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ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

1 NOME DA EMPRESA: RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA:

ENDEREÇO:

NOME DO SEGURADO: CP/CTPS:

DENOMINAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SETOR ONDE EXERCIA ATIVIDADE DE TRABALHO:


SEGURADO:

DURAÇÃO DA JORNADA DE TRABALHO: PERÍODO DA ATIVIDADE:

2 LOCALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE TRABALHA

3 ATIVIDADES QUE EXECUTA

4 AGENTES NOCIVOS

5 NO CASO DE EXPOSIÇÃO À AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL


SIM NÃO

6 INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO


HABITUAL E PERMANENTE, NÃO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE

7 CONCLUSÃO LAUDO (ÍNTEGRA OU SÍNTESE)

ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE


DECLARAÇÃO, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE
CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL, ESTANDO SUJEITO TAMBÉM À
PENALIDADE PREVISTA NO ART. 133 DA LEI Nº 8.212/91 QUANDO NÃO MANTIVER LAUDO TÉCNICO
ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TÉCNICO
PERICIAL.
8 CGC OU MATRÍCULA DA EMPRESA NO INSS LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E
QUALIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL

DIRBEN-8030
INSTRUÇÕES

Quadro 1 - Preencher corretamente todos os campos de acordo com a informação solicitada.

Quadro 2 - Descrição do local onde os serviços são realizados, onde deverá constar os elementos
necessários à caracterização de todos os ambientes em que o segurado exerce as atividades no
período trabalhado.

Quadro 3 - Descrição minuciosa das atividades executadas pelo Segurado, onde deverá conter
pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada integral de trabalho.

Quadro 4 - Descrever todos os agentes nocivos existentes no ambiente de trabalho, a fonte e de que
forma o segurado está exposto a este agente (contato, manipulação etc.) e informar o grau de
intensidade, se for o caso. Se houver exposição ao ruído em níveis variáveis, deverá, obrigatoriamente
ser informada a média do ruído durante a jornada integral de trabalho.

Obs.: Para o período até 28/04/95, deverá ser descrito se o trabalho foi realizado em atividades
profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo habitual e permanente.

Quadro 5 - Se a exposição ao agente nocivo ou o exercício da atividade ocorre de forma habitual e


permanente, não ocasional nem intermitente, deverá ser informado, obrigatoriamente, se o segurado
exerce exclusivamente, as funções descritas durante a jornada integral de trabalho; ou se no exercício de
todas as funções o segurado está efetivamente exposto aos agentes nocivos ou associação de agentes
descritos.

Obs. : A exigência constante deste quadro não se aplica ao período de trabalho exercido em data
anterior a 29/04/95.

Quadro 6 - Informar obrigatoriamente se a empresa possui laudo, quando exigido, que comprove as
informações contidas neste documento.

IMPORTANTE: A INFORMAÇÃO SOBRE EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS, EM QUALQUER ÉPOCA,


DEVERÁ SER CORROBORADA COM LAUDO TÉCNICO-PERICIAL QUANDO EXIGIDO.

Quadro 7 - Transcrever a íntegra ou síntese da conclusão do laudo, quando exigido, objetivando


informação clara e precisa de que a efetiva exposição é ou não, prejudicial à saúde ou integridade física
do trabalhador.

Quadro 8 - CGC da empresa ou matrícula no INSS: local e assinatura.

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO É O QUE CONFIRMA A EFETIVA EXPOSIÇÃO DO SEGURADO AOS


AGENTES NOCIVOS OU O EXERCÍCIO DAS ATIVIDADES EM CONDIÇÕES ESPECIAIS PORTANTO. DEVERÁ
CONTER TODAS AS INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS PARA A CARACTERIZAÇÃO DO DIREITO AO
ENQUADRAMENTO, DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES
AMBIENTAIS DO TRABALHO, QUANDO EXIGIDO.

DIRBEN-8030 Verso
ANEXO II

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

AVISO PARA RETENÇÃO E RECOLHIMENTO

Aviso nº

EMPRESA: CNPJ:

COMPETÊNCIA:
VENCIMENTO:

DEMONSTRATIVO DO DÉBITO:
VALOR ORIGINÁRIO DO DÉBITO JÁ PAGO:
SALDO A PAGAR:

NOME DO SEGURADO: CPF:

ORIGEM DO DÉBITO:

Avisamos a esta empresa, com base no Art. 91 da Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, no Art. 365 do Decreto nº
3.048, de 6 de maio de 1999, e na OS/Conjunta/INSS/DAF/DSS nº 86/98, que deverá ser descontada na folha de
pagamento do segurado em questão o valor de SALDO A PAGAR, supra informado, até o limite mensal de 30%
(trinta por cento) de sua remuneração, e recolher ao INSS, mediante preenchimento da Guia da Previdência Social –
GPS, que enviamos anexa a este aviso.

O recolhimento deverá ser efetuado na rede bancária conveniada até o dia 2 (dois) do mês seguinte àquela que se
referir o desconto, prorrogando-se o vencimento para o dia útil subseqüente, quando não houver expediente bancário
no dia dois.

O não recolhimento no prazo estabelecido acarretará acréscimos legais previstos na legislação previdenciária.

Caso a empresa não mais mantenha vínculo com o devedor ou esteja em situação que impossibilite a retenção,
deverá justificar-se, dentro do prazo do vencimento da competência e com documentação comprobatória, no seguinte
endereço:

AGÊNCIA/UAAPS: CÓDIGO:

ENDEREÇO:
ANEXO III
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

AVISO DE FALTA DE RECOLHIMENTO

REFERENTE AVISO

Nº DO AVISO: DATA DA EMISSÃO:

EMPRESA: CNPJ:

Avisamos que, até o momento, não consta em nossos registros o recolhimento referente ao aviso em
referência.

Solicitamos o comparecimento do representante legal da empresa, munido de documentação


comprobatória, para justificar a falta de recolhimento, no endereço abaixo informado.

O não cumprimento desta solicitação, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do
recebimento da mesma, constituirá infração ao Inciso III do art. 32 da Lei nº 8.212/91, sujeitando-se a
empresa à multa de que trata o art. 92 da mesma Lei.

O não recolhimento de valor retido da remuneração de empregado é crime previsto no art. 168-A, § 1º,
Inciso I, do Código Penal, com a nova redação dada pela Lei nº 9.983, de 14 de julho de 2000.

AGÊNCIA/UAAPS: CÓDIGO:

ENDEREÇO:

__________________________ , ____ de _______________ de _______

___________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Funcionário

ANEXO IV
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

A CARGO DO INSS
CÓDIGO DA UNIDADE: E/NB:
PROCURAÇÃO
RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE


Residente na
CPF PROFISSÃO RUA/AV./PRAÇA

Nº COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO


nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr(a).
NOME COMPLETO DO PROCURADOR

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE


Residente na
CPF PROFISSÃO RUA/AV./PRAÇA

Nº COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO

a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o
fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
Incapacitado de locomover-se,

___________________________________________________________________
Ausente,
INDICAR O PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO
EXTERIOR, INDICAR O PAÍS DE DESTINO
com fins específicos de:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a
presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do
segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de
importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos arts. 171
e 299, ambos do Código Penal.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROCURADOR


CÓDIGO PENAL
Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro,
mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir
declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
DIRBEN-8067
ANEXO V

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

RELAÇÃO DE CÓDIGOS DE PAGAMENTO

CÓDIGO DESCRIÇÃO
1007 Contribuinte Individual – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP
1104 Contribuinte Individual – Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP
1120 Contribuinte Individual – Recolhimento Mensal – Com dedução de 45% (Lei nº 9.876/99) –
NIT/PIS/PASEP
1147 Contribuinte Individual – Recolhimento Trimestral – Com dedução de 45% (Lei nº 9.876/99) –
NIT/PIS/PASEP
1201 GRC Contribuinte Individual – DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS)
1406 Segurado Facultativo – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP
1457 Segurado Facultativo – Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP
1503 Segurado Especial Recolhimento Mensal NIT/PI S/PASEP
1554 Segurado Especial Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP
1600 Empregado Doméstico – Recolhimento Mensal – NIT/PIS/PASEP
1651 Empregado Doméstico – Recolhimento Trimestral – NIT/PIS/PASEP
1708 Reclamatória Trabalhista – NIT/PIS/PASEP
2003 Empresas Optantes pelo Simples CNPJ
2100 Empresas em Geral CNPJ
2119 Empresas em Geral CNPJ – Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI
etc.)
2208 Empresas em Geral CEI
2216 Empresas em Geral CEI – Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI
etc.)
2305 Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CNPJ
2321 Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CEI
2402 Órgãos do Poder Público CNPJ
2429 Órgãos do Poder Público CEI
2437 Órgãos do Poder Público – CNPJ – Recolhimento sobre aquisição de produto rural do Produtor
Rural Pessoa Física
Órgão do Poder Público – CNPJ – Recolhimento sobre contratação de Transportador Rodoviário
2445
Autônomo
2500 Recolhimento sobre a Receita Bruta de Espetáculos Desportivos e Contratos de Patrocínio CNPJ
2607 Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CNPJ
Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural – CNPJ- exclusivo para Outras
2615
Entidades (SENAR)
2631 Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço CNPJ
Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço – CNPJ (Uso exclusivo do Órgão do
2640 Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadu al, do Distrito Federal
ou Municipal, contratante do serviço).
2658 Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço – CEI
Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço – CEI (Uso exclusivo do Órgão do
2682 Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadual, do Distrito Federal
ou Municipal, contratante do serviço)
2704 Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI
2712 Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI exclusivo para Outras Entidades
(SENAR)
2801 Reclamatória Trabalhista CEI
2810 Reclamatória Trabalhista CEI Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC SESI, SENAI
etc.)
2909 Reclamatória Trabalhista CNPJ
Reclamatória Trabalhista – CNPJ Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI,
2917
SENAI etc.)
3000 ACAL CNPJ
3107 ACAL CEI
ANEXO VI

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA

Prezado Dr(a).
Contando com sua preciosa colaboração, solicitamos o obséquio de nos fornecer os dados abaixo
relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico-pericial. O fornecimento destas
informações, sigilosas e de utilização exclusiva para subsidiar a análise do benefício pleiteado, conta
o o o
com autorização do segurado interessado ou seu responsável legal (Lei n 3.268/57, Lei n 7.713/88, Lei n
o o o
8.213/91, Lei n 9.250/99, Decreto n 44.045/58, Decreto n 3.048/99 e Resoluções do Conselho Federal de
os
Medicina n 1.246/88 e 1.484/97).

Comprovante de hospitalização

Diagnóstico / CID-10

Exames complementares realizados

Data do primeiro atendimento

Evolução detalhada do quadro

Estado atual da doença

Outros

Atenciosamente,

CÓDIGO DA UNIDADE DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO


DO INSS

SEGURADO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

autorizo a
NOME COMPLETO RG
emissão, em caráter confidencial, das informações acima solicitadas, por atenderem a
meu interesse (ou de interesse de
NOME COMPLETO
de quem sou responsável legal).
Nº REQUERIMENTO/NB

_____________________________________________________________________________

ASSINATURA DO SEGURADO OU DO RESPONSÁVEL LEGAL

DIRBEN-8249
ANEXO VII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

1 - MODELO DE CARIMBO DE CARGA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

Nesta data FAÇO CARGA do


Processo Administrativo nº ........................
Ao Dr. ..........................................................................
OAB/ ........... Nº ...............
_____________________________ ______

Assinatura do servidor/matrícula Data

2 - MODELO DE CARIMBO DE DEVOLUÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:

Nesta data o Processo Administrativo


nº ........................, FOI DEVOLVIDO pelo
Dr. ......................................................................
OAB/ ........... Nº ...............
______________________________ ______

Assinatura do servidor/matrícula Data


ANEXO VIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE )

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO


PARA FINS DE OBTENÇÃO DE BENEFÍCIO JUNTO AO INSS

ÓRGÃO EMITENTE: CGC:

DADOS PESSOAIS
NOME:
RG ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA DE EXPEDIÇÃO:

CPF: TÍTULO DE ELEITOR: PIS/PASEP:

DATA DE NASCIMENTO: NOME DA MÃE:


ENDEREÇO:

DADOS FUNCIONAIS

CARGO EM COMISSÃO EXERCIDO:

Nº DA PORTARIA DE NOMEAÇÃO: DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO OFICIAL:

DATA DA ENTRADA EM EXERCÍCIO:

DATA DE ENCERRAMENTO / AFASTAMENTO:

Nº DA PORTARIA DE EXONERAÇÃO / DISPENSA / DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO


DEMISSÃO: OFICIAL:

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES VISTO DO DIRIGENTE DO ÓRGÃO DE PESSOAL

NOME: NOME:

MATRÍCULA: MATRÍCULA:

CARGO: CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

LOCAL e DATA:

OBSERVAÇÕES / OCORRÊNCIAS:

ESTA DECLARAÇÃO NÃO CONTÊM EMENDAS NEM RASURAS


ANEXO IX

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO )


(ref. arts. 13, 14 e 15 da Lei nº 8.745/93)

ÓRGÃO EMITENTE: CGC:

DADOS FUNCIONAIS
EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDA: DATA DE ADMISSÃO:

INÍCIO DAS CONTRIBUIÇÕES: DATA DE ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO:

RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES VISTO PELO DIRIGENTE DO ÓRGÃO DE PESSOAL

NOME: NOME:

MATRÍCULA: MATRÍCULA:

CARGO: CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO ASSINATURA E CARGO


LOCAL E DATA

OBSERVAÇÕES/OCORRÊNCIAS

ESTA DECLARAÇÃO NÃO DEVERÁ CONTER EMENDAS NEM RASURAS .


ANEXO X

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

DESPACHO E ANÁLISE ADMINISTRATIVA DA ATIVIDADE ESPECIAL

NOME DA UNIDADE
CÓDIGO DA UNIDADE
DATA

NOME DO SEGURADO NB / Nº PROCESSO

Ao Serviço de Gerenciamento de Benefícios por Incapacidade da Gerência Executiva Fortaleza para análise
dos Laudos Técnicos de Condições Ambientais e do formulário DIRBEN - 8030, visando verificar e informar se
no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos,
biológicos ou associação de agentes nocivos declarados.

Da análise do(s) formulário(s) DIRBEN – 8030 e do(s) Laudo(s) Técnicos(s) observar se:

a) o formulário DIRBEN – 8030 apresenta campos não preenchidos e/ou rasurados;

b) não existe o Laudo Técnico ou se o mesmo não foi anexado;

c) se o Laudo Técnico está incompleto/incorreto (não contendo informações sobre EPI e EPC, não
conclusivo ou não assinado, ou assinado por pessoa não habilitada etc.);

d) se a empresa não prestou informações solicitadas para sanear as dúvidas suscitadas;

e) nas situações previstas nas alíneas anteriores, deve ser feita exigência ao segurado, detalhando o que
necessita de retificação/ratificação ou maiores esclarecimentos, para que o mesmo busque, junto à
empresa, as informações complementares;

f) após a verificação e a adoção dos procedimentos necessários, encaminhamos o(s) formulário(s) DIRBEN
- 8030 e o(s) Laudo(s) Técnico(s) que se encontram na Seguinte situação:
SITUAÇÃO DOS DOCUMENTOS
EMPRESA PERÍODO
EM EXIGÊNCIA CORRETO

OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS:

LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR


DIRBEN-8247
ANEXO XIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

ENTREVISTA

E/N.B:_____________________________ DER:___/____/____

I -DADOS DO SEGURADO:

1- Nome: __________________________________ 2-Apelido________________3 - DN_____________

4-RG Nº ________________________ 5-CPF:________________6- Estado

Civil:__________________________

7-Endereço:
____________________________________________________________________________________

8 - Bairro: ________________________ 9 - Município: ______________________ 10 -


UF:_____________________

11- Ponto de referência: __________________________________________________________________________

12– Confrontantes: ______________________________________________________________________________

II – ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERÍODO(S) A SER COMPROVADO :


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___

III – INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O PERÍODO MENCIONADO E O


MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRE-SAFRAS:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

IV – INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A LOCALIZAÇÃO E DESCREVER CLARA


E OBJETIVAMENTE A FORMA, DE ACORDO COM CADA PERÍODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL É OU FOI
EXERCIDA – HISTÓRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO -

Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-
lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um Terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de
contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato
de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foi desempenhadas junto ou por meio de
empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente etc.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ANEXO XIV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

TERMO DE HOMOLOGAÇÃO DA ATIVIDADE RURAL

CÓDIGO DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL: __________________________________________________________

NOME DO SEGURADO: ___________________________________________________________________________________

ESPÉCIE E NB: _______/________________________________.

Para fins de comprovação do exercício da atividade rural, através de declaração Sindical/Colônia, na forma prevista no inc iso III,
art. 106 da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, com a redação alterada pela Lei nº 9.063, de 14 de junho de 1995. Homologamos
os seguintes períodos em virtude de entrevista e termo de declaração ou existência de documentos:

PERÍODOS DE ATIVIDADE CATEGORIA DE TRABALHADOR RURAL

Deixo de homologar os seguintes períodos:


_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ ___________
______________________________________________________

Motivo pelo qual os períodos, acima mencionados, não foram homologados:


_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

______________________________________________, ___, ___/___/___.


(local e data)

______________________________________________
______________________________________________

Assinatura e matrícula do servidor


Ass. e matr. do Chefe do Serviço/Seção
de benefício ou Chefe da Agência
ANEXO XV

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº /2002

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP

1 Empresa/Estabelecimento: CNPJ 2 CNAE

3 ANO

4 Nome do Trabalhador

5 NIT 6 CTPS 7 Data de Admissão na empresa

8 Data do Nascimento 9 Sexo

10 CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão:
_____/_____/_____ Nº _________________________ _____/_____/_____ Nº _________________________

CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão:
_____/_____/_____ Nº _________________________ _____/_____/_____ Nº _________________________

CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão:
_____/_____/_____ Nº _________________________ _____/_____/_____ Nº _________________________

11 Requisitos da Função:

DESCRIÇÃO PROFISSIOGRÁFICA
12 Descrição das Atividades:

13 Período 14 Setor 15 Cargo 16 Função 17 CBO


___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
___/___/___ a ___/___/___
ANEXO XVI
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº

DECLARACAO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL

I -DADOS DO SEGURADO:
1– Nome: _____________________________________________ 2-Apelido _____________ 3-DN:_________________________
4-RG N.º________________ 5-CPF:______________________ 6- Estado Civil:_________________________________________
7-Endereço: ________________________________________________________________________________________________
8-Bairro:____________________________ 9- Município: _______________________.10 - UF:_____________________________
11- Ponto de Referência:_________________________ 12– Confrontantes ou vizinhos:____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

II- DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

CATEGORIA DO
NOME DO PROPRIETÁRIO ENDEREÇO PERIODO TRABALHADOR
RURAL

III- INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E


OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS
PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o
usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria,
comodato, meação (informar Quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas
desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente,
como bóia-fria, temporário safrista etc.)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ____

IV – DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO,


BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA:
(subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar Qual cultura foi explorada)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
V – DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO ( Apresentar cópia e original ) ou se a
declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para
confrontar às informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-la junto a declaração); documentos
pertencente a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa
informação) :
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

VI – DADOS DA AUTORIDADE
Eu_____________________________________________________, RG ________________CPF_________ _______,(estado
civil)_______________,Cargo________________________________________, declaro que as informações prestadas são
verdadeiras, ciente da sanção prevista no artigo 299 do Código Penal.

Data:______________________________________________ Assinatura:_____________________________________________

Esclarecimentos: Esta declaração deverá ser fornecida por autoridade administrativa ou judiciária local, identificada e qualificada,
que conheça o pretendente no exercício da atividade rural há mais de cinco anos. Entre essas autoridades incluem-se: Juízes, Juízes
de Paz, Promotores de Justiça, Delegados de Polícia, Comandantes Militares do Exercíto, Marinha, Aeronáutica, e das Forças
Auxiliares (Corpo de Bombeiro, Polícia Militar etc.) e o Representante Le gal de Empresa de Assistência Técnica e Extensão Rural.
SUMÁRIO
Dos Beneficiários Art. 002
Da manutenção e perda da qualidade de segurado Arts. 003 a 013
Dos dependentes Arts. 014 a 023
Da filiação Arts.032 a 041
Dos interstícios e escala de salário-base Arts. 042 a 044
Da inscrição de dependente Art. 045
Da carência Arts. 046 a 061
Do P.B.C Arts. 062 a 069
Do fator previdenciário Arts.070 a 071
Do salário de benefício Arts. 072 a 079
Da múltipla atividade Arts. 080 a 084
Da renda mensal inicial dos benefícios Arts. 085 a 088
Da renda mensal inicial do salário maternidade Art. 089
Do reajustamento do valor do benefício Art. 090
Da aposentadoria por invalidez Arts. 091 a 096
Da aposentadoria por Idade Arts. 097 a 100
Da aposentadoria por tempo de contribuição Arts.101 a 123
Da comprovação atividade rural para benefício rural Arts. 124 a 139
Da comprovação atividade rural para benefício urbano e CTC Arts. 140 a 145
Da aposentadoria Especial Arts. 146 a 147
Da comprovação do exercício de atividade especial Arts. 148 a 152
Do laudo técnico das condições ambientais de trabalho – LTCAT Arts. 153 a 162
Do enquadramento e conversão Arts. 163 a 168
Das disposições Gerais sobre a aposentadoria especial Arts. 169 a 176
Da ação das APS/UAAS Art. 177
Da ação médico-pericial Arts. 178 a 185
Procedimentos de Inspeção Médico-Pericial Arts. 186 a 197
Do auxílio Doença Arts. 198 a 208
Do acidente de trabalho Arts. 209 a 229
Do salário-família Arts. 230 a 233
Do salário-maternidade Arts. 234 a 252
Do auxílio-acidente Arts. 253 a 261
Da pensão por morte Arts. 262 a 279
Do auxílio reclusão Arts. 280 a 294
Do abono anual/décimo terceiro Art. 295
Do Reconhecimento do tempo de filiação Arts. 296 a 298
Da indenização e cálculo Arts. 299 a 319
Da Certidão de Contagem recíproca Arts. 320 a 334
Da compensação previdenciária Arts. 335 a 360
Da reabilitação Profissional Arts. 361 a 367
Da Justificação Administrativa Arts. 368 a 385
Das disposições diversas sobre o RGPS Arts. 386 a 392
Da procuraçào Arts. 393 a 406
Do serviço social Arts. 407 a 409
Do pagamento de benefícios Arts. 410 a 415
Da acumulação de benefício Arts. 416 a 419