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ANAMNESE NUTRICIONAL DA GESTANTE (Estagio Sup.

Nutrição clínica)
Avaliador: _________________________ Data da consulta: ____/____/_____

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ______________________________________

Data de Nascimento: ____/_____/______ Idade: _________

Est. Civil: _____________________ Religião: _______________

Naturalidade: ____________________ Sexo 1- M ( ) 2 - F ( )

Profissão: ________________________________ Contato: _____________

Função: _________________ Horas trabalhadas / dia _______horas________

Antropometria Gestacional

Idade Gestacional: _____________ Data da última menstruação: _________________


Peso pré-gestacional: _____________ IMC Pré-gestacional: ___________________
Peso Atual: _____________ Altura: ______________ IMC______________________
Qual o motivo da consulta?
____________________________________________________________________________
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HISTORICO MEDICO E NUTRICIONAL

Partos anteriores: ( ) sim ( ) não Amamentou? ( ) sim ( ) não


Abortos? ( ) sim ( ) não
Faz acompanhamento pré-natal? ( ) sim ( ) não Com que
frequência:_______________________
Houve alteração de apetite com a gestação? ( ) sim ( ) não
Tem enjoos? ( ) sim ( ) não
Azia ( ) Náuseas ( ) Tonturas ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( )
Funcionamento intestinal: ________________________________________________
Faz uso de suplemento? ( ) ______________________________________________
Faz uso de medicamentos? ( ) ____________________________________________

PATOLOGIAS
( ) Diabetes I ( ) Diabetes II ( ) Hipertensão ( ) Anemia ( ) Dislipidemias ( ) Outros
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DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS

Qual a sua escolaridade? __________________________

Situação escolar: _____________________________

Entre as alternativas como você classificaria a sua raça?

Branca ( ) 2- Preta ( ) 3- Parda ( ) 4- Indígena ( )

Renda familiar: 1- 1 a 2 SM ( ) 2- 3 a 4 SM ( ) 3- 5 a 6 SM ( ) 4- 7 a 10 SM ( ) 5- > 10 SM ( )

Quantas pessoas reside na casa? ________. Quem realiza as compras e qual a frequência: -
____________________________________________________________

Quem cozinha na residência: _____________________________________________

Casa própria ou alugada? ________________________________________________


Já teve outros filhos, quantos? ___________________. Qual o período? ___________

Partos anteriores: Normal cesariano: Peso do nascido:

Apresentou alguma alteração clinica durante a gestação? Qual? _________________

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HÁBITOS DE VIDA

Pratica algum tipo de exercício físico? 1- Sim ( ) 2- Não ( )

Qual? ______________________________. Qual a frequência? _________________

Quanto tempo dura? ____________________

Faz uso de bebida alcoólica? _____. Qual o tipo de bebida? _____________________

Qual a frequência do consumo? ___________________________________________

Há quanto tempo faz uso de bebida alcoólica? ________________________________

Fumante? ___. Por quanto tempo/ anos? ____________________________________

Já fez alguma consulta nutricional anterior? __________________________________

QUALIDADE DO SONO:

Quantas horas de sono por dia? ___________________________________________

Sente que tem um sono reparador?


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HISTORICO FAMILIAR

Em sua família, alguma história de doenças como:

Patologia Qual familiar


Diabetes
Obesidades
Eclampsia
Colesterol
Derrame
PA
Morte Súbita
CA
Histórico de cirurgia na família? Qual tipo? ___________________________________

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HISTORIA CLINICA ATUAL

Possui algumas dessas doenças?

Diabetes____ Angina ______

Colesterol Alto____ Infarto ______

Osteoporose ____ Ulcera ______

Pressão Alta ____ Anemia _____

No momento, faz algum tipo de tratamento? Não ___. Sim ___


Que Tipo?
____________________________________________________________________

Medicamento__________________________________________________________

Anticoncepcional? ______________________________________________________

Quanto tempo? __________________ Horários: ______________________________

EXAME FISÍCO

Cabelo ___________________ Dentição _____________________

Olhos____________________ Pele_________________________

Mucosas __________________ Unhas _______________________

Boca _____________________ Abdômen____________________

Língua ____________________ Extremidades _________________

Gengivas __________________ Articulações__________________

Como você classificaria seu peso corporal gestacional?

Baixo peso ( ) Peso normal ( ) Um pouco acima do peso ( ) Muito acima do peso
()

Percepção corporal: Como você se sente em relação ao seu corpo?

Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Indiferente ( )

Percepção situação de saúde: Como você classifica a sua saúde?

Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )

APARELHO GASTROINTESTINAL

Disfagia__ Dispepsia __ Pirose __ Náusea __ Vômito __ Flatulência __ Diarréia __

Obstipação __. Outros: _______________________________________________

Se Obstipação: Consistência: ______________ Aspecto: ____________________

Densidade fecal: _______________ Frequência ___________________________

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA

Altura_______ Peso atual______ Peso Usual______ CC________

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

EXAMES VALORES EXAMES VALORES


ENCONTRADOS ENCONTRADOS
Hemoglobina HDL-C
Hematócritos Triglicerídeos
Leucócitos Ureia
Glicemia LDL-C
Colesterol total Creatina
Outros: _______________________________________________________________

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HISTÓRICO ALIEMNTAR NUTRICIONAL

 Intolerância alimentar: ______________________________________________________

 Aversões alimentares: ______________________________________________________

 Preferência alimentar: ______________________________________________________

 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: ______________________________

 Fase que iniciou obesidade /perda peso: _______________________________________

 Segue alguma dieta especial: ________________________________________________

 Quantas refeições faz por dia: _______________________________________________

 Faz uso de suplementos e/ou fitoterápicos? Qual? _______________________________

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 Quem indicou? ___________________________________________________________

ANAMNESE ALIMENTAR

Forma de preparar/consumir os alimentos: 1- Cozido ( ) 2- Assado ( ) 3- Grelhado ( ) 4-Frito ( )

Tipo de sal utilizado: 1- Sal de cozinha ( ) 2- Sal light ( ) 3- Dieta ( )

4- Tempero pronto, qual tipo? __________________________________________________

Quanto tempo dura um pacote de sal em sua casa? 1 semana ( ) 15 dias ( ) 01 mês ( ) 2
meses ( ) 3 meses ( ) Não sabe ( )

Como você considera seu apetite atualmente?


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Ingestão hídrica, quantidade copos/dia: __________________________________________

Já fez algum tratamento dietético? 1- Sim ( ) 2- Não ( ) Finalidade:


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Como você, no geral, classifica a sua alimentação?

Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )

RECORDATORIO 24HORAS ATUAL

HORA LOCAL ALIMENTO CONSUMIDO E QUANTIDADE


CAFÉ DA
MANHÃ
COLAÇÃO

ALMOÇO

LANCHE DA
TARDE
JANTAR

CEIA
FREQUENCIA ALIMENTAR

FREQUÊNCIA PRODUTO DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU


RARAMENTE

Arroz Mandioca Carne


Feijão Refrigerante Peixe
Macarrão Sucos Camarão
Farinha de mesa Frutas Frango
Pão de sal Vegetais Salgados
Pão doce Saladas Pizza
Biscoito doce Frituras
Biscoito Salgado Doces
Bolos Achocolatados
Batata frita Sorvetes

Outros:______________________________________________________________________
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Diagnostico nutricional: __________________________________________________

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Conduta Nutricional: ____________________________________________________

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