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C no Prática
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Conceituação de caso em
Terapia de Aceitação e Compromisso

PATRICIA A. BACH, PH.D. DANIEL J.


MORAN, PH.D., BCBA

New Harbinger Publications, Inc.


Nota do editor

Esta publicação foi projetada para fornecer informações precisas e confiáveis em relação ao assunto abordado. É vendido com o entendimento de que o editor não está envolvido
na prestação de serviços psicológicos, financeiros, jurídicos ou outros serviços profissionais. Se for necessária assistência especializada ou aconselhamento, os serviços de um
profissional competente devem ser procurados.

Distribuído no Canadá pela Raincoast Books

Copyright © 2008 por Patricia Bach e Daniel J. Moran


New Harbinger Publications, Inc. 5674
Shattuck Avenue
Oakland, CA 94609
www.newharbinger.com

Design da capa por Amy Shoup Design do


texto por Michele Waters Adquirido por
Catharine Sutker Editado por Jean
Blomquist

Todos os direitos reservados

PDF ISBN: 978608826292

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Bach, Patricia A.
ACT na prática: conceituação de caso em terapia de aceitação e compromisso / Patricia A. Bach e Daniel J. Moran.

p. ; cm.
Inclui referências bibliográficas e índice. ISBN-13:
978-1-57224-478-8 (capa dura: papel alcalino) ISBN-10:
1-57224-478-X (capa dura: papel alcalino)
1. Terapia de aceitação e compromisso. I. Moran, Daniel J. II. Título. III. Título: Terapia de aceitação e compromisso na prática.

[DNLM: 1. Terapia Cognitiva - métodos. 2. Adaptação Psicológica. 3. Transtornos mentais - terapia. 4. Participação do paciente. 5.
Auto-conceito. 6. Resultado do tratamento. WM 425.5.C6 B118a 2008]
RC489.C62B37 2008
616,89'1425 - dc22
2008002065
Para Hannelore Bach - minha mãe, professora, líder de torcida, amiga.

- PAB

“Você deveria dedicar o livro a mim, a Louden e à mamãe. E vovó B também, porque ela é sua
mãe. OK?" —Harmony Moran, sete anos (20 de agosto de 2006)
Ela estava certa!

- DJM
Conteúdo

Uma Carta do Editor da Série Prefácio vii

XI

Agradecimentos xv

SEÇÃO 1: Uma introdução aos princípios ACT

CAPÍTULO 1
Uma orientação para ACT 3

CAPÍTULO 2
Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 17

CAPÍTULO 3
Análise Funcional e Avaliação ACT 37

CAPÍTULO 4
Teoria do Quadro Relacional 63

CAPÍTULO 5
O que é conceituação de caso? 81

SEÇÃO 2: Os fundamentos da conceituação de caso ACT

CAPÍTULO 6
Conceitualizando Funcionalmente 93

CAPÍTULO 7
Contatando o Momento Presente e Tomada de Perspectiva 127
CAPÍTULO 8
Processos de Mudança de Valores, Compromisso e Comportamento 143

CAPÍTULO 9
Processos de Aceitação 159

SEÇÃO 3: Colocando o ACT em prática

CAPÍTULO 10
Desesperança criativa: quando a solução é o problema 175

CAPÍTULO 11
Trazendo atenção plena para o trabalho clínico 189

CAPÍTULO 12
Valores Trabalho 203

CAPÍTULO 13
Desfusão e Deliteralização 217

CAPÍTULO 14
Disposição 241

CAPÍTULO 15
Aceitação e Mudança 265

CAPÍTULO 16
Juntando tudo 277

EPÍLOGO
Dizendo adeus a Shandra e Rick 299

APÊNDICE A
Folha de Análise Funcional ABC 301

APÊNDICE B
Planilha de conceituação de caso Inhexaflex 303

APÊNDICE C
Log de Eventos 305

APÊNDICE D
Suggestaflex 307

Referências 309

Índice 327

vi ACT na prática
Caro leitor:

Bem-vindo às novas publicações do Harbinger. New Harbinger dedica-se a publicar livros baseados na terapia de
aceitação e compromisso (ACT) e sua aplicação em áreas específicas. A New Harbinger tem uma reputação de
longa data como editora de livros de qualidade e bem pesquisados para o público geral e profissional.

A conceituação de caso na atenção à saúde mental pode ser pensada como um processo de enquadramento de
problemas psicológicos com pelo menos dois pares de olhos focados em encontrar soluções duradouras. Funciona como
um farol, iluminando o que se sabe sobre um cliente, apontando terapeutas e clientes em uma direção e sugerindo o que
fazer para chegar lá. A forma como esses problemas são enquadrados faz uma enorme diferença no que acontece ou
deixa de acontecer a seguir. Quando a conceituação de caso está errada, pode ter consequências desastrosas para o
cliente e enfraquecer sua capacidade de ajudar como terapeuta. É por isso que a conceituação de caso é tão importante
na terapia. A ACT não é diferente nesse aspecto.

ACT é uma terapia comportamental de terceira geração mais recente que tem a aparência e a sensação das

psicoterapias orientais e mais experienciais, e é construída sobre uma abordagem técnica, princípios de evidência e teoria que

compartilham uma afinidade próxima com a tradição comportamental cognitiva. De certa forma, ACT é tudo isso e nenhum

deles, e é por isso que as pessoas que desejam aprender ACT podem achar que é difícil de aprender e de aplicar.

Inevitavelmente, os terapeutas interessados em aprender ACT perguntam: Como aplico ACT a meus clientes? Este livro o

ajudará a encontrar a resposta.

ACT na prática é um ótimo recurso para leitores que desejam aprender como conceituar uma ampla gama
de problemas da perspectiva do ACT. Sem entrar em muitos detalhes sobre os fundamentos científicos e
conceituais do ACT, este livro intensamente prático fornece explicações breves e concisas dos seis principais
processos do ACT que alimentam muitas formas de sofrimento humano e, em seguida, ensina aos terapeutas
como vincular cada um deles a ACT específico estratégias de intervenção e metas de tratamento. A coreografia
da conceitualização de caso do ACT é bem ilustrada neste livro e, como você verá, a dança é fluida, mutante,
recursiva, focada no processo e não linear. ACT na prática é uma forma de pensar que inclui saber o que
procurar, quando e com que propósito. Este livro o ajudará a aprender a colocar esse conhecimento em prática
ACT íon.

Um foco exclusivo do livro são as maneiras de integrar a conceituação de caso ACT e o tratamento
individualizado. Ao longo do livro, você encontrará transcrições de cliente-terapeuta retiradas do trabalho clínico dos
autores, junto com comentários ocasionais sobre os processos de pensamento e estratégia do terapeuta. Você
também encontrará vários formulários e exercícios fáceis de usar; tudo com o intuito de ajudá-lo a aprender a aplicar a
ACT na avaliação e no tratamento das pessoas que o procuram porque estão sofrendo. Em suma, este livro oferece
conhecimento técnico e conceitual, ferramentas e estratégias gerais e habilidades práticas que irão nutrir sua
capacidade de adotar uma postura terapêutica ACT em sua prática clínica.

Colocar o ACT em prática pode parecer sedutoramente simples e experiencialmente difícil. Os autores explicarão
por que isso acontece, mas por enquanto, muito disso tem a ver com o que o trabalho envolve. ACT é uma abordagem
que se baseia em um modelo de sofrimento humano
isso é contra-intuitivo: aquele em que os terapeutas são suscetíveis às mesmas forças que criam vitalidade e
aquelas que prendem e enredam seus clientes e os levam ao sofrimento.
O ACT também desafia algumas ideias profundamente arraigadas e ocidentalizadas sobre saúde e bem-estar:
que a dor é ruim e deve ser eliminada, que se sentir bem é mais importante do que qualquer outra coisa na vida, e que
sentir e pensar bem é necessário para viva Bem. Por essas e outras razões, a Seção III do livro inclui oportunidades
para você praticar o reconhecimento e a experiência de como os processos relevantes para o ACT atuam em sua
própria vida, para o bem e para o mal. Você começa a praticar o ACT na prática por si mesmo. Esses exercícios o
ajudarão a descrever e modelar de forma mais completa uma postura consistente com a ACT em seu trabalho clínico.

Outros livros de exercícios e guias do terapeuta da série New Harbinger ACT Book são mais específicos para o
problema e fornecem descrições detalhadas de técnicas específicas do ACT. Eles descrevem como implementar a
ativação comportamental guiada por valores em geral e para tipos específicos de problemas. ACT na prática oferece parte
disso também e o ajudará a desenvolver uma estrutura sólida para que você possa evitar a aplicação incorreta das
técnicas do ACT de maneira rígida e inflexível. Uma sólida estrutura de conceituação de caso do ACT é necessária para a
prática eficaz do ACT. Estudos sugerem que o que você aprende neste livro o ajudará a ser um terapeuta mais eficaz
também.

Como parte do compromisso da New Harbinger em publicar pesquisas sólidas, científicas e de base clínica, John Forsyth,

Ph.D., Steven C. Hayes, Ph.D., e Georg Eifert, Ph.D., supervisionam todos os livros ACT prospectivos para o Série de terapia

de aceitação e compromisso. Como editores da Série ACT, revisamos todos os livros do ACT publicados pela New Harbinger,

comentamos as propostas e oferecemos orientação conforme necessário, e usamos uma mão gentil ao fazer sugestões sobre o

conteúdo, profundidade e escopo de cada livro. Nós nos esforçamos para garantir que qualquer reivindicação infundada ou

reivindicações que sejam claramente inconsistentes com o ACT sejam sinalizadas para os autores para que eles possam

revisar essas seções para garantir que o trabalho atenda aos nossos critérios (veja abaixo) e que todo o material apresentado

seja fiel às raízes do ACT (não passando outros modelos e métodos como ACT).

Livros na Série de terapia de aceitação e compromisso:

Ter um banco de dados adequado, apropriado à força das alegações feitas

São teoricamente coerentes - eles se encaixam no modelo ACT e nos princípios comportamentais
subjacentes à medida que evoluíram no momento da escrita

Oriente o leitor para questões empíricas não resolvidas Não se sobreponha

desnecessariamente aos volumes existentes

Evite jargões e complicações desnecessárias com métodos proprietários, deixando o trabalho do


ACT aberto e disponível

Mantenha o foco sempre no que é bom para o leitor

viii ACT na prática


Apoiar o desenvolvimento do campo

Fornece informações de uma forma prática para os leitores

Essas diretrizes refletem os valores da comunidade ACT mais ampla. Você verá todos eles incluídos neste livro.
O objetivo deles é garantir que os profissionais obtenham informações que possam realmente ser úteis e que
aumentem nossa capacidade de aliviar o sofrimento humano, convidando profissionais criativos para o processo de
desenvolvimento, aplicação e refinamento de uma abordagem mais adequada. Considere este livro como um convite.

Sinceramente,

John Forsyth, Ph.D., Steven C. Hayes, Ph.D., e Georg H. Eifert, Ph.D.

Uma Carta do Editor da Série ix


Prefácio

Um cliente disse recentemente: “Não estou chegando onde quero na vida porque tenho medo de ter medo”. Esses
paradoxos são comuns entre clientes de terapia e, na verdade, entre todos nós. Um paradoxo comumente encontrado
pelos terapeutas é que colocar o ACT na prática clínica é mais fácil e mais difícil do que parece. Às vezes, o ACT
parece senso comum e é fácil dizer: “Não é nada novo” ou “Já estou fazendo isso”, sem perceber a importância da
função e do contexto durante o tratamento. Em outras ocasiões, o ACT e a teoria subjacente parecem
impossivelmente difíceis, enquanto uma consideração cuidadosa revela a elegância simples de muitos princípios do
ACT. ACT na prática é a nossa abordagem para a conceitualização de caso do ACT e esperamos que você ache que
funciona para você e o leva em muitas direções valiosas no que diz respeito ao trabalho com seus clientes.

A terapia de aceitação e compromisso está crescendo em suporte empírico e utilidade clínica,


e também está se tornando mais proeminente na consciência dominante. Periódicos revisados
por pares estão publicando mais relatos sobre a utilidade do ACT como abordagem terapêutica e
uma meta-análise recente (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) apóia sua eficácia.
Publicações e workshops sobre terapia comportamental de terceira onda e atenção plena estão
disponíveis para uma ampla variedade de questões clínicas, de ansiedade a raiva, tabagismo a
convulsões e transtorno de personalidade limítrofe a orientação aos pais. O ACT tem gerado uma
atenção cada vez maior da imprensa popular e o número de profissionais e pesquisadores
envolvidos da comunidade internacional de ciência do comportamento está crescendo
continuamente. O interesse em ACT está surgindo entre terapeutas experientes, estagiários,

O crescente corpo da literatura sobre ACT se desenvolveu na mesma tradição científica que estabeleceu a
importância das terapias com suporte empírico (ESTs). ACT imbui esses métodos de terapia com uma postura que
inclui um foco nos valores da vida, atenção plena e a influência da linguagem no sofrimento humano. Os
investigadores do ACT também mantêm valores de não apenas desenvolver as intervenções aplicadas que
constituem o ACT, mas também descrever os princípios básicos do comportamento e cognição humana, e os
teóricos e
fundamentos filosóficos do esforço. O objetivo é uma psicologia abrangente mais adequada para lidar com o
sofrimento humano com precisão, escopo e profundidade (cf. Hayes & Berens, 2004).

À medida que um número crescente de terapeutas entra em contato com a terapia de aceitação e compromisso, a pergunta

que cada um inevitavelmente fará é: "Como posso aplicar isso aos meus clientes?" A resposta será respondida apenas

parcialmente com manuais de tratamento. Os médicos frequentemente criticam os manuais de tratamento por serem muito gerais

e direcionados apenas a critérios diagnósticos muito circunscritos. Embora essas abordagens manuais de tratamento sejam

essenciais para a pesquisa clínica, a abordagem exortativa do tipo "faça assim" para a terapia não combina com a flexibilidade

que a terapia freqüentemente requer e a maneira fluida em que cada relacionamento terapêutico se desenvolve.

Esta introdução à conceituação de caso em ACT ajudará o terapeuta a aplicar a estrutura ACT e os conceitos de análise de

comportamento clínico a diferentes clientes. Você aprenderá a reconhecer seis processos comportamentais que influenciam

repertórios comportamentais problemáticos: fusão, evitação experiencial, autoconhecimento fraco, apego ao self conceituado,

inação ou impulsividade persistente e valores mal esclarecidos. Você também aprenderá a utilizar os seis processos centrais de

aceitação e terapia de compromisso - desfusão, aceitação, contato com o momento presente, eu como perspectiva, ação

comprometida e valores - a fim de formular uma abordagem de tratamento para lidar com esses repertórios comportamentais. A

conceitualização de caso leva dados de avaliação individualizados sobre o ambiente histórico e atual que influenciam os

comportamentos clinicamente relevantes de uma pessoa e facilita o desenvolvimento dos objetivos do tratamento e o planejamento

dos processos terapêuticos visando esses objetivos. As preocupações comportamentais de cada pessoa precisam ser observadas

e um plano traçado para amenizar essas preocupações, e o progresso em direção ao cumprimento das metas clínicas deve ser

reavaliado regularmente. Este livro o ajudará a descobrir quais elementos da luta da pessoa exigem aceitação e quais exigem

mudança, e como colaborar com o cliente na definição e cumprimento dessas metas. As preocupações comportamentais de cada

pessoa precisam ser observadas e um plano traçado para amenizar essas preocupações, e o progresso em direção ao

cumprimento das metas clínicas deve ser reavaliado regularmente. Este livro o ajudará a descobrir quais elementos da luta da

pessoa exigem aceitação e quais exigem mudança, e como colaborar com o cliente na definição e cumprimento dessas metas. As

preocupações comportamentais de cada pessoa precisam ser observadas e um plano traçado para amenizar essas preocupações, e o progresso em dire

Este livro irá explorar e ilustrar maneiras de incorporar os métodos bem-sucedidos de aceitação e terapia de
compromisso no tratamento individual por meio de ilustrações de casos detalhadas e transcrições sobre como
conceituar casos e conduzir ACT para a variedade de preocupações clínicas caracterizadas por evitação
experiencial. Este livro também apresentará uma nova maneira de ver o comportamento.

O ACT é considerado por alguns como de difícil compreensão devido ao seu enfoque em
minar os efeitos destrutivos, inúteis e disfuncionais da linguagem e, em parte, por causa do uso do
ACT de conceitos desconhecidos, como desfusão cognitiva e desliteralização. Por meio de
exemplos de casos, exercícios amigáveis e um estilo pragmático, planejamos ajudar os
terapeutas de “linha de frente” a aprender a aplicar adequadamente uma estrutura ACT na
avaliação e intervenção junto aos clientes. Em outras palavras, embora seja um truísmo do ACT
que “a linguagem leva ao sofrimento”, nosso objetivo é discutir o ACT com uma linguagem
acessível e exemplos para minimizar o sofrimento do leitor. ACT vem da ciência rigorosa da
análise do comportamento e da filosofia do contextualismo funcional,

xii ACT na prática


A seção 1, uma introdução aos princípios do ACT, fornece uma breve visão geral do ACT e inclui material
básico sobre conceituação de caso, análise de comportamento aplicada e teoria do quadro relacional, a teoria da
linguagem e cognição em que o ACT se baseia. Também inclui casos clínicos que serão revisitados ao longo do
livro. As transcrições e os exemplos de casos percorrerão cada capítulo, e nossos exemplos clínicos funcionarão
como múltiplos exemplares para o novo terapeuta ACT. Todos os clientes neste livro são clientes fictícios e, ainda
assim, são compostos de clientes reais e típicos de clientes vistos em nossa prática.

A seção 2, Os fundamentos da conceituação de caso do ACT, fornece uma introdução à realização da


conceituação de caso do ACT e, em seguida, uma descrição mais profunda dos seis processos principais e sua
relação com o comportamento clinicamente relevante, bem como considerações de avaliação no ACT.

A Seção 3, Colocando o ACT em prática, enfatiza como aplicar o ACT na prática. Os capítulos do livro dirigidos
clinicamente terão duas seções dignas de nota: “Postura do Terapeuta” e “Verificação”. As seções “Postura do
terapeuta” são um complemento ao aprendizado do ACT, permitindo que você compreenda os princípios do ACT
aplicando-os à sua própria vida. Essas explorações pessoais podem ser importantes para que você, como terapeuta,
possa descrever e modelar completamente o trabalho do ACT. Usar caixas para essas informações permite que o livro
flua naturalmente como um manual instrutivo de conceituação de caso e permite que você faça o trabalho pessoal em
seu próprio ritmo. Os terapeutas da ACT adotam uma abordagem de aceitação radical, reconhecendo que nós,
terapeutas, também nos movemos no mesmo ambiente de linguagem que nossos clientes e, como tal, estamos sujeitos
às mesmas lutas de evitação e fusão. Abordamos isso fornecendo exemplos de como você pode aplicar os princípios do
ACT a si mesmo ao fazer o ACT com seus clientes. As seções “Verificando” darão a você oportunidades de testar seu
próprio aprendizado, incluindo a chance de aplicar o novo conhecimento a vinhetas de casos e comparar as respostas
às sugestões dos autores para as melhores práticas.

Nenhum livro ou workshop fornecerá informações suficientes para que alguém se torne um
terapeuta ACT. Este livro irá ampliar o apelo e apoiar as aplicações práticas do texto ACT original
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) e outros textos mais recentes. O livro ACT original está repleto de
material filosófico e científico básico que ajudou a estabelecer as bases para esse esforço terapêutico. Aja
na prática
complementa esse livro com uma orientação prática destinada a apresentar os princípios do ACT de uma maneira
amigável para indivíduos com ou sem conhecimento prévio do ACT ou treinamento analítico do comportamento. Às
vezes, estaremos escrevendo da maneira como um coach explicaria as coisas: em um estilo diretivo e motivacional. Em
outras ocasiões, escreveremos como um repórter: em um estilo que enfoca dados e princípios objetivos. Por meio dessa
abordagem combinada, o leitor aprenderá os comos e os porquês da conceituação de caso na terapia de aceitação e
compromisso.

Prefácio xiii
Agradecimentos

Temos a sorte de ter tido a oportunidade de escrever este livro e de contribuir para o desenvolvimento de uma
psicologia mais adequada à condição humana. Embora apenas um de nós possa ser listado como primeiro autor,
este trabalho é o resultado de igual esforço. Cinco anos atrás, havia um livro sobre terapia de aceitação e
compromisso e, como os dois únicos terapeutas ACT na área de Chicago, começamos reuniões regulares de
almoço para discutir ACT. Essas conversas nos levaram a formar equipes para a prática do ACT, supervisão de
colegas e treinamento e, então, escrever este livro juntos. Hoje existe uma comunidade ACT local e mundial
vibrante e crescente, e mais de vinte livros do ACT para profissionais e para autoajuda. A terapia de aceitação e
compromisso está crescendo devido à dedicação de muitos profissionais à abordagem comunitária que é tão
crítica para a ciência. Muitas pessoas influenciaram nosso trabalho com a conceitualização de casos do ACT e
muitas outras que nos ajudaram a ver este projeto até o fim. Agradecemos toda a assistência dos pesquisadores
e profissionais que esclareceram nossa compreensão deste material e nos ajudaram a torná-lo digerível para um
público mais amplo.

Gostaríamos de agradecer especialmente a Steven Hayes, Kelly Wilson, John Forsyth, Kurt
Salzinger, Richard O'Brien, Albert Ellis, Hank Robb, Robyn Walser, Thane Dykstra, Mohammed
Al-Attrash e Joann Wright por seu compromisso em nos ajudar como cientistas-praticantes-autores.
Muitos colegas e amigos - muitos para citar - serviram como consultores e instrutores de pares e
ofereceram apoio e sugestões contínuas: você sabe quem você é! Gostaríamos também de
agradecer às nossas famílias por seu apoio e disposição para suportar nossa ausência frequente
durante o trabalho neste projeto. Nossos alunos e trainees merecem nossos agradecimentos por
seus comentários contínuos sobre como comunicar de maneira mais eficaz a conceituação e o
tratamento do caso ACT. Grande gratidão vai para as pessoas da New Harbinger Publications que
reconheceram a visão deste livro. Finalmente,
SEÇÃO 1

Uma introdução aos princípios ACT


CAPÍTULO 1

Uma orientação para ACT

Os médicos em nosso mundo visam reduzir o sofrimento humano e estão todos trabalhando muito. Assistentes sociais
clínicos, conselheiros pastorais, terapeutas matrimoniais e familiares e treinadores de vida estão todos “nas trincheiras”
trabalhando para ajudar as pessoas por meio de serviços diretos. Os cientistas comportamentais estão procurando as
coisas e eventos que causam, exacerbam e mantêm o sofrimento humano, bem como aqueles que promovem a saúde
comportamental positiva ou aliviam o sofrimento humano. A colaboração contínua entre os “front liners” e a comunidade
de pesquisa está produzindo importantes descobertas sobre o que sustenta o sofrimento humano e como fornecer
serviços diretos de maneira mais eficaz. Os profissionais e investigadores da comunidade ACT acreditam que
começaram a explorar um pouco mais o que às vezes torna a vida humana tão difícil e também o que pode ser feito para
ajudar.

O maior aumento na conscientização sobre o ACT ocorreu em 2005, quando Steven Hayes publicou Saia
da sua mente e entre na sua vida, o primeiro livro ACT escrito para um público leigo (Hayes & Smith, 2005), e Tempo
revista (Cloud, 2006) apresentou uma história sobre ACT. Embora ACT seja relativamente novo na grande
imprensa, existe desde o início dos anos 1980, com discussões ocorrendo principalmente entre acadêmicos, e
a pesquisa preliminar sendo relatada em jornais acadêmicos e reuniões profissionais. No entanto, em 2007,
mais de dez mil profissionais de saúde mental receberam treinamento em ACT e mais de cem estudos
empíricos foram publicados. Esses estudos examinaram o impacto dos processos ACT e a utilidade da ACT
no tratamento de problemas de saúde mental específicos e exploraram a teoria do quadro relacional, o
modelo básico de linguagem e cognição subjacente à ACT (Hayes et al., 2006). A pesquisa continua e as
investigações de resultados iniciais apóiam a utilidade da ACT no tratamento de uma ampla variedade de
questões clínicas.

A pesquisa ACT foi conduzida com indivíduos que apresentam muitos transtornos mentais comuns e
problemas clínicos que levam os indivíduos à psicoterapia. Embora não seja uma lista exaustiva, algumas das
áreas de interesse clínico nas quais foram publicados estudos de resultados de ACT realizados incluem
transtorno de ansiedade social, depressão, abuso de polissubstâncias, agorafobia, psicose, estresse no
trabalho, dor crônica, tabagismo, tricotilomania e self -harm (Hayes et al., 2006). Além desses, muitos outros
estudos de pesquisa examinam processos ACT específicos. Achamos interessante que os resultados do ACT geralmente diferem

de maneiras surpreendentes dos resultados observados em pesquisas sobre outras abordagens de tratamento.

Diferenças entre resultados com ACT e outras


abordagens de tratamento

Uma diferença imediatamente aparente entre o ACT e a maioria das outras abordagens de tratamento é o
tratamento do sofrimento humano. Muitas abordagens de tratamento partem do pressuposto de que
pensamentos e sentimentos avaliados negativamente - por exemplo, ansiedade, depressão, obsessões ou
delírios - são problemas dos quais devemos nos livrar. Em contraste, no ACT, esses pensamentos e
sentimentos indesejados não são considerados alvos primários do tratamento. Em vez disso, as tentativas de
evitar esses eventos privados indesejados são vistas como disfuncionais, pois os comportamentos de evitação
costumam ser disfuncionais e podem impedir o cliente de experimentar as consequências desejadas na vida. O
modelo ACT de sofrimento sugere que pensamentos e sentimentos difíceis são um aspecto inevitável da
existência humana, em vez de problemas dos quais devemos nos livrar. A vida inclui eventos dolorosos.

ACT enfoca o comportamento do indivíduo e o contexto em que ocorre. Portanto, a avaliação é focada nos problemas

apresentados pelo cliente, considerando o ambiente passado e atual dessa pessoa. O critério de resultado do ACT é "trabalho

bem-sucedido". Isso significa que o objetivo do trabalho do ACT é fazer com que o comportamento da pessoa funcione com

sucesso, de acordo com os valores dessa pessoa e os fins desejados e no contexto atual dessa pessoa, dadas todas as

experiências que a pessoa teve até então. Isso contrasta com o modelo médico mais mecanicista, no qual a avaliação enfatiza a

atribuição de rótulos diagnósticos e tem a redução dos sintomas como critério de desfecho primário. Por exemplo, a avaliação e o

tratamento da ansiedade sob o modelo médico podem enfatizar a exploração de contextos em que a ansiedade ocorre com o

propósito de atribuir um diagnóstico, por exemplo, transtorno de ansiedade social versus transtorno de ansiedade generalizada.

Depois de decidido o diagnóstico, o médico prescreve medicamentos para reduzir a ansiedade ou usa a reestruturação cognitiva

(ou seja, substituindo crenças irracionais por outras mais racionais) com o objetivo de diminuir a ansiedade. Em contraste, um

terapeuta ACT pode avaliar contextos nos quais ocorre ansiedade e o que o cliente faz quando se sente ansioso. Por exemplo, o

cliente evita ou escapa da ansiedade? As funções dos comportamentos ansiosos, por exemplo, evitar certas situações ou realizar

rituais para minimizar ou evitar a ansiedade, ocupam um lugar central no trabalho clínico do ACT. (Por agora, pense na função do

comportamento de forma ampla como seu propósito; para mais informações sobre o comportamento funcional, consulte os

capítulos 2 e 3.) A centralidade dessas funções no ACT torna o transtorno de ansiedade social versus transtorno de ansiedade

generalizada. Depois de decidido o diagnóstico, o médico prescreve medicamentos para reduzir a ansiedade ou usa a

reestruturação cognitiva (ou seja, substituindo crenças irracionais por outras mais racionais) com o objetivo de diminuir a

ansiedade. Em contraste, um terapeuta ACT pode avaliar contextos nos quais ocorre ansiedade e o que o cliente faz quando se

sente ansioso. Por exemplo, o cliente evita ou escapa da ansiedade? As funções dos comportamentos ansiosos, por exemplo,

evitar certas situações ou realizar rituais para minimizar ou evitar a ansiedade, ocupam um lugar central no trabalho clínico do ACT.

(Por agora, pense na função do comportamento de forma ampla como seu propósito; para mais informações sobre o

comportamento funcional, consulte os capítulos 2 e 3.) A centralidade dessas funções no ACT torna o transtorno de ansiedade

social versus transtorno de ansiedade generalizada. Depois de decidido o diagnóstico, o médico prescreve medicamentos para reduzir a ansiedade ou us

4 ACT na prática
único resultado desejável, o tratamento com ACT enfatiza a mudança do cliente em seu relacionamento com a ansiedade
a fim de funcionar de forma mais eficaz em contextos onde evitar ou escapar da ansiedade leva a resultados de vida
indesejáveis (Hayes et al., 1999, pp. 151-152). No caso de Shandra, uma mãe que quer parar de dar a seu filho adulto o
dinheiro que ele usa para comprar heroína, que você acha que pode ser a abordagem mais eficaz: ajudá-la a se livrar da
culpa que sente quando diz não para ela filho, ou ajudá-la a dizer não ao filho enquanto simplesmente percebe os
sentimentos naturais que ela rotula de “culpa”? Para Rick, um cliente socialmente ansioso, o clínico precisa direcionar a
redução de seu rosto corado e sentimentos de nervosismo, ou aumentar seu comportamento social independentemente
das mudanças fisiológicas e sentimentos associados? (Você aprenderá mais sobre Shandra e Rick posteriormente neste
capítulo.)

A falta de ênfase na redução dos sintomas no ACT levou a alguns achados de pesquisas contra-intuitivos do ACT.
Por exemplo, pessoas em tratamento para dor crônica podem relatar pouca diminuição na dor durante o tratamento com
ACT e, ainda assim, relatar aumento da atividade e qualidade de vida e diminuição dos comportamentos de dor (Dahl,
Wilson, & Nilsson, 2004). Clientes deprimidos tratados com ACT não mostraram nenhuma mudança em uma medida de
depressão, mesmo quando relataram aumento de atividade e vontade de se envolver em atividades que haviam evitado
anteriormente devido à dor associada. No entanto, eles mostraram diminuições nas medidas de depressão vários meses
após o término do tratamento (Zettle & Rains, 1989). Os clientes psicóticos tratados com ACT realmente mostraram um
aumento nas crenças delirantes e alucinações relatadas, mesmo durante a permanência fora do hospital por mais tempo
do que os indivíduos não tratados com ACT (Bach & Hayes, 2000). É claro que essas descobertas são apenas
contra-intuitivas quando consideradas de perspectivas não ACT, e esses resultados fazem muito sentido no contexto dos
objetivos da terapia de aceitação e compromisso. Os resultados do ACT enfatizam mudanças no comportamento
manifesto, por exemplo, indo para o trabalho enquanto sentir-se deprimido ou dizer sim para ir a um passeio social que
com certeza provoca ansiedade, em vez de assumir a posição de que a depressão, a ansiedade ou qualquer outro
sintoma deve diminuir para que a cliente mude seu comportamento. As mudanças desejáveis após o tratamento com
ACT ocorrem no nível da mudança de como o indivíduo se relaciona com os sintomas, e não na mudança dos sintomas
em si. (Se este ponto ainda não estiver claro, continue conosco e isso ficará mais claro à medida que você ler o livro.)

Isso não quer dizer que o ACT não leve ao alívio dos sintomas. Vários ensaios clínicos da ACT mostraram reduções na

gravidade dos sintomas, geralmente começando relativamente mais tarde durante o curso do tratamento ou mesmo semanas após

o término do tratamento. Ou seja, os indivíduos que recebem o tratamento com ACT mostram uma mudança de comportamento

anterior que é freqüentemente seguida por diminuições na gravidade dos sintomas, enquanto os indivíduos em outras condições

de tratamento freqüentemente mostram menos mudança de comportamento enquanto mostram maiores reduções iniciais na

gravidade dos sintomas (Hayes, 2007). Além disso, a mudança de comportamento é observada durante o tratamento com ACT,

mesmo nos casos em que há pouca ou nenhuma mudança nos sintomas, como ansiedade ou alucinações autorreferidas. Os

terapeutas e pesquisadores da ACT estão cientes da longa história de pesquisas em outras terapias cognitivo-comportamentais e

entendem que certas outras abordagens de tratamento podem funcionar. Dito isso, os terapeutas e pesquisadores do ACT

acreditam que o ACT também funciona, e funciona por um mecanismo diferente do que outras abordagens de tratamento cognitivo

e comportamental. Infelizmente, a pesquisa clínica ainda não respondeu à pergunta "Qual é o tratamento

Uma orientação para ACT 5


mais eficaz para que tipo de indivíduo e sob que conjunto de circunstâncias? ” (Paulo,
1969, pág. 44). A colaboração contínua entre os provedores de tratamento da linha de frente e os pesquisadores é

essencial para responder a essa pergunta.

Os componentes essenciais do ACT

Ao nos voltarmos para os componentes essenciais do ACT, gostaríamos de começar com uma definição muito
abrangente de ACT. Para aqueles que são novos no ACT, a definição pode parecer um pouco densa, mas fique
conosco. Depois de ler este livro, esperamos que você retorne a esta definição e a encontre um resumo sucinto de tudo
o que o ACT é. (Você também pode achar útil agora ler a última frase da definição primeiro.) Hayes (2006b) define ACT
como

uma abordagem de terapia contextual funcional baseada na Teoria do Quadro Relacional que vê os
problemas psicológicos humanos predominantemente como problemas de inflexibilidade psicológica
fomentada pela fusão cognitiva e evitação experiencial. No contexto de um relacionamento terapêutico, o
ACT traz contingências diretas e processos verbais indiretos para atuar no estabelecimento experiencial
de maior flexibilidade psicológica principalmente por meio da aceitação, desfusão, estabelecimento de um
sentido transcendente do self, contato com o momento presente, valores e construção padrões cada vez
maiores de ação comprometida vinculados a esses valores. Dito de forma mais simples, o ACT usa
processos de aceitação e atenção plena e processos de comprometimento e mudança de comportamento
para produzir maior flexibilidade psicológica.

Observe que o resultado desejado na ACT não é a redução dos sintomas (embora os sintomas possam diminuir e

muitas vezes diminuem). O resultado desejado é o aumento da flexibilidade psicológica, ou seja, a oportunidade para o

cliente perseverar ou mudar seu comportamento a serviço de atingir objetivos e resultados valorizados.

ACT é baseado no pressuposto de que o principal problema que a maioria dos clientes
enfrenta é evitação experiencial, que é evitar os próprios pensamentos, sentimentos, sensações e
outros eventos privados indesejados. A evitação pode ter sua utilidade no que diz respeito ao
mundo tangível, como quando se evita dirigir em uma estrada onde a ponte está fora ou se evita
tocar em um fogão quente. No entanto, no reino dos pensamentos e sentimentos, as tentativas de
evitar experiências privadas indesejadas podem, paradoxalmente, aumentar a experiência privada
desagradável e levar a formas de evitação - como abuso de substâncias, agorafobia,
comportamento compulsivo e atuação agressiva - que causam ainda mais problemas. ACT vira a
sabedoria convencional de ponta-cabeça. No ACT, tentar controlar a experiência privada é visto
como o problema, e não como a solução. Ou seja, as estratégias usadas para controlar a
experiência privada criam mais problemas do que resolvem. Ao longo do livro,

6 ACT na prática
vivenciar a futilidade de suas estratégias de controle e promover maior flexibilidade na presença das
experiências que vêm tentando controlar.

Os principais processos do ACT

A ACT na prática pode ser entendida em termos de seis processos inter-relacionados - aceitação, desfusão,
contato com o momento presente, ação comprometida, self como contexto e valores (Hayes, Strosahl, Bunting,
Twohig, & Wilson, 2004) - e estratégias de intervenção centrais para lidar com a psicopatologia em termos desses
processos. Os processos principais estão relacionados entre si de muitas maneiras importantes e nenhum dos seis
deve ser considerado completamente discreto. Não deve ser surpresa que a abordagem contextual da ACT teria
processos inter-relacionados que não podem ser definidos sem os outros princípios.

O modelo a seguir dos seis processos principais no trabalho do ACT foi humoristicamente chamado de modelo

“hexaflex”. O termo pretendia ser uma abreviatura inteligente para discutir um modelo em forma de hexágono usado para

ilustrar os processos que influenciam a flexibilidade. Embora o termo tivesse a intenção de ser divertido, ele permaneceu

entre aqueles que usam o ACT. Nosso

Psicológico
Flexibilidade

Uma orientação para ACT 7


Aceitação

A aceitação é um conceito frequentemente mal compreendido. Aceitar não significa gostar ou querer a própria
experiência e as condições atuais. Em vez de, aceitação significa vontade de experimentar o que se está
experimentando "totalmente e sem defesa" (Hayes, 1994,
p. 30). Dada a história da cliente e o caminho que ela escolheu percorrer, certos eventos (como ansiedade e raiva)
são prováveis. O terapeuta ACT dá ao cliente a oportunidade de estar disposto a ter os sentimentos inevitáveis que
surgem durante aquela caminhada pela estrada da vida e de vivenciar os sentimentos como são (apenas
sentimentos) e não como algo a ser evitado. Intervenções de aceitação são sinônimos de boa vontade, e a cliente
aprende a não se culpar por seus problemas, não se esforça para mudar a experiência privada e está disposta a
enfrentar o medo e outros eventos psicológicos indesejados ao fazer isso, acompanhar o movimento em uma
direção valiosa naquele escolhido estrada.

Desfusão

Desfusão estratégias são técnicas de terapia que visam diminuir os efeitos prejudiciais da linguagem e da cognição. Fusão
cognitiva ocorre quando os pensamentos são interpretados literalmente, como se os pensamentos não fossem
meramente pensamentos, mas sim o que dizem ser. Isso pode influenciar a pessoa a responder às regras e avaliações
verbais, em vez dos eventos do momento presente. Por exemplo, os clientes que estão fundidos com o pensamento
“Ninguém gosta de mim” não o veem apenas como um pensamento, mas, em vez disso, o consideram uma verdade
literal. Por causa disso, eles abordam as pessoas que encontram através da lente de "Ninguém gosta de mim". Isso pode
levar a evitar a interação social, mesmo quando a interação social está disponível de pessoas que podem realmente
gostar deles. A fusão é um subproduto da linguagem e é fácil cair em um comportamento autodestrutivo quando os
pensamentos são tomados literalmente (Hayes et al., 1999, pp. 72-74). Considere a pessoa que tem obsessões por
germes ou delírios paranóicos que uma simples ação, como sair de casa, resultará em morte. A desfusão permite que o
indivíduo veja os pensamentos como pensamentos ao invés de considerá-los como verdades literais sobre o mundo. Os
pensamentos sobre germes e o perigo do mundo exterior são vistos como “tagarelice” e subprodutos cognitivos da
história de alguém. A desfusão libera o cliente para agir com base em valores e nas contingências ambientais atuais, em
vez de com base em conteúdo verbal fundido.

Contatando o Momento Presente

Contato com o momento presente é melhor definido experimentalmente. Agora mesmo, ao ler estas palavras,
você pode estar totalmente ciente e prestar atenção ao que está lendo? Observe que você está lendo este livro
agora e exatamente onde está. Tente parar por um momento e observe sua experiência agora, e observe o “agora”
repetidamente. Observe também que “agora” instantaneamente se torna “então” e desliza para fora de alcance.
Esteja presente com as imagens, cheiros e sons do ambiente. Perceba o contato que seu corpo está fazendo com
outras coisas ao seu redor, como o chão ou sua cadeira. Observe o seu

8 ACT na prática
sentimentos e sensações corporais. Conforme você percebe, está ciente de sua experiência naquele momento. As palavras
tendem a nos tirar do momento presente. Você já notou que as palavras que usa enquanto pensa costumam lembrar o
passado ou planejar o futuro? Mesmo quando você diz a alguém: “Venha aqui agora”, no momento em que ela ouve e
responde à sua percepção de “agora”, seu “agora” já está no passado. Quando aprendemos a entrar em contato com o
momento presente, aprendemos a abraçar tudo o que o momento oferece (por exemplo, pensamentos depressivos ou
alegres, imagens que provocam ansiedade ou que induzem a risadas, e assim por diante) e percebemos que pensamentos,
sentimentos e as sensações vêm e vão em um fluxo infinito e não são nem mais nem menos do que eventos privados. A
partir dessa postura de contato com o momento presente, podemos agir com atenção e com base nos valores escolhidos -
mesmo enquanto vivenciamos eventos privados indesejados. Os exercícios de vontade e os exercícios de atenção plena,
como a meditação, são dois tipos de intervenções usadas para aumentar o contato com o momento presente.

Ação Comprometida

Ação comprometida está se comportando a serviço dos valores escolhidos. Em muitas conceituações, a ação comprometida

é onde a “borracha encontra a estrada” na terapia. Acontece quando os clientes realmente se envolvem em respostas importantes,

clinicamente relevantes e abertas que colocam suas vidas de volta nos trilhos. Esses podem ser comportamentos que os clientes

evitavam anteriormente ou podem ser habilidades recém-aprendidas. A serviço das metas de afirmação da vida, os clientes

executam comportamentos que foram muito inflexíveis para executar até agora. As intervenções de ação comprometida são

frequentemente derivadas da terapia comportamental tradicional, em vez de serem exclusivas da ACT.

Neste ponto em nossa discussão das estratégias centrais do ACT, observe a sobreposição entre os componentes
do ACT. Observe que a ação comprometida envolve aceitação, valores e contato com o momento presente. Observe que
a aceitação envolve desfusão e a desfusão envolve aceitação e assim por diante. Essa sobreposição começará a fazer
mais sentido à medida que você aprender sobre a abordagem contextual funcional do ACT no capítulo 2, e também verá
a sobreposição de domínios no modelo de psicopatologia. Dito de outra forma, as estratégias centrais não são
estratégias separadas em um sentido absoluto, mas é útil discuti-las como estratégias distintas. Observe também que é
até difícil descrevê-los apenas como intervenções; cada uma das estratégias centrais também pode ser descrita como
resultado de outras intervenções. Por exemplo, um exercício de desfusão pode aumentar a aceitação, ou um exercício
de aceitação pode aumentar a ação comprometida e assim por diante. Isso pode parecer confuso no momento, mas à
medida que você se familiarizar com o ACT, começará a notar a flexibilidade das estratégias principais; você pode
aplicá-los de maneira diferente em contextos diferentes, pois cada cliente exclusivo apresenta reclamações, objetivos e
valores exclusivos.

Auto como perspectiva

O self como perspectiva requer consideração de diferentes sentidos de self e autoconhecimento. De acordo com
a literatura do ACT, existem três maneiras de olhar para o self: self como conteúdo, self como processo e self como
contexto. Eu como conteúdo inclui o verbal pessoal

Uma orientação para ACT 9


descrições e avaliações. Por exemplo, um cliente pode se descrever como um homem de trinta e cinco anos, que é
contador, gosta de cachorros, tem fobia social, é ruim nos relacionamentos e assim por diante. Auto como processo é a
autoconsciência contínua ou o senso de identidade em que se percebe processos contínuos, como pensamentos,
sentimentos e sensações corporais, como "Agora estou me sentindo ansioso" ou "Agora estou com dor de cabeça". Eu
como perspectiva,
que também é chamado de self como contexto ou self observador, é um sentido transcendente do self.
(Usaremos os termos “eu como perspectiva” e “eu como contexto” alternadamente.) Eu como perspectiva
não é um objeto de avaliações verbais; em vez disso, é o local a partir do qual a experiência de uma
pessoa se desenvolve. O eu como perspectiva é transcendente no sentido de que não tem forma ou
conteúdo verbal. Em vez disso, pode ser pensado como o local a partir do qual as observações são feitas.
Como tal, é o menos falado sobre o sentido do self, e é um sentido do self que não tem limites
(Barnes-Holmes, Hayes, & Dymond, 2001). A experiência sentida do eu como perspectiva pode ser uma
bênção para aumentar a disposição e a aceitação, bem como uma experiência avaliada positivamente por
si só.

Valores

Valores são resultados globais verbalmente construídos ou direções de vida escolhidas (Hayes et al., 1999). Um terapeuta

ACT pode muitas vezes fazer perguntas como “O que você quer que seja sua vida? Em que direção você quer se mover? ” A

metáfora de “mover em uma direção” ou em direção a uma bússola é usada para caracterizar valores. Os valores são distintos dos

objetivos, embora o alcance dos objetivos possa estar a serviço dos valores. Em contraste com os objetivos, que por definição não

estão aqui e agora, mas devem ser alcançados no futuro, os valores são sempre vividos no momento presente. A valorização

acontece aqui e agora. Além disso, as metas são frequentemente articuladas em termos do que está faltando em nossas vidas,

enquanto os valores são articulados com base em como queremos viver nossas vidas com referência a resultados globais em vez

de discretos - por exemplo, o valor de ter relacionamentos amorosos em vez de objetivos distintos, como ter mais amigos, casar-se

ou ter um filho. A metáfora dos valores como movimento em uma direção é apropriada porque se, por exemplo, dizemos que

queremos direcionar nossa vida para “rumo ao oeste”, podemos ir indefinidamente na direção do oeste sem nunca ter que parar.

Podemos atingir certos objetivos ao longo do caminho enquanto viajamos para o oeste, assim como alguém pode passar por

Budapeste ou Chicago ao viajar para o oeste, mas nunca “chegamos” ao oeste! De forma mais prática, podemos dizer que

valorizamos a aprendizagem ao longo da vida. Podemos dizer: “Ei, gosto da ideia de passar a vida aprendendo coisas novas”.

Podemos atingir os objetivos de ganhar um diploma universitário ou ler um texto de ciências realmente difícil (como o de Newton A

metáfora dos valores como movimento em uma direção é apropriada porque se, por exemplo, dizemos que queremos direcionar

nossa vida para “rumo ao oeste”, podemos ir indefinidamente na direção do oeste sem nunca ter que parar. Podemos atingir certos

objetivos ao longo do caminho enquanto viajamos para o oeste, assim como alguém pode passar por Budapeste ou Chicago ao

viajar para o oeste, mas nunca “chegamos” ao oeste! De forma mais prática, podemos dizer que valorizamos a aprendizagem ao longo da vida. Podemos

ou Hayes et al. Teoria do Quadro Relacional), que estão a serviço do nosso valor de aprendizagem ao longo da vida.
Ao mesmo tempo, porém, nosso valor nunca é alcançado porque sempre temos mais a aprender e mais a avançar na
direção da aprendizagem ao longo da vida. Da mesma forma, o terapeuta ACT pode apontar que, verbalizado ou não,
o cliente está sempre se movendo em uma direção, talvez até mesmo uma direção que leve a resultados indesejados
da perspectiva do ACT, como viver uma vida restrita a serviço de evitar a ansiedade .

10 ACT na prática
Os valores aumentam a disposição de ter pensamentos e sentimentos indesejados e dignificam a
dor que frequentemente os acompanha. Um equívoco comum sobre a ACT é que o terapeuta não se
preocupa com a angústia do cliente associada a pensamentos e sentimentos indesejados e que deve
preocupar-se em ajudar o cliente a eliminar pensamentos e sentimentos indesejados. Em contraste, a
posição ACT é que pensamentos, sentimentos e sensações desagradáveis geralmente acompanham
o movimento em direções valiosas. Por exemplo, a pessoa que convida alguém para um encontro pode
ser rejeitada; a pessoa em um relacionamento sério pode perder seu amado para a separação ou
morte; a pessoa que está iniciando um novo empreendimento pode sentir dúvida e ansiedade. Evitar
esses inevitáveis pensamentos e sentimentos dolorosos leva a uma vida restrita e muitas vezes sem
alegria,

Os valores são escolhidos e são sempre “perfeitos” no sentido de que não estão certos ou errados. Ou seja,
somente nós podemos escolher nossos valores. Um terapeuta pode ser tentado a criticar os valores de um cliente e, se
isso acontecer, o terapeuta critica os valores do cliente da perspectiva de seus próprios valores escolhidos. Por
exemplo, um terapeuta pode ser tentado a criticar um cliente que opta por abandonar a escola com base no valor da
educação do próprio terapeuta como um resultado desejável. Então, o que um terapeuta deve fazer? Pratique aceitação,
desfusão e ação comprometida! Pratique o ACT na prática.

Iremos elaborar essa orientação para ACT ao longo do livro e ela pode ser usada enquanto você formula
conceituações de caso. Os seis processos centrais - aceitação, desfusão, contato com o momento presente, ação
comprometida, eu como perspectiva e valores - apenas indicam a riqueza do ACT, e este esboço não sugere
adequadamente como praticar o ACT de forma plena. Percorreremos os próximos capítulos para discutir a
conceituação de caso e os fundamentos da análise clínica do comportamento e, em seguida, retornaremos ao
refrão das estratégias de aceitação e comprometimento.

Apresentações de Casos

Discutiremos vários clientes e apresentações clínicas diferentes ao longo do livro como uma forma de mostrar como a
conceituação de caso funciona em situações terapêuticas concretas. As transcrições e os exemplos de casos serão
incluídos em todos os capítulos. Também acompanharemos a jornada de dois clientes - Shandra e Rick, que foram
apresentados brevemente no início do capítulo - com um pouco mais de detalhes. Embora Shandra e Rick sejam
fictícios, eles são compostos de clientes reais e típicos de clientes vistos em nossa clínica.

Conheça Shandra

Shandra decidiu consultar um terapeuta ACT depois de ler um artigo de revista sobre o ACT. Shandra relata
que ela lutou contra a depressão durante a maior parte de sua vida adulta.

Uma orientação para ACT 11


Ela tem 48 anos, é divorciada e atualmente mora com um homem com quem ela sai há 12 anos. Ela tem dois
filhos adultos, um filho e uma filha. Ela trabalha como gerente assistente de uma loja de departamentos, onde
ocupou vários cargos por vinte e dois anos. Seu namorado, Charles, está desempregado. Ele faz trabalhos de
construção sazonais e raramente trabalha durante os meses de inverno. Shandra reclama que as finanças
ficam apertadas enquanto ele não está trabalhando e que ele bebe até o ponto de intoxicação três ou quatro
vezes por semana, abusa verbalmente dela enquanto bebe e fica desatento e pouco comunicativo quando se
recupera de uma noite de bebedeira.

Shandra diz que quer tratamento para que “eu possa ser feliz como as outras pessoas. Eu choro o tempo todo e
isso não é normal. ” Shandra descreve muitos objetivos de tratamento. “Eu quero deixar Charles. Eu sei que ele é ruim
para mim, mas quando eu o expulso, sinto muito a falta dele e simplesmente não consigo ficar sozinha. ” Ela também
quer melhorar seu relacionamento com os filhos. “Eu quero descobrir como ajudá-los. Não sei como fazê-los me ouvir,
e eles continuam bagunçando. A única hora em que eles parecem falar comigo é quando querem dinheiro. Não posso
me dar ao luxo de continuar ajudando-os e me sinto culpada quando digo não. Eu sei que não fui uma mãe muito boa,
então é meio que minha culpa que eles estejam com problemas. ” Shandra também quer fazer as pazes com seu
passado. “Quero perdoar meu padrasto e meu ex-marido pelo que fizeram comigo e com minha filha, mas fico com
tanta raiva quando penso no que eles fizeram conosco. Não é muito cristão da minha parte, e às vezes acho que os
odeio e isso me dá vontade de chorar. Eu só acho que sou uma pessoa má. Simplesmente ruim. ”

Shandra relata que “quando olho para minha vida, não é nada como imaginei que seria. Não há nada para ficar feliz e nada

para esperar. Choro muito e realmente não tenho amigos porque não quero que ninguém saiba sobre meu negócio e como minha

vida é deprimente. Eu tentei terapia e ajudou um pouco, mas não muito. Venho tomando Prozac há anos e ele não parece estar

mais me ajudando. Eu durmo muito quando não estou no trabalho - não há mais nada a fazer. Ganhei 15 quilos nos últimos dois

anos, então nem pareço mais bem. Eu costumava me sentir como se não importasse o quão mal eu me sentisse, pelo menos eu

parecia bem e agora isso nem é mais verdade. Eu me sinto velha e desbotada. Tento ser feliz e pedir a Deus que me ajude, mas

não acho que ele esteja ouvindo, porque tudo está piorando. E meus filhos ... eu sei que em parte é minha culpa, mas eles me

deixam muito bravo e triste. Meu filho, Jim, acabou de sair da prisão de novo, e quase desejo que ele volte porque, pelo menos,

quando está na prisão, nem sempre me incomoda por dinheiro. E minha filha, Karen ... bem, ela perdeu o emprego de novo, então

agora ela está me procurando por mais dinheiro também. Como posso dizer não quando é minha culpa que eles estão com tantos

problemas? Se não fosse por mim, eles estariam melhor. ” Como posso dizer não quando é minha culpa que eles estão com tantos

problemas? Se não fosse por mim, eles estariam melhor. ” Como posso dizer não quando é minha culpa que eles estão com tantos

problemas? Se não fosse por mim, eles estariam melhor. ”

Shandra diz que ela ficou deprimida pela primeira vez após o nascimento de seu primeiro filho. Ela
abandonou o ensino médio aos dezessete anos, quando ficou grávida. Ela e o namorado, Louis, se casaram
logo depois que ela completou dezoito anos e um mês antes de seu filho, Jim, nascer. Dezesseis meses
depois, eles tiveram sua filha, Karen. “Nunca quis ir para a faculdade e também não queria me casar tão
jovem. Queria gostar de ser jovem, namorar, festejar, me divertir e, em vez disso, estava em casa com bebês.

12 ACT na prática
Fiquei deprimido durante anos e nunca tive ajuda mental, e comecei a me sentir melhor depois que
comecei a trabalhar. Era bom ganhar dinheiro, sair de casa e conversar com adultos ”.

Shandra relata: “Eu me senti melhor por um tempo e então meu mundo desmoronou. Descobri
que Louis estava molestando Karen - cheguei em casa cedo depois de trabalhar no turno da noite e o
peguei na cama com ela. Não pude acreditar. Meu padrasto fez a mesma coisa comigo e jurei que
nunca deixaria isso acontecer com minha filha. Eu me divorciei de Louis e foi a primeira vez que fiz
terapia. Isso ajudou alguns, mas Karen me culpou e Jim me culpou também, e todos me culpavam
por sermos pobres e vivermos por conta própria. Ninguém sabia o que realmente aconteceu. Como
eu poderia contar a eles o que Louis fez? E eu sei que todos eles estavam me julgando por deixar
meu marido porque não sabiam o que ele tinha feito, então eu meio que me desliguei e parei de ver
minhas amigas e de conversar com as outras garotas no trabalho.

Shandra procurou a psicoterapia pela segunda vez após um período difícil de seis meses, quando seu filho
teve seus primeiros problemas jurídicos e sua filha, então com dezenove anos, descobriu que estava grávida e foi
morar com o namorado. Esta também foi a mesma época em que Shandra e seu atual namorado, Charles, se
separaram pela primeira vez. “Comecei a tomar Prozac e não fiquei muito tempo na terapia. Não parecia que falar
fazia muito bem. Eu não queria falar sobre o passado. Eu queria me sentir feliz imediatamente e ajudar meus filhos
a se organizarem. Ainda sentia que tudo o que aconteceu foi minha culpa, embora meu terapeuta disse que não foi
minha culpa. ”

Shandra viu um terapeuta pela terceira vez há cinco anos e continuou a terapia por quatro anos. Durante esse tempo,
ela e Charles se separaram e se reuniram várias vezes e, de acordo com Shandra, sua depressão piorou. “Eu sei que ele é
ruim para mim e tento namorar outros homens, mas simplesmente não parece haver nenhum bom lá fora, e então fico tão
sozinha que volto para Charles e começamos tudo de novo. Quero que meus filhos melhorem para que eu possa parar de
me sentir culpada e de me preocupar o tempo todo. Mas como posso ajudá-los se não consigo nem mesmo a mim
mesmo? Não sei se a terapia realmente ajudou, mas é bom conversar com alguém todas as semanas, já que não tenho
nenhuma namorada com quem conversar. Desisti porque não tinha como pagar depois que Charles ficou desempregado
por um tempo e Jim precisou de dinheiro para um advogado. E então eu li este artigo sobre o ACT e parecia diferente de
tudo o mais que tentei. Talvez isso me ajude a me livrar da minha depressão de uma vez por todas. ”

Conheça o Rick

Após meses de deliberação, Rick ligou para o centro comunitário de saúde mental local e disse: “Preciso de

aconselhamento”. A coordenadora de admissão avaliou as preocupações de Rick como centradas em questões de ansiedade,

então ela marcou uma reunião para Rick se encontrar com um conselheiro familiarizado com tratamentos baseados em

evidências para ansiedade e também a abordagem ACT.

Uma orientação para ACT 13


Rick tem quase 30 anos e mora sozinho em um apartamento de dois quartos em uma metrópole no centro da
cidade. Ele trabalha como engenheiro eletrônico e está insatisfeito com sua carreira. Ele reclama que seus
sentimentos de ansiedade o impedem de interagir com colegas de trabalho e se sente isolado de seus colegas. Ele
ocasionalmente planeja falar durante as reuniões de equipe ou "no bebedouro", mas sente suas bochechas corarem
tanto que ficam muito quentes. Ele diz: “Eu digo a mim mesmo o tempo todo: 'Não faça nada constrangedor' e eu
simplesmente gosto ... de não fazer nada.” Quando ele sabe que terá que falar sobre o trabalho em andamento em
seu departamento, ele sente um pavor crescente por alguns dias antes da reunião. Ele relata “uma espécie de
sensação de enjôo no estômago antes de falar com algumas pessoas”. Ele não namora há quase dez anos, desde
que sua namorada o deixou enquanto os dois estavam na faculdade. Ele relatou que sua separação foi muito difícil
para ele e foi uma surpresa. Em vez de se tornar mais socialmente ativo com os colegas depois que ela o deixou, ele
se dedicou aos estudos. Ele ocasionalmente fumava maconha com conhecidos e desde que saiu da faculdade
continuou fumando maconha regularmente e sozinho, especialmente quando se sentia entediado ou frustrado.

“A razão pela qual preciso de aconselhamento é bastante óbvia. Eu odeio meu trabalho, sou mal pago, mas ao
mesmo tempo, não vou desistir, pedir aumento ou transferência. O mesmo vale para ficar chapado. Eu nem gosto disso.
Eu só faço isso para me acalmar. Eu não tenho amigos. Eu vejo todo mundo se casando e outros enfeites. Faz anos que
não fico com uma garota, cara. O futuro é sombrio. Sou um perdedor sem fim à vista. "

Depois de algumas investigações, descobriu-se que Rick é um engenheiro bem formado com habilidades criativas.
Ele passa a maior parte de seu tempo livre usando computadores, principalmente jogando videogame, navegando na
Web e conversando online com, como ele mesmo diz, “geeks de computador”. Ele escreveu um shareware que foi
bastante bem distribuído pela comunidade de computadores e ocasionalmente trabalha na segunda versão desse
programa.
Rick foi adotado por seus pais quando eles tinham cerca de 40 anos. Ele era seu único filho e foi criado em um
lar amoroso com os valores tradicionais judaico-cristãos da metade da América. Seu pai morreu enquanto Rick estava
na faculdade, e Rick se lembra dele como “apenas um contador que veio para casa jantar, que comemos em silêncio, e
então ele leu o jornal. Eu não recebi muito dele. Mas ele estava bem comigo, no entanto. Nada ruim ... nada ótimo, no
entanto. ” Sua mãe atualmente mora em uma casa de repouso onde ele a visita duas vezes por mês. Ele disse: “Eu
amo minha mãe. Ela tem estado lá para mim ... alguém com quem eu poderia conversar. Eu era uma bobagem quando
se tratava de conversar com outras crianças da minha idade, especialmente no ensino médio, mas ela sempre tentava
se relacionar comigo. Ela era legal. Agora não ... ela está apenas ... senil. Ir visitá-la é uma chatice. Ela não fala muito.
Eu me sinto um lixo por ter que ir para a casa de saúde e visitá-la, e me sinto um lixo por me sentir um lixo. Você sabe?
O pior é que às vezes eu fico chapado quando deveria ir vê-la. Eu simplesmente não posso suportar o quão estranho é
ir vê-la, e eu não posso suportar o quão culpado eu sou por não ir vê-la. É apenas mais fácil sentar em casa e
'cozinhar'. ”

Rick sugeriu que seus objetivos terapêuticos eram “parar de fumar tanta maconha. Tenho quase trinta anos, pelo amor

de Deus. ” Ele também quer “parar de se sentir tão nervoso e assustado por falar com as pessoas. Eu sou mais inteligente do

que a maioria dos meus colegas de trabalho, mas eu

14 ACT na prática
nunca fale, mesmo quando eu sei mais do que eles. Eu simplesmente odeio aquela sensação de mal estar no meu estômago ... e

a maneira como meu rosto fica todo vermelho e outras coisas. ” Além disso, Rick sugeriu: “Gostaria de parar de me sentir tão mal

por causa da minha mãe e simplesmente ir visitá-la sem me sentir culpado. Seria bom ter alguns amigos também. ”

Revisaremos Shandra e Rick ao longo do livro e você os conhecerá bem à medida que começarem
a terapia de aceitação e compromisso.

Uma orientação para ACT 15


CAPÍTULO 2

Análise clínica do comportamento e as três

ondas da terapia comportamental

Quando um relacionamento terapêutico começa, tanto o cliente quanto o terapeuta trazem suas esperanças e
expectativas de como o tratamento se desenvolverá. Algumas díades clínicas podem concordar em discutir a qualidade
da história interpessoal do cliente, e outras podem interpretar sonhos e fantasias coletivamente. Alguns clientes acham
útil ter alguém com quem conversar e outros desejam conselhos. Existem muitos médicos para fornecer esses tipos de
interações e, nas situações apropriadas, os terapeutas ACT podem fornecer esses tipos de interações também.

E muitas vezes as pessoas entram em um relacionamento de terapia para mudar a maneira como encaram
a vida. Suas esperanças e expectativas são pensar, sentir e agir de maneira diferente. A pessoa deseja alívio do
sofrimento que rouba a vitalidade de sua vida. Talvez ele queira mudar seus hábitos perigosos, sentir-se menos
deprimido ou ansioso ou parar de sabotar seus relacionamentos sociais. Para alguns clientes, apenas ter o
relacionamento certo com um terapeuta pode aliviar o sofrimento. E, ao mesmo tempo, existe uma literatura
substancial sobre tratamentos baseados em evidências que vai além da relação terapêutica que pode ajudar com
esses problemas clínicos. Exercícios de exposição, treinamento de habilidades sociais e técnicas de ativação
comportamental são apenas algumas intervenções que se mostraram úteis com questões clínicas importantes
(ver Nathan & Gorman, 2002) e vá além de apenas ter a relação terapêutica necessária. Antes de saltar para a
conceituação de caso do ACT, é importante compreender as aplicações e teorias da terapia comportamental,
análise funcional e procedimentos de avaliação e os princípios básicos do comportamento e da linguagem, do
ponto de vista da análise clínica do comportamento. Ter esse histórico o ajudará a executar o ACT de maneira
mais completa e adequada.
Uma introdução à análise clínica do comportamento

Os médicos que avaliam quais tipos de eventos na vida do cliente desencadeiam o problema clínico e, em seguida,
tentam alterar o comportamento do cliente por meio de intervenções ou princípios com suporte empírico, estão agindo de
acordo com um princípio básico da análise do comportamento clínico. A análise do comportamento postula que o
“propósito primário da ciência psicológica é a previsão e o controle” (Smith, 2001, p. 189). Esse princípio, oferecido por
BF Skinner (1953), permeia a literatura analítico-comportamental e também grande parte da psicologia clínica. A maioria
dos terapeutas avalia as variáveis que “predizem” os sintomas do cliente e então tenta controlar sua ocorrência ou
impacto. (A propósito, muitos analistas do comportamento modernos substituíram "previsão e controle" pela expressão
"previsão e influência, ”Que não é apenas mais palatável, mas também uma descrição mais realista.) Portanto, se você
está interessado em prever o que desencadeia os problemas do seu cliente e, em seguida, ter alguma influência sobre
esses problemas, você tem esperanças terapêuticas e expectativas semelhantes às dos analistas clínicos do
comportamento. ACT e psicoterapia analítica funcional (FAP; Kohlenberg, RJ, & Tsai, 1991) são duas das principais
abordagens da análise clínica do comportamento.

A análise do comportamento clínico tem suas raízes no trabalho teórico de Skinner (1953). Mais de
cinquenta anos atrás, Skinner descreveu princípios analíticos comportamentais fundamentais
relacionados ao tratamento do abuso de drogas, problemas de raiva, ansiedade e depressão. Skinner
pode ser considerado uma figura polarizadora na psicologia, e a análise do comportamento
freqüentemente recebe pouca atenção de outras tradições terapêuticas por ser muito estéril ou
rigidamente científica (talvez devido ao próprio histórico de contratempos de relações públicas dos
analistas do comportamento). No entanto, esperamos que você escolha manter (e apenas notar)
quaisquer reservas ou percepções negativas que possa ter sobre a aplicação da análise do
comportamento à psicoterapia clínica interpessoal enquanto lê este livro. A análise do comportamento
pós-skinneriana não está apenas promovendo intercâmbios psicoterápicos interessantes, interpessoais e
clinicamente ricos,

Os analistas clínicos do comportamento entendem que a terapia é uma jornada de


descoberta, e a abordagem da comunidade ACT atual inclui explorar e utilizar técnicas eficazes
dos campos existencial, humanístico e dinâmico, bem como outras abordagens, desde que sejam
baseadas em uma análise funcional do comportamento e tem utilidade no tratamento. Se
parecesse útil para promover a aceitação, uma técnica da Gestalt “cadeira vazia” ou interpretação
dos sonhos poderia ser incorporada ao trabalho do ACT. Além disso, observar o conteúdo latente
do comportamento verbal de um cliente, que normalmente é o alimento para o trabalho
psicodinâmico, é sugerido como uma área possível para análises da teoria do quadro relacional
(Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001) e uma área potencial para exploração do ACT.

Esses princípios e intervenções têm um legado nas ciências do comportamento, e o restante deste capítulo
discutirá as ondas de desenvolvimento que precederam o moderno

18 ACT na prática
análise clínica do comportamento. Como tal, cobriremos os detalhes do condicionamento clássico e do condicionamento

operante, pois são relevantes para as intervenções comportamentais aplicadas. Os terapeutas do ACT extraem dessa caixa

de ferramentas de conceitos e intervenções. As terapias baseadas em exposição, treinamento de habilidades e programas de

gerenciamento de contingência que vêm de mais de um século de experimentação são essenciais para a terapia

comportamental conforme conceituada pela abordagem ACT, e parece prudente entender os princípios e métodos

comportamentais durante a conceituação de um caso ACT. Portanto, antes de ver onde estamos, vamos ver de onde viemos.

ACT e as ondas da terapia comportamental

Em 1964, Eysenck definiu a terapia comportamental como “a tentativa de alterar o comportamento e as emoções humanas de uma

maneira benéfica de acordo com as leis da teoria de aprendizagem moderna” (p.

1). Mais de quarenta anos se passaram desde a conceitualização de Eysenck de "teoria de aprendizagem moderna" e,
enquanto a teoria de aprendizagem moderna continuar a ser o que está em uso no momento (como a teoria do quadro
relacional), então o ACT certamente fará parte da antiga abordagem de terapia comportamental. Já em 1970, Yates
oferecia o seguinte:

A terapia comportamental é a tentativa de utilizar sistematicamente aquele corpo de


conhecimento empírico e teórico que resultou da aplicação do método experimental em
psicologia e suas disciplinas intimamente relacionadas (fisiologia e neurofisiologia) a fim de
explicar a gênese e manutenção dessas anormalidades por meio de estudos experimentais
controlados de caso único, tanto descritivos como corretivos. (p. 18)

Dada esta definição, o ACT está firmemente estabelecido na comunidade da terapia comportamental - isto é,
desde que você substitua o termo antiquado "anormalidades" por "comportamento disfuncional". Embora nenhuma
definição única de "terapia comportamental" tenha obtido consenso da comunidade comportamental (Kazdin &
Wilson, 1978), Spiegler e Guevremont (2003) sugerem que a terapia comportamental é científica e ativa, tem um foco
atual e usa a teoria da aprendizagem, que realmente descreve o ACT.

ACT cresceu fora da tradição comportamental e é considerada parte da terceira onda de terapia
comportamental. Antes de olhar para a terceira onda, vamos olhar brevemente para as duas primeiras ondas,
sendo advertidos de que "as linhas de demarcação que são tão claras em algumas situações científicas
tornaram-se borradas no caso da psicologia" (Kantor,
1963, pág. 29). É importante notar que essas três ondas são distinções arbitrárias que facilitam a discussão sobre
o desenvolvimento da psicoterapia moderna. Como a vida de uma pessoa sendo dividida em infância,
adolescência e idade adulta, existem eventos distintos e períodos de transição que levam a mudanças
substantivas, mas a entidade ainda é a mesma e cresce continuamente de forma incremental e às vezes
imperceptível. Em outras palavras, “segure levemente”.

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 19


A primeira onda de terapia comportamental

A primeira onda da terapia comportamental surgiu do desejo de vincular a teoria e as técnicas de mudança de

comportamento a princípios cientificamente sólidos. Ao contrário da psicanálise, a escola de terapia dominante na época, os

primeiros terapeutas comportamentais testavam rigorosamente suas teorias e intervenções. A primeira onda está ligada a

aplicações clínicas tradicionais, como dessensibilização sistemática e modelos de contra-condicionamento. A pesquisa

experimental básica de Pavlov no início dos anos 1900 (1927) preparou o cenário para a experiência de John B. Watson com

Little Albert (Watson & Rayner, 1920).

Tanto Pavlov quanto Watson demonstraram que um evento ambiental inócuo, como a
apresentação de um sino (no experimento de Pavlov com cães) ou um rato branco (no
experimento de Watson com Little Albert), foi um estímulo neutro (NS) porque não eliciar certas
respostas reflexivas do alvo. No entanto, eles observaram que outros eventos ambientais, como
pó de carne ou um ruído alto, respectivamente, funcionavam como um estímulo não condicionado
(UCS) que eliciava a salivação reflexiva ou uma resposta de susto e choro, que são respostas não
condicionadas (UCR). Quando o NS de um sino ou de um rato branco são emparelhados com um
UCS de forma temporalmente contígua (próximo no tempo), o NS pode se tornar um estímulo
condicionado (CS), pois sua apresentação eliciará a resposta condicionada (CR). Em outras
palavras,

Esse modelo de condicionamento clássico proporcionou uma abordagem naturalística que descreve a
aquisição de respostas emocionais condicionadas e como certas experiências de vida podem condicionar
diretamente as respostas fisiológicas relacionadas à ansiedade, depressão, raiva e disfunção sexual. Essa
progressão de investigações básicas para aplicadas levou a intervenções com exposição in vivo e trabalho de
modelagem por Mary Cover Jones (1924), a aplicação de relaxamento muscular progressivo por Edmund Jacobson
(1929) e outras aplicações clínicas por pioneiros como O. Hobart Mowrer (1950), Joseph Wolpe (1958) e Arnold
Lazarus (1973). A ideia geral em tratamentos de contra-condicionamento e exposição era para o clínico apresentar
repetidamente o CS, seja na ausência do UCS ou enquanto eliciava respostas reflexas concorrentes, para que a
relação CS-CR diminuísse e eventualmente se extinguisse. A primeira onda foi bem-sucedida em encaminhar
técnicas de psicoterapia clínica com base científica e também em desafiar as teorias mentalistas infundadas que
dominavam aquela época. O sucesso da terapia comportamental de primeira onda foi impressionante, pois a teoria
do comportamento baseada em evidências levou a hipóteses testáveis e a tecnologias úteis para tratar muitos
problemas de comportamento.

O trabalho de condicionamento clássico continua a ser expandido por cientistas comportamentais da terceira onda (por

exemplo, Forsyth, Palav, & Duff, 1999), e as técnicas eficazes de primeira onda inquestionavelmente mantêm sua importância

na terapia comportamental moderna. Esses conceitos podem ser essenciais para o tratamento adequado dos clientes e se

encaixam perfeitamente em uma intervenção do ACT. Na verdade, Twohig, Hayes e Masuda (2006) mostram como a

exposição

20 ACT na prática
os tratamentos desempenham um papel importante nas abordagens de segunda e terceira ondas. Uma vez que fenômenos

inobserváveis, como pensamentos e sentimentos são centrais para muitos problemas clínicos que trazem os indivíduos para o

tratamento, o foco da primeira onda em comportamentos alvo observáveis e operacionalmente definidos, e a falta de uma

explicação adequada da linguagem e cognição humana, resultou em uma situação relativamente foco estreito pouco atraente

para muitos interessados em conceitos mais amplos (Hayes, 2004).

Desafios para a primeira onda

A terapia comportamental precoce vinculava a pesquisa básica a empreendimentos aplicados. No entanto, muito do

sucesso demonstrado foi limitado ao trabalho com crianças, pessoas com deficiências de desenvolvimento ou aqueles com

problemas clínicos de condicionamento direto, como fobias específicas (Yates, 1970). Hayes e Hayes (1989) sugerem que

esses primeiros sucessos podem ser porque “é apenas com essas populações que as questões espinhosas do

comportamento verbal podem ser minimizadas [sic]. Não é assim com os 'neuróticos' ”(p. 292). Esses "neuróticos" também

experimentam respostas emocionais condicionadas relacionadas à ansiedade, depressão, raiva e disfunção sexual, mas

essas preocupações se tornam espinhosas porque pode não haver um histórico de aprendizado direto para apontar em

relação aos CSs e CRs, e a generalização do estímulo pode ser inadequada para explicar por que a pessoa adquiriu essas

preocupações clínicas. A aquisição desses problemas clínicos pode ter sido modelada ou aprendida verbalmente sem

condicionamento direto. Em outras palavras, adultos verbalmente capazes sem uma experiência de condicionamento

específica e circunscrita apresentavam um desafio diferente para os clínicos da primeira onda.

Além disso, as pessoas que sofrem de problemas clínicos frequentemente observados em terapia não se
queixam apenas de suas respostas fisiológicas, mas também de que estão evitando situações que provocam essas
respostas e que apenas pensar ou falar sobre o problema é aversivo. A linguagem humana torna o condicionamento
aversivo direto mais complexo. Conforme mencionado regularmente na literatura do ACT, um rato não evitará relatar
um evento aversivo. Os seres humanos, entretanto, às vezes não apenas evitam relatá-lo, mas podem vivenciar
novamente as respostas emocionais durante o relato (ver “Registro Mútuo”, no capítulo 4).

Além disso, as abordagens da terapia comportamental da primeira onda não lidavam diretamente com outras questões

espinhosas, como a falta de um repertório funcional de comportamentos evidentes importantes em contextos sociais, como

habilidades sociais e de assertividade. Os objetivos de nossos clientes na terapia raramente são apenas abordar a experiência

fisiológica adversa; eles também querem aprender novas maneiras de se relacionar com eventos ambientais. As intervenções de

condicionamento direto pelos primeiros terapeutas comportamentais foram incompletas para abordar essas preocupações clínicas

mais amplas.

Outra deficiência da primeira onda foi que as questões sobre linguagem e cognição não foram respondidas
ou foram respondidas de forma insatisfatória. Faltava uma compreensão integrada da “mente” e havia problemas
filosóficos encontrados com o behaviorismo metafísico e metodológico (para uma discussão mais aprofundada,
ver Hayes, 1988). Havia uma depressão após a crista, se você quiser, que colocou a segunda onda em
movimento.

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 21


A Segunda Onda da Terapia Comportamental

A segunda onda de terapia comportamental trouxe dois avanços distintos: psicologia operante e terapias
cognitivas. A propósito, Hayes (1988) sugere que a primeira e a segunda ondas da terapia comportamental são
divididas pelo condicionamento clássico e pela aplicação do condicionamento operante, respectivamente, mas Eifert e
Forsyth (2005) sugerem que a primeira onda era sobre o condicionamento per se, e a segunda onda era sobre a
revolução cognitiva. Foram as inadequações do paradigma de condicionamento clássico que pavimentaram o caminho
para os esforços da psicologia operante e a inclusão de métodos cognitivos, de modo que ambos são colocados aqui na
mesma segunda onda.

Psicologia operante: uma cartilha em princípios e aplicações

ACT foi desenvolvido dentro da tradição da análise do comportamento. Como a conceitualização de caso completa e

sofisticada exigirá uma compreensão de como as consequências do comportamento de nossos clientes influenciam seu

repertório clinicamente relevante em andamento, oferecemos a seguinte revisão dos fundamentos da psicologia operante.

A psicologia operante cresceu a partir do trabalho básico de Skinner sobre os princípios de reforço. A
contingência de três termos da psicologia operante tem sido freqüentemente descrita como um modelo ABC de
antecedente, comportamento e consequência. Este ABC é muito diferente do modelo ABC, que descreve o modelo
cognitivo e que será visto mais adiante neste capítulo. Na verdade, o modelo de antecedente, comportamento e
consequência é um pouco simplificado. Uma análise comportamental mais completa inclui um modelo de
contingência de quatro termos: operações motivacionais, estímulos discriminativos, resposta e evento de estímulo
consequencial. Este modelo postula que dado certo operações motivacionais ( MO), que são brevemente descritos
como "estados" de privação ou saciedade do indivíduo, e na presença de certos estímulos discriminativos ( S D) no
ambiente (ver “Controle de estímulo”, no capítulo 3 para mais explicações), um indivíduo se engajará em uma
determinada resposta (R) que é seguida por um evento de estímulo ambiental (S **). (Explicaremos os sobrescritos
para as abreviações em breve.) As consequências da resposta podem aumentar a probabilidade desse
comportamento, e isso é chamado de reforço ( R). A consequência de uma resposta pode diminuir a probabilidade
desse comportamento, e isso é chamado de punição ( P). A consequência do comportamento pode ser a adição de
certos estímulos, que é chamada de consequência positiva (+), ou a remoção de estímulos, que é chamada de
consequência negativa ( -).

Reforço positivo. Por exemplo, quando um menino está privado de comida (MO) e está na presença de um
cuidador (S D), há uma probabilidade de que ele se engaje na resposta (R) de dizer: "Eu quero comida". Se a comida
é então apresentada, e essa consequência aumenta a probabilidade da mesma resposta dada a presença do
cuidador e no estado de privação de comida no futuro, então o comportamento de dizer “Eu quero comida” foi
positivamente reforçado. Houve um acréscimo de certos estímulos (o alimento), o que o torna uma consequência
positiva, e o alimento aumentou a probabilidade desse comportamento naquele particular

22 ACT na prática
contexto, que é considerado uma consequência de reforço. Em taquigrafia analítico-comportamental, a resposta
foi seguida por estímulos que foram positivamente reforçadores (S R +). O MO e o S D ocorrer simultaneamente antes
da resposta. O ponto no diagrama abreviado abaixo fala para uma função de probabilidade; estímulos
discriminativos nem sempre levam a certas respostas, portanto, não há flecha direta. Em contraste, as respostas
sempre têm uma consequência de um tipo ou de outro, então há uma seta direta entre os símbolos de resposta e
consequência.

MO
SD• R • SR+

Reforço negativo. O reforço negativo ocorre quando um estímulo é retirado da pessoa e essa remoção
aumenta a probabilidade do comportamento que o precedeu. Um exemplo típico seria uma mulher
coçando uma coceira. Na presença de irritação na pele (S D), a resposta de coçar aquela área da pele com
as unhas (R), pode levar à remoção desse estímulo. Em outras palavras, a coceira para, o que reforça
negativamente (S R -) essa resposta quando há uma irritação na pele novamente.

Punição positiva. Punição positiva e punição negativa também são termos para consequências
comportamentais. A punição positiva é a apresentação de estímulos ambientais que diminuem a
probabilidade da resposta que antecedeu a consequência. Na presença de uma tomada elétrica (S D), uma
garota enfia o dedo no soquete (R). A menina leva um choque. Se o choque reduzir a probabilidade de ela
enfiar o dedo em uma tomada no futuro, o comportamento foi punido positivamente (S P +).

Punição negativa. A punição negativa é a remoção de estímulos ambientais após uma resposta que reduz a
probabilidade dessa resposta ocorrer novamente. Um exemplo típico é quando um adolescente está de castigo.
Na presença de seus pais (S D), o filho faz um gesto obsceno com o dedo (R), que é seguido pela retirada das
chaves do carro e privilégios de direção. Se ele não fizer aqueles gestos com os dedos novamente na presença
deles, seu comportamento foi punido negativamente (S P -).

Extinção. Além disso, é importante que os médicos observem que, mesmo quando algumas respostas levaram
confiavelmente a reforçadores, às vezes os reforçadores não estão mais disponíveis. Quando isso ocorre, não podemos
dizer que o comportamento está sendo reforçado ou punido. Neste caso, a descontinuação do reforço é chamada extinção
e influencia um fenômeno comportamental especial. No início, quando a resposta previamente reforçada não é mais
reforçada, frequentemente ocorre um aumento na frequência de resposta, seguido por uma diminuição na frequência de
resposta. Por exemplo, imagine que você está “privado de refrigerante” (MO) na hora do almoço. Você vai a uma
máquina de refrigerante (S D), coloque seu dinheiro e pressione

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 23


o botão (R) que dá o seu refrigerante (S R +). Todo esse fluxo de comportamento é reforçado pela apresentação da
lata de refrigerante. O que acontece quando a máquina funciona mal e quando você pressiona o botão, o reforçador
não vem? A maioria das pessoas pressiona o botão de novo e de novo, e talvez até mesmo aumente a intensidade
da resposta. Isso é chamado de "explosão de extinção". Pode até estar correlacionado com algumas respostas
emocionais condicionadas (como raiva ou aumento nas respostas das glândulas adrenais). Mas se a máquina de
refrigerante não produz o reforçador, eventualmente a resposta para e o indivíduo se afasta da máquina de
refrigerante. Este é um exemplo do que acontece quando a resposta está "em extinção". Na nomenclatura, é
frequentemente escrito como (S EXT).

É importante que os médicos também considerem o que acontece se o reforçador for apresentado durante a
explosão de extinção. Suponha que enquanto você está batendo com muita força na máquina na quinta batida, a lata de
refrigerante rola para fora. Considere o que você pode fazer na próxima vez. A resposta mais intensa de “explosão de
extinção” foi reforçada e, da próxima vez que esse evento ambiental ocorrer, sua primeira resposta pode ser bater com
força na máquina de refrigerante algumas vezes. Em contextos mais clinicamente relevantes, surtos de extinção
reforçada podem ser vistos com acessos de raiva de crianças e também com comportamentos parassuicidas crescentes
de um cliente multiproblema. Em ambos os exemplos, os indivíduos receberam atenção como um reforço para certos
comportamentos (birra / autoagressão ameaçadora), e quando não receberam mais a atenção que “queriam, ”Houve um
aumento na frequência e intensidade do comportamento. O cuidador às vezes deseja interromper esse estouro de
extinção antes que fique “fora de controle” e dá à criança exatamente o que ela queria durante as respostas mais
intensas. Qual será a intensidade da birra ou dos gestos parassuicidas na próxima vez que a pessoa “desejar” (for
privada de) atenção?

Considerações sobre terminologia comportamental. É importante para os leitores que não conhecem a
terminologia operante considerarem duas coisas. Primeiro, a ciência do comportamento pode ter feito uma escolha
infeliz na terminologia: reforço, punição, negativo e positivo, todos têm outras conotações na língua inglesa. Na
terminologia comportamental, “positivo” não significa bom ou caloroso e difuso, e “negativo” não significa ruim ou
descreve a valência da consequência. Por exemplo, suponha que um menino seja privado da atenção de seu pai
(MO) e, em seguida, o menino veja que seu pai está assistindo TV e também veja o controle remoto na mesa (S D). Ele
pega o controle remoto e muda o canal (R). O resultado é um sério tapa na cara de seu pai. Para muitas pessoas, o
tapa na cara parece um castigador, e provavelmente era para ser assim pelo pai. Mas essa interação pode, para
algumas crianças carentes de atenção, na verdade aumentar o comportamento recalcitrante. Com efeito, se o
menino continuar a se envolver em mudar o canal e outros comportamentos desafiadores para chamar a atenção de
seu pai, então essas palmadas são na verdade positivamente reforçadoras. Ao usar esses termos analíticos de
comportamento, estamos descrevendo o função

do comportamento - isto é, o comportamento funciona efetivamente para chamar a atenção do pai, mesmo que essa
atenção consista em um tapa na cara - não no valor ou nos termos emocionais da gíria que estão associados aos
eventos. Do ponto de vista coloquial, realmente não há nada de positivo ou reforçador em uma criança que irrita seu
pai, que por sua vez bate na criança. Mas usando a terminologia comportamental, uma vez que a frequência de
resposta foi

24 ACT na prática
aumentada em probabilidade como resultado da apresentação do golpe, é corretamente rotulada como uma
instância de reforço positivo.
Lembre-se também que, na terminologia comportamental, “punição” descreve a redução da
probabilidade de uma resposta após uma consequência. Por exemplo, estar encarcerado na prisão pode
não ser punição se não afetar a probabilidade do comportamento que estava funcionalmente relacionado
ao encarceramento. Dadas as altas taxas de reincidência de alguns crimes e para algumas pessoas, o
tempo de prisão não é um castigo de acordo com a terminologia comportamental. Bater também pode ou
não ser um punidor. Para algumas pessoas, uma surra pode diminuir a frequência do comportamento que
a precedeu (por exemplo, uma criança contando uma mentira para a mãe). No entanto, uma surra pode,
para algumas pessoas em alguns momentos, aumentar a frequência do comportamento que a precedeu
(por exemplo, um homem solitário pagando uma dominatrix e dizendo: "Mais uma vez, por favor.") No caso
desse homem,

A segunda coisa a considerar é a extensa literatura sobre princípios comportamentais básicos. Além dessas simples

descrições das consequências, a análise do comportamento inclui a discussão sobre esquemas de reforço, detalhes sobre a

legalidade do comportamento (lei da correspondência, lei do efeito), os efeitos da privação, comportamento governado por

regras e diferentes maneiras de medir as respostas, para cite apenas algumas das influências complexas no comportamento

humano. Esta cartilha serve apenas para ajudá-lo a compreender esses termos à medida que você percorre este livro, e os

terapeutas da ACT são incentivados a se familiarizar com os princípios comportamentais básicos que descrevem a ação

humana, para que possam ser aplicados para ajudar o cliente.

Psicologia operante no trabalho clínico. A quantidade significativa de pesquisas sobre esses princípios operantes
básicos eventualmente levou a aplicações de segunda onda ecologicamente úteis. Ogden Lindsley, a pessoa conhecida
por cunhar a frase "terapia comportamental" em 1954 (ver Calkin, 2005), demonstrou que os indivíduos com diagnósticos
psiquiátricos podiam adquirir repertórios funcionais por meio do gerenciamento de contingência adequado (Lindsley,
1956, 1963; Skinner, Solomon, & Lindsley, 1954). Teodoro Ayllon e Nathan Azrin encaminharam a agenda da psicologia
operante com pesquisas clínicas sobre economias simbólicas e gerenciamento de contingência (Ayllon, 1963; Ayllon &
Azrin, 1964, 1968; Azrin & Nunn, 1973). O movimento de análise do comportamento aplicado originou-se dos trabalhos
desses primeiros investigadores, que mostraram que a contingência de quatro termos da psicologia operante poderia ser
aplicada a muitos problemas de comportamento evidentes (ver Cooper, Heron, e Heward, 1987). Esses métodos podem
ser aplicáveis a uma conceitualização de caso ACT, especialmente na área de ação comprometida, que discutiremos
nos capítulos 8 e 15.

A revolução cognitiva: cartilha em princípios e aplicações

A parte mais popular da segunda onda foi o avanço das terapias cognitivas. Em 1958, Albert Ellis
propôs os primeiros métodos de psicoterapia cognitiva, sugerindo que os médicos ajudassem seus clientes
ensinando-os a alterar seu pensamento. Ellis's

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 25


A teoria, atualmente chamada de terapia comportamental emotiva racional (REBT), sugere que, quando um cliente mantém uma

crença irracional sobre coisas que acontecem em sua vida, é mais provável que ele sinta emoções negativas e aja de maneira

disfuncional. E se ele puder substituir as crenças irracionais por crenças mais racionais, então ele pode se comportar mais

apropriadamente em relação aos desejos e experimentar menos sentimentos negativos quando confrontado com a adversidade.

Esse tipo de intervenção clínica foi sugerido de forma semelhante no início dos anos 1960 por Aaron Beck, que propôs que os

indivíduos são frequentemente afetados emocionalmente pela maneira como distorcem cognitivamente as interpretações de seu

mundo, seu futuro e de si mesmos (Beck, 1963; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).

O modelo cognitivo. Coincidentemente, essa parte da segunda onda também pode ser discutida
com um modelo ABC. Embora as diferentes marcas de terapias cognitivas às vezes usem
terminologia diferente, o consenso geral na terapia cognitiva é que há eventos ativadores (A; Ellis,
1975) ou eventos reais (A; Beck et al., 1979) que ocorrem no ambiente. Esses eventos podem ser
públicos ou privados. Quando um A ocorre, os indivíduos então mantêm certas interpretações ou
crenças (B) sobre o A. Quando essas crenças (B) sobre o A são irracionais ou defeituosas, isso
leva a consequências negativas e prejudiciais (C). Os pioneiros da terapia cognitiva sugerem que
a terapia é fundada em filosofias racionais, e Beck e Ellis citam Epicteto (55-138 DC) para
demonstrar o legado da abordagem racional: “O homem não é perturbado pelas coisas, mas pelos
pontos de vista que ele tem eles.

O universo é transformação; nossa vida é o que nossos pensamentos fazem dela.

- Marco Aurélio (121-180 DC)

Não há nada bom ou ruim, mas o pensamento o torna assim.

- Shakespeare (1564-1616)

A “correção de equívocos”. Arnold Lazarus (1972), cujo trabalho também é encontrado na primeira onda,
sugeriu durante a revolução cognitiva que “pode-se dizer que a maior parte dos esforços psicoterapêuticos
gira em torno da correção de equívocos” (p.
165). Essa “correção de equívocos” constitui a maior parte das intervenções da revolução cognitiva. Quer os
pensamentos negativos do cliente sejam verbalmente contestados ou a realidade testada experimentalmente, a ideia
principal é substituir a cognição defeituosa ou irracional por uma cognição alternativa que funcione melhor.

Na abordagem da terapia cognitiva de Beck e outros, o terapeuta descreve como o pensamento influencia
o sentimento e afirma que se uma pessoa tem distorções cognitivas
(como crenças imprecisas sobre si mesmo, os outros ou o mundo), é bem provável que ele sinta emoções
negativas. Esta abordagem de terapia cognitiva afirma que corrigir estes

26 ACT na prática
distorções cognitivas por meio de testes de realidade ou técnicas de reatribuição levarão a melhores
resultados clínicos. Por exemplo, em Terapia cognitiva para depressão ( Beck et al., 1979), os autores usam
um exemplo (p. 165) de um funcionário de escritório que tem uma breve interação com uma enfermeira em
que a enfermeira diz, “Eu odeio registros médicos” e trata o funcionário de escritório bruscamente. De
acordo com a vinheta, o funcionário do escritório relata sentir tristeza, leve raiva e solidão. Quando o
funcionário de escritório é solicitado a escrever as cognições associadas a essa experiência, o funcionário
escreve: “Ela não gosta de mim”. O terapeuta cognitivo pega essa cognição e mostra ao cliente que ele está
personalizando e fazendo uma inferência arbitrária sobre a interação. O terapeuta cognitivo então tenta
corrigir essas distorções cognitivas por meio de testes de realidade e reatribuição. Quando o terapeuta e o
cliente consideram outras interpretações, o funcionário administrativo pode perceber que a enfermeira está
geralmente infeliz, ou que seu ódio aos registros médicos não é equivalente a odiar os funcionários dos
registros médicos. O auxiliar de escritório pode corrigir a distorção reconhecendo que a enfermeira está sob
muita pressão ou considerando que a enfermeira é boba por ter essa atitude porque os prontuários são
importantes para o trabalho hospitalar. A terapia cognitiva supõe que mudar esses tipos de pensamentos
distorcidos testando sua razoabilidade ou substituindo-os por pensamentos novos e mais “precisos” (ou seja,
“não distorcidos”) levará a melhores resultados clínicos. E este esforço terapêutico é uma intervenção
poderosa, já que a terapia cognitiva demonstrou em pesquisas duplo-cegas com placebo ser tão eficaz
quanto a medicação psiquiátrica na melhoria dos resultados para indivíduos com depressão (Casacalenda,
Perry, & Looper, 2002),

Na abordagem da terapia comportamental emotiva racional de Ellis, o terapeuta também descreve como o

pensamento influencia os sentimentos, e que se uma pessoa tiver crenças irracionais

(como crenças rígidas, ilógicas, inúteis ou imprecisas sobre si mesmo, os outros ou o mundo), é bem
provável que ele sinta emoções negativas. Esta abordagem de terapia cognitiva afirma que a substituição
dessas crenças irracionais ou distorções cognitivas por meio de contestação ou técnicas experienciais
levará a melhores resultados clínicos. No Guia do praticante para a terapia racional emocional ( Walen,
DiGiuseppe, & Dryden, 1992), os autores usam um exemplo (p. 146) de um homem que se sente culpado
por ter gritado com sua filha no meio da noite porque ela acordou e estava chamando por sua mãe. O
diálogo entre a cliente e a terapeuta mostra a cliente dizendo: “Eu fui lá e comecei a sacudi-la, e gritei:
'Pare, pare, pare ... não aguento'” [reticências originais]. O clínico do REBT nota que o cliente disse que
“não suporta” o choro da filha e sugere que esta é uma afirmação irracional ao fazer uma pergunta.

Terapeuta]: Você aguentou?

Cliente]: Eu superei isso. Eu não gostei disso.

Terapeuta]: Isso mesmo, você não gostou. Mas você não morreu, certo? (murmúrio

Cliente]: inaudível)

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 27


Terapeuta]: Bem. Veja, você fez uma declaração irracional para si mesmo. Eu não agüento. Em outras palavras,
ela não deve fazer isso comigo. Isso é o que lhe deu uma raiva irracional ...

Cliente]: … Estou dizendo a mim mesmo que não suporto nada. Acho que o que você está dizendo é
que, quando digo isso, fico com mais raiva?

Terapeuta]: Absolutamente. Você entendeu! Você é o único ... você é o autor de seus próprios sentimentos. (p. 148)

O terapeuta REBT passa a ensinar ao cliente que o pensamento do cliente está fazendo com que ele
se irrite com o choro no meio da noite. A abordagem REBT sugeriria contestar o pensamento "Eu não
aguento" e, em seguida, observar e verbalizar as instâncias em que o cliente "aguenta" e substituir a
crença irracional por "Posso não gostar disso, mas posso aguentar . ” De acordo com o REBT, essa nova
cognição mais racional levaria a respostas mais funcionais.

Ambas as abordagens cognitivas acima mencionadas também incluem as intervenções da primeira onda de
exposição e treinamento de habilidades, daí o nome: comportamento cognitivo terapia (TCC). Os pioneiros da segunda
onda incentivaram os terapeutas a manter a estrutura e ter uma abordagem diretiva para as sessões clínicas, e também
a incluir o dever de casa durante a semana para manter os ganhos clínicos de cada sessão. Os praticantes de TCC
também influenciaram os clientes a manter diários ou registros de pensamento para ajudar na reatribuição e disputa
durante as 167 horas por semana em que o cliente não estava com o terapeuta. Essas convenções terapêuticas também
têm lugar nas terapias de terceira onda.

Esses princípios básicos das terapias cognitivas combinavam perfeitamente com a psicoterapia tradicional baseada

no consultório, porque poderia continuar sendo uma terapia pela conversa. E os pioneiros da segunda onda viram a

importância de integrar as abordagens da primeira onda e a psicologia operante com esses métodos de terapia cognitiva, e

as terapias cognitivo-comportamentais começaram a progredir com pesquisas que demonstraram sua eficácia como

tratamentos para uma miríade de preocupações clínicas. Obtendo o suporte empírico de investigações acadêmicas e o

suporte financeiro do atendimento gerenciado, a CBT se estabeleceu como uma força poderosa e eficaz na psicologia

clínica.

Desafios para a segunda onda

A segunda onda foi certamente robusta com descobertas importantes e avanços no estabelecimento de
métodos de psicoterapia baseados em evidências no sistema de saúde. E embora a CBT seja poderosa,
existem algumas questões teóricas e práticas a serem enfrentadas.

Teoria e prática: navios passando à noite? Apesar dos estudos de resultados positivos, o desenvolvimento de
intervenções de TCC não veio da pesquisa básica ou de princípios científicos estabelecidos, e o tratamento
continua a se basear em construções hipotéticas de teorias mediacionais cognitivas. Este é um afastamento
significativo da primeira onda

28 ACT na prática
abordagem à terapia comportamental e impede o crescimento da psicologia como uma ciência natural. Devemos considerar

cuidadosamente que a TCC deu passos positivos no tratamento de muitos transtornos por meio de conceituações sobre a

alteração do esquema cognitivo e o questionamento de crenças irracionais, mas também devemos reconhecer que

“esquema” e “crenças” não foram definidos ou medidos de forma satisfatória. Existem numerosos estudos de resultados que

promovem a eficácia e eficácia da TCC, mas ainda há motivo para preocupação porque os princípios teóricos básicos que

supostamente fundamentam a terapia não foram satisfatoriamente descritos de maneiras que são mensuráveis e

prontamente testadas por meio de pesquisas.

A terapia cognitiva é, em muitos aspectos, divorciada da ciência cognitiva. Na melhor das hipóteses, os dois caminhos se

cruzam de vez em quando. Termos como “pensamentos irracionais”, “generalização excessiva” e “pensamento preto e branco” são

comuns durante uma discussão de TCC, mas não são encontrados prontamente na literatura da ciência cognitiva. Essas

intervenções de TCC são cognitivas na medida em que se referem ao pensamento, mas as intervenções não têm raízes nas

ciências cognitivas básicas (Hayes et al., 2006). As intervenções foram concebidas a partir de uma abordagem de cima para baixo,

em vez de uma abordagem de baixo para cima. Alguém pode perguntar: "Por que isso é um problema?" O problema é que a

pesquisa não mostrou que as principais estratégias de TCC destinadas a mudar as cognições de uma pessoa foram, na verdade,

um componente importante do protocolo de TCC. No artigo de Dobson e Khatri (2000) “Terapia Cognitiva: Olhando para frente,

olhando para trás ”, os autores revisam os princípios da CBT que datam do final dos anos 1950. Dados quase cinquenta anos de

desenvolvimento, quando os autores perguntam: "Quais são os ingredientes eficazes da terapia cognitiva?" eles são forçados a

responder, “[T] sua pergunta não tem resposta no momento” (p. 912). Eles continuam a revisar a literatura sobre o tratamento da

depressão e admitem que “as intervenções comportamentais foram tão poderosas no tratamento da depressão quanto o acréscimo

de quaisquer outras dimensões cognitivas; não houve benefício aditivo em fornecer intervenções cognitivas na terapia cognitiva ”(p.

913; ver Jacobson, NS, et al., “[E] sua pergunta não tem resposta no momento” (p. 912). Eles continuam a revisar a literatura sobre

o tratamento da depressão e admitem que “as intervenções comportamentais foram tão poderosas no tratamento da depressão

quanto o acréscimo de quaisquer outras dimensões cognitivas; não houve benefício aditivo em fornecer intervenções cognitivas na

terapia cognitiva ”(p. 913; ver Jacobson, NS, et al., “[E] sua pergunta não tem resposta no momento” (p. 912). Eles continuam a revisar a literatura sobr

1996, para o artigo que estavam revisando). A meta-análise de Longmore e Worrell (2007) revisou a pesquisa
da terapia cognitiva e sugere “há pouco suporte empírico para o papel da mudança cognitiva como causal nas
melhorias sintomáticas alcançadas na TCC” (p. 173).

De certa forma, a terapia cognitivo-comportamental pode ser vista como o trabalho dos teóricos do flogisto
do século XVIII. A teoria do flogisto foi usada para explicar como o fogo funcionava e de que era feito.
Essencialmente, esses teóricos estavam discutindo a essência do fogo e levantaram a hipótese de que a
estrutura de toda a matéria continha elementos, como o flogisto, que eram ativados para produzir fogo.
Infelizmente para o modelo, pesquisas adicionais foram concluídas e agora sabemos que o fogo é resultado de
oxigênio, calor e combustível. Para ser breve, basta dizer que “flogisto” não faz parte da composição química da
madeira ou da gasolina, mas foi usado apenas como uma ficção explicativa. Mas é importante considerar que
mesmo o defensor mais fervoroso dessa teoria errônea do flogisto teve sucesso em atear fogo. Esses teóricos
eram capazes de acender seus canos, ferver água em uma chaleira e até mesmo acender uma fogueira, e tudo
ocorreu apesar da ausência do flogisto. Uma teoria pode ser construída em torno de princípios inteiramente
incorretos e hipotéticos, e o resultado do comportamento do teórico governado pela teoria ainda pode ser
bem-sucedido. A literatura de CBT mostra efeitos importantes com alguns

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 29


populações, mas o recrutamento de construções hipotéticas para descrever o que está acontecendo na terapia continua a ser uma

preocupação.

Os que não respondem podem exigir uma abordagem diferente. Embora a literatura da TCC mostre
efeitos importantes com algumas populações, ainda existem pessoas que não respondem ao tratamento, que
podem ser ajudadas com diferentes abordagens. O Programa de Pesquisa Colaborativa para o Tratamento
da Depressão do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) (Elkin et al., 1989) assumiu a tarefa hercúlea de
comparar a terapia cognitiva à psicofarmacologia e ao placebo em um grande estudo em vários locais. Após
dezesseis semanas de tratamento, tanto a terapia cognitiva quanto o tratamento farmacológico tiveram uma
taxa de resposta positiva de aproximadamente 58 por cento dos indivíduos. Embora isso seja realmente
edificante e importante para nós como médicos, também é importante notar que aproximadamente 42 por
cento dos indivíduos não melhoraram significativamente. CBT para depressão é útil,

Visões alternativas sobre a agenda de mudança da segunda onda. Outro desafio significativo para a segunda onda
é que a literatura empírica não prediz algo do que deveria estar acontecendo com as cognições. Por exemplo, a
“interrupção do pensamento” foi sugerida como um tratamento em algumas abordagens anteriores de psicoterapia
cognitiva (Foa, Davidson, & Frances, 1999; Hackman & McLean, 1975), e também em recursos de autoajuda populares
(Davis, Eshelman, & McKay, 2000; www.WebMD.com; www.coping.com). A técnica de parar o pensamento parece ser
construída a partir do princípio mecanicista de remover partes problemáticas do sistema. (Consulte “Mecanismo” abaixo
para obter mais informações sobre mecanismo e psicologia.) Técnicas de parar o pensamento são usados para distrair
o cliente de um pensamento indesejado e intrusivo, gritando em particular " Pare ”E / ou prendendo um elástico ao redor
do pulso. Ostensivamente, essa abordagem punirá o pensamento intrusivo; entretanto, a interrupção do pensamento
passou a ser considerada uma intervenção fraca em parte da literatura da TCC (por exemplo, Steketee, 1993). Além
disso, a literatura empírica sugere que a supressão de pensamentos não é apenas ineficaz, mas pode realmente
influenciar um efeito de rebote, o que significa que os pensamentos indesejados realmente aumentam em frequência.
Wegner, Schnieder, Carter e White (1987) mostraram que “a supressão do pensamento tem efeitos paradoxais como
uma estratégia de autocontrole, talvez até produzindo a própria obsessão ... contra a qual é dirigida” (p. 5). A pesquisa
mostrou que não é apenas ineficaz a longo prazo (Beevers, Wenzlaff, Hayes, & Scott, 1999), mas também que se
alguém tenta suprimir um determinado pensamento enquanto está de certo humor, esse pensamento tem grande
probabilidade de retornar quando esse estado de espírito retornar (Wenzlaff, Wegner, & Klein, 1991). Portanto, se
tentar eliminar os pensamentos não funciona muito bem, o que pode acontecer ao tentar reestruturar um pensamento?

Veja, por exemplo, a frase “A maçã não cai longe da árvore”. Vá em frente e preencha o espaço
em branco no final das próximas sete palavras: A maçã não cai longe do
. É bem provável que você tenha dito árvore. Desta vez, não diga árvore.

Reestruture parte desta frase, que você já ouviu várias vezes. Não diga árvore desta vez: a maçã
não cai longe do . Você teve sucesso?

30 ACT na prática
O que você disse e por que disse isso? Muitas pessoas ainda se ouvem pensando na palavra "árvore". Mas mesmo se você

teve sucesso e disse algo totalmente diferente (como alqueire, carrinho ou cabine telefônica), você escolheu essa outra

palavra porque não era árvore. Métodos de reestruturação de pensamentos ainda podem evocar o pensamento do qual você

está tentando se livrar.

Uma preocupação com as abordagens de reestruturação cognitiva é que o cliente ainda contata os estímulos problemáticos

enquanto emite o pensamento reestruturado. Ao tratar um cliente com raiva excessivamente competitivo, um terapeuta REBT pode

descobrir que o cliente está dizendo algo como "Eu devo vencer" e chamar essa frase de irracional. É irracional porque o

pensamento não só é falso, mas pode, para alguns clientes, levar a comportamentos e emoções negativas. Em suma, o REBT

sugere substituir esse "deve" por algo mais racional, como "gostaria de". A pessoa pode até mesmo ser persuadida pelo terapeuta

de que está “tentando”, o que pode ter um leve efeito de punição sobre essas respostas “obrigatórias” específicas. Mas lembre-se

da literatura de supressão de pensamento mencionada acima, e considere se alterar uma parte do pensamento privado poderia

realmente agir sozinho na mudança do comportamento. Considerando o que sabemos sobre recuperação, a “reunião” poderia

realmente ser interrompida no calor do clima? Será que o uso da frase “gostaria de” como uma substituição racional ainda geraria

“deve” para algumas pessoas? Isso certamente não quer dizer que as intervenções REBT não funcionem, mas talvez a eficácia

venha mais de outras partes do pacote REBT, como exposição ou dever de casa comportamental. O surgimento da terapia

comportamental de terceira onda foi parcialmente influenciado por esse debate sobre a eficácia da reestruturação cognitiva e abriu

o caminho para “perceber” e “ter” pensamentos na terapia, em vez de mudar seu conteúdo. poderia o “agrupamento” realmente ser

interrompido no calor do clima? Será que o uso da frase “gostaria de” como uma substituição racional ainda geraria “deve” para

algumas pessoas? Isso certamente não quer dizer que as intervenções REBT não funcionem, mas talvez a eficácia venha mais de

outras partes do pacote REBT, como exposição ou dever de casa comportamental. O surgimento da terapia comportamental de

terceira onda foi parcialmente influenciado por esse debate sobre a eficácia da reestruturação cognitiva e abriu o caminho para

“perceber” e “ter” pensamentos na terapia, em vez de mudar seu conteúdo. poderia o “agrupamento” realmente ser interrompido no calor do clima? Ser

A terceira onda de terapia comportamental

Pesquisas recentes em linguagem e cognição (Hayes, Barnes-Holmes, et al., 2001) e o trabalho integrativo
com outras abordagens foram muito influentes para o início da terceira onda da terapia comportamental.
Aplicações de terapia, como psicoterapia analítica funcional (FAP; Kohlenberg, RJ, & Tsai, 1991), terapia
comportamental dialética (DBT; Linehan,
1993), terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002), terapia cognitiva
funcionalmente melhorada (FECT; Kohlenberg, RJ, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002) e terapia de ativação
comportamental (Martell , Addis e Jacobson,
2001), entre outros (Borkovec & Roemer, 1994; Jacobson, NS, & Christensen, 1996; Marlatt, 2002) moveram a
terapia comportamental para uma nova era. Atenção plena, aceitação, dialética, espiritualidade e o uso contingente
da relação terapêutica estão cada vez mais se tornando parte das abordagens clínicas dos terapeutas
comportamentais.
A terceira onda da terapia comportamental continua sendo uma terapia comportamental. Recordando as definições de

Eysenck e Yates no início deste capítulo, a terapia comportamental ainda está enraizada na ciência e é desenvolvida por meio

de testes empíricos. Isso não significa que o ACT e seus companheiros de viagem na terceira onda sejam melhores ou mais

eficazes do que as terapias das duas primeiras ondas, mas deve desmentir as críticas de que as terapias da terceira onda não

são terapias comportamentais ou não têm um olho em basear o tratamento em evidências.

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 31


A terceira onda de terapia comportamental e análise clínica do comportamento está se aproximando da visão do
desenvolvimento de uma psicologia mais adequada para abordar as questões clínicas, adotando uma abordagem de
modelo médico dimensional em vez de categórica / sindrômica para compreender e tratar problemas de vida. A
abordagem dimensional examina o espectro de como um cliente está funcionando em diferentes áreas da vida, em vez
de classificar os sintomas em categorias diagnósticas (ver Hayes, Wilson, Gifford, Follette e Strosahl, 1996). Essas
abordagens de terceira onda se esforçam para tratar problemas comportamentais com intervenções comportamentais,
sem anseio por curas prontas para uso com pílulas ou usando ficções explicativas convenientes na conceituação de
casos. Assim, essa abordagem terá diferentes medidas e metas de sucesso. As abordagens da terceira onda
reconsideram a abordagem etiológica e diagnóstica adotada pela psicologia convencional, o que os coloca em uma
posição diferente ao desenvolver planos de tratamento. De muitas maneiras, psicopatologia, tratamento e até mesmo a
definição de “doença mental” são reconsideradas e redefinidas na terceira onda. Até o momento, a abordagem da
terceira onda mostra-se inicialmente promissora ao lidar com questões clínicas (Hayes et al., 2006).

Um ponto filosófico fundamental

O sucesso limitado no desenvolvimento das ondas anteriores de uma explicação adequada da cognição preparou
o terreno para uma nova abordagem filosófica da ciência e uma forma alternativa de pensar sobre o pensamento.
Algumas abordagens da terceira onda são baseadas em suposições filosóficas contextuais funcionais, em vez de
suposições mecanicistas.

Mecanismo

Tanto a primeira como a segunda ondas podem ser descritas como mecanicistas em sua filosofia. UMA mecanicista O

modelo de comportamento humano pode ser mais adequadamente descrito como se a pessoa que se comporta fosse uma

espécie de máquina que pode ser compreendida ao descrever as partes, funcionamento, interconexões e forças distintas

que atuam na máquina. Por exemplo, as metáforas do coração como uma bomba ou do cérebro como um computador são

modelos mecanicistas para explicar o comportamento humano. Os mecanicistas olham para seu assunto como se ele

tivesse naturalmente uma ordem categórica; como se, em um evento psicológico, um evento antecedente (A) ocorresse,

virasse a engrenagem da crença irracional (B), que vira o interruptor da consequência emocional (C). Eles então aplicam

esse modelo a outros eventos psicológicos semelhantes. As declarações feitas no mecanismo são avaliadas como

“verdadeiras” quando essas declarações correspondem ao modelo. Quando um cientista tem uma hipótese sobre algo e, em

seguida, faz um experimento usando a metodologia de pesquisa hipotético-dedutiva mais convencional (por exemplo, testes

t, ANOVA), o cientista está basicamente verificando se os dados correspondem às hipóteses ou modelo do mundo . Isso é o

que se entende por um "critério de verdade" baseado em correspondência. Essas palavras extravagantes basicamente

dizem que, nas visões mecanicistas do mundo, algo é dito ser verdadeiro quando corresponde a um modelo (Hayes, Hayes,

& Reese, 1988; Pepper, 1942).

32 ACT na prática
O mecanismo propõe que, quando uma máquina não está funcionando corretamente, as peças podem ser
trocadas e substituídas. As abordagens da psicologia mecanicista sugerem que, quando uma cognição defeituosa, como
“Eu devo vencer”, leva a resultados disfuncionais para a máquina, substituir o “preciso” por “gostaria de” pode levar à
redução dos sintomas. O objetivo é que o pensamento e o comportamento do cliente correspondam ao modo de pensar
e se comportar modelo (sem cognições defeituosas). O ACT, em contraste, é baseado em uma fundamentação filosófica
contextual funcional ao invés de mecanicista (Hayes et al., 1988; Pepper, 1942).

Contextualismo Funcional

Agora, vamos parar um pouco antes de avançar mais na filosofia da ciência. Se você prometer não
deixar seus olhos brilharem, prometeremos fazer o que pudermos para tornar isso útil. Esses são pontos
realmente importantes para o trabalho clínico. ACT não está oferecendo apenas técnicas para encadear na
terapia, mas sim uma nova postura e perspectiva para usar ao conceituar e tratar questões comportamentais.

A unidade de análise. Contextualismo funcional concentra-se no agir no contexto em andamento como o assunto
(em vez de olhar para o assunto como se fosse uma máquina com peças). O que está sendo analisado é uma
unidade inter-relacionada. A análise contextual funcional concentra-se no comportamento contínuo de um cliente e
também no ambiente em que o comportamento está ocorrendo. Quando falamos sobre a contingência de quatro
termos da operação motivacional, os estímulos discriminativos, a resposta e os estímulos consequentes, estamos na
verdade falando de uma única unidade. Não são quatro peças diferentes que estamos analisando, mas sim o evento
unitário.

Operação motivacional

Estímulos discriminativos} A Unidade de Análise

Resposta

Estímulos consequenciais

Critérios de verdade. No contextualismo funcional, as declarações são "verdadeiras" quando levam a um "trabalho
bem-sucedido". Os cientistas contextuais funcionais são menos propensos a ver se suas afirmações correspondem a
um modelo, mas mais interessados em ver se suas afirmações levarão a um fim desejado. É por isso que projetos de
sujeito único são mais atraentes para cientistas analíticos do comportamento: uma linha de base é medida, uma variável
é alterada para ver o que acontece e, em seguida, a variável é revertida para ver se a medida de interesse retorna à
linha de base. A pergunta “Minhas intervenções conseguem mudar a medida da maneira desejada?” é melhor
respondida por pesquisa indutiva (projetos ABA de sujeito único) do que por pesquisa dedutiva (teste de hipótese).

Análise clínica do comportamento e contextualismo funcional. Ok, a frase "contextualismo funcional" é apenas um
par de palavras que os terapeutas ACT usam para descrever sua maneira

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 33


de pensar sobre o comportamento e o contextualismo funcional é realmente uma maneira diferente de pensar sobre o

mundo (e sobre o comportamento) em comparação com o mecanismo. É culturalmente desviante olhar para o

comportamento humano dessa maneira porque muitas visões populares de comportamento olham para os seres humanos

de maneira mecânica. Os contextualistas funcionais não. Para reiterar, o que olhamos é o ação contínua no contexto. Em

andamento relata que investigamos nosso assunto de comportamento durante um período de tempo. (Francamente, é um
pouco redundante porque os comportamentos devem acontecer ao longo do tempo; o comportamento é entendido como um

evento que se desenrola ao longo de um período de tempo, e não em um único ponto no tempo) agir no contexto peça é

uma única frase. O objeto de avaliação é o par entre a ação da pessoa e um ambiente particular. Examinamos a relação

comportamento-ambiente como um todo, não tão separado um do outro - como em um comportamento distinto e ambiente

separado. No contextualismo funcional, uma análise do comportamento não tem sentido sem um contexto, assim como um

ambiente não tem sentido sem um organismo.

No contextualismo funcional, os eventos psicológicos são vistos como interações entre um organismo e seu
ambiente, que é entendido como contextos definidos histórica e situacionalmente (Hayes, 2004). Isso significa que o
ambiente atual e as consequências passadas para o comportamento têm um impacto na pessoa. Com um olho nas
contingências passadas e nas influências ambientais atuais, o contextualista funcional visa trabalhar com sucesso
como o critério de verdade. O objetivo é ter sucesso em aumentar nossa capacidade de descrever, prever e
influenciar o comportamento. A análise clínica do comportamento abrange os objetivos de descrição, previsão e
influência do comportamento, e a análise clínica do comportamento é amplamente "definida como a aplicação das
suposições, princípios e métodos de análise de comportamento contextual funcional moderno para 'questões clínicas
tradicionais' ”(Dougher & Hayes, 2000, p. 11). A análise do comportamento clínico visa abordar esses objetivos com
precisão, escopo e profundidade.

A teoria do quadro relacional (RFT) é uma descrição contextual funcional da linguagem e cognição humana e pode ser bem

aplicada a questões clínicas porque a pesquisa RFT básica sugere como a linguagem e a cognição, embora contribuam para a

sobrevivência e o sucesso evolutivo humano, também levam a muito sofrimento humano . O RFT será descrito mais

detalhadamente no capítulo 4. A linguagem e a cognição tornam-se problemáticas quando os indivíduos se fundem com seus

pensamentos de maneiras que aumentam a evitação experiencial, os levam a seguir agendas de mudança fúteis e minam a

vitalidade. ACT, uma aplicação clínica construída com base na pesquisa RFT básica, assume que a mudança clínica ocorre

quando o contexto do comportamento muda em direção ao trabalho bem-sucedido, e não quando a forma de comportamento muda

em direção a um modelo estabelecido. Assim, em vez de enfatizar a forma de comportamento, as funções e contextos de eventos

psicológicos são explorados. Isso significa que mesmo o problema apresentado por um cliente precisa ser tratado com uma

mudança no contexto do comportamento e não necessariamente resolvido na mudança da forma do comportamento. Os

terapeutas da ACT podem não tentar mudar a frequência, intensidade ou duração de certas formas de problemas, mas sim mudar

o contexto dos chamados problemas. Por exemplo, para a pessoa socialmente ansiosa, a ansiedade é um contexto para evitar

situações sociais. Em vez de presumir que deve diminuir seus pensamentos e sentimentos ansiosos antes de ter uma vida social,

ele pode, em vez disso, começar a se envolver com outras pessoas socialmente, mesmo estando ansioso Isso significa que

mesmo o problema apresentado por um cliente precisa ser tratado com uma mudança no contexto do comportamento e não

necessariamente resolvido na mudança da forma do comportamento. Os terapeutas da ACT podem não tentar mudar a frequência,

intensidade ou duração de certas formas de problemas, mas sim mudar o contexto dos chamados problemas. Por exemplo, para a

pessoa socialmente ansiosa, a ansiedade é um contexto para evitar situações sociais. Em vez de presumir que deve diminuir seus pensamentos e sentim

34 ACT na prática
pensamentos e sentimentos. Quando o objetivo da terapia é a flexibilidade psicológica, talvez viver uma vida que
valha a pena ser o alvo clínico, e não a redução de certos sintomas.

Vida Valorizada vs. Redução de Sintomas

Ao longo deste capítulo, examinamos as diferenças técnicas e filosóficas entre as três ondas da terapia
comportamental. Outra perspectiva na abordagem da ACT que a separa das terapias de primeira e segunda
ondas é o objetivo aplicado de aumentar a flexibilidade psicológica e uma vida valorizada, em vez do
objetivo principal da psicologia clínica de redução dos sintomas. Isso não quer dizer que a TCC e outras
abordagens clínicas convencionais não visam implicitamente a vida de valor dos clientes, mas sim que a
ACT a torna um ponto principal da abordagem.

A literatura de tratamento empiricamente apoiada (EST) é claramente importante para moldar a compreensão dos
médicos sobre o que funciona e o que não funciona para os clientes. O objetivo do movimento EST é promover as
intervenções que foram rigorosamente investigadas e demonstraram ter eficácia com populações clínicas. Cientistas
aplicados visam mostrar que certas intervenções produzem mudanças clínicas mais rápidas e / ou mais duradouras, e o
fazem na esperança de que os consumidores de pesquisa e os terapeutas da linha de frente adotem essas abordagens
fundamentadas para afetar melhor a mudança em seus clientes. As variáveis dependentes nessas investigações são
geralmente sobre a redução dos sintomas. Nathan e Gorman (2002) resumem a pesquisa para "tratamentos que
funcionam" e parece que um objetivo principal das investigações é mostrar como os ESTs reduzem, eliminam, ou
diminuir os sintomas melhor do que um grupo de controle. Isso não é para criticar a pesquisa, mas sim para iluminar o
fato de que grande parte da pesquisa de ensaio randomizado de controle (ECR) tem como objetivo diminuir os
sintomas. Não surpreendentemente, esse objetivo de reduzir partes disfuncionais do repertório de uma pessoa é
mecanicista, assim como a metodologia de pesquisa hipotético-dedutiva para a maioria dos RCTs.

Novamente, a literatura da EST é particularmente rigorosa, edificante e também bastante válida para a
psicologia clínica, e não estamos planejando criticar o trabalho. Não há muita água do banho - é principalmente
de bebê. E observe que a abordagem ACT sugere que o mudar a agenda - isto é, o objetivo de reduzir ou eliminar
eventos privados - também pode ser problemático. Nos casos em que os ESTs não estão funcionando para os
clientes, será que a falta de vontade dos clientes em ter seus eventos e experiências privados é a própria razão
para essas experiências ocorrerem? Quando os clientes são convidados a ter suas experiências privadas como
são, de forma plena e sem defesa, a serviço de viver suas vidas da maneira que mais desejam, seguir esse
convite pode ser a verdadeira mudança clínica que todos almejamos? ACT pergunta aos clientes: "Você pode ter
o sintoma e segue seus valores? ” Honestamente, o que você prefere: nunca ter experiências privadas negativas
e também não realizar suas maiores aspirações, ou aceitar que experiências negativas ocorram enquanto você
segue seus desejos mais profundos? Isso não quer dizer que o terapeuta ACT saboreie experiências
desagradáveis, como ansiedade e depressão, e os sintomas geralmente diminuem em gravidade e frequência
após uma intervenção ACT;

Análise clínica do comportamento e as três ondas da terapia comportamental 35


no entanto, esse não é o objetivo principal, e as intervenções do ACT voltadas exclusivamente para a redução dos sintomas

provavelmente serão drasticamente mal orientadas. Em vez disso, o cliente ACT é desafiado a realizar suas maiores aspirações,

mesmo quando isso pode ser acompanhado por pensamentos, sentimentos e sensações indesejáveis (consulte o capítulo 14

para mais informações sobre disposição).

A abordagem da ACT aos sintomas, filosofia, cognição e esforços aplicados pode fazer com que pareça diferente
das terapias comportamentais cognitivas e tradicionais, mas nasceu da mesma tradição. A análise clínica do
comportamento e seus companheiros surfistas da terceira onda mantêm o compromisso consagrado pela ciência e pelo
tratamento baseado em evidências. No contexto da terapia comportamental, novos dados e velhos problemas intratáveis
criaram uma oportunidade para algo novo, e o ACT pode ser uma das novas mutações a serem selecionadas para
atender a esses desafios.

Efetuando check-in

Aproveite esta oportunidade para conceituar como a primeira e a segunda ondas teriam
tratado Shandra e Rick.
Como a terceira onda de terapia comportamental pode conceituar seus casos?

Agora você tem uma compreensão básica da terapia comportamental. A seguir, passaremos a aprender os rudimentos

do ACT, começando com a análise funcional do comportamento clinicamente relevante e outras questões de avaliação.

36 ACT na prática
CAPÍTULO 3

Análise Funcional e
Avaliação ACT

A avaliação comportamental tem uma história ampla e profunda na psicologia. A avaliação pode assumir várias formas,
de acordo com a apresentação do cliente e os objetivos e suposições do profissional. Embora certos procedimentos de
avaliação tenham seu lugar no trabalho clínico (por exemplo, avaliação intelectual e genogramas), este capítulo se
concentrará na avaliação na busca da conceituação de caso do ACT. Antes de aprender a conceitualização de caso
ACT, o terapeuta deve estar familiarizado com os elementos da avaliação comportamental. A avaliação por médicos
deve ter como objetivo ter alta utilidade de tratamento (Hayes, Nelson, & Jarrett,

1987), que é “o grau em que a avaliação demonstra contribuir para o resultado benéfico do
tratamento” (p. 963). Para os terapeutas que usam uma abordagem contextual funcional, o ponto
central da avaliação clínica é ajudar o cliente a atingir objetivos relevantes. A avaliação ajuda o médico
a selecionar os comportamentos-alvo a serem tratados e também a determinar se uma estratégia de
tratamento está funcionando. Neste capítulo, discutiremos como a avaliação funcional baseada em
ACT difere da avaliação convencional e como a análise do comportamento e o contextualismo
funcional informam a avaliação a fim de auxiliar na conceituação de caso. Se você não está
familiarizado com a avaliação funcional, há, sem dúvida, alguns termos neste capítulo que não são
familiares para você, e nós o mantivemos o mais simples possível.

Abordagens estruturais vs. funcionais para avaliação

ACT visa expandir repertórios comportamentais e promover uma maior flexibilidade psicológica. Essa abordagem é

relevante para indivíduos que apresentam evitação experiencial e preocupações clínicas que diminuem a capacidade de

viver uma vida vital e orientada por valores. Vamos estreitar


nosso foco aqui é a avaliação clínica diretamente relacionada a esses objetivos. O uso tradicional de entrevistas e
questionários é importante na avaliação do ACT. No entanto, a avaliação do ACT se afasta da corrente principal em seu
objetivo de compreender a função do comportamento de um indivíduo em seu próprio ambiente, em vez de comparar
esse comportamento às normas do grupo ou a uma lista de verificação padronizada de "sintomas".

A Abordagem Estrutural

Estruturalismo basicamente afirma que quando há uma malformação na estrutura ou na composição de um


organismo, os problemas se manifestam devido à formação defeituosa da fundação. Essa abordagem é
característica do modelo médico e, nas atividades biomédicas, o pensamento estruturalista pode certamente
produzir resultados bem-sucedidos.

Abordagens estruturais para a medicina

Se um paciente tem certas estruturas malformadas, uma operação, medicamento ou outros tratamentos para
reparar a estrutura podem restaurar a saúde ou salvar vidas. Por exemplo, se uma criança nasce com um defeito
cardíaco congênito que obstrui o fluxo sanguíneo, essa malformação pode causar tonturas, desmaios, dores de
cabeça, dor no peito ou outros distúrbios de saúde. Há um problema com a estrutura e a cirurgia corretiva, como a
angioplastia com balão ou outros métodos cirúrgicos, pode ser usada para reparar a estrutura física. Outros
exemplos de problemas de saúde decorrentes de problemas na estrutura biológica incluem a presença de
microrganismos, colesterol alto e acúmulo de placa e ossos quebrados. Todos esses são problemas que podem ser
discutidos como problemas estruturais e, às vezes, podem ser reparados abordando a forma do problema.

Na saúde comportamental, ainda é possível que certos tratamentos estruturais possam influenciar uma melhor saúde
comportamental. Quando uma pessoa está irritadiça e tem pouca concentração, a avaliação médica adequada pode revelar
que a pessoa tem apnéia obstrutiva do sono, que influencia comportamentos problemáticos durante o dia. Essas
preocupações comportamentais decorrentes da apnéia do sono podem ser reduzidas alterando cirurgicamente a estrutura
das vias aéreas da pessoa. Nesse caso, a mudança estrutural pode levar a um melhor funcionamento do comportamento.

As intervenções psicofarmacológicas também podem ser usadas para abordar a mudança estrutural durante o
tratamento de problemas psicológicos. A medicação que ajuda a reduzir, aumentar ou alterar a produção e recaptação de
certos neurotransmissores pode ser vista como uma mudança na composição estrutural da bioquímica do cliente a
serviço de influenciar o comportamento. Dependendo da questão do tratamento e do contexto, o estruturalismo pode ser
uma abordagem eficaz.

38 ACT na prática
Abordagens estruturais para a psicologia

Muito da psicologia inicial e a corrente dominante atual abordam a avaliação e o tratamento de um ponto de
vista estruturalista. A teoria freudiana do id, ego e superego promove o estruturalismo porque implica que a
formação dessas estruturas da psique pode causar distúrbios psicológicos. As técnicas psicanalíticas destinadas
a alterar as estruturas, reduzindo a energia psíquica catexizada ou bloqueada em uma dessas três estruturas,
foram hipotetizadas como levando a uma melhor saúde psicológica. As teorias da personalidade com foco em
diferentes partes da pessoa ou entidades que influenciam o comportamento e o bem-estar psicológico são teorias
estruturais muito prováveis.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, especialmente as edições anteriores, parecem endossar

uma abordagem estruturalista. No DSM Esforço da empresa para evitar fidelidade a qualquer orientação teórica particular,

tornou-se ligeiramente menos estrutural com o tempo. No entanto, os praticantes usam o DSM diagnosticar clientes como se

eles tivessem um distúrbio específico, como se fosse uma qualidade formal, interna ou inerente da pessoa, ou seja, uma

forma de patologia em vez de um padrão de comportamento.

Nesses casos, o clínico está usando o DSM de uma maneira estrutural, e isso pode levar a uma conceituação de
caso problemática. Por exemplo, um adolescente não tem um distúrbio de conduta da mesma maneira que pode ter
uma clavícula quebrada ou uma infecção estreptocócica. Digamos que Johnny exiba um comportamento agressivo e
anti-social no contexto de regras estabelecidas, com um grau comparativamente alto de frequência e duração, e essa
situação resulta em ele não contatar reforçadores acadêmicos, sociais ou vocacionais típicos de longo prazo. Ele não
tem uma estrutura propriamente dita para ser consertada nessa situação. É improvável que uma intervenção cirúrgica
ou química em sua composição trate de forma ética e apropriada seu comportamento.

Os médicos acharão mais útil falar sobre o comportamento contínuo de Johnny no contexto de sua vida. No
entanto, graças às limitações da linguagem e à nossa tendência de usar termos descritivos como se fossem eventos
causais, os médicos muitas vezes ficam presos a falar sobre a “coisidade” de seu fluxo contínuo de atuação. A resposta
contínua de Johnny é reduzida a um rótulo que pode ser reificado ou tratado como se tivesse uma existência material e
concreta. Rótulos diagnósticos como “transtorno de conduta” podem ser usados de maneira inútil, especialmente
quando se tornam reificados ou definidos circularmente: “Como sabemos que Johnny tem transtorno de conduta? Porque
ele vandaliza a comunidade, ateia fogo e usa armas. ” “Por que ele vandaliza, ateia fogo e usa armas? Porque ele tem
distúrbio de conduta. ” No caso de Johnny, uma visão estrutural do problema deixa de lado as outras influências muito
poderosas em seu comportamento: os antecedentes e as consequências de seu comportamento. Uma visão funcional
enfoca especificamente essas causas de comportamento. Os comportamentos agressivos e socialmente inadequados de
Johnny são uma função de como seu ambiente está configurado e, em seguida, conseqüência de suas respostas. Vamos
dar uma olhada na abordagem funcional e depois retornar a Johnny.

Análise Funcional e Avaliação ACT 39


A Abordagem Funcional

De acordo com Dicionário Colegiado Merriam-Webster ( 11 º ed.), uma definição de


função é "a ação para a qual uma ... coisa é especialmente adequada ou usada ou para a qual uma coisa existe: propósito (p.
507)." A lei do efeito diz que o comportamento é uma função de suas consequências. Quando os analistas clínicos do

comportamento falam sobre a função do comportamento, eles estão falando sobre os eventos de estímulo antecedentes e

consequentes que aumentam a probabilidade dessa classe de comportamento. Usando a definição de função dada acima, eles

estão falando sobre o que seleciona a probabilidade de o comportamento ser ajustado naquela situação, ou menos

tecnicamente, como esse comportamento é usado e por que existe. Em outras palavras, qual é o propósito do comportamento?

Propósito

A definição do dicionário dada acima sugere que a função é semelhante a propósito.


Skinner (1953) diz, “o propósito não é uma propriedade do comportamento em si; é uma forma de se referir às variáveis de

controle ”(p. 88). Para analistas do comportamento, essas variáveis de controle são consideradas as consequências do

comportamento e os antecedentes que estão correlacionados com as consequências. De acordo com Skinner, “Em vez de

dizer que um homem se comporta por causa de consequências que estamos para seguir seu comportamento, simplesmente

dizemos que ele se comporta por causa das consequências que ter seguiram um comportamento semelhante no passado

”(p. 87, ênfase de Skinner). Coloquialmente, dizemos que as pessoas fazem coisas com um objetivo futuro, mas o futuro não

pode controlar o presente. É por causa de uma história de aprendizagem estabelecida que responder no presente funciona

apropriadamente no "agora" em curso. Se o organismo está contatando reforçadores de forma confiável no agora, então, ao

longo de muitas observações, pode parecer que as respostas estão sob o controle de reforçadores no futuro, mas na

verdade é a história do condicionamento passado que está acontecendo na observação presente. Dito de outra forma, o

futuro é o passado trazido para o presente (Hayes, 1992).

Considerações Funcionais

Para contrastar a abordagem funcional com a abordagem estrutural, considere que “as
abordagens uncionalistas do comportamento não enfatizam a forma que o problema assume e
desviam a atenção para os propósitos que o comportamento pode servir para o indivíduo”
(Sturmey, 1996, p. . 5). Olhar para o propósito do comportamento está no cerne da psicologia
operante (Skinner, 1974). “Compreender o comportamento como uma amostra do problema, em
vez de um sinal de alguma outra condição subjacente, é uma característica importante da
avaliação funcional” (Follette, Naugle, & Linnerooth, 2000, p. 102). Quando alguém defende que
“roer as unhas significa que você está nervoso” ou “mascar gelo é um sinal de frustração sexual”,
a pessoa está conjeturando, em vez de observar o comportamento.

40 ACT na prática
Vamos voltar ao exemplo do comportamento hostil de Johnny e examiná-lo com uma abordagem
analítica do comportamento funcional. A maneira como ele está agindo pode ser negativamente reforçada
por uma redução ou remoção das demandas de tarefas de figuras de autoridade e uma redução nas
interações aversivas com seus pais. Em outras palavras, esses adultos acham seu comportamento tão
chocante que não lhe pedem para fazer tarefas maduras porque isso o deixaria irritado. Os resultados de
sua vandalização e bullying podem ser tão aversivos a suas figuras de autoridade que na verdade
simplesmente o deixam em paz. Dessa forma, para Johnny, as consequências de suas ações levam a um
estilo de vida menos pressionado, de modo que, quando uma tarefa é exigida, ele responderá mais
provavelmente com um comportamento destrutivo, como incêndio ou evasão. De certa forma,

Seus comportamentos anti-sociais também podem ser positivamente reforçados. Esse comportamento “desordenado de

conduta” pode ser conseqüência do acesso a bens roubados, elogios verbais de seus colegas e mais oportunidades de contato

com outros reforçadores (dormir até tarde, assistir mais TV). Seu comportamento problemático é mantido enquanto tiver

"propósito".

Existe uma possibilidade alternativa de que, no passado, seus comportamentos apropriados fossem colocados em
esquemas de extinção ou punição. Talvez sua história de conduta apropriada tenha sido ignorada por seus pais, ou suas
tentativas de afeto e realização foram repreendidas e ridicularizadas. Sua conduta socialmente apropriada não foi mantida
pelas consequências e, como a vida de uma pessoa é uma série contínua de comportamentos, há tempo e oportunidade
para um novo repertório emergir lentamente e se desenvolver como operante. Ironicamente, seu repertório de “transtorno
de conduta” provavelmente também é reforçado pela atenção negativa que ele recebe da família e dos professores que
estão tentando impedir o comportamento. Para o contextualista funcional, esses atos no contexto contínuos são
importantes para a análise.

Entenda que contextualistas funcionais e terapeutas ACT usam termos diagnósticos como transtorno de
conduta. Dados certos contextos (como trabalhar com Johnny), é importante usar a terminologia reconhecida. Usar
os termos de base estrutural também dá ao terapeuta a chance de praticar a flexibilidade comportamental. Usando DSM
termos não é um anátema na análise do comportamento clínica. Afinal, pode levar a um trabalho bem-sucedido se o
sucesso for definido escrevendo notas compreensíveis para a equipe interdisciplinar, cobrando companhias de
seguro e comunicando-se aos cuidadores.

Análise Funcional no Trabalho Clínico

Análise funcional é uma investigação das causas ambientais do comportamento. A análise clínica do
comportamento tentou examinar as causas ambientais da psicopatologia por algum tempo. Skinner (1953)
propôs que o comportamento humano ineficaz e perigoso pode ser resultado de influências ambientais.
Salzinger (1975) afirmou que "o comportamento anormal não é mais ilegal do que o chamado 'comportamento
normal'" (p. 215), e Lewinsohn e seus colegas (Lewinsohn, Youngren, & Grosscup, 1979; Lewinsohn,
Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985) desenvolveram um modelo funcional de depressão também

Análise Funcional e Avaliação ACT 41


como uma abordagem baseada na funcionalidade para o tratamento da depressão (Lewinsohn, Munoz, Youngren, &
Zeiss, 1986; Brown, RA, & Lewinsohn, 1984).
Embora a análise do comportamento como um campo esteja tentando desenvolver procedimentos mais
incisivos para explorar as causas do comportamento, nenhum método unificado de análise funcional foi
amplamente aceito. Kanfer e Grimm (1977) e Carr (1977) fizeram contribuições pioneiras para este esforço, e
ambas as contribuições sugerem que respostas clinicamente relevantes são claramente uma função de
consequências e antecedentes problemáticos. Abordagens para realizar análises funcionais foram descritas por
muitos autores (ver Carr, Landon, & Yarbrough, 1999; Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, & Richman, 1994;
Miltenberger, 2001; Paclawskyj, Matson, Rush, Smalls, & Vollmer, 2000). Aqui, daremos uma olhada em vários
princípios de análise funcional importantes conforme se aplicam ao ACT.

Analisando Consequências

O terapeuta ACT deve estar continuamente se perguntando sobre a função do


comportamento-alvo do cliente durante a conceituação inicial do caso e ao longo do tratamento,
perguntando: "Qual é o 'propósito' do comportamento-alvo?" O foco principal está nas
consequências de reforço positivo ou negativo do comportamento do cliente. As respostas podem
ser classificadas como qualquer um dos quatro tipos de controle consequencial: reforço tangível,
atenção social, reforço físico / automático e funções de evitação / fuga da tarefa. O comportamento
humano complexo é multiplamente causado e, portanto, as contingências podem incluir uma
combinação dessas quatro categorias. Uma análise aprofundada dos conceitos e métodos de
análise funcional está além do escopo deste livro, e ainda vale a pena dar uma olhada em cada
uma dessas funções para fins de aplicação do ACT na prática.

Reforço Tangível

O comportamento regido pela apresentação consequente de itens físicos é considerado como tendo "funções

tangíveis". Por exemplo, pesquisar na praia com um detector de metais pode ser considerado governado pelos itens tangíveis

encontrados durante esta atividade. Para alguns, os tesouros arenosos encontrados podem ter propriedades de reforço. Se a

pessoa continua vasculhando a praia como resultado de encontrar moedas e joias, o comportamento tem funções tangíveis.

Você consegue pensar em outros tipos de contingências que podem manter a busca pela praia, mesmo que a pessoa nunca

encontre nenhum tesouro? (Veja a próxima seção para respostas.)

Para um exemplo mais clinicamente relevante, vamos olhar para o jovem Johnny novamente. Uma das razões
pelas quais ele pode ser chamado de conduta desordenada é porque ele freqüentemente rouba pessoas com uma faca
e rouba bolsas de senhoras idosas. Essas respostas podem ser mantidas pela aquisição de bens e dinheiro, ambos
itens tangíveis e concretos que podem ter propriedades de reforço. Considere que Johnny é privado de certos itens
como dólar

42 ACT na prática
contas e as coisas que compram (MO) e ele vê uma mulher com uma bolsa chique (S D). Ele corre e rouba a
bolsa da senhora (R). Como resultado, há uma consequente mudança em seu ambiente, a saber, a aquisição
de notas de dólar (S R +). ( Essas abreviações e símbolos foram introduzidos no capítulo 2 e serão discutidos
mais detalhadamente nas próximas seções.)

MO
(Privado de dinheiro)

SD • R • SR+
(Mulher com bolsa extravagante) • Rouba bolsa • Adquire dinheiro

Se houver uma probabilidade maior de ele roubar na presença de mulheres com bolsas durante seu estado de
privação financeira (e privação de coisas que o dinheiro compra), podemos dizer que a aquisição de dinheiro foi um
reforçador tangível. Ele poderia, é claro, estar roubando bolsa por outros motivos (para impressionar seus colegas,
para escapar do tédio, ou uma combinação deles) e é por isso que analisamos as funções. Se houvesse apenas uma
função de comportamento, a análise não seria necessária.

Funções de Atenção Social

Freqüentemente, as pessoas adotam comportamentos apenas para chamar a atenção de outras pessoas.
Atores em um clube de teatro comunitário, por exemplo, podem se oferecer para encenar peças de
Shakespeare simplesmente para ganhar a aprovação e admiração das pessoas de sua cidade. Perguntamos a
você na seção anterior o que poderia manter um penteadeira de praia penteando, mesmo que nada fosse
encontrado. A resposta? Funções de atenção social. Suponha que um jovem encontre uma mulher enquanto
usa seu detector de metais na costa. A conversa e a atenção da mulher (em decorrência de sua ida à praia com
seu interessante detector de metais) podem reforçar suas respostas de visitação à praia. Ele continua indo à
praia apesar de não encontrar moedas e joias, por causa da atenção social de sua nova namorada. Portanto,
mesmo que ele não encontre nenhum tesouro tangível valioso,

No exemplo de Johnny, discutimos o reforço social de seus comportamentos destrutivos. É possível que seu
comportamento ilegal seja reforçado pelo respeito e admiração de seus companheiros delinquentes. Estima e
apreço não são os únicos tipos de atenção que podem servir como consequência de reforço. Mesmo a atenção
desrespeitosa cheia de desprezo pode manter o comportamento de uma pessoa. (Isso às vezes é chamado de
atenção negativa, que coloquialmente se refere à atenção que é crítica ou punitiva e não é um termo técnico na
análise do comportamento.) Johnny pode continuar seu comportamento anti-social apenas para chamar a atenção
de seu pai, que parou de falar com ele caso contrário, mesmo que a única atenção que receba de seu pai sejam
insultos.

Análise Funcional e Avaliação ACT 43


Uma análise funcional também pode nos ajudar a entender o comportamento autolesivo de um indivíduo com
deficiência de desenvolvimento. Se bater cabeça é frequentemente seguido pela atenção de um zelador que corre
pedindo para ele parar (e não seguido por qualquer outra mudança de estímulo mensurável), podemos dizer que a
atenção mantém a resposta.
Reflita sobre o comportamento de alguns de seus próprios clientes ou conhecidos. Você conhece pessoas que são

dramáticas ou extravagantes? Será que seu comportamento ostentoso é governado mais pelos olhares maliciosos, zombarias

e zombarias de outras pessoas do que por sua “personalidade” ou porque eles têm um transtorno de personalidade

histriônica? Existem pessoas que você conhece que trabalham muito em um trabalho mal pago e permanecem

comprometidas com sua vocação por causa do amor e da gratidão que recebem? (Você conhece alguma dona de casa?)

Considere que os indivíduos em determinados contextos se engajarão em respostas apenas porque, no passado, essas

respostas levaram a mudanças comportamentais por parte de outras pessoas. Seu comportamento é governado por funções

de atenção social.

Funções Físicas e Automáticas

Não surpreendentemente, existem reforçadores sensoriais para algumas respostas. Os


comportamentos geram estimulação tátil, visual, gustativa e auditiva que pode manter a frequência
das respostas (Rincover & Devany, 1982). A estimulação olfatória, cinestésica e proprioceptiva
também pode influenciar a resposta. As ações influenciadas pela estimulação sensorial do
ambiente têm funções físicas. Por exemplo, depois de jantar sozinho, é provável que comer uma
sobremesa de cheesecake seja regido pelo evento sensorial de degustar a massa. Como outro
exemplo, beber cerveja pode ter consequências sensoriais agradáveis também (não que seus
autores abstêmios saibam disso em primeira mão!). Embora você possa imaginar que para
algumas pessoas, beber cerveja tem funções sociais - e, como discutiremos em breve, beber
cerveja também pode ter funções de escape - para algumas pessoas,

Algumas ações, como assobiar uma música enquanto caminha sozinho ou esfregar as próprias têmporas durante
uma dor de cabeça, podem ter funções automáticas. As respostas que produzem diretamente seus próprios reforçadores
não mediados por outras pessoas ou eventos externos podem ser consideradas reforçadores automáticos. Skinner
(1953) disse que “parte do universo está encerrada na própria pele do organismo” (p. 257), e que as consequências
podem ocorrer como “eventos privados” e podem fazer parte dos esforços das ciências naturais, como as análises
funcionais. O indivíduo que está batendo com a cabeça, mencionado na seção anterior, pode estar batendo com a
cabeça simplesmente pela mudança conseqüente na estimulação que sente na testa. Você estala os dedos enquanto
está sozinho no carro ou pigarreia ao acordar de manhã? Você consegue pensar em mais alguma coisa que você faça
pela virtude solitária de que isso é bom? (E se você não consegue pensar em nada, pergunte ao seu outro significativo;
esses comportamentos podem ser tão automáticos que você nem percebe. É uma boa aposta que

44 ACT na prática
seus outros avisos significativos (você coça o traseiro, pigarreia, enrola o cabelo e assim por diante). Esses
comportamentos têm funções automáticas.
Se você está tentando extrair funções físicas de funções automáticas com seu cliente ACT, sugerimos reconsiderar o

propósito de sua análise. Lembre-se de que seu objetivo é trabalhar com sucesso. A análise funcional foi forjada no domínio

da análise do comportamento aplicada para indivíduos com deficiências de desenvolvimento. Por causa disso, o

comportamento verbal do cliente pode não ter gerado nenhuma preocupação clínica. Os reforçadores sensoriais influenciam

as respostas relevantes de nossos clientes, então eles devem fazer parte de nossa análise. Funções físicas / automáticas

podem estar envolvidas com nossos clientes de psicoterapia em casos como masturbação inadequada, alimentação

excessiva ou abuso de substâncias. Também é bastante provável que os clientes versados na linguagem estejam

avaliando suas consequências físicas / automáticas como aversivas e se engajando na solução de problemas para se livrar

dessas dificuldades. Vamos discutir como essas funções de prevenção e escape são importantes para o ACT.

Funções de evitação ou escape

Como discutido anteriormente, o reforço negativo descreve uma relação ambiente-comportamento quando há uma
probabilidade aumentada de um determinado comportamento que remove ou diminui contingentemente estímulos
ambientais aversivos relevantes.

Escapar. Catania (1992) definido escapar como “o término de um estímulo aversivo por uma resposta” (p. 374). Se
Johnny está no colégio e depois corta as aulas após o terceiro período porque está farto de interações negativas com
seus professores, seu comportamento tem uma função de escape.

Evitação. Em contraste, evasão é “a prevenção de um estímulo aversivo por uma resposta” (Catania, 1992,
p. 364). Quando Johnny fica em casa no dia seguinte e não entra em contato com os professores e,
portanto, não tem interações negativas com eles, podemos supor que seu comportamento tem funções de
evitação.

Evitação experiencial. Para o trabalho do ACT, vamos nos concentrar muito na parte da evitação, especialmente
porque a evitação experiencial é o alvo das intervenções destinadas a aumentar a flexibilidade psicológica. “ Evitação
experiencial é o fenômeno que ocorre quando uma pessoa não deseja permanecer em contato com experiências
particulares particulares (por exemplo, sensações corporais, emoções, pensamentos, memórias, predisposição
comportamental) e dá passos para alterar a forma ou frequência desses eventos e os contextos que ocasioná-los
”(Hayes et al., 1996, p. 1154, ênfase adicionada). Os criadores da frase “evitação experiencial” incluem fuga como
parte da definição e dão exemplos de como o abuso de substâncias, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),
transtorno do pânico com agorafobia e transtorno de personalidade limítrofe podem ser conceituados como
evitação experiencial. Convidamos você a considerar os seguintes exemplos de casos de problemas clínicos
mantidos por funções de evitação experiencial.

Análise Funcional e Avaliação ACT 45


Estudo de caso: Roberta

Roberta é uma funcionária condecorada de um hospital da Veterans Administration. Suas habilidades como técnica de

dados são incomparáveis e ela é capaz de desempenhar bem seu trabalho, embora suas habilidades sociais sejam

prejudicadas. Ela relata que é “terrivelmente tímida” e resiste a fazer apresentações para colegas de trabalho. Na verdade,

ela recusou uma promoção como instrutora de tecnologia da informação baseada na Web para o VA porque seria solicitada a

monitorar e dar respostas públicas a um Listserv. Ela disse que tem medo de conhecer novas pessoas, não vai ao

supermercado porque teme que “todo mundo esteja olhando” para ela e reluta em dar telefonemas, mesmo para

representantes de serviços em empresas de serviços públicos. Ela tem uma rede próxima de contatos sociais, principalmente

familiares (irmãos e primos com idades semelhantes).

Roberta exibe um medo persistente e marcante de contextos interpessoais e avaliações de desempenho, o


que lhe causa significativo prejuízo social e ocupacional. Dada a sua apresentação, um médico poderia
diagnosticá-la com transtorno de ansiedade social. Observe que um critério para este transtorno é que "situações
sociais ou de desempenho temidas são evitado ou então sofrem intensa ansiedade ou sofrimento ”(American
Psychiatric Association [APA], 2000, p. 417, grifo nosso). Lembre-se de que um contextualista funcional não diria
que ela tem esse transtorno, mas sim que exibe essa coleção de respostas em determinados contextos
importantes. Isso não é apenas raciocínio ou abuso de jargão, mas uma maneira útil de considerar seu
comportamento como governado por eventos ambientais que podem ser alterados por um terapeuta.

Antes de prosseguir, por favor, reconheça que não diagnosticaríamos alguém com esse transtorno se ela optasse por

evitar o encontro com um conhecido sociopata, se recusasse a ser fisicamente zombada por um grupo de estranhos ou

habitualmente desligada em rudes teleoperadores. Embora as três últimas respostas de evitação sejam formalmente

semelhantes aos comportamentos de Roberta, não estamos preocupados com atos apenas, mas com atos no contexto. Os

estímulos ambientais relevantes indicam se a evitação é ou não clinicamente relevante.

Em sua avaliação de história social, Roberta relata ter sempre sido uma flor de parede e principalmente ser feliz socializando

com sua família extensa. Ela também relata que não se lembra de ter experimentado nada gravemente embaraçoso e não se

lembra de nenhuma humilhação pública em sua vida. Essa falta de experiências traumáticas diretas é uma observação clínica

bastante regular e "na maioria dos transtornos de ansiedade, encontrar um evento traumático responsável pela etiologia - com

exceção de ... PTSD ... - é incomum" (Forsyth, 2000, p. 158 ; ver também Lazarus, 1984; Menzies & Clarke, 1995; Mineka &

Zinbarg, 1996). Para colocar um ponto analítico de comportamento mais fino nisso, “[A] vida de uma pessoa clinicamente ansiosa

pode, portanto, ser influenciada por iterações e reiterações de eventos públicos e privados com propriedades reativas rastreáveis

a condições iniciais apenas por meio de um caminho quase fractal envolvendo os processos de generalização de estímulos,

resposta relacional derivada e transformação de funções de estímulo ”(Friman, Hayes, & Wilson, 1998, p. 143). Para resumir, o

trauma não é a única maneira de desenvolver um transtorno de ansiedade. Uma história de múltiplas interações sociais,

juntamente com avaliações verbais de antecedentes e resultados (por exemplo, "Eu me senti ansioso e isso é ruim" ou "Fui

rejeitado e tenho medo de ser rejeitado novamente") também pode influenciar as respostas de ansiedade na ausência de um

evento traumático. e transformação das funções de estímulo ”(Friman, Hayes, & Wilson, 1998, p. 143). Para resumir, o trauma não

é a única maneira de desenvolver um transtorno de ansiedade. Uma história de múltiplas interações sociais, juntamente com

avaliações verbais de antecedentes e resultados (por exemplo, "Eu me senti ansioso e isso é ruim" ou "Fui rejeitado e tenho medo

de ser rejeitado novamente") também pode influenciar as respostas de ansiedade na ausência de um evento traumático. e transformação das funções de

46 ACT na prática
O avaliador cuidadoso pode investigar um déficit comportamental em habilidades sociais e prescrever um treinamento

para remediar essa preocupação. Mas lembre-se de que Roberta tem relações interpessoais com sua família. O treinamento

para iniciar o contato social ainda é certamente uma opção de tratamento, mas também há mais a se considerar neste caso,

porque ela não está dizendo que não pode se envolver com outras pessoas; ela está dizendo que não vai envolver os outros

porque tem medo. Além de um repertório social potencialmente subdesenvolvido, ela também tem um repertório de evitação

firmemente desenvolvido. Observe que, embora ela seja uma gênio da informática, ela nem mesmo supervisiona um curso

online para o trabalho, que seu chefe disse que poderia ser feito no conforto solitário de seu próprio escritório. Reiterar, ela

está evitando um aumento de salário, embora só seja solicitada a continuar trabalhando em um ambiente com computador;

nenhum contato face a face está envolvido. Onde poderia estar a experiência direta, histórica e aversiva com isso? Afinal,

ela já trabalha com computadores o dia todo.

Sua resistência à promoção e a outras pessoas é muito provavelmente resultado de ela evitar as experiências
privadas, como pensamentos e sentimentos, que vêm junto com a interação com outras pessoas. Ela pode dizer:
“Eu sou muito cabeça-de-alfinetes para administrar uma Listserv” ou “As pessoas só querem me ferrar. É melhor
ficar longe deles. ” Ela também pode sentir sua frequência cardíaca aumentar e sentir náuseas ao decidir sobre sair
em público. Essas são experiências aversivas, e ficar em casa, ser uma pedra no sapato e rejeitar oportunidades
de carreira estão a serviço de evitar os eventos privados.

E suas “soluções” não são parte de seu problema? Quando sua colega de trabalho aceita a promoção que ela
recusou, ela não fica mais inclinada a interpretar isso como uma prova de que as pessoas querem transar com ela?
Depois de anos sentada sozinha no refeitório do VA porque é guiada por essas regras verbais, ela não tem muito mais
probabilidade de ser tratada mal pelos colegas de escritório, o que por sua vez perpetua sua avaliação verbal dos
outros como aversivos? E se ela pudesse reconhecer que são apenas pensamentos e eventos fisiológicos temporários?
E se ela pudesse aceitar os sentimentos, afastar-se dos pensamentos e se comprometer com os valores que a
ajudaram a desenvolver seu estilo de vida atual e gratificante como uma técnica de dados competente e membro
integrado de sua família, em vez de seguir esse repertório de evitação mediado verbalmente?

Estudo de caso: Anton

Considere um caso diferente em topografia, mas semelhante em função. Anton foi vítima de molestamento pelo clero
quando menino. Ele é atormentado por pensamentos de culpa, como “Eu deveria ter contado ao meu pai” e “Eu poderia ter
impedido esse bastardo de machucar todos os outros”, e também autodepreciação: “Eu mereci” e “Não sou nada. ” Ele
também sente dores psicogênicas na garganta e no estômago que ocasionam vívidos flashbacks dos eventos de abuso.
Anton diz que há dias em que tenta se convencer de que está bem, apesar de tudo, dizendo a si mesmo: “Eu era apenas
um garotinho”, “Não pode ser minha culpa” e “Não mereço isso. ” Esses dias são os mais problemáticos porque "é como
uma guerra constante dentro da minha cabeça."

Como adulto, ele passou por uma série de empregos, geralmente pedindo demissão ou sendo demitido por causa
de seu comportamento alternado hiperativo e letárgico. Ele se sustenta por

Análise Funcional e Avaliação ACT 47


venda de metanfetamina. Ele diz: “Não só ganho dinheiro, mas o estilo de vida é uma correria. Afasta minha mente de
merda, sabe? " Quando os flashbacks ficam intensos, ele bebe grandes quantidades de vodka para ajudá-lo a
esquecer. Enquanto intoxicado, ele e suas “clientes” femininas se envolvem em farras de abuso de substâncias e
práticas sexuais não convencionais durante o fim de semana. Quando fica sóbrio, ele se depara com mais culpa e
autodegradação, perpetuando sua "solução".

Seu abuso de substâncias e comportamento de alto risco estão a serviço de evitar eventos
privados. Anton obviamente não deseja permanecer em contato com suas sensações, emoções,
pensamentos e memórias corporais e toma medidas extremas para alterar a forma, a frequência e as
situações que ocasionam esses eventos. E se o terapeuta de Anton pudesse mostrar a ele que sua
solução é apenas mais do problema? A partir daí, talvez ele pudesse aprender que está separado de
seu conteúdo verbal, e seu terapeuta poderia gentilmente e compassivamente ajudá-lo a perceber
que os pensamentos poderiam ser apenas experimentados ou tidos, e os sentimentos percebidos, e
isso poderia ser feito a serviço de viver um vida vital executando a capacidade de resposta agora.
Anton não é responsável por seus problemas no sentido de causá-los,

Estudo de caso: Blake

Blake exibe um comportamento relacionado à esquizofrenia, critérios do tipo paranóide. Ele tem vinte e quatro anos
e foi diagnosticado com esquizofrenia durante seu primeiro ano de faculdade. Ele acreditava que seus colegas de quarto
estavam lendo seu e-mail, e logo ele acreditou que seu e-mail estava disponível para todos no campus. Ele foi expulso
do dormitório após destruir os computadores de seus colegas de quarto. Ele foi hospitalizado e, após sua libertação, foi
acusado de agressão após ter jogado uma substância tóxica em seu professor de química durante uma aula de
laboratório. (Blake acreditava que o professor estava tentando envenená-lo com gases tóxicos.) As acusações foram
retiradas posteriormente. Então ele foi expulso.

Desde que foi expulso da escola, Blake foi hospitalizado oito vezes. Ele morou com seus pais por um
tempo, e eles o expulsaram de sua casa três anos atrás porque temiam pela segurança de seus outros filhos
depois que Blake os ameaçou enquanto era extremamente psicótico e delirante. Hoje Blake mora em um quarto
de hotel alugado por mês. Esta é sua quinta colocação de moradia em três anos. Ele recebe renda por
invalidez. Ele teve uma série de empregos e relata que gostaria de ser empregado em tempo integral.

Cada vez que é hospitalizado, o padrão cíclico é semelhante: sai do hospital com medicação antipsicótica e
plano de tratamento ambulatorial. Ele tem uma colocação em moradia e às vezes consegue um emprego de meio
período. Ele para de tomar a medicação e, em seguida, perde as consultas com seus provedores de tratamento. Ele
fica delirante e às vezes experimenta alucinações de comando em que vozes ordenam que prejudique os outros. Ele
bebe para diminuir a intensidade das vozes. Ele abandona o emprego, sai de casa ou ameaça as pessoas com quem
vive ou trabalha. Ele está hospitalizado novamente.

48 ACT na prática
Os critérios para o tipo de esquizofrenia de Blake são que uma pessoa experimente delírios persecutórios,
alucinações auditivas e, ao contrário de outros subtipos de esquizofrenia, sintomas negativos estão ausentes (APA,
2000). A intervenção primária para o tratamento da esquizofrenia é a farmacoterapia. Existem muitas pesquisas
sobre as causas biológicas da esquizofrenia e as causas biológicas ditam uma cura biológica. Alguns clientes
também recebem intervenções psicossociais, incluindo treinamento de habilidades, terapia cognitiva e tratamento
comunitário assertivo.

Considerada funcionalmente, “esquizofrenia” não é um descritor útil. Se considerarmos as crenças e alucinações delirantes

de Blake como preocupações clínicas alvo, as abordagens comportamentais da primeira onda podem ter como objetivo instruí-lo

a não falar sobre o conteúdo do pensamento delirante. Se isso fosse bem-sucedido, ele experimentaria menos consequências

sociais negativas. O treinamento de habilidades pode ser usado para ensiná-lo “habilidades de gerenciamento de sintomas”,

como distração e auto-apaziguamento para lidar com alucinações auditivas.

As teorias cognitivas das crenças delirantes postulam que as crenças delirantes funcionam para manter a
auto-estima (Bentall, 2001); isto é, a auto-estima do indivíduo é preservada se ele acredita que falhou porque outros
desejam prejudicá-lo, e não porque ele é um fracasso. Intervenções cognitivas para crenças delirantes enfatizam
desafios verbais a crenças e testes comportamentais de crenças delirantes (Kingdon & Turkington, 1994). No caso de
Blake, um terapeuta pode desafiar uma crença delirante - como a crença de que seu senhorio está roubando dele -
pedindo-lhe para fornecer evidências para essa crença e contestando as evidências que Blake fornece. Como teste,
ele pode ser solicitado a deixar dinheiro fora em um dia que o proprietário está programado para visitar para ver se o
proprietário o rouba. O objetivo é mudar o conteúdo das crenças de Blake.

Considerada em termos de evitação emocional, uma avaliação funcional sugeriu que Blake estava se
envolvendo em várias formas de evitação emocional. Primeiro, ele parou de tomar a medicação porque não queria
ficar doente mental e a medicação estava relacionada à doença mental e o fazia lembrar de sua doença mental.
Quando parou de tomar a medicação, passou a pensar menos em si mesmo como um doente mental.
Infelizmente, ele também tinha pensamentos mais delirantes.

Blake também parecia ter um comportamento evasivo em relação às alucinações auditivas. Ele bebia ou seguia
alucinações de comando "para fazê-los parar de falar". Consideradas funcionalmente, as alucinações não são vistas
como problema. Em vez disso, a relação entre as alucinações e o comportamento manifesto é considerada problemática.
As alucinações podem ser tratadas como semelhantes a quaisquer pensamentos que Blake possa ter, e estratégias de
desfusão e aceitação podem ser usadas pelo clínico (Bach & Hayes, 2002).

Com respeito às crenças delirantes, uma abordagem proveitosa pode ser explorar as relações entre os
sintomas de Blake, seu comportamento aberto e os resultados de vida desejados. Ele gostaria de ter um emprego
e reconhece que, quando para de tomar a medicação, seus sintomas interferem em seu funcionamento. Ele evita
se considerar “maluco” por não tomar remédios, passa a se comportar de maneira “maluca” e perde empregos,
amigos e aluguel de apartamento. A desfusão também pode ser usada para direcionar respostas a crenças
delirantes. Considerado funcionalmente, em vez de ver uma crença delirante como um

Análise Funcional e Avaliação ACT 49


problema a ser eliminado, o clínico pode explorar o comportamento de Blake em relação aos seus sintomas. A desfusão pode

ser usada para mudar a relação de Blake com seus sintomas, para que ele se relacione com o processo em vez do conteúdo

de seus sintomas. Ele também evita crenças paranóicas agindo de acordo com o conteúdo. Ele pode se livrar do pensamento

de que "eles estão tentando me prejudicar" se ele deixar o emprego ou atacar o outro "agressor" que está ameaçando. Em

contraste, a desfusão também pode ser útil para distanciá-lo do conteúdo dos delírios. Seu conteúdo de pensamento não

precisa mudar se ele puder se relacionar com ele de maneira diferente.

E se Blake pudesse ver a esquizofrenia como um problema que afeta os processos cognitivos e aprender a se

relacionar com o conteúdo verbal de forma diferente? E se ele estivesse disposto a estar presente com conteúdo evitado e

não precisasse mais evitar o pensamento "Estou louco?" E se ele aceitasse, em vez de evitar ou tentasse mudar o

conteúdo?

Efetuando check-in

Considere sua própria experiência: existem maneiras pelas quais você se comporta principalmente para evitar

pensamentos ou sentimentos indesejados?

Por exemplo, você diz sim quando quer dizer não ou rapidamente desvia os olhos do trabalhador de

caridade que está solicitando sua doação para não se sentir culpado?

Você evita discordar dos outros porque se sentirá ansioso se o fizer?

Você recusa um convite para uma festa porque não conhece muitas pessoas
presentes e isso seria desconfortável?

Como você se envolve na evitação experiencial?

Iremos revisitar os problemas de evitação experiencial ao longo do livro.

Analisando Antecedentes

É bastante óbvio que eventos que acontecem antes de uma resposta podem ter influência no comportamento das

pessoas. Muito simplesmente, as coisas acontecem e reagimos a elas. Você encontra um sinal de pare antes de aplicar seus

freios em um cruzamento. Mas a maioria das pessoas pensa que o que está acontecendo no ambiente é a causa direta do

comportamento subsequente, como se uma pessoa fosse uma bola de bilhar: quando a bola branca o atinge, ele se move.

Esperamos que nossa discussão das consequências do ponto de vista analítico do comportamento ilustre uma visão adicional

de que uma história de consequências tem fortes influências na probabilidade de respostas. Parar no sinal de stop não é

causado pelo sinal de stop; é governado por uma história de consequências

50 ACT na prática
elogios de nossos instrutores de direção e como evitar multas por infração de trânsito. No entanto, esse conhecimento do controle

consequencial não relega os antecedentes como sem importância, pois eles são variáveis críticas para as análises funcionais. Na

análise do comportamento, existem diferentes categorias para definir eventos ambientais como antecedentes, e discutiremos os

eventos de configuração, operações motivacionais e controle de estímulos conforme se relacionam com o trabalho do ACT.

Definição de eventos

Em uma análise do comportamento, os estímulos que ocorrem imediatamente antes e logo após a resposta (ou
seja, estímulos temporalmente contíguos) são essenciais para a análise. As contingências abrangentes e mais amplas
também pertencem a uma análise funcional completa. Kantor (1959) postulou que “fatores de configuração” eram as
circunstâncias, tais como funções de estímulo e resposta, que foram desenvolvidas por meio da interação
ambiente-comportamento anterior que teve um efeito mais global sobre o comportamento. Definir eventos são estímulos
ambientais historicamente estabelecidos e em progresso, organizando as contingências relevantes que impactam o
comportamento. Bijou e Baer (1961) afirmam que “um evento de configuração é uma interação estímulo-resposta, que
simplesmente porque ocorreu afetará outras relações estímulo-resposta que o seguem” (p. 21).

Suponha que seu cliente de trinta anos recebeu uma grande herança quando tinha vinte e cinco anos. Sua história de

cinco anos de relações estímulo-resposta com respeito a essa sorte inesperada provavelmente preparou o cenário para seu

repertório comportamental atual. Existem implicações amplas e de longa data envolvidas em sua situação financeira. Ele

tem maior acesso a reforçadores materiais, pode ter experimentado dificuldades interpessoais por causa de sua mudança

na situação financeira, e o que costumava ser reforçador (um simples jantar em casa) pode não ter o mesmo tipo de

influência sobre seu comportamento como o que ele atualmente tem acesso a (uma refeição gourmet em um restaurante

chique). Seu status socioeconômico é um evento marcante.

Os terapeutas podem organizar os fatores de configuração para evocar a confiança do cliente, mantendo uma sala de

espera relaxante, marcando compromissos e estabelecendo limites. Estabelecer um histórico de estímulo-resposta constante

de interações interpessoais e fornecer um ambiente seguro é uma forma de utilizar fatores de configuração na terapia.

Fatores contextuais expandidos, como história de abuso, tornar-se pai, obter um certo tipo de educação ou
viver em uma aldeia específica, todos têm impacto anterior nas probabilidades de resposta de uma pessoa e
devem ser contemplados em uma análise funcional.

Operações Motivacionais

As operações motivacionais (MO) - também conhecidas como operações de estabelecimento (EO) - são eventos de
configuração que podem ser definidos com maior precisão e especificidade. Keller e Schoenfield (1950) cunharam o
termo estabelecendo operação, e de acordo com Michael (1993) é definido como "um evento ambiental, operação ou
condição de estímulo que afeta um organismo por alterar momentaneamente (a) a eficácia de reforço de outros eventos,
e (b) a frequência de ocorrência do tipo de comportamento que tinha sido conseqüência daqueles outros eventos ”(p. 58).
Em outras palavras, as variáveis antecedentes modificam temporariamente como

Análise Funcional e Avaliação ACT 51


a consequência efetiva será sobre o comportamento e, na verdade, afetarão a probabilidade de emitir uma resposta. Os eventos

de configuração são capazes de ter os mesmos resultados e são normalmente considerados menos mensuráveis ou

manipuláveis do que os MOs.

O exemplo frequentemente usado de operação motivacional é a privação de comida. Os ratos de laboratório


costumam ser mantidos com menos de 80% de seu peso para alimentação livre antes de serem colocados na câmara
operante por um bom motivo: quando são privados de comida, eles são motivados a responder. A privação de alimento
altera a eficácia dos grânulos de alimento e, portanto, auxilia na evocação das respostas de pressão à alavanca de formato
operacional. Imagine o que aconteceria se analistas do comportamento estivessem fazendo experimentos com ratos e
pombos que estavam saciados antes da investigação. Ao reter comida do animal, o experimentador concebe um EO que
garante que o animal responderá em uma taxa elevada. O mesmo pode ser feito com água, abrigo, temperatura ambiente
e contato social.

Estados de intoxicação também podem servir como uma operação motivacional. Pense em como alguém
pode ficar em uma discoteca por horas sem dançar enquanto está consumindo álcool lentamente. O consumo
de álcool pode ter efeitos reforçadores e evocativos para o comportamento de dança. A pista de dança esteve
disponível por um tempo, mas só depois que a operação de embriaguez está estabelecida é que a pessoa
começa a se mexer.

As emoções e os estados de humor de um cliente podem ser operações motivacionais se alterarem a


eficácia dos reforçadores típicos e influenciarem a frequência de uma classe de resposta. Um humor deprimido
potencialmente participa do comportamento anedônico do cliente. A pessoa deprimida vivencia eventos
anteriormente interessantes (como socializar) como neutros ou aversivos. O humor deprimido não apenas reduz
a eficácia das interações sociais como um reforço, mas também altera a probabilidade de sair do apartamento ou
pegar o telefone.

Além disso, a inclusão de operações motivacionais na análise funcional abre a porta para uma análise
adequada do que está acontecendo com as respostas classicamente condicionadas concomitantes (CRs; consulte
o capítulo 2). Uma análise funcional completa deve investigar as relações estímulo / resposta condicionada e se as
respostas emocionais condicionadas estão participando da apresentação clínica. Por exemplo, sudorese,
palpitações cardíacas e aumento da frequência respiratória envolvidos na ansiedade fisiológica podem funcionar
como antecedentes para outros comportamentos operantes. Uma análise abrangente ficará de olho nesses CRs ao
formular e implementar o tratamento.

Controle de estímulo

As respostas são reforçadas em algumas situações, mas não em todas. Este é um simples fato da vida
aprendido rapidamente pelo bebê que recebe muitos abraços e elogios por brincar com seus bichinhos de
pelúcia, copinhos e outros itens inócuos pela casa. Mas quando ela tenta tocar em uma pequena tomada
elétrica, o inferno começa. É a mesma resposta topográfica (tocar, dedilhar e explorar), mas um resultado
totalmente novo. Ela acabou de experimentar reforço diferencial, que "se refere a reforçar uma resposta na
presença de um estímulo ou situação e não reforçar a mesma resposta em

52 ACT na prática
a presença de outro estímulo ou situação ”(Kazdin, 2001, p. 41). Quando um comportamento é continuamente
conseqüente na presença de uma variável contextual, e o mesmo comportamento não é similarmente
conseqüente na presença de uma variável contextual diferente, então a presença de cada variável sinaliza que as
conseqüências correlacionadas provavelmente seguirão a resposta.

Conforme observado no capítulo 2, estímulos discriminativos (S D) são as variáveis contextuais que estão
correlacionadas com reforçadores. Eles ocasionam a oportunidade para um comportamento reforçado, e isso é
adquirido pela experiência com essas consequências diferenciais. O inverso é um estímulo não discriminativo ( S •; pronunciado
“S delta”), que está correlacionado com a ausência de reforçadores para aquela resposta. S D s e S • s são estímulos
antecedentes, e depois de contatar as contingências envolvidas com esses estímulos, o comportamento reforçado é
mais provável de ocorrer na presença do S D e menos provável na presença do S •.

As respostas influenciadas diferencialmente por esses estímulos são consideradas sob controle de estímulos.

O fato de a menina evitar as tomadas de parede, mas a abordagem contínua dos brinquedos é uma exibição de controle de

estímulos.

O controle de estímulos permeia a vida diária. Um homem não escreve um e-mail a menos que o monitor do computador

esteja ligado, não atende um telefone a menos que ele toque e não pede sexo à esposa se ela tem um saco de gelo na cabeça

e há um frasco de aspirina a mesa de cabeceira.

O controle de estímulos inadequado pode participar da aquisição e manutenção de repertórios clinicamente


relevantes. Os programas de doze passos dizem aos adictos em recuperação que evitem seus velhos “lugares e rostos”,
porque seus velhos amigos nos mesmos ambientes provavelmente ocasionarão uma recaída. Este conselho de “Bill W.” e
os pesquisadores clínicos na prevenção de recaídas (Marlatt & Gordon, 1985) trata do uso do controle de estímulos em
benefício do cliente. S
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transtorno de identidade. Seria razoável para uma jovem se apaixonar por um homem atraente, bem empregado e
charmoso, mas não tão razoável se ele fosse todas essas coisas e casado. Flertar, enviar recados e telefonemas
frequentes podem na verdade ser um comportamento funcional se uma mulher quiser um encontro, mas esse mesmo
comportamento exibido para um homem em um relacionamento sério torna-se aversivo para ele e provável para os
outros. Não ser capaz de discriminar para quem direcionar esses avanços é um caso em que o ambiente exibe pouco
controle de estímulos sobre seu comportamento. Não ser capaz de perceber que o homem não aprecia seus avanços é
um caso de controle de estímulos muito pobre. Esse tipo de situação pode contribuir para a instabilidade do
relacionamento de muitos clientes multiproblema.

“Comportamento impróprio” de todos os tipos costuma ser um problema de controle de estímulos defeituoso. Contar piadas

desagradáveis pode ser positivamente reforçado no escritório, mas não quando o chefe está por perto. Dizer a alguém que você

está profundamente apaixonado por ela é uma grande demonstração de intimidade, mas não no primeiro encontro! Da mesma

forma, dar dinheiro como presente de Natal é ótimo para o seu carteiro, mas provavelmente não para o seu parceiro. Evitar que

um cachorro rosnando e espumando pela boca é uma boa ideia, mas evitar a casa da vovó porque ela tem um poodle toy sugere

um controle de estímulo problemático.

Os antecedentes desempenham um papel de influenciar o comportamento e, durante uma análise funcional, é


importante investigar se há uma falta significativa de controle discriminativo ou se ele foi desenvolvido de forma
inadequada (Follette et al., 2000). Um funcional completo

Análise Funcional e Avaliação ACT 53


a análise também pode descobrir que antecedentes apropriados estão ausentes. Se uma pessoa procura aconselhamento para

depressão, uma análise funcional pode descobrir que o maior contribuinte para seu transtorno de humor é o fato de ela estar

desempregada há vários meses. Uma análise mais aprofundada também pode mostrar que ele é um criador de imagens gráficas

de computador altamente qualificado, com grandes habilidades de liderança. Mas então o terapeuta também percebe que a terapia

está acontecendo em um subúrbio de Helena, Montana, onde há empregos disponíveis extremamente limitados em imagens

gráficas. Os reforçadores para seus comportamentos de procura de emprego seguem um cronograma muito enxuto. Nesse caso,

os antecedentes para o comportamento eficaz estão totalmente ausentes. O terapeuta ACT está atento ao controle de estímulos

ausentes e inadequados.

O processo de análises funcionais

O objetivo de executar uma boa análise funcional é executar um bom tratamento. Follette et al. (2000)
explicam que para que uma análise funcional tenha utilidade para o tratamento, o processo deve ser iterativo e
autocorretivo. Isso sugere que a análise funcional está em andamento com o cliente, sessão após sessão, e
que o médico deve sempre trabalhar em alguma parte do ciclo de avaliação.

O ciclo de seis etapas para a análise funcional

O ciclo clássico de análise funcional tem seis etapas (Follette et al., 2000).

Passo 1: Identifique os comportamentos clinicamente relevantes e as variáveis contextuais que suportam os


problemas. Priorizar qual preocupação clínica deve ser o primeiro ou principal alvo para a terapia e descobrir os
pontos fortes e fracos do cliente também fazem parte da avaliação nesta etapa.

Etapa 2: Determine as consequências (tangíveis, sociais, físicas ou evasivas) mais influentes na manutenção
da classe de resposta. Além disso, determine como os eventos de configuração predominantes, MOs,
relacionamentos CS-CR e S D s impactar o problema. Usar a Folha de Análise Funcional ABC (consulte o apêndice A
para obter a folha completa) pode ajudar na realização de uma análise funcional simples, determinando as relações
entre antecedentes, comportamentos e consequências.

Folha de Análise Funcional ABC

ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEQUÊNCIA


O que aconteceu antes? O que você Faz? O que aconteceu depois de?

Dia e hora:

54 ACT na prática
Etapa 3: construir um plano de intervenção com base nessas análises funcionais. Vincular a avaliação funcional
a uma intervenção eficaz é o tema central da análise do comportamento aplicada. Os tratamentos para respostas
clinicamente relevantes mantidas por reforçadores tangíveis podem incluir mais efetivamente o objetivo de reduzir o
acesso a esses itens tangíveis ou tornar esses tangíveis contingentes a um comportamento mais psicologicamente
saudável. Se o comportamento problemático é mantido pela atenção social inadequada de um cônjuge, por exemplo,
talvez o aconselhamento familiar sobre a participação do cônjuge no problema possa ser terapêutico. A alteração das
contingências de reforço negativo e positivo é crucial para o tratamento. Quando possível, alterando MOs e contato
com S D Os s também podem desempenhar um papel importante na terapia.

Com a ACT, o terapeuta estará vigilante sobre a evitação experiencial e, em seguida, abordará as relações
ambiente-comportamento clinicamente relevantes com intervenções destinadas a diminuir o impacto dos estímulos
verbais que apóiam a evitação e motivam o cliente a se comprometer com um repertório comportamental que é
mais propensos a contatar reforçadores importantes.

Etapa 4: Implementar o tratamento baseado na funcionalidade.

Etapa 5: avalie o resultado das etapas anteriores, reavaliando se houve uma mudança no comportamento
alvo. Esse tipo de avaliação ocorre durante a avaliação funcional e é especialmente importante fazer perguntas de
avaliação assim que uma intervenção for implementada. Por exemplo, o terapeuta pode precisar avaliar se a
evitação experiencial continua, apesar das tentativas de desenvolver estratégias de aceitação. Nesse caso, talvez a
aceitação tenha sido mal interpretada ou a cliente não tenha esclarecido seus valores para que a melhora clínica
possa ser mantida.

Passo 6: Avalie os resultados da avaliação perguntando se a intervenção levou a um trabalho bem-sucedido. Se


assim for, o tratamento para esse problema pode passar para manutenção e prevenção de recaídas. Caso contrário,
o clínico retorna à etapa 1 para identificar quaisquer características relevantes do cliente e do ambiente que
contribuiriam para a intervenção. Conforme mencionado, uma análise funcional é iterativa e autocorretiva (Follette et
al., 2000). Os analistas do comportamento não esperam executar as seis etapas apenas uma vez, do começo ao fim.
Ciclos de trabalho clínico entre avaliação e intervenção, principalmente fazendo as duas ao mesmo tempo, e
melhorando a intervenção gradativamente conforme surgem novos dados.

Efetuando check-in

Volte brevemente ao capítulo 1 para revisar os casos de Shandra e Rick e, em seguida, considere

estas questões:

Quais são as funções envolvidas no fato de Shandra ser tão socialmente isolante? Quais funções

mantêm o fumo de maconha de Rick?

Análise Funcional e Avaliação ACT 55


Analisando Funcionalmente a Análise Funcional

Lembre-se de que a abordagem comportamental radical incorpora a suposição de que até mesmo o
cientista-praticante é influenciado por contingências ambientais. Esteja ciente de que seu próprio comportamento de
tratamento e respostas de análise funcional são atos contínuos no contexto. Como tal, eles são suscetíveis a
contingências sociais, tangíveis e baseadas na evitação que podem desviar o trabalho clínico dos trilhos. Quando
possível e apropriado, os médicos são fortemente encorajados a medir o progresso do comportamento de seus
clientes de forma objetiva e mecânica para evitar vieses clínicos (Moran & Tai, 2001). A coleta contínua de dados
também ajuda a combater autorrelatos não confiáveis de clientes dizendo que estão ou não vendo melhora clínica.
Outra palavra de cautela em relação à análise funcional: fique atento à problemática agenda de mudança do cliente
que está chegando. Durante o processo de entrevista na etapa 1 e ao longo do ciclo, veja se você consegue detectar o
desejo do seu cliente de se livrar de eventos privados ou de certas experiências. Certifique-se de não ser desviado
para o uso de suas habilidades de tratamento de base funcional para apoiar a agenda eliminatória problemática de seu
cliente ou sua própria.

Avaliação em ACT

O trabalho da ACT é dedicado à busca científica de compreender e influenciar positivamente o comportamento


humano. Como tal, os contextualistas funcionais se comprometeram a desenvolver medidas envolvidas com os domínios
de aceitação e comprometimento para que esses fatores sejam mais facilmente compreendidos e possam ser avaliados
quanto a mudanças. Muitas das ferramentas de avaliação discutidas abaixo estão em desenvolvimento ou não tiveram
suas propriedades psicométricas completamente avaliadas. No entanto, este é o começo de uma boa lista de
ferramentas e métodos. Na medida do possível, considere incorporar alguns deles em sua prática.

Ação Comprometida

A terapia comportamental de terceira onda compartilha o mesmo respeito pela medição contínua em um esforço

terapêutico que as duas primeiras ondas. Na verdade, esta seção específica descreverá métodos muito semelhantes à maneira

como os terapeutas comportamentais de primeira e segunda ondas abordam a medição clínica. Ação comprometida é sobre a

execução de comportamentos na direção de objetivos de vida importantes. Os passos nesta direção podem ser medidos pelas

dimensões de resposta. O comportamento humano pode ser avaliado por sua frequência, intensidade, duração, latência e

perseverança. Essas medidas pertencem ao ACT.

Frequência é a medida do número de vezes que um comportamento ocorre em um determinado período. Por exemplo, o

indivíduo obeso pode ser solicitado a manter um gráfico semanal de quantas vezes ele come por dia, com que frequência ele vai à

academia em uma semana ou com que frequência ele come compulsivamente por mês. A taxa de resposta sempre foi uma medida

crítica para a análise do comportamento, e Skinner ainda se gabou de que suas contribuições científicas mais importantes foram a

taxa de

56 ACT na prática
resposta e o registrador de resposta cumulativa. Observar quantas vezes uma resposta ocorre durante um período de
tempo é uma medida elegante de quanta influência o ambiente tem sobre o operante. O método de avaliação pode
ser usado com listas de verificação, contadores de pulso e marcas de hash em calendários.

Intensidade é uma medida da magnitude da força ou energia de um comportamento. Esta é claramente uma
dimensão de resposta ao falar sobre comportamento aberto. Podemos estar interessados não apenas em quantas
vezes uma pessoa levanta uma barra, mas também no peso da barra em quilogramas. Do ponto de vista clínico,
podemos avaliar quantos drinks uma pessoa ingere (frequência) e também se são drinks de cerveja light com baixo teor
alcoólico ou gin caseiro com alto teor alcoólico (intensidade). Se estivermos interessados em variáveis emocionais, a
intensidade pode ter de ser auto-relatada em uma escala de unidades subjetivas de angústia (SUDS). Isso é comumente
ouvido quando o terapeuta pergunta: "Quão bravo / ansioso / deprimido você estava em uma escala de 1 a 10?"

Duração é uma medida da continuidade de uma classe de resposta específica: uma vez que a resposta começa, por
quanto tempo ela continua antes de terminar? Uma pessoa pode estar interessada em medir quanto tempo medita uma vez

que se senta para fazê-lo, porque ela quer trabalhar de três a quinze minutos de meditação. Mais clinicamente, podemos

querer saber por quanto tempo uma pessoa pode ser exposta a estímulos aversivos antes de fazer um movimento de

evitação experiencial incompatível. Por exemplo, por quanto tempo seu cliente consegue manter contato visual antes de

desviar o olhar ou falar sobre um assunto desagradável antes de mudar de assunto? A duração da sobriedade é significativa

para o tratamento do abuso de substâncias. Medir quanto tempo um homem com histórico de abuso do clero pode ficar dentro

de uma igreja ou quanto tempo uma pessoa com TOC e medo de contaminação pode segurar uma maçaneta são medidas de

duração. A abordagem do ACT não visa necessariamente reduzir a duração dos eventos privados - eles devem ser

vivenciados, não eliminados. Mas determinar por quanto tempo uma pessoa pode se envolver em um evento de experiência

de vida (exercícios de exposição) pode ser um dado importante para o tratamento. Ele fornece uma visão sobre como o

comportamento do cliente é flexível e pode ser uma medida de comprometimento no momento.

Quase o mesmo pode ser dito sobre medidas de latência, que são avaliações de quanto tempo leva para uma pessoa

se envolver em uma resposta quando surge a oportunidade de resposta. Um homem com fobia social pode automonitorar

quanto tempo leva para deixar o conforto de seu carro e ir para o local de trabalho. É uma medida de atraso antes de uma

resposta importante. É também uma questão de perspectiva. Ele pode ficar no carro ruminando por um longo tempo (uma

medida de duração) ou não estar no trabalho quando ele poderia estar (uma medida de latência).

Perseverança é um pouco diferente dessas dimensões porque o avaliador está procurando diferentes ambientes ou eventos

de estímulo que ocasionam certas respostas. Os médicos interessados nas variáveis contextuais de uma classe de resposta

estão procurando por sua perseverança. Perguntar a um cliente com problemas de raiva sobre o que o desencadeia durante o dia

é uma avaliação da perseverança: “Diga-me o que o deixa com raiva de manhã / durante o trajeto para o trabalho / no trabalho / no

almoço / em casa” e assim por diante. Saber quais ambientes evocam o problema clínico pode auxiliar no desenvolvimento de

melhores cenários para exercícios de exposição e também ajudar a planejar tempos para trabalhar as habilidades de

enfrentamento.

Análise Funcional e Avaliação ACT 57


Valores

Ao se esforçar para ajudar os clientes com o esclarecimento de valores, a cliente ACT pode ser solicitada a escrever
seu resumo de como pode ser uma vida orientada por valores pessoais. Hayes, Strosahl e Wilson (1999) forneceram o
Formulário de Narrativa de Valores, o Formulário de Classificação de Avaliação de Valores e o Formulário de Metas, Ações
e Barreiras para ajudar os clientes a articular o que era pessoalmente importante e vital para eles.

The Valued Living Questionnaire (VLQ; Wilson & Groom, 2002) aborda a importância relativa que uma pessoa
colocaria em cada uma das dez áreas da vida pessoal e, em seguida, pergunta o quão consistente o comportamento
recente da pessoa tem sido em relação aos seus valores imbuídos em cada área da vida . O Valued Living Questionnaire
Working Manual ( Wilson, 2006a) possui uma grande quantidade de informações para o uso do VLQ e trabalho baseado
em valores em geral para terapia.

Ciarrochi e Blackledge (em Ciarrochi & Bilich, 2006) encaminharam o Questionário de Valores Pessoais (PVQ) para
esclarecimento de valores de alvo. Os autores “queriam descrever o domínio de cada valor de uma forma que pudesse
influenciar os sujeitos a escreverem valores relativamente consistentes com o ACT - mesmo se esses sujeitos não
tivessem sido expostos à terapia com ACT” (Ciarrochi & Blackledge, 2005). A ferramenta avalia nove áreas da vida de uma
pessoa (família, amigos, trabalho e assim por diante) de forma qualitativa e, em seguida, tenta quantificar as motivações
para cada valor. The Social Values Survey (Ciarrochi & Blackledge, 2005) é uma versão abreviada que pode ser usada
com adolescentes.

Definir valores durante a avaliação torna-se muito prático usando o Values-Eye de Dahl e Lundgren (2006).
Usando a figura de um alvo com arco e flecha, os clientes são solicitados a avaliar o quão próximo seu comportamento
recente “atingiu o alvo” no que diz respeito à vida valorizada. A ferramenta foi usada no programa de pesquisa clínica
de Dahl e Lundgren com indivíduos com distúrbios convulsivos e está disponível em seu livro. Também está disponível
em www
. contextualpsychology.org, o site da Association of Contextual Behavioral Science in Ciarrochi e a
coleção de Bilich (2006) de instrumentos de avaliação relacionados ao ACT.

Aceitação

Uma ferramenta de avaliação fundamental no trabalho do ACT tem sido o Questionário de


Aceitação e Ação (AAQ; Bond, 2006). O primeiro AAQ surgiu de esforços colaborativos (Hayes, Strosahl,
Wilson, et al., 2004) com o objetivo de desenvolver uma breve medida geral de evitação experiencial
aplicável à pesquisa populacional. Este questionário de autorrelato em escala Likert de sete pontos tem
como objetivo avaliar a necessidade de uma pessoa evitar conteúdo privado negativo, ter controle
cognitivo e emocional e ser capaz de tomar medidas importantes diante desses eventos privados.
Existem várias versões do AAQ, com pequenas variações no número de perguntas (AAQ-9, AAQ-16 e
AAQ-22), e algumas das perguntas sobrepostas em cada uma foram ligeiramente alteradas nas outras
avaliações. Uma versão revisada, o AAQ-II, também foi publicada (Hayes,

58 ACT na prática
Greco, Murrell e Coyne (2005) desenvolveram uma medida relacionada para jovens. O Questionário de
Evitação e Fusão para Jovens (AFQ-Y) inclui dezessete itens da escala Likert que visam a fusão e evitação
experiencial. De acordo com os autores, a “pesquisa sugere que o AFQ-Y pode ser uma medida útil e amiga da
criança dos processos centrais do ACT” (Greco, 2006). Sandoz e Wilson (2006) também construíram o Body
Image Acceptance Questionnaire (BIAQ), que é uma escala Likert de sete pontos e vinte e nove itens para
avaliar até que ponto um indivíduo mostra aceitação em relação a sentimentos e pensamentos negativos sobre
a forma corporal e / ou peso.

O Questionário de Aceitação de Dor Crônica (CPAQ; Geiser, 1992) é uma avaliação básica na pesquisa de
tratamento com base em ACT com indivíduos que lidam com problemas de dor (McCracken, 1998; McCracken, Vowles,
& Eccleston, 2004). A versão mais recente do CPAQ é uma escala Likert de vinte itens que fornece pontuações para
duas subescalas: envolvimento com atividades e disposição para a dor. A ideia por trás da avaliação é ver se os clientes
podem avançar em seus objetivos de vida importantes na presença de sua dor, para que ela se adapte bem ao trabalho
do ACT (McCracken & Eccleston, 2006). No momento em que você lê este livro, pode haver medidas ainda mais
recentes. Uma fonte de medidas relacionadas ao ACT, incluindo dados de confiabilidade e validação, é
www.contextualpsychology.org.

Desfusão

Medir adequadamente até que ponto um cliente se desenreda de seu comportamento verbal particular seria
uma bênção para o trabalho de um terapeuta ACT. É claro que, dada a privacidade desses eventos, os médicos
devem confiar no autorrelato para se aproximar desse tipo de informação. O Inventário de Supressão do Urso
Branco (WBSI; Wegner & Zanakos, 1994) tenta dar uma chance a essa tarefa. O WBSI avalia a inclinação de um
indivíduo para reprimir conteúdo cognitivo aversivo. A escala Likert de dez itens pode ser interpretada com normas
e foi correlacionada com os efeitos do tratamento para pessoas com preocupações de ansiedade (Smari &
Holmsteinssen, 2001). Lembre-se de que o referido AFQ-Y também possui um componente de medição de
desfusão.

As medidas de desfusão podem ser desenvolvidas idiograficamente. Embora as medidas


específicas de sintomas ou transtornos ainda estejam em sua infância (e dependendo do
transtorno, talvez não tenham sido desenvolvidos ainda), procedimentos de avaliação geral, como
medidas de autorrelato da influência relativa de pensamentos e sentimentos, servirão para avaliar
o quanto impacto que estão tendo. Unidades subjetivas de escalas de estresse e escalas Likert
individualizadas podem ser ferramentas práticas. Bach e Hayes (2002) demonstram o uso de
medidas idiossincráticas para a frequência, angústia e credibilidade dos sintomas de psicose e
fornecem um bom modelo para o seu próprio desenvolvimento de medidas clínicas. Eifert e
Forsyth (2005) propõem o uso de medidas estabelecidas, como o Automatic Thoughts
Questionnaire-B (ATQ-B; Hollon & Kendall, 1980) e a escala de fusão do pensamento-ação (TAF;
Shafran,

Análise Funcional e Avaliação ACT 59


Contatando o Momento Presente e Tomada de Perspectiva

A combinação desses dois domínios - contato com o momento presente e tomada de perspectiva - pode ser
medida com avaliações de atenção plena. Há uma ironia em medir a atenção plena porque a atenção plena é uma
busca pela não avaliação. Lembre-se de que o contexto é crítico para a compreensão da função, portanto, quando
colocamos nosso chapéu de cientista-praticante, não há nada de errado em (impraticável) avaliar o processo e os
produtos da atenção plena. No entanto, do ponto de vista do meditador, a avaliação pode ser feita, mas não
mantida, e um esforço contínuo para medir a própria atenção plena durante um exercício de atenção plena
provavelmente seria impraticável.

A escala de consciência e atenção plena (MAAS; Brown, KW, & Ryan,


2003) é uma escala Likert de quinze itens e seis pontos que foi relativamente bem validada com
escalas convergentes e divergentes. As propriedades psicométricas estabelecidas do MAAS o tornam
uma ferramenta de pesquisa popular, e é importante considerar que o foco do MAAS está em atender e
estar atento, e não em outros elementos da atenção plena, como uma postura reduzida de esforço. e
aceitação de eventos privados. Isso não quer dizer que a ferramenta não tenha utilidade clínica. Pode
ser usado para diferenciar entre pessoas que praticam mindfulness e pessoas que não praticam, e
funcionou bem em “examinar o papel da mindfulness no bem-estar psicológico de pacientes com
câncer” (Carlson & Brown, 2005, p. 29). O MAAS também foi significativamente correlacionado na
direção positiva com inteligência emocional, abertura para a experiência e bem-estar,

O inventário de habilidades de atenção plena de Kentucky (KIMS; Baer, RA, Smith, & Allen,
2004) é uma escala Likert de cinco pontos e trinta e nove itens, e é dividida em quatro fatores diferentes: observar,
descrever, agir com consciência e aceitar sem julgamento. “As análises fatoriais exploratórias e confirmatórias apoiam
claramente a estrutura de quatro fatores proposta, e correlações esperadas com uma variedade de outros construtos
foram obtidas” (Baer, RA, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006, p. 29). O conteúdo da escala foi inspirado pela
abordagem dialética da terapia comportamental à atenção plena, e Baer, Smith e Allen (2004) mostram que as
pontuações de uma amostra de pessoas com transtorno de personalidade limítrofe foram significativamente mais baixas
do que uma amostra de alunos em três das quatro escalas .

The Mindfulness Questionnaire (MQ; Chadwick, Hember, Mead, Lilley, & Dagnan,
2005) é uma medida clinicamente relevante de atenção plena com uma escala Likert de dezesseis itens e sete pontos. Os
itens questionam a angústia de eventos privados e também como o cliente lida com o estresse. Embora o instrumento
meça quatro áreas de atenção plena - observação, liberação, não aversão e não julgamento - a pesquisa psicométrica
sugere o uso de uma pontuação unitária para o MQ. Junto com a boa consistência interna, o MQ também se correlaciona
significativamente com o MAAS, mostrando correlações positivas significativas com escalas de humor e diferenças
significativas entre pessoas que meditam e pessoas que não meditam. Os participantes de um programa de redução do
estresse com base na atenção plena também mostraram um aumento significativo nas pontuações MQ.

A Escala de Atenção Plena Afetiva Cognitiva (CAMS; Feldman, Hayes, Kumar, & Greeson, 2004; Hayes
& Feldman, 2004) é uma escala Likert de doze itens e quatro pontos

60 ACT na prática
teve como objetivo medir a atenção, consciência, foco presente e aceitação / não julgamento de pensamentos e
sentimentos na vida cotidiana. Isso rende uma única pontuação; é relatado como tendo boa consistência interna; está
negativamente correlacionado com evitação experiencial, preocupação, ruminação, depressão e ansiedade; e está
positivamente correlacionado com a capacidade de reparar o humor, flexibilidade cognitiva, clareza de sentimentos e
bem-estar (Baer, RA, et al., 2004; Feldman et al., 2004; Hayes & Feldman, 2004). AM Hayes e Harris (2000) relatam um
aumento na pontuação CAMS em indivíduos em tratamento para depressão usando uma abordagem baseada na atenção
plena.

Outras Medidas

Os métodos de avaliação inespecíficos normalmente usados na terapia para acompanhar o progresso ao longo do tempo e

obter uma visão sobre como a pessoa está se saindo entre as sessões são muito bem-vindos no trabalho do ACT. O uso de

cartões de diário, listas de verificação, registros de eventos (ver capítulo 6) e outras planilhas de automonitoramento apontadas

para o esforço terapêutico também podem adicionar dados importantes ao tratamento.

Uma palavra final sobre os resultados da avaliação: o ACT não compartilha a mesma agenda eliminatória de muitas

outras abordagens da psicoterapia, e os resultados podem ser desconcertantes ou surpreendentes no início. Em Bach e

Hayes (2002), os indivíduos psicóticos recebendo tratamento com ACT relataram mais alucinações e delírios, mas uma

diminuição na credibilidade, e também passaram um período de tempo significativamente mais longo do que os indivíduos

de controle permanecendo fora do hospital. Em Dahl, Wilson e Nilsson (2004), as pessoas com dor crônica não relataram

nenhuma mudança nos níveis de dor quando comparadas aos controles, mas mostraram menos dias de doença e

acessaram menos recursos médicos do que os controles. Ao considerar as medidas de mudança no ACT, o terapeuta deve

estar ciente de que as medidas amplamente aceitas de redução dos sintomas podem não ser apropriadas em um contexto

de ACT. Na quinta semana de tratamento com ACT, durante a administração do Beck Depression Inventory – II (Beck,

Steer, & Brown, 1996), um cliente disse em voz alta: “Não me critico ou me culpo mais do que de costume. Por que isso dá

zero pontos? Eu ainda amo, mas pensei que estávamos trabalhando nisso, não importava mais, não que eu continue

fazendo isso. ” Ao dizer isso, ele estava batendo à porta de um bem-vindo término de tratamento.

Análise Funcional e Avaliação ACT 61


CAPÍTULO 4

Teoria do Quadro Relacional

Teoria do quadro relacional ( RFT) é uma teoria contextual funcional da linguagem e cognição humana com uma
abordagem de pesquisa científica básica que visa a compreensão desses processos humanos. A teoria do quadro
relacional é muito mais ampla do que o ACT, uma vez que apenas algumas pesquisas RFT visam a aplicar o RFT à
psicoterapia. ACT é uma aplicação do RFT. Um único capítulo não pode fazer justiça a uma teoria abrangente.
Nosso objetivo é mais modesto: fornecer uma introdução básica à teoria do quadro relacional e ao enquadramento
relacional e sugerir como o RFT pode ser útil na execução do ACT na prática. Para um relato mais abrangente, veja
Hayes, Barnes-Holmes e Roche (2001).

O terapeuta ACT e RFT

Os terapeutas do ACT precisam conhecer o RFT para serem clínicos eficazes? A resposta é não. É evidente
que existem médicos ACT eficazes que sabem pouco sobre RFT. Saber algo sobre RFT aumenta a eficácia de
alguém como terapeuta ACT? A evidência anedótica diz que sim. Até o momento, não há pesquisas sobre este
tópico, e muitos terapeutas de ACT que se familiarizaram com a teoria do quadro relacional relatam que
compreender RFT foi útil para orientar sua conceituação de caso e para selecionar e desenvolver intervenções.
Portanto, acreditamos que vale a pena incluir um capítulo sobre RFT neste volume. Considere esta analogia: um
terapeuta poderia fazer uma boa terapia comportamental sem ser capaz de descrever tecnicamente o princípio
do reforço negativo, mas se pudesse, provavelmente acrescentaria um grande grau de sofisticação à sua
terapia.

O que é diferente no RFT?

Se o objetivo dos psicólogos aplicados é prever e influenciar o comportamento, Skinner e seus predecessores e
contemporâneos forneceram um relato do comportamento adequado para descrever o comportamento animal e muito
do comportamento humano. No entanto, a conta deles
não vai longe o suficiente na descrição do comportamento cognitivo e de linguagem humano avançado. Uma explicação

pós-skinneriana do comportamento é necessária para descrever a linguagem e a cognição humanas de uma maneira útil para

prever e influenciar o comportamento verbal humano e o comportamento aberto influenciado por contingências verbais.

Os princípios comportamentais descritos no capítulo 3 são adequados para compreender, descrever, prever e influenciar

o comportamento animal e humano, mas alguns comportamentos humanos são qualitativamente diferentes do comportamento

animal. Uma explicação operante do comportamento é suficiente para desvendar as contingências envolvidas em um rato

pressionando uma alavanca para obter comida; é insuficiente para explicar uma pessoa que segue uma receita para preparar

uma refeição. Membros de algumas espécies são claramente capazes de reconhecer membros individuais de seu grupo, e

nenhum animal poderia descrever a relação entre ele e os filhos dos filhos da irmã de sua mãe. Os animais podem aprender

informações sobre a localização de alimentos ou predadores com seus colegas e apenas com outros animais que eles

observam, cheiram ou ouvem. Em contraste, os humanos vivos hoje podem ler palavras escritas por Aristóteles há mais de

dois mil anos ou usar a pedra de Roseta para decifrar hieróglifos. Os humanos podem usar os desenhos dos arquitetos para

construir uma variedade de casas, enquanto os castores, pássaros e insetos normalmente constroem um único tipo de

residência, cujo projeto é aparentemente codificado geneticamente. Em suma, existem certos comportamentos humanos que

não podem ser explicados adequadamente pelos princípios científicos usados para descrever o comportamento animal.

Alguns sugeriram que os animais podem se envolver em comportamentos semelhantes à linguagem humana (Kastak,

D., & Schusterman, 1994; Kastak, CR, & Schusterman, 2002). Os críticos argumentam que tais repertórios são extremamente

raros em animais, só foram desenvolvidos em ambientes de laboratório após regimes de treinamento laboriosos com espécies

limitadas, e quando o repertório limitado é desenvolvido, ainda é aprendido de uma maneira consistente com as previsões da

RFT sobre a necessidade de múltiplos treinamento exemplar (Hayes & Berens, 2004), embora não mostre todas as

características que definem a resposta relacional derivada de humanos. Francamente, mesmo se os animais pudessem

prontamente se engajar no enquadramento relacional, isso não mudaria a relevância do RFT como forma de discutir os

princípios do condicionamento relacional.

Desmistificando a Teoria do Quadro Relacional

RFT costuma ser assustador para os não iniciados. “O enquadramento relacional é o comportamento operante que afeta
o próprio processo de aprendizagem operante” (Hayes, Fox, et al., 2001, p. 45). Até aí tudo bem - e então o terapeuta
inocente querendo aprender mais pode ler um artigo ou capítulo de livro na esperança de aprender algo sobre
enquadramento relacional quando de repente ele é confrontado com algo assim:

Crel {A rx B e B rx C ||| A rp C e C rq A}

Ele olha para essa sequência de símbolos e se lembra de cálculo, programação de computadores, línguas
estrangeiras ou quaisquer outros assuntos que ele achava difícil de compreender, e relega o artigo da RFT para
a pilha de lixo e jornais velhos.

64 ACT na prática
Queremos assegurar-lhe que o RFT não é tão incompreensível como pode parecer à primeira vista. Na
verdade, você tem estruturado relacionalmente desde que se lembra. RFT é complicado em parte porque temos
que usar o comportamento verbal para falar sobre o comportamento verbal. Ao ler até aqui, você certamente
esteve enquadrando relacionalmente, e até mesmo entender que não entende a sequência de letras e símbolos
precedentes é uma evidência de que você pode ser proficiente em enquadrar relacionalmente. Pode parecer
irônico que você tenha estruturado relacionalmente à medida que aprende sobre a teoria da estrutura relacional.
Por outro lado, você tem digerido comida desde que se lembra, mesmo que não saiba como descrever o processo
de digestão.

“A Teoria dos Quadros Relacionais abraça a ideia simples de que derivar relações de estímulos é um
comportamento aprendido” (Hayes, Fox, et al., 2001, p. 21). As coisas com que lidamos diariamente podem estar
relacionadas de várias maneiras e em termos de propriedades formais ou abstratas. Ou seja, os estímulos podem estar
relacionados entre si com base em seu tamanho, cor, forma, som, textura, toxicidade, utilidade, pertencimento à classe,
valor, atratividade e assim por diante. Um estímulo pode estar relacionado a outro com base no tamanho: isso é maior do
que isso. Quando tal declaração é feita, a pessoa está engajada em uma resposta relacional. A resposta relacional não é
exclusiva dos humanos; entretanto, a resposta relacional derivada arbitrariamente aplicável parece ser única para os
humanos. Vamos desempacotar alguns desses termos e dividi-los em componentes mais simples.

Resposta Relacional

A resposta relacional é um comportamento operante. É algo que os organismos fazem e é moldado por contingências

ambientais. Do ponto de vista contextual funcional, os relacionamentos não existem como coisas corpóreas; duas coisas estão

relacionadas conforme evidenciado pelo comportamento de um organismo. Lembre-se de que estamos interessados em

observar o ato no contexto. A resposta relacional ocorre quando o comportamento de uma pessoa ou animal é influenciado por

características ou propriedades de dois ou mais estímulos. Os animais exibem resposta relacional por meio da discriminação

condicionada, e os humanos se envolvem em relacionamentos derivados e também em discriminação condicionada.

Discriminação Condicionada

Discriminação condicionada, também conhecido como transposição na literatura comportamental, é demonstrado


quando um organismo pode dar uma resposta baseada na relação entre dois estímulos físicos. Por exemplo, um colega nosso

treinou seu cão para sempre selecionar o maior de um grupo de estímulos específicos, a saber, palitos. O cachorro (vamos

chamá-lo de Sydney) gostava de perseguir gravetos lançados por seu dono (vamos chamá-lo de Bob). Bob usou ensaios de

discriminação condicionada treinar Sydney para sempre selecionar o maior de qualquer par ou grupos de palitos disponíveis.
Especificamente, quando havia dois ou mais gravetos disponíveis, Bob treinou Sydney para escolher seletivamente os

gravetos com base em seu tamanho, apenas jogando o bastão para Sydney perseguir quando Sydney escolheu o maior dos

gravetos disponíveis. Então, se houvesse

Teoria do Quadro Relacional 65


três gravetos e Sydney pegaria o menor ou de tamanho intermediário e jogaria aos pés de Bob, Bob ignoraria
Sydney. Quando Sydney trazia o maior dos dois ou três ou mais gravetos, Bob jogava o graveto para Sydney
perseguir. Depois de muitas tentativas com muitos palitos de vários tamanhos ou, dito de outra forma, através treinamento
de múltiplos exemplares,
Sydney aprendeu a trazer sempre o maior pedaço de pau para Bob jogar. Varas relacionadas com Sydney, ou estímulos, na

característica de tamanho. Existem outros recursos que ele pode ter relacionado; Bob poderia ter treinado Sydney para

selecionar o graveto de cor mais clara ou para selecionar gravetos de árvores de madeira macia em vez de árvores de madeira

dura. E como Bob usou o treinamento de múltiplos exemplares, isso deu a Sydney muitas oportunidades de comparar diferentes

tipos de palitos. Depois de muitas semanas de treinamento e exposição a centenas de baquetas, e independentemente de

quantos recursos de bastão estavam disponíveis para comparação, Sydney escolheu com segurança o maior dos bastões

disponíveis. Sydney tornou-se tão hábil em relacionar estímulos que, quando Bob jogou uma bengala de 60 centímetros para

Sydney perseguir, Sydney costumava voltar com uma bengala de mais de um metro - talvez esperando que o jogo continuasse

na presença dessa bengala nova e muito grande. Sydney havia se tornado uma especialista em fazer discriminações

condicionadas entre estímulos com base em uma propriedade física. Este é um tipo de resposta relacional.

Resposta Relacional Derivada

Derivado significa “inferido de fatos ou premissas” em oposição à experiência direta. Portanto, resposta relacional
derivada baseia-se em descrições verbais de (isto é, experiência indireta com) eventos, em vez do contato direto com
eventos. Por exemplo, pode-se experimentar diretamente o sabor da torta de batata-doce apenas comendo uma torta
de batata-doce. Em contraste, se alguém experimentou a torta de abóbora, pode derivar o sabor da torta de batata
doce aprendendo que "torta de batata doce tem gosto semelhante a torta de abóbora". (Se você pensou que “tem
gosto semelhante a” era uma resposta relacional, você está no caminho certo.) Outro exemplo: depois de uma história
de aprendizagem que “grande” é o oposto de “pequeno” e ouvir que João é maior do que Maria , pode-se deduzir que
Maria é mais pequena do que João, mesmo sem nunca ter visto João e Maria diretamente.

Embora os animais possam dar respostas de discriminação condicional, eles não parecem capazes de dar respostas

relacionais derivadas. Embora existam algumas semelhanças entre os dois tipos de resposta, também existem algumas

diferenças importantes entre Sydney aprender a selecionar a maior das duas opções de ações e um humano aprender a

selecionar a maior das duas opções de ações; de um pombo aprendendo a selecionar o mais brilhante de duas luzes e um

professor aprendendo a selecionar o mais brilhante de dois alunos; e de um rato aprendendo a selecionar o aquecedor de

duas amostras de água e um pai aprendendo a selecionar o aquecedor de duas babás.

A principal diferença entre a discriminação condicionada e a resposta relacional derivada é que as


discriminações condicionadas são baseadas em características não arbitrárias dos estímulos. Aqui, por “não
arbitrário” queremos dizer que se pode distinguir os estímulos com base nas propriedades físicas ou características
dos estímulos que são selecionados no contexto do repertório comportamental do animal e que podem ser
apreendidos através dos sentidos. O cão pode ver o tamanho relativo dos gravetos, o pombo pode ver a mais
brilhante de duas luzes e o rato pode sentir a diferença entre as temperaturas da água disponível

66 ACT na prática
amostras. Tamanho, brilho e temperatura são apreendidos por meio dos sentidos - eles não são arbitrários.

Em contraste, um humano pode aprender relações arbitrárias. Uma pessoa que faz uma resposta relacional
derivada não relaciona a palavra “nectarina” a uma nectarina real da mesma maneira que um animal relaciona o
tamanho de uma vara a outra ou o brilho de uma luz a outra. A palavra e o objeto não compartilham propriedades
físicas. A nectarina real não se assemelha de forma alguma à palavra “nectarina”. Não se pode provar, cheirar, tocar ou
comer a palavra, e ainda assim uma pessoa pode aprender a relacionar a palavra estímulo e o estímulo da fruta de
forma que sejam prontamente relacionados como equivalentes. Os estímulos são relacionados de acordo com as
contingências de reforço estabelecidas pela comunidade verbal da qual participa. Numa comunidade verbal, dizer
“nectarina” é reforçado quando a pessoa está na presença daquele vermelho e laranja, fruta redonda com odor e sabor
característicos. Os humanos podem relacionar estímulos com base em características arbitrárias, enquanto os animais
relacionam estímulos apenas com características físicas não arbitrárias.

Arbitrário e Arbitrariamente Aplicável

Arbitrário significa “discricionário” ou “dependendo da escolha ou capricho social”. Arbitrário é diferente de


"determinado, fixo e decidido". As características não arbitrárias do ambiente são aquelas características que podem
ser apreendidas por meio dos sentidos: visto, tocado, cheirado e assim por diante. As características arbitrárias do
ambiente variam de acordo com o capricho social. Por exemplo, morcegos, aranhas viúvas negras, cachorros da
Terra Nova e panteras negras são negros. Isso não é arbitrário, eles nascem assim - a aparência externa de seu
pelo, pele ou concha é preta. Por outro lado, é arbitrário que os humanos que falam inglês chamem sua cor de
"preto". O grupo social de língua alemã reforça de forma confiável chamar a cor dos morcegos e cães da Terra Nova
de "schwartz", o grupo de língua espanhola reforça "negro", as sociedades de língua francesa usam "noir" e assim
por diante.

Quando dois filhos, Mary e John, nascem, seu sexo é determinado por suas características sexuais externas primárias,

não arbitrárias e óbvias. No entanto, é arbitrário chamarmos as pessoas com pênis de "meninos" e as pessoas com vulva de

"meninas". E é arbitrário que Maria seja mais frequentemente o nome de uma menina, enquanto o nome John é mais

frequentemente atribuído a um menino.

Aplicável arbitrariamente significa que as relações entre os estímulos são estabelecidas por convenção social.
Por exemplo, a relação entre um nome para algo e a coisa nomeada é completamente arbitrária; uma escolha de
palavra ou nome pode ser feita em oposição a outra. À medida que a língua inglesa estava se desenvolvendo, as
pessoas poderiam ter descrito a cor dos morcegos e dos cães da Terra Nova como "nildy". Poderíamos ter aranhas
viúvas nildy e panteras nildy. Depois dos jogos de rúgbi, as crianças voltavam para casa totalmente azuis. Diríamos
que o crash do mercado de ações em 1929 aconteceu na quinta-feira de Nildy. Nildy seria o oposto de branco. A
cor da tinta nesta página é nildy e assim por diante. Então, se for arbitrário, por que “preto” em vez de “nildy” ou
qualquer outra palavra usada para descrever a cor?

Teoria do Quadro Relacional 67


Paus e pedras podem quebrar nossos ossos, e somos livres para chamá-los de paus e pedras ou gjzds e wpyfs. Os pais

podem escolher qualquer nome para seus filhos; a escolha é arbitrariamente aplicável. Por outro lado, embora a linguagem

seja arbitrariamente aplicável, geralmente não é aplicada arbitrariamente. Na Inglaterra, seu comportamento será reforçado

por dizer "Os morcegos são pretos" e na Áustria será reforçado por descrever sua cor como "schwartz". Na Inglaterra, você

pode decidir que, uma vez que as palavras são arbitrariamente aplicáveis, você simplesmente seguirá em frente e aplicará as

palavras arbitrariamente. Mas se você dissesse a alguém: “Os morcegos são horríveis”, qual seria seu grau de sucesso em

uma conversa?

Você poderia chamar um pedaço de pau de “gjzd” e uma pedra de “wpyf”, mas provavelmente não o faria - não
porque não pudesse, mas porque provavelmente não funcionaria para você. Seu comportamento provavelmente não seria
reforçado por outros falantes em sua comunidade verbal por isso. De acordo com o axioma RFT, a linguagem é
arbitrariamente aplicável, mas geralmente não é aplicada arbitrariamente. Portanto, para responder à pergunta por que a
cor de um morcego é chamada de “preto” em vez de “nildy”, é porque a comunidade verbal local reforça essa resposta
específica. Mesmo que seja arbitrário, não é aplicado arbitrariamente. Resumindo: você pode chamar algo do que quiser,
mas provavelmente não o fará. Você vai chamá-lo como a comunidade, por convenção social e capricho, o chama.

Essa arbitrariedade não é apenas uma característica de palavras ou nomes. As pessoas responderão prontamente a

perguntas como "Qual é o oposto de gato?" dizendo "cachorro". Ou quando perguntado: "Como é um gato?" uma pessoa pode

responder, "uma cadeira", "um amigo" ou "um pôr do sol". Algumas dessas relações são baseadas na história pessoal com os

estímulos (por exemplo, meu gato era meu amigo), algumas apelam a características não arbitrárias quando contatadas

verbalmente (por exemplo, um gato e uma cadeira têm quatro pernas), e algumas estão relacionadas por meio de redes verbais

individuais e únicas complexas (por exemplo, gatos e pôr do sol são ambos membros da classe “coisas bonitas”).

Agora estamos prontos para dar um passo adiante na resposta relacional. Enquadramento relacional ( ou

enquadramento relacional) “é uma classe específica de resposta que mostra as qualidades contextualmente controladas de

vinculação mútua, vinculação combinatória e transformação de funções de estímulo” (Hayes, Barnes-Holmes, et al., 2001,

p. 33). Vamos examinar mais de perto cada uma dessas qualidades controladas por contexto.

Registro Mútuo

Pessoas versadas na linguagem que podem aprender a relacionar o som “nectarina” com uma fruta redonda de
cor vermelha e laranja com um odor e sabor distintos também podem coordenar a fruta redonda de cor vermelha e
laranja com o som “nectarina. ” Isso pode parecer óbvio, porque você já faz isso há muito tempo. Os animais não
demonstraram a capacidade de relacionar dois estímulos bidirecionalmente assim. “As relações de estímulo
arbitrárias são sempre mútuas: se A está relacionado a B, então B está relacionado a A” (Hayes, Fox, et al.,

2001, p. 29). Esta é a definição de envolvimento mútuo: quando dois estímulos estão relacionados, a relação entre
os estímulos A e B também pode ser descrita em termos de uma relação entre B e A. Se A for maior do que B,
então B é menor do que A. Se A for igual a B,

68 ACT na prática
então B é igual a A. Se A for um membro da classe B, então B é uma classe que tem A como membro. Se A está a oeste de

B, então B está a leste de A.

Para torná-lo menos abstrato, se um elefante é maior que uma formiga, então uma formiga é menor que um elefante.
Se 4 é igual a 2 + 2, então 2 + 2 é igual a 4. Se os cães são membros da classe “caninos”, então canino é uma classe que
tem cães como membros. Se Chicago fica a oeste de Nova York, Nova York fica a leste de Chicago. Se uma fruta redonda
de cor vermelha e laranja é uma nectarina, então a nectarina é uma fruta redonda de cor vermelha e laranja.

Por favor, considere como essa habilidade é notável. Você provavelmente nunca considerou as duas pequenas
cidades americanas de Bay Park, Nova York, e Mokena, Illinois. E se disséssemos uma coisa - que Bay Park fica a
leste de Mokena - você poderia deduzir que Mokena fica a oeste de Bay Park, embora não tenha sido informado
especificamente sobre esse relacionamento adicional. Você é capaz de fazer isso por causa de uma habilidade, um
comportamento operante, chamado resposta relacional derivada. O que é fascinante nessa habilidade é que ela pode
ser aplicada a um vasto número de estímulos, criando inúmeras relações potenciais. Tem havido tentativas sérias de
mostrar envolvimento mútuo em animais, incluindo ratos, leões marinhos e chimpanzés (Kastak, CR, & Schusterman,
2002), e até agora apenas os humanos mostraram ser capazes de envolvimento mútuo robusto.

Registro Combinatório

Uma pessoa pode aprender que uma fruta redonda de cor vermelha e laranja é chamada de "nectarina". A
mesma pessoa pode ser ensinada a ler as letras NECTARINA correspondentes à palavra falada "nectarina".
Com a habilidade do envolvimento mútuo, a pessoa também dirá “nectarina” na presença da fruta ou das letras
NECTA-RI-NE. Agora, quando a pessoa pode escolher uma fruta redonda de cor vermelha e laranja na
presença da palavra escrita NECTARINA, mesmo que essa pessoa nunca tenha sido treinada para fazer isso
antes, estamos vendo mais relacionamentos derivados. “ Vinculação combinatória

aplica-se quando, em um determinado contexto, se A está relacionado a B e B está relacionado a C, então, como
resultado, A e C estão mutuamente relacionados naquele contexto ”(Hayes, Fox, et al., 2001, p. 30 , enfase adicionada).
Isso significa que quando um estímulo está relacionado a dois ou mais estímulos, a relação entre qualquer par de
estímulos pode ser descrita em termos de qualquer outro par de estímulos. Por exemplo, se A é maior que B e B é maior
que C, então B é menor que A e C é menor que A. Se A é igual a B e B é igual a C, então A é igual a C. Se A é um
membro da classe B e B é um membro da classe C, então B é uma classe que tem A como membro e C é uma classe
que tem A e B como membros. Se A está a oeste de B e B está a oeste de C, então B está a leste de A e C está a leste
de A e B.

Para exemplos concretos, se as casas são mais caras do que os carros e os carros são mais caros do que os

sapatos, então os carros são mais baratos do que as casas e os sapatos são mais baratos do que as casas. Se os

Yorkshire terriers são cães e os cães são caninos, então os Yorkshire terriers são caninos. Se Chicago está a oeste de

Nova York e Nova York está a oeste de Londres, Nova York está a leste de Chicago e Londres está a leste de Chicago e

Nova York. Combinando

Teoria do Quadro Relacional 69


esta habilidade com envolvimento mútuo demonstra o quão generativa a linguagem pode ser. Essas habilidades são

comportamentos aprendidos.

Transformação de funções de estímulo

Transformação de funções de estímulo é ao mesmo tempo cada vez menos compreensível para os médicos e
é descrito como "[quando] um determinado estímulo em uma rede relacional tem certas funções psicológicas, as
funções de outros eventos nessa rede podem ser modificadas de acordo com a relação derivada subjacente"
(Hayes, Fox, et al., 2001, p. 31). Se o estímulo A tem uma função psicológica particular em contextos onde o
estímulo A é equivalente ao estímulo B, então o estímulo B adquirirá uma função psicológica particular semelhante.
Por exemplo, se o estímulo A provoca ansiedade e se aprende que o estímulo B é equivalente ao estímulo A, então
as funções do estímulo A serão transformadas de modo que o estímulo B também provoque ansiedade. Além disso,
em contextos onde o estímulo A tem uma função psicológica particular e A é menor do que o estímulo B, então o
estímulo B adquirirá funções psicológicas maiores. Se os estímulos A e B são denominações de dinheiro, e o
estímulo A é enquadrado como menor do que B, então o estímulo B será mais valioso do que

A. Se o estímulo A, um filhote de cachorro poodle, provoca ansiedade na menina com fobia de cachorro, maior eliciação de

ansiedade pode ocorrer quando ela está visitando a casa do vizinho, onde vive um cachorro São Bernardo maior (estímulo B).

Transformação de funções de estímulo e trabalho clínico

Suponha que alguém, por meio de uma história de condicionamento direto, tenha medo de cobras. Se ele for ingênuo sobre

os nomes de cobras específicas, pode não sentir nada quando alguém gritar: "Olha, é uma cobra!" Por outro lado, suponha que ele

leia um artigo de revista sobre as víboras serem um tipo de cobra. Ele nunca encontrou uma áspide na vida real e a revista nem

tem a foto de uma áspide. Além disso, ele nunca foi mordido por uma áspide e nunca foi reforçado negativamente por fugir de uma

áspide. E então ele vê alguém apontar e dizer: “Olha, é uma víbora!” Ele pode sentir medo mesmo que não consiga ver o que seu

companheiro está apontando e mesmo que nunca tenha encontrado uma áspide. As funções de estímulo do asp foram

transformadas pela participação de “asp” em um quadro hierárquico com “cobra”, conforme aprendido no artigo da revista. As

funções anteriormente neutras de “asp” serão transformadas pelas funções de “cobra”, que serão transferidas por meio da relação

hierárquica entre “asp” e “cobra”. E lembre-se, a pessoa está engajada na resposta do enquadramento relacional; o relacionamento

asp-snake é uma resposta relacional arbitrariamente aplicável. E continue lembrando que a ACT tenta minar esses tipos de

relações desafiadoras. Existem intervenções ACT críticas que utilizam a arbitrariedade da linguagem para minar este tipo de

resposta relacional que leva a comportamentos inúteis. o relacionamento asp-snake é uma resposta relacional arbitrariamente

aplicável. E continue lembrando que a ACT tenta minar esses tipos de relações desafiadoras. Existem intervenções ACT críticas

que utilizam a arbitrariedade da linguagem para minar este tipo de resposta relacional que leva a comportamentos inúteis. o

relacionamento asp-snake é uma resposta relacional arbitrariamente aplicável. E continue lembrando que a ACT tenta minar esses

tipos de relações desafiadoras. Existem intervenções ACT críticas que utilizam a arbitrariedade da linguagem para minar este tipo

de resposta relacional que leva a comportamentos inúteis.

Para um exemplo mais clinicamente relevante, considere um cliente com transtorno dismórfico corporal que
acredita que é excepcionalmente magro e que é ruim ser muito magro e

70 ACT na prática
seria bom ganhar peso. Ele pode já ter ouvido uma e outra vez que “esteróides são ruins” durante seus anos de

pré-adolescência. Suponha que alguém que ele respeite diga que "esteróides ajudam você a ganhar massa". Uma vez que

"esteróides" está agora em uma estrutura de coordenação com "aumentar" e "aumentar", está em uma estrutura de

coordenação com "ganhar peso" e "ganhar peso" está em uma estrutura avaliativa com "bom", as funções de "Esteróides"

podem ser transformados de "ruins" para "bons", e o jovem que evitou esteróides porque os considerava ruins pode agora

abusar de esteróides porque as funções dos esteróides, como interpretadas verbalmente, foram transformadas de ruins para

boas por meio de arbitrariamente resposta relacional derivada aplicável. Ele pode sofrer as contingências diretas de um

coração dilatado, esterilidade, queda prematura de cabelo e outras consequências do abuso de esteróides, e as funções

derivadas verbalmente dos esteróides (“boas”) podem dominar as consequências não verbais e com risco de vida do abuso

de esteróides. Lembre-se deste conceito RFT quando falamos sobre perguntar aos nossos clientes: “O que a sua experiência

lhe diz?” A ingestão de esteróides por esse homem é governada por relações verbais abstratas tanto quanto por sua própria

experiência, e a desfusão e o trabalho com valores podem ajudar a reorientá-lo para um estilo de vida mais saudável.

A transformação das funções de estímulo também pode desempenhar um papel na evitação problemática e na autoavaliação

negativa. Suponha que alguém descubra que lixo, fezes e vermes estão sujos. E ela aprende que coisas sujas são nojentas,

nojentas, ruins e assim por diante. Seu comportamento também é reforçado para evitar as propriedades aversivas desses

estímulos (ou seja, ela se afasta do lixo fedorento), e suas respostas de conformidade quando instruídas a evitar esses estímulos

também são reforçadas. Agora, suponha que seus pais lhe digam que "sexo é sujo". Um resultado possível é que, uma vez que

"sujo" e "sexo" estão sendo enquadrados juntos, as funções de "sujo" serão transferidas para "sexo", então agora "sexo" terá

funções semelhantes a "sujo". Em outras palavras, a vinculação combinatória e a transformação das funções de estímulo levarão a

"nojento", "grosseiro, ”E“ ruim ”para estar relacionado a“ sexo ”e, como resultado, ela irá evitar sexo. No entanto, outro resultado

possível é que ela se envolverá na atividade sexual e, por meio de mais transformação das funções de estímulo, as funções de

“sujo” serão transferidas para ela. Ela pode começar a se considerar suja, nojenta, nojenta e má quando pensa em sexo, ou deseja

sexo, ou se envolve em atividades sexuais. Claro, também é possível que ela tenha uma vida sexual saudável e satisfatória, e que

avalie que "sexo é bom" e observe o pensamento de que "meus pais dizem que sexo é sujo", e por meio de um quadro relacional

condicional relatar que se “eu acho que sexo é bom” e “meus pais acham que sexo é sujo”, então “mamãe e papai estão errados”

ou “eu discordo de meus pais”. outro resultado possível é que ela se envolverá na atividade sexual e, por meio de mais

transformação das funções de estímulo, as funções de “sujo” serão transferidas para ela. Ela pode começar a se considerar suja,

nojenta, nojenta e má quando pensa em sexo, ou deseja sexo, ou se envolve em atividades sexuais. Claro, também é possível que

ela tenha uma vida sexual saudável e satisfatória, e que avalie que "sexo é bom" e observe o pensamento de que "meus pais

dizem que sexo é sujo", e por meio de um quadro relacional condicional relatar que se “eu acho que sexo é bom” e “meus pais

acham que sexo é sujo”, então “mamãe e papai estão errados” ou “eu discordo de meus pais”. outro resultado possível é que ela se envolverá na ativid

Para um exemplo ainda mais abstrato, considere um cliente com claustrofobia que se sente ansioso em espaços
confinados. Suponha que o mesmo cliente seja informado de que "os relacionamentos são restritivos". Agora ele se sente
cada vez mais ansioso no contexto da crescente proximidade entre ele e sua namorada, pois as funções de
"relacionamento íntimo" foram transformadas de "bom / positivo / intensificador de vida" para "confinante" através da
relação de equivalência estabelecida entre " relacionamento ”e“ confinamento ”. Agora sua claustrofobia pode se expandir
do medo de armários e elevadores para armários, elevadores e relacionamentos próximos.

Resposta relacional derivada aplicável arbitrariamente é definido como comportamento que tem as
propriedades de vinculação mútua, vinculação combinatória e transformação de

Teoria do Quadro Relacional 71


funções de estímulo. Os animais não podem fazer isso, e a resposta relacional derivada de aplicação arbitrária humana
parece contribuir para realizações exclusivamente humanas, bem como para desafios exclusivamente humanos. É
responsabilidade do terapeuta ACT analisar funcionalmente esses desafios clinicamente relevantes para ver como eles
podem ser tratados com intervenções de condicionamento clássico, operante e relacional.

RFT Lingo: Falando sobre o assunto

Parte do que às vezes torna o RFT difícil de entender é a linguagem usada para descrever a teoria. Termos como
“enquadramento relacional”, “hierárquico” e “relata” podem ser desconhecidos ou usados de maneiras não familiares.
Alguns dos termos que aparecem com frequência na literatura RFT são brevemente descritos abaixo.

Quadros relacionais e relações

Quadros relacionais não são coisas em algum lugar do cérebro, nem são termos mentalistas, como "esquema" ou

"memórias". O termo quadros relacionais, embora gramaticalmente usado como substantivo, é uma maneira de falar sobre as

respostas humanas. (Transformar ações em substantivos é extremamente comum: as pessoas se inscrevem para uma corrida de

cinco quilômetros e também mergulham na piscina para nadar.) Está se tornando mais comum dizer que as pessoas estão

"envolvidas em enquadramento relacional" ou "enquadramento relacional . ” Lembre-se de que estamos falando sobre algo que as

pessoas fazem.

Relacionamos os estímulos de muitas maneiras diferentes. É útil nomear essas relações - por exemplo,
correspondência, comparação, diferença e assim por diante. “Quadro relacional” é o termo geral; em contextos
específicos, o termo “quadro comparativo”, “quadro hierárquico” ou outros quadros específicos podem ser usados.
Ou a resposta pode ser descrita como "um quadro de comparação" ou "um quadro de correspondência". “Relata” são
os estímulos relacionados. Por exemplo, em “o branco é o oposto do preto”, o branco e o preto são a relação, e a
oposição é a relação. Pode-se dizer que branco e preto estão em um quadro ou relação de oposição. Nomes e
exemplos de vários tipos de relações estão listados abaixo.

Relações comuns entre estímulos

Correspondência: Vovô está velho. O estímulo audível “antigo” é igual ao estímulo textual
= ANTIGO.

Semelhança: “Jovem” é semelhante a “jovem”. '

Comparação: No contexto da experiência, os idosos são mais sábios do que os jovens.

No contexto da saúde, os jovens são mais robustos do que os idosos.

72 ACT na prática
Diferença: Velho é diferente de preto.

Hierarquia: Preto e branco são ambos membros da classe "cor".

Color é uma classe que contém preto, branco, azul e vermelho como membros

dessa classe.

Oposição: Jovem é o oposto de velho e branco é o oposto de preto. Os velhos

Temporal: nasceram antes dos jovens.

Condicional: Se você tiver mais de 60 anos, terá um desconto para idosos.

Se você tem menos de dezoito anos, não pode votar. A oxidação faz com

Causal: que a prata fique preta.

Deitico: Ela é velha aqui / agora e era jovem lá / então.

Existem muito mais relações (por exemplo, homofônica, isomórfica, ortogonal e assim por diante), mas a
lista acima fornece exemplos de variedades de relações mais comumente encontradas.

Contextos relacionais e funcionais

UMA contexto relacional refere-se a estímulos contextuais em que "uma história de um tipo particular
de resposta relacional é trazida à situação atual" (Hayes, Fox,
et al., 2001, p. 30). (Em alguma literatura RFT, um contexto relacional é indicado como C rel pronunciado “C
real”. Usaremos o termo "contexto relacional" em vez da abreviatura
forma.) O contexto relacional pode incluir as palavras faladas, o tom e a maneira com que as palavras são
ditas, se o falante está apontando para algo, e outras pistas que facilitam a vinculação mútua e a
vinculação combinatória. Isso às vezes é chamado de "contexto de literalidade".

Uma maneira simples de discutir contextos relacionais é discutir um jogo de salão comum. Em Vinte
Perguntas, uma pessoa tenta adivinhar qual objeto em uma sala outra pessoa está pensando, fazendo perguntas
que restringem os objetos para que uma suposição precisa possa ser feita. Por exemplo, o adivinhador pode
perguntar: “É maior do que uma caixa de pão?” que estabelece um quadro de comparação entre o objeto
selecionado e uma caixa de pão. A pessoa que seleciona o objeto compara o objeto selecionado com uma caixa de
pão em termos de tamanho e responde sim ou não, o que é uma dica para o adivinhador procurar na sala apenas os
objetos menores ou maiores do que uma caixa de pão. Em seguida, o adivinhador pode perguntar: "Ele está vivo?"
que é um estímulo para a relação hierárquica, e a resposta à pergunta dirá ao adivinhador se o objeto é ou não um
membro da classe “coisas vivas. ”A próxima pergunta pode ser“ Estava aqui ontem? ” que é um estímulo para antes
e depois

Teoria do Quadro Relacional 73


relacionar, e assim por diante (“Está mais alto do que quatro pés do chão?” “É vermelho?”). O adivinhador está, em
última análise, tentando nomear um objeto em um quadro de coordenação com o que a outra pessoa está pensando.
Depois de fazer vinte perguntas que evocam vários tipos de resposta relacional, o adivinhador pode corretamente (ou
incorretamente!) Adivinhar que "você está pensando no lindo vaso azul na mesa de centro".

Em contraste, um contexto funcional refere-se aos “estímulos contextuais que selecionam funções de estímulo

não-relacionais psicologicamente relevantes em uma determinada situação” (Hayes, Fox, et al., 2001, p. 33). (Na literatura

RFT, um contexto funcional é frequentemente indicado como

C função pronuncia-se “C funk.”) O contexto funcional é relevante para a transformação dos aspectos psicológicos no que diz
respeito ao enquadramento relacional. Suponha que o adivinhador acima
é dito: “Você está correto! Você venceu o jogo! A propósito, aquele vaso azul foi um presente de aniversário
do tio Bob. ” E suponha que o adivinhador não goste do tio Bob intensamente. Ela agora pode sentir uma
onda de nojo, franzir a testa e dizer: "Que vaso feio!" mesmo quando um momento atrás ela chamou isso de
bonito. Em um contexto em que o tio Bob está relacionado ao vaso, o vaso adquire algumas das funções de
estímulo do tio Bob. Essas funções de estímulo são baseadas na história de nosso adivinhador com o tio
Bob - em sua experiência real com ele. A ligação entre resposta e experiência real, ao invés de estímulos
puramente relacionais, é o que distingue os estímulos contextuais funcionais dos relacionais. Observe que
nem todas as funções do Tio Bob serão transferidas para o vaso; o adivinhador não dirá: “O vaso é irmão da
minha mãe” ou “O vaso tem barba.

Regras e comportamento governado por regras

A análise do comportamento trata o comportamento governado por regras como diferente do comportamento moldado por

contingências (Skinner, 1969). Em resumo, comportamento em forma de contingência é influenciado pelo contato direto com o meio

ambiente, e comportamento governado por regras vem do comportamento verbal sobre o meio ambiente. Há uma diferença óbvia

entre aprender a fazer snowboard descendo uma montanha (sendo moldado pelas contingências ambientais de gravidade e

momentum, e assim por diante) e lendo sobre como fazer snowboard (tentando aprender apenas por meio de estímulos verbais).

Claro, com o snowboard, a modelagem de contingência é crítica para se tornar melhor nisso. Agora, o que aconteceria se aquela

prancha de snowboard fosse mantida em um armário com uma fechadura de combinação; você prefere tentar abrir essa fechadura

com regras verbais - gire o botão para a esquerda três vezes para 24, uma vez para a direita para 17, uma vez para a esquerda

para 45 e puxe - ou através da modelagem de contingência de tentar todas as combinações? O comportamento humano complexo

é influenciado para o funcionamento eficaz tanto por regras verbais quanto por contingências naturais diretas.

Skinner sugeriu que as regras verbais funcionam como estímulos discriminativos que são especificadores de
contingência e são considerados antecedentes correlacionados com a disponibilidade de reforço. Analistas do
comportamento (Barnes-Holmes, O'Hora, et al., 2001; Hayes & Hayes,
1989) sugerem que a definição é problemática porque o termo “especificar” não foi completamente explicado por
Skinner. Esses autores também argumentam que o novo conhecimento sobre a resposta relacional derivada facilita
a nossa compreensão de "especificar" e, portanto,

74 ACT na prática
ajuda os analistas do comportamento a compreender o comportamento governado por regras. Muito resumidamente, a

implicação mútua e combinatória em uma regra verbal ajuda a transformar as funções de estímulo na relação

ambiente-comportamento. Considere a regra “Quando for solicitada uma senha para ver seu e-mail, digite 'htapinos2'”. Esta

regra é um antecedente que especifica a resposta (digitar “htapinos2”) e o reforçador (ver o e-mail). A parte "especificar" exige

um enquadramento relacional: a pessoa deve ter uma história de estímulos de enquadramento de uma forma mútua e

combinatória, levando à transformação das funções do estímulo, de modo que um estímulo como "tipo" se relacione com a

experiência direta com o comportamento de pressionar teclas em um teclado nesse contexto. Seguir regras verbais requer

enquadramento relacional.

Nem todas as regras são úteis, como "Tome esteróides para ganhar massa" ou "Preciso ajudar meus filhos dando
dinheiro a eles" ou "A ansiedade é terrível e posso fumar maconha para me livrar dela". Também foi demonstrado que as
regras levam à insensibilidade a contingências diretas (Baron e Galizio, 1983; Hayes, Brownstein, Haas e Greenway,
1986; Shimoff, Catania e Matthews, 1981). Por exemplo, uma pessoa que segue a regra “a via expressa é a rota mais
rápida para o trabalho” pode continuar dirigindo nela enquanto a via expressa está em construção e o tráfego está se
movendo lentamente, deixando de considerar rotas alternativas para trabalhar seguindo rigidamente a regra.

Tipos de comportamento governado por regras: rastreamento, obediência e

aumento

Rastreamento, flexibilidade e aumento são classificações para comportamento governado por regras e estão
relacionadas à conceituação de caso no ACT (ver Hayes & Hayes, 1989, e Barnes-Holmes, O'Hora, et al., 2001, para
uma análise estendida). Esses termos classificam o comportamento governado por regras em termos de como uma
regra específica afeta o comportamento da pessoa que a segue.

Rastreamento. Rastreamento é um tipo de “comportamento governado por regras sob o controle da


correspondência aparente entre a regra e a forma como o mundo está organizado” (Hayes, Zettle, & Rosenfarb,
1989, p. 206). Por exemplo, um novo motorista recebe a regra “Pise no pedal do freio para parar o carro”. Se, ao
dirigir, ela pisar no freio quando quiser parar e descobrir que o carro realmente para de andar, ela está rastreando.
Como outro exemplo, se disserem a uma criança: “Se você usar luvas quando está frio lá fora, suas mãos ficarão
quentes”, então ela está seguindo a regra quando coloca as luvas e percebe que suas mãos ficam quentes.

Pliance. Este é um tipo de “comportamento governado por regras sob o controle de consequências aparentemente mediadas

socialmente para uma correspondência entre a regra e o comportamento relevante” (Hayes et al., 1989, p. 203). Observe que

este termo técnico é a raiz da palavra "conformidade". Uma instância de pliance é chamada de folha. Pliance é um

comportamento governado por regras, como rastreamento; no entanto, o papel das consequências mediadas socialmente o

diferencia do rastreamento. Digamos que um novo motorista receba instruções de seu instrutor para "pisar no freio!" Se o motivo

é desconhecido para o motorista e ele freia de qualquer maneira, seu comportamento é governado

Teoria do Quadro Relacional 75


pelas contingências sociais de ser complacente com os desejos de seu instrutor. Se uma criança usa luvas porque “a
mamãe me disse para colocar as luvas que ela tricotou para mim”, ela está se dedicando à flexão.

Para ver como pode haver conflito entre essas duas formas de comportamento governado por regras no
contexto, imagine que uma criança que é instruída pela mãe a usar luvas também é informada por uma criança
maior: "Se você usar suas luvas quando for frio lá fora, então todos vão pensar que você é um bebê. " Essa criança
pode abrir mão das luvas para evitar o ridículo; ela também terá mãos frias. Seu comportamento está sob o
controle de consequências mediadas socialmente, e não sob o controle de outras consequências não sociais
relevantes (ter mãos quentes). Nesse caso, ela pode rastrear que usar luvas resultará em mãos quentes, e seu
comportamento está sob o controle da flexibilidade, pois é governado pela consequência socialmente mediada de
"usar luvas é ridicularizado".

Aumentando. Este é um tipo de comportamento governado por regras "sob o controle de mudanças aparentes na

capacidade dos eventos de funcionar como reforçadores ou punidores" (Hayes et al.,

1989, p. 206). A palavra “aumentar” sugere melhorar ou intensificar um estado de coisas. Aumentar é mais sutil do
que flexibilidade e rastreamento, mas não menos importante. Simplificando, aumentando ocorre quando certas
coisas do ambiente têm suas funções alteradas em função do que foi dito sobre elas. Os anunciantes contam com
o aumento para vender seus produtos; por exemplo, “Você não ficaria bem dirigindo um Toyota?” ou “Uma
Budweiser gelada acertaria o alvo”. Toyotas e Budweisers estão no ambiente da pessoa, mas sua capacidade de
reforçar as respostas da pessoa provavelmente aumenta depois de ouvir esses tipos de comerciais.

Aumentar é clinicamente relevante em relação aos valores e evasão. Por exemplo, quando uma pessoa faz
uma declaração de valores como “Eu valorizo ficar fisicamente apto”, essa declaração pode funcionar como um
aumento, aumentando a probabilidade de que o falante vá correr naquela manhã em vez de dormir mais trinta
minutos. Essa declaração de valores aumenta as funções de reforço do jogging. Como alternativa, o aumento
problemático pode aumentar a evitação quando um indivíduo segue uma regra como "esta ansiedade é
insuportável". Esse tipo de comportamento verbal pode funcionar como um aumento e, assim, aumentar as
funções aversivas da ansiedade. Como você pode notar nos exemplos acima, o aumento é geralmente combinado
com flexibilidade e rastreamento.

Importância do comportamento governado por regras

De modo geral, a literatura do comportamento governado por regras (Barnes-Holmes, O'Hora, et al., 2001; Hayes &

Hayes, 1989) na análise do comportamento sugere claramente que as regras são freqüentemente adaptativas no funcionamento

humano complexo. A literatura também sugere que algumas regras levam à perda de reforçadores valiosos, podem entrar em

conflito com outras regras e podem influenciar um repertório de respostas mal adaptado. Quer a pessoa seja influenciada por

regras eficazes ou por regras que funcionam mal, ambas requerem um enquadramento relacional. E quando as regras levam a

regras ineficazes e patológicas, essas influências podem ser subjugadas por certas intervenções do ACT que minam o

comportamento verbal problemático. Ajudando um cliente a esclarecer

76 ACT na prática
seus valores e apenas perceber que ele está dizendo a si mesmo para seguir certas regras inúteis em vez de aceitar
essas regras podem ajudar a obter ganhos clínicos.

Aplicando RFT ao ACT

ACT na prática é sempre RFT na prática. Pensar nas queixas apresentadas pelo cliente e no comportamento verbal
durante a sessão em termos de estruturas relacionais adiciona uma dimensão adicional à conceituação de caso,
avaliação funcional e planejamento de tratamento. Pensar nas intervenções em termos de enquadramento relacional
adiciona mais uma dimensão ao planejamento do tratamento.

Por exemplo, voltemos a Shandra, que conhecemos no capítulo 1. Logo no início, Shandra descreve como dá
dinheiro aos filhos para aliviar sentimentos indesejados. Ela reclama: “Quero que meus filhos melhorem para que eu
possa parar de me sentir culpada e de me preocupar o tempo todo”. Podemos ver isso como pensamento negativo, um
sintoma de depressão ou uma crença irracional. Considerado em termos RFT, podemos notar que ela está relacionando
a culpa e a preocupação ao sucesso ou fracasso de seus filhos em um sentido causal: que o comportamento de seus
filhos é a causa de sua culpa e preocupação. Ou, inversamente, ela pode estar relacionando “dar dinheiro” com “ajudar” e
relacionar “ajudar” com seu “sucesso como mãe”. Ela pode estar relacionando o sucesso do tratamento a "não se sentir
culpada ou preocupada". Ela está relatando o comportamento de seus filhos e as consequências de seu comportamento
para seu sucesso como mãe. Essas possibilidades sugerem fusão com um self conceituado, evitação emocional e ação a
serviço de reduzir a culpa e a preocupação. Poderíamos explorar esses conceitos do ACT e outras possibilidades em
nossa avaliação do comportamento dela, e nossa avaliação pode sugerir intervenções do ACT que podem ser úteis.
Essas intervenções teriam como alvo a resposta relacional de Shandra.

Exemplos das diferenças entre ACT e intervenções de


reestruturação cognitiva

Também podemos considerar as intervenções do ACT em termos de RFT. Vejamos a situação de Rick, que
também conhecemos no capítulo 1. Rick relata que, antes das reuniões de negócios, quando sabe que terá de falar
sobre o trabalho em andamento em seu departamento, ele sente um pavor iminente por alguns dias antes para a
reunião. Qual pode ser o objetivo do tratamento com relação à ansiedade dele? Um terapeuta pode ensinar-lhe
habilidades de relaxamento para que sua ansiedade seja reduzida. Esse tipo de intervenção, embora talvez útil, não é
uma intervenção RFT (embora o processo de ensino de habilidades de relaxamento envolva resposta relacional). E o
treinamento de relaxamento é consistente com seu objetivo de diminuir a ansiedade. Até agora tudo bem. No entanto,
se quisermos usar a desfusão, teremos que ter cuidado para não prejudicar a lógica do ACT. Em outras palavras, se o
médico decidisse usar o treinamento de relaxamento, bem como a desfusão e a boa vontade, ela teria que ter muito
cuidado ao apresentar a justificativa do tratamento para ambas as abordagens de intervenção. Rick

Teoria do Quadro Relacional 77


pode relacionar o treinamento de relaxamento com "livrar-se da ansiedade é bom" e "ansiedade é ruim". Esse relacionamento

pode inadvertidamente enfraquecer as intervenções de desfusão e boa vontade destinadas a aceitar a ansiedade ou aumentar

o contato com o momento presente.

Alternativamente, podemos explorar o conteúdo dos pensamentos de Rick sobre ir a reuniões e procurar
crenças irracionais. Por exemplo, talvez ele tenha o pensamento "seria terrível me fazer de idiota no trabalho".
Poderíamos usar a reestruturação cognitiva para mudar essas crenças para outras mais racionais. Teríamos que
ser muito cuidadosos ao combinar essa abordagem com a desfusão, porque a reestruturação cognitiva presume
que o conteúdo do pensamento é problemático e tenta mudar respondendo dentro do contexto relacional. Disputar
“seria terrível fazer papel de bobo” para fazer soar mais como “é indesejável parecer tolo, mas eu agüento” é
mudar a resposta verbal no contexto relacional. A desfusão, por outro lado, é baseada na premissa de que a fusão
com os pensamentos é problemática. A intervenção ACT seria menos sobre a mudança da forma do pensamento
no contexto relacional e mais sobre o contexto da função. A intervenção iluminaria o contexto da função,
mostrando como o pensamento pode ser simplesmente experimentado ou "tido". Pensamentos como “seria
terrível se ...” podem ser aceitos como eventos verbais e não precisam transformar as funções de estímulo em
comportamentos clinicamente relevantes, levando Rick evitando o trabalho ou evitando o pensamento. O clínico
deseja evitar o envio de uma mensagem confusa de contestação e desarmamento. A disputa tenta derrubar o
poder das palavras nos próprios termos das palavras: alterando o que é dito e o que se quer dizer. A desfusão
reduz a influência das palavras ao extrair as variáveis contextuais que sustentam o significado das palavras. E
lembre-se da citação concisa de Einstein: “Não podemos resolver problemas usando o mesmo tipo de
pensamento que usamos quando os criamos.” Portanto, para ajudar Rick, escolheríamos uma intervenção
funcional que pode envolver fazer com que ele experimente seus pensamentos de maneira diferente. Por
exemplo, podemos fazer com que Rick diga: “Não consigo pegar a caneta”, enquanto pega uma caneta com o
objetivo de mudar a relação funcional entre seu conteúdo de pensamento e seu comportamento.

Vamos revisitar Shandra. Suponha que o clínico use uma intervenção “normalizadora”, onde o clínico pode dizer a
Shandra: “Claro que você se sente culpado! Quem não faria isso, dado o seu histórico de todos dizendo que você é
responsável pelo comportamento de outras pessoas? ” Esta é uma intervenção funcional ou relacional? O clínico não
está tentando mudar sua culpa. Normalizar sua culpa pode não fazer com que ela se sinta menos culpada, e há duas
maneiras de o médico fazer isso. O clínico pode estar criando um contexto relacional em que a "culpa" está relacionada
ao "normal" e, assim, enfraquece a rede relacional de Shandra, onde a "culpa" está em um quadro de correspondência
com "mau". Shandra ainda pode se sentir culpada e, ao mesmo tempo, pode se sentir menos mal por se sentir culpada.

Como alternativa, o clínico pode elaborar a declaração de normalização pedindo exemplos de situações
em que Shandra se sente culpada. Ao fazer isso, o clínico pode estabelecer que Shandra acredita que se ela
se sente culpada, então ela fez algo errado, e que se seus filhos se sentiram mal, então ela fez algo errado.
Por meio da vinculação combinatória e da transformação das funções de estímulo, quando seus filhos se
sentem mal, Shandra se sentirá culpada. Se seu objetivo é evitar se sentir culpado, e se sentir culpado
segue "quando os outros se sentem mal, então devo ter feito algo ruim",

78 ACT na prática
então, a única maneira de evitar a culpa é evitar os outros ou garantir que os outros nunca se sintam mal.
Algumas abordagens terapêuticas podem tentar convencê-la de que ela não deve se sentir culpada ou podem
sugerir que os sentimentos ruins de outras pessoas não são evidência suficiente de que ela fez algo ruim. No
entanto, dados seus anos de experiência e a persistência de suas respostas relacionais, é improvável que ela
pare de se sentir culpada ou de pensar que fez algo ruim porque um terapeuta sugere que ela está pensando de
maneira distorcida ou irracional. Uma abordagem ACT pode sugerir que ela aja com base em valores enquanto
aceita e percebe os sentimentos, em vez de tentar evitar a culpa. O sucesso desse tipo de intervenção pode ser
evidenciado por Shandra dizer não aos filhos enquanto se sentia culpada.

Não é que um terapeuta ACT deseje que Shandra continue se sentindo culpado. Em vez disso, o terapeuta ACT
reconhece que as redes relacionais são difíceis de desmontar. Uma vez que uma relação verbal tenha sido
estabelecida, ela faz parte da história da pessoa. As redes relacionais funcionam por adição e não por subtração.
Tentar mudar as relações verbais de alguém adicionando novas relações não elimina a primeira relação - ela elabora
a rede verbal (Wilson, Hayes, Gregg, & Zettle, 2001). Existem muitos contextos que apoiam a compreensão do
mundo, e a criação de sentido tende a elaborar, em vez de reduzir, as redes relacionais. Se alguém diz a Shandra
que ela deve se sentir bem consigo mesma em vez de mal, não é como se a relação entre ela e o "mal" fosse
eliminada. (Nesse sentido, o comportamento humano não é mecanicista; um pensamento defeituoso não pode ser
substituído por um pensamento novo e melhorado.) Com a agenda de criação de sentido, em contextos onde "Eu sou
má" aparece, ela pode, na melhor das hipóteses, ter o pensamento adicional "e eu deveria pensar que sou Boa." O
pior caso é que agora se sentir mal consigo mesma se torna algo pelo qual se sentir mal; por exemplo, “Oh não! Eu
não deveria estar pensando isso. ” Então Shandra terá mais uma coisa pela qual se sentir mal.

Pensar em casos em termos de RFT é mais do que apenas um exercício acadêmico. Pensar sobre o que
você está fazendo em termos de RFT pode aumentar sua flexibilidade e ajudar na criação de suas próprias
novas metáforas e exercícios, e na adaptação de intervenções para clientes específicos. Você é fortemente
encorajado a aprender mais sobre RFT por meio do site contextualpsychology.org, que é o lar do tutorial RFT de
Eric Fox, ou a ler Hayes, Barnes-Holmes e Roche (2001) para uma análise mais completa.

Teoria do Quadro Relacional 79


CAPÍTULO 5

O que é conceituação de caso?

Conceituação de caso é uma integração de dados de avaliação com foco nos comportamentos clinicamente
relevantes do cliente, as informações sobre o ambiente histórico e atual que influenciam esses comportamentos, os
objetivos de tratamento mutuamente desenvolvidos e o processo terapêutico planejado usado para abordar esses
objetivos. A conceituação de caso é em parte um processo criativo do clínico e também é guiada por princípios
baseados em evidências.

A conceituação de caso inclui:

Informações sobre o problema do cliente

As situações passadas que moldaram o problema da pessoa As situações

atuais que mantêm este problema Os objetivos de curto e longo prazo para a

terapia Desenvolvimento de um plano de tratamento baseado em evidências

A conceituação de caso também tem sido chamada de formulação de caso e hipótese de trabalho na
literatura. Ao longo deste livro, esses termos podem ser usados alternadamente para fins de estilo, mas
usaremos principalmente “conceituação de caso” para consistência. Na conceituação de caso do ACT, a
avaliação rastreia os seis processos da abordagem do ACT - desfusão, aceitação, self como contexto, valores,
contato com o momento presente e ação comprometida - e auxilia o terapeuta a facilitar uma maior
flexibilidade psicológica. Luoma, Hayes e Walser (2007) sugerem que a conceituação de caso do ACT “leva a
uma intervenção mais focada, consistente e completa” (p. 227).

Em termos gerais, a conceituação de caso elucida “ como é o cliente bem como hipóteses teóricas
para porque o cliente é assim ”(Berman, 1997, p. Xi, ênfase no original). Além da hipótese do que é
clinicamente relevante e por que, a clínica
Cian precisa conceituar os objetivos do tratamento, como para onde o cliente está indo e a melhor forma de chegar
lá. Para um breve exemplo, ao começar a fazer uma conceituação de caso do ACT sobre como trabalhar com
Rick, um terapeuta pode examinar quais são seus problemas (evitar visitar sua mãe e fumar maconha); porque
esses problemas surgiram e porque são mantidos (para evitar ansiedade e culpa); e como lidar com essas
respostas de evitação (ajudá-lo a se tornar mais consciente e aceitar sua culpa, desarmar as regras verbais para
se livrar de seus sentimentos indesejados e se envolver em um comportamento comprometido e valorizado por
meio de métodos de tratamento empiricamente apoiados).

Em seu volume editado abrangendo vários métodos diferentes de conceituação de caso, Eells (1997) tenta definir
a conceitualização de caso de uma maneira que seria aceitável para várias abordagens teóricas, dizendo que "a
formulação de caso de psicoterapia é essencialmente uma hipótese sobre as causas, precipitantes e manutenção
influências dos problemas psicológicos, interpessoais e comportamentais de uma pessoa. ... [Ele] deve servir como um
projeto que orienta o tratamento, como um marcador para a mudança e como uma estrutura que permite ao terapeuta
compreender melhor o paciente ”(pp. 1-2) .

People (1991) sugere que a conceitualização de caso é usada "como base para a escolha entre as
intervenções de tratamento descritas pelo modelo terapêutico [do clínico]" (p. 102), e também diz que "a
formulação de caso é a bússola do terapeuta [porque] o tratamento ”(Pessoas, 1989, p. 37). O projeto e a
bússola ajudam o cliente e o clínico a decidir quais preocupações clínicas são mais importantes, quais
variáveis influenciam os problemas e o resultado do tratamento e quais tratamentos são mais apropriados
para o caso (Haynes & O'Brien, 2000; Haynes & Williams, 2003 )

Uma conceituação de caso útil, seja no ACT ou em outra abordagem, consiste em informações descritivas
sobre o cliente coletadas por meio de uma avaliação diagnóstica completa e entrevista de ingestão (incluindo
história familiar e social, medicamentos, apresentação de problemas e assim por diante) e leva a prescritiva
recomendações para terapia (Sperry, Gudeman, Blackwell, & Faulkner, 1992). Além disso, o processo também
pode facilitar a formação de uma aliança terapêutica, influenciar a empatia do terapeuta e melhorar a qualidade da
supervisão para os estudantes-terapeutas (Kuyken, 2006). Mais pesquisas sobre esses benefícios potenciais são
necessárias, mas a pesquisa de intervenção está ultrapassando em muito a pesquisa de conceituação. Na
verdade, a conceitualização recebeu pouca atenção da literatura da psicoterapia inicial (Porzelius, 2002); faremos
um breve resumo do que foi escrito nas principais tradições da psicoterapia para que possamos comparar e
contrastar com a conceituação de caso da ACT. O exame da literatura sobre a conceitualização de caso mostra
que a psicanálise clássica de Freud pode ser o defensor mais forte e inicial da conceitualização de caso.

Conceptualização de caso em psicanálise

A principal contribuição de Freud para a conceituação de caso moderna é simplesmente o desenvolvimento de um


modelo para explicar o comportamento humano e a psicopatologia. Mesmo seus detratores mais veementes devem
creditar a ele por esta contribuição histórica de conceituar

82 ACT na prática
as principais influências na vida de uma pessoa como explicações para a psicopatologia, já que ele é indiscutivelmente o primeiro

clínico a discutir a influência das experiências de aprendizagem na primeira infância e dos fatores interpessoais nas questões

clínicas. Freud e seus colegas também enfatizaram o uso de um processo de entrevista detalhado ao desenvolver um plano de

tratamento. Os terapeutas modernos continuam a concentrar as primeiras sessões de psicoterapia na coleta de dados de

avaliação.

Freud transmitiu sua teoria por meio de várias apresentações de casos complexos (por exemplo, “Dora”, 1905/1953; “o

Homem dos Lobos”, 1918/1963), claramente favorecendo uma abordagem ideográfica da psicopatologia. A abordagem do

estudo de caso de Freud é compartilhada entre grupos que inicialmente se opuseram à psicanálise, mais notadamente nos

campos da terapia comportamental e da análise aplicada do comportamento, onde os projetos de um único sujeito são

fundamentais. Além disso, os terapeutas psicodinâmicos continuam a sustentar que as pessoas mostram sua patologia em

sua interação com o terapeuta. Esta ideia fundamental continua na prática da terapia comportamental e especialmente no

modelo de psicoterapia analítica funcional (FAP; Kohlenberg, R.

J., & Tsai, 1991). Buscar a evitação experiencial e a inflexibilidade psicológica “na sala” faz parte do trabalho do
terapeuta do ACT e, a esse respeito, o ACT se sobrepõe à FAP e à psicanálise. Embora o ACT possa diferir em
vários aspectos importantes da psicanálise, o trabalho seminal de Freud a respeito de um foco individualizado em
cada caso é consistente com o ACT.

Conceitualização de caso em terapia centrada no cliente

O terapeuta ACT também faria bem em considerar a abordagem humanística da conceituação e avaliação de caso.
Rogers (1951) adverte que pode haver “um certo grau de perda de personalidade à medida que o indivíduo adquire a
crença de que apenas um especialista pode avaliá-lo com precisão e que, portanto, a medida de seu valor pessoal
está nas mãos de outro” (p. 224). A abordagem ACT reconhece a onipresença do sofrimento e a vulnerabilidade de
todas as pessoas - incluindo os chamados especialistas - aos problemas de vida. Vendo a abrangência do sofrimento
humano e que todas as pessoas podem cair nas armadilhas da linguagem, o terapeuta ACT aceita radicalmente as
preocupações clínicas do cliente e também tenta reduzir o desequilíbrio de poder entre as duas pessoas na sala de
terapia, certificando-se do plano de tratamento e da terapia desdobrar-se como um processo colaborativo.

A relação humana entre o terapeuta e o cliente está sempre presente no ACT. Conforme observado em toda a
literatura do ACT, estamos todos "nadando na mesma sopa". Todos nós nos beneficiamos de nossa linguagem
compartilhada e também coletiva e individualmente sentimos sua mordida. Freqüentemente, o terapeuta do ACT dispensa
a prancheta e a caneta durante a primeira reunião e se senta ao lado, em vez de em frente ao cliente, em um esforço para
nivelar o campo de jogo. É claro que isso é uma questão de estilo e deve ser usado criteriosamente com cada díade
terapeuta-cliente. A desvantagem de tal abordagem é que os dados da entrevista não são gravados imediatamente e, no
entanto, pode-se perguntar se, no balanço, as avaliações e questionários pré-sessão podem fazer o trabalho daquela
primeira sessão de perguntas e respostas e permitir que a interação terapeuta-cliente se desenrole mais naturalmente
durante a primeira sessão. Além disso, as notas pós-sessão para as primeiras sessões também podem exigir mais
diligência

O que é conceituação de caso? 83

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