela ASIA (American Spinal Injury Association) 1 .

Classificação ASIA das lesões medulares Através do exame neurológico é possível determinar o nível sensitivo e o nível motor, pela avaliação de pontos-chave para a sensibilidade (ao tacto e à picada) e de músculos chave para a motilidade (nos membros superiores e nos membros infe- riores). O nível neurológico corresponde ao segmento mais caudal com função sensitiva e motora normal nos dois lados do corpo. Se a alteração das funções mo- tora e/ou sensitiva se verificar no seg- mento cervical estamos em presença de uma tetraplegia por envolvimento dos quatro membros; se existir perda ou alteração neurológica nos segmentos dor- sal, lombar ou sagrado, a lesão decorrente é classificada como paraplegia. Considera-se que uma lesão é completa na ausência de função motora e sensitiva no segmento sagrado mais inferior (corres- pondente aos metâmeros S4-S5) 2 ; se existir preservação parcial das funções motora e/ /ou sensitiva abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sagrado S4-S5, con- sidera-se a lesão incompleta. Para classificar o grau de deficiência utili- za-se uma escala em 5 níveis de gravidade

decrescente, em que “A” designa a lesão completa, “B” a lesão incompleta com

preservação apenas da sensibilidade; “C”

e “D” designam lesões incompletas com

preservação parcial da sensibilidade e da

motilidade, e “E” utiliza-se nas lesões medulares com funções sensitiva e motora normais.

Epidemiologia

A maioria dos estudos sobre a incidência

de lesões medulares é retrospectiva ou baseada numa população hospitalar, não proporcionando uma visão generalizada

da sua verdadeira incidência na população

em geral 3,4,5 . Não existem estudos epidemiológicos de âmbito nacional. Os dados nacionais de que dispomos dizem respeito a um estudo efectuado na região Centro entre 1989 e 1992 e apenas a lesões de etiologia trau- mática. A taxa de incidência encontrada foi de 5,8/100 000 habitantes, sobrevi-

vendo 2,5/100 000 habitantes 6 . Nos Estados Unidos, a incidência estimada

de lesões medulares traumáticas é de 55/

/milhão de habitantes, sendo 35/milhão

de habitantes os que sobrevivem, represen-

tando cerca de 11 000 novos casos/ano 7 .

A epidemiologia das lesões não traumá-

ticas não está bem estabelecida 8 . Até há cerca de 60 anos, a sobrevivência de um lesionado medular era muito reduzida 9 ; a melhoria dos cuidados de

emergência prestados no local do acidente,

os avanços no tratamento médico e cirúr-

gico e a introdução de procedimentos de reabilitação mais sofisticados conduziram

a uma diminuição acentuada da taxa de

mortalidade 10 . A esperança de vida de-

pende do nível neurológico e do tipo de

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lesão, sendo actualmente para um tetra- plégico completo cerca de 70% da de um indivíduo saudável, para um paraplégico completo de 86% e para um paraplégico

6,12, 12 . Estudos recentes têm sugerido que

Com o envelhecimento da população, a idade média na data da lesão aumentou dos 28,6 anos no final dos anos 70 para 38,0 anos em 2000 6 .

incompleto “D” de 92% 11 . As causas de mortalidade têm sofrido

QuadrQuadrQuadrQuadrQuadrooooo clínicoclínicoclínicoclínicoclínico

alterações ao longo do tempo. Com a me-

A

lesão medular resulta em alterações da

lhoria no tratamento da bexiga neuro-

função motora, sensitiva e autonómica

génea, as complicações relacionadas com

nos segmentos situados abaixo do nível

o tracto urinário, nomeadamente a insufi-

de

lesão. O quadro clínico depende da fase

ciência renal, deixaram de ser a principal

de

evolução da lesão (aguda, subaguda ou

causa de morte nos lesionados medulares

crónica), da sua localização (segmento cer- vical, dorsal, lombar ou sagrado) e ainda

as complicações respiratórias, particular-

mente a pneumonia, são responsáveis pelo maior número de mortes no caso dos tetra- plégicos. Se considerarmos os paraplé- gicos, as doenças cardiovasculares, a septi- cemia, o suicídio e as neoplasias são actualmente as principais causas 6,12,13 . A

embolia pulmonar é também uma causa de morte, independentemente do nível de lesão 6,17 .

EtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologiaEtiologia

A etiologia é diversa, podendo identificar-

-se causas médicas (por exemplo, dege- nerativas, vasculares, neoplásicas, infec- ciosas) ou traumáticas (quedas, acidentes de viação, acidentes relacionados com a prática desportiva, acidentes por arma de fogo, entre outros). A idade tem uma in- fluência considerável na etiologia das lesões medulares; nos grupos etários abaixo dos 40 anos, o traumatismo é a causa da lesão medular em mais de 85% dos casos. São os indivíduos jovens do sexo masculino os mais expostos, quer pela actividade profissional, quer pela prática desportiva ou, simplesmente, pela utilização de um meio de transporte 14 .

do tipo de lesão (completa ou incompleta).

Imediatamente após a instalação de uma lesão medular, surge retenção urinária e fecal e perda da força muscular e das sensibilidades abaixo da lesão. A paralisia

é flácida, acompanhada por abolição dos

reflexos ósteo-tendinosos. Este quadro de instalação aguda é designado por choque medular e pode prolongar-se até 6 meses após a lesão. Progressivamente inicia-se a fase de automatismo medular, com re- torno de algumas actividades reflexas da medula, normalmente inibidas pelo controlo exercido pelo córtex cerebral. Os reflexos tendinosos tornam-se vivos, difusos e policinéticos; o tónus muscular aumenta e aparece a espasticidade (au- mento da resistência à mobilização passiva do membro); os esfíncteres vesical e intes- tinal começam a apresentar uma actividade automática.

Objectivos da reabilitação

O quadro clínico resultante de uma lesão

medular é complexo, com atingimento de

múltiplos órgãos e sistemas, pelo que para

o tratamento destes doentes é necessário

uma equipa médica multidisciplinar e uma

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equipa de reabilitação multiprofissional.

O tratamento de reabilitação tem como

objectivo maximizar as capacidades e as competências funcionais de cada indiví- duo, ajudando-o a refazer o seu projecto

de vida. Assim, é fundamental uma abor-

dagem integral, que incida não apenas nos problemas clínicos, mas que atenda também aos aspectos emocionais, sociais,

desportivos, lúdicos e de formação, contri- buindo para uma melhoria da qualidade

de vida, maior independência e partici-

pação na sociedade. Os cuidados de reabilitação são iniciados

o mais precocemente possível e vão

depender do quadro clínico e da fase de evolução da lesão. Assim, na fase aguda, em que o indivíduo se encontra acamado,

destinam-se a manter a integridade cutânea

e as amplitudes articulares, efectuamdo-se

alternâncias de decúbito e de posiciona- mentos de 2/2 horas e mobilizações arti- culares passivas suaves. A reeducação dos

esfíncteres é iniciada através da realização

de sondagens intermitentes para esvazia-

mento vesical e da instituição de treino intestinal com emoliente e supositório. A cinesiterapia respiratória, sobretudo nas

lesões dorsais altas e cervicais, deve ser realizada com frequência para manter a higiene brônquica e facilitar a eliminação de secreções. Deve ser considerada a profilaxia da trombose venosa profunda

e da hemorragia digestiva por úlcera de

stress. Para preparar o levante inicia-se um treino progressivo no plano inclinado.

A 2.ª fase caracteriza-se por uma reabili-

tação mais activa, logo que o indivíduo tolere o levante para a cadeira de rodas. Através de exercícios ou actividades, pro-

cede-se a um programa de fortalecimento muscular e de endurance dos músculos acima da lesão, à normalização do tónus, ao

treino de equilíbrio, ao treino funcional no colchão e na cadeira de rodas. O treino funcional na cadeira de rodas é essencial para garantir a máxima autonomia possível ao indivíduo. Treina-se a queda para o chão e o subir para a cadeira novamente,

a deslocação em pisos irregulares, o subir

e descer rampas e degraus do passeio. Se o indivíduo apresenta uma lesão in- completa com movimentos activos abaixo do nível de lesão, efectua-se também o

fortalecimento dos músculos parcialmente comprometidos, através de diversas técni- cas, entre as quais a estimulação eléctrica. Simultaneamente, procede-se à aprendi- zagem de técnicas dirigidas à autonomia na realização de actividades de vida diária, nomeadamente higiene pessoal, vestuário, banho e treino de transferências (para o mesmo nível e para desníveis) a cama, sofá, cadeira de banho ou banheira, automóvel, etc.). Mantêm-se os cuidados com a integridade da pele através da realização de elevações frequentes na cadeira de rodas para alívio da pressão, bem como a cinesiterapia respi- ratória e ainda as mobilizações passivas ou activas assistidas para manutenção das amplitudes articulares. Após retorno do automatismo medular, poder-se-á alterar o treino vesical insti- tuído de acordo com a avaliação urodi- nâmica. Nesta fase, em que já existe uma razoável tolerância à deambulação em cadeira de rodas e após ensino à família dos cuidados

 

e

de algumas técnicas básicas para assegurar

 

a

continuidade dos cuidados no domicílio,

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os doentes são encorajados a deslocar-se a

casa nos fins-de-semana. Esta experiência

proporciona oportunidades de socializa- ção mas também de reconhecimento de dificuldades que poderão ser discutidas com a equipa de reabilitação, de forma a

encontrar estratégias para as ultrapassar.

A 3.ª fase corresponde ao treino de ortos-

tatismo, que poderá ser efecuado em cadeira de rodas com verticalização, numa mesa tipo standing frame, entre barras com ou sem ortóteses. O treino de ortosta- tismo é benéfico sob diversos aspectos: por promover a carga, essencial para a preser- vação da massa óssea, por melhorar a

função urinária, intestinal e respiratória e por contribuir para o bem-estar psico- lógico. Nas lesões com nível neurológico inferior

a D10, e de acordo com o potencial do

indivíduo, efectua-se o treino de marcha com ou sem ortóteses, iniciando-se entre barras e progredindo posteriormente para

a marcha com andarilho, pirâmides, cana-

dianas, ou eventualmente sem auxiliares

de marcha; efectua-se também o treino em

pisos irregulares, bem como a subida e descida de escadas e rampas. O treino de marcha em tapete rolante com suspensão parcial do peso corporal proporciona uma forma de activação do padrão de marcha automático de origem medular. Vários estudos têm sido publicados recentemente salientando os resultados obtidos na marcha em indivíduos com lesões incom- pletas 15,16 . No Quadro I apresentam-se as principais complicações que podem surgir em cada órgão ou sistema. A úlcera de pressão, a pneumonia e a disreflexia autonómica são as complicações que surgem com maior

Quadro I – Principais complicações da lesão medular

Revestimento cutâneo: úlceras de pressão A. cardiovascular: tromboembolismo, hipotensão ortostática, disreflexia autonómica, bradiarritmia A. respiratório: insuficiência respiratória, infecções respiratórias, atelectasias A. digestivo: intestino neurogéneo, hemorragia digestiva, hemorróidas, fissuras A. génito-urinário: bexiga neurogénea, infecções urinárias, litíase, insuficiência renal; disfunção eréctil e ejaculatória Músculo-esquelético: paralisia, alterações do tónus (flacidez ou espasticidade), calcificações heterotópicas, osteoporose Psíquico: depressão reactiva

frequência nos doentes internados em unidades hospitalares 17 . As infecções do tracto urinário constituem também, parti- cularmente em doentes com algaliação permanente e em ambiente hospitalar, uma importante causa de co-morbili- dade 18 .

Avanços no tratamento e reabilitação da lesão medular Os primeiros cuidados prestados a indivíduos suspeitos de lesão medular são decisivos para o seu prognóstico; qualquer movimento ou até as manobras de rea- nimação podem agravar a lesão. A criação de equipas especialmente treinadas para atender os politraumatizados contribuiu para a diminuição da mortalidade e melho- ria da sobrevida. Nos anos mais recentes verificaram-se importantes avanços na compreensão da lesão medular, bem como no seu trata- mento. O desenvolvimento da imagio- logia, nomeadamente da tomografia computadorizada e da ressonância magné- tica, permitiu visualizar e caracterizar de forma mais precisa a lesão, fornecendo

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dados importantes para definir o trata- mento mais adequado. Por outro lado, o estudo NASCIS 2, que salientou o bene-

dnisolona nas primeiras horas, constituiu

colocação de neuroestimuladores nas raízes sagradas, permitindo o retorno a um controlo voluntário sobre os esfíncteres,

fício neurológico obtido nos doentes submetidos à administração de metilpre-

outro marco importante 19 .

bem como a possibilidade de obter uma erecção) e ainda a função de preensão glo- bal ao nível da mão (pelo implante do sistema freehand®, que permite segurar

O

extraordinário desenvolvimento tecno-

um copo ou escrever). A criteriosa selec-

lógico verificado nas últimas décadas disponibilizou no campo da medicina de reabilitação meios de intervenção quer para o tratamento de complicações da

ção dos casos é fundamental para a obtenção de bons resultados. Relativamente às tecnologias de apoio, destinadas a aumentar, manter ou me-

lesão medular quer na substituição de funções perdidas, com reflexos na quali- dade de vida.

lhorar as capacidades funcionais do indivíduo, salientam-se os computadores activados pela voz, que permitem a ligação

A

título de exemplo, podemos salientar:

do

indivíduo ao mundo através da internet,

No caso de tetraplégicos com lesões medu-

ou

os que são utilizados por exemplo nas

lares acima de C4, o desenvolvimento de ventiladores cada vez mais portáteis e a possibilidade de deambular em cadeiras de

“casas inteligentes” e que permitem o controlo do ambiente, ligar/desligar a iluminação, abrir/fechar portas, atender

rodas de condução eléctrica permitiram que indivíduos gravemente incapacitados

o telefone, entre outras; estas inovações diminuem de forma significativa o grau

pudessem sobreviver e mesmo deslocar-

de

dependência com impacto positivo na

se de forma autónoma.

Para o tratamento da dor e da espasticidade

refractárias à terapêutica oral, foram

desenvolvidos dispositivos electrónicos que são implantados de forma a permitir

qualidade de vida deste indivíduos. Con- tudo, a utilização destas tecnologias tem

sido limitada pelo seu elevado custo.

Linhas de investigação

a

administração directa no espaço

A

evolução no conhecimento médico

intratecal de fármacos com bons resul- tados e menor toxicidade sistémica. As neuropróteses consistem em neuroesti- muladores implantados e ligados ao sistema nervoso através de eléctrodos. A aplicação da estimulação eléctrica no neurónio motor, de forma a ultrapassar a zona de lesão, tem como objectivo res-

sobre a fisiopatologia da lesão medular permitiu compreender que esta não se limita à lesão inicial, evoluindo nas horas seguintes; paradoxalmente, este facto representa oportunidades de intervenção. Actualmente, vários estudos estão a ser desenvolvidos para avaliar formas de limitar o agravamento da lesão primá-

taurar funções, nomeadamente a respira-

ria

20,21,22,23,24 ; outras abordagens destinam-

ção (através do implante de marcapasso

-se

a promover a mielinização 25,26 , a rege-

diafragmático), o controlo dos esfíncteres

neração neuronal 27,28 , ou a restabelecer a

vesical e intestinal e a função sexual (pela

comunicação interrompida pela lesão

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através de enxertos de tecidos ou cé-

lulas 29,30,31 .

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

O prognóstico dos lesionados medulares

alterou-se profundamente nas últimas

décadas, passando de um tempo de so- brevida muito reduzido para se aproximar

da média global da longevidade. Com os

meios disponibilizados pelo progresso científico e tecnológico, a reabilitação concretiza cada vez mais e melhor o objectivo de proporcionar às pessoas com lesão medular os meios para que possam manter ou desenvolver uma elevada qualidade de vida.

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Lesões Vértebro-Medulares – a perspectiva da reabilitação

Filipa Faria

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