Erro Humano – Conceitos (Parte 1)

INTRODUÇÃO – DEFINIÇÃO DE ERRO

Segundo o dicionário Houaiss da língua portuguesa, ERRO é o ato ou

efeito de errar, ou o juízo ou julgamento em desacordo com a realidade
observada, ou a qualidade daquilo que é inexato, incorreto, ou ainda o desvio do
caminho considerado correto, bom, apropriado; um desregramento.
Dentro da sociedade, quem erra é automaticamente rotulado como
alguém que deveria ter agido de forma diferente, e que, portanto, é responsável
por toda e qualquer conseqüência que venha do ato errado. Entretanto, há muito
erros que são comuns no nosso dia-a-dia, como clicar “enviar” em um e-mail que
ainda não terminou de ser escrito, fechar um arquivo de computador sem salvá-
lo, esquecer a porta do carro aberto após estacioná-lo ou digitar uma senha de
cartão de crédito de forma errada.
Para James Reason, um professor de psicologia que tem diversas
publicações relacionadas a estudos sobre a natureza do erro humano, os
ERROS são as “circunstâncias em que as ações planejadas não conseguem
atingir o resultado desejado”. De forma mais detalhada, ele define o seguinte:
"Erro será tomado como um termo genérico para abranger todas as ocasiões em
que uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas não consegue
atingir o resultado pretendido, e quando essas falhas não podem ser atribuídas
à intervenção de um agente acidental”.
Infelizmente, na área da saúde, os erros têm alto potencial de ter
conseqüências nocivas, isso porque a maior parte dos processos de assistência
depende do ser humano, ou seja, são fadados a terem erros. Sendo assim,
entender como o ser humano erra de forma a criar sistemas que evitem ou
minimizem a chance dos erros serem cometidos, é a base para uma assistência
em saúde segura.

Princípios Básicos do Erro Humano

Quando pensarmos em erro humano temos que ter em mente o seguinte:

Todo mundo erra;

Os erros geralmente são resultados de circunstâncias além do controle das

pessoas que cometem os erros;

Sistemas ou processos que dependem da “perfeição” humana são

inerentemente defeituosos.

Muitas são as causas para o erro humano (Tabela 1).

Tabela 1 – Causas do Erro Humano

1. Falha de comunicação
2. Falta de treinamento eficaz
 3. Falha de memória
4. Negligência
5. Equipamentos mal projetados
6. Cansaço, fadiga
7. Ignorância
8. Condições de trabalho ruidosas
9. Outros fatores pessoais e ambientais

TIPOS DE ERRO

Desempenho Humano
O erro humano é um reflexo de uma resposta mental a uma determinada
atividade. Rasmussen sugere três níveis de desempenho humano com base no
comportamento da resposta mental utilizada em cada um desses níveis. Os três
níveis em ordem decrescente de familiaridade com uma atividade são:

Baseado em Habilidades: ocorre em situações onde são utilizados padrões

armazenados de instruções já programadas. Aqui são incluídas atividades muito
familiares que são feitas em ambientes confortáveis. O ser humano nessa
atividade funciona muito próximo do que é um piloto automático;

Baseado em Regras: ocorre em problemas familiares que são abordados

com a utilização de regras armazenadas. Aqui utiliza-se a lógica, pois em geral,
aqui estão atividades que são familiares a outras já padronizadas, e que servem
de base para a resolução da nova tarefa;

Baseado em Conhecimento: ocorre em situações novas em que as ações

devem ser planejadas utilizando um processo analítico consciente, bem como o
conhecimento armazenado. O resultado depende fundamentalmente do
conhecimento prévio e da capacidade de análise, ou seja, aqui funciona muito a
“tentativa e erro”.

Importante saber que à medida que se adquire experiência em uma atividade,

progressivamente o comportamento baseado em conhecimento migra para o
baseado em habilidades.

Tipos de Erro

James Reason classifica os erros com base nos níveis de desempenho

humano de Rasmussen:

Erros Baseados em Habilidades: “escorregões e deslizes” – quando a ação

realizada não é a que se pretendia;
 Erros Baseados em Regras: ações que visam a intenção planejada, mas
não atingem o resultado pretendido por má aplicação de uma regra ou um
planejamento inadequado;

Erros Baseados em Conhecimento: as ações não atingem o resultado

pretendido por falta de conhecimento.

Tabela 2 – Tipos de Erro

Tipo de Erro Exemplo
Baseado em Habilidade Uma motorista experiente pisa no freio ao
invés de pisar na embreagem.
Baseado em Regra Usar cola de madeira para tentar colar a
moldura de óculos que são de plástico.
Baseado em Um padeiro novo não consegue fazer um
Conhecimento bolo pois achou que poderia colocar pó de
bicarbonato de sódio no lugar do fermento
em pó.

Sendo assim, de forma esquemática, teríamos o seguinte:

Esquema 1 – Tipos de Erro Humano

Nível de Familiaridade Tipo de Erro Taxa Causa
Atenção Crescente de Erro
Decrescente
+++ + Baseado em 1:2 Modelo Mental
Conhecimento sem Acurácia
++ ++ Baseado em 1: Falha de
Regra 1000 Interpretação
+ +++ Baseado em 1: Desatenção
Habilidade 10.000
Como saber se alguém tem culpa no contexto da Segurança do Paciente?

Introdução

Quando falamos de Gerenciamento de Riscos dentro das organizações

da área da saúde, é importante sedimentar alguma forma para decidir a
culpabilidade de atos que levaram ou poderiam ter levado a eventos adversos,
já que sabemos que o ser humano é passível de erros.
O autor James Reason, que também criou a Teoria do “Queijo Suíço”,
criou uma árvore de decisão para esse tema, que foi publicada no site do IHI
(Institute of Healthcare Improvement) por Allan Frankel, um médico que é diretor
de Segurança do Paciente do Partners Healthcare System nos EUA.

Instruções

Use esta árvore de decisão ao analisar um erro ou evento adverso que

ocorreu em sua organização, para ajudar a identificar como os fatores humanos
e questões de sistemas contribuíram para o evento. Esta árvore de decisão é
particularmente útil quando se trabalha em direção a uma abordagem não
punitiva em sua organização.
As perguntas da árvore são intuitivas na medida em que basta respondê-las
na seqüência proposta para chegar ao resultado final. O único ponto que merece
considerações é o “Teste de Substituição”:
Passar no Teste de Substituição: será que outros 3 indivíduos com
experiência semelhante, em situação semelhante no mesmo ambiente
agiriam da forma como a pessoa que está sendo avaliada?
Se a resposta for SIM, o problema não é o indivíduo, outras pessoas
em circunstâncias semelhantes cometeriam o mesmo erro. Passe para a
próxima pergunta.
Se a resposta for NÃO é mais provável que o indivíduo que está sendo
avaliado tenha culpa ou responsabilidade sobre o ocorrido. Passe para a
pergunta sobre treinamento, seleção e experiência para tentar concluir.
Quanto aos resultados, estes estão apresentados na ordem da maior para a
menor culpabilidade. Nos 2 primeiros níveis a culpa é indiscutivelmente da
pessoa que cometeu o ato, nos níveis de 3 a 5 parte da culpa é da pessoa e
parte é do sistema. Nos demais níveis, de 6 a 9, o problema está mais no sistema
que na pessoa.
A condução após os resultados dependem de políticas relacionadas à
Segurança do Paciente bem sedimentadas dentro da instituição. Não
recomendamos a utilização desta ferramenta dentro de um contexto muito
recente institucional, ou onde o nível de compreensão dos conceitos trabalhados
ainda seja fraco dentro da direção e dos cargos de chefia ou liderança,
principalmente quanto aos conceitos do Erro Humano.

Perguntas da Árvore de Decisão

1. As ações foram intencionais?

a. SIM: passe para a pergunta 2.

b. NÃO: passe para a pergunta 3.

2. As conseqüências foram intencionais?

a. SIM: RESULTADO 1.
b. NÃO: passe para a pergunta 3.

3. Há uso de substâncias não autorizadas?

a. SIM: passe para a pergunta 4.

b. NÃO: passe para a pergunta 5.

4. Há indicação médica para uso de alguma substância?

a. SIM: RESULTADO 3.
b. NÃO: RESULTADO 2.

5. Sabidamente violou procedimentos operacionais de segurança?

a. SIM: passe para a pergunta 6.

b. NÃO: passe para a pergunta 7.

6. Os procedimentos são disponíveis, viáveis, compreensíveis e corretos?

a. SIM: RESULTADO 4.
b. NÃO: RESULTADO 5 (se necessário, faça a pergunta 7).

7. Passa no Teste de Substituição?

a. SIM: passe para a pergunta 9.

b. NÃO: passe para a pergunta 8.
8. Há deficiência no treinamento, na seleção ou de experiência?

a. SIM: RESULTADO 7.
b. NÃO: RESULTADO 6.

9. Há histórico de atos inseguros?

a. SIM: RESULTADO 8.
b. NÃO: RESULTADO 9.

Resultados da Árvore de Decisão

1. Má-intenção, sabotagem, houve dano planejado.

2. Uso de substâncias sem atenuantes.
3. Uso de substâncias com atenuantes.
4. Possível violação por imprudência.
5. Violação induzida pelo sistema.
6. Possível erro por negligência.
7. Erro induzido pelo sistema.
8. Erro inocente, mas há necessidade de treinamento corretivo e
aconselhamento.
9. Erro inocente.