Dor Torácica - Eletrofisiologia na Urgência e Emergência

A dor torácica aguda possui uma ampla lista de diagnósticos diferenciais. Esse sintoma
constitui, portanto, um desafio para o médico, no contexto da urgência e emergência¹. Cerca de 5 a
10% dos pacientes que procuram atendimento em pronto socorro apresentam essa queixa, sendo que a
síndrome coronariana aguda grave (SCA) é a etiologia responsável por,aproximadamente 20% dos
antendimentos¹. Paradoxalmente, 2 a 10 % destes pacientes são liberados indevidamente.
As principais etiologias de dor torácica são¹ ²:
➔ Pleuropulmonares: Tromboembolismo Pulmonar, Hipertensão Pulmonar e Pneumotórax
hipertensivo
➔ Etiologias Relacionadas a Parede Torácica: Mialgia, costocondrite, síndrome de Tietze,
Lesões Ósseas, Doença Discal Cervical, Fibromialgia, Herpes-zóster e neuralgia
pós-herpética
➔ Esofágicas: Doença por Refluxo Gastroesofágico, Espasmo Esofágico, Esofagite, Ruptura
esofágica e Mediastinite
➔ Gastrointestinais: Doença Ulcerosa Péptica, Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase,
Colangite, Pancreatites Aguda e Crônica
➔ Cardíacas Isquêmicas: Angina estável, Angina Instável, Infarto Agudo do Miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST e Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST
➔ Cardíacas Não Isquêmicas: Dissecção Aguda da Aorta, Doença Cardíaca Valvar,
Cardiomiopatia Hipertrófica, Pericardite e Miocardite
➔ Psiquiátricas:Crises de pânico, Transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e
depressão
Como investigar
O objetivo inicial principal da investigação das dores torácicas no contexto da urgência e é
excluir etiologia que implicam em risco iminente de fatalidade. Deve-se, portanto, aferir os sinais
vitais do paciente (Frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e oximetria de pulso.¹
A dor torácica pode ser dividida em: Tipo A (Definitivamente anginosa), Tipo B
(Provavelmente anginosa), Tipo C Possivelmente anginosa e Definitivamente não anginosa.¹
São exames complementares úteis para investigação da dor torácica: Eletrocardiograma, a
radiografia de tórax, marcadores de necrose miocárdica, tomografía e angiotomografia de coronárias,
ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica e a cinecoronariografia. Para
auxiliar no manejo, a sociedade de cardiologia do estado de são paulo desenvolveu um algoritmo para
o manejo da dor torácica no contexto da urgência e emergência. São passos importantes desse
algoritmo¹:
1. Realizar o ECG no paciente com dor torácica
 2. Dividir os pacientes entre aqueles com dor típica para síndrome coronariana aguda ou atípica
para síndrome coronariana aguda
3. Entre os pacientes com dor atípica para síndrome coronariana aguda, dar alta para aqueles que
apresentarem uma dor sem risco de fatalidade e fazer uma investigação mais detalhada, com
exames complementares, entre aqueles que apresentam alguma suspeita clínica importante,
como a dissecção de aorta ou um tromboembolismo pulmonar
4. Internar os pacientes com dor típica para síndrome coronariana aguda
5. Observar continuamente o ECG, procurando por sinais de Elevação do segmento ST ou
bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente
6. Se sim, seguir com a conduta para infarto agudo do miocárdio com supra de ST
7. Se não, estratificar o risco
8. Nos pacientes sem risco, realizar nas primeiras 24 horas o teste ergométrico ou a cintilografia
de perfusão miocárdica. Caso negativo, dar alta ao paciente. Caso positivo proceder com uma
cinecoronariografia. Nesses pacientes, caso indicado, prosseguir com Intervenção coronária
percutânea, revascularização miocárdica cirúrgica e/ou tratamento clínico.
A eletrofisiologia na Urgência - Dor Torácica
É necessário realizar e analisar o Eletrocardiograma em até 10 minutos do primeiro contato
com o paciente. Além disso, para aumentar a sensibilidade deste exame para a presença de alterações,
é importante a realização de Eletrocardiogramas seriados. ²
Clinicamente, a elevação do segmento ST medida a partir do ponto J, é considerada sugestiva
de oclusão arterial coronária aguda nas seguintes apresentações: presença do supradesnível do
segmento ST ≥ 2,5mm em homens com idade inferior a 40 anos, ≥ 2mm em homens com 40 anos ou
mais, ou ≥ 1,5mm em mulheres nas derivações V2–V3 e / ou ≥ 1mm em outras derivações, na
ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou bloqueio de ramo esquerdo².
São Fatores Chave para entender o Eletrocardiograma na urgência e emergência compreender
a natureza do processo de dano ao miocárdio (Reversível ou Irreversível), a duração (Agudo ou
crônico), a extensão (Transmural ou Subendocárdico), a localização (Anterior ou inferoposterior) e se
há alguma alteração subjacente (Hipertrofia ventricular e defeitos de Condução.
Resumo de manifestações importantes no eletrocardiograma em pacientes com dor torácica:
➔ Isquemia Subendocárdica sem infarto (Angina Clássica): Depressões transitórias do segmento
St
➔ Isquemia transmural em infarto: Elevações do Segmento ST ou normalização paradoxal da
onda T, algumas vezes seguidas por inversões da onda t
➔ Infarto sem onda Q (Infarto sem elevação do segmento ST): Depressão de ST ou inversão de
onda T, sem ondas Q
➔ Infarto agudo com elevação de onda Q: Novas ondas Q, precedidas por onda
T/supradesnivelamento do Segmento ST. Inversão de onda T.
Manejo
O tratamento das cardiopatias isquêmicas, principal etiologia cardíaca de dor torácica, está
diretamente relacionado ao quadro apresentado pelo paciente. Ou seja, se o paciente apresenta uma
angina estável, uma angina instável, um infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST ou um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Em geral
o tratamento das cardiopatias isquêmicas envolvem um tratamento anti-isquêmico (Nitratos,
betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, sulfato de morfina, antitrombótico (AAS, por
exemplo), terapia antiplaquetária intravenosa (Abciximab, por exemplo) e heparinas. Devemos
lembrar que o tratamento deve ser individualizado para cada paciente, seguindo os protocolos
estabelecidos.
Um ponto muito importante no manejo destes pacientes é saber que nas primeira 24 horas
após um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, a taquicardia e a
fibrilação ventricular podem ocorrer sem aviso. O uso de lidocaína intravenosa pode diminuir a
ocorrência de fibrilação ventricular. É importante conhecer o protocolo de implantação de
cardioversor, bem como a diferença entre cardioversão e desfibrilação.
No contexto de Urgência emergência, é importante conhecer as indicações da reperfusão
miocárdica. Para isto, a equipe do hospital das clínicas da universidade federal de Minas Gerais,
desenvolveu o seguinte fluxograma para manejo de reperfusão Miocárdica no IAM com
supradesnivelamento do segmento St.

Referências
1. SANTO, E S. TIMERMAN A. DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM FICA E
QUEM PODE SER LIBERADO?. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):394-402
2. KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 1 v,
. ISBN: 978-85-8055-582-0