CAPITULO XI

DERMATOSIS ERITEMATOESCAMOSAS
Dr. Manuel Loayza Vivanco
Dr. Enrique Loayza Sánchez

A pesar de que la escama es una lesión secundaria que se presenta en numerosas dermatosis
después de un proceso inflamatorio, hay un grupo de dermatosis que se caracterizan
básicamente por presentar placas escamosas sobre un fondo eritematoso, entre éstas, las más
frecuentes son: psoriasis, pitiriasis rosada, dermatitis seborreica, eccematides y liquen plano,
existiendo, otras que se ven con menos frecuencia.

PSORIASIS
DEFINICIÓN:
La psoriasis es un trastorno benigno crónico y frecuente de la piel, usualmente hereditario y en
ocasiones asociado a alteraciones de las articulaciones y las uñas, muy raramente afecta la
mucosa oral, sobre todo a la lengua, según algunos autores.

Pese a que ha sido posible una explicación unificadora, clínicamente no se trata de una
enfermedad homogénea, existiendo diversos estados; crónico y estable o agudo e inestable,
siendo éste último capaz de provocar una eritrodermia.

Generalmente se caracteriza por placas de color rojo simétricas, bien delimitadas, que
presentan una descamación gruesa y plateada, existiendo diversos subtipos morfológicos.

HISTORIA:
La más antigua descripción de lo que parece ser psoriasis se encuentran en el Hábeas
Hipocratum y los términos “psora” y “lepra” parecen referirse a ella.

Ferdinand von Hebra, dermatólogo Vienés demostró en 1841 que la lepra “graecorum” y la
psora leprosa de William no eran otra cosa que psoriasis.

EPIDEMIOLOGÍA:
Si bien es más frecuente entre la tercera y cuarta década de la vida, la enfermedad puede
presentarse en los extremos de ella. Se la ha descrito al nacimiento (aunque no es congénita) y
hasta los 108 años de edad; una edad temprana de comienzo antes de los 15 años predice una
afectación más severa con relación al porcentaje de piel afectada y a la respuesta terapéutica.
Además, a más temprano comienzo hay más posibilidades de historia familiar de psoriasis.

En los Estados Unidos y Europa afecta al 2% de la población, en Sudamérica afecta al 1% ,

teniendo el porcentaje más elevado Suecia, la enfermedad es rara en África del Oeste y en
negros norteamericanos, su incidencia también es baja entre japoneses y esquimales.

Sorprendentemente está casi ausente en los indios sudamericanos, en un estudio de 26.000

indios sudamericanos no se encontró ningún caso.

En nuestro medio, predomina ligeramente más en mujeres que en varones, aunque la

estadística mundial sostiene que es igual en ambos sexos, así mismo la edad de presentación
en mujeres es en adultas jóvenes y en varones en adultos mayores. Las zonas de mayor
incidencia en nuestro país están dentro de la costa; en las provincias de Guayas, Manabí y
Los Ríos; (seguidas por El Oro y Esmeraldas.), dentro de la región interandina, en general su
incidencia es menor, por observaciones personales no se presenta en la raza indígena pura.

ETIOPATOGÉNIA:
A pesar de que la etiología no esta claramente establecida, parece que el componente
hereditario es importante, aunque discutido, aparentemente es autosómico dominante con
penetrancia variable, que interesa a varios genes en el cromosoma 6. En un estudio realizado
con 2.144 afectados de ésta enfermedad, el 36% conocían parientes que también tenían
psoriasis.

El análisis de población de Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA) ha demostrado que la

susceptibilidad de padecer psoriasis está vinculada con los complejos de histocompatibilidad I y
II.

También se ha comprobado que hay 2 tipos que difieren en la edad de inicio y en la frecuencia
de asociaciones al HLA: El tipo I de psoriasis es de comienzo precoz y se asocia con CW6,
B57, BR7. La de comienzo tardío es de tipo II, en el cual predominan los HLA CW2, distintos
autores han publicado asociaciones con otros HLA, se cree que cualquier individuo que tenga
B13 o B17 tiene un riesgo 5 veces mayor de padecer psoriasis.

En la psoriasis pustulosa puede verse el HLA B27 mientras que el B13, B15 y B17 están
aumentados en la psoriasis guttata y eritrodérmica, la pustulosis palmoplantar se presenta con
más frecuencia en personas que tienen HLA B8, BW35, CW7, y DR3, sin embargo la
tipificación del HLA no tiene ningún valor en la evaluación individual del paciente.

La piel del psoriásico presenta cierto numero de anomalías, normalmente las células
epidérmicas tienen un ciclo de recambio de 28 días y en la psoriasis esto se acorta hasta 4 a 6
días, esto significa que hay una aceleración de la epidermogénesis en la cual la cinética está
acelerada y el tiempo de síntesis del ácido desoxirribonucléico esta disminuido; el aspecto de
las lesiones y la hiperproducción de queratina se explican por la aceleración considerable de la
renovación epidérmica, vinculada a las modificaciones de los sistemas de regulación local de
las mitosis, estas mitosis van aparejadas con el aumento general de los diferentes
metabolismos del flujo sanguíneo dérmico.

La psoriasis puede ser inducida por medicamentos principalmente los beta bloqueantes, el litio
y los antipalúdicos, otros medicamentos recientemente implicados son la terbinafina, los
bloqueantes de los canales de calcio, verapamilo, diltiazem, nifedipino, captopril, gliburide y
algunos medicamentos hipolipimiantes como el genfibrozilo, aparte que se sabe desde antaño
que los esteroides sistémicos pueden producir rebote en los pacientes con psoriasis

La perturbaciones inmunitarias parecen también intervenir, se ha demostrado un déficit de la

inmunidad celular, la presencia de autoanticuerpos anti capa córnea de propiedades
quimiotrópicas con respecto a los polimorfonucleares neutrófilos, lo cual explica la presencia de
éstas células en la lesiones de psoriasis, finalmente, parecen actuar como desencadenante de
las lesiones: Infecciones (bacterias, virus, hongos o parásitos), Traumática (fenómeno de
Koebner) y Neuropsíquicas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
En la psoriasis la lesión elemental es una placa eritematoescamosa de tamaño, número y
formas variables, lo cual da lugar a términos como Psoriasis punctata, guttata, anular, gyratta,
numular, ostrácea, geográfica, invertida, etc. La topografía es simétrica con frecuencia. Las
localizaciones electivas donde se localizan estacionariamente por muchísimos años son:
codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo; las caras de extensión de los miembros, las zonas
palmoplantares, el ombligo y genitales masculinos, son localizaciones frecuentes, mientras que
los pliegues pueden quedar indemnes. El prurito que algunos autores creen inexistente y
discreto es bastante frecuente

Las lesiones en la piel demuestran 4 características:

1. Son claramente demarcadas con límites precisos, su tamaño va desde una cabeza de alfiler
hasta extensas placas que cubren vastas áreas de la superficie corporal, la presentación clínica
de la psoriasis pueden comprenderse mejor si tomamos en cuenta que la enfermedad puede ir
desde un proceso estacionario crónico a un proceso autoresolutivo o a brotes consecutivos de
la enfermedad que pueden asociarse con pústulas estériles.

2. Presencia de escamas plateadas no adherentes a la superficie.

3. Bajo la escama hay un eritema homogéneo y una tenue membrana brillante.

4. El raspado metódico de Brocq es un método de extraordinaria importancia en el diagnóstico
de psoriasis , consiste en remover las escamas de una placa de psoriasis con una cureta roma,
donde vamos encontrar secuencialmente los siguientes signos : El signo de la bujía o de la vela
de estearina que está en relación con la existencia histológica de paraqueratosis, luego se
observa una superficie lisa y opaca que esta constituido por las últimas hileras del estrato
córneo, es la llamada membrana de Duncan-Buckley, al levantar esta membrana encontramos
el tercer signo que consiste en la aparición de una hemorragia puntiforme dando lugar al
denominado rocío hemorrágico o signo de Auspitz, descrito por Heinrich Auspitz Dermatólogo
austriaco y que traduce la existencia de congestión activa dérmica y papilomatosis.

El fenómeno isomórfico de Koebner, Dermatólogo alemán quien fue el que expuso la

posibilidad que tenía la piel de los psoriásicos de desarrollar lesiones varios años después de
sufrir traumatismos locales, como son los tatuaje y mordeduras de animales sin estudiar con
profundidad los mecanismos patogénicos del fenómeno, posteriormente se ha comprobado la
presencia de nuevas lesiones luego de irritación inespecífica, un simple trauma como un
rasguño, un piquete de insecto, la presión en un sitio previamente sano, puede inducir este
fenómeno.

Los cambios en las uñas son tan frecuentes que recientes estudios revelan que las de las de
las manos se afectan hasta en un 50% de pacientes, mientras que las de los pies en un 35%,
éstas coexisten a menudo con manifestaciones reumáticas y con lesiones palmo – plantares.
La psoriasis ungueal puede alcanzar la matriz y manifestar depresiones cupuliformes en forma
de dedal de coser, que interesan todo el grosor de la lámina ungueal.

También puede originar alteraciones inespecíficas: coloración amarillenta, estrías

longitudinales, engrosamiento del lecho de la uña y friabilidad de toda la lámina ungueal.

Según su morfología la psoriasis puede ser de dos tipos: borrosa en que el carácter escamoso
es poco marcado y ostrácea en las que, en cambio son muy gruesas.

La psoriasis de acuerdo a su localización puede estar en cualquier región de la piel, se

presentan con más frecuencia en: codos, rodillas, tronco y extremidades donde son, por lo
general más fáciles de reconocer.

SEGÚN SU TOPOGRAFÍA
Del estudio de la topografía deriva el interés de las localizaciones aisladas que son de
diagnóstico más difícil.

Cabeza.- Suele afectarse con mucha frecuencia el cuero cabelludo, siendo a veces confuso el
diagnóstico, por cuanto el pelo cubre la lesiones y el tratamiento resulta un tanto dificultoso, las
lesiones aparecen bien definidas y de intenso tono rojo (dependiendo del color de la piel), con
una abundante descamación de color plateada, a veces tiende a extenderse más allá de las
áreas pilosas como la frente y la región retroauricular, esta afección rara vez causa alopecia, en
el área occipital se presenta a veces una placa con abundantes escamas y pérdida de cabello
que muy a menudo suele ser confundida con la falsa tiña amiantácea de Alibert (FIGURA 2).

Cara.- Muy pocas veces puede verse afectada, según algunos autores puede ser debido a su
continua exposición a los rayos solares, cuando esta área se ve afectada ocasiona mucho
desazón al paciente, las lesiones son bien definidas de coloración rojo intenso y con gruesas
escamas, confundiéndose muy a menudo con un eccema seborréico o un lupus eritematoso
discoide.

Pliegues o flexuras.- Puede hacerlo o bien como parte de una afectactación cutánea
generalizada, o como una forma especifica, cuando se presenta en éstos, el diagnóstico suele
ser difícil, afecta particularmente a pacientes obesos, de la edad madura o ancianos, siendo la
mujer más susceptible, las lesiones características son placas bien definidas de color rojo que
pueden carecer de escamas, en algunas ocasiones los pacientes pueden presentar micosis
concomitante , por lo que es aconsejable tomar muestras para descartar una tiña o candidiasis,
una pista para el diagnóstico es mirar otras áreas como por ejemplo, la región sacra, cabe
señalar que en este tipo de psoriasis el tratamiento es difícil sobre todo cuando se usa
tratamiento tópico, siendo a veces necesario el tratamiento sistémico .

Manos y pies.- Por la visibilidad así como por la textura anormal que se aprecia al estrechar la
mano de un paciente con psoriasis, esta forma constituye un impedimento social serio, cuando
afecta las palmas y los pulpejos interfiere en la destreza manual, la afectación de los pies
convierte la marcha en algo doloroso y difícil. El diagnóstico en el dorso de las manos o los pies
suele ser de fácil reconocimiento, pero cuando ella se presenta en palmas y plantas es más
difícil, sobre todo si no hay signos de afectación en ninguna otra parte, las lesiones son
sumamente definidas y simétricos, en las manos las escamas son gruesas y blancas, siempre
con un fondo eritematoso, en los pies pueden ser amarillentas, en estos casos no se presentan
las vesículas o exudados típicos del eccema, aunque las fisuras son frecuentes, en éstos casos
el tratamiento tópico local es e ineficaz, siendo el tratamiento sistémico el de elección, un dato
importante para corroborar este diagnóstico es que las uñas suelen estar afectadas.

Genitales.- La psoriasis afecta principalmente los genitales masculinos y por lo común,

coexiste con psoriasis en alguna otra localización por ello el diagnóstico no es difícil, pero
algunas ocasiones aparece aisladamente (en glande) o asociada a una afectación poco
importante en otras localizaciones.

SEGÚN PATRONES CLÍNICOS:

Psoriasis vulgar.- Es el patrón clínico más frecuente y el comienzo suele ser impreciso puede
haber una mácula eritematosa que pasa inadvertida y que se engrosa progresivamente hasta
formar la placa psoriásica característica, la lesión esta constituida por la sucesión en proporción
variable de escamas y eritema, las escamas forman una placa mas o menos gruesa
constituyendo un relieve sobre la piel sana de color blanquecino brillante y de aspecto
nacarado o micáceo, el eritema desborda a la escama o aparece por transparencia sobre las
mismas, formando una mancha bien delimitada, el tamaño y la forma de ésta placa varía
enormemente, las placas pequeñas pueden unirse hasta formar otras de mayor tamaño. La
curación se inicia en la región central, dando lugar a figuras anulares, las regiones afectadas
con mayor frecuencia son el cuero cabelludo y superficies extensoras de los codos y rodillas,
región sacra y extremidades, aunque puede aparecer en cualquier región de la superficie
cutánea, el diagnóstico puede ser de los más fáciles en Dermatología y también constituye una
de las formas de psoriasis con mejor respuesta al tratamiento tópico.

Psoriasis Vulgar

Psoriasis en gotas (guttata) o eruptiva.- Se trata de un trastorno muy común en

adolescentes y adultos jóvenes cuyo pronóstico suele ser excelente, pues se inicia después de
una infección estreptocócica de la garganta y puede presentarse a pesar de haberse dado un
tratamiento adecuado, el inicio suele ser agudo con la erupción de pápulas muy pequeñas de
0,5 a 1,5 cm de diámetro, localizadas sobre todo en el tronco y extremidades proximales, estas
pápulas presentan un color rojo intenso y a menudo una descamación plateada en su
superficie. Este proceso se resuelve en la mayoría de los casos en 4 meses o antes, en
algunos pacientes la psoriasis nunca recurre, en otros casos se ve seguida por un inicio
insidioso de una psorisis vulgar. Por lo diseminado de las lesiones el tratamiento con ungüentos
suele ser poco práctico, controlándose mucho mejor con baños de alquitrán de hulla seguidos
de la exposición a la luz solar.

Psoriasis numular.- Es cuando la disposición es en formas de monedas de 50 centavos de

dólar o más, con las características propias de la enfermedad.
Psoriasis en placas.- Cuando las lesiones tienen el tamaño de una mano y confluyen
formando figuras caprichosas, dando un aspecto geográfico.

Eritrodermia psoriásica.- Esta puede ser el resultado de una psorisis aguda o subaguda
siendo en algunas ocasiones la presentación clínica de una psoriasis poco espontánea, este
término de eritrodermia define o implica la afectación de la superficie cutánea, la psoriasis
constituye una de las causas más frecuentes de eritrodermia, aunque el eccema, la micosis
fungoide y la ingesta de fármacos también pueden producirla, esta forma también adquiere un
color rojo intenso, pudiendo existir descamación exfoliativa, el eritema resulta de la proliferación
celular, suelen verse áreas donde coexisten la eritrodermia y la descamación, las escamas
pueden ser gruesas y blanquecinas, lo que sirve para diferenciarlas de otras formas de
eritrodermia. Ésta afección puede llevar a la pérdida del crecimiento anormal del pelo o producir
la pérdida de la uña, con frecuencia este tipo de pacientes presentan fiebre y leucocitosis y
usualmente se cubren con mantas para calentarse, debido a los intensos escalofríos.

La vasodilatación generalizada produce perdida excesiva de calor corporal e hipotermia central,

pues el aumento del flujo cutáneo produce un gasto cardíaco elevado especialmente en
pacientes con afectación miocárdica, existe también aumento de la perdida de agua a través
dela piel debido a su alteración, también hay aumento de la pérdida de hierro y proteínas como
consecuencia de la descamación y por tanto pueden provocar hipoproteinemia y anemia
ferropénica, también hay alteración de la barrera epidérmica que incrementa la permeabilidad
de la misma por lo que hay que tomar precauciones a la hora de efectuar aplicaciones tópicas
especialmente de esteroides por que su absorción sistémica es elevada, muy a menudo estos
pacientes consumen grandes cantidades de esteroide tópicos los que deben ser retirados
gradualmente, para evitar insuficiencia suprarrenal, en tiempos pretéritos la mortalidad de éste
trastorno era apreciable, pero los actuales tratamientos permiten salvar la vida de éstos
pacientes.

En definitiva hay 2 tipos de psoriasis eriterodérmica la primera denominada universal, por la

confluencia de las lesiones que puede alcanzar toda la superficie corporal no obstante
suelen dejar una zona de piel sana y conservar el estado general, a diferencia de la psoriasis
eritrodérmica propiamente dicha que es mucho más grave.Esta división es muy arbitraria.
Finalmente una eritrodermia psoriásica puede interpretarse como un fenómeno de Koebner
generalizado o una respuesta a un tratamiento tópico no tolerado.

Eritrodermia
Psoriásica

Psoriasis pustulosa.- Se conocen dos variedades de esta forma: Una, limitada a las palmas y
plantas llamada de Barber, la que es relativamente frecuente y constituye un diagnóstico
diferencial importante de todas las erupciones que afectan manos y pies. Y otra, generalizada
o de Von Zumbuch que es rara y puede aparecer durante el curso de una la psoriasis
inadecuadamente tratada, el empleo de esteroides sistémicos o tópicos de alta potencia,
pueden provocar la aparición de este cuadro si se reducen o retiran bruscamente.

En algunas ocasiones una psoriasis pustulosa palmoplantar localizada puede transformarse en

generalizada. La piel esta recubierta de láminas extensas amarillas estériles y se vuelven
dolorosas y de color rojo vino, el paciente tiene un estado general malo con fiebre y
leucocitosis, entre los riesgos que acarrea este trastorno, esta la sobreinfección de la piel, del
tracto urinario y de los pulmones, lo que puede provocar septicemia, alteraciones
hidroelectrolíticas (hipoalbuminemia e hipokalemia), hipoproteinemia y deshidratación. El
paciente debe ser hospitalizado porque precisa tratamiento sistémico, son eficaces el
metotrexate y los retinoides aromáticos (FIGURA 9).

Reumatismo psoriásico.- Se trata de la asociación de una psoriasis y de un reumatismo

inflamatorio crónico que debe diferenciarse de la asociación fortuita entre la psoriasis y la
artrosis, la frecuencia de ésta asociación no es en modo alguno despreciable, el 4% de los
reumatismos crónicos se observa en los psoriásicos, y éstos últimos tiene un riesgo 2 a 3 veces
mayor de desarrollar una artritis que los sujetos indemnes de psoriasis, los hombres la padecen
más que las mujeres, siendo la edad más vulnerable entre los 30 y 45 años. En mas de la
mitad de los casos la dermatosis precede en más de 10 años a la artritis, en una gran parte de
casos la artritis se instala al mismo tiempo, pero, al contrario de la opinión general no es común
ver que la psoriasis se suceda tras la afectación articular.

La artritis psoriásica puede asemejarse a la poliartritis reumática, puesto que afecta a las
articulaciones periféricas y al raquis, no obstante presentan algunos caracteres particulares
típicos, desde el punto de vista clínico se distinguen una monoartritis aguda, subaguda y
crónica y una Poliartritis que tiene como característica particular ser asimétrica y alcanzar
precozmente las articulaciones interfalángicas, desde el punto de vista radiológico se trata de
una artritis constructora y de estructura, desde el punto de vista humoral hay leucocitosis
moderada, eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva elevada e hiperuricemia, pero el
test de Waler Rose por lo general es negativo, la prueba de la roseta reumatoidea es positiva
en mas del 40% de los casos.

Enfermedades concomitantes.- Estudios revelan una mayor incidencia de enfermedades en

pacientes psoriásicos en comparación con individuos sanos:
1. Artritis: 15 veces mas común.
2. Enfermedad de Crohn: 4 veces más común.
3. Enfermedad cardiovascular, hipertensión y diabetes.
4. Infección orofaríngea crónica.

Por otro lado la dermatitis atópica y la urticaria no se ven con frecuencia en pacientes con
psoriasis, habiéndose sugerido que la psoriasis y la dermatitis atópica son mutuamente
excluyentes, representando dos tipos contrastantes de inmunopatología cutánea.

CURSO Y EVOLUCIÓN:
El curso es impredecible, habitualmente comienza en la cabeza y en las rodillas y permanece
en esas áreas durante un tiempo indefinido puede desaparecer o se extiende a otras áreas,
también puede aparecer como primera localización en la zona sacra confundiéndose con una
tiña, en otras ocasiones el inicio es repentino y extenso.

Las primeras lesiones pueden estar limitadas a las uñas, tiene dos características principales:
su tendencia a la recurrencia y persistencia; muchas veces los pacientes pueden estar durante
años sin lesiones, estas lesiones, incluso las crónicas, se irritan con facilidad, cuando ello
ocurre se extienden y aparecen nuevas lesiones a distancia, las erupciones de las formas
comunes que se están extendiendo con el uso de agentes físicos irritantes pueden provocar
una dermatitis exfoliativa, el isomorfismo del que hemos hablado anteriormente, consiste en la
aparición de lesiones por traumatismos incluso triviales, dicho fenómeno es el responsable de
la aparición de lesiones de psoriasis en cicatrices, sitios de rascado o quemaduras, el anillo
Woronoff es el blanqueamiento que se produce alrededor de las placas de psoriasis en
resolución, no se torna eritematoso ni aún con la terapia de antralina o luz ultravioleta.

Hay algunos casos de psoriasis que afectan las mucosas, puede afectarse la mucosa de la
boca, de la lengua y de los labios.

Finalmente hay muchos estudios entre la asociación de hepatitis C y psoriasis, algunos autores
opinan que la hepatitis C puede ser un factor desencadenante de psoriasis y también este tipo
de hepatitis se la ha relacionado con la artropatía psoriásica, si en el tratamiento de la psoriasis
debe darse un medicamento hepatotóxico debe hacerse una serología de hepatitis B y C.
DATOS DE LABORATORIO:
En realidad su aporte es escaso, sin embargo una bioquímica sanguínea nos revelará anemia
ferropénica, hiperglicemia, e incluso pueden presentarse hiperuricemia o hiperlipidemia. A
parte una serología para lúes, hepatitis B y C, y HIV deben realizarse, esto por supuesto está
relacionado con la clínica del paciente. Sin embargo esto no significa que dichas pruebas sean
rutinarias para todo paciente con psoriasis.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Rara vez es necesaria una biopsia cutánea para el diagnóstico. Las lesiones clínicas típicas
tienen una histología diagnóstica, las lesiones atípicas son interpretadas como una dermatitis
psoriasiforme, donde encontramos una epidermis hiperplasica, hiperqueratosis,
paraqueratósis, engrosamiento de los botones interpapilares (acantosis), alargamiento de las
papilas dérmicas (papilomatosis) cuyo vértice llega casi a la superficie, hasta el punto que a
este nivel la epidermis parece atrófica, la capa granulosa es muy fina o está ausente, hay
exocitosis con polimorfonucleares que desembocan en microabscesos en la capa córnea o, por
debajo de la misma (microabscesos de Munro), un edema de las papilas dérmicas cuyas asas
capilares se presentan dilatadas y congestivas y un infiltrado perivascular superficial rico en
polimorfonucleares. En el estrato córneo puede haber colecciones de polimorfonucleares.

PRONÓSTICO:
Es una enfermedad benigna que molesta poco, pero preocupa al paciente por su aspecto y las
recidivas frecuentes, sobre todo con tratamientos agresivos; se convierte en un padecimiento
difícil de tratar y hasta grave (formas eritrodérmicas y artropáticas), por otro lado como dijimos
en la sección de curso y evolución, es una enfermedad impredecible.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe tomarse en cuenta a la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada, el liquen plano, el
eccema, las sifilides psoriasiforme y el lupus eritematoso. Largo y extenso sería enumerar las
diferencias existentes entre las patologías mencionadas, por lo demás hemos hecho una
descripción más o menos detallada y comprensible de la psoriasis de modo que el estudiante
tiene en estos conceptos una base para el diagnóstico.

TRATAMIENTO:
El tratamiento se apoya en los conocimientos patogénicos adquiridos y tiende a obtener la
reducción de las mitosis, por tanto el tratamiento deberá tener en cuenta los datos del examen,
y adaptarse a la extensión de las lesiones, a su topografía, al grosor de la hiperqueratosis, a la
existencia de complicaciones, a la importancia de las repercusiones sociales y psicológicas.

Medidas generales.- Ha sido usual y frecuente las restricciones dietéticas impuestas al

paciente con psoriasis, estos tratamientos han sido novedosos, por ejemplo al aplicar
restricciones proteicas no se ha demostrado diferencias significativas en el curso de la
psoriasis, últimamente se han demostrado los efectos beneficiosos de los aceites de pescado
ricos en ácidos grasos polinsaturados (omega 3), los cuales también han sido usados con éxito
en artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal y asma.

Las bebidas alcohólicas deben ser restringidas, así como alimentos y bebidas calientes.

El tratamiento sintomático.-Se basará en datos del examen clínico. Limpiar las lesiones con
baños tibios de agua a lo cual se puede agregar un antiséptico suave como el permanganato
de potasio.

El tratamiento tópico:
Queratolíticos.- Siendo el más simple la vaselina salicilada en concentración de hasta el 6%
de ácido salicílico según acción deseada. Luego se debe disminuir la inflamación, los productos
más antiguos son los corticosteroides locales, muy utilizados y a veces de manera abusiva,
puesto que son prácticos, no ensucian la ropa y se toleran bien, sus resultados son excelentes
pero suelen ser transitorios y presentan algunas complicaciones: atrofia cutánea,
sobreinfección, rebote posterapeutico, modificaciones de lesiones, de eritematoescamosas
que pueden llegar a psoriasis pustulosa, por éstas razones personalmente no las
recomendamos sino en casos muy específicos. En el cuero cabelludo se prefiere utilizar los
corticosteroides en gel, los corticosteroides pueden ser incorporados en aceites (a pesar de
que el cuero cabelludo es resistente a las terapias con corticosteroides), una mezcla de
alquitrán con aceite de coco, da buenos resultados en ésta patología.

Reductores.- Parecen intervenir sobre la maduración epidérmica pero su mecanismo de

acción es todavía desconocido, algunos de ellos han desaparecido como la crisarrobina,
actualmente reemplazado por la antralina, hay muchos otros como el coaltar, el alquitrán de
hulla y el aceite de cade, que siguen teniendo numerosísimas indicaciones, el efecto benéfico
se explica a la vez por la acción específica que ejercen sobre la epidermis y por su poder
fotosensibilizante. Asociados a los rayos ultravioletas constituyen uno de los métodos más
eficaces de tratamiento de la psoriasis (método de Goekerman) el único inconveniente que no
deja de ser importante es el mal olor y el ensuciamiento importante de las ropas.

Ditranol.- Es una buena opción para el tratamiento de la psoriasis se lo usa en

concentraciones bajas o combinado con corticosteroides o en pasta de Lassar.

Tazaroteno.- Parece que actúa regulando la proliferación y diferenciación del Queratinocito, así
como suprimiendo la inflamación, la medicación produce irritación, por lo que se lo recomienda
unido a corticosteroides para su mejor tolerancia.

Vitamina D.- Actúa sobre la diferenciación de los queratinocitos, en parte por que regula la
respuesta epidérmica al calcio, un análogo de la vitamina D, el calcipotriol ha demostrado ser
muy eficaz en el tratamiento de la psorisis en placas, la combinación con un esteroide tópico de
alta potencia provoca mayores índices de respuesta.

Luz ultravioleta.- En la mayoría de los casos la luz solar produce una importante mejoría de la
psoriasis, sin embargo, si la piel se quema se puede producir la exacerbación de las lesiones
por el tantas veces mencionado fenómeno de Koebner.

PUVA.- Consiste en la administración dos horas después de tomar 2 tabletas de 5 mg de 8-

metoxipsoralen de radiación ultravioleta A, de dos a tres veces por semana, hacen desaparecer
las lesiones de psoriasis grave tras 20 a 25 sesiones, es necesario mantener la terapia. Se
produce un aumento de carcinogénesis, tanto carcinomas epidermoides como basocelulares
han sido reportados, también existe un aumento de la elastosis solar y la posibilidad del
aumento de la incidencia del melanoma, otros aspectos fundamentales son el potencial daño
en los ojos y su daño en los linfocitos.

TRATAMIENTO SISTÉMICO:
En algunos casos es necesario debido a las lesiones extensas:

Corticoides.- Hay que prestar atención especial al uso de los corticoides sistémicos sino se
usan correctamente, los efectos secundarios de la prednisona son tan peligrosos que su uso
debe quedar restringido a pacientes con circunstancias individuales, hay un gran riesgo de
recaída o la evolución a la psorisis pustulosa cuando se lo suspende.

Metrotexato.- Este antagonista del ácido fólico fue el primer medicamento sistémico para la
psoriasis, las indicaciones de su uso son: la psoriasis eritrodérmica, la artritis psoriásica de
moderada a grave y la psoriasis pustulosa aguda, antes de iniciar el tratamiento es necesario
estar seguro de que el paciente no tiene historia de enfermedades hepáticas o renales, abuso
de alcohol, cirrosis, embarazo y lactancia. Hay muchos esquemas de tratamiento, que
generalmente deben ser manejados por un Dermatólogo experto.

Ciclosporina A.- Tiene efectos beneficiosos en el tratamiento de la psoriasis, aunque se

desconoce su mecanismo de acción, y es utilizado en psoriasis grave, desafortunadamente
después de la suspensión tiene tendencia a la recidiva.

Retinoides aromáticos.- Llegaron en la década de los 80 y constituyeron una buena

alternativa para el tratamiento de psoriasis pustulosa generalizada, se administra de 0.5 a 1
mg/Kg/día, sus efectos en la psoriasis eritrodérmica son impresionantes, la artritis psoriásica
también puede mejorar considerablemente, como efectos secundarios tenemos aumento de la
concentración de triglicéridos y transaminasas, sequedad de mucosas, pérdida de pelo,
teratogenicidad y fragilidad cutánea.

Otros.- La dapsona especialmente utilizado en la psoriasis palmoplantar, Así como también la

azatioprina como ahorrador de esteroides en especial en la psoriasis pustulosa generalizada

BIBLIOGRAFÍA
Díaz R, Arranz D, Sigüenza M. Psoriasis: Algunos signos clínicos e histológicos, Actas
dermosifiliograficas, Julio –Agosto 2003, 420.- 421.

Duvuvier A. Atlas de Dermatología clínica, Editorial Mosby, segunda edición, 1995, 5.1 – 5.16.

Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K,Goldsmith L, Katz S, Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine, Mc Graw-Hill, Sixth Edition, 2003, Vol I 445-49.

Odom R, James W, Berger T. Andrews: Dermatología clínica. Editorial Marbán. Novena

edición, 2004. Vol II. 218 – 232..

Saúl A. Lecciones de Dermatología, Méndez Editores, Decimocuarta edición. 2001, 483 – 496.

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT

DEFINICIÓN
Es una erupción aguda, pápulo-escamosa, autolimitante, con una distribución topográfica,
estacional y curso característico.

HISTORIA
Han transcurrido 143 años desde que, en el 1860, Gibert se inmortalizó al describirla por
primera vez. La sinonimia es extensa y como ejemplo citaremos: liquen anular serpiginoso
(Wilson), roseóla anular (Willam), Eritema anular (Rayer), Pitiriasis diseminada (Hardy),
Pitiriasis marginada y circinada (Vidal).

EPIDEMIOLOGÍA
No demuestra predisposición racial, es un poco más frecuente en la mujer que en el hombre. El
mayor número de pacientes están comprendidos entre los 10 y los 35 años de edad, siendo
muy poco frecuente en los extremos de la vida.

Se han descrito variaciones estacionales en ciertos países. En algunos reportes se describe un

aumento de su incidencia en los meses fríos mientras que en otros estudios se la ha
encontrado con mayor frecuencia cuando existen cambios de clima. Esta variación estacional
es la que ha inducido a pensar en una probable etiología infecciosa.

ETIOLOGÍA
A favor de una probable etiología infecciosa tenemos los siguientes hechos:

Mayor incidencia de casos en determinadas estaciones del año.

Reportes de mayor incidencia en personas que comparten ambientes en común, como por
ejemplo, sitios de trabajo, centros de estudio, e interesantemente, un incremento en la
incidencia de hasta tres a cuatro veces más entre dermatólogos, comparados por ejemplo con
cirujanos otorrinolaringólogos.

Para demostrar su etiología infecciosa se han realizado inoculaciones de material obtenido de

las escamas y se ha reportado la aparición en el sitio de inoculación de un medallón heráldico,
seguido días después del brote secundario.

Se ha reportado pitiriasis rosada en el sitio de aplicación de BCG y después de la vacunación

contra la hepatitis B.
Los numerosos intentos por aislar un agente causal de las lesiones han fallado. Sin embargo,
existen reportes de hallazgo de partículas virales similares a picornavirus y herpes virus 7 por
medio de microscopía electrónica y PCR.

Aunque las recurrencias se describen como poco usuales, al parecer esto ha sido subestimado
y podría ser que las recurrencias ocurran más frecuentemente de lo que se creía, en alrededor
de un 3% del total de casos. Y éstas pueden ser múltiples: se ha reportado el caso de un
episodio de recurrencia anual, por cinco años consecutivos en una mujer cuyo esposo también
desarrolló un episodio de pitiriasis rosada.

En la literatura existe abundantísimo material que busca ligar a la PR con los herpes virus
humanos 6-7. Las conclusiones, al revisar la literatura, son diametralmente contradictorias. Se
ha reportado el hallazgo de estos herpes virus en un altísimo porcentaje de individuos sanos
(saliva) por lo cual no se puede asegurar que su rol sea causal y no coincidental, además de
que no se pueden descartar otros agentes pues, estudios de microscopía electrónica han
revelado la presencia de partículas virales idénticas a picornavirus y micoplasmas. Finalmente,
la lista de drogas relacionadas con PR o erupciones PR-like es muy extensa. El captopril, un
inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina ha sido particularmente implicado y
amerita cautela en su uso. Otras drogas dignas de mención son: el arsénico, barbitúricos,
clonidina, sales de oro, isotretinoina, metronidazol, omeprazol, salvarsan, terbinafina, etc.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La PR usualmente no hace pródromos, se inicia con un parche oval de color rosado, cuyo
diámetro oscila entre 3 y 6 cm denominado medallón madre o parche heráldico, también
conocido como mácula anunciadora. Aunque es muy frecuente, no siempre se presenta y lo
hace con una frecuencia que varía según la serie pero que oscila del 50 al 90%. Presenta
márgenes eritematosos y levemente sobreelevados. En el centro, el color salmón es
característico y por ello el nombre de Pitiriasis Rosada. Además, la zona central es finamente
arrugada y presenta un sutil collarete de finas escamas que la separa del anillo eritematoso.

El medallón heráldico se ubica predominantemente en el tronco y en los segmentos proximales

de las extremidades, tanto en hombres como en mujeres y eventualmente se lo puede ver en
segmentos distales de las extremidades o en el rostro, esto constituye uno de los enigmas de la
Dermatología porque no aparece en ninguna otra enfermedad cutánea.

Luego de un período extremadamente variable que varía de 8 días o en ocasiones más tarde;
aparece la erupción secundaria la cual sin embargo, eventualmente puede aparecer al mismo
tiempo que la erupción primaria. Esta consiste en pequeñas placas, como réplicas en miniatura
del medallón heráldico, las cuales se ubican predominantemente en tronco y región proximal de
las extremidades, dispuestas en un patrón que típicamente se ha descrito como “ árbol de
navidad” y cuyo eje mayor sigue las líneas de clivaje de la piel, las lesiones más precoces son
pápulas rosadas que en ocasiones son confundidas como picaduras de insectos pero se
extienden rápidamente a la periferia produciendo maculas ovales de 1 a 3 cm de diámetro. La
distribución se corresponde exactamente con la superficie cubierta, por este hecho. Lassar
pensó que la causa podría estar en un microorganismo presente en las prendas de vestir,
hipótesis no confirmada por las pruebas epicutánea, las lesiones muestran una distribución
simétrica y por lo demás el paciente se encuentra en buen estado salud. El prurito es mínimo o
inexistente y apenas en un 25% de los casos es intenso. La duración de esta erupción es muy
variable, entre 42 días a 60 días y en el caso de ser inducida por drogas su curso puede ser
muy tórpido. Al curar el cuadro, diversos grados de hiper o hipopigmentación post-inflamatoria
pueden presentarse, siendo la hiperpigmentación particularmente frecuente en la raza negra y
en casos de PR inducida por drogas, es de anotar que estos dos procesos demoran muchos
meses en desaparecer.

En muchos casos la erupción no se compagina con las características descritas para la forma
clásica, lo que ocurre en un 20 % de los casos denominándose Pitiriasis rosada atípica y
prestarse a confusión por los siguientes motivos:

1. El medallón heráldico puede faltar, o aparecer en número de dos o más.

2. La erupción secundaria puede faltar e inclusive, en caso de estar presente, su localización
puede ser predominantemente facial y distal en las extremidades, forma clínica denominada PR
“inversa”.
3. La erupción puede presentarse en forma muy extensa, con coalescencia de los parches
semejando un cuadro eritrodérmico, una pista muy importante en éstos caso es el collarete
descamativo periférico.
4. Las lesiones pueden ser escasas, de gran tamaño y localizados en una sola región del
tegumento, éstas pueden aparecer en adultos y ancianos y pueden persistir durante varios
meses.
5. La morfología puede variar y en vez de presentarse máculas se pueden observar pápulas o
vesículas.
6. Mucosas como la oral y vaginal pueden estar comprometidas y hasta se han descrito casos
de distrofia ungueal.

Pitiriasis Rosada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el Dermatólogo el diagnóstico suele ser muy directo, dado que el paciente es visto por lo
general cuando la erupción se ha extendido y muchos pacientes refieren la aparición previa de
una mancha, sin embargo para el médico general es fácil confundirla en especial con las tiñas
de piel lampiña. Por ello se debe considerar dos hechos:
1. La mancha anunciadora constituye por si sola un diagnóstico muy difícil, debiendo
diferenciarse por su morfología de la tiña de piel lampiña, a pesar de que en esta el borde
periférico es elevado e inflamatorio y la tendencia característica de la curación central, a más
de que es fácil realizar un estudio micológico.
2. Cuando loa erupción se ubica en el tronco puede generar confusión diagnóstica entre las
enfermedades a considerar podemos mencionar las siguientes: Sífilis secundaria, Pitiriasis
versicolor, Psoriasis en gotas, erupciones medicamentosas, Eccemas seborreicos y
Parapsoriasis.

HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos histopatológicos son similares tanto a la erupción primaria como a la secundaria
y son característicos si bien no patognomónicos. Se observa hiperqueratosis en parches,
hipogranulosis y ligera acantosis. Además hay ligera espongiosis que puede evolucionar a la
formación de vesículas. En la dermis hay edema e infiltrado perivascular superficial, consistente
en linfocitos, histiocitos y ocasionalmente eosinófilos. Eventualmente hay eritrocitos
extravasados de los vasos afectados por el infiltrado. Con el paso del tiempo, el infiltrado
perivascular se profundiza y se produce una hiperplasia de la epidermis.

TRATAMIENTO
Ya que la PR es una enfermedad que cura espontáneamente, el tratamiento es sintomático a
menos que se trate de un caso complicado. En presencia de prurito, se puede recurrir a
cualquier antihistamínico. El uso de corticoides en casos severos es controversial pues, se han
descrito exacerbaciones luego del uso de corticoides tópicos o breves cursos de corticoides
orales.
La dapsona se ha usado en casos de PR vesicular. Últimamente, la eritromicina se ha
ensayado con éxito pues se ha reportado una efectividad de 73% comparada con un grupo
tratado con placebo. El pronóstico de la enfermedad es invariablemente benigno.

BIBLIOGRAFÍA
Drago F., Malaguti F., Ranier E., Losi E., Rébora A.: Human Herpesvirus particles in PR
lesions; EM study, Journal Cutan. Pathol. 2002 Jul.;29 (6):359-61

De Araujo,T. Berman B., Weinstein A.: Human Herpesvirus 6-7. Derm.Clin.2002,Apr; 20

(20):301-6

Halkier Sorensen, Recurrent PR. New episodes every year for five years. A case report. Acta
Derm. Veneorol. 1990; 70(2): 179-80

Sharma PK, Yadav TP, Gautman RK, Taneja N, Satyanarayana L, Dep. Of Derm. Dr. Ram
Manohar, Lohia Hospital, New Delhi, India; Erythromycin in PR; a double blind placebo
controlled trial. J. Am. Acad. Dematol. 2000 Feb;42 (2 pt 1):241-4

Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K,Goldsmith L, Katz S, Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine, Mc Graw-Hill, Sixth Edition, 2003, Vol I 445-49

LIQUEN PLANO
La primera descripción de la enfermedad fue realizada por el inglés William Erasmus Wilson in
1869. Sin embargo, Ferdinand Hebra en 1860 había descrito una enfermedad a la que había
denominado liquen rojo. Wilson relacionó a la enfermedad descrita por él con el liquen rojo
derivando esto en términos confusos como los empleados por Kaposi de liquen rojo plano y
liquen rojo acuminado. En general se acepta al liquen rojo plano como sinónimo de liquen plano
y al liquen rojo acuminado como una denominación histórica caída en desuso.

El cuadro que Wilson describió se refiere a una erupción papulosa. Estas pápulas son de color
rojizas a violáceas, aplanadas, lisas con centro deprimido, ligeramente elevadas. Sobre la
superficie de estas pápulas se observa una fina lámina semitransparente. Su localización más
habitual son los antebrazos, principalmente la cara anterior de las muñecas. Luego de
desaparecer queda una hiperpigmentación característica. En individuos de raza negra o de piel
obscura las pápulas suelen ser más azuladas, elevadas y diseminadas, siendo incluso fáciles
de confundir, en este tipo de pacientes, con la psoriasis.

Las lesiones presentan en su superficie estrías, cuya importancia diagnóstica fue reconocida
por Louis F. Wickham. En su descripción, Wickham indica que el color característico de las
pápulas del liquen plano esta dado por dos partes: un fondo rosado sobre la cual se asientan
estrías grises, en ocasiones predomina alguna de estas partes por lo que el espectro del color
de dichas pápulas va desde rosado a azul grisáceo. Estas estrías le confieren un aspecto
brillante a las pápulas. Las estrías de Wickham son más perceptibles en las lesiones
completamente desarrolladas, y representan un signo patognomónico del liquen plano.
Wickham asoció estas estrías con el color blanco y aspecto en encaje característico del liquen
plano oral. La explicación más aceptada sobre la aparición de estas estrías es que estas
representan la acentuación de la ortoqueratosis que ocurre sobre las zonas de hipergranulosis
en cuña, lo cual también explicaría el aspecto de las lesiones orales.

EPIDEMIOLOGIA.
De distribución mundial. Representa el 0,1 a 6% de la consulta dermatológica. El liquen plano
oral ocurre dos veces más frecuentemente en mujeres que en varones. Es infrecuente en
niños, menos del 2% de los casos ocurre en menores de 20 años. La edad promedio de inicio
es la sexta década de la vida. Contrario a esto, el LP actínico es más frecuente en niños y
adultos jóvenes.
El LPO es raro en individuos de raza negra, mientras que el liquen plano hipertrófico ocurre con
mayor frecuencia en esta raza. El LP actínico ocurre en las razas de oriente medio y el LP
pigmentoso más frecuentemente se presenta en fototipos 3 y 4, como latinoamericanos e
hindúes.

El liquen plano ano genital aparece en el 25% de mujeres y en el 3,7% de varones con LPO,
aunque esta forma de LP suele ser subdiagnosticada.

ETIOLOGIA
Se lo ha relacionado con hepatopatías infecciosas y no infecciosas (enfermedad de Wilson,
hemocromatósis, déficit de alfa1-antitripsina, cirrosis biliar primaria). Dentro de la posible
relación con enfermedad hepática infecciosa tenemos al virus de la hepatitis C (VHC) y al de la
hepatitis B, principalmente relacionados con el liquen plano de mucosas, sin embargo no
existen aún estudios concluyentes y los resultados son muy diversos según la raza y la
localización geográfica del grupo estudiado. Existen estudios que sugieren que la infección con
VHC suele condicionar la aparición de formas hipertróficas de liquen plano, esto suele
observarse con mayor frecuencia en individuos de raza negra.

Aunque la predisposición genética juega un rol importante en la patogénesis del LP actínico, el

principal factor precipitante resulta ser la exposición a las radiaciones ultravioletas.

Respecto a la asociación de liquen plano oral con materiales dentales más importante que la
presencia de amalgamas inclusive de oro, es la presencia de corrosión en estas amalgamas.

Otros factores involucrados incluyen enfermedades sistémicas como la diabetes, hipertensión,

artritis y factores psicosociales como el stress.

CUADRO CLINICO
Es bilateral y simétrico. Suele afectar la cara interna de las muñecas y antebrazos, región
lumbar, piernas, dorso de los pies y genitales. Se acompaña de prurito, aunque el 20% es
asintomático. La lesión elemental son pápulas de 1 a 2 mm poligonales, violáceos, umbilicados
con escamas finas y adherentes. Presentan el signo patognomónico de las estrías de
Wickham.

Liquen Plano

CLASIFICACIÓN
Se han descrito aproximadamente 20 variantes clínicas de LP, aquí las más importantes:
• Liquen plano actínico (liquen plano subtropical, liquen plano tropical)
• Liquen plano pigmentoso
• Liquen plano hipertrófico
• Liquen plano atrófico
• Liquen plano anular
• Liquen plano ampollar
• Liquen plano erosivo/ulceroso
• Liquen plano pilar
• Liquen plano de mucosas
 • Liquen plano ungueal
LIQUEN PLANO ACTÍNICO (LIQUEN PLANO SUBTROPICAL, LIQUEN PLANO
TROPICAL).- Las lesiones se desarrollan en áreas expuestas al sol, principalmente la cara,
aunque a veces pueden estar comprometidas las mucosas y áreas cubiertas. Se distinguen 4
tipos: anular, en placas, discrómico y pigmentado. El tipo más común es el anular y se presenta
como placas color café rojizo con configuración anular. En la forma en placas, las lesiones
poseen un centro deprimido y el borde es eritematoso y elevado semejando al granuloma
anular. El tipo discrómico se caracteriza por presentar pápulas confluentes blanquecinas.
Finalmente, en el tipo pigmentado se observan parches hipermelanóticos que asumen la
apariencia de un melasma. El prurito es mínimo o ausente.

LIQUEN PLANO PIGMENTOSO.- Fue descrito por Henri Gougerot con el nombre de liquen
plano invisible pigmentógeno en 1935. Su denominación como liquen plano pigmentoso (LPP)
fue hecha por Shima en 1956. Más tarde Ramírez describió a un cuadro al que se lo ha
denominado como dermatosis cenicienta o eritema discrómico perstans, cuadro que según
algunos autores representa al mismo LPP, mientras que para otros es en realidad una
hiperpigmentación residual. Se caracteriza por presentar máculas color café oscuro, con un
patrón reticulado. Dichas máculas pueden estar discretamente elevadas. Se localizan en áreas
expuestas, se acompañan de discreto prurito y tiene un curso crónico relapsante.

Liquen plano hipertrófico.- Consiste en placas hiperqueratósicas, engrosadas ubicadas

principalmente en la cara anterior de las piernas. El engrosamiento aparece por efecto del
rascado persistente y continuo, considerándoselo en realidad un liquen simple crónico
sobreañadido a las lesiones del liquen plano.
Liquen plano atrófico.- Representa un liquen plano en involución, donde las crestas interpapilares se
encuentran disminuidas y aparece una hiperpigmentación residual.
Liquen plano anular.- Es una forma clínica rara. Se trata de lesiones anulares que se pueden formar por
dos mecanismos: por confluencia de múltiples pápulas liquenoides con una disposición circinada y por
una involución central de una pápula/placa, esta última forma es más frecuente. Suelen estar
comprometidos los genitales, áreas intetriginosas y escasas ocasiones las partes distales de las
extremidades, en su aspecto dorsal. El prurito es inconstante y rara vez se presenta en forma eruptiva.
Liquen plano ampollar.- Aparece como consecuencia de una aceleración de los mecanismos formadores
de las lesiones de liquen plano.
Liquen plano erosivo/ulceroso.- Se lo observa más frecuentemente en LPO. Puede precipitarse por
medicamentos.
Liquen plano pilar.- También conocido como síndrome de Graham Little, aunque fue Pringle quien lo
describió por primera vez. Se trata de una tríada caracterizada por un clásico liquen plano en placa,
lesiones acuminadas y alopecia cicatrizal de la piel cabelluda y de otras áreas pilosas. Los casos en
varones son esporádicos. La expresión del liquen plano pilar es indistinguible de la Pseudopelada de
Brocq (PB).

El término de PB se lo usa para designar a una alopecia cicatrizal sin foliculitis clínicamente
evidente sin inflamación marcada. Es más frecuente en mujeres blancas de edad media. Se
caracteriza por numerosos parches alopécicos en piel cabelluda con tendencia a confluir y
formar parches de mayor tamaño con bordes policíclicos. Diversos autores establecen una
clasificación de la PB en primaria o idiopática y secundaria. Dentro de este último grupo
encontramos asociaciones con el LP, lupus eritematoso discoide y esclerodermia.

Liquen plano de mucosas:

Liquen plano oral.- Un tercio de los pacientes con LP cutáneo poseen compromiso de mucosa
oral, mientras que solo el 15% de los pacientes con LPO desarrollan lesiones cutáneas. Existen
diversas maneras de clasificar al LPO, sin embargo la más adecuada es la que toma en cuenta
tres formas básicas: reticular, eritematosa o atrófica y la erosiva (ulcerada o ampollosa). Las
lesiones suelen localizarse en la mucosa posterior de la boca, lengua y en la mucosa gingival.

El LPO reticular suele presentarse como lesiones aisladas sin ninguna otra manifestación.
Estas lesiones pueden ser papulosas, en placas o en encaje, constituyéndose en la forma más
reconocida de LPO. Suelen ser asintomáticas, excepto cuando se localizan en el dorso o
bordes laterales de la lengua, pues en este caso se acompañan de ardor y trastornos del gusto.
LPO eritematoso puede acompañarse de lesiones reticulares, mientras que la variante erosiva
se puede acompañar de lesiones del tipo reticular y eritematoso. Ambas formas, eritematosa y
erosiva, pueden presentar dolor, sensación de ardor, edema, irritación y sangrado durante el
cepillado dental.

Liquen plano anogenital.- Se presenta como pápulas en el pene. En las mujeres se observa
leucoplasia o eritroplasia con atrofia, puede haber prurito, ardor y dispareunia.

Liquen plano ungueal.- Se encuentran afectadas en un 1 a 16% de los casos de LP. Se

observan estrías, surcos, pterygium, onicomadesis, atrofia e hiperqueratosis subungueal.
Puede destruir la matriz o el plato ungueal.

HISTOPATOLOGÍA
Tal como señalamos a propósito de las estrías de Wickham, una de las características
histopatológicas claves para el diagnóstico de liquen plano resulta ser la presencia de
hipergranulosis en cuña, sobre la cual existe acentuada ortoqueratosis. La hipergranulosis en
cuña son focos de espesor aumentado del estrato granuloso en forma triangular con vértice
inferior, estos focos son equidistantes, pues se forman sobre los acrotriquios y acrosiringios en
la piel y sobre la porción intraepitelial de los ductos mucosos en las membranas mucosas.

Otra característica, no solo de liquen plano sino también de aquellas entidades que se
acompañan de cambios inflamatorios sobre la unión dermo-epidérmica como el lupus
eritematoso sistémico, es la presencia de cuerpos coloides, cuerpos apoptoicos descritos por
Achille Civatte. Los cuerpos de Civatte representan a queratinocitos que inician su muerte
celular como respuesta a una reacción inmune mediada por linfocitos T CD8+ y por citocinas
liberadas por linfocitos T CD4+. Estos queratinocitos necróticos son resistentes a la fagocitosis,
debido a lo cual deben de ser eliminados por migración hacia las capas inferiores de la
epidermis inclusive ocasionalmente caen en la dermis superficial.

Max Joseph describió en detalle una hendidura dermo-epidérmico como un hallazgo

característico de liquen plano, por esta razón se conoce a esta separación como espacios de
Max Joseph.

Acompañan a las características ya mencionadas el aumento del espesor del estrato espinoso
conocido como acantosis y un infiltrado en banda por debajo de la membrana basal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial depende del tipo de liquen plano y de la localización de las lesiones.
Entre las entidades que destacan como diferencial del liquen plano tenemos a la sífilis,
erupciones liquenoides a drogas, psoriasis, lupus eritematoso discoide, granuloma anular. En
virtud de ser la gran imitadora, la sífilis secundaria puede presentarse como erupción maculo-
papulosa, suele no acompañarse de prurito al contrario que el LP y existe con frecuencia
compromiso palmo-plantar. La histopatología, exámenes complementarios y respuesta al
tratamiento son concluyentes al momento de diferenciar estas dos entidades.
La erupción liquenoide a drogas se la descarta por que las lesiones no muestran preferencia
por las flexuras y por el antecedente de medicamentos como antimaláricos, sales de oro,
penicilamina, tiazidas. La psoriasis suele situarse sobre las zonas extensoras y se presenta con
escamas características. El lupus discoide, aunque también puede producir alopecia cicatrizal,
se presenta como placas atróficas con bordes hiperpigmentados y tapones foliculares.

Al LPP hay que diferenciarlo del Pinta, la pigmentación macular eruptiva idiopática,
toxicodermias, enfermedad de Adisson, amiloidosis macular, el melasma y la dermatosis
cenicienta, aunque según varios autores ésta última es en realidad sinónimo de LPP.

EVOLUCION Y PRONOSTICO
Entre las complicaciones más importantes encontramos el compromiso esofágico y la
conjuntivitis cicatrizal, ambas relacionadas más frecuentemente con el liquen plano oral. El
compromiso esofágico bien puede ser un hallazgo encontrado al realizar endoscopías de
control en los casos de LPO, en éstas circunstancias se caracteriza por presentar lesiones
blanquecinas, reticulares y asintomáticas. También puede presentarse en su variante erosiva
con sintomatología especialmente la dispepsia, tardíamente, puede producir dolor crónico y
estenosis esofágica.
Sin embargo, la complicación más destacada es la probable aparición de carcinoma de células
escamosas sobre las lesiones de LPO, principalmente en la formas eritematosas o erosivas.
La aparición de tumores no solo se ha reportado en relación con el LPO sino también con las
formas cutáneas, especialmente en lesiones hipertróficas localizadas en miembros inferiores.
Los tumores que se han reportados son queratoacantomas y carcinomas de células
escamosas.

TRATAMIENTO
El manejo del LP es paliativo más que curativo. Contempla en primer término la abolición de
factores precipitantes como la radiación ultravioleta, el fenómeno de Koebner y traumatismos
de múltiples causas en el caso del LPO los desencadenados por procedimientos dentales,
alimentos inadecuados, tabaquismo, mala higiene dental. Así mismo, conviene tratar los altos
niveles de ansiedad, depresión que presentan los pacientes con LPO. El tratamiento tópico
incluye corticoides tópicos de mediana potencia y superpotentes como el clobetasol. Inclusive
se puede recurrir a la aplicación intralesional de corticoides como el acetonido de triamcinolona.
Se ha ensayado el uso de ciclosporina tópica combinado con corticoides tópicos. Otros
tratamientos incluyen el tacrolimus o el pimecrolimus, tazaroteno (retinoide de tercera
generación) y el sulodexido (heparinoide).

Los corticoides sistémicos deben estar reservados para los episodios agudos de la
enfermedad. Se puede iniciar con 30 a 80 mg diarios, disminuyendo la dosis luego de 2 a 3
semanas. Los episodios suelen recidivar cuando se suspende la corticoterapia. También se
pueden emplear inmunosupresores sistémicos, como la azatioprina o la ciclosporina, con el
objetivo de ahorrar corticoides. Recientemente se han probado los retinoides como el acitretin
pero no se han logrado buenos resultados con la isotretinoína.

Otras modalidades terapéuticas incluyen hidroxicloroquina 200 a 400 mg diarios, talidomida y el

mofetil micofenolato a dosis de 2 a 3 g/diarios.

Para el LPP y la dermatosis cenicienta se han ensayado diversos tratamientos sistémicos sin
resultados concluyentes: clofazimina, dapsona, sulfato de zinc, griseofulvina, entre otros.

En el caso del LP actínico es importante hacer énfasis sobre la protección solar. Se han
obtenido resultados favorables empleando en este tipo de LP corticoides tópicos, antimaláricos
y los retinoides orales.

BIBLIOGRAFIA
Weyers W. Wickham's striae. Dermatopathol: Pract & Conc. 1998; 4: 3.

Weyers W. Civatte Bodies. Dermatopathol: Pract & Conc. 1998; 4:2.

Cooper SM, Kirtschig G, Jeffery KJ, Wojnarowska F. No association between hepatitis B or C

viruses and vulval lichen planus in a UK population.BJOG. 2004;111(3):271-3

Daramola OO, Ogunbiyi AO, George AO. Evaluation of clinical types of cutaneous lichen planus
in anti-hepatitis C virus seronegative and seropositive Nigerian patients. Int J Dermatol.
2003;42(12):933-5.

Martin MD, Broughton S, Drangsholt M. Oral lichen planus and dental materials: a case-control
study. Contact Dermatitis. Jun;48(6):331-6.

Sehgal VN, Bajaj P. Lichen planopilaris. Int J Dermatol. 2001;40(8):516-7.

Amato L, Mei S, Massi D, et al. Cicatricial alopecia; a dermatopathologic and immunopathologic

study of 33 patients (pseudopelade of Brocq is not a specific clinico-pathologic entity). Int J
Dermatol. 2002;41(1):8-15.
Tang MB, Yosipovitch G, Tan SH. Secondary syphilis presenting as a lichen planus-like rash. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(2):185-7.

Reich HL, Nguyen JT, James WD. Annular lichen planus: a case series of 20 patients. J Am
Acad Dermatol. 2004 Apr;50(4):595-9.

Eisen D. The clinical manifestations and treatment of oral lichen planus. Dermatol Clin.
2003;21(1):79-89.

Femiano F, Gombos F, Scully C. Oral erosive/ulcerative lichen planus: preliminary findings in an

open trial of sulodexide compared with cyclosporine (ciclosporin) therapy. Int J Dermatol.
2003;42(4):308-11.

Petruzzi M, De Benedittis M, Grassi R, et al. Oral lichen planus: a preliminary clinical study on
treatment with tazarotene. Oral Dis. 2002;8(6):291-5.