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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO
ANATOMOFISIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO

1
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
ANATOMOFISIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO

Hilton Justino da Silva


Daniele Andrade da Cunha
ORGANIZADORES

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Copyright © 2011 by Pulso Editorial Ltda. ME


Avenida Anchieta, 885 (Jardim Esplanada)
São José dos Campos – SP.
CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302
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conforme Decreto no. 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

Todos os direitos reservados – É proibida a reprodução total ou parcial de qualquer parte desta edição. A
violação dos direitos de autor (Lei no 5.988/73) é crime estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

Editor responsável: Vicente José Assencio Ferreira


Diagramação e capa: Alexandre Marinho Vicente
Impressão e acabamento: Editora Parma Ltda.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O Sistema estomatognático : anatomofisiologia e


desenvolvimento / Hilton Justino da Silva,
Daniele Andrade da Cunha, organizadores . --
São José dos Campos, SP : Pulso Editorial, 2011.

ISBN 978-85-89892-85-8

1. Fonoaudiologia 2. Motricidade orofacial


3. Odontologia 4. Sistema estomatognático I. Silva,
Hilton Justino da. II. Cunha, Daniele Andrade da.

CDD-617.522
11-00780 NLM-WU 101

Índices para catálogo sistemático:


1. Fonoaudiologia e odontologia : Medicina
617.522
2. Odontologia e fonoaudiologia : Medicina
617.522

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Organizadores

Hilton Justino da Silva


Fonoaudiólogo pela Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP);
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa);
Mestre em Morfologia/Anatomia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Terapeuta do Conceito Castillo-Morales;
Professor Adjunto II do Departamento de Fonoaudiologia da UFPE;
Líder do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa -CNPq.

Daniele Andrade da Cunha


Fonoaudióloga pela UNICAP;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa);
Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
Pesquisadora Institucional da Estácio FIR - Faculdade Estácio do Recife;
Líder do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa -CNPq.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A tudo que o Sistema Estomatognático


representa em nossas vidas:
Nosso Encontro
Nossa profissão
Nossa História
Uma de nossas maneiras de amar a vida
Hilton e Daniele

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

AGRADECIMENTOS

À Deus, inteligência suprema do universo, causa primária de todas as coisas.

Aos nossos pais Luiza e Edipolo, Inez e Adelmo (in memorian) pelos esforços de uma vida dedicada aos filhos e
pelo apoio incondicional aos nossos sonhos e projetos na Fonoaudiologia.

À Dra. Irene Marchesan por tudo que tem feito pela Fonoaudiologia brasileira e por tornar a Motricidade
Orofacial nossa paixão profissional.

Aos Dr. Carlos Roberto Douglas, Dr. Francisco José de Moraes Macedo e Dr. Vicente José Assencio-Ferreira,
eternos mestres que apresentaram em suas aulas as belezas e possibilidades do Sistema Estomatognático.

À Dra. Silvia Arruda de Moraes por ser um elo na nossa formação acadêmica e pela coragem de acreditar no
Sistema Estomatognático como nosso objeto de pesquisa.

Às pesquisadoras Maristella Oncins, Renata Cunha e Renata Milena pelas contribuições valiosas na construção
deste sonho.

Aos pesquisadores e alunos do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático pelo ensinamento
contínuo das riquezas deste sistema.

Às nossas famílias e amigos pela existência em nossas vidas.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Colaboradores

Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal Castillo Morales;
Docente do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC).

Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral


Fonoaudióloga pela UNICAP;
Especialista em Motricidade Orofacial pela UFPE/CFFa;
Especialista em Gerontologia pela UFPB Universidade Federal da Paraíba;
Mestre em Patologia/Morfologia pela UFPE;
Professora Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da UFPB.

Carlos Roberto Douglas


Professor Titular de Fisiologia de Cursos de Odontologia e Nutrição;
Professor Titular de Fisiologia Evolutiva do Curso de Ciências Biológicas da Universidade Metodista de São Paulo;
Ex- Professor de Fisiologia e Patofisiologia da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo;
Ex- Professor de Fisiologia e Patofisiologia da Faculdade de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile;
Ex-Professor de Fundamentos de Patologia da Faculdade de Bioquímica y Farmácia, Universidad de Chile, Santiago,
Chile.

Eliene Silva Araújo


Graduada em Fonoaudiologia da FOB/USP - Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo;
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da FOB/USP.

Francisco José de Moraes Macedo


Graduação em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos;
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (1980) e em Ortopedia Funcional dos Maxilares;
Doutorado em Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo Professor da Associação dos Cirurgiões
Dentistas de Campinas - ACDC;
Docente do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - CEFAC.

Giédre Berretin-Felix
Fonoaudióloga;
Mestre em Odontologia área de concentração Fisiologia Oral;
Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica: área de concentração Metabolismo e Nutrição;
Docente do Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi


Fonoaudióloga;
Mestrado em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiuti do Paraná;
Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte;
Professora do Curso de aperfeiçoamento de Ortodontia Preventiva e Interceptativa UFRN;
Diretora e Professora do Curso de Especialização em Motricidade Orofacial da Universidade Potiguar UNP;
Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia ABO/RN;
Fonoaudióloga Clínica da “Clínica Neo Odonto”;
Diretora da Escola de Saúde da Universidade Potiguar Laureate International Universities.

Guiovaldo Paiva
Sócio-fundador e Diretor do “Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM”;
Especialista em Disfunção da ATM e Dor Orofacial;
Especialista em Prótese Dental;
Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral;
Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana.

Irene Queiroz Marchesan


Diretora e Professora do CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica;
Graduação em Fonoaudiologia pela PUC-SP;
Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC-SP;
Doutora em Educação pela UNICAMP.

Luciana Furtado Seacero Granja


Fonoaudióloga;
Formada pela PUC-SP em 1991;
Especialista em Linguagem e Motricidade Orofacial;
Formada no Conceito Neuroevolutivo Bobath;
Terapeuta do Conceito Castillo Morales;
Mestre em Ciências da Reabilitação pela UNIFESP;
Professora da Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-Campinas.
Professora dos Cursos de Especialização em Linguagem e Motricidade Orofacial do IEAA.

Luiz de Jesus Nunes


Professor Titular Aposentado do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade de São Paulo, USP,
Ribeirão Preto, SP;
Ex-professor da Disciplina de Oclusão da UNAERP;
Ex-professor da Disciplina de Oclusão da UNICSUL;
Especialista em Disfunção da ATM e Dor Orofacial.

Márcia Regina da Silva


Fonoaudióloga;
Mestre em Educação pela UNICAMP;
Professora do CEFAC - Saúde e Educação

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Mariângela Silva Telles


Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade do Sagrado Coração;
Especialização em Educação em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto;
Aperfeiçoamento em Reciclagem do Conceito Castillo Morales pela Assoación Castillo Morales;
Fonoaudióloga do “Stimulusense Fonoaudiologia Ltda”, da Associação Hospitalar de Bauru e da Multclínica.
Docente da Assoación Castillo Morales.

Mário Kaissar Nasr


Diretor do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM;
Mestre em Odontologia Restauradora pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP),
Ribeirão Preto, SP;
Especialista em Disfunção da ATM e Dor Orofacial;
Especialista em Prótese Dental;
Aperfeiçoamento em Implante Dental pela Friatec, Alemanha;
Membro da Academia Internacional de Gnatologia, Seção Latino-Americana.

Maristella Cecco Oncins


Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Fonoaudiologia Clínica PUC/SP;
Doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana UNIFESP/EPM;
Membro Científico do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM (CDTATM)-SP;
Membro do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa
-CNPq.

Renata Andrade da Cunha


Fisioterapeuta pela Estácio FIR - Faculdade Estácio do Recife;
Especialização em Fisioterapia Neuro-funcional Lato Sensu pela Estácio FIR - Faculdade Integrada do Recife;
Mestrada em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE;
Membro do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa
-CNPq.

Renata Milena Freire Lima Regis


Fonoaudióloga clínica graduada pela FIR - Faculdade Estácio do Recife;
Especialista em Motricidade Orofacial pela Estácio FIR - Faculdade Estácio do Recife;
Membro do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático UFPE/Diretório de Grupos de Pesquisa
-CNPq.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Prefácio

É com grata satisfação que escrevo este Prefácio ao presente livro de Hilton Justino da Silva e Daniele Andrade
da Cunha, “O Sistema Estomatognático – Anatomofisiologia e Desenvolvimento”, tanto pela relevância do tema,
como por ter tido a satisfação de acompanhar, ao longo de mais de uma década, a trajetória e interesse dos
autores nesse tema. O livro representa o resultado de uma extensa experiência profissional e do trabalho científico
e acadêmico de ambos.
A produção deste livro é tanto bem-vinda quanto necessária. Nele, através de doze capítulos primorosamente
elucidativos, com a participação de colaboradores especialistas no assunto e de destaque no cenário nacional, os
autores proporcionam uma agradável compreensão do Sistema Estomatognático, estruturado em três grandes
partes.
A primeira, de fácil leitura e compreensão, é dedicado à anatomofisiologia e nela são abordados desde a
própria anatomofisiologia crânio-oro-cervical até a fisiologia geral do sistema estomatognático, e a fisiologia do
movimento mandibular e da contração do músculo esquelético e do exercício aplicada à motricidade orofacial. A
segunda parte do livro dedica-se à compreensão do desenvolvimento do sistema estomatognático, desde a fase
embrionária, passando por diversas fases de vida do indivíduo e, finalmente, abordando esse sistema durante o
envelhecimento. A terceira e última parte do livro é dedicada ao estudo das interrelações do sistema estomatognático
com o desenvolvimento motor, a postura e o mecanismo de oclusão dentária.
O livro definitivamente preencherá uma lacuna sobre o tema e se tornará uma leitura indispensável a todos
os estudantes e profissionais da área da Fonoaudiologia interessados em conhecimentos sobre o Sistema
Estomatognático.

Profa. Dra. Silvia Regina Arruda de Moraes

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Sumário

PARTE I - ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO .............................................. 19

Capítulo 1. ANATOMOFISIOLOGIA CRÂNIO-ORO-CERVICAL ............................................................. 21

Francisco José de Moraes Macedo

Capítulo 2. FISIOLOGIA GERAL DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ..................................................... 35


Carlos Roberto Douglas
Maristella Cecco Oncins

Capítulo 3. FISIOLOGIA DO MOVIMENTO MANDIBULAR .................................................................... 59


Hilton Justino da Silva
Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

Capítulo 4. FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO E DO EXERCÍCIO APLICADA À


MOTRICIDADE OROFACIAL ................................................................................................................. 7 1
Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

PARTE II - DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ................................................. 83

Capítulo 5. DESENVOLVIMENTO INTRA-ÚTERO E O SISTEMA SENSORIOMOTOR ORAL ......................


85

Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 6. DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO NA INFÂNCIA ............................. 9 1


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 7. DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO NA ADOLESCÊNCIA .................... 1 0 1


Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Capítulo 8. ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DE ADULTOS ....................... 113


Irene Queiroz Marchesan
Márcia Regina da Silva

Capítulo 9. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO NO IDOSO ..................................................................... 129

Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral


Renata Milena Freire Lima Regis

PARTE III - RELAÇÕES DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ............................................................ 145

Capítulo 10. DESENVOLVIMENTO MOTOR GLOBAL E SUAS RELAÇÕES COM O SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO .....................................................................................................................
147

Mariângela Silva Telles

Capítulo 11. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E POSTURA ............................................................... 157

Adriana Tessitore

Capítulo 12. PRINCÍPIOS BÁSICOS DE OCLUSÃO ........................................................................... 165

Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

PARTE I
Anatomofisiologia do Sistema Estomatognático

Capítulo 1. Anatomofisiologia Crânio-Oro-Cervical


Francisco José de Moraes Macedo

Capítulo 2. Fisiologia Geral do Sistema Estomatognático


Carlos Roberto Douglas
Maristella Cecco Oncins

Capítulo 3. Fisiologia do Movimento Mandibular


Hilton Justino da Silva
Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

Capítulo 4. Fisiologia da Contração do Músculo Esquelético e do Exercício


Aplicada à Motricidade Orofacial
Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 1

ANATOMOFISIOLOGIA CRÂNIO-ORO-CERVICAL

Francisco José de Moraes Macedo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

INTRODUÇÃO

Iremos neste capítulo cometer uma heresia: dividir o nosso corpo ao nível do cíngulo do membro superior.
Esta divisão é com o intuito de analisarmos unicamente as estruturas da região crânio-oro-cervical, enfocando
apenas a sua inervação motora. Para tanto se faz necessário lembrarmos a origem embrionária dos componentes
deste sistema crânio-oro-cervical:
– tecido nervoso a partir do 21o. dia estas estruturas iniciam a sua formação;
– tecido muscular inicia a sua formação na 5a. semana de vida intra-uterina, tornando-se contrátil a partir da 8,5a.
semana;
– tecido cartilagíneo e ósseo iniciam a sua formação a partir da 7a. a 8a. semana.
De uma forma bem simplista, estas serão as estruturas responsáveis pela postura crânio-oro-cervical, em
toda a vida do ser.
Quando o bebê nasce não apresenta ainda função cervical de sustentação; isto se deve a imaturidade
funcional ainda presente das estruturas musculares cervicais, mais especificamente dos músculos esternoclei-
domastóideo e trapézio.
Nos primeiros meses de vida ele terá como função primordial apenas os reflexos de respiração, deglutição,
sucção e ordenha. Na verdade a sua cabeça não terá necessidade de ser “equilibrada” pela musculatura cervical,
pois quando do ato da amamentação, esta sustentação ocorrerá pelo apoio cervical proporcionado pela mãe.
À medida que o bebê se desenvolve, as cadeias musculares vão ganhando mais tônus com a finalidade de
dar condições de sustentação corporal. Ele passa por estágios de desenvolvimento e de maturação que compreen-
dem processos de amadurecimento de funções neuromusculares assim como situações de aprendizado volitivo.
Mas até que o bebê ganhe em tônus muscular, sua postura corporal depende em muito da ajuda materna.
Se acompanharmos seus passos evolutivos teremos:
a. deitado, permanece sempre na posição em que foi colocado, com poucas possibilidades de mudanças;
b. inicia algumas tentativas de mudança postural, inicialmente “rolando” sobre o seu longo eixo corporal, mudando
de decúbito dorsal para ventral e vice-versa;
c. quando da aquisição de um tônus muscular maior, começa a se arrastar na cama e/ou no chão, com um detalhe
muito importante - já mantém, ainda que por pouco tempo, a cabeça erguida;
d. não podemos nos esquecer que juntamente com as alterações corporais posturais, a apreensão palmar já está
madura nesta etapa do desenvolvimento;
e. inicia então o rastejar e engatinhar com a região cervical já mais rígida;

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

f. inicia a postura bípede se apoiando sempre, mas esta etapa é muito importante, pois altera de forma substancial
a postura de cabeça, campo visual, equilíbrio, entre outros;
g. resumindo, quando a postura bípede se apresenta estabelecida nos dá subsídios para raciocinarmos sobre a
região crânio-oro-cervical mais especificamente.
Nosso enfoque descritivo será feito com respeito à inervação motora, ação muscular, resposta a essa ação,
enfim, nos preocuparemos em relacionar tudo que acontece para que os espaços aéreos cervicais sejam mantidos.
Não nos preocuparemos, portanto com irrigação sanguínea, drenagem venosa, drenagem linfática, inervação
do tipo sensitiva (a não ser o necessário).

REVISÃO ANATÔMICA

Estudando o corpo humano, podemos notar que todo o trato nervoso aferente e eferente “passa” pela
região cervical; ao analisarmos a irrigação e a drenagem sanguíneas, notamos vasos de porte “também passando”
nesta região; e é também nesta área cervical que encontramos uma das partes mais vitais do nosso organismo: as
vias aéreas superiores; nelas, temos “espaços anatômicos” que tem a sua luz (subentenda-se passagem de ar)
mantida, para que o ser humano tenha condições de sobrevivência.
Ao analisarmos dois desses “espaços”, a faringe e o conjunto laringe-traquéia, veremos como a própria
natureza soube se precaver para a sua manutenção: a faringe, via de passagem tanto de ar – na sua porção naso
e orofaríngea –, como de alimento – nas porções oro e laringofaríngea –, é constituída e delimitada pelos músculos
constrictores superior, médio e inferior, que apresentam como seu ponto fixo o osso esfenóide e pontos móveis
os mais variados.
Já pela parte funcional, suas paredes, principalmente as da região laringofaríngica, apresentam-se
constantemente colabadas, abrindo sua luz somente quando líquidos ou alimentos são enviados ao esôfago, e
posteriormente ao estômago.
A laringe, por ser componente do aparelho respiratório, local de passagem do ar, tem como esqueleto
conformador as cartilagens tireóidea, cricóidea e aritenóideas e a traquéia (Figura 1).
Esta última é formada por anéis cartilagíneos, em forma de “U”, sobrepostos e ligados entre si pelos
ligamentos anulares. Sua porção posterior – desprovida de cartilagem – constitui a parede membranácea da
traquéia; apresenta musculatura lisa, o músculo traqueal, sendo também formada por tecido conjuntivo conectivo
em íntima relação com o esôfago. É a cartilagem cricóidea quem dá o limite laringotraqueal, sendo considerada
por muitos anatomistas como sendo o primeiro anel traqueal. Ela tem ainda o osso hióide como primeiro
componente de sustentação.
Por sua forma anatômica, já podemos concluir então que tanto a laringe quanto a traquéia têm a necessidade
vital de manter as suas passagens de ar livres, pois nós nos alimentamos poucas vezes ao dia, ao passo que
respirar, nós respiramos 24 horas por dia!
Isto já nos mostra o quanto a manutenção da cabeça em posição ereta é importante: pelas estruturas que
compõem a região cervical, pelos “espaços aéreos abertos” de forma ininterrupta, podemos deduzir que a
manutenção da postura crânio-oro-cervical é de fundamental importância.
Quando necessitamos de espaço para a deglutição, a luz faríngica se abre, invadindo o espaço laríngico e
traqueal, justamente na região do tecido conectivo dos anéis traqueais e daí podemos deduzir que pela própria
conformação anatômica da laringe e traquéia, nunca teremos uma total obliteração das vias aéreas superiores,
nem quando do ato da deglutição.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Ligamento Anular

Laringe
Osso Hióideo
Cartilagem Tireóidea
Cartilagem Cricóidea
Anel Traqueal Traqueia

Figura 1. Representação da região laringofaríngica.

As estruturas de sustentação na região cervical anterior são: a mandíbula, com as suas articulações
temporomandibulares direita e esquerda, o osso hióide e as cartilagens tireóidea, cricóidea e aritenóideas, tendo
mais abaixo o osso esterno. Mais medial e posteriormente, teremos a base de sustentação de todas estas estruturas
que são as vértebras cervicais. Posteriomente a elas, apenas planos musculares.
Como veremos mais adiante, o crânio, se apoia sobre a coluna cervical através da articulação do osso
occipital com a primeira vértebra cervical chamada atlas; esta articulação recebe o nome de articulação
atlantooccipital; esta última se articula com outra vértebra denominada axis, formando então a articulação
atlantoaxial, cuja engrenagem permite, e ao mesmo tempo limita, os movimentos que a cabeça pode ter.
É importante salientarmos que a mandíbula se articula fisicamente com os ossos temporais direito e esquerdo,
tendo entre eles os discos articulares, e tendo ao redor destes as cápsulas articulares; já o contato entre a mandíbula
e os ossos maxilares se dá somente através das relações dentodentais dos arcos maxilar e mandibular.
O último elemento de suporte ósseo desta região é o osso hióide, diminuto, com um enorme número de
inserções e/ou origens musculares (24 ao todo), e que em nenhum momento mantém contato direto com as
estruturas anteriormente citadas a não ser por aproximação muscular.
É interessante lembrarmos também que estes ossos móveis do crânio, mandíbula e hióide, têm origem
branquiomérica totalmente distinta, visto a mandíbula surgir do 1o. Arco Branquial, juntamente com os Músculos
da Mastigação e o Nervo Trigêmeo, ao passo que o osso hióide se origina de 2 Arcos: do 2o. Arco Branquial surge a
sua parte superior juntamente com os Músculos da Mímica Facial e o Nervo Facial, sendo que é do 3o. Arco Branquial
que surge a sua porção inferior.
Raciocinando assim podemos ver que a complexidade tanto estrutural quanto funcional do conjunto crânio-
oro-cervical se torna evidente desde a sua formação embrionária.

Definição de postura crânio-oro-cervical

O Homem, na sua evolução filogenética, saiu de uma posição quadrúpede para a bípede; tal alteração
postural não foi adquirida rapidamente; a acomodação anatômica teve que ser conseguida aos poucos.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Dentre as muitas alterações ocorridas, as da região cervical foram acontecendo gradativamente, como
podemos ver na Figura 2.

Figura 2. Embora tenha assumido a posição bípede, a acomodação vertical da coluna cervical ocorreu
posteriormente.

É bom termos em mente que as estruturas ósseas da região crânio-oro-cervical são de uma forma bastante
variada, bem como bastante “instáveis”, no que diz respeito à manutenção do equilíbrio. Usaremos de analogias,
com a finalidade pura e simples de facilitar o aprendizado e o entendimento das relações posturais de todas estas
estruturas.
Para tanto, nos utilizaremos dos desenhos da figura 3A e 3B.

Figura 3. Em A temos o esquema de Brodie modificado e em B temos um esquema modificado de


Okeson (1992).

Como podemos ver nas figuras 3A e 3B, a cabeça se apóia sobre a coluna cervical, sendo que temos grupos
musculares distintos que a mantêm em uma determinada posição:
– na região posterior, temos um grupo muscular que representaremos pelo músculo trapézio; lateralmente os
músculos esternocleido-mastóideos e anteriormente os músculos mastigadores e os músculos supra e infra-
hióideos;
– se analisarmos mais atentamente, poderemos verificar que tanto posterior como lateralmente, os grupos
musculares têm sua origem e/ou inserção óssea “saindo” diretamente da cabeça e “indo” diretamente para a
região do cíngulo do membro superior, o que não acontece com os músculos da região anterior;
– estes músculos vão do crânio para a mandíbula e/ou osso hióide, e do osso hióide saem outros músculos que, aí
sim, se dirigem para o cíngulo do membro superior.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

– toda alteração acontecida dentro da cavidade oral, por exemplo, no ato da mastigação, é assimilada pelo
periodonto dental, transmitida para o Sistema Nervoso Central (SNC), codificado, e então esse SNC “responde”,
na maioria das vezes, adequando a postura do conjunto crânio-mandíbula-hióide.
– tais alterações ocorrem na sua grande maioria abaixo do nível da consciência, sendo perfeitamente assimiladas
pelo indivíduo.
– tudo isto é feito com o intuito de manter-se em perfeitas condições todas as estruturas nobres da região cervi-
cal, em especial os espaços aéreos superiores.
– tais alterações ocorrem frequentemente e, sempre, o conjunto vai se acomodando, de tal forma a manter esses
espaços vitais, bem como um padrão mínimo de equilíbrio, visto que dois dos determinantes da postura de
equilíbrio corporal se encontram na região da cabeça: a linha bipupilar e os canais semicirculares em nível de
orelha interna.
Se conseguirmos assimilar a importância deste enfoque, temos certeza, será muito mais fácil a compreensão
da interação deste maravilhoso complexo conhecido como Sistema Estomatognático.

Derivados do esqueleto branquial

Para melhor interpretarmos o funcionamento deste conjunto, vamos relembrar alguns aspectos
embriológicos: são seis os arcos branquiais, responsáveis pelo surgimento das estruturas formadoras da região
crânio-oro-cervical.
O primeiro arco branquial tem de cada lado um elemento dorsal e um ventral. A cartilagem ventral, de
Meckel, se estende desde a cápsula ótica em desenvolvimento, passa pelo arco mandibular, unindo-se com a sua
outra metade em sua extremidade ventral. Na sua extremidade dorsal se desprende para dar origem aos ossículos
do martelo e bigorna. Acredita-se também que esta cartilagem contribui para a formação da asa maior do osso
esfenóide. Mas além da formação do martelo, a parte mediana da cartilagem de Meckel desaparece dando origem
aos ligamentos maleolar anterior e esfenomandibular.
A sua parte ventral, muito maior, será envolvida pelo tecido formador do corpo mandibular, sendo que
pequena parte se estende desde a região do futuro forame mentual até quase a região da futura sínfise man-
dibular.
O elemento cartilaginoso do segundo arco branquial, a cartilagem de Reichert, também se estende desde a
cápsula ótica até a linha média. Seu extremo dorsal também se separa dando origem a mais um ossículo da orelha
média, o estribo. Depois ela dá origem ao processo estilóide, ao ligamento estilo-hióideo, à asa menor e
provavelmente ao bordo cranial do osso hióide.
Não se produz condrificação nas partes dorsais dos elementos esqueléticos dos arcos terceiro ao
sexto. A cartilagem ventral do terceiro arco se transforma na asa maior do osso hióide e na parte caudal do
seu corpo. Segundo Gray, as adaptações finais das cartilagens dos elementos esqueléticos dos arcos quarto,
quinto e sexto originam muitas controvérsias, sendo consenso geral entre os embriologistas que o
desenvolvimento da cartilagem tireóidea ocorre a partir do quarto e quinto arcos branquiais, os quais
podem dar origem às cartilagens aritenóideas, corniculadas e cuneiformes. Já a cartilagem cricóidea,
acreditam ser provavelmente originada a partir da cartilagem do sexto arco branquial, podendo ainda ser
um anel traqueal modificado.
Finalmente, a epiglote, acredita-se, que se desenvolve pelo espessamento da eminência hipobranquial,
sendo improvável a sua origem de um verdadeiro arco branquial.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Na Figura 4 e na Tabela 1 temos o resumo destas estruturas.

a a

b a

b
c

d a Arco Branquial
e b Arco Branquial
c Arco Branquial
a d Arco Branquial
e Arco Branquial
Figura 4. Componentes ósseos e cartilagíneos dos Arcos Branquiais

Tabela 1. Componentes ósseos e cartilagíneos dos Arcos Branquiais.

Derivados da musculatura branquial (Figuras 5, 6 e 7)

A massa muscular do 1º. Arco ou arco mandibular dá origem aos músculos masseter, temporal, pterigóideos
lateral e medial, tensor do tímpano, tensor do véu palatino, além dos músculos milo-hióideo e ventre anterior do
digástrico, todos eles inervados motoramente pelo nervo mandibular, ramo do V par, o trigêmeo. O músculo
tensor do tímpano mantém sua conexão com o componente esquelético do arco por meio de sua inserção no
martelo, bem como o músculo tensor do véu palatino também o faz através de sua conexão com a base da lâmina
medial da apófise pterigóide, a qual pode ser derivada da cartilagem dorsal do primeiro arco; já os músculos da
mastigação se inserem na mandíbula, um osso dermal.

28
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

1° Arco Branquial
Mm da Mastigação
M Masseter
M Temporal
M Pterigóideo Lateral
M Pterigóideo Medial
Mm Supra-hióideos
M Milo-hiódeio
M Digástrico (ventre anterior)
M Tensor do Tímpano
M Tensor do Véu Palatino
Nervo Trigêmeo

Figura 5. Componentes musculares e neurais do 1º. Arco Branquial.

Analisando o segundo arco, veremos que todos os músculos dele derivados, saindo do mesoderma, emigram
em sua maioria para locais mais distantes, sendo todos eles acompanhados por sua inervação original, o nervo
facial. Os músculos estapédio, estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico permanecem unidos ao esqueleto
hióideo, ao passo que a musculatura da mímica facial, platisma, os músculos auriculares e o músculo occipitofron-
tal perdem toda sua conexão com ele. Esta migração é facilitada pelo fechamento precoce da maior parte da
primeira fenda e da primeira bolsa.

2° Arco Branqiual
Mm da Mímica Facial
Mm Supra-hiódeos
M Digástrico (ventre anterior)
M Estilo-hióideo
M do Estribo
Mm Auriculares
M Occipitofrontal
M Cutâneo do pescoço
Nervo Facial

Figura 6. Componentes musculares e neurais do 2º. Arco Branquial.

As massas musculares dos demais arcos se adaptam para formar a musculatura da faringe, laringe e
palato mole. A origem branquiomérica do músculo estilofaríngeo atribui-se ao terceiro arco e a do músculo
cricotireóideo ao quarto arco; já os músculos intrínsecos da laringe tem sua origem branquiomérica atribuída
ao sexto arco.
A origem da musculatura dos músculos palatinos e constrictores faríngeos restantes é controversa no homem.
Credita-se ao esternocleidomastóideo e ao trapézio uma origem mista, através do mesoderma branquial de um
lado e dos miótomos adjacentes de outro.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

3° Arco Branquial
M estilofaríngeo
Nervo glossofaríngeo
4° Arco Branquial
M Cricotireóideo
Nervo ramo laríngeo
superior do vago
6° Arco Branquial
Outros mm laríngeos intrísecos
Nervo ramo laríngeo
recorrente do vago

Figura 7. Componentes musculares e neurais dos 3º. 4º. e 6º. Arcos Branquiais.

A musculatura da língua tem a sua origem embrionária por demais controversa: alguns autores citam
sua origem como sendo dos 1º, 2º e 3º arcos branquiais, mas o maior consenso entre eles nos mostra a sua
origem como sendo dos somitos occipitais, de onde se originam os músculos extrínsecos e intrínsecos da
língua, exceto o músculo palatoglosso. Este tem a sua origem mais controversa ainda, com inclusive alguns
autores não o considerando como um músculo. A inervação motora de todos estes músculos é dada pelo
nervo hipoglosso.
Na Figura 8 temos o resumo destas estruturas.

Somitos occipitais
Mm extrínsecos e
intrínseco da língua
(exceto o m palatoglosso)

Nervo hipoglosso

Figura 8. Componentes musculares e neurais originados dos somitos occipitais.

Embriologicamente o tecido muscular precede o tecido ósseo; como os músculos surgem ao redor da 5ª.
semana, tornando-se contrácteis à partir da 7,5 a 8,5ª. semana, podemos deduzir que os grupos musculares
oriundos de um determinado arco branquial, devido à sua contração, ainda que de forma primitiva, estimularão o
tecido mesenquimal indiferenciado, dando início à ação condroblástica e posteriormente à ação osteoblástica.
Como exemplo, teríamos a mandíbula que será formada pela contração dos músculos masseteres, temporais,
pterigóideos laterais e mediais, milo-hióideo e digástricos ventres anteriores, todos eles com inervação motora
trigeminal. E este raciocínio é válido para todos os arcos.

30
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Na Tabela 2 temos o resumo destas estruturas.

Tabela 2. Componentes musculares dos Arcos Branquiais

Elementos neurais dos arcos

Como já discorremos anteriormente, o ramo mandibular do trigêmeo é oriundo do primeiro arco, o nervo
facial oriundo do segundo, o nervo glossofaríngeo do terceiro, o ramo laríngeo superior do vago oriundo do quarto
e finalmente o ramo laríngeo recorrente do vago originando-se do sexto arco.
Vale lembrar aqui que a diferença no trajeto dos nervos laríngeos acima citados se explica pelo
desenvolvimento dos arcos aórticos. O nervo se introduz pelo sexto arco caudalmente ao arco aórtico, assim se
mantendo pelo lado esquerdo. No entanto, no lado direito, devido ao desaparecimento da parte dorsal do sexto
arco aórtico, e da perda total do quinto, o nervo rodeia a face caudal do quarto arco aórtico, ou seja, a artéria
subclávia.

Fechando o raciocínio:

Uma vez revistas as estruturas formadoras do complexo crânio-oro-cervical, termos visto, através da sua
origem embrionária, que grupos musculares são inervados pelos nervos oriundos destes arcos (nos atendo somente
a inervação motora), poderemos dar corpo a um raciocínio de cunho funcional.
O paciente normal, para poder realizar a mastigação e posterior deglutição, necessita do trabalho conjunto
de vários destes grupos musculares.
Para fins didáticos, dividiremos estes músculos primeiramente em dois grupos (Tabela 3):
a. os mm cervicais posteriores, mais especificamente o esternocleidomastóideo e o trapézio;
b. os mm cervicais anteriores, formados pelos mm da mastigação, da mímica facial, supra e infra-hióideos,
constrictores superior, médio e inferior da faringe, extrínsecos e intrínsecos laríngeos e logicamente, os
extrínsecos e intrínsecos da língua.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabela 3. Subdivisão dos grupos musculares relacionados com a mastigação e deglutição

Musculatura cervical posterior: Musculatura cervical anterior:

- nervo acessório - XI par - nervo trigêmeo V par


- nervo facial VII par
- nervo glossofaríngeo IX par
- nervo vago X par
- nervo hipoglosso XII par

Se realizarmos uma analogia, poderemos dizer que o XI par sustenta a cabeça para que os outros cinco
pares cranianos: o V, o VII, o IX, o X e o XII pares possam, graças à ancoragem cranial, realizar os movimentos de
todas as estruturas da região cervical anterior. Em uma outra analogia, a do telefone, teríamos: (011) 579-1012.
Este “número telefônico” é formado por um código de área, 011, e pelo número da linha 579-1012; estes
números em arábico, se os transformamos em algarismos romanos, correspondem aos pares cranianos: XI
acessório, V - trigêmeo, VII - facial, IX - glossofaríngeo, X - vago e XII - hipoglosso.
Sem o código de área, 011, nervo acessório, XI par, a ligação não pode ser completada, ou seja, o número
579-1012, “não atende”, pois todos os pares cranianos que realizam a inervação motora das estruturas musculares
anteriores à coluna cervical, “dependem” da musculatura cervical posterior para ter a cabeça ancorada.
Se não houver a sustentação cervical eu poderei ter um deslocamento da minha cabeça de encontro à
mandíbula.
Resumindo: o ato da mastigação depende em muito da sustentação cervical. Após o ato mastigatório é
necessário que realizemos a deglutição.
Mais uma vez, para isto, necessitamos da sustentação cervical, e é neste momento que ocorre um fenômeno
que podemos considerar como crítico: a deglutição, por uma fração de segundo, “impede” a passagem de ar. E
isto em pessoas normais ocorre abaixo do nível da consciência, sem alarde e sem problema algum. O mesmo já
não ocorre com o paciente com Paralisia Cerebral (PC).
Nele, o quadro se agrava devido a situação da diminuição do tônus muscular como um todo. E deste tônus
também depende a musculatura cervical posterior. E se ela não trabalha corretamente, a musculatura cervical
anterior, que além de também depender deste tônus muscular, depende da musculatura cervical posterior, não
poderá trabalhar corretamente.
Isso sem contar que para respirarmos, ou seja, para mantermos os espaços aéreos abertos o tônus muscu-
lar se torna imprescindível!
Isto posto, agora podemos entender porque o paciente com PC necessita de um esforço fenomenal na
tentativa de manter a cabeça erguida: ela tem que assim estar para que possa em uma primeira situação respirar,
e em um segundo momento, se é que podemos assim colocar, enquanto respira, “conseguir” mastigar e deglutir.
E tudo isto só é possível graças à ação muscular, ou seja, garças ao tônus muscular presente nas pessoas normais.
Ele, paciente com PC, já apresenta um déficit acentuado deste tônus, o que o leva a apresentar alterações posturais
crânio-oro-cervicais deficitárias.
Por este motivo agora podemos compreender porque o PC acaba por ter sucessivas aspirações disfágicas,
todas elas provocadas não somente pela incoordenação motora, mas também pela total falta de ancoragem, ou
melhor dizendo, total falta de sustentação cervical.
Fica aqui, portanto um lembrete às fonoaudiólogas: quando da alimentação de um paciente com PC não se
esquecer que o primeiro passo seria dar condições de sustentação cervical e isto pode ser feito de uma forma

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

bastante simples segurar a cabeça do paciente utilizando a mão posturada na base do crânio, na região suboccipi-
tal, fazendo as vezes da articulação occipito-atlanto-axial. Já neste momento, tal apreensão palmar dará ao paciente
uma sensação de estabilidade cervical posterior, e esta estabilidade será então decodificada pelo SNC o que
propiciará à musculatura cervical anterior condições de realizar seu complexo trabalho. A apreensão palmar fará o
papel do XI par responsável pela sustentação cervical e isto ocorrendo, todo o “grupo anterior” poderá trabalhar
com mais segurança.
Esta “dica” pode nos parecer simples demais, mas não o será para o paciente com PC.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 2

FISIOLOGIA GERAL DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Carlos Roberto Douglas


Maristella Cecco Oncins

35
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

DEFINIÇÃO

Define-se sistema estomatognático como um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns.
A participação da mandíbula é fundamental, daí o nome de gnática, do grego , gnatos = mandíbula. Como
todo sistema, além de ter característica que lhe são próprias, também depende do funcionamento de outros sistemas,
como o nervoso, o circulatório, e todos em geral, porque não constitui uma unidade separada do resto do organismo,
mas se integra estritamente a ele.

FUNÇÕES DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Possui duas funções: a sensitiva e a motora. A função sensitiva possui uma vasta população de receptores,
que corresponde a função estomatognóstica (conhecimento da boca), que leva informações ao sistema nervoso,
o qual pode integrá-las, determinando a estomatostesia (sensação global da boca) e poderá dar início a respostas
reflexas. A função motora tem a participação da mandíbula e corresponde às funções estomatopônicas (Tabela 1).

Tabela 1. Funções do sistema estomatognático.

Funções sensitivas (estomatognosia) Funções motoras (estomatoponia)


Postura Mandibular

• Exteroceptiva Funções Dinâmicas

• Interoceptiva • Clássicas • Adaptativas

• Proprioceptiva Mastigação Beijo


Articular (ATM) Sucção Mordida
Periodontal Deglutição Facies
Músculo tendinoso Fonoarticulação Cuspidura
Mucosa Fala e canto Sopro
Bocejo Riso
• Visceroceptiva Sorriso
Fome e saciedade Funções
Sede antiaborais
(vômito, ânsia,
regurgitação,
eructação)
Bruxismo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

ESTRUTURAS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Tecidos e órgãos fazem parte deste sistema, como músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, muco-
sas, e o aporte neurovascular correspondente. Classificam-se habitualmente em dois grupos: estruturas estáticas
ou passivas e estruturas dinâmicas ou ativas (Tabela 2).

Tabela 2. Estruturas do sistema estomatognático

Estruturas estáticas ou passivas

São os constituintes do esqueleto ósseo, como a própria mandíbula, hióide, coluna vertebral cervical, maxilar
e base do crânio, relacionados entre si por articulações, como ATM articulação temporomandibular dupla bila-
teral móvel, além de outras menores da coluna vertebral.
Os dentes participam pela superfície oclusal e o ligamento periodontal. Tendões, ligamentos, aponeuroses
e outras de origem colagenósica, além da mucosa oral, também integram este grupo. Estes constituintes não
gastam energia adicional para realizar sua função estomatognática específica.

Estruturas dinâmicas ou ativas

Referem-se a formações que, para executar sua função estomatognática, precisam gastar energia, sob
forma da Adenosina Trifosfato (ATP). Representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes estáticas,
mas suscetíveis de serem mobilizadas como a mandíbula e o hióide.
O sistema estomatognático integra suas funções, através do sistema nervoso, fundamental em qualquer
função bucal mais ainda quando o sistema nervoso central integra o funcionamento estomatognático a diversos
níveis, especialmente ao nível da formação reticular do mesencéfalo, ponte e bulbo. É um sistema com características
próprias, que tem uma unidade morfofuncional localizada centralmente na cavidade oral.
Algum tempo atrás, denominava-se o sistema estomatognático como sistema mastigador, por ser esta a

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

mais destacada das funções da boca; após as pesquisas sobre funcionamento mandibular, ficou bem claro que sua
participação é bem mais ampla e também mais complexa, já que os movimentos da mandíbula são sui generis pela
sua articulação dupla temporomandibular, que dá as características (e limitações) à cinética mandibular; além
disso, a atividade tônica e fásica dos músculos mastigatórios e os contatos entre as peças dentárias conferem à
mandíbula propriedades que devem ser estimadas em conjunto, e, em particular, em cada função estomatognática.
O sistema estomatognático, sob o ponto de vista funcional, está constituído por quatro elementos primários,
como são apresentados no Boxe 1.

Estes elementos precisam funcionar separadamente, de acordo com suas propriedades funcionais e seus
sistemas específicos de controle; mas exige-se uma interrelação harmônica entre eles, que no final leva ao equilíbrio
do sistema. Esta é a homeostase estomatognática, que tem uma alta eficiência e que pode ser denominada de
suficiência estomatognática, que quando alterada, produz a insuficiência estomatognática, que pode ser avaliada
em quaisquer das funções do sistema, mas tem sido estudada, em particular, na mastigação.

CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Analisar-se-á separadamente cada um dos elementos funcionais componentes do sistema estomatognático.

Fisiologia da articulação temporomandibular

Deve-se lembrar que a mandíbula é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana através de uma
articulação dupla bilateral, que se movimenta sinergicamante. Esta é uma característica peculiar da articulação tem-
poromandibular, que deve ser considerada na avaliação funcional da articulação. Classifica-se como uma “diartrose
sinovial bicondílea complexa”, tendo, assim, amplos movimentos, sincronizados entre as duas articulações.
Entre as superfícies articulares, forma-se um plano de deslizamento dos côndilos. Os côndilos são eminências
ósseas elipsódeas, cujo eixo maior dirige-se para trás e para dentro, de modo que estes eixos, ao se prolongarem, se
entrecruzam no occipital posterior; conectam-se à mandíbula por um segmento estreito, o colo. A cavidade glenóidea
ou condilar é uma profunda depressão côncova, nos sentidos anteroposterior e lateral. Entre as superfícies articulares,
interpõe-se um disco interarticular (ou menisco), que facilita a articulação, amplificando o contato das superfícies
articular temporal e mandibular, cujo eixo maior tem o mesmo sentido que o côndilo (para trás e para dentro). Sendo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

uma diartrose, possui uma cápsula articular fibrosa, mas fina e resistente, mais três ligamentos (lateral,
esfenomandibular e estilomandibular), que possuem importantes propriorreceptores mecânicos (Figura 1).

ab

Figura 1. Ligamentos da articulação temporomandibular: a - ligamento esfenomandibular; b - ligamento lateral


(temporomandibular); c - ligamento estilomandibular.

As estruturas articulares limitam a faixa de movimentação do côndilo, ao mesmo tempo em que conferem
firmeza e elasticidade. Existe uma sinóvia na parte posterior da articulação que lubrifica as superfícies articulares.
A articulação temporomandibular não suporta forças, tendendo a manter em posição a mandíbula, que
está pendurada na articulação.
Os movimentos da mandíbula são determinados pela movimentação, por deslizamento do côndilo dentro
da cavidade condilar. Esses movimentos dos côndilos variam segundo as características da articulação temporo-
mandibular, isto é, segundo sua conformação anatômica predominante. Na fisiologia comparada, considera-se:
- os herbívoros ou ruminantes, como o boi e a ovelha, possuem uma cavidade condilar ampla e chata, que possibilita
os movimentos de deslizamento lateral do côndilo, facilitando-se a sua alimentação com capim (ruminantes);
- os carnívoros, como o gato, o cão, e o leão, apresentam a cavidade condilar profunda e o côndilo está “enfiado”
dentro dela, o que determina ausência da movimentos de lateralidade, mas sim de rotação de côndilo, facilitando
o corte e a separação da carne mastigada, porque as articulações temporomandibulares funcionam basicamente
como dobradiças;
- nos roedores, como o coelho e o rato, a cavidade condilar, apresenta-se alongada, estreita e orientada
preferencialmente no sentido anteroposterior. Estes côndilos deslizam também nesse sentido anteroposterior,
com rotação limitada e praticamente sem deslizamento lateral;
- a espécie humana combina os três tipos anteriores, sendo uma cavidade condilar relativamente profunda,
um tanto discretamente ampla em sentido lateral e anteroposterior. Estas características morfológicas
conferem à temporomandibular humana propriedades funcionais maiores, que permitem uma alimentação
omnívera, ao apresentar eficiente rotação condilar e mais limitado deslizamento lateral e antero-posterior.
Deve-se salientar que as características morfofuncionais da articulação temporomandibular humana definem-
se só ao redor dos 7 a 10 anos de idade.

40
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Movimentos articulares temporomandibulares


A articulação temporomandibular humana apresenta dois tipos de movimentos principais: translação
e rotação. O movimento de translação representa verdadeiro deslizamento condilar, seguindo os respectivos
planos da cavidade. Diferenciam-se dois tipos de movimentos de translação: lateral e anteroposterior.

Movimentos de translação lateral ou lateralidade articular


O deslocamento lateral do côndilo é acompanhado pelo disco interarticulador ao longo da cavidade condilar.
Este tipo de movimento é produzido fundamentalmente pela contração do músculo pterigóideo lateral (ou externo),
durante a abertura da boca, e no fechamento bucal, pela contração do temporal e pterigóideo lateral.

Movimentos de translação anteroposterior


O côndilo segue planos de declive, muito definidos no roedor, determinados pela contração do temporal
posterior ou horizontal no fechamento bucal; na abertura, pelo pterigóideo lateral.

Movimentos de rotação
O côndilo gira na parte inferior da articulação, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro
do côndilo e colo. Na abertura da boca, por contração dos músculos supra-hióideos que provoca a rotação para a
frente do côndilo, e, no fechamento, pelos músculos levantadores, especialmente o temporal anterior que faz o
côndilo para trás.

Movimentos circunvalares
Recentemente descritos, o côndilo giraria ao redor de seu próprio eixo vertical como um pião. Seu papel
fisiológico é desconhecido.

Estas translocações básicas do côndilo na cavidade condilar permitem os deslocamentos da mandíbula que
são analisados em conjunto com os músculos mandibulares.
Deve-se destacar que o funcionamento das articulações temporomandibulares é sincrônico, de maneira
que a função bilateral é harmônica, trabalhando como unidade; por outro lado, a fisiologia temporomandibular
está intimamente relacionada à função neuromuscular mandibular, à função oclusal e periodontal, tanto nos
movimentos vazios como nos friccionais.

FISIOLOGIA E FUNÇÃO DO SISTEMA NEUROMUSCULAR ESTOMATOGNÁTICO

Trata-se de um conjunto de músculos esqueléticos, cuja função depende diretamente da ação motora do
sistema nervoso central, entre os quais os fundamentais são os músculos mandibulares, particularmente os
levantadores.
Os músculos do sistema estomatognático (Figuras 1 a 5) oferecem aspectos funcionais diversos, segundo o
tipo de músculo, sua localização anatômica e, em especial, sua inervação, dado que o músculo esquelético enquanto
as suas propriedades metabólicas e fisiológicas pode ser adaptado ou diferenciado por ação do nervo que o inerva
(Tabelas de 3I a 3VI, e Boxe 2). O nervo confere as características fisiológicas do músculo, porque,
experimentalmente, sendo retirada a inervação eferente do músculo, por esse mero fato só apresentar-se-ia
hipotrofia ou, até, atrofia por redução da massa contrátil e sarcoplasmática; logo a ser reinervado, mas com outro

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

nervo que anteriormente fazia sinapse com uma variedade deferente de músculo, observa-se algum tempo após
que o músculo apresenta sinais definidos de recuperação quanto à massa e à capacidade contrátil, bem como sua
propriedade metabólica, mas apresentando agora as características do músculo que esse nervo inervava
previamente. Isso assinala definidamente que as propriedades do músculo são neurodependentes, fator relevante
para a avaliação e terapia fonoaudiológica.
Não se sabe com exatidão a natureza do fenômeno, mas, sem dúvida, seria dependente dos
neurotransmissores liberados na junção neuromuscular, que se liga a receptores específicos pós-sinápticos.
Além de fatores de neurotransmissão fundamentais, como a acetilcolina, que, ligando-se a receptores específicos,
dá lugar ao potencial pós sináptico excitatório, atuariam fatores específicos miotróficos; entre eles, tem sido
identificada uma miotrofina, ou fator miotrófico nervoso, da natureza orgânica, que atualmente tende a
confundir-se, sob determinados aspectos, com os fatores de crescimento (GF), provavelmente neurais ou NGF,
mas que especificamente agiriam sobre o músculo, determinando-se as suas peculiaridades funcionais.

Músculos Levantadores da mandíbula


A função primordial deste grupo muscular é levantar a mandíbula, mas eles também atuam em outros
movimentos (Figura 2 e Tabela 3I).

f
e d
g b
c

Figura 2. Músculos da mandíbula e facial: a - músculo temporal; b - músculo masseter; c - músculo bucinador;
d - músculo zigomático maior; e - músculo zigomático menor; f - músculo elevador do lábio superior;
g - músculo orbicular da boca; h - músculo mentual.

Esses músculos, ao levantar a mandíbula, levantam a face levando a cabeça para trás, integrando-se
funcionalmente aos músculos antigravitatórios.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Temporal
O músculo temporal levanta a mandíbula na contração e abaixa-a na relaxação. Os feixes anteriores
contraem-se na abertura máxima da mandíbula e os posteriores contraem-se na retração da mandíbula. Atua
no deslocamento vertical. É fundamental na rotação do côndilo e na determinação da postura da mandíbula.

Masseter
Quando contraído, eleva a mandíbula. Contribui na projeção anterior e lateralização da mandíbula.

Pterigóideo medial
Além de levantar a mandíbula atua em conjunto com o masseter na protrusão e lateralização da mandíbula.
Localiza-se paralelamente ao masseter.

Esfenomandibular
Sua função é semelhante ao temporal

Músculos abaixadores da mandíbula (Tabela 3I)


A função primordial deste grupo é abaixar a mandíbula mas também exercem outras funções.

Pterigóideo lateral
É o principal abaixador da mandíbula. É um músculo de extrema importância, pois exerce função de
modulador, permitindo ou não, qualquer função condilar.
Determina a projeção da mandíbula para frente e movimentos de lateralidade, quando ocorre contração
unilateral, do lado ativo, e relaxamento contralateral, do lado passivo.
Além de ter a função de protruir e lateralizar a mandíbula também é responsável pela estabilidade da ATM
em movimentos como mordida e lateralização da mandíbula. A estabilização articular, além de determinar um
ponto de apoio para o movimento em realização, representa um guia no componente articular.
O músculo pterigóideo lateral, ao se contrair, age no abaixamento da mandíbula juntamente com os músculos
depressores, e atua também no levantamento da mandíbula, com os músculos levantadores já descritos anteriormente.

Músculos infra-hióideos (Tabela 3II)

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Músculos supra-hióideos (Tabela 3I e Figura 3)


Localizam-se na região superior ao osso hióide.

a
b
c d
e
f
g
h

i j

Figura 3: Músculos supra e infra hióideos: a - músculo digástrico ventre anterior; b - músculo milohióideo;
c- músculo estilohióideo; d - músculo digástrico ventre posterior; e - músculo tireohióideo; f - músculo
homohióideo; g- músculo esternohióideo; h - músculo esternocleidomastoideo; i - músculos escalenos;
j - músculo trapézio; k - osso hióide.

Digástrico (ventre anterior)


Atua no abaixamento da mandíbula e contribui na retropulsão da mandíbula. Ao abrir a boca, o pterigóideo
lateral inicia o movimento e o digástrico segue-o.

Digástrico (ventre posterior)


Contribui na retropulsão da mandíbula.

Milohióideo
Tem função importante na deglutição ao puxar o hióide para cima no sentido da mandíbula
Quando o osso hióide está fixo, o milohióideo age no abaixamento da mandíbula.

Estilo-hióideo
Na contração, o músculo estilo-hióideo eleva o hióide e indiretamente leva a laringe para cima e para trás.
Na relaxação ocorre o movimento inverso.

Gênio-hióideo
Quando o osso hióide está fixo, o músculo gênio-hióideo se contrair, abaixa a mandíbula e leva para trás.
Na relaxação ocorre o movimento inverso.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Quando a boca está fechada e ocorre a contração do músculo gênio-hióideo, o osso hióide é puxado para
cima, diminui o assoalho da boca e facilita a deglutição. Atua também como retropulsor da mandíbula.

Músculos Faciais (Tabela 3III e Figuras 2 e 4)


Localizam-se na região mais superficial da face e participam da função estomatognática, especialmente na
função da mímica facial.

Bucinador
Comprime as bochechas e lábios e puxa a comissura labial. É fundamental sua participação na função
da sucção, mastigação e beijo. Na função da mastigação, a contração do músculo bucinador ajuda a retirar o
bolo alimentar da região vestibular e colocá-lo na superfície oclusal. Oferece também maior resistência ves-
tibular.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

e
c d
f
g

j i h
k

Figura 4. Músculos da face: a- músculo frontal. b- músculo orbicular dos olhos.c- músculo elevador do lábio
superior.d- músculo zigomático menor. e- músculo zigomático maior.f- músculo bucinador. g- músculo risório.
h- músculo depressor do ângulo da boca. i- músculo depressor do lábio inferior. j-músculo mentual. k-músculo
platisma

Músculos da Língua (Figura 5 e Tabela 3IV)

m
a
l c
b
k
d e
j
g f

i
h

Figura 5. Músculos da língua: a- músculo constritor faríngeo superior. b- músculo estiloglosso. c- ligamento
estilohióideo. d- músculo estilohióideo. e- músculo estilofaríngeo. f- músculo constritor faríngeo médio. g-
músculo hioglosso. h- osso hióide. i- músculo geniohióideo. j-músculo genioglosso. k-músculo longitudinal
inferior. l- músculo palatoglosso. m-músculo digástrico ventre posterior.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Orbicular da boca
Exerce função de fechar e projetar os lábios para frente. Observa-se participação fundamental na sucção,
beijo, sorriso ou riso.

Zigomático maior
Sua participação é importante nas funções estomatognáticas. Leva a comissura labial para cima e para fora.

Zigomático menor
Sua participação também é importante nas funções estomatognáticas. Puxa a comissura labial e o lábio
superior para cima e para fora.

Músculos Palatinos (Tabela 3V)

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Músculos Faríngeos (Tabela 3VI)

Boxe 2. Músculos Cervicais.

Inervação: C2-C6 Músculos


Função: Postura cefálica e movimento da cabeça Trapézio porção superior
Inspiração: atua secundariamente Esternocleidomastóideo
Esplênio
Escaleno maior
Escaleno menor

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Superfície e Pressões Oclusais

Define-se oclusão dentária a aposição das arcadas dentárias e as forças que se determinam entre os dentes
(interoclusais) quando em contato por elevação da mandíbula. Considera-se, ademais, a oclusão ideal como a
situação harmônica de todo o sistema estomatognático quando os dentes estão opostos, mas havendo perfeita
adaptação com caráter estável entre as superfícies oclusais. Espera-se, como requisitos para a oclusão ideal os
itens descritos no Boxe 3. Estes requisitos deverão ocorrer em condições fisiológica e também quando houver
integridade morfofuncional dos componentes estomatognáticos

Superfície Oclusal

Uma parte da área oclusal dentária morfológica intervém na função oclusal, por exemplo, na mastigação,
em que constitui uma superfície triturante ou cortante. Esta é chamada área oclusal funcional que, considerando
a totalidade, em condições normais, com a presença de todos os elementos dentários, é de 48,4 mm² e corresponde
a mais ou menos 10% da área oclusal anatômica (cerca de 480 mm²).

Força Aplicada sobre a Superfície Oclusal

Determina-se a força que se aplica sobre os dentes através de dinamômetros eletrônicos. Podem-se
registrar valores variáveis que podem atingir 90 kg ao nível de molares devido à ação dos músculos
levantadores, que exercem sua força preferencialmente próxima ao ângulo da mandíbula. Isso ocorre pela
distribuição de forças, de acordo com os princípios biofísicos analisados em relação à fisiologia dos músculos
estomatognáticos. Portanto, as forças que se aplicam às porções mais anteriores da mandíbula são de mag-
nitude menor. Pode-se dizer que a maior força seria exercida sobre os molares, e a menor, sobre os incisivos;
por outro lado, a força exercida varia do tipo de alimentação, de cada indivíduo, ou de grupos de indivíduos.
Por exemplo, nos esquimós, devido aos hábitos alimentares a força mastigatória pode chegar até 150 kg.
Analisando-se uma situação individual,observou-se a existência de uma relação proporcional entre a força
intercuspideana e a superfície da raiz dentária. É importante lembrar que os molares têm superfície radicular
maior e também recebem força elevada. Há relação entre força aplicada e limiar dos pressorreceptores
perirradiculares. Estes receptores localizam-se nas fibras periodontais, em torno da raiz dentária. Quando o dente

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

recebe uma força mecânica, estimulam-se os pressorreceptores perirradiculares pelo estiramento obtido das fibras
do periodonto. Estes seriam os receptores de botão terminal. Esta estimulação provoca na primeira fase da força
contrátil levantadora, e, depois, inibição reflexa da atividade dos mesmos músculos levantadores da mandíbula,
de modo que a força mastigatória máxima indica o nível de excitação máxima dos receptores periodontais.

Pressão Exercida Sobre os Dentes

A pressão que recebem os dentes deve-se à força aplicada, distribuída de acordo com a área oclusal funcional.
A pressão interoclusal determinada é:

F Pressão Oclusal
P= Força aplicada a oclusão
A Área oclusal

A pressão tem relação direta com a força aplicada, e relação inversa com a área oclusal. Ao aplicar a mesma
força nos molares e pré-molares observa-se que a pressão nos molares é menor por possuir uma área oclusal
maior em relação aos pré-molares.
Ao aplicar uma pequena força, em dentes com área oclusal menor, como os incisivos, a pressão será maior;
como exemplo, 20kg aplicados sobre incisivo produzem pressão produzem pressão similar ou superior por 90 kg
sobre um molar. Veja na Figura 6 e Tabela 4.

Arcada superior Arcada inferior

molares
molares

Canino
Pré-molares
Pré-molares
Incisivos

Centrais laterais

Figura 6. Arcada superior e inferior e os respectivos elementos dentários.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Tabela 4 . Relação da pressão exercida na mastigação sobre os dentes.

à F e A à há um equilíbrioà
à ideal para trituraçãoà
Pré-molarà à por isso fica mais tempo nesta área triturando

SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA ESTOMATOGNÁTICA

Introdução

A boca é caracterizada por possuir ampla população de receptores que podem captar uma diversidade de
dimensões físicas, que se diferenciam entre si pela sua qualidade ou origem da fonte produtora do estímulo. Sob
o ponto de vista qualitativo, os sinais excitatórios podem ser de origem externa ou interna (Tabela 5) e físicos ou
químicos (Tabela 6).

Tabela 5. Origem
dos sinais excita-
tórios.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabela 6. Sinais excitatórios.

O grupo de proprioceptores, ou seja, de receptores que podem captar a função própria ou específica de um
determinado tecido ou órgão, refere-se a mecanoceptores, detectando sinais físicos gerados na própria função do
soma (esqueleto cutâneo-ósseo-muscular), como é o caso da contração muscular ou da posição de um certo
segmento ósseo. O sistema estomatognático possui elementos constitutivos que comprometem o soma, razão
pela qual a função somática estomatognática é sintonizada por receptores específicos que genericamente são
denominados proprioceptores estomatognáticos, de enorme relevância fisiológica e patofisológica.

Tipos de Receptores Estomatognáticos

As estruturas estomatognáticas que exibem receptores específicos visam a determinar a respectiva sensação,
que o sistema nervoso identifica como estomatostesia, ou seja, simplesmente sensibilidade oral, que pode ser
reconhecida apenas quando há perda, como é o caso da anestesia local ou regional. O proprioceptor oral se
caracteriza como descrito no Boxe 4. Estes receptores se apresentam na Tabela 7, e se incluem os sinais físicos
capazes de excitar os proprioceptores.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Tabela 7. Proprioceptores estomatognáticos.

Sensibilidade Proprioceptiva da Boca

O sistema estomatognático constituído por diversidade de estruturas, mas destacando-se o nervo e o


músculo, possui, ao mesmo tempo, uma rica inervação que lhe permite desenvolver estruturada sensibilidade
proprioceptiva. Existem receptores integrantes do esqueleto estomatognático que facilitam a captação do nível
funcional do sistema, como ocorre na articulação temporomandibular, no ligamento periodontal, no sistema
músculo-tendão e na mesma mucosa oral. Estes receptores captam diversos parâmetros funcionais do sistema
como fatores mecânicos, em particular, tais como toque, pressão, tração, distensão, deformação, vibração, tensão
etc.que sensibilizam receptores específicos, geralmente de alta excitabilidade, já que se caracterizam por ter limiar
baixo, de adaptação variável, e constituir início de vias aferentes sensitivas. Os receptores de limiar alto, em geral,
se comportam como nociceptores, que , no caso da boca, são articularmente desenvolvidos.
O objetivo desta sensibilidade proprioceptiva estomatognática seria determinar a sensação específica
correspondente, como modificações da posição do côndilo mandibular, ou seja, estomatognosia do sistema
estomatognático (o conhecimento do sistema), que é determinada por sinapses estabelecidas no tálamo basal. O
conjunto de estimulações sensitivas provenientes da boca especifica a sensação estomatestésica geral, ou seja, a
sensação global de boca.
Por outro lado, os mecanismos proprioceptivos estomatognáticos são fatores decisivos no controle da função
estomatognática, orientando o sistema nervoso central no sentido de atingir um nível funcional adequado de
acordo com o propósito fisiológico.

Sensibilidade Proprioceptiva da Articulação Temporomandibular

Em cada articulação temporomandibular, existe uma densa população de mecanorreceptores encapsulados


a maior parte, mas sem existir nenhuma co-relação anatômico-funcional. Estes respondem a variações da tensão

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

das diferentes partes da cápsula articular. Os mecanoceptores controlam e coordenamos reflexos dos músculos
que operam sobre a articulação temporomandibular, bem como ocorre algo similar em outros pontos do corpo.
Pesquisas relativamente recente mostram que os mecanoceptores da ATM são os principais contribuintes
da percepção e determinação da posição da mandíbula durante a postura corporal; da direção e velocidade dos
movimentos da mandíbula durante as funções estomatognáticas habituais, o que antes era atribuído apenas aos
proprioceptores dos músculos. Até a discriminação do trabalho de objetos interpostos entre os dentes seria
praticamente uma mera função dos receptores da articulação temporomandibular. Quando há má oclusão severa,
produzem-se modificações na articulação, que vão perturbar o funcionamento dos mecanoceptores articulares.

Classificação de Greenfield e Wyke dos Proprioceptores Articulares.

Segundo Greenfield e Wyke, existiriam quatro tipos funcionais diferentes de receptores na articulação tem-
poromandibular como pode ser observado na Tabela 8. As aferências originadas nos quatro tipos de receptores da
ATM somente são transmitidas pelos nervos articulares de origem trigeminal (aurículotemporal, masseter e nervos
temporais profundos.

Tabela 8: Receptores da ATM.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

REFERÊNCIAS
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2. Avery JK. Essentials of oral histology and embryology a clinical approach. St Louis: Mosby Year Book; 1992. p.
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IL: Charles C. Thomas; 1984.
4. Douglas CR. Patofisiologia Oral. São Paulo: Robe; 1998.
5. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. Robe; 2002.
6. Douglas CR. Fisiologia aplicada à fonoaudiologia. 2ª ed. Robe; 2006.
7. Jenkins NG. The physiology and biochemistry of the mouth. 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications;
1978.
8. Kapetansky DI. Cleft lip, nose, and palate reconstruction. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1987.
9. König Júnior B. Morfologia funcional da ATM. In: Barros JJ, Rode SM. Tratamento das disfunções
craniomandibulares ATM. São Paulo: Santos; 1995.
10. Langley MB, Lombardino LJ. Neurodevelopmental strategies for managing communication disorders in children
with severe motor dysfunction. Austin TX: Pro-Ed; 1991.
11. Manns A, Diaz G. Sistema estomatognático. Santiago de Chile; 1983.
12. Mc Minn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Color atlas of head and neck anatomy. London: Mosby-Wolfe; 1994.
13. Moore KL. The developing human. Philadelphia, PA: WB Saundres; 1988.
14. Netter FH. The CIBA collection of medical illustrations. Vol. 1. Nervous system. Part I. Anatomy and physiology.
West Caldwell, NJ: CIBA Pharmaceutical Company; 1983.
15. Sessle BJ, Hannam AG. Mastication and Swallowing. Toronto-Buffalo: University of Toronto Press; 1976.
16. Shprintzen RJ, Bardah J. Cleft palate speech management. St. Louis: MO CV Mosby; 1995.
17. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomia humana. Barcelona: Salvat; 1967.

57
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

58
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 3

FISIOLOGIA DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES

Hilton Justino da Silva


Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

59
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo é descrever a participação da musculatura nas possibilidades de movimentos


mandibulares. Assim, foi descrito o relaxamento e contração de cada músculo nos diversos movimentos.
A partir da posição de repouso (relação cêntrica e oclusão cêntrica) são considerados cinco movimentos
mandibulares. Sendo considerados movimentos de ida: abertura, propulsão, lateralidade centrífuga, intrusão e
retrusão.
Cada movimento de ida exige um movimento de retorno para posição de repouso (relação cêntrica e oclusão
cêntrica). São considerados movimentos de retorno: elevação, retropulsão, lateralidade centrípeta, extrusão e
protrusão. O 11º movimento é denominado de circundação que na verdade é o movimento de mastigação onde
observamos a soma dos 10 movimentos citados acima.
No Quadro 1 e na Figura 1 estão relacionados os pares de movimentos.

Quadro 1. Descrição dos movimentos mandibulares segundo Fígun e Garino, 2003.

Figura 1. Movimentos mandibulares em pares. Abertura e Elevação (A e B); Propulsão e Retropulsão (C e D);
Lateralidade centrífuga e Lateralidade centrípeta (E e F); Intrusão e Extrusão (G e H) Retrusão e Protrusão (I e J).

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimento de Abertura

A partir da posição de repouso o movimento de abertura ocorre em dois tempos. No 1º tempo ocorre a
rotação do côndilo possibilitando uma pequena abertura e no 2º tempo ocorre a abertura total.
No Quadro 2 está descrito a musculatura atuante em cada um desses movimentos e na Figura 2 está ilustrada
a ação de cada músculo.

Figura 2. Ação da musculatura no movimento de abertura em 1º tempo (pequena abertura - A, B, C, D e E)) e


em 2º tempo (abertura máxima F).

Quadro 2. Ação da musculatura no movimento de abertura em 1º tempo (pequena abertura) e em 2º tempo


(abertura máxima).

62
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Movimento de Elevação

Encerrado o processo de abertura a mandíbula vai realizar o percurso inverso ao da abertura e este ocorrerá
também em dois tempos. No Quadro 3 está descrito a musculatura atuante em cada um desses movimentos. Na
Figura 3 está ilustrada a ação de cada músculo.

Quadro 3. Ação da musculatura no movimento de elevação em 1º tempo e em 2º tempo.

Figura 3. Ação da musculatura no movimento de elevação em 1º tempo (A, B e C) e em 2º tempo (D e F).

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimento de Propulsão

A partir da posição de repouso a mandíbula é projetada para frente. Para que este movimento ocorra é
necessário que a mandíbula vença a engrenagem dental, assim é necessário um movimento de pequena abertura.No
Quadro 4 está descrito a musculatura atuante neste movimento. Na Figura 4 está ilustrada a ação de cada músculo.
Quadro 4. Ação da musculatura no movimento de propulsão em 1º tempo e em 2º tempo.

Figura 4. Ação da musculatura no movimento de propulsão em 1º tempo (A, B e C) e em 2º tempo (D, E e F).

64
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Movimento de Retropulsão

Após completar o movimento de propulsão a mandíbula irá retornar à posição de repouso. O movimento
também ocorre em dois tempos como descrito no Quadro 5 e ilustrado na Figura 5.

Quadro 5. Ação da musculatura no movimento de retropulsão em 1º tempo e em 2º tempo.

Figura 5. Ação da musculatura no movimento de retropulsão em 1º tempo (A, B) e em 2º tempo (C,D, E e F).

65
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimento de Lateralidade Centrífuga

A mandíbula desloca-se para um dos lados. O movimento de pequena abertura é solicitado no 1º tempo para que
a mandíbula vença a engrenagem dental e possibilite o movimento lateral para um dos lados. Para descrição será considerado
um movimento de lateralidade da mandíbula para o lado direito, descritos no Quadro 6 e na Figura 6.
Quadro 6. Ação da musculatura no movimento de lateralidade centrífuga direita em 1º tempo e em 2º tempo.

Figura 6. Ação da musculatura no movimento lateralidade centrífuga direita em 1º tempo (A e B) e em 2º


tempo (C,D e E).

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Movimento de Lateralidade Centrípeta

A mandíbula retorna após o movimento de lateralidade à posição de repouso. A lateralidade centrípeta


também ocorre em dois momentos, sendo o 1º tempo o movimento de retorno propriamente dito e 2º tempo o
movimento de elevação da mandíbula. O movimento encontra-se representado no Quadro 7 e Figura 7.

Quadro 7. Ação da musculatura no movimento de lateralidade centrípeta esquerda em 1º tempo e em 2º tempo.

Figura 7. Ação da musculatura no movimento de lateralidade centrífuga em 1º. Tempo (A, B e C) e em


2º.tempo (D e F).

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimento de Intrusão

Movimento caracterizado pela Máxima atividade voluntária resistida (MAVR) dos músculos levantadores
da mandíbula o que proporciona o apartamento dentário. Na Figura 8 estão ilustrados os movimentos do músculos
masseter (feixe profundo) e temporal (feixe médio).

Figura 8. Movimento de intrusão com ação do feixe profundo do músculo masseter e do feixe médio do
músculo temporal.

Movimento de Extrusão

Movimento de retorno do movimento de Intrusão onde vai ser observado discreto relaxamento do
músculos masseter feixe profundo e temporal feixe médio. Na Figura 9 está ilustrado o movimento.

Figura 9. Movimento de Extrusão com discreto relaxamento do feixe profundo do masseter e feixe médio do
temporal.

68
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Movimento de Retrusão

A partir da posição de repouso a mandíbula é dirigida para trás pela ação do músculo temporal feixe
posterior. Os músculos que atuam no movimento abaixamento em 1º tempo (Figuras 2 A, B e C) atuam para que
a mandíbula vença a engrenagem dental. Na Figura 10 estão ilustrados os músculos envolvidos no abaixamento e
na retrusão propriamente dita da mandíbula.

Figura 10. Músculos envolvidos no movimento de retrusão (temporal) e no abaixamento em 1º tempo (Quadro 2).

Movimento de Protrusão

Movimento de retorno do movimento de retrusão com a cessação das forças desse movimento. Na Figura
11 está ilustrado o movimento de Protrusão com ação do feixe anterior do temporal e feixe médio.

Figura 11. Ação do músculo temporal no movimento de protrusão.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimento de Circundação

Movimento caracterizado pela soma dos cinco pares de movimentos da mandíbula. A soma dos
movimentos descritos acima constitui a mastigação em suas diversas possibilidades.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este capítulo tentou facilitar através do recurso da ilustração o entendimento das possibilidades dos
movimentos da mandíbula tão bem descritos por Fígún e Garino.
Espera-se contribuir para a compreensão da ação da musculatura em cada movimento. O entendimento
da fisiologia pode facilitar o raciocínio clínico e de pesquisa que estes movimentos possibilitam. Estudos com a
Eletrognatografia tem mostrado o quanto a Motricidade Orofacial podem enriquecer o material aqui apresentado.

REFERÊNCIAS

1. Figún ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional e aplicada. Trad. Eduardo Grossmann. Porto Alegre:
Artmed, 2003. 532 páginas.

70
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 4

FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO DO MÚSCULO


ESQUELÉTICO E DO EXERCÍCIO APLICADA À
MOTRICIDADE OROFACIAL

Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A Motricidade Orofacial representa uma das diversas áreas de atuação do fonoaudiólogo que tem como
foco de trabalho o sistema estomatognático, um conjunto de estruturas que desempenham funções comuns,
tendo como característica básica a participação da mandíbula. Vale ressaltar que, além das estruturas ósseas,
dentárias, vasculares, linfáticas e articulares (articulações temporomandibulares), o sistema estomatognático é
composto por distintos grupos musculares (músculos da mastigação, da expressão facial, supra e infra-hióideos,
da língua, do palato mole e da faringe).
Os objetivos relacionados à essa área de atuação são voltados ao equilíbrio funcional dos diferentes grupos
musculares relacionados ao sistema estomatognático, de acordo com suas possibilidades estruturais, com o objetivo
de prevenir, habilitar ou reabilitar as funções orais de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala, presentes
nas alterações neurológicas, músculo-esqueletais ou mistas, adquiridas ou congênitas, independente da faixa etária
do sujeito.
Para que esses objetivos sejam alcançados de modo satisfatório faz-se necessária a compreensão de conceitos
anatomofisiológicos do músculo esquelético, dos mecanismos de contração muscular e do exercício muscular,
assim como aplicar tais conceitos à prática clínica.

Anatomofisiologia do Músculo Esquelético

Os músculos que constituem o sistema estomatognático são do tipo esquelético, que apresentam controle
voluntário e recebem essa denominação por inserirem-se principalmente ao sistema esquelético.
São constituídos por fascículos musculares, ou seja, um conjunto de fibras musculares ilustrado na Figura 1.
A fibra, por sua vez, é um conjunto de miofibrilas que se encontram envolvidas por uma membrana denominada
sarcolema e em contato com um líquido (sarcoplasma). Dentro do sarcoplasma existe o retículo sarcoplasmático,
uma capa tubular segmentada em torno de cada miofibrila.

Figura 1. Representação da constituição do músculo esquelético.

73
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

As miofibrilas são constituídas por filamentos ainda menores, sendo as proteínas actina e miosina as
principais. Numa análise microscópica da miofibrila (Figuras 2 e 3), nota-se que os filamentos de actina e miosina
dispõem-se de modo a formarem faixas claras e escuras alternadamente. Contendo apenas filamentos de actina,
as faixas I constituem as faixas claras. As faixas A são escuras e contém filamentos de miosina, bem como as
extremidades dos filamentos de actina.

Figura 2. Representação microscópica do tecido muscular.

O disco Z é uma outra estrutura microscópica do músculo esquelético, formado por proteínas que diferem
da actina e da miosina; é nesse disco que se fixam as extremidades dos filamentos de actina. A região localizada
entre dois discos Z recebe a denominação de sarcômero e é considerada a unidade funcional da fibra muscular.
A chamada zona H representa a região central da faixa A, é mais clara e contém somente filamentos de
miosina. No centro dessa zona tem-se uma fina faixa mais escura, denominada linha M que consiste na ligação dos
filamentos de miosina.
O tecido muscular também apresenta, em determinadas regiões, tecido conjuntivo associado. Há um tecido
fibroso que envolve todo o músculo (epimísio), outro que envolve o conjunto de fibras, ou seja, os fascículos
(perimísio), além do endomísio, que envolve cada fibra muscular.

Figura 3. Organização do tecido muscular, mostrando as bandas (faixas), discos, e zonas.

74
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Mecanismo da Contração Muscular

Existem diversas teorias para explicar o mecanismo da contração muscular, sendo que, atualmente, a mais
aceita é a teoria dos filamentos deslizantes.
Para compreender tal mecanismo, é importante considerar que a unidade motora é a unidade funcional
destinada a produzir ação muscular, sendo o conjunto formado por uma célula nervosa e todas as fibras musculares
inervadas por ela.
O tipo de unidade motora depende da complexidade da função desempenhada e do refinamento dos
movimentos envolvidos. Portanto, movimentos menos refinados estão associados a unidades motoras grandes,
onde vários músculos são inervados por um único neurônio.
Os músculos que fazem parte do sistema estomatognático, devido à complexidade das funções relacionadas
e pela importância de seu correto funcionamento, apresentam unidades motoras pequenas, ou seja, uma
quantidade pequena de fibras musculares são inervadas por um único neurônio.
O processo de contração muscular se inicia pela condução de potenciais de ação que partem de áreas
específicas do sistema nervoso central para núcleos motores localizados no tronco cerebral. Desses núcleos os
potenciais de ação partem, via neurônio motor, até as terminações das fibras musculares.
Na presença do potencial de ação, o neurônio motor secreta, na junção neuromuscular (ponto de contato
entre a terminação do axônio do neurônio motor e a membrana da fibra muscular), pequena quantidade da
substância neurotransmissora, denominada acetilcolina. Essa substância se acopla aos receptores presentes na
membrana da fibra muscular abrindo os canais regulados por ela e permitindo, assim, a entrada de íons sódio.
Esse processo resulta na geração de um potencial de ação que se propaga ao longo da membrana da fibra,
promovendo a despolarização da mesma.
O potencial de ação também se propaga para dentro da fibra muscular e, dessa forma, atinge o retículo
sarcoplasmático, induzindo-o a liberar íons cálcio que se encontram nele armazenados.
Quando o músculo está em repouso, a molécula de troponina faz com que a proteína tropomiosina se
mantenha ligada à parte ativa do filamento de actina; a presença do cálcio altera essa configuração, já que a
troponina passa a se ligar ao cálcio e com isso a tropomiosina se desliga da actina, deixando livre sua parte ativa.
Em consequência, torna-se possível a ligação das pontes de miosina na parte ativa da actina. Conforme a miosina
vai se ligando, os filamentos de actina vão sendo puxados para o centro do sarcômero. Dessa forma, a contração
ocorre por deslizamento dos filamentos (Figura 4).

Figura 4. Representação do mecanismo de contração do músculo esquelético.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A contração muscular persiste enquanto houver grande concentração de íons cálcio. Quando ele é enviado,
por meio da bomba de cálcio, de volta para o retículo sarcoplasmático, a configuração inicial se restabelece e,
portanto os locais de ligação são ocupados pela tropomiosina, e a molécula de troponina a mantém nesse local,
ocasionando o retorno da fibra à posição de repouso.
A presença de adenosina trifosfato (ATP) é um requisito para que ocorra a contração e o relaxamento muscular;
sua produção pode ser aeróbica (na presença de oxigênio) ou anaeróbica (na ausência de oxigênio). Normalmente os
músculos obtêm energia por meio da via aeróbica, no entanto, quando ocorre atividade intensa e excessiva do músculo,
o oxigênio presente não é suficiente para que o ATP continue sendo produzido por essa via.
A produção de ATP, por meio da via anaeróbica, acarreta a formação de ácido lático, que se acumula nos
músculos, resultando na sensação de dor. É por isso que após exercícios físicos vigorosos normalmente se tem a
presença de dor muscular. Isso pode acontecer, também, com os músculos do sistema estomatognático. Em casos
de disfunção temporomandibular (DTM), por exemplo, a hiperatividade dos músculos mastigatórios, por uso
excessivo, disfuncional ou decorrente de contatos dentários prematuros, induz a isquemia, podendo gerar dor
nesses músculos.
Todo esse processo pode resultar em diferentes tipos de contração muscular: a isométrica ou estática,
caracterizada pelo não encurtamento do músculo; a isotônica ou dinâmica que se caracteriza pela ocorrência de
encurtamento e não variação da tensão muscular e a isocinética, a qual é uma combinação das características das
duas anteriores, ou seja, o músculo mobiliza sua capacidade geradora de força através de toda a amplitude do
movimento.
A contração de diferentes grupos musculares resulta na realização das funções estomatognáticas, durante
as quais, receptores específicos captam as informações periféricas e as enviam, por meio de fibras aferentes
sensitivas, ao sistema nervoso central.
Existem diversos tipos de receptores, porém os mais importantes do sistema estomatognático são os
proprioceptores, relacionados à postura e a Motricidade Orofacial (fuso muscular, órgão tendinoso de Golgi,
receptores periodontais e articulares) e os exteroceptores, responsáveis pela sensibilidade (mecanorreceptores
da mucosa, receptores gustativos e termorreceptores).
Os sinais transmitidos para o sistema nervoso central atingem níveis de consciência no caso dos
exteroceptores, ao contrário dos proprioceptores, mas ambos possibilitam a comparação da ação planejada com
a executada, o que permite a realização de correções e determinação de força, amplitude e ritmo de contração, de
acordo com cada função.

Fisiologia do Exercício

O exercício físico caracteriza-se, fundamentalmente, pela contração muscular esquelética. É uma atividade
física planejada e estruturada, com o propósito de melhorar ou manter o condicionamento.
A utilização de exercícios envolve não só objetivos estéticos, de simples prazer e/ou profissional. No decorrer
do tempo, a partir da realização de diversas pesquisas, o foco da prática de exercícios tem se voltado às questões
de saúde. Assim, “a atividade física tem sido apresentada diariamente nos meios de comunicação como uma
grande solução para muitos dos males de saúde que atingem as diversas camadas da população”.
Os componentes essenciais de uma prescrição de exercícios sistematizada e individualizada, para pessoas
de todas as idades e capacidades são: modalidade apropriada, intensidade, duração, frequência e progressão da
atividade física.
Assim os programas de treinamento muscular devem seguir os princípios: sobrecarga, especificidade,
resistência progressiva e ordem dos exercícios.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Sobrecarga: o treinamento com peso refere-se à utilização de sobrecarga, alcançando o aumento da força
e do tamanho dos grupos musculares. A sobrecarga apropriada para cada pessoa depende de combinações de
frequência, intensidade, duração e, principalmente, da modalidade do exercício.
Especificidade: é definida como adaptações nos sistemas metabólicos e fisiológicos, dependendo do tipo
de sobrecarga imposta. A aplicação desse princípio envolve exercícios em grupos musculares opostos e considera
a composição das fibras musculares. Sua utilização promove a adaptação dos músculos à sobrecarga, além de
ganho de resistência e força.
Resistência Progressiva: a resistência aplicada aos exercícios de sobrecarga deve ser progressiva, envolvendo
um treinamento gradual, ou seja, faz-se um aumento da carga toda vez que o indivíduo mostrar-se apto à realização
daquele exercício de forma eficiente.
Ordem dos Exercícios: os exercícios devem obedecer a uma ordem alternada e envolver grupos musculares
distintos. A frequência, a intensidade e a duração dos exercícios são fatores importantes no treinamento muscular
e, ainda, muito discutidos.
A fisiologia do exercício explica que a intensidade do exercício poderia ser precisamente determinada com
base nas medidas de captação de oxigênio, mas como para sua utilização é necessário de equipamentos sofisticados,
utiliza-se a frequência cardíaca para classificar os exercícios em termos de intensidade, o que não seria viável para
grupos musculares pequenos. O treinamento mais intenso normalmente resulta em maiores resultados, no entanto,
da mesma forma que existe uma intensidade mínima para que se comece a obter resultados, pode haver um
limite máximo, a partir do qual não haverá ganhos adicionais.
A duração do exercício está relacionada à intensidade, a frequência do treinamento e ao nível inicial de
aptidão. Para exercícios intensos ou com alta frequência, por exemplo, o ideal é que o tempo seja baixo.
Quanto à frequência de aplicação dos exercícios ainda não há um consenso. Estando também na dependência
de outras variáveis, o que se sabe é que um treinamento mais frequente será benéfico se for realizado com uma
intensidade mais baixa.
Portanto, as variáveis intensidade, duração e frequência são interdependentes e possibilitam uma
variabilidade de formas dos exercícios serem praticados, dessa forma faz-se necessário compreender quais proveitos
se quer tirar deles para determinar a forma de realizá-los.

Aplicação de Exercícios na Prática Clínica

As disfunções do sistema estomatognático podem estar relacionadas a alterações, tanto nas estruturas anatômicas,
quanto na fisiologia e mecanismo de contração dos músculos. Portanto, faz-se necessário a realização de entrevistas,
avaliações e exames complementares, de forma que o profissional da área da Motricidade Orofacial possa compreender
o caso, estabelecer o diagnóstico e desenvolver um plano terapêutico satisfatório. A avaliação possibilita, também, a
visualização dos limites do trabalho fonoaudiológico e a necessidade do tratamento multidisciplinar.
Os exames complementares não substituem a avaliação clínica, sendo que o objetivo de utilizá-los é a
possibilidade de obtenção de maiores subsídios ao raciocínio terapêutico. A eletromiografia, em exemplo,
complementa o exame clínico e com isso ajuda no diagnóstico e no tratamento dos diferentes distúrbios musculares,
pois possibilita quantificar a atividade muscular pela captação dos potenciais de ação, os quais podem ser analisados
tanto em relação à amplitude quanto à duração. Além disso, estudos têm demonstrado a efetividade do uso dessa
técnica como recurso terapêutico de biofeedback.
Como forma de desenvolver estabilidade morfofuncional às estruturas orais, a terapia miofuncional (TMF)
é considerada um método de tratamento que pode aumentar força muscular, provocar mudanças nos padrões
funcionais, e prevenir desvios no desenvolvimento craniofacial. Além disso, na presença de disfunções não

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

relacionadas a desvios na forma, a aplicação de exercícios voltados à melhora ou normalização dos aspectos de
tonicidade, mobilidade e motricidade orofacial possibilita que a musculatura execute, de modo adequado, as
funções estomatognáticas.
Com o passar dos anos o trabalho mioterápico tem evoluído consideravelmente. “O fonoaudiólogo não é
mais aquele profissional que faz exercícios musculares iguais em qualquer tipo de alteração”. Os exercícios têm se
tornado específicos para cada caso, em cada alteração.
Mesmo com a obtenção de maiores conhecimentos, na prática clínica muitas vezes ocorrem dúvidas na
aplicação de exercícios, tanto no que diz respeito ao uso de aquecimento e desaquecimento muscular até em
relação ao tipo de contração, grupos musculares envolvidos e duração dos exercícios.
Quanto ao aquecimento e desaquecimento muscular, é importante salientar que os exercícios são aplicados com
o objetivo de evitar possíveis lesões articulares e musculares, além de maximizar a potencialidade de determinados
grupos musculares. O aquecimento é constituído, principalmente, por alongamento, contração muscular e atividades
curtas e formais, enquanto o desaquecimento envolve o alongamento muscular e a realização de massagens.
No que diz respeito ao tipo de exercício utilizado, deve-se ter em mente que os exercícios isotônicos envolvem
a ocorrência de movimento e, portanto sua principal função está relacionada à mobilidade muscular. “São indicados
para incentivar a oxigenação, a coordenação e o aumento da amplitude dos movimentos”.
A aplicação de exercícios isométricos proporciona, de maneira eficaz, uma sobrecarga e um aprimoramento
da força muscular, no entanto, como sua contração não envolve movimento, é difícil avaliar a progressão do
tratamento e determinar se a força muscular realmente está aumentando.
Os exercícios isocinéticos, quando utilizados, “tornam possível ativar o maior número de unidades motoras
e sobrecarregar sistematicamente os músculos com suas capacidades de produção de força durante o movimento”.
Portanto, no aspecto da mobilidade, a aplicação dos exercícios isocinéticos após um tempo de uso dos exercícios
isotônicos, propicia um trabalho mais intenso, envolvendo força e mobilidade.
A seguir serão abordadas as principais alterações em que se utiliza a terapia miofuncional, bem como
exemplos de exercícios aplicados à cada caso.

Respiração Oral

O indivíduo respirador oral é aquele que apresenta um padrão respiratório pela boca, durante todo o tempo,
ou quase sempre, independente de agravos agudos. Entretanto, a respiração oral não se caracteriza como uma
doença, podendo ser o reflexo de causas que levam à obstrução nasal.
No respirador oral ocorrem alterações musculares, funcionais, posturais, ósseas e comportamentais em
diferentes graus de severidade. Por isso, diferentes exercícios são utilizados para a adequação das estruturas e
funções que se apresentam alteradas.
Uma característica frequente do respirador oral é a presença de lábios afastados e mandíbula abaixada. No
tratamento voltado para a correção desses aspectos seria necessário o fortalecimento dos músculos orbicular da
boca e elevadores da mandíbula, por meio do uso de exercícios isométricos, onde se aplica contra-resistência. Os
exercícios isocinéticos também podem ser utilizados, principalmente nos músculos elevadores da mandíbula, pois
proporcionam fortalecimento necessário para o processo de mastigação.
Ressalta-se que a língua normalmente apresenta-se volumosa, abaixada e anteriorizada, sendo necessário,
portanto, a aplicação de exercícios isométricos voltados aos músculos intrínsecos, com o objetivo de adequação
do estado de tensão dessa musculatura. Já no que diz respeito aos músculos extrínsecos da língua, torna-se
importante o uso de exercícios isométricos, isotônicos e/ou isocinéticos, envolvendo, principalmente os músculos
retrusor (estiloglosso) e elevador da língua (palatoglosso).

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Além disso, as bochechas também se encontram hipotônicas, podendo ser utilizados exercícios isométricos
para o melhora do tônus do músculo bucinador. No entanto, é comum o respirador oral apresentar atresia maxilar
e, nesses casos, a aplicação dessa modalidade de exercícios seria contra-indicada, uma vez que estaria agindo a
favor da atresia. Da mesma forma, durante a fase de crescimento concomitante ao o uso de aparelhos expansores
de palato, não há indicação para emprego desses exercícios.

Disfunção Mastigatória

Pode-se definir disfunção mastigatória como qualquer alteração da mastigação, que resulta em prejuízos
relacionados à capacidade, eficiência, tempo, duração e número de ciclos mastigatórios, entre outros.
A eficiência mastigatória depende, além da presença e saúde dos dentes, da possibilidade de movimentação
mandibular, a qual é coordenada pelas articulações temporomandibulares (ATMs) e pelo sistema neuromuscular.
Sendo assim, fica evidente que para a mastigação ocorrer de modo normal é necessário que exista saúde bucal,
integridade anatomofuncional da ATMs, bem como adequação do tônus e da mobilidade das estruturas que
participam de sua execução.
A terapia miofuncional para os casos de disfunção mastigatória envolve o emprego de exercícios isométricos
visando a adequação do tônus muscular de todas as estruturas moles envolvidas, e de exercícios isotônicos, com o
objetivo de adequar a mobilidade da mandíbula, trabalhando com os músculos envolvidos nos movimentos de
abertura, lateralização, protrusão e incisão. No que diz respeito à língua podem ser utilizados exercícios isotônicos e
isocinéticos, considerando-se, principalmente os músculos extrínsecos da língua responsáveis pela lateralização.
É imprescindível, também, a adequação do tônus do músculo bucinador e do estado de contração dos
músculos extrínsecos e intrínsecos da língua, proporcionando a manutenção do alimento na face oclusal dos
dentes para os processos de trituração e pulverização. Do mesmo modo, comprimento, tonicidade e mobilidade
labial são fundamentais, tendo em vista o papel do músculo orbicular da boca no processo de vedamento labial,
que impede a ocorrência de escape anterior de alimento.

Deglutição Atípica

A deglutição atípica pode ser definida como sendo a movimentação inadequada da língua e/ou de outras
estruturas que participam do ato de engolir, durante a fase oral da deglutição, na ausência de qualquer alteração
anatômica na cavidade oral.
Nesses casos, muitas vezes há a presença de hipotonia, além do padrão de deglutição com movimento
posteroanterior de língua. Assim, poderão ser utilizados exercícios isométricos com o propósito de adequar o
tônus do músculo orbicular da boca e a tensão dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, como também
das bochechas (músculo bucinador). Massagens e alongamento em lábio superior e mento mole poderão ser
indicadas na presença de lábio superior curto e contração excessiva do músculo mentual.
A realização de exercícios isotônicos e isocinéticos direcionados aos movimentos da língua diretamente
envolvidos no processo de deglutição são importantes, pois possibilitam a melhor coordenação durante a função.

Distúrbios de Fala

A alteração de fala em nível do fonema é definida como distúrbio fonético. Tal desvio é decorrente dos
distúrbios neurogênicos, assim como dos distúrbios músculo-esqueléticos, uma vez que dizem respeito a
comprometimentos na produção da fala propriamente dita.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Como “as alterações de fala podem ser de origem muscular em razão de lesões ou remoções musculares;
fibroses; atrofia muscular; perda ou diminuição da mobilidade; alteração de tamanho ou forma”, a utilização de
exercícios na terapia é de grande importância.
Para que se consiga efetiva produção dos fonemas nos diversos pontos articulatórios é necessário que,
tanto o tônus quanto a mobilidade dos lábios, da língua e da mandíbula estejam adequadas e, por isso, a utilização
de exercícios isométricos, isotônicos e isocinéticos devem ser utilizados considerando o ponto articulatório dos
fonemas em questão.
Para avaliar a maturação e a integração neuromotora, promovendo um índice acústico da velocidade do
movimento e do posicionamento articulatório utiliza-se a diadococinesia (DDC), definida como sendo a habilidade
para realizar repetições rápidas de padrões relativamente simples de contrações opostas.
Nos distúrbios da comunicação a DDC oral pode ser utilizada tanto na avaliação quanto na evolução
terapêutica. A avaliação inclui testes fonoarticulatórios que avaliam a função dos lábios e da língua, utilizando a
repetição de sílabas.
Dados normativos referentes à taxa, precisão e consistência da DDC podem auxiliar em programas de
intervenção apropriados para crianças com dificuldades de fala, sendo que associada a outros procedimentos, a
DDC é um recurso importante na compreensão das manifestações e na abordagem terapêutica dos distúrbios da
comunicação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Existe uma possibilidade muito grande de exercícios que podem ser utilizados em terapia, os quais variam
de acordo com a função que se quer restabelecer e com o resultado que se objetiva alcançar.
Pensar o exercício tendo por princípio a função parece ser um caminho bastante lógico. Assim, exercícios
isométricos, que envolvem a aplicação de contra-resistência, podem ser muito importantes para a função do
músculo bucinador, principalmente se o intuito é a funcionalidade durante a mastigação.
O mesmo tipo de exercício voltado ao fortalecimento dos músculos elevadores da mandíbula e do orbicular
da boca é crucial nos casos de respiração oral, enquanto ganho de coordenação do movimento e força para os
músculos extrínsecos (principalmente estiloglosso e palatoglosso) e intrínsecos da língua, além dos músculos
mastigatórios, por meio de exercícios isotônicos e/ou isocinéticos de abertura e fechamento da boca, movimentos
de lateralização e protrusão mandibular, lateralização da língua, movimentos de elevar/abaixar a ponta da língua,
retração/protrusão labial e lateralização de lábios protruídos, são fundamentais para o adequado desempenho
das funções de mastigação, deglutição e fala.
A aplicação de exercícios musculares na prática clínica exige o conhecimento, não só dos mecanismos
apresentados, mas também da localização e atividade de cada músculo abordado, para que se consiga trabalhar
de maneira efetiva.
Vale ressaltar a importância de tratar o paciente como único e não fazer generalizações, usando a mesma
terapia para diferentes casos e alterações diversas. “Não existem, e nem podem existir, avaliações iguais, terapias
iguais e finais iguais”. É por isso, que não é possível fazer uma descrição de cada exercício com a duração, a
frequência e a intensidade que devem ser realizados; tudo depende dos objetivos e das condições estruturais e
funcionais de cada paciente em cada caso.
Além disso, a aplicação de exercícios constitui um fragmento do processo do tratamento miofuncional
orofacial, em que a adequação da postura corporal global, bem como o processo de conscientização representam
modalidades de tratamento indissociadas da aplicação de exercícios. Ressalta-se que o desempenho das funções

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

estomatognáticas é determinado pela memória neuromuscular deflagrada a partir de geradores de padrão


localizados no sistema nervoso central, sendo que os exercícios não são capazes de modificar tal memória, mas
apenas promovem aos músculos a habilidade de desempenho da função de modo diferenciado.
Realizando o trabalho baseado nesses princípios, os profissionais tendem a conseguir reduzir o número de
sessões, obterem o sucesso máximo da reabilitação miofuncional orofacial e consequentemente promoverem
maior satisfação aos seus pacientes.

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82
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

PARTE II
Desenvolvimento do Sistema Estomatognático

Capítulo 5. Desenvolvimento Intra-Útero e o Sistema Sensoriomotor Oral


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 6. Desenvolvimento do Sistema Estomatognático na Infância


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 7. Desenvolvimento do Sistema Estomatognático na Adolescência


Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi

Capítulo 8. Anatomofisiologia do Sistema Estomatognático de Adultos


Irene Queiroz Marchesan
Márcia Regina da Silva

Capítulo 9. Sistema Estomatognático no Idoso


Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral
Renata Milena Freire Lima Regis

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

84
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 5

DESENVOLVIMENTO INTRA-ÚTERO E O SISTEMA


SENSORIOMOTOR ORAL

Luciana Furtado Seacero Granja

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

86
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O desenvolvimento da vida intra-uterina é essencial para o bebê após o nascimento. As alterações neste
período poderão acarretar consequências importantes para o futuro bebê. Muitas das alterações e patologias em
crianças que procuram o atendimento clínico fonoaudiológico são oriundas desta fase.
Neste capítulo alguns aspectos referentes ao desenvolvimento intra-uterino serão abordados com o objetivo
de auxiliar o fonoaudiólogo e profissionais que atuam com estas crianças, na sua prática clínica.
Inicialmente, temos o período de fecundação que consiste na junção entre o espermatozóide e o óvulo. Em
seguida a este período duas células germinativas formarão o zigoto. Após algumas horas ao primeiro período, o
zigoto passará por divisões, e formará duas células, os blastômeros. As divisões celulares continuam, e assim
formarão a mórula, uma estrutura composta por 12 a 16 blastômeros, alcançando então o útero, por volta do
quarto dia. Neste momento surge uma cavidade que se denominará blastocele. O blastocisto será formado a
partir desta estrutura, e formará então duas porções: o trofoblasto e o embrioblasto.
O embrioblasto passa por mudanças e formará o epiblasto e o hipoblasto. A cavidade vitelina primitiva terá
sua origem no hipoblasto. O hipoblasto surge por volta do sétimo e décimo segundo dia, e no mesmo período
ocorre a formação de três folhetos germinativos do embrião, o ectoderma, mesoderma e endoderma. O
mesênquima originará o mesoderma e o endoderma, e com as células do epiblasto, formado anteriormente, tem-
se a formação do ectoderma.
O ectoderma formará o sistema nervoso central e epitélio externo. O endoderma formará o revestimento
epitelial do trato digestivo, fígado e pâncreas, e vias respiratórias. O mesoderma será responsável pela formação
da musculatura lisa e estriada, medula óssea, esqueleto, órgãos reprodutores e excretores, tecidos conjuntivos,
vasos sanguíneos, e células sanguíneas. Com estas estruturas, tem-se a formação do disco germinativo didérmico.
Na terceira semana, pode-se observar um aumento na formação de células do epiblasto, formando assim a
linha primitiva, na linha média do disco embrionário. Na região da linha mediana desta estrutura pode-se encontrar
o sulco primitivo, e na porção cefálica o nó primitivo que originará na porção central, à fosseta primitiva.
Com a continuidade da migração celular no sentido cranial da fosseta primitiva, observa-se a formação de
duas estruturas, a placa precordal e o processo notocordal. A parede ventral do processo notocordal irá fundir-se
com a endoderme e formar uma comunicação entre a cavidade vitelina e a cavidade amniótica.
O processo notocordal passará a se chamar placa notocordal, que formará a notocordio (origem da coluna
vertebral). Com o desenvolvimento do processo notocórdio, ocorre um espessamento do ectoderma e então se
forma a placa neural. Observa-se, então, a formação do sulco neural e as pregas neurais na placa neural inicial. Com
a aproximação das pregas neurais, temos então a formação do tubo neural. As cristas neurais surgem neste período,
originárias de células ectodérmicas da placa neural e, posteriormente, formarão nervos cranianos e gânglios sensitivos.
As células do mesoderma do tubo neural formarão os somitos e na porção cefálica do disco, encontra-se a
formação de sistema cardiovascular primitivo. As células encontradas na porção superior das pregas neurais se

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

diferenciam em células da crista neural. As células do mesoderma intermediário se multiplicam em três porções:
mesoderma paraxial (que formará parte da musculatura da cabeça), o mesoderma intermediário (que formará
parte do sistema urinário e reprodutor) e o mesoderma lateral.
Encontramos neste período a formação das pregas laterais e do saco vitelino que formará o intestino primitivo,
e seu endoderma originará a parte do epitélio e glândulas do trato digestivo.
Ao final da terceira semana o sangue começa a circular e os primeiros batimentos cardíacos ocorrem a
partir deste período.
Os grandes órgãos começam a formação entre a quarta e a oitava semana e o embrião assemelha-se a um
disco cilíndrico em forma de C. Com a aproximação das extremidades do tubo neural ocorrerá a formação das
pregas caudal e cefálica.
Ao final da quarta e início da quinta semana desenvolvem-se os arcos branquiais. Eles serão responsáveis
pela formação de diversos órgãos e estruturas que compões o corpo humano.
O primeiro e segundo arcos branquiais desenvolvem a parte interna da boca, a língua e os músculos da
mastigação. O mesoderma do terceiro arco branquial desenvolve os constritores superiores da faringe, enquanto
o endoderma fornece o epitélio da língua, faringe, uma porção da epiglote e de seios piriformes. O mesoderma do
quarto arco forma os constritores inferiores da faringe e o endoderma fornece o epitélio da hipofaringe.
O primeiro arco branquial formará entre outras estruturas a mandíbula. Ele apresenta porções cartilaginosas
e estruturas musculares. Denominado arco mandibular formará inicialmente duas proeminências. A primeira, o
processo maxilar, formará a maxila, parte do osso temporal e osso zigomático. A segunda, denominada processo
mandibular, dará origem à mandíbula. Pode-se observar a formação de uma outra estrutura, a eminência
frontonasal.
O arco apresenta porções cartilaginosas que darão origem a cartilagem de Meckel que será responsável
pela formação do martelo e da bigorna, ligamento esfenomandibular e ligamento anterior do martelo. A mandíbula
se desenvolverá ao redor de porção cartilaginosa do primeiro arco. As estruturas musculares do primeiro arco
darão origem à musculatura mastigatória, músculo tensor do palato e do tímpano, ventre anterior do músculo
digástrico e miloióide, e a inervação é realizada pelo nevo trigêmeo.
O segundo arco branquial ou arco hióide formará o osso hióide. A porção ventral cartilaginosa formará a
parte superior do corpo e corno menor do osso hióide. A porção dorsal formará o estribo e processo estilóide e a
porção intermediária formará o ligamento estilóide.
As porções musculares formarão os músculos faciais, ventre posterior do músculo digástrico, músculo
estapédio e estilóide, e o nervo facial será responsável pela inervação desta estrutura.
Entre o primeiro e segundo arco, encontra-se o primeiro sulco branquial, formando assim o epitélio do
meato acústico externo. A membrana timpânica será formada pela primeira membrana branquial em conjunto
com a camada mesodérmica e primeira bolsa faríngea.
A segunda bolsa faríngea formará em conjunto com outras estruturas a fossa amidalina e o revestimento
das criptas da amídala palatina. Neste mesmo período ocorre a formação da tireóide e a comunicação entre o
estomódio e o intestino primitivo.
Pode-se encontrar o terceiro arco branquial a partir do vigésimo sexto dia. A porção cartilaginosa forma a
porção inferior e corno maior do osso hióide. A porção muscular formará o músculo estilofaríngeo. O nervo
glossofaríngeo será responsável pela inervação das estruturas.
O quarto e sexto arcos são encontrados a partir do vigésimo oitavo dia. As porções cartilaginosas de ambos
os arcos unem-se para formar as cartilagens da laringe. Eles serão inervados pelo nervo vago, e as estruturas
musculares formarão músculos intrínsecos da laringe, os constritores da faringe, o músculo elevador do palato e
o músculo cricóide.

88
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A terceira bolsa faríngea formará glândulas paratireóides inferiores e a quarta bolsa formará a glândula
paratireóide superior.
Ao final da quarta semana forma-se o brotamento lingual mediano ou tubérculo ímpar e dois brotamentos
linguais distais.
Aos vinte e oito dias a mandíbula já encontra-se formada. Pode-se observar a formação de placóides nasais,
na porção inferior do processo frontonasal, que formarão em suas bordas os processos nasais mediano e lateral.
Na quinta semana, podemos observar um desenvolvimento do encéfalo e membros superiores.
Os brotamentos linguais distais (formando os dois terços anteriores da língua) fundem-se com o brotamento
lingual mediano.
O sistema respiratório começa o desenvolvimento durante a quarta semana de gestação.
A cavidade oral é delineada por ectoderma e desenvolve-se entre a quarta e oitava semana; é uma depressão
na face ventral do embrião localizado no primeiro arco branquial ou arco faríngeo.
A abertura do tubo laringotraqueal para a faringe forma a glote primitiva. As cartilagens laríngeas e músculos
são derivados do quarto e sexto pares de arcos branquiais. O epitélio da mucosa da membrana da laringe desenvolve-
se a partir do endoderma no final da porção cranial do tubo laringotraqueal.
Entre a quarta e a sétima semana de gestação quatro câmeras do coração são formadas.
Na quinta semana, ocorre a formação do pavilhão auricular. O palato primário ou processo palatino medial
forma-se neste período, fundindo-se no final da sexta semana, formando assim a pré-maxila.
O palato primário formará uma pequena parte do palato duro e a porção anterior do forame incisivo. O
palato secundário se desenvolve a partir de dois processos palatinos laterais e horizontais que se fundem formando
o palato mole e a úvula. O mesênquima presente prolifera rapidamente na porção cranial do tubo laringotraqueal.
A glote primitiva fica em forma de “T” abrindo como as aritenóides e crescem em direção a língua. Isto resulta na
diminuição do desenvolvimento da abertura laríngea, estreitando-a. O lúmen laríngeo fica temporariamente ocluído
para a proliferação rápida do epitélio laríngeo.
Entre a quinta e sexta semana, formam-se os doze pares cranianos. Na quinta semana de gestação,
encontramos também o rompimento da a membrana orofaríngea e forma-se a comunicação entre o estomódio
(cavidade oral) e a faringe.
Na sétima semana, o tronco cerebral receberá as primeiras aferências sensoriais vindas da região
orofaríngea. O esôfago alonga-se rapidamente neste período e embora o terço superior seja formado por músculo
estriado e os dois terços inferiores, por músculos não estriados, ambos apresentam inervação de ramos do
nervo vago.
Na nona semana, ocorre um desenvolvimento rápido corporal, com crescimento menor da cabeça em relação
ao resto do corpo. Inicialmente a cabeça ocupa metade do corpo em relação ao restante do corpo do feto. A face
aparece com os olhos bastante separados e os membros inferiores são muito curtos. O palato duro funde-se neste
período e o septo nasal se desenvolve em direção as proeminências nasais mediais.
Entre a décima e décima primeira semana fetal observam-se movimentos de deglutição e, assim, as primeiras
respostas motoras da faringe podem ser observadas, auxiliando a manter o volume do líquido amniótico. O líquido
amniótico está constantemente na temperatura de 37oC, é consistente e viscoso e varia de sabor conforme a
ingestão de alimentos da mãe. Nesta fase pode-se observar movimentos de sucção, embora a sucção comece no
período entre décima oitava e vigésima quarta semana de gestação. Esta função é caracterizada por movimentos
anteroposteriores de língua, sendo que o movimento posterior é mais pronunciado. A língua não está estendida
além das bordas dos lábios.
Na décima segunda semana, os membros inferiores assemelham-se a forma final do bebê. O palato completa-
se por volta deste período e o desenvolvimento ocorre na direção anteroposterior. Ocorre neste período a fusão

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

do palato mole. A fusão entre o septo nasal e processo palatino começa anteriormente e é completada na região
posterior do palato mole, sendo simultânea a fusão do processo palatino lateral.
O corpo apresenta o tamanho maior na décima terceira semana, continuando esse processo rapidamente,
e durante este período inicia-se a ossificação de esqueleto do feto.
Na décima sexta semana a cabeça está menor em relação ao corpo proporcionalmente em relação à décima
segunda semana.
O crescimento diminui o ritmo, na décima sétima semana, mas a extensão começa a aumentar, e os
movimentos fetais começam a ser sentidos pela mãe. Por volta da vigésima semana, cabelos e cílios começam a
ser observados.
Na vigésima quarta semana o sistema respiratório ainda está imaturo e o bebê é incapaz de sustentar-se
sozinho.
Com o desenvolvimento, o sistema nervoso central está mais maduro e pode direcionar o ritmo e movimentos
respiratórios, por volta da vigésima sexta semana. No início deste período, os olhos podem abrir-se.
A sucção desenvolve-se a partir da vigésima oitava semana de gestação, mas não está madura suficiente
para manter a vida do bebê de forma independente.
Na trigésima quarta semana, os bebês tem condições de sugar e deglutir e podem sustentar-se
nutricionalmente por via oral. Os movimentos de sucção aumentam de frequência nos últimos meses de vida
intra-uterina. Neste período a regulação da temperatura corporal fica mais estável.
Por volta da trigésima sexta semana de gestação as circunferências da cabeça e do abdome são semelhantes.
Após este período, a circunferência do abdome aumenta em relação à cabeça.
Ao final deste período, o bebê apresenta condições de vida extra-uterina. O bebê consegue sobreviver,
mesmo que de forma dependente, com as funções alimentares de sucção, deglutição, respiração e com os reflexos
ou reações de defesa.
A complexidade destas funções faz com que qualquer alteração no desenvolvimento intra-uterino, acarrete
consequências importantes para a vida do bebê. Portanto, o seguimento da mãe durante o período de gestação é
fundamental para acompanhar o desenvolvimento do bebê, e se necessário, em casos onde as alterações estão
presentes, auxiliarmos como profissionais para que tenha uma melhor qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

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2. Arvedson J, Rogers B, Brodsky L. Anatomy, embryology, and physiology. In: Arvedson J, Brodsky L. Pediatric
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Clinical management of dysphagiain adults and children. 2nd ed. Maryland: Aspen Publishers; 1994.
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Swallowing Infants and Children. San Diego: Singular Publishing Group; 1994.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 6

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO NA INFÂNCIA

Luciana Furtado Seacero Granja

91
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O desenvolvimento é a base para se compreender o processo evolutivo do ser humano, em todas as etapas
da vida, desde a concepção até a velhice. Compreender este processo, possibilita o profissional condições de
observar e diagnosticar as alterações, e desta forma proporcionar o tratamento quando necessário.
Ao trabalhar com o sistema sensoriomotor oral, o desenvolvimento inicial será a base para a formação das
estruturas correspondente às funções de mastigação, deglutição, sucção, respiração e pela produção da fala.
A respiração, sucção e deglutição são funções consideradas inatas, enquanto que a mastigação é uma função
aprendida, dependente da articulação temporomandibular, músculos, mucosa e das estruturas relacionadas.
A deglutição e a respiração apresentam uma relação neurofisiológica, estrutural e funcional de
interdependência. Como elas utilizam as mesmas vias, a coordenação é extremamente importante durante a
realização dessas duas funções, para que não ocorra aspiração durante a alimentação. Desde o nascimento até a
fase adulta, a integração entre essas funções será essencial para o desenvolvimento adequado e para a sobrevivência
do ser humano.
Teremos neste capítulo alguns elementos importantes a serem considerados no desenvolvimento do sistema
sensoriomotor oral.

Do bebê recém-nascido até os três meses

Ao nascimento, o recém-nascido (RN) apresenta as funções relacionadas à alimentação necessária para a


sua sustentação. Estas funções se modificarão conforme o RN consiga realizar movimentos diferenciados com os
alimentos, consistências, sabores e temperaturas oferecidos no seu cotidiano.
O bebê nessa fase utiliza movimento de estruturas orofaciais, da faringe, da laringe, do esôfago e das
estruturas do sistema respiratório, para alimentação, respiração, choro, produção de sons e explorações sensoriais.
No momento do nascimento, as estruturas orofaciais encontram-se modificadas para que o bebê possa
nascer e ter a aeração nasal livre.
Uma das modificações encontradas que beneficiam a vida do bebê, é a mandíbula que se encontra diminuída
em relação à maxila e a cavidade oral que está totalmente preenchida pela língua. A laringe, o osso hióide e os
seios piriformes encontram-se elevados, e a porção posterior da língua encontra-se posicionada próxima ao palato
mole. Com as estruturas posicionadas desta forma a alimentação acontece sem que ocorra grande gasto de energia.
A sucção nesta fase apresenta-se de forma primária ou suckling, com movimentos de língua anteroposteriores.
Os movimentos de língua continuam com movimentos ondulatórios no sentido posterior da cavidade oral. O bebê
pode apresentar perda de alimento durante a sucção e faz dois ou mais movimentos de sucção antes de respirar.
Estes movimentos estão relacionados com a flexão fisiológica apresentada nessa vida. A sucção é reflexa, e

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

apresenta-se quando o bebê é tocado na região dos lábios ou no rebordo gengival, podendo este toque ser feito
com ou sem alimento.
Com os movimentos de sucção ocorre a estimulação do crescimento mandibular e, desta forma, um equilíbrio
entre as estruturas orofaciais.
Como auxílio para a sucção o bebê tem “almofadas de gordura” na região das bochechas, que fornecerão o
apoio e estabilidade para a realização das funções de alimentação.
A deglutição é iniciada com o toque do bico do seio da mãe ou o bico da mamadeira nos lábios do bebê.
Pode-se observar movimentos anteroposteriores de língua e mandíbula para retirar o leite. Com a pressão da
mandíbula, que fará o movimento vertical para cima e para baixo, sequencialmente, a porção anterior da língua
eleva-se retirando o alimento, enquanto a parte posterior da língua faz uma depressão. Iniciam-se movimentos
ondulatórios de língua, com a porção anterior abaixando e a porção posterior elevando-se e tocando o palato
mole. Durante este processo, a cavidade oral expande-se com a abertura mandibular, formando um vácuo in-
traoral o que auxilia na deglutição dos alimentos. Neste momento inicial, poucos movimentos de bochechas e
lábios são observados.
Em seguida a laringe eleva-se e, posteriormente, ocorre a abertura do esfíncter esofágico superior. A epiglote
deprime, protegendo as vias éreas superiores, impedindo que ocorra a passagem de alimento para a traqueia e a
interrupção da respiração. O bolo alimentar segue então para o esôfago e com movimentos peristálticos, é
direcionado para o estômago.
Os movimentos de sucção/deglutição são contínuos e param no momento em que o estímulo é retirado.
Para a organização do bebê e para o seu desenvolvimento mais adequado, a coordenação entre a respiração,
sucção e deglutição é essencial.
A respiração do bebê durante o repouso é caracterizada por respiração nasal. A caixa torácica está elevada
enquanto as costelas superiores ficam em uma angulação de 90 graus em relação à coluna vertebral. Durante a
inspiração ocorre uma respiração abdominal com contração do diafragma, ocorrendo uma expansão das paredes
abdominais e costelas baixas. Com choro, movimentações e situações de estresse, uma forte contração do diafragma
pode tracionar as costelas anteriores e o osso esterno para baixo e para trás, enquanto ocorre uma expansão
abdominal, empurrando as costelas baixas para baixo.
Outros reflexos estão presentes e têm como objetivo manter a sobrevivência do bebê. Conforme o seu
desenvolvimento, funções voluntárias surgem e as respostas reflexas desaparecem. A persistência dos reflexos
poderá interferir com o desenvolvimento de todas as áreas incluindo na alimentação e na deglutição.
Podemos encontrar, no recém nascido, o reflexo de procura ou quatro pontos cardeais. Neste reflexo o bebê
apresenta movimentos de cabeça em direção ao lado em que foi estimulado, podendo este ser na região dos lábios,
comissuras labiais e/ou nas bochechas. Este reflexo é usado para que o ele possa encontrar o mamilo da mãe ou do
bico da mamadeira, e sugar o leite. Este reflexo está presente do nascimento até por volta dos quatro meses.
O reflexo transverso de língua é estimulado por elementos gustativos ou táteis na porção lateral da língua;
assim, a língua faz um movimento em direção ao estímulo dado. Ele fica evidente do nascimento aos seis meses
de idade .
O reflexo de mordida se apresenta desde o nascimento até o sétimo ou nono mês de vida. Neste reflexo
podemos encontrar movimentos rítmicos de mandíbula, para cima e para baixo, que podem ser observados após
o toque nas gengivas na região lateral ou anterior. O mesmo desaparece após a retirada do estímulo.
Outro reflexo importante para o recém-nascido é o reflexo de vômito ou GAG. Este reflexo estará presente
até o final da vida do indivíduo, como uma defesa a algum elemento estranho na cavidade oral. Podendo ser
provocado com o toque na língua e em seguida o bebê apresenta extensão de cabeça, abertura de boca,
anteriorização de língua, e peristaltismo reverso de faringe.

94
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

No primeiro mês o bebê deve ser alimetado na posição de supino, em inclinação, com a cabeça levemente
elevada, facilitando desta forma o processo de alimentação. Com o passar dos meses, o mesmo começa a
desenvolver melhor o tônus corporal e ganha estabilidade em posturas elevadas. Desta forma, passará a receber
o alimento cada vez mais em posturas altas, chegando a alimentar-se posteriormente, sentado sem apoio.

O bebê de 3 à 6 meses

No período até os três meses, os lábios do bebê se aproximam do bico durante a alimentação, porém sem
selamento labial efetivo. Podemos encontrar escape de alimento pelos lábios. A língua apresenta um sulco cen-
tral, mantém o alimento e depois o direciona para a região posterior da cavidade oral durante a deglutição. A
deglutição ocorre com pequenos movimentos de língua no sentido anteroposterior e movimentos mandibulares
podem ser observados acompanhando o movimento lingual.
Ao iniciar o processo de alimentação pode-se observar dois ou três movimentos de sucção antes da deglutição
e até vinte movimentos consecutivos de sucção quando é dado o seio materno ou a mamadeira.
Até os três meses o bebê apresenta respiração nasal exclusiva, sendo auxiliada pela proximidade da epiglote e do
palato mole. Durante esta respiração ocorre uma depressão da cavidade torácica, o abdome expande e podemos observar
movimentos na região do osso externo. Isto ocorre devido ao movimento diafragmático sem nenhum movimento de
musculatura ativa contrária. Nesta idade o bebê é alimentado na posição semi-inclinada em 45 a 90 graus.
Próximo aos seis meses, os lábios apresentam movimentos ativos, começando a auxiliar a retirada dos
alimentos da colher. A sucção apresenta participação ativa dos lábios e de bochechas, favorecendo desta forma o
aumento da pressão intra-oral negativa. Com este padrão a criança passa de um padrão denominado suckling para
um padrão amadurecido, com maior efetividade dos movimentos e aumento da pressão intra-oral negativa,
denominada sucking. Espera-se nesta idade a mandíbula mais proporcional em relação à maxila, auxiliando nas
funções de alimentação e não observamos perda de alimento durante a deglutição.
Próximo aos seis meses, a língua começa a realizar movimentos dissociados da mandíbula, com pequenas
elevações e amassamento frente a alimentos mais consistentes. A abertura da boca ocorre frente à aproximação da
colher. Nessa fase também, alguns alimentos mais consistentes podem ser oferecidos ao bebê, conforme orientação.
Pode-se observar também movimentos de mordida fásica com ritmo regular e constante de abertura e
fechamento mandibular. Alguns movimentos diagonais de mandíbula podem ser realizados frente a alimento
colocado na região lateral da cavidade oral.
Movimentos torácicos podem ser observados durante a respiração, decorrentes de posturas mais eretas
em que o bebê se encontra e com o desenvolvimento do controle da musculatura abdominal.
Durante o período entre quatro e seis meses a musculatura abdominal começa a ser usada nas posições de
supino, quando a criança é elevada passivamente e colocada para sentar. A musculatura abdominal irá proporcionar
melhor estabilidade de cabeça, pescoço, ombros, boca e faringe, e desta forma os movimentos podem ser
desenvolvidos e elaborados.

O bebê dos 6 aos 9 meses

A partir de seis meses, o bebê é exposto a alimentos com texturas, consistências, sabores diferentes,
proporcionando experiências sensoriais que farão com que aprenda movimentos mais adequados para realização
da sucção, deglutição e mastigação.
A sucção na idade de seis meses apresenta-se com movimentos mais consistentes de bochechas, lábios e
língua, na mamadeira ou no peito e com aumento da pressão intra-oral negativa. Mas quando é oferecido um

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

alimento para o bebê com um objeto diferente da sua rotina, o bebê tende a usar um padrão imaturo de sucção.
Movimentos de sucção podem alternar com movimentos de amassamento conforme o alimento. Os lábios fazem
movimentos em direção ao alimento ofertado, como um auxílio na preensão.
Nesta idade ocorre o surgimento da dentição decídua. A erupção dos dentes incisivos centrais inferiores,
entre seis e nove meses, que auxiliarão na preensão dos alimentos ofertados e o bebê passará por diferentes
experiências sensoriais. Neste período, o bebê pode apresentar aumento da baba, choro ou alguma reação de
desconforto ao tocar nas gengivas e passa a querer tocar as gengivas com as mãos ou com objetos. O mesmo
processo poderá ser encontrado no surgimento dos outros dentes. Com a erupção dos dentes incisivos centrais
superiores (8 a 10 meses) e inferiores (6 a 9 meses), incisivos laterais superiores (8 a 10 meses), incisivos laterais
inferiores (15 a 20 meses), primeiros molares (15 a 21 meses), caninos (15 a 20 meses) e segundos molares (20 a
24 meses) a criança apresenta a dentição decídua completa e, ao final deste período, é esperado que a criança
tenha condições para realizar as funções de deglutição, sucção e mastigação de forma efetiva.
Com o surgimento dos primeiros dentes, a criança começa a ganhar aumento na dimensão vertical da
cavidade oral dando a possibilidade de movimentos mais amplos de língua na manipulação dos alimentos. Os
movimentos mandibulares consistem em elevação e abaixamento mandibulares de forma menos automática do
que o movimento de mordida fásica. O bebê pode realizar alguns movimentos diagonais e com rotação quando a
língua faz movimentos direcionados para manipular o alimento colocado entre a superfície gengival e as bochechas
ou na região do vestíbulo. Mesmo assim, alguns movimentos fásicos e rítmicos de mandíbula frente a um alimento
podem ser observados.
Na idade entre seis meses e um ano de idade são oferecidos alimentos mais consistentes e leite materno.
Os mecanismos neuromusculares se desenvolvem durante os primeiros meses para que esta adaptação aconteça,
e assim o bebê aceite melhor os alimentos.
Aos sete meses, a língua começa a esboçar movimentos de lateralização, mas ainda de forma precária.
Entre sete e nove meses, os lábios estão mais ativos no processo de sucção. O lábio superior poderá auxiliar
na retirada de alimento da colher de forma efetiva. O feedback sensorial é dado pela articulação temporoman-
dibular e as gengivas durante a alimentação. O alimento oferecido no copo pode ser retirado com movimentos de
sucção. Não se observa baba após seis meses, apenas nos períodos de nascimento dos dentes.
Entre seis e nove meses, o estímulo sensitivo, para provocar o reflexo de vômito, encontra-se no terço
posterior da língua e a partir deste período o reflexo de tosse começa a emergir.

O bebê dos 9 aos 12 meses

Aos nove meses, os movimentos mandibulares serão verticalizados com variações de velocidade e ritmo, e
com movimentos rotatórios diagonais. A língua faz movimentos da linha média para o lado em que está o alimento,
porém não consegue levar o alimento para um lado e outro da cavidade oral. Nesta idade podemos observar
também movimentos de extensão e retração de língua nos momentos em que o bebê encontra dificuldade na
manipulação do alimento.
Os lábios encontram-se mais ativos com movimentos de mandíbula, durante a mastigação, e fazem contato
quando a mandíbula move-se para cima e para baixo. O lábio superior pode apresentar movimentos para frente e
para baixo auxiliando a retirada do alimento da colher e na preensão de alimentos com outros utensílios.
Nesta fase a língua começa a realizar movimentos mais precisos durante a alimentação. O ápice lingual começa
a auxiliar no processo de preparo do bolo alimentar para deglutição, com alimentos mais consistentes.
Com o ganho de posturas corporais altas e com movimentos precisos e dissociados, a respiração apresenta-
se mais torácica neste período.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Dos nove aos doze meses, as estruturas estão mais organizadas e o desenvolvimento corporal apresenta
movimentos dissociados e, desta forma, as funções encontram-se mais ativas. A criança passa a explorar mais o
seu ambiente e aceita mais estímulos na cavidade oral.

A criança dos 12 aos 24 meses

Aos doze meses a variedade de texturas e alimentos é maior, proporcionando experiências sensoriais
diferentes que irão auxiliar no processo de aprendizado motor para outras habilidades da criança.
A criança bebe líquido do copo, na mamadeira ou no seio materno e podem ser oferecidos canudos para
sugar líquidos, o que proporciona movimentos de sucção diferenciados.
Os lábios apresentam mais pressão durante a retirada do alimento da colher, os movimentos dissociados de
mandíbula e língua possibilitam funções mais ativas de mordida, de ejeção do bolo, podemos observar uma elevação
do ápice lingual e movimentos laterais e diagonais de mandíbula e língua de forma mais consistente. A criança
pode morder alimentos mais duros e, neste momento, apresentar dificuldades na realização da função. A criança
poderá utilizar movimentos de sucção nestas situações, pois assim apresenta mais precisão dos movimentos.
A mandíbula faz movimentos de elevação, abaixamento e anteroposterior, e a língua encontra-se anteriorizada
em situações que a criança use algum utensílio que necessite de maior estabilidade das estruturas para realizar a
retirada do alimento, como por exemplo o copo. Com o uso desse utensílio, a criança poderá dar dois ou três goles
de líquido antes de parar para respirar. Nesta situação a criança pode manter os lábios abertos durante a deglutição.
O alimento pode ser transferido de um lado para outro dentro da cavidade oral sem a necessidade de pausa
do movimento na linha média.
Com alimentos semi-sólidos, o ápice lingual mantém-se elevado de forma intermitente durante a deglutição
e podemos observar alguns movimentos de anteriorização de língua. Com alimentos sólidos movimentos de língua
similares são encontrados, mas em situações em que a criança não consegue realizar os movimentos, acaba usando
movimentos de sucção.
Quando é ofertado alimento líquido no copo, a deglutição ocorre com movimentos de sucção sem pausa.
Em situações em que o alimento é deglutido de forma rápida, a criança pode apresentar tosse ou engasgo.
Nesta fase a criança apresenta movimentos torácicos durante a inspiração e a respiração é mais sincrônica.
Os movimentos contra a gravidade são desenvolvidos durante o primeiro ano de vida, proporcionando o melhor
desempenho das estruturas do sistema sensoriomotor oral, respiratório e na produção de sons.
Com a oferta de alimentos mais macios pode-se encontrar, aos quinze meses, movimentos rotatórios de
mandíbula bem coordenados. Os movimentos labiais surgem de forma mais ativa, fazendo movimentos em direção
a cavidade oral, como auxílio para manter o alimento.
Aos dezoito meses a criança apresenta elevação intermitente e consistente de ápice lingual e não apresentam
movimentos de protrusão e retração de língua durante a deglutição. As crianças podem apresentar deglutição
seguida se sucção com copo com tosse e engasgos acontecendo raramente.
Dos dezoito aos vinte e quatro meses a baba não é mais observada mesmo em atividade que exigem maior
precisão e a criança desenvolve habilidades de comer alimentos com diferentes texturas. O ápice lingual e o
afilamento podem ser observados, e os movimentos de deglutição estão mais precisos neste período.
Aos dois anos a criança consegue manter o copo entre os lábios enquanto traga o líquido e não há escape
durante a alimentação ou quando o copo é retirado dos lábios. Nesta fase a língua mantém-se em posição mais
elevada durante a deglutição.
Os lábios apresentam fechamento durante a mastigação, não ocorrendo a perda do alimento. Não
observamos mais perda de saliva ou alimento durante ou após a função.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A dentição decídua está quase formada, o que favorece a oferta de alimentos mais consistentes para a
criança. As estruturas formadas facilitarão o desempenho das funções alimentares. Nesta fase podemos observar
a criança em posturas mais elevadas, com exploração do ambiente e aumento do vocabulário.
A mastigação já apresenta a base dos movimentos maduros encontrados posteriormente, mas a deglutição
ainda não se encontra desta forma. A maturidade da deglutição pode ser observada por volta de quatro anos da
criança, quando as experiências sensoriomotoras proporcionaram um crescimento adequado, favorecendo a
realização das funções de forma adequada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após os dois anos a criança apresentará o desenvolvimento gradativo e mudanças estruturais importantes
ocorrerão. Com o nascimento dos primeiros molares, poderemos observar um aumento vertical das estruturas
orofaciais, e ocorrerão adaptações de partes moles frente a essa nova dimensão. Novamente um outro crescimento
poderá ser observado com o nascimento dos segundos molares por volta dos doze anos de idade.
As funções alimentares de sucção, deglutição e mastigação poderão sofrer interferência de fatores externos,
como hábitos deletérios, dentre outros. Estas mudanças funcionais interferem diretamente no processo de
crescimento das estruturas orofaciais e desta forma podem surgir alterações nas funções estomatognáticas.
Portanto, a observação e o conhecimento do desenvolvimento esperado normal proporcionará, como
colocado anteriormente, melhores condições para os profissionais atuarem e auxiliarem as pessoas com alterações
no sistema sensóriomotor oral.

REFERÊNCIAS

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 7

DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO NA ADOLESCÊNCIA

Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O conceito de adolescência é variável de acordo com a cultura de cada país. No Brasil, o Estatuto da Criança
e do Adolescente define essa fase entre 13 e 18 anos de idade. A puberdade tem um aspecto biológico e universal,
caracterizada pelas modificações corporais visíveis, como por exemplo, o crescimento de pêlos pubianos, auxiliares
ou torácicos, o aumento da massa corporal, desenvolvimento das mamas, evolução do pênis, menarca, dentre
outros. Estas mudanças físicas costumam caracterizar a puberdade, que neste caso seria um ato biológico ou da
natureza. A época de início da puberdade e a intensidade de tais características sexuais são influenciadas pela
genética ou hereditariedade. Quando as condições ambientais são adequadas, a maioria das variações de
desenvolvimento físico é devida principalmente aos fatores genéticos.
Entre a infância e a fase adulta tem-se esta fase rica em todos os aspectos que é a famosa “adolescência”, a
qual é motivo de muitas controvérsias e conflitos emocionais que ocorrem em paralelo a esta mudança corporal
significativa. Nesta fase, para o sistema estomatognático, ocorrem modificações significativas tanto na biogênese
da oclusão como no padrão ósseo, neuromuscular e funcional.
Corroborando com o dinamismo desta fase, os adolescentes vivem um primeiro grande impacto, com a
substituição das dentições decídua pela permanente. O contraste entre uma face de criança com dentes
permanentes maiores, e distintos dos dentes decíduos cuja coloração é mais clara, repercutem significativamente
no aspecto estético e emocional (Figura 1). Este período é conhecido na Odontologia como a “Fase do Patinho
Feio” que se perpetua até o final da puberdade quando se harmoniza a face, o tamanho dentário e as estruturas
neuromusculares circunvizinhas.

Figura 1. Contraste entre face, dentes decíduos e permanentes.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Até, aproximadamente, nove ou dez anos de idade, meninos e meninas são muito semelhantes em relação
a peso e altura. Dos onze aos quatorze anos as meninas apresentam valores estaturais médios superiores aos do
gênero masculino, invertendo essa situação ao redor dos quinze anos. O estirão pubertário, no gênero feminino,
ocorre geralmente dois anos mais cedo e menos intensamente do que no masculino, cuja velocidade máxima de
crescimento pode chegar a aproximadamente 10 cm/ano e no feminino, ao redor de 8 a 9 cm/ano (Figura 2). Esse
é o crescimento mais evidente observado no ser humano, chamado de Surto de Crescimento Puberal (SCP), o qual
tem grande importância na atividade clínica, especialmente para fonoaudiólogos e ortodontistas, atuando como
um fator decisivo no planejamento dos tratamentos (Figura 3). Estar ou não nessa fase, muda completamente o
diagnóstico e os objetivos de um planejamento, fazendo-se necessário definir claramente se um paciente está na
fase pré-surto, peri-surto ou pós-surto de crescimento, em virtude de ser a principal diretriz do diagnóstico para
problemas esqueléticos.

Figura 2. Gráfico de Tanner: comparação entre os picos de crescimento pubertário de acordo com o gênero.

Figura 3. Gráfico de Björk: surto de crescimento.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O indivíduo apresenta ao longo da vida duas dentições: decídua e permanente e uma fase temporária,
conhecida por alguns autores como dentadura mista, período no qual ocorre a troca de dentes decíduos por
permanentes na cavidade oral (Figura 4). A cronologia de erupção não é exata, pois se modifica por fatores diversos
como hereditariedade, gênero, desenvolvimento esquelético, grau de formação radicular, idade cronológica, fatores
ambientais, extrações prematuras de dentes decíduos, raça, condicionantes socioeconômicos dentre outros. Já
com relação à sequência eruptiva, observa-se uma ordem mais definida e menos variável de erupção, quando
comparada à cronologia.

Figura 4. Desenvolvimento das dentições: a) Decídua, b) Mista e c) Permanente.

A primeira dentição, que é a decídua, inicia-se, em média, aos seis meses de idade e tem seu término
eruptivo em média aos três anos, com os dentes totalmente em oclusão. Essa dentição permanece, em média, até
os seis anos de idade, quando se dá o início da dentadura mista, com a erupção dos primeiros molares permanentes.
Essa fase se estende até, em média, os doze anos de idade, quando se dá início à dentição permanente propriamente
dita, sem nenhum dente decíduo na cavidade oral.
A dentição decídua é didaticamente dividida em quatro fases de acordo com a sequência de grupos
eruptivos. Na primeira fase, ocorre a erupção dos incisivos centrais inferiores, seguidos dos superiores e
posteriormente a erupção dos incisivos laterais, onde na maioria dos casos, os inferiores precedem os
superiores; porém, pode ocorrer a inversão destes, nessa sequência. Nesse momento verifica-se uma excursão
mandibular no sentido anteroposterior, onde a criança permanece apenas com a guia incisal e o espaço
intra-oral ainda é pequeno em relação ao tamanho da língua, a qual pode se encontrar interposta entre as
arcadas dentárias. Na segunda fase, ocorre a erupção dos primeiros molares decíduos inferiores, seguido dos
superiores onde se dá o primeiro levantamento de mordida. As funções de fala e deglutição ainda apresentam-
se com interposição de língua, sendo esta manifestação considerada fisiológica, denominada também de
deglutição infantil; já existe condições de mastigação de alimentos mais consistentes, devido a remodelação
das articulações temporomandibulares, possibilitando os movimentos de rotação e translação dos côndilos,
porém a ausência dos segundos molares dificulta a trituração do alimento.
Na terceira fase, o grupo a erupcionar é o dos caninos, onde se estabelece a guia canina e o espaço primata,
o qual é chamado assim por ter uma localização específica no arco superior, entre os incisivos laterais e caninos
decíduos e no arco inferior se localiza entre os caninos e primeiros molares decíduos (Figura 5), esses são importantes
para minimizar a discrepância existente entre o tamanho mesio-distal (largura) dos dentes decíduos em relação
aos seus sucessores permanentes. Os demais espaços presentes nos arcos decíduos são chamados de diastemas
ou espaços generalizados.
O último grupo a erupcionar na dentição decídua é o dos segundos molares decíduos o qual tem uma
significativa importância pela sua relação distal, guiando a erupção dos primeiros molares permanentes. Em relação
às funções estomatognáticas, nesta fase, espera-se que haja um equilíbrio funcional, pois os dentes já estão
erupcionados o que possibilita a acomodação dos órgãos fonoarticulatórios dentro da cavidade oral, a presença

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

das guias caninas permite a lateralidade mandibular para a realização da mastigação bilateral alternada. A língua,
ainda, apresenta-se interposta para a produção dos fonemas linguodentais e linguoalveolares como o /s/ e /z/,
podendo gerar um pseudoceceio anterior o qual tende a cessar ao passo que a dimensão vertical for totalmente
estabelecida, uma vez que a produção desses últimos fonemas requer mínima abertura oral.

Figura 5. Dentição decídua espaços primatas.

A dentadura mista se caracteriza pela fase de troca entre os dentes decíduos e os permanentes; também é
didaticamente dividida em três períodos, classificados de acordo com a sequência eruptiva. No primeiro período
transicional, que se dá em média dos seis aos oito anos de idade, ocorre a erupção dos incisivos centrais, laterais
e primeiros molares permanentes, sendo que, geralmente, os inferiores antecedem os superiores.
Funcionalmente, esta fase é marcada por uma série de mudanças, já que as funções estomatognáticas
tendem a adaptar-se às modificações estruturais, ou seja, com a ausência dos elementos dentários há novamente
algumas características de atipia. A língua tende a ocupar os espaços vazios da cavidade oral temporariamente,
gerando assim, uma fala e deglutição com interposição, apresentando ou não distorções acústicas. Tais
manifestações não devem ser consideradas como problemas (Figura 6).

Figura 6. Pressionamento de língua transitório em fase de processo eruptivo.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O período intertransicional se dá quando ocorre um intervalo do processo eruptivo, portanto não há erupção
nesta fase, ocorrendo formação radicular dos dentes permanentes (rizogênese) e reabsorção das raízes dos dentes
decíduos (rizólise), sendo que esse intervalo se dá entre oito e dez anos, em média. O terceiro e último período se
dá, em média, entre dez e doze anos de idade, onde ocorre a substituição dos caninos, primeiros molares decíduos
e segundos molares decíduos por caninos, primeiros pré-molares e segundos pré molares, respectivamente, além
da erupção dos segundos molares permanentes. Os terceiros molares permanentes têm o seu tempo eruptivo,
em média, aos dezoito anos de idade.
No arco inferior, a sequência eruptiva é: caninos, primeiros pré-molares e segundos pré-molares. No arco
superior a sequência mais comum é primeiros pré-molares, segundos pré molares e caninos. Normalmente os
dentes inferiores precedem os superiores e ocorre uma erupção mais precoce nas meninas quando comparado
aos meninos. A dimensão vertical presente já possibilita a acomodação da língua dentro dos arcos dentários,
tanto em posição habitual como na realização das funções estomatognáticas.
A mastigação já é realizada com padrão semelhante ao do adulto pela ação dos dentes pré-molares na
trituração do alimento, pois esse é o dente de maior carga mastigatória. Porém, ainda, não se dá a pulverização
completa do alimento que é realizada nos molares, pois neste momento só há presença dos primeiros molares em
oclusão. Este período transicional é extremamente rico na vida do ser humano, não só pelo aspecto emocional
que se encontra em contradições significativas, mas também no aspecto corporal onde muitas alterações hormonais
estão presentes. Em relação à face propriamente dita, neste período, se dá o principal surto ou pico de crescimento
pelo qual um indivíduo passa, sendo a fase ideal para interceptar displasias esqueléticas associadas a alterações
neuromusculares e funcionais.
Normalmente, os aparelhos indicados são os ortopédicos preconizados para redirecionar crescimento das
bases ósseas e o prognóstico de tais problemas depende não só da severidade da mesma e da hereditariedade,
mas também em que fase da curva de crescimento o paciente se encontra. Portanto, essa se constitui uma fase
importante para a definição do diagnóstico, planejamento e prognóstico das alterações dento-esqueléticas pela
possibilidade de estimulação ou restrição do crescimento das estruturas ósseas e neuromusculares, uma vez que
o crescimento e desenvolvimento não cessaram, permitindo remodelações. As funções estomatognáticas que se
adaptam às alterações estruturais inadequadas, podem ser trabalhadas no sentido de auxiliar nessa remodelação
óssea e, consequentemente, na movimentação dentária.
Na dentição permanente os elementos dentários encontram-se em oclusão com suas guias funcionais la-
teral e anterior bem estabelecidas. A guia anterior se caracteriza pelo avanço mandibular deixando os incisivos em
contato e em topo com desoclusão (falta de contato) na região posterior. As guias laterais podem ocorrer de duas
maneiras: a lateral canina, se tem contato do canino direito ou esquerdo através dos movimentos excursivos da
mandíbula, levando a uma desoclusão no demais dentes ou lateral em grupo no qual, com o mesmo movimento
excursivo se tem o toque dos dentes (caninos, pré molares e molares) de um lado e a desoclusão dos dentes do
lado contralateral.
Com o estabelecimento normal destas guias, após a erupção completa dos dentes, tem-se um sistema
estomatognático pronto para funcionar dentro da normalidade. Assim, as funções estomatognáticas que passaram
por uma série de adaptações e compensações funcionais em detrimento ao desenvolvimento dento-esquelético,
também variável, estabelecem-se dentro da normalidade. A língua encontra-se em posição habitual sem pressões
atípicas contra estruturas dentárias, a qual pode adotar diferentes posicionamentos dependendo do padrão fa-
cial, estando sua porção posterior em contato com o palato duro. Os lábios encontram-se vedados sem tensão,
possibilitando a pressão intra-oral para a deglutição, que é realizada com a língua contra o palato duro acomodada

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

entre os arcos dentários (Figura 7). A mastigação também já pode ser realizada bilateral e alternadamente e, a fala
com a produção de todos os fonemas adequadamente. A maturação das funções estomatognáticas se dá devido
a estabilidade na forma, à conclusão do processo eruptivo dos dentes permanentes e à remodelação das ATMs
que passa de um design retificado para um padrão normal possibilitando os movimentos articulares mais complexos.

Figura 7. Padrão de normalidade vedamento labial.

Quando influências hereditárias e/ou ambientais interferem neste padrão de normalidade, o resultado é
uma displasia dento-esquelética com alterações neuromusculares. Na Odontologia, mais especificamente na
Ortodontia e Ortopedia Dentofacial, alguns tratamentos são favorecidos enquanto o paciente se encontra na fase
de pico de crescimento (adolescência). Portanto é muito importante poder determinar com precisão a idade
óssea para se obter maior eficácia do tratamento com resultados que garantam maior estabilidade em longo
prazo. Tais desarmonias esqueléticas ocorrem no sentido anteroposterior (padrão II e padrão III) ou no sentido
vertical (face curta e face longa) onde só se obterá êxito na terapia ortopédica aplicada se o paciente encontrar-se
em fase de crescimento, daí a importância de se conhecer o estágio na curva de crescimento que o paciente se
encontra para se realizar o planejamento ortopédico e se obter um melhor prognóstico.
Para se avaliar estas alterações no padrão de crescimento ou alterações dentárias propriamente ditas se faz
necessário a solicitação de uma documentação ortodôntica que consiste em modelos de estudo, fotografias intra
e extra-orais, radiografias periapicais, panorâmica e a telerradiografia. Em casos em que o paciente se encontra
em fase de crescimento, exames adicionais são utilizados como, por exemplo, radiografia de mão e punho para se
avaliar a idade óssea (Figuras 8, 9 e 10).

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Figura 8. Fotografias extra e intra-orais.

Figura 9: Modelos de estudo.

Figura 10. Da esquerda para a direita, radiografias com cefalometria, panorâmica e idade óssea (mão e punho).

É possível e necessário conhecer a idade óssea, pois se considera que a mesma é relacionada à idade biológica
e seu estudo permite estabelecer os estágios de crescimento e de desenvolvimento craniofacial. Para o diagnóstico
da real idade óssea utiliza-se o Método da Imagenologia, por meio de radiografias carpais e telerradiografias
(vértebras).
Em um estudo longitudial sobre o crescimento facial, demonstrou-se uma associação entre o pico de
crescimento em estatura e a calcificação do osso cesamóide, sendo aproximadamente um ano antes do pico

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

puberal. Para determinar a idade óssea na prática, aplicando-se esta ideia, a radiografia normalmente utilizada é
a de mão e punho da mão esquerda ou, em alguns casos, uma radiografia periapical do polegar. Um dos índices
mais utilizados para se avaliar estas radiografias é o de Graver & Brown no qual classifica nove estágios de maturação
esquelética. A tendência atual é reduzir o número de radiografias, e com essa finalidade, alguns autores
desenvolveram índices de maturação esquelética avaliando os perfis dos corpos das vértebras cervicais, visualizadas
na telerradiografia a qual normalmente compõe a documentação ortodôntica corriqueira.
As vértebras cervicais, como qualquer outra parte do organismo, sofrem uma série de modificações a medida
que o indivíduo se desenvolve. Em 1961 foi descrito que o crescimento ocorrido nas vértebras desde o nascimento,
tanto no sentido vertical como horizontal, as vértebras cervicais apresentam padrão de crescimento e núcleos de
ossificação comparáveis aos ossos da mão e punho, comprovando que se pode utilizar de forma mais confiável o
estudo da idade óssea do indivíduo avaliando as modificação das vértebras em relação à forma e ao tamanho.
O especilista em fonoaudiologia vem buscando recursos para tornar seu diagnóstico mais objetivo e, para
tal finalidade, utiliza-se da documentação ortodôntica, a fim de conhecer as relações entre estruturas dento-
esqueléticas e tecidos moles, as quais possuem uma relação de interdependência para realização das funções
estomatognáticas. É possível, por meio desta documentação, sugerir modificações na execução da telerradiografia
para visualizar o posicionamento da língua, do osso hióide, do espaço nasofaríngeo. A análise cefalométrica é um
recurso também utilizado pelo fonoaudiólogo. A utilização das fotografias intra e extra-orais são importantes,
para a análise estrutural e postural, além acompanhamento da evolução do caso.
A complexidade que é pontuar as várias alterações presentes na adolescência é compatível com a importância
e intensidade da mesma na vida do ser humano, e o mesmo ocorre com o sistema estomatognático. Para a total
formação deste sistema, vários eventos ocorrem intensamente e paralelamente, culminando num sistema estrutural
e funcional que tem sua principal fase de estabelecimento, durante a adolescência. Daí todos os profissionais
envolvidos neste processo, têm que estar conscientes da importância de um diagnóstico amplo, nos quais muitos
casos não podem ser tratados isoladamente. A adolescência não evolui só, consequentemente o sistema
estomatognático não pode ser visualizado em partes, pois perfaz um todo que funciona com perfeição, desde que
suas especificidades se integrem sinergicamente, tanto anatômico quanto funcionalmente. Podemos, por assim
dizer, que é uma fase em ebulição na qual deve ser respeitada e acompanhada com atenção, pois ao chegar na
fase adulta pouco pode ser feito para se interceptar um problema em evolução, restando apenas corrigir e
compensar alterações já estabelecidas.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 8

ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO DE ADULTOS

Irene Queiroz Marchesan


Márcia Regina da Silva

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O fonoaudiólogo precisa ter um bom conhecimento, além de bons livros, de anatomia e fisiologia, para
poder realizar seu trabalho de forma mais assertiva. A anatomia e a fisiologia são sem dúvida disciplinas básicas,
normalmente ensinadas por médicos e dentistas, que são pouco valorizadas pelos fonoaudiólogos de uma forma
geral. Por serem básicas, elas são dadas como matérias obrigatórias nos primeiros anos da faculdade sem as
devidas relações com o trabalho chamado de “prático” e, assim, são totalmente desvalorizadas apesar de serem a
base de qualquer “prática clínica”. Como esses conhecimentos nos são dados, de maneira geral, no primeiro ou
segundo ano da faculdade, quando chegamos no terceiro e quarto ano e deveríamos utilizá-los para embasar a
prática clínica, já não nos lembramos mais deles.
O que é anatomia? Anatomia é o estudo da estrutura e função do corpo. É uma das ciências básicas da área
da saúde mais antiga. Foi estudada, formalmente, em primeiro lugar, no Egito aproximadamente 500 a.C. As
descrições mais antigas da anatomia foram escritas em papiros entre 3000 e 2500 a.C. Muito mais tarde, a anatomia
era ensinada na Grécia por Hipócrates (460-377a.C.), que é considerado o “Pai da Medicina” e fundador da ciência
da anatomia, tendo escrito diversos livros de anatomia. Aristóteles (384-322 a.C.) foi a primeira pessoa a usar o
termo anatome, uma palavra grega que significa “cortar em pedaços ou separar”. A palavra em latim dissecare
possui um significado semelhante.
O que é fisiologia? A fisiologia é uma palavra que vem de duas palavras gregas que querem dizer natureza e
conhecimento, referindo-se então ao estudo da natureza. Reservou-se o termo fisiologia para ser aplicado aos
fenômenos naturais de origem biológica. Os estudiosos seguem dizendo, ainda, que se define fisiologia como o
estudo da função. Encontra-se no Larousse, que fisiologia é a ciência que estuda a vida e as funções orgânicas. A
fisiologia nasceu da Filosofia, que conferiu as bases do raciocínio para compreender os fenômenos biológicos.
Quando estudamos o sistema estomatognático podemos e devemos estudar a anatomia e a fisiologia desse
sistema. Ele se caracteriza pela existência de um conjunto de estruturas que desenvolvem funções comuns, tendo
como manifestação conspícua e básica a participação da mandíbula.
Nesse sistema estudam-se os eventos relacionados a boca (estoma) e a mandíbula (gnático) lembrando que
estomatognático é uma palavra que vem do grego. Sendo assim, quando estudamos os eventos relacionados à
produção da fala, sucção, mastigação e deglutição, temos que conhecer mais detalhadamente esse sistema. Claro
fica, que não seria somente isso que deveríamos estudar já que a produção da fala não está somente relacionada
à boca e à mandíbula. O mesmo pode-se dizer em relação à sucção, mastigação e deglutição. Incluir a respiração,
dentro do sistema estomatognático, é bastante controverso já que estomatognático quer dizer boca e mandíbula
como já expusemos. Sendo assim, se propõe o termo rinoestomatognático.
Podemos, então, afirmar que qualquer atitude clínica a ser tomada no exercício da fonoaudiologia deve ser
amparada por sólidos conhecimentos da fisiologia do sistema estomatognático. Para isso precisamos conhecer a

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

anátomo-fisiologia e o desenvolvimento das funções do aparelho estomatognático do nascimento até a idade adulta;
relacionar o desenvolvimento global (tônus, postura e movimento) com o desenvolvimento das funções orais;
compreender os fatores que interferem no desenvolvimento das funções de sucção, deglutição, mastigação e fala.
De nome complexo e funcionamento idem, o sistema estomatognático é formado por tecidos e órgãos,
estruturas duras e moles, como ossos, dentes, articulações, músculos, glândulas, mucosas, nervos, veias e artérias.
O conhecimento básico do sistema estomatognático começa no geral com a articulação temporomandibular, uma
vez que ela é o centro das relações estruturais e funcionais.
Nesse capítulo, nosso propósito não é estudar o desenvolvimento do sistema estomatognático, mas sim
descrever como ele é no adulto hígido. Como o fonoaudiólogo faz diagnóstico e trata das alterações da respiração,
sucção, mastigação, deglutição e fala, as quais são funções que são realizadas em parte pelo sistema
estomatognático, reafirmando que o fonoaudiólogo deve conhecer em detalhes tal sistema.
Esse sistema já foi amplamente descrito na literatura por diversos autores especialistas nesse assunto. Sendo
assim, aqui estaremos apenas procurando dar as bases necessárias do que o fonoaudiólogo necessita saber. Além
disso, estaremos pontuando quais são os autores e livros que o fonoaudiólogo deve consultar para aprofundar
seus conhecimentos nessa área, caso tenha necessidade.

MASTIGAÇÃO

Para estudar a mastigação é necessário conhecer as componentes que permitem a sua realização, tais como
a articulação temporomandibular, os músculos, os dentes e os ossos da face.
O sistema mastigatório é composto das ATMs e grupos de músculos da cabeça e do pescoço, incluindo os
mastigatórios, o sistema nervoso que os suporta e a dentição da maxila e mandíbula que formam a oclusão. Entre
cada um desses componentes existe uma relação estrutural e funcional e a harmonia é preservada entre eles
quando o sistema mastigatório está em condição de boa saúde.

DENTES

A dentição do adulto é composta de 32 dentes permanentes distribuídos igualmente no osso alveolar dos
arcos maxilar e mandibular, sendo distribuídos em número de oito em cada hemi-arcada. Os dentes de cada hemi-
arcada são: incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro pré-molar, segundo pré-molar, primeiro molar, segundo
molar e terceiro molar. Cada dente pode ser dividido em duas partes básicas: a coroa, que é vista sobre o tecido
gengival, e a raiz, que fica submersa e é circundada pelo osso alveolar. A raiz está presa no osso alveolar por
numerosas fibras de tecido conjuntivo que se espalham da superfície do cemento da raiz para o osso. Essas fibras
são conhecidas coletivamente como ligamento periodontal. O ligamento periodontal não só prende o dente
firmemente ao seu alvéolo ósseo mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas ao osso durante o contato
funcional dos dentes. Por essa razão é considerado um amortecedor natural.
O arco maxilar no adulto é ligeiramente maior do que o arco mandibular, o que geralmente faz com que os
dentes maxilares se sobreponham aos dentes mandibulares tanto verticalmente quanto horizontalmente quando
ocluídos. Os dentes anteriores da maxila são muito mais largos do que os dentes mandibulares e os dentes maxilares
têm uma angulação vestibular maior do que os dentes mandibulares anteriores, criando o trespasse horizontal e
vertical. Os dentes têm funções diferentes: os oito incisivos cortam o alimento durante a mastigação, os quatro
caninos são mais longos que os outros dentes e têm a função, nos humanos, de cortar, como os incisivos, e
eventualmente de rasgar, função primária nos animais. Os oito pré-molares são chamados de bicúspides, pois
têm duas cúspides e isso aumenta grandemente a superfície de mastigação desses dentes.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A principal função dos pré-molares é iniciar a quebra das substâncias dos alimentos em pedaços menores.
Por último, temos os doze molares os quais têm quatro ou cinco cúspides servindo para a trituração do alimento.
Os molares, portanto, atuam nos estágios finais da mastigação.

OSSOS DA FACE

Compõem o sistema estomatognático a maxila, a mandíbula e o osso temporal que suporta a mandíbula
quando a mesma articula com o crânio. Durante o desenvolvimento existem dois ossos maxilares que vão se fundir.
Esses dois ossos formam a maior parte do esqueleto facial superior, formando o assoalho da cavidade nasal e também
o assoalho da cavidade orbital. Além disso, forma o palato e os rebordos alveolares que sustentam os dentes superiores.
A maxila está fundida em outros ossos do crânio, portanto ela e os dentes superiores, constituem a parte
estática do sistema mastigatório. A mandíbula é um osso em forma de “U” que sustenta os dentes inferiores e
forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem ligação óssea com o crânio.
A maxila é sustentada por músculos, ligamentos e outros tecidos moles permitindo a mobilidade necessária.
A parte superior da mandíbula seria o processo alveolar e os dentes e o ramo ascendente da mandíbula se estende
para cima dividindo-se em dois processos: anteriormente é o processo coronóide e posteriormente o côndilo que
é a parte da mandíbula que vai se articular ao crânio. O côndilo mandibular se articula na base do crânio com a
porção escamosa do osso temporal .

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

É uma articulação altamente especializada e complexa; o fato da ATM estar bilateralmente articulada com
o crânio faz com que seus movimentos sejam restringidos, tornando as duas articulações conjugadas. Os
componentes da articulação temporomandibular são: superfícies articulares; disco articular responsável pela
adaptação entre as superfícies funcionais da ATM e o revestimento cartilaginoso; ligamentos (cápsula articular,
ligamento temporomandibular, esfenomandibular, estilomandibular e o pterigomandibular) que ao restringir os
movimentos da mandíbula preservam os componentes articulares e a musculatura.
O ligamento capsular restringe o deslocamento da mandíbula para cima e para baixo, o ligamento temporo-
mandibular impede que o côndilo se desloque para trás e atinja os músculos e nervos situados posteriormente à
articulação. A superfície articular da mandíbula é o côndilo e o do osso temporal é a cavidade glenóide. Os côndilos,
situados no extremo superior da mandíbula, são convexos e a superfície articular se limita ao seu extremo supe-
rior. A cavidade glenóide ou fossa articular é uma profunda depressão côncava, com formato de um quadrilátero
imperfeito. Entre o côndilo e a superfície articular do osso temporal está o disco articular que é uma pequena
placa fibrocartilaginosa ligada ao côndilo.
Para haver os movimentos mandibulares é necessário que os músculos entrem em ação, uma vez que os
ligamentos apenas a mantêm suspensa. Entretanto, os músculos não só possibilitam o movimento como também
são responsáveis pela direção exata do mesmo, dentro das limitações impostas pelos ligamentos. Os músculos
funcionam de forma sincronizada, quando um contrai é necessário que o antagonista relaxe para que o movimento
ocorra. Os contatos oclusais entre os dentes devem estar em harmonia com a musculatura a fim de possibilitar
completa liberdade de funcionamento muscular, não devendo existir nenhuma solicitação prolongada de um
músculo ou grupo de músculos . Tal fato provocaria sérios danos a todo o sistema estomatognático, tais como dor,
desvio da ATM ou espasmo muscular.
Os ligamentos, ao desempenharem seu papel de travamento, permitem o descanso muscular. Quando a
musculatura mastigatória está em repouso e os dentes não estão em contato há um espaço entre os dentes

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

superiores e inferiores e os lábios se tocam levemente. A posição de repouso não depende do número, forma,
posição, presença ou ausência de dentes, mas depende do tono de repouso da musculatura e da força de gravidade.
É importante ressaltar que a posição de repouso só é conseguida quando a pessoa está de pé ou sentada, na
posição ereta, com a cabeça disposta para que seu olhar esteja voltado para o horizonte. Se a cabeça estiver
inclinada para frente ou para trás, a musculatura e outras estruturas moles tiram a mandíbula do repouso.
As superfícies articulares do côndilo e suas respectivas concavidades permitem, meramente, ocorrer
movimento. A articulação é muitas vezes descrita como uma articulação universal, mas esta descrição não se
aplica, porque cada côndilo impõe limitações de movimento sobre o outro. Um côndilo não pode mover-se de
qualquer maneira sem um movimento recíproco do lado oposto. Nos movimentos de abrir e fechar os dois côndilos
formam um eixo comum e, assim, com efeito, funcionam como as dobradiças de uma porta. A ATM é constituída
para suportar estresse e deve ser capaz de resistir a forças de centenas de libras. Os côndilos servem como um
fulcro bilateral para a mandíbula e, assim, as articulações estão sujeitas a estresses sempre que os poderosos
músculos elevadores se contraem.
Os componentes ósseos da ATM dividem-se entre os da mandíbula – processo condilar, formado pela cabeça
da mandíbula (côndilo), colo e fóvea pterigóidea, e os do temporal – fossa mandibular e tubérculo articular. A
musculatura responsável pelos movimentos mandibulares compreende os músculos: masseteres, temporais,
pterigóideos laterais e mediais e os músculos supra-hióideos. A ATM permite movimentos amplos nos três planos
espaciais. Os valores de referência encontram-se entre 40 e 55 mm para abertura máxima e em torno de 7 a 10
mm para os movimentos de lateralidade e protrusão.
Os músculos levantadores da mandíbula temporal anterior e posterior, masseter e pterigóideo medial são
inervados pelo trigêmio. O temporal anterior eleva a mandíbula e o temporal posterior retrai. O masseter eleva e
protrai, e o pterigóideo medial eleva, protrai e lateraliza a mandíbula. Os músculos abaixadores da mandíbula –
pterigóideo lateral, digástrico (ventre anterior) e milo-hióideo – também são inervados pelo trigêmio. O geni-
hióideo é inervado por C1-C2. O pterigóideo lateral deprime, protrai e lateraliza a mandíbula; o ventre anterior do
digástrico abaixa a mandíbula; o milo-hióideo eleva a língua e o assoalho da boca e deprime a mandíbula; e o
gênio-hióideo projeta o hióideo para frente e deprime a mandíbula.

O PROCESSO DA MASTIGAÇÃO

Os movimentos da mandíbula, apesar de serem inicialmente uma ação consciente, são essencialmente
automáticos e governados pelo sistema nervoso. A mastigação envolve dois tipos de movimentos: movimento de
cortar e o movimento de moer ou triturar os alimentos. O ato de cortar começa com a abertura da boca, seguido
de um deslizamento dos côndilos levando a mandíbula para frente e os incisivos inferiores para uma relação de
topo a topo com os superiores. A trituração começa com o movimento de abertura, seguido pelo deslizamento do
côndilo para o lado em que a trituração está sendo realizada. O contato dos dentes superiores e inferiores só
acontecem, normalmente, do lado da mastigação, ficando os dentes do lado oposto fora de contato.
A ação precisa e integral dos músculos é fundamental durante a mastigação, pois o movimento requer,
muitas vezes, grande força, e os dentes não podem estabilizar a posição da mandíbula. Isto quer dizer que, com os
dentes fora de contato, são os músculos que sustentam a mandíbula, evitando o seu deslocamento. A mastigação
constitui a primeira fase da digestão. Embora pareça uma atividade simples, a mastigação não deve ser encarada
como uma função independente dos fatores guias da oclusão. A atividade da mastigação depende da ação dos
proprioceptores articulares, linguais, periodontais, periorais e os da mucosa oral. Um padrão de mastigação madura
depende do desenvolvimento e crescimento relacionados com o aumento nas dimensões da boca, estabelecimento
de uma ATM com uma anatomia mais definida, estabelecimento do plano oclusal, maturação dos músculos da

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

face, estabelecimento dos reflexos coordenados, assim como mecanismos de retroalimentação proprioceptiva a
partir da região perioral, periodontal e articulação.
A mastigação tem como objetivo principal fragmentar os diversos alimentos em partículas cada vez menores
preparando-as para a deglutição e digestão. Uma segunda função do ato mastigatório é prover uma certa ação
bactericida sobre os alimentos colocados na boca quando são fragmentados para formar o bolo. A terceira função
é proporcionar a força e função indispensáveis para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares. Sugere-se
que a dieta mole do homem moderno pode ter um efeito atrófico sobre os ossos maxilares. A quarta e última
função da mastigação está relacionada com a manutenção dos arcos dentais, com a estabilidade da oclusão e com
o estímulo funcional, principalmente sobre o periodonto, músculos e articulação.
Os quatro pares de músculos da mastigação, o masseter, o temporal, o pterigóideo medial e o pterigóideo
lateral (feixe superior e inferior), a partir dos movimentos gerados pela contração, levam ao ato de mastigar. Além
destes quatro pares, o digástrico é considerado, por alguns autores, como um músculo importante durante a
mastigação fazendo parte, portanto, dos músculos mastigatórios. O digástrico abre a boca e eleva o osso hióide. O
processo da mastigação é dividido em três fases: incisão, trituração e pulverização. Na incisão, há o corte do
alimento. A língua recolhe o pedaço de alimento cortado colocando-o entre as superfícies oclusais dos dentes
posteriores (pré-molares e molares) que vão realizar as etapas seguintes. Na trituração, há a transformação de
partes grandes do alimento em partes menores e, finalmente, na pulverização, há a moenda das partículas pequenas,
transformando-as em elementos muito reduzidos que não oferecem resistência nenhuma ao nível das superfícies
oclusais. Durante a incisão e trituração ocorre, reflexamente, secreção salivar facilitando a formação do bolo
alimentar. Na pulverização, além dos movimentos verticais, são importantes os movimentos horizontais, laterais e
de protrusão e retrusão. Um ciclo mastigatório é constituído de três fases: a abertura da boca, o fechamento e a
fase oclusal que é a fase crucial da mastigação, já que é nesse momento que há a pressão interoclusal quebrando
o alimento colocado entre os dentes. A fase oclusal pode ser conhecida também como golpe mastigatório.
A duração do ciclo mastigatório é variável, pois depende da consistência do alimento. A textura e a natureza
dos alimentos têm influência direta nas características mastigatórias que podem se adaptar de acordo com o tipo
de alimento que estiver na boca. A condição oclusal pode influenciar todo o movimento da mastigação. Durante a
mastigação, a qualidade e quantidade de contato dos dentes enviam informação constante ao sistema nervoso
central sobre o tipo de movimento de mordida. Este tipo de informação permite a alteração do movimento de
mastigação de acordo com o alimento a ser mastigado. De um modo geral, as cúspides altas e as fossas profundas
promovem um movimento predominantemente vertical, ao passo que dentes desgastados ou planos levam a
uma mastigação mais ampla. Quando comparamos a mordida de pessoas normais com aquelas com problemas
de ATM, verificamos que os normais têm mordidas bem definidas com limites definidos e menos repetitivos.
As pessoas com problemas de ATM apresentam mordidas menores, mais lentas e repetitivas. Em indivíduos com
perda da hemiface devido a acidentes ou com processos neoplásicos, os bucinadores e os movimentos da língua controlam
a posição do bolo alimentar no sentido transverso durante a mastigação. O orbicular da boca e os bucinadores são
muito ativos e complementam os movimentos linguais. O número de contatos laterais funcionais durante a mastigação
e a deglutição completa pode depender do tipo de alimento mastigado, do tipo de guia lateral (em grupo, ou desoclusão
pelo canino), do torque dos dentes posteriores superiores e inferiores, da força muscular e da presença ou ausência de
interferências oclusais no lado de trabalho e no lado de balanceio. A região entre o primeiro molar e o segundo pré-
molar é a mais utilizada durante a atividade mastigatória normal. Com frequência esta área é o local onde a curva de
Spee é mais pronunciada na dentição permanente. Esta região coincide com uma área antagonista mais convexa para
facilitar a adaptação com o bolo alimentar e aumentar a eficiência mastigatória. A mastigação de alimentos duros pode
estimular uma ação funcional de grupos musculares distantes do aparelho estomatognático, inclusive os músculos dos
ombros, região superior da coluna vertebral, o que não ocorre durante a mastigação de alimentos moles.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Condicionam a força mastigatória alguns fatores como: gênero, idade, tipo de alimento, classes dentárias,
posições mandibulares no espaço (plano sagital e horizontal), estado geral dos dentes, condições patológicas
dentárias, doença periodontal, presença de próteses, disfunções do sistema estomatognático e características do
esqueleto craniofacial.

DEGLUTIÇÃO

Deglutir é uma sequência motora extremamente complexa que envolve a coordenação de um grande número
de músculos da boca, faringe, laringe e esôfago. A função de deglutir é a de transportar material da cavidade oral
ao estômago não permitindo a entrada de nenhuma substância na via aérea. Para deglutirmos de forma segura
necessitamos de uma coordenação precisa, principalmente entre as fase oral e faríngea. A passagem do bolo sem
ser aspirado é o resultado da interação complexa entre os diversos músculos e nervos que participam da deglutição.
A divisão da deglutição é baseada nas características anatômicas e funcionais e, dependendo do autor, pode ser
dividida em três ou quatro fases. O mais comum é dividir a deglutição em três fases, sendo que a primeira acaba
por ser subdividida em duas: preparatória e oral propriamente dita. A preparatória nada mais é do que a própria
mastigação.

Fase Oral Preparatória

Os movimentos realizados nesta fase irão variar muito, pois dependerão da consistência e quantidade do
alimento introduzido na cavidade oral. Em um indivíduo normal, a cavidade oral funciona como um órgão senso-
rial e motor para preparar o alimento para que ele seja deglutido de forma segura. O estágio preparatório, nada
mais é do que a mastigação com as suas três fases: incisão, trituração e pulverização. Nesta fase o bolo é misturado
com a saliva. Se esta fase não ocorre de maneira adequada com certeza a seguinte não ocorrerá da melhor maneira
possível. Durante toda a mastigação o fechamento labial será mantido para que a comida não escape da boca. O
tipo de dentição e de oclusão influenciará grandemente nessa fase. O bolo alimentar é colocado entre a língua e
o palato duro antes de iniciar a deglutição voluntária. Durante toda a fase oral preparatória o palato mole está em
uma posição mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo se direcione para a faringe antes mesmo da deglutição
ser disparada. Este abaixamento do palato mole ocorre pela contração do músculo palatoglosso. A faringe e laringe
estão em repouso. A via aérea está aberta e a respiração nasal continua até que a deglutição ocorra.
Após o bolo estar coeso sem diferenciação de sólido com líquido, esse será posicionado entre a língua e o
palato duro para então ser ejetado para a faringe. A saliva tem um papel muito importante nesta fase, pois a
ausência, diminuição ou aumento da mesma, irá interferir na formação do bolo.

Fase Oral Propriamente Dita

A fase oral é uma fase voluntária que começa com a propulsão posterior do bolo pela língua e termina com
a produção de uma deglutição. A língua se esmaga contra o palato duro, de frente para trás, sem sair do lugar
durante esta fase. A língua está elevada durante essa ação. A elevação e a retropropulsão da língua contra o palato
duro, força o bolo a adentrar na parte superior da faringe. Os arcos palatofaríngeos são puxados medialmente
para formar um canal por onde o bolo irá passar. As bochechas e os lábios estão totalmente contraídos contra os
dentes não permitindo que o alimento caia nos vestíbulos. Esta contração também é importante para que não
ocorram espaços vazios na cavidade oral facilitando a ejeção do bolo para a faringe. A iniciação de uma deglutição
do bolo alimentar, ou líquido, se faz sob controle voluntário, embora os estágios finais da deglutição sejam

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

involuntários. A presença de comida ou de líquido exige uma iniciação voluntária da deglutição. No entanto, o
processo de salivação na deglutição parece ser diferente e pode ser mais automático no início de uma deglutição.
O fato de que a deglutição continua durante o sono, embora com o índice significativamente reduzido, fornece
evidências do componente automático no início de uma deglutição.
Na fase oral, a parte anterior da língua apóia-se contra as bordas do alvéolo maxilar ou dos incisivos superiores.
A parte anterior da língua toma uma forma de xícara para conter bolos com grandes volumes. A língua também
leva o alimento para ser mastigado em ambas as laterais de forma alternada. A língua, portanto, exerce vários
papéis importantes durante as fases da deglutição. A língua leva o alimento para ser mastigado, junta este alimento,
contêm o bolo formado, acomoda este bolo e propulsiona o bolo para trás.
O tamanho da cavidade oral pode alterar o tamanho, a forma, o volume, a temperatura e a consistência do
bolo. Quando o bolo é levado para a faringe, o palato mole deve se fechar para que a comida não vá para a
nasofaringe. Os músculos que participam nesse momento são o elevador do véu palatino, tensor do véu e o
palatofaríngeo. O total fechamento da cavidade oral ajuda a manter as forças de propulsão necessárias para o
transporte do bolo através da hipofaringe, esfíncter esofágico superior e para dentro do esôfago. A fase oral dura
menos de um segundo.

Fase Faríngea

A fase faríngea pode ser dividida em cinco partes. Inicia com os movimentos da língua que começam o ato
da deglutição requerendo contração concomitante dos músculos: milo-hióideo, genio-hióideo e digástrico. No
segundo momento os músculos estiloglosso e hioglosso forçam a raiz da língua contra o palato mole e a parede
posterior da faringe. Na fase três, os músculos, elevador e tensor do véu palatino, elevam o palato mole encurtando-
o e encorpando-o até a aproximação contra o músculo da parede posterior da faringe para prevenir regurgitação
nasofaríngea. Em seguida os músculos constritores médio e inferior da faringe estreitam a hipofaringe e contribuem
para os movimentos peristálticos envolvendo a parede posterior da faringe entre o anel de Passavant e a constrição
cricofaríngea. Por último a epiglote é inclinada para trás e para baixo pela elevação da laringe e contração do
assoalho da boca com concomitante elevação do osso hióide. A contração peristáltica dos constritores da faringe
propulsiona o bolo para baixo. A laringe protege a via aérea de duas formas. A mais importante é o fechamento
completo e automático da glote durante a deglutição.
Contrariamente às crenças populares, a epiglote não é essencial para o fechamento da glote ou para prevenir
a aspiração, no entanto, ela tem um papel ativo e importante. A epiglote é trazida para baixo sobre a glote durante
a deglutição e leva o bolo deglutido lateral e posteriormente em direção ao esfíncter esofágico superior.
Por meio de exames mais precisos quatro eventos associados com o fechamento da laringe foram descritos.
Primeiro há a adução das pregas vocais associada à aproximação horizontal das cartilagens aritenóides. Segundo,
há a aproximação vertical das aritenóides em direção à base da epiglote. Em terceiro lugar ocorre a elevação da
laringe e por último a epiglote desce.
Na orofaringe existem inúmeros sensores que podem desencadear a fase faríngea da deglutição. Simples
toques ou pressões mesmo que suaves são capazes de desencadear a deglutição.
Poderíamos ainda descrever a fase faríngea, que dura aproximadamente um segundo, em dois movimentos
básicos. Primeiro a elevação de todo o tubo da faringe, incluindo a laringe. Segundo, uma onda peristáltica descendente.
Durante o primeiro movimento a porção posterior da língua desce sequencialmente (move-se caudalmente) enquanto
mantém contato com a parede posterior da faringe. Os constritores da faringe contraem sequencialmente numa
ordem descendente melhorando a possibilidade para a onda peristáltica da faringe. O bolo propaga-se através da
faringe numa média de 9 a 25 cm por segundo, uma ação a qual, nos adultos leva cem milissegundos.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Durante a fase faríngea a laringe se eleva, movendo-se anterior e superiormente. Isto é realizado por
contrações dos músculos supra-hióideos, tais como o milo-hióideo, genio-hióideo e digástrico, além do músculo
tireo-hióideo. Durante a deglutição o orifício da laringe fecha na altura da epiglote e das pregas vocais pela contração
do tireoaritenóideo, ariepiglótico e músculo aritenóideo oblíquo. Além disso, o fechamento do vestíbulo da laringe
ocorre quando a laringe é posicionada abaixo da base da língua. O bolo líquido é desviado em duas correntezas no
momento em que flui ao redor da epiglote para dentro da fossa piriforme. Os constritores da faringe e elevadores
injetam comida da faringe para dentro do esôfago com uma grande força e enorme velocidade, variando em torno
de 100 cm por segundo. A propulsão faríngea da comida para dentro do esôfago tem sido comparada com a
pressão forçada do compressor de uma seringa.
Aproximadamente 600 a 900 milissegundos depois do início da fase faríngea, a comida passa através do
esfíncter esofágico superior e entra no esôfago. O músculo cricofaríngeo, que é o principal componente do esfíncter
esofágico superior, relaxa por aproximadamente 500 milessegundos durante a deglutição para permitir a passagem
do bolo. Adultos normais completam a deglutição faríngea em aproximadamente 1,500 milessegundos.

Fase Esofágica

O tempo de trânsito da fase esofágica pode ser medido do ponto onde o bolo entra no esôfago pela constrição
cricofaríngea até passar para o estômago na constrição gastroesofágica. O trânsito normal varia de 8 a 20 segundos.
A onda peristáltica que começa na faringe quando o reflexo da deglutição é disparado, continua sequencialmente
através do esôfago. O fechamento superior e inferior reduzem o risco de refluxo gastroesofágico ou reentrada de
material alimentar do esôfago para dentro da faringe. O refluxo gastroesofágico é também evitado através da
contração tônica do músculo cricofaríngeo.
O processo de peristaltismo movimenta o bolo através do esôfago e termina quando a comida passa pela
constrição gastroesofágica. O esfíncter esofágico superior (EES) também conhecido como constrição
faringoesofágica é uma zona de alta pressão definida manométricamente e está localizada na região distal em
relação a hipofaringe. O esfíncter é fechado tonicamente no repouso e aberto durante a deglutição, vômito ou
arroto. O comprimento da zona de alta pressão nos adultos é de 2,5 a 4,5 centímetros com a média entre 3 cm.
Embora o músculo cricofaríngeo seja o maior componente do esfíncter superior, seu comprimento é de 1 cm e,
portanto, outros músculos adicionais, tais como o constritor da faringe inferior mais as fibras do músculo esofágico
proximal, provavelmente contribuem para manter a zona de alta pressão. O perfil da pressão do EES é assimétrico
com pressões mais altas nas direções anterior e posterior. Existem duas origens para a pressão no EES, uma originada
de um componente ativo secundário da contração do músculo cricofaríngeo e outra de forças passivas atribuídas
ao tecido elástico. O EES, o qual está fechado no repouso, relaxa durante a deglutição assim como a laringe se
eleva. O esfíncter abre por forças de tração na sua parede anterior exercidas pela contração dos músculos supra-
hióideos e infra-hióideos. A duração e diâmetro da abertura do esfíncter são influenciadas pelo tamanho do bolo
e viscosidade, os quais implicam que a resposta do esfíncter não é estereotipada mas é responsiva ao feedback
sensorial.
As funções do esfíncter esofágico superior incluem prevenção da distensão esofágica durante a respiração
normal e a proteção da via aérea contra a aspiração seguindo um episódio de refluxo gastroesofágico. Outros
modificadores da pressão do EES incluem sono, o qual é associado com a pressão diminuída do esfíncter, e fatores
associados com a pressão aumentada incluindo respiração, distensão esofágica e estresse. O padrão de peristaltismo
do esôfago durante a deglutição é, essencialmente, o mesmo nas crianças e nos adultos. A fase esofágica requer
um padrão organizado que depende de atividades coordenadas em três zonas distintas: a entrada, a saída e o
corpo do esôfago.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A entrada composta por musculatura estriada mantém o esôfago fechado e está diretamente relacionada
com a língua e com a hipofaringe. A saída do esôfago também se mantém fechada e, portanto, separada do
estômago.

RESPIRAÇÃO

O sistema respiratório é um conjunto de órgãos tubulares e alveolares situado na cabeça, pescoço e cavidade
torácica responsável pela respiração que são as trocas gasosas efetuadas entre o organismo e o meio ambiente. O
ar entra por sucção e circula pela cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia e brônquios antes de chegar ao pulmão.
A integridade destas estruturas é fundamental para permitir uma respiração eficiente. Um adulto inspira em média
sete litros de ar por minuto e quando em exercícios físicos pode respirar até 100 litros por minuto. O recém
nascido faz 40 inspirações por minuto, a criança de um ano 24 inspirações por minuto e o adulto apenas 14
inspirações/minuto.
O nariz é formado por uma estrutura ósteo-cartilaginosa e está dividido pelo septo nasal. As fossas nasais
são o segmento inicial da árvore respiratória. A comunicação com o meio externo se dá através de dois orifícios
denominados narinas. As narinas têm formatos diferentes dependente, por exemplo, do grupo étnico. Na raça
branca é alongada e na raça negra oblíqua. Narinas estreitas dificultam a entrada do ar. A columela e as narinas
formam com o lábio superior o ângulo nasolabial que é normalmente de mais ou menos 90 graus no homem, e
até 105 graus na mulher. Quando este ângulo está muito fechado ou aberto dificulta a respiração nasal. A
comunicação interna do nariz com a nasofaringe se dá por meio das coanas.
Na parede lateral da cavidade nasal encontram-se três relevos que são chamados de conchas ou cornetos.
Estas saliências, que se inserem na parede externa das fossas nasais em sentido anteroposterior de tamanho
decrescente de baixo para cima, são divididos em cabeça, corpo e cauda. São denominados de inferior, médio e
superior. Às vezes existe um quarto corneto que é chamado de supremo. Os espaços entre as conchas são os
meatos – inferior, médio e superior. No meato inferior desemboca o canal lacrimal. O meato médio se comunica
através de orifícios com os seios paranasais anteriores, frontal, maxilar e etmóide anterior. O meato superior faz a
comunicação com os seios posteriores, etmóide superior e esfenóide. A parte mais estreita da fossa nasal é a
válvula nasal que é um regulador dinâmico da passagem da corrente de ar fazendo a resistência nasal. A inspiração
é um ato dinâmico sendo o efeito da ação muscular voluntária e reflexa. Já a expiração é passiva.
As funções do nariz são de condicionar o ar inspirado, olfação e auxiliar na fala. O ar inspirado é composto
de 20% de oxigênio, 0,04% de gás carbônico, 78% de nitrogênio e 1% de argônio. Quando respiramos pelo nariz
filtramos, aquecemos e umidificamos o ar. O nariz é uma grande área de defesa para as cavidades paranasais e
auriculares e também para as vias aéreas inferiores. Isto é possível devido à forma do nariz e porque as fossas
nasais são cobertas por uma mucosa espessa e altamente vascularizada. A membrana mucosa recobre as paredes
do nariz, os ossos, os cornetos, os seios frontal, etmoidal e maxilar, a cartilagem e todos os ossos que formam o
trato respiratório. Esta mucosa é revestida na superfície por uma camada ciliada vibrátil que sofre modificações
devido a infecções, idade, reações alérgicas, fumo, inalação de substâncias irritantes. A outra camada mais interna
tem células que produzem muco para a lubrificação das fossas nasais, tendo ainda, ação bactericida. A filtragem
ou purificação se dá através de uma ação mecânica dos pêlos do vestíbulo nasal, da função ciliar e da ação química
bactericida do muco nasal. O aquecimento é garantido pela irradiação de calor das veias e artérias e da intensa
vascularização da mucosa nasal. O nariz participa da função termorreguladora geral do organismo. Portanto, ao
passar pelo nariz, o ar contribui para a manutenção da temperatura corporal, além da saúde da própria membrana
mucosa. A umidificação é condição necessária para a integridade anatômica e funcional dos cílios vibráteis. Esta
umidificação ocorre pela secreção mucosa e lacrimal.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

O ar, ao ser inspirado, passa na sua maior parte pelo meato médio sendo chamado de corrente aérea principal. A
corrente secundária, passa pelo meato inferior e superior. A corrente olfativa passa pelo meato superior se dirigindo à
abóbada nasal onde se encontra o ramo do nervo olfativo. O ar expirado faz o caminho inverso passando pelo meato
inferior. Parte deste ar, ao atingir a válvula nasal, retorna para o interior da fossa nasal formando um redemoinho.
A resistência à passagem do ar é condicionada pelo entumecimento da mucosa sendo alternante, ora uma
ora outra narina está mais livre. Isto não interfere na respiração e são alterações cíclicas e fisiológicas, variando de
uma a várias horas. O ar passa pelo nariz e seios paranasais, antes de passar para a rinofaringe através das coanas.
Existem sete seios paranasais: dois maxilares, dois frontais, dois etmoidais e um esfenoidal. A rinofaringe, onde o
ar chega após passar pelo nariz e seios paranasais, faz parte da faringe. A faringe é um tubo único e mediano que
pertence à via respiratória e alimentar. Vai da base do crânio até a 6ª vértebra cervical onde se liga ao esôfago e a
laringe. Está situada posteriormente à cavidade nasal, cavidade oral e laringe. Por esta razão, é dividida em três
partes. Porção superior, também chamada de nasal ou rinofaringe, cavum; porção média, também chamada de
oral ou orofaringe; e porção inferior, também chamada de laríngea, hipofaringe ou laringofaringe. É na faringe que
encontram-se as amídalas também chamadas de tonsilas.
As tonsilas aparecem por volta dos seis meses de vida intra uterina e a função principal é a de elaboração de
linfócitos para a defesa. A hiperplasia fisiológica acontece, em média, entre os 4 e 12 anos quando começa a
atrofia destas estruturas acompanhada de aumento das dimensões das vias aéreas superiores. A tonsila faríngea
(adenóide), vai do arco da primeira vértebra cervical para a coana posterior. Está, portanto, localizada na porção
superior do cavum. As tonsilas palatinas (amídalas) estão localizadas entre os arcos glossopalatino (pilar anterior)
e faringopalatino (pilar posterior). A tonsila lingual está na parte dorsal ou terço posterior da língua. As tonsilas
tubárias ficam nas tubas auditivas que se encontram na parede lateral da faringe e ligam a nasofaringe ao ouvido
médio. Esse conjunto de tonsilas é chamado de Anel de Waldeyer e representa de 3% a 5% do sistema linfático.
O que é o sistema linfático? Fisiologicamente, o tecido linfóide é uma parte do nosso sistema imunológico
produzindo globulina e linfócitos. Os linfócitos são produzidos na medula óssea e processados no timo sendo
acumulados por intermédio do sangue nos gânglios linfáticos, baço, orofaringe e regiões localizadas no intestino.
A função do sistema imunológico é distinguir o que é “próprio” do que não é “próprio”, identificando e defen-
dendo do que lhe é estranho. O tecido linfóide inclui o timo, os nódulos linfáticos, os processos de Peyers e o anel
de Waldeyer. O volume maior do tecido linfóide relativo ao tamanho do corpo é encontrado ao redor dos cinco
anos de idade. As tonsilas tendem a diminuir no início da adolescência.
A regulação neural da respiração ocorre no tronco encefálico, na substância reticular e porção baixa da ponte.
Os sinais nervosos são transmitidos para os músculos da respiração, diafragma (inspiração) e abdominais (expiração).
Durante a respiração nasal é necessário que a boca se feche em algum ponto. Normalmente isto ocorre anteriormente,
pelo fechamento dos lábios. Este fechamento também pode ocorrer na porção média com o dorso da língua em
contato com o palato duro e ainda posteriormente pela base da língua com o palato mole. Caso não haja fechamento
em nenhum destes pontos teremos a respiração oral, ou oronasal que é a mais frequente.
As causas mais frequentes da respiração oral de suplência são obstruções nasais e/ou obstruções faríngeas.
As obstruções nasais podem ocorrer por desvio de septo, corpo estranho, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos,
fraturas ou atresias. As obstruções faríngeas ocorrem com maior frequência por hiperplasia das tonsilas, faríngea
ou palatinas (adenóide e/ou amídalas). A flacidez dos músculos da face também pode levar a boca a se abrir,
originando a respiração oral.
As hiperplasias de mucosa, muito frequentemente encontradas em nossa clínica, podem ocorrer por rinite
alérgica ou vasomotora, por sinusite, por medicamento, por irritação por odores ou por poluição. Hoje em dia são
apontadas como causa da rinite a escolaridade com pouca idade, pois as crianças ainda não têm seu sistema
imunológico pronto, e entram em contato muito próximo com outras crianças, nem sempre saudáveis. As escolas

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

de natação também são apontadas como causadoras de rinites. Isto ocorre pelo grande uso de produtos químicos
colocados na água. A poluição e a alimentação na primeira infância contendo produtos inadequados para a idade,
também podem ser apontadas como causadoras deste problema causando alergias. A sinusite (inflamação da
mucosa dos seios paranasais) ocorre, em geral, pela má ventilação dos seios e, em geral, acompanha a rinite.
Quando ocorre a hiperplasia das amídalas palatinas observamos que as queixas trazidas pelos pais podem
ser diferentes embora aparentemente a causa seja a mesma. Quando a amídala hipertrofia “mais para cima”, a
queixa é em geral de alterações vocais. O aumento da amídala diminui o movimento do véu palatino alterando a
voz. Quando a queixa principal é de dificuldade de alimentação, comer pouco, devagar, engasgar, preferir pastosos,
dificuldade para mastigar, falta de espaço para deglutir, ter movimentos alterados de cabeça quando deglute,
podemos ver as amídalas extremamente grandes no fundo da boca, praticamente fechando a passagem da
orofaringe. A queixa de problemas respiratórios principalmente mais à noite está relacionada com uma amídala
mergulhante interferindo com a base da língua. Podemos encontrar nestes casos apneia, que é a parada abrupta
da respiração.
Quase sempre quando há hipertrofia das amídalas, a língua toma uma postura anteroinferior na tentativa
de aumentar o espaço posterior e facilitar a respiração, evitando o contato com a orofaringe durante a deglutição.
Este posicionamento da língua faz com que a mesma fique alargada e hipotônica, causando ainda a diminuição da
pressão interna no arco superior e aumentando a dos músculos periorais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ter, pelo menos, um bom livro de anatomia e um de fisiologia para consulta permanente é o ideal. Além
disso, usar a terminologia anatômica correta deve ser uma preocupação constante dos profissionais da área da
saúde. Sendo assim, um livro oficial ou que siga as regras oficiais de como escrever corretamente os nomes das
estruturas também é fundamental. Nossa sugestão com relação a autores que dedicaram muito de seu
conhecimento aos que, como você, querem estudar mais e aprofundar-se no assunto seriam são os seguintes:
1. Moore KL, DAlley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
2. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São Paulo: Robes Editorial; 2002.
3. Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia Anatômica Internacional. Filiada a FCAT Federative Committee
on Anatomical Terminology. (CFTA Comissão Federativa da Terminologia Anatômica). São Paulo: Manole; 2001.
Evidentemente, existem muitos outros autores e livros de anatomia e fisiologia, de ótima qualidade que
citamos em nossas referências, mas o mínimo que podemos fazer é ter em nossa mesa, pelo menos um bom livro
de anatomia, um de fisiologia e um de terminologia anatômica para consulta permanente, isto fará com que
muitas de nossas dúvidas durante a avaliação e ou tratamento possam ser dissipadas de imediato, garantindo uma
qualidade de avaliação e de atendimento muito melhor.

REFERÊNCIAS

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2. Bianchini EMG. Articulação temporomandibular e Fonoaudiologia. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO.
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adaptativas. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6(3):73-82.
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Fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 436-44.
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Robe Editorial; 2002. p. 371-87.
11. Douglas CR. Fisiologia da mastigação. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São
Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 345-70
12. Douglas CR. Fisiologia da secreção salivar. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São
Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 323-36.
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Robe Editorial; 2002. p. 337-44.
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aplicada à Odontologia e Fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. p. 245-72.
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normal e patológica aplicada à odontologia e fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. p. 197-225.
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Fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 289-301.
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Paulo: Pancast; 1998.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 9

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO NO IDOSO

Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral


Renata Milena Freire Lima Regis

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO

Assim como a infância, adolescência, idade adulta, a terceira idade ou velhice corresponde a uma fase que
envolve mudanças orgânicas e sociais no ser humano e depende de como cada um de nós encaramos as nossas
prioridades e necessidades naquele momento.
A velhice pode ser uma fase de crescimento, realização pessoal e desenvolvimento continuado, sem
desconsiderar a heterogeneidade e a subjetividade das experiências do sujeito que envelhece. Queremos nesse
capítulo dissociar a ideia de envelhecimento às doenças, fragilidade e/ou incapacidade e mostrar que nesse período
além de limitações podemos e devemos explorar as possibilidades.

ENVELHECER ADOECER

O aumento do número de idosos na população pode ser considerado um dos fatores mais relevantes no
que diz respeito às alterações na dinâmica demográfica mundial. Esse processo de envelhecimento da população
possui como determinantes, as taxas de fecundidade, de natalidade e de mortalidade. O declínio dessas desempenha
papel (éis) muito importante(s) na determinação do tempo e da velocidade em que o envelhecimento da população
ocorre.
A II Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento que ocorreu em abril de 2002, define diretrizes com o
intuito de auxiliar na orientação às políticas públicas relativas à população idosa para o século XXI. As propostas
defendidas se baseiam em uma nova ideia de velhice, construída em torno do conceito de envelhecimento
produtivo. A estratégia internacional para enfrentar os desafios do visível aumento quantitativo das pessoas com
mais de 60 anos de idade, se concentra em viabilizar a inclusão social deste grupo. Desta forma, o plano de Ação
Internacional prevê a capacitação destas pessoas para que atuem plena e eficazmente na vida econômica, política
e social, inclusive no que diz respeito ao trabalho remunerado ou voluntário.
Com esta iniciativa é possível observar uma mudança muito importante com relação à imagem anteriormente
dominante sobre a velhice, deixando de ser sinônimo de exclusão e incapacidade e assumindo um papel de inserção
social, buscando garantir que a população possa envelhecer com segurança e dignidade considerando as pessoas
idosas como indivíduos que possuem seus deveres e direitos dentro da sociedade como todo e qualquer cidadão.
No Brasil, 9,8 % da população corresponde a idosos, totalizando 17.461.495 de indivíduos. Dentro dessa
população, é possível perceber que há um crescimento do número de idosos mais idosos, que vem aumentando
desde o ano de 1991. As projeções da população brasileira por grupos de idade até 2050 mostram que, entre 2000
e 2050, a participação da população jovem continuará cadente, passando de 28,6% para 17,2%, enquanto ocorrerá
um modesto declínio no peso da população adulta (de 66,0 para 64,4%). E todo o aumento concentrará na população
idosa que ampliará a sua importância relativa de 5,4%, em 2000, para 18,4%, em 2050, intensificando sobremaneira
o envelhecimento demográfico brasileiro.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no Nordeste vivem 3.087.586 pessoas
com mais de 60 anos de idade. Elas representam 7,3 % da população total da região. Só em Pernambuco,
encontramos 559.068 idosos e, na cidade do Recife, 130.000 pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. O
estado de Pernambuco concentra o maior percentual de pessoas idosas de todo o Nordeste.
Essa crescente parcela da população com idade igual ou superior a 60 anos é composta principalmente de mulheres.
A Pesquisa Nacional de Idosos no Brasil (vivências, desafios e expectativas na 3ª idade), realizada pela Fundação Perseu
Abramo, aponta que as mulheres representam 57% enquanto que os homens, 43%. Dados que podem ser justificados
pela própria taxa de mortalidade que é maior no gênero masculino por conta da violência urbana atual e/ou pelo fato de
que os homens possuem uma cultura onde não é dada atenção necessária para a própria saúde.

A GERONTOLOGIA E A FONOAUDIOLOGIA

A gerontologia corresponde a uma área científica multi e/ou interdisciplinar, tendo como objetivos: o estudo
das pessoas idosas, as características da velhice, o processo de envelhecimento e seus causadores biológicos,
psicológicos e sociais.
Além disso, também são objetivos da Gerontologia, favorecer que o idoso atinja o maior grau possível de
autonomia e independência funcional, contribuindo com a qualidade de vida do mesmo. Aborda todas as questões
de saúde e cria planos de cuidados individualizados, permitindo a diferenciação entre modificações do
envelhecimento e alterações decorrentes de doenças, abolindo o preconceito de que tudo “é da idade”. Promove
também o atendimento interdisciplinar.
O especialista em fonoaudiologia vem se destacando e mostrando que pode e deve contribuir com a qualidade
de vida de idosos, desde a prevenção até a reabilitação, estando os idosos em seus domicílios, instituições de longa
permanência e/ou hospitais. O fonoaudiólogo que trabalha envolvido na Gerontologia tem como objetivo detectar
possíveis alterações que podem ocasionar impedimentos na socialização do idoso e tentar prevenir e/ou reabilitá-las.
Um dos aspectos mais difíceis, na velhice, é conviver, com as dificuldades impostas pelas limitações do
corpo e que o ambiente social proporcionam. Essas perdas se intensificam em situações como: a aposentadoria;
perda do papel social, com o surgimento de doenças crônicas, aliadas aos problemas financeiros; proteção exagerada
da família, restringido suas atividades, pelo mito de que por ser velho, não tem condição de continuar exercendo
suas atividades necessárias à manutenção da vida e tomar suas próprias decisões, ou pelo abandono, dentro do
próprio lar, ou em casas de repouso.

LIMITAÇÕES IMPOSSIBILIDADES

Faz-se necessário diferenciarmos dois termos que muitas vezes são confundidos ou considerados sinônimos:
Autonomia e Independência. O idoso considerado autônomo é aquele que realiza suas atividade como cidadão,
como por exemplo, movimenta sua conta bancária, decide sobre os pagamentos que serão efetuados, assume a
responsabilidade no recebimento do seu salário ou aposentadoria, ou seja apresenta um sistema neurocognitivo
adequado para tomar decisões. Já o idoso independente é aquele que tem a possibilidade de realizar suas Atividades
de Vida Diária (AVD), tais como: se alimentar, realizar sua higiene pessoal, vestir-se, caminhar, se comunicar, entre
outras. Dessa forma, percebe-se que podemos estar diante de um idoso que atualmente já não é mais autônomo,
porém é independente.
Outros dois termos que também necessitam de esclarecimento são os de Senescência e Senilidade. O
primeiro corresponde ao somatório de alterações orgânicas, funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento

132
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

natural, ou seja, corresponde aos processos fisiológicos. E a Senilidade são as modificações que acontecem devido
a afecções que podem acometer o idoso, ou seja, trata-se de um processo patológico.

ENVELHECIMENTO DOS SISTEMAS

Todos os sistemas do corpo humano sofrem modificações com o passar dos anos e passam a apresentar
características próprias deste período da vida. É possível destacar:

Sistema Nervoso
Os pacientes idosos, frequentemente, referem dificuldades de aprendizado e memorização, dificuldades
em lembrar nomes e recordações de curto espaço de tempo, embora o declínio cognitivo que ocorre no
envelhecimento senescente seja modesto. A memória a curto prazo é a função mais comprometida e requer
também de pessoas idosas sadias algumas estratégias como, por exemplo, preparar listas. Em contraste, a demência
produz um declínio mal adaptado e a independência funcional pode ser comprometida.
O declínio cognitivo que acompanha a idade possui início e progressão variáveis, dependente de fatores
educacionais, emocionais, da própria saúde geral e características próprias do indivíduo.

Sistema Esquelético
Nas duas primeiras décadas de vida ocorre um incremento progressivo de massa óssea. O homem atinge a
sua maior massa óssea na quarta década de vida e, a partir daí, ocorre uma estabilização da taxa de formação e
um aumento na reabsorção óssea o que faz com que ocorra uma perda progressiva da massa óssea o que se
denomina osteopenia fisiológica.
A osteoporose que significa “osso poroso” é a doença óssea de maior prevalência na população geriátrica.
A osteoporose caracteriza-se pela diminuição e deterioração da densidade mineral óssea. À modificação do osso
associam-se aumento da fragilidade e maior risco de fratura após mínimo trauma.

Sistema Muscular
A diminuição da massa muscular relaciona-se a mudanças nos componentes do músculo, como diminuições
no número e tamanho das fibras musculares e perda de unidades motoras completas. Embora a massa muscular
diminua com o envelhecimento, ela reduz significativamente menos nos indivíduos que mantêm uma prática
duradoura de boa alimentação acompanhada de exercícios regulares.
Dessa forma, é necessário relacionar a diminuição das fibras musculares do corpo com as fibras que compõem
a musculatura orofacial, discutido posteriormente.

Sistema Respiratório
O envelhecimento reduz a elasticidade do tecido pulmonar e a capacidade e das paredes torácicas, que por
sua vez resulta no aumento do trabalho envolvido na respiração. Ou seja, para que um idoso realize um certo
esforço externo, ele apresentará uma maior taxa de trabalho respiratório.
Estando a respiração envolvida intimamente com a fonoarticulação, é comum que o idoso se canse mais
rápido durante a sua produção de fala e sua intensidade vocal se apresente diminuída.

Sistema Digestivo
O envelhecimento desse sistema ocorre desde a diminuição do número de dentes na cavidade oral, passando
pela flacidez do esôfago; estômago; intestinos delgado e grosso o que acarreta na redução da motilidade desses órgãos.

133
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Dessa forma, o processo digestivo se torna mais lento e surge a necessidade de uma alimentação balanceada
mais adaptada, e que o idoso mastigue de forma efetiva os alimentos ingeridos para que a absorção dos nutrientes
ocorra da melhor forma possível.

COMO ENVELHECE O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Musculatura Da Face

Assim como em todo o sistema muscular ocorre uma diminuição na massa e na força dos músculos. Também
se observa essa redução nos músculos da face. Percebe-se de uma forma geral um arqueamento da musculatura
do rosto fator que se relaciona à perda de elasticidade do tecido; aos fatores emocionais; à alimentação e, também,
à própria gravidade.

Bochechas

Como já foi referido, há mudança na composição da fibra muscular o que faz com que as bochechas se
apresentem mais arqueadas e com seu tônus reduzido. Podem ocorrer assimetrias, pois o padrão mastigatório irá
influenciar diretamente na morfologia e no tônus dessa estrutura.

Lábios

Ocorre uma atrofia das fibras musculares que compõem os lábios dando uma aparência de menos volume
a estes. Também ocorre o acentuamento das rugas nasogenianas e das comissuras labiais por conta da própria
diminuição do tônus dessa região. E com a perda da elasticidade dos tecidos em volta dos lábios têm-se uma
redução na abertura de boca.
No caso de idosos edêntulos totais, principalmente naqueles não usuários de próteses totais, essas
características da musculatura da face, bochechas e lábios se agravam e são comumente encontradas rugas
comissurais e nasogenianas mais acentuadas, além de um arqueamento aumentado das bochechas e lábios ainda
mais atrofiados.

d
b

c
a

Idosa edêntula total, não usuária de próteses. Notar musculatura da face. a: perda de tonicidade provocando
arqueamento das bochechas; b: lábios atrofiados; c: rugas comissurais acentuadas; d: rugas nasogenianas
acentuadas

134
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Cavidade Oral

A mucosa oral se torna mais delgada, ocorre diminuição na hidratação do epitélio, associado a diminuição
da camada de queratina, deixando a mucosa com aparência mais lisa e brilhante e mais susceptível à ulcerações
que geralmente ocorrem por conta de próteses mal adaptadas ou até mesmo por consistência alimentares
excessivamente sólidas que acabam agredindo a cavidade oral.

Mucosa oral de aparência mais lisa e brilhante (*) em idosa edêntula total.

Língua

Esta estrutura se apresenta lisa por conta da atrofia das papilas gustativas, também é possível observar
vasos mais dilatados, nodulares com coloração vermelho escuro e/ou azulados nas laterais e/ou porção ventral da
língua denominados de varicosidades sublinguais.

#
#

Varicosidades sublinguais em idosa desdentada parcial (#).

Os movimentos podem se apresentar mais instáveis e/ou com tremor em repouso, ocorre também a
diminuição da força dessa estrutura o que interfere diretamente nas funções de mastigação, deglutição e
fonoarticulação que serão discutidas mais adiante.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Faringe

Ocorre uma diminuição da motilidade faríngea o que interfere diretamente na passagem do bolo alimentar
durante o processo digestivo, fazendo com que passagem do alimento torne-se mais lenta. A musculatura também
se apresenta mais flácida, caracterizando a presbifaringe.

Laringe

Essa estrutura com o avançar da idade assume uma posição mais baixa na região do pescoço. Também se
observa flacidez dos ligamentos que compõem as cartilagens o que faz com que exista uma maior dificuldade para
que a laringe se eleve no momento da deglutição, caracterizando a presbilaringe. Associada a essas modificações,
ocorre também uma instabilidade da função da epiglote, o que faz com que a proteção das vias aéreas que acontece
com o seu fechamento durante a deglutição também se torne instável, gerando possíveis engasgos com maior
frequência.

Maxila e Mandíbula

O osso da maxila no indivíduo idoso passa por um processo de involução óssea, caracterizando uma
“osteoporose fisiológica”. Fazendo com que a espessura do osso diminua e a porosidade aumente. Ocorre a
diminuição do metabolismo ósseo e a cicatrização diminui.
Assim como a maxila, a mandíbula sofre um processo de reabsorção óssea sendo este um pouco mais
acelerado do que na maxila. Ocorre também o aumento do ângulo goníaco. Como o osso se torna mais poroso, a
probabilidade de fraturas se torna maior.
Em idosos edêntulos totais, devido à perda dos dentes, os alvéolos dentários perdem sua função e passam
a ser reabsorvidos progressivamente e, então, as alterações ósseas são mais intensas. A proporção e a quantidade
de osso absorvido são variáveis entre indivíduos, mas as alterações são maiores nos primeiros anos após a remoção
dos dentes, sendo que continuam ocorrendo por toda a vida. A perda de osso mandibular geralmente é quatro
vezes pior que a do osso maxilar. As alterações iniciam no esqueleto da face e refletem na musculatura da face,
atingindo, também a articulação temporomandibular.

Mandíbula dentada

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Mandíbula desdentada total. Notar diminuição vertical do corpo da mandíbula devido à reabsorção óssea
intensa.

Articulação Temporomandibular

Com o avançar da idade, a quantidade de líquido sinovial que banha a articulação diminui, limitando assim o
movimento dessa articulação. O côndilo se posiciona mais anteriorizado o que faz com que a mandíbula se projete
um pouco para frente. A abertura bucal também se apresenta diminuída, podem existir sinais e sintomas de DTM
como, estalidos, crepitações, desconforto e/ou dor durante as funções de mastigação e/ou fonoarticulação.

Elementos Dentários

É possível observar mudanças na estrutura dentária com o avançar da idade. Percebe-se que os dentes se tornam
mais amarelados e/ou acinzentados, fatores relacionados com o uso ou não de cigarro; ingestão de cafeína, entre
outros. A dentina se torna mais impermeável, os vasos sanguíneos diminuem e o limiar de sensibilidade à dor aumenta,
e assim é possível encontrar um alto nível de erosão e abrasão. Por conta da diminuição ou até mesmo a não realização
da higiene oral observamos um índice elevado de cáries, tártaro, placa bacteriana e infecções bucais.

Periodonto

Pela própria reabsorção óssea fisiológica essa estrutura se torna mais frágil. Necessitando de avaliação
criteriosa, pois é o periodonto que determinará o afrouxamento dos dentes e a possível extrusão dos mesmos
posteriormente, o que ocorre normalmente pela fragilidade óssea decorrente da osteoporose. A mucosa que
recobre o periodonto também se torna mais delicada, delgada, podendo surgir ulcerações com maior facilidade.
Vale salientar que o periodonto é a estrutura mais importante no momento da adaptação da prótese dentária,
pois é nele que a prótese será sustentada.

Estomatognosia

Ocorre uma diminuição da sensibilidade de forma geral, o que faz com que o paladar e o olfato
aumentem de limiar. Ou seja, o idoso apresenta uma diminuição da capacidade de sentir os sabores e cheiros.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Essa diminuição do paladar geralmente se associa a alguns fatores como: higiene oral inadequada; uso de diversos
medicamentos associados; fluxo de saliva diminuído e o próprio uso de próteses dentárias.

Glândulas Salivares

A saliva que produzimos é muito importante no desempenho das funções estomatognáticas de mastigação,
deglutição e fonoarticulação; com o seu auxílio o indivíduo prepara o bolo alimentar de forma mais coesa, o que
facilita, consequentemente, o processo de deglutição. É um lubrificante natural; promove um pH adequado à
cavidade oral e auxilia também de forma natural na limpeza oral.
Normalmente o organismo produz de 1,0 a 1,5 litros de saliva por dia. Para que possa ser considerada como
mucosa xerósica, esse valor precisa ser abaixo de 228ml por dia, sem incluir o fato de que geralmente o indivíduo
que apresenta xerostomia faz uso de várias medicações associadas. Em consequência da xerostomia podemos
observar na cavidade oral do idoso células descamadas, resíduos alimentares, fungos, cor da língua mais
esbranquiçada e/ou halitose.
A xerostomia (redução do fluxo salivar) é importante agente na manipulação do bolo alimentar, pois
sua redução poderá interferir nas fases oral e faríngea da deglutição. A “boca seca” como também é conhecida,
pode ser consequência de doenças como nefrite e diabetes mellitus, radioterapia, respiração oral, desidratação,
deficiências vitamínicas e da administração de determinados medicamentos inibidores do fluxo salivar.
Ainda se considera de uma maneira geral que o fluxo salivar tende a diminuir na terceira idade. Mas “boca
seca” é um sinal que muitos afirmam ser comum ao processo de envelhecimento principalmente associado ao
uso de medicamentos. Além disso, com o avançar dos anos, o centro da sede tem sua função diminuída, fazendo
com que o idoso tenha menor necessidade de ingestão de líquidos, principalmente água. Isso aumenta riscos de
desidratação dos tecidos e mucosas, como a da boca, criando um meio propício para doenças. E boca seca altera
significativamente a deglutição.

ENVELHECIMENTO DAS FUNÇÕES ESTOMATOPÔNICAS CLÁSSICAS NO IDOSO

Antes de compreender o que acontece a cada função estomatopônica do idoso hígido, é importante
considerar alguns aspectos.
O próprio processo de envelhecimento traz características particulares a cada indivíduo, sendo, pois, variável
para mais ou para menos o que é possível encontrar. Tais características do envelhecimento precisam antes de tudo,
ser consideradas como naturais, típicas dessa fase da vida, como modificações e não como alterações.
O uso de certos medicamentos pode acentuar tais modificações, trazendo algumas consequências para
o desempenho das funções, como a xerostomia. Além disso, a flacidez da musculatura e as condições de
higiene e saúde oral podem gerar adaptações, que para um adulto sem alterações oclusais poderia ser
considerado como alteração ou distúrbio, mas para o idoso, é preciso considerar como modificação do processo
evolutivo.
Na verdade, alguns autores referem que acontece uma involução do sistema estomatognático, nas estruturas
e, consequentemente, nas suas funções. E que esta involução não pode ser entendida como doença.
Algumas particularidades precisam ser consideradas durante a avaliação do idoso. Geralmente é preciso
mais tempo, mais paciência para ouvir e habilidade do profissional. É comum que o idoso possa apresentar alguma
limitação como baixa visual, déficit auditivo, entre outros. Em muitos casos o próprio idoso e seus familiares
acreditam que os problemas são decorrentes da velhice, se tornando importante um trabalho de orientação e
conscientização.

138
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Postura Mandibular

Devido ao encolhimento ósseo, perdas dentárias ou mesmo próteses antigas/mal adaptadas, a articulação
temporomandibular tende a apresentar uma nova conformação. Como consequência, os movimentos mandibulares
tendem a ser mais limitados, com a abertura oral máxima diminuída.
A dimensão vertical do terço inferior da face tende a diminuir, e em idosos edêntulos totais não usuários de
próteses, esta dimensão vertical diminui ainda mais e surge um perfil com tendência à concavidade.
Por isto, ao avaliar a postura mandibular de idosos, é necessário o uso do paquímetro e registro fotográfico.

Respiração

Nesta função, acontecem algumas modificações funcionais como tendência à atrofia dos músculos
respiratórios, aumento da rigidez torácica com as calcificações das cartilagens esterno-costais e costo-vertebrais,
além de uma tendência à redução da elasticidade pulmonar e da atividade dos cílios, e aumento do ar residual e
diminuição da capacidade respiratória.
Ao avaliar idosos hígidos, considera-se a respiração nasal, oral ou oro - nasal. E também é importante o uso
de espelho milimetrado para determinar a aeração nasal.
No entanto, algumas doenças passam a ser comuns, apesar de não serem parte do processo de
envelhecimento, como a pneumonia e a doença pulmonar obstrutiva crônica, e por isto, muitas vezes, é preciso
encaminhar o idoso ao pneumologista.

Sucção

No que se refere à sucção em idosos, ainda não são muitas as publicações específicas. No entanto, não se
torna difícil compreender que as modificações de postura, tônus e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios
favoreçam o surgimento de adaptações nesta função, como é possível observar nas demais.
Em estudo realizado no Rio Grande do Sul, foram encontradas modificações como limitação da velocidade
da sucção, comprometida pela diminuição da mobilidade da língua. Quanto à sensibilidade dos lábios e ativação
do reflexo perioral foram relatadas respostas significativamente menores para amplitude e latência quando se
comparou com indivíduos jovens. Também foi encontrada dificuldade para sorver líquido do copo, devido à
diminuição da força muscular da face, mas, segundo os autores, não houve interferência no desempenho da
ingestão do líquido no copo.
A função da sucção pode, pois, ser avaliada com a ingestão de água no copo e, também, usando um canudo.
É possível considerar para a eficácia da sucção a capacidade de vedamento labial para manter o copo e beber o
líquido, a adequada força da língua para o esvaziamento do copo, a ausência de elevação da cabeça e de escape de
líquido, considerando o mesmo para o canudo.
É possível ainda, considerar o tempo de sucção para deglutir, a coordenação sucção deglutição respiração,
e a eficiência para a nutrição e o quadro respiratório. A sucção pode ser avaliada com copo e canudo, verificando
o vedamento labial, e presença de escape de líquido.

Mastigação

Mesmo em idosos hígidos, de uma forma geral, podemos encontrar a perda da eficiência mastigatória
como uma das principais queixas. Na verdade é possível observar que idosos apresentam modificações na

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

mastigação devido a alguns fatores que atuam em conjunto. A mudança na composição muscular, o encolhimento
de estruturas ósseas, a diminuição da sensibilidade gustativa e olfato, a diminuição da salivação, ausência de
elementos dentários e atrofia dos alvéolos.
A mudança na composição muscular inclui a diminuição do número de unidades motoras, tendendo a poucas
fibras de contração rápida. Este aspecto favorece o declínio da força muscular, reduzindo o tônus e,
consequentemente, a mobilidade. É comum encontrar diminuição da força da língua, prejudicando a lateralização
do bolo alimentar; fadiga para alimentos secos, duros e fibrosos; cansaço na musculatura da face após o momento
da alimentação.
Quanto ao encolhimento das estruturas ósseas, tem-se relação direta com a dimensão vertical do terço
inferior da face diminuído e consequente diminuição da abertura oral máxima, prejudicando os movimentos
mandibulares.
É preciso considerar ainda a diminuição da salivação que passa a prejudicar a preparação do bolo alimentar.
Nos idosos edêntulos totais essas modificações se acentuam e é comum queixa de demora para se alimentar,
pois passam mais tempo preparando o bolo alimentar usando a língua contra ao palato duro e usando mais a
musculatura perioral, caracterizando a maceração dos alimentos. Além disso, dores e fadiga muscular também
podem interferir no tempo de duração dessa função.
Quanto mais tempo de edentulismo tem o idoso, maior o prejuízo na retenção de próteses. Além disso, o
tipo de alimento, doenças na cavidade oral e a própria quantidade de saliva são fatores determinantes da sua
condição mastigatória.
As principais queixas de idosos no que se refere à deglutição, estão diretamente relacionadas à mastigação
deficiente como consequência de perdas dentárias. Algumas queixas comuns incluem: dificuldade para mastigar
corretamente, demora para mastigar, cansaço durante a mastigação, preferência por consistências mais macias
ou pastosas, uso de líquido para auxiliar a formação do bolo alimentar e muitas vezes modificações dos hábitos
alimentares com prejuízos nutricionais.
No entanto, todas estas modificações surgem gradativamente, no decorrer do processo de envelhecimento,
e associada às perdas orgânicas ou estruturais, os idosos acabam se adaptando, encontrando formas de mastigar
e deglutir.
Na avaliação dos idosos é importante também realizar filmagem para registrar todas as adaptações, o tipo
de mastigação, vedamento labial, duração, e utilizar de consistências alimentares adaptadas às condições orgânicas:
idosos com dentes naturais podem e devem ser avaliados com consistências como pão, amendoim, bolachas; mas
aqueles edêntulos totais, usuários ou não de próteses, requerem uma avaliação com consistências mais amolecidas,
como bolo, salsicha, entre outras.

Deglutição

Os estudos relacionados às modificações da deglutição em idosos têm aumentado nos últimos anos e na
maioria das pesquisas tem-se a deglutição como problema em decorrência de desordens estruturais do sistema
estomatognático ou como consequência de desordens neurogênicas. Ainda é bastante comum encontrar a descrição
da deglutição em idosos portadores de Doença de Parkinson, doenças neuromusculares, tumores de cabeça e de
pescoço, portadores de acidentes vasculares cerebrais e outros fatores causais primários da disfagia orofaríngea.
No que se refere ao processo de envelhecimento normal ou sadio da deglutição em geral estas publicações
apontam para mudanças estruturais, morfológicas e bioquímicas do sistema estomatognático que ocorrem ao ser
humano com o passar dos anos e que podem modificar as diferentes fases da deglutição, tornando-a mais lenta e
dificultosa.

140
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A deglutição em idosos tem sido estudada e dividida em fases: antecipatória, oral, faríngea e esofágica.
A fase antecipatória inclui tipo, velocidade e volume do alimento na boca. Nessa fase pode haver
incoordenação na introdução do alimento na boca, volume maior que a capacidade da boca, além ingestões
muito rápidas. Mas, parece não haver grandes modificações nesta etapa.
A fase oral, por sua vez, pode ser subdividida em preparatória e transporte. Na subfase preparatória tem-se
a mastigação e a manipulação do alimento. Na mastigação dos alimentos certos fatores podem afetar a sua
eficiência, como o tipo do alimento, doenças da cavidade oral, próteses mal adaptadas e a própria quantidade de
saliva. E, assim, tem-se um bolo mal preparado, apesar do aumento do número de golpes mastigatórios que
podem ocorrer.
A perda de elementos dentários juntamente com a perda de força mastigatória da mordida dificulta a
preparação do bolo alimentar e pode levar à fadiga prematura durante a alimentação. Próteses dentárias mal
ajustadas agravam ainda mais os problemas da preparação do bolo alimentar e interferem na ação dos receptores
mecânicos e sensoriais do palato duro.
Na subfase de transporte, o bolo alimentar, depois de formado, é propelido pela língua, mas no idoso, há uma
lentidão da deglutição, provavelmente pela busca de uma geração de pressão intra-oral adequada.
É possível observar intervalos reduzidos entre as refeições e diminuição da capacidade de deglutição quando
o indivíduo idoso está sob estresse. Relatam que em condições normais, os idosos trabalham com sua capacidade
máxima e, por isso, apresentam fadiga após as refeições. Sendo que esta queixa de cansaço é relacionada
principalmente a alimentos duros, secos e fibrosos, o que tem relação com a tendência muscular a perder força
(tônus) e aumento de chance do fracionamento das refeições juntamente com o hábito de beliscar entre as mesmas.
A fase faríngea, que ocorre do reflexo de deglutição até o esfíncter esofágico superior, apresenta atraso no
disparo do reflexo da deglutição, com aumento do trânsito faríngeo, já que pode haver diminuição da velocidade
peristáltica devido ao fato de que a orofaringe pode se tornar mais relaxada. Haveria também o aumento do
tempo para elevação máxima da laringe, com lentidão do seu posterior abaixamento.
O período de abertura do esfíncter esofágico superior também seria diminuído. Pode haver ainda uso do
dorso médio da língua para a propulsão do bolo, escorrimento prematuro do alimento, mudança na conformação
da valécula (modifica o mecanismo de expansão da faringe e permite que restos alimentares fiquem retidos nas
fendas naturais e recessos dessa cavidade), inversão incompleta da epiglote devido à perda de flexibilidade.
Ainda nesta fase, pessoas idosas podem usar de múltiplas deglutições o que pode refletir numa percepção
intra-oral alterada.
As alterações estruturais da parte alta do mediastino devido ao processo de envelhecimento contribuem
com a anteriorização da laringe em posição mais baixa e comprimem o EES, em virtude da flacidez dos ligamentos
de sustentação da orofaringe. Estas alterações estruturais impedem, portanto, que ocorra a inversão total da
epiglote no início da deglutição, favorecendo assim, a aspiração de partículas de alimentos, devido ao fechamento
incompleto da laringe.
Idosos com diminuição da força lingual, com contração deficiente ou assimétrica da parede da faringe, com
pequena elevação laríngea, ou ainda aqueles que deglutem várias vezes durante a mastigação são todos candidatos
em potencial à aspiração de partículas de alimentos.
A fase esofágica caracteriza-se pela peristalse esofágica que leva o bolo ao estômago pela abertura do
esfíncter esofágico inferior. Como os movimentos peristálticos iniciados na faringe são propagados ao esôfago, e
no idoso, de forma mais abrandada, espera-se, portanto, que haja uma diminuição do peristaltismo esofágico com
aumento do tempo do trânsito do bolo no esôfago em pessoas idosas.
Além disso, há uma prevalência de anormalidades funcionais do esôfago com o aumento da idade sem se
referir às características próprias do envelhecimento do esôfago (presbiesôfago).

141
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

O distúrbio de coordenação das ondas peristálticas do esôfago provoca deficiente propulsão do bolo
alimentar, com grande possibilidade de retenção de partículas no interior desse órgão. Tal situação cria no interior
do esôfago uma certa hipotonia de suas paredes e propicia a formação de contrações anormais que favorecem o
aparecimento de hérnia de hiato, de refluxo gastroesofágico e até mesmo de disfonia por irritação das pregas
vocais produzida pelo suco gástrico. A postura inclinada na cama, por exemplo, para se alimentar ou simplesmente
se alimentar antes de deitar para dormir, posiciona o esôfago mais inclinadamente, acentuando a dificuldade de
seu esvaziamento, o que pode propiciar o surgimento de refluxo gastroesofágico.
Nesses casos é importante que se identifiquem precocemente sinais e sintomas sugestivos da dificuldade
de deglutir, pois não são raros os casos de aspiração silenciosa, cujo diagnóstico muitas vezes só é feito por meio
de suas complicações. A história desses idosos é longa e de início assintomático, pois estão encobertos pela chamada
“adaptação alimentar”. O idoso modifica sua forma de comer e altera a consistência e a qualidade dos alimentos
para evitar engasgos. Com o tempo, mais sintomas afloram e vão progressivamente se intensificando.
Muitas vezes estes idosos se preocupam com situações delicadas e constrangedoras e geralmente ficam ansiosos
antes das refeições, preferindo fazê-las isoladamente dos demais, para comer mais devagar, com mais liberdade na
escolha dos alimentos e sentir-se mais à vontade quando for necessário ingerir líquido a cada instante.
De uma maneira geral, portanto, a deglutição do idoso senescente pode ser caracterizada por ações motoras
mais lentas e descoordenadas, diminuição da força mastigatória e alteração da sensibilidade oral. Cabe ressaltar
que o uso de certos medicamentos também pode interferir na coordenação de cada fase da deglutição.
Certos medicamentos podem causar alterações na deglutição por que seus efeitos podem se dar tanto no
nível do sistema nervoso central quanto no sistema nervoso periférico ou muscular.
Medicamentos como benzodiazepínicos, podem provocar diminuição do nível de consciência ou sonolência
gerando risco de aspiração e os neurolépticos prescritos por longo período podem provocar discinesia tardia,
distúrbio motor com movimentos involuntários em todo o corpo, inclusive nas estruturas que participam do processo
de deglutição e bloqueio do mecanismo da deglutição.
Alguns medicamentos como os antidepressivos, anti-estamínicos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos podem
provocar xerostomia ou boca seca, o que pode interferir nas fases oral e faríngea da deglutição.
Além disso, reações adversas resultantes do uso de medicamentos geralmente são confundidas como
sintomas de outras doenças, que passam a ser tratadas como novas doenças, e por isso, é preciso que tanto o
idoso como os profissionais de saúde que o assistem estejam atentos às possíveis reações adversas que certos
medicamentos podem produzir.
Portanto, ao realizar avaliação clínica da deglutição dos idosos recomenda-se o uso do estetoscópio e realizar
filmagem para constatar a presença de engasgos, tosse, pigarros, múltiplas deglutições, e ainda certas adaptações
como movimento de cabeça, contração periorbicular exagerada, interposição labial e/ou lingual.

Fonoarticulação

A modificação na capacidade funcional da musculatura oral tende a prejudicar a emissão adequada dos
sons. A diminuição da coordenação motora inclui a modificação na propriocepção, mobilidade das estruturas e
articulação precisa. Quando há perda dos dentes ou mesmo dificuldade de adaptação às próteses, aumenta a
possibilidade de imprecisão e o idoso passa a ser mal compreendido. Podem aparecer problemas como escape ou
acúmulo de saliva e distorções.
Por outro lado, é preciso considerar que quando não escuta muito bem, podem surgir dificuldades para
manter a conversação. Por isto, também se faz importante realizar filmagem de emissão espontânea e leitura de
textos ou nomeação de figuras para verificar a atual condição articulatória do indivíduo, que antes mesmo de
envelhecer já podia ter tido algum problema articulatório.

142
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

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144
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

PARTE III
Relações do Sistema Estomatognático

Capítulo 10. Desenvolvimento Motor Global e suas Relações com o Sistema


Estomatognático
Mariângela Silva Telles

Capítulo 11. Sistema Estomatognático e Postura


Adriana Tessitore

Capítulo 12. Princípios Básicos de Oclusão


Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

145
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

146
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 10

DESENVOLVIMENTO MOTOR GLOBAL E SUAS


RELAÇÕES COM O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Mariângela SilvaTelles

147
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

148
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

O desenvolvimento normal infantil depende de vários sistemas que se interrelacionam, existindo influências
de um sobre o outro como, por exemplo, o amadurecimentio do sistema nervoso (SN) modificando as funções
neuropsicológicas, sensoriais (auditivo, visual, tátil, labiríntico/vestibular somatossensorial, proprioceptivo). Nesse
capítulo nos deteremos mais no aspecto sensoriomotor.
O parâmetro neurológico para o desenvolvimento motor segue uma certa ordem que poderá alterar-se caso
haja comprometimento da estrutura cerebral. No primeiro ano de vida, há uma estreita relação entre as funções
que aparecem ou desaparecem e a evolução do sistema nervoso central (SNC). Como exemplo podemos citar que
as funções mais elementares e reflexas evoluem para funções mais complexas e voluntárias, isto é, as atividades
como sugar, andar, nadar presentes ao nascimento são “inibidas” no primeiro ano de vida, ressurgindo,
posteriormente, como atividades voluntárias e complexas que são automatizadas em nível superior no SN. Essas
evoluções conferem um dinamismo evolutivo intenso nos primeiros anos, e é progressiva tanto nas estruturas centrais
e como periféricas, e, também, nas vias de associação intercorticais, intra-hemisféricas e inter-hemisféricas. O processo
de desenvolvimento se faz no sentido cefalocaudal e ocorre do geral para o específico, sendo essa evolução possível
pelo desaparecimento progressivo dos reflexos primários e pelo desenvolvimento do tônus muscular.
O sistema motor oral tem importante desenvolvimento desde o nascimento. Os reflexos orais do recém
nascido, que garantem sua alimentação, são de busca ou procura, sucção, deglutição, mordida, vômito e tosse.
Após o 4o ou 5o mês, com o crescimento das estruturas orais e amadurecimento do SN, além das possibilidades de
experimentação oral, a condição basicamente reflexa se modifica, sendo substituída por um padrão voluntário de
movimentação oral para alimentação e, posteriormente, na fala.
O comportamento motor da criança têm sido alvo de muitas pesquisas entre os profissionais da área da
saúde que atuam direta ou indiretamente com essa população. Profissionais tradicionais que realizam a avaliação
baseados na teoria neuromaturacional (Gesell, MacGraw e Piaget) que estalece a sequência e a classificação do
desenvolvimento com pequenas variações entre si, colocam que a aquisição de estágios são caracterizados por
padrões motores exibidos pela criança. Apesar de útil para a compreensão da ordem do desenvolvimento de
habilidades e comportamentos motores, não explica as características associadas aos processos de mudanças do
comportamento infantil. O comportamento motor é tão rico em detalhes que quando surgem as anormalidades
dentro do desenvolvimento, como frequentemente acontece na paralisia cerebral, em síndromes e em outras
patologias decorrentes do comprometimento do sistema nervoso, observamos somente o que a criança não é
capaz realizar. Não compreendemos porque ela não consegue progredir, quais os componentes motores que
estão afetados bloqueando o desenvolvimento da criança.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A questão que muitos pesquisadores tentam responder é: Porque? Graças a indagações como essa, o estudo
do comportamento infantil tem sido alvo de crescente atenção no meio científico e clínico, na última década. Isso
se deve aos avanços teóricos que resultaram em novas perspectivas sobre a relação entre o desenvolvimento
motor, a maturação cerebral e o comportamento humano. Tem sido demonstrada com maior clareza esta
dependência, pela elaboração de escalas de desenvolvimento que tentam captar o máximo de detalhes a serem
observados, como, por exemplo:
a) as escalas de desenvolvimento infantil de Bayley e Precht, que avaliam os movimentos globais;
b) o teste Alberta (AIMS Alberta Infant Motor Scale) que avalia a criança em várias posições desde de
deitada até em pé observando a descarga de peso, a postura e os movimentos contra a gravidade entre outras.
Portanto, o desenvolvimento motor hoje é examinado sob um conjunto variado de perspectivas
(neurofisiológica, biomecânica, ecológica), resultando em uma nova forma de olhar para a avaliação e a intervenção.
Nas últimas décadas a busca pela compreensão do desenvolvimento de habilidades motoras, comum entre
os fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, neurologistas, psicólogos, acrescentou a sua lista mais um profissional,
os fonoaudiólogos, que na ânsia de conhecer melhor o contexto do desenvolvimento das funções estomatognáticas,
está buscando respostas a partir de uma interpretação mais global do comportamento sensoriomotor e menos
pontual. O interesse crescente em compreender melhor o desenvolvimento motor global e as relações deste com
o desenvolvimento do sistema estomatognático tem feito com que as intervenções fonoaudiológicas fiquem cada
vez mais acertivas do ponto de vista terapêutico. Por isso, a finalidade desse capítulo é explorar essas relações e
trazer ao conhecimento dos terapeutas, como estamos caminhando neste sentido.
No nascimento o bebê recém-nascido apresenta uma hipertonia fisiológica que determina uma postura
flexora das extremidades, pélvis e adução da cintura escapular. Este tônus flexor é resultado da maturação do
sistema nervoso central durante a vida intra-útero, influenciando nos aspectos articulares em relação à mobilidade,
aspectos musculares como encurtamento de tecidos moles, ligamentos e cápsulas, de maneira que facilita o
alojamento do bebê no útero até o nascimento mantendo-o contido, diminuindo seu espaço nos últimos meses
devido ao crescimento do feto (Figura 1).
Quando o bebê nasce ele perde a contenção e a motricidade fica liberada e sob a ação da gravidade. Embora
esta situação possa gerar muita insegurança ao recém nascido, devemos lembrar que as experiências motoras mesmo
que involuntárias, oferecem informações sensoriais que constituem a estrutura fundamental do movimento, a qual
é denominada de coordenação motora e psicomotora. Portanto, essas informações se mantêm armazenadas no
cérebro, servirão, no futuro, como linhas para o desenvolvimento motor da criança.

Figura 1. Postura flexora fisiológica do recém nascido.

150
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Embora a capacidade de movimentação do recém nascido seja limitada devido aos fatores expostos
anteriormente, com o passar do tempo o tônus flexor diminuirá devido ação da gravidade e pelo desenvolvimento
da musculatura extensora, proporcionando movimentos com maior amplitude e possibilitando a mudança de
posturas, as quais oferecerão a condições ao recém nascido de perceber, sensorialmente, as áreas corporais que
recebem a descarga de peso. Um exemplo disso é quando a criança movimenta a cabeça para um dos lados e o
corpo acompanha (reação cervical de endireitamento) ou a mantém na linha média. Haverá partes corporais que
receberão mais descarga de peso do que outras, em todo corpo e, também, no complexo orofacial.
No recém nascido a cintura escapular, pélvis e mandíbula encontram-se posteriorizadas a linha média cor-
poral. Dessa forma, quando a criança é colocada em supino, o peso estará na parte occipital da cabeça, tronco,
pélvis, calcâneos e parte posterior da língua, ou o que normalmente ocorre, ela gira a cabeça para um dos lados e
a tomada de peso passa para a parte lateral da cabeça, da bochecha e para o lado da língua e do tronco do mesmo
lado (Figura 2). Em prono a descarga de peso poderá estar na boca ou se, em uma das bochechas (se virar a
cabeça), nos antebraços, na parte superior do tronco, joelhos e dedos dos pés (Figura 3).

Figura 2. Marcas da descarga de peso em supino. Figura 3. Marcas da descarga de peso em prono.

No início do desenvolvimento os movimentos são considerados primitivos e para que eles se tornem
funcionais é necessário que a criança adquira estabilidade e dissociação corporal , o que ocorrerá com a maturidade
neurológica, que favorecerá o desenvolvimento gradual dos planos de movimento.
O primeiro plano em que a criança se movimenta é o sagital, que possibilita movimentos anteroposteriores,
seguidos pelo frontal que são os movimentos laterolaterais e o transverso/diagonal que possibilitará a rotação
corporal. Eles são a base do movimento corporal e oral, pois o sistema estomatognático segue a mesma ordem de
desenvolvimento (Figura 4).

Figura 4. Planos de movimento.

151
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

No plano sagital a criança exibe movimentos de cabeça, tronco e membros verticais e anteroposteriores; o
mesmo ocorre no complexo orofacial em que a mandíbula movimenta-se para frente, sobe e desce; a língua
apresenta movimentos de protrusão, retração e elevação e os lábios de protrusão.
Ao desenvolver a capacidade para executar movimentos frontais, poderemos observar movimentos de
inclinação do tronco para os lados, rolamento para decúbito lateral e permanência nessa posição por algum tempo.
Assim, a mandíbula começa a se lateralizar, iniciando a dissociação de seus movimentos dos da língua, que por sua
vez, também irá dissociar-se das demais partes do complexo orofacial e, assim, sucessivamente. Quando a criança
domina os movimentos sagitais e frontais e a coluna ereta na posição de sentada, iniciam-se os movimentos no
plano transverso, ou seja, um dos lados do corpo cruza a linha média no sentido diagonal e alcança o outro lado
dissociando a cintura pélvica da cintura escapular, iniciando a rotação corporal. A coluna irá girar sobre o próprio eixo
permitindo movimentos de rotação corporais e orais como girar o tronco, rolar, engatinhar cruzado, marcha entre
outras. No sistema estomatognático esta habilidade influenciará nos movimentos da mandíbula, língua e lábios. A
mandíbula apresentará movimentos diagonais e posteriormente completará com movimentos rotatórios na
mastigação, o que é esperado que ocorra com a língua, lábios e bochechas, sucessivamente. Nos primeiros anos de
vida os padrões de desenvolvimento motor grosso, fino e motor oral atuam como predecessores de subsequente
desenvolvimento de habilidades para alimentação que interfere na nutrição e no crescimento da criança.
No entanto, se faz necessário lembrar que todo desenvolvimento das atividades sesoriomotoras depende
da integridade de outros sistemas, como já foi citado anteriormente, e do meio em que a criança esta inserida,
pois ele oferece as possibilidades para ela executar as tarefas motoras. Um exemplo disso é que a melhora do
tônus muscular e o controle da cabeça na linha média dependem da maturação do sistema labiríntico (cócleo-
vestibular) e de retificação ótica. No entanto, mesmo o desenvolvimento neurológico sendo preditivo e ordenado,
o resultado de todo desenvolvimento neurológico está na dependência da interação contínua e recíproca entre
fatores genéticos e epigenéticos que o determinarão.
Durante o desenvolvimento a criança adquire um alinhamento corporal, chamado de alinhamento biomecânico,
em que as estruturas corporais se organizam estabelecendo uma relação entre si a fim de promover a estabilidade
corporal para manter posturas e realizar os movimentos desejados. Esta estabilidade é conseguida através de fixações
corporais, inicialmente mais proximais, onde ocorrerá o maior controle do movimento; depois de ganhar este controle,
a criança tem a possibilidade de controlar movimentos mais refinados e distais. Portanto, as sucessivas mudanças na
interação entre os componentes da estabilidade e da mobilidade parecem ser características de todas as áreas de
desenvolvimento sensoriomotor, o qual deve ter uma base estável para desenvolver movimentos funcionais.
Através do alinhamento biomecânico é possível o uso adequado das cadeias musculares. Essas são uma
combinação de músculos que se encadeiam para manter posturas e realizar movimentos, sejam eles no plano
sagital, frontal ou transverso. Dessa forma temos cadeias musculares anteriores, posteriores e laterais, podendo
ser homolaterais (quando seguem o mesmo lado do corpo) ou cruzadas (quando ela inicia de um lado do corpo e
em determinada altura cruza para o outro lado), e elas podem ser pequenas ou extensas; por exemplo, uma
cadeia que inicia na borda lateral do pé, subindo pelo membro inferior, passando pelo tronco, complexo hióide
chegando aos músculos da face. Observa-se, assim, que as partes corporais se relacionam com as orais não
apenas porque estão atadas diretamente por músculos, mas através de um mecanismo que mantém esta relação
de maneira indireta. Considerando a postura um fator importante na alimentação, o alinhamento da cabeça,
pescoço e tronco é crucial para se obter a postura ideal para a mesma. Da mesma forma que os movimentos
normais de lábios, língua, bochechas, palato mole e faringe é resultado da interdependência destas estruturas
orais e influencia o resto do corpo através do controle recíproco.
As habilidades orais são consideradas uma progressão motora fina que necessitam de estabilidade motora
global para que se desenvolvam. Na alimentação, o alinhamento biomecânico é importante, porque funcionamento

152
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

efetivo do sistema estomatognático inicia-se com a estabilidade da cabeça para melhorar o controle da mandíbula,
e essa estabilidade é influenciada pelo alinhamento do tronco, o qual depende da estabilidade da área pélvica.
Portanto, refletindo sobre o que é proximal e distal, a cabeça é mais distal e o pescoço e a cintura escapular são
mais proximais porque estão próximas do tronco.
No sistema estomatognático a mandíbula é a estrutura proximal porque está mais perto do tronco em
relação as demais estruturas orais, assim sendo, ela deverá estabilizar para que as outras estruturas possam se
movimentar adequadamente. Isto pode ser observado quando a criança desenvolve a habilidade de retirar o
alimento da colher com os lábios, a movimentação para baixo do lábio superior com a finalidade de varrer o
alimento da colher depende da estabilidade da mandíbula e esta depende da estabilidade do tronco.
Este é um mecanismo que demonstra uma interdependência complexa. O desenvolvimento inadequado de
qualquer parte dele comprometerá a qualidade do movimento, repercutindo em outra característica motora que
é a eficiência e economia do movimento motor, ou seja, a criança poder escolher dentre duas ou mais possibilidades,
qual o movimento que requer menos esforço com melhor resultado. Assim, qualquer modificação no
posicionamento da pélvis ou cintura escapular, por exemplo, modificará o eixo gravitacional corporal e a função
motora será realizada com compensações.
O esquema de Brodie demonstra a relação da posição do crânio, mandíbula, osso hióide, coluna cervical e
cintura escapular levando em consideração o alinhamento da cabeça com a cintura escapular (Figura 5).

a - Crânio
a b - Mandíbula
c - Osso Hióide
d - Cintura Escapular
e - Coluna Cervical

d
Figura 5. Esquema de Brodie.

Esse esquema foi modificado por um estudioso da área em 1999, ampliando esta relação até a pélvis. Em
seguida, modificando-o novamente, chegando até os pés, demonstrando a interrelação entre as partes proximais
e distais do corpo (Figura 6). Esse mecanismo é acionado por movimentos considerados como sistemas de alavancas.
O crânio é considerado como um elemento fixo que se apóia sobre a coluna e é por ela movimentado. Nesse
elemento fixo encontram-se outros elementos que são móveis, tais como a mandíbula e o hióde que alteram
constantemente sua posição e se adaptam às posturas e aos movimentos do crânio. A mandíbula e o osso hióide,
por sua vez, estão diretamente conectados por meio de vários feixes de músculos, com a escápula e a clavícula e,
indiretamente, com a cintura pélvica, cujos movimentos e posturas também os influenciam. São os músculos
grandes que desempenham o papel mais importante, enquanto que os pequenos funcionam como pequenas
alavancas.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

b a Crânio
c b Mandíbula
d c Hióde
d Cintura Escapular
e Pélvis
e f Ísquios
g Articulação Quadril

h h Articulação do Joelho
f g i Articulação do Tornozelo

Figura 6. Esquema Castillo Morales, segundo Brodie.

Os músculos da mastigação conectam a mandíbula e o crânio; os supra-hióideos conectam o osso hióide


com a mandíbula e o crânio; os infra-hióideos conectam-se com a cintura escapular. Os músculos da cavidade
torácica e abdominal formam uma conexão ventral entre a cintura escapular e a pélvis e os músculos do pescoço
e da coluna vertebral conectam-se com a cintura escapular e a pélvis. A ação conjunta de todos esses elementos
promove uma atividade em cadeia, que termina em uma movimentação adequada. Isto porque essa ação em
cadeia permite que os movimentos possam ser simétricos ou assimétricos funcionais (dissociados), permitindo a
movimentação funcional corporal e oral. Assim, o esquema de Brodie, segundo Castillo Morales, inclui, também,
os membros superiores, levando em consideração que para que boa atividade postural sempre se deve ter em
conta uma postura ideal funcional (Figura 7).
No sistema estomatognático os músculos da língua e da mandíbula da (músculos supra-hióideos) necessitam
de uma base estável para o desenvolvimento normal, bem como para o uso adequado destas estruturas. A coluna
cervical e a cintura escapular (ligadas pelos músculos infra-hióideos) formam esta base estável a qual estas estruturas
trabalham, oferecendo estabilidade necessária para os movimentos funcionais. Sem a estabilidade da coluna cer-
vical, os músculos da língua e da mandíbula não podem contrair e nem se desenvolver normalmente. A falta da
estabilidade proximal influenciará no desempenho destas estruturas aumentando o risco para o desenvolvimento
de problemas com o controle oral.
Outra forma de observar a organização destas estruturas no esquema de Castillo Morales, segundo
Brodie, é através do paralelismo funcional, que são linhas horizontais paralelas desde os olhos até os pés
(Figura 8). O paralelismo destas linhas demonstra a organização das estruturas. Quando por algum motivo
este paralelismo se perde, devido a patologias que modificam as distintas estruturas, desorganizando o aspecto
sensoriomotor corporal do ser humano, significa que as estruturas não estão organizadas para a realização
movimento funcional.

154
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Figuras 7 e 8. Esquemas de Castillo Morales segundo Brodie.

Portanto, qualquer alteração no posicionamento da pélvis ou da cintura escapular repercutirá na coluna


cervical e isso irá modificar o posicionamento da cabeça e, consequentemente, o posicionamento da mandíbula,
lábios e língua, desestabilizando os músculos supra e infra-hióides e interferindo na realização dos movimentos
funcionais orais, podendo comprometer todas as fases do processo de alimentação.
Vários estudos têm demonstrado a influência da postura corporal no comportamento do sistema
estomatognático em crianças com comprometimento sensoriomotor.
As dificuldades de alimentação da criança com paralisia cerebral encontra-se na falta de controle da boca,
da cabeça, do tronco e de equilíbrio para sentar, bem como pela inabilidade para flexionar os quadris o suficiente
para levar os braços para frente. É essencial o controle adequado de “toda” criança enquanto esta sendo alimentada;
caso esse controle não esteja assegurado o tônus ou os movimentos involuntários aumentarão, tornando mais
difícil o desempenho da boca na alimentação; o aumento da lordose cervical e a reclinação da cabeça para trás,
torna a deglutição quase impossível.
Concluindo, a aquisição das habilidades motoras orais traduzidas pela presença de movimentos funcionais
realizados durante as funções do sistema estomatognático, desenvolvem-se mediante a reciprocidade
sensoriomotor oral e corporal. Daí a importância de se levar em consideração esta relação nos programas de
intervenção, com o objetivo de se identificar qual a origem primária das alterações do sistema estomatognático
que nem sempre está localizada no próprio sistema.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 11

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E POSTURA

Adriana Tessitore

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

INTRODUÇÃO

Ao ser convidada para escrever este capítulo, me senti honrada! E comecei a pensar em como poderia
corresponder à expectativa depositada em mim para falar sobre esta relação tão importante do Sistema
Estomatognático (SE) com a Postura.
Para quem conhece meu trabalho, a minha linha de raciocínio, sabe que sempre estou relacionando o
complexo orofacial com o a postura de cabeça e pescoço e, consequentemente, com a postura corporal. Muitas
vezes, para o fonoaudiólogo, o aspecto corporal fica sempre um pouco abstrato, por não ser nossa área de estudo.
Ao mesmo tempo, esse SE está inserido no complexo orofacial que faz parte do todo corporal e essas
estruturas se interrelacionam através da coluna cervical, que faz parte da coluna vertebral. Portanto, mudanças de
posturas crânios-cervicais incidem na coluna vertebral, cintura pélvica, joelhos e pés, e alterações que venham da
planta dos pés, joelhos e cintura pélvica também vão incidir no complexo crânio-cervical através da mesma. Essa
relação nos faz ampliar o espectro do olhar em um paciente, levando-nos a não nos fixarmos apenas nos órgãos
fonoarticulatórios.

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

O SE que inicia na boca e termina no intestino, envolve as estruturas da cavidade oral e todo o caminho que
um alimento seguirá para sua digestão. Nós, fonoaudiólogos, estudamos com muita profundidade as estruturas
dessa cavidade, por ser a responsável pela execução das funções orofaciais (sucção, mastigação, deglutição,
respiração e fala). E, muitas vezes, encontramos alterações miofuncionais consequentes de atresia de crescimento
crânio-cervical, comprometendo a postura de cabeça e pescoço e, consequentemente, gerando adaptações
funcionais orofaciais e corporais. Essas alterações podem vir de diversas possibilidades como, por exemplo: de
uma respiração oral ou mista, ou de uma má oclusão dentária, dentre outras.
Destacaremos aqui a respiração como um dos fatores que gera bastante alteração orofacial e corporal,
portanto, o respirador oral é um bom exemplo para compreendermos a importante relação entre o SE e a postura.

RESPIRAÇÃO

A respiração é uma função vital que ocorrerá sempre, quer seja ela nasal, quer seja oral. A postura corporal
interfere diretamente na relação crânio-cervical, domus do complexo orofacial. Cadeias musculares corporais e
orofaciais interrelacionam-se sinergicamente com a respiração, durante a execução de qualquer função orofacial
e/ou estomatognática.
Dependendo do tempo de respiração oral, tem-se uma displasia maxilar caracterizada por palato alto, com
consequente desequilíbrio oclusal e maxilomandibular, que irá envolver a musculatura da mastigação e a
musculatura supra e infra-hióidea. Os músculos do pescoço têm relação com a musculatura da cintura escapular.
Essa, por sua vez, relaciona-se com a musculatura peitoral, que se relaciona com a musculatura abdominal, integrada
à musculatura dos membros inferiores.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

POSTURA

As cadeias musculares representam circuitos com continuidade de direção e plano, por meio dos quais se
propagam as forças organizadoras do corpo, que são orofaciais e corporais e se relacionam funcionalmente,
mediante sinergia neuromuscular. A postura crânio-oro-cervical tem ligação importante com a função respiratória
e com as funções orofaciais e/ou estomatognáticas.
A cabeça mantém sua posição ortostática por meio de um complexo mecanismo muscular. Os músculos do
pescoço e da escápula são os que mantêm a cabeça e o corpo eretos. O equilíbrio da cabeça depende,
posteriormente, dos músculos cervicais e dos suboccipitais, que relacionam o crânio com a coluna vertebral e a
cintura escapular (cíngulo do membro superior). A porção mais inferior depende dos músculos mastigatórios e da
musculatura supra e infra-hióidea (Figura 1).

Figura 1. Esquema ilustrativo da musculatura de cabeça e pescoço, cedida pelo Dr. Francisco Macedo.

O famoso esquema de Brodie demonstra as estruturas ósseas da cabeça e pescoço, onde podemos considerar
o crânio como um elemento fixo, que se apóia sobre a coluna e é movimentado por ela. Nesse elemento fixo,
encontram-se outros que são móveis, como a mandíbula e o osso hióide. Esses ossos alteram sua posição
constantemente, adaptando-se às posturas e aos movimentos do crânio (Figura 2).

Figura 2. Esquema de Brodie. A: Crânio; B: Mandíbula; C: Osso hióide; D: Coluna cervical e E: Cintura Escapular.

A mandíbula e o osso hióide, por sua vez, estão diretamente conectados à escápula e à clavícula, por meio
de vários grupos musculares. Indiretamente, relacionam-se com a cintura pélvica (cíngulo do membro inferior),
influenciando nos seus movimentos e posturas.
160
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Quando visibilizamos a coluna vertebral, composta de 26 vértebras que ligam a cabeça à pélvis, fica mais
clara essa relação com o aspecto corporal (Figura 3).

A) crânio
B) coluna cervical
C) coluna vertebral
D) mandíbula
E) osso hióide
F) cintura escapular
G) cintura pélvica

Figura 3. Esquema ilustrativo do esquema de Brodie com o esquema corporal.

O corpo todo sempre gera adaptações, conforme a modificação da postura. Como exemplo, citamos um
respirador oral que, para manter os lábios entreabertos, provoca uma rotação posterior do crânio para favorecer
a entrada do ar pela cavidade oral, talvez para minimizar os efeitos do impacto do ar na faringe; há consequente
aumento da cifose torácica, com aproximação dos ombros e fechamento do tórax, alterando o ritmo respiratório.
Na musculatura abdominal, com o aumento da cifose, a região lombar é também compensada pela anteriorização
do abdome, com hiperlordose lombar e antero-versão da pelve, com compensação nos joelhos e nos apoios dos
pés (Figura 4).

A B C D
Figura 4. Apresentação de um caso clínico. Documentação fotográfica corporal. A: Frontal;
B: Lateral Esquerda; C: Lateral Direita; e D: Dorsal.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Ou seja, a cabeça sofre pequena inclinação para trás para suavizar esse ângulo com a mudança da postura
crânio-cervical. Cintura escapular, cintura pélvica, joelhos e pés também assumem uma postura de compensação
para manter o plano bipupilar que se relaciona com a linha do horizonte, visando manter o equilíbrio. Observe
essas alterações no caso clínico apresentado na Figura 4, que é o de um respirador oral.
São cinco reflexos responsáveis pelo equilíbrio corporal, dos quais quatro relacionam-se com a cabeça:
· Reflexo de endireitamento ocular.
· Reflexo de endireitamento corporal.
· Reflexo de endireitamento da cabeça.
· Reflexo de endireitamento do pescoço.
· Reflexos labirínticos.
A mudança da posição crânio-cervical pode causar uma compensação na posição da mandíbula, podendo
chegar a uma alteração maxilomandibular, com má oclusão dentária e consequente alteração ou compensação
funcional mastigatória e de deglutição.
A posição anteriorizada da cabeça em relação ao corpo é muito comum nos respiradores orais. É a postura
que mais interfere no sistema estomatognático. Uma inclinação de cabeça lateral causará compensações no labirinto
por meio dos canais semicirculares.
Os respiradores orais apresentam uma incidência alta de possibilidade de ter uma compensação na postura
corporal. Podem apresentar deformidades torácicas, ter musculatura abdominal flácida e distendida, alteração na
posição da cabeça e pescoço, com alteração compensatória na coluna vertebral, inclinação da coluna cervical,
gerando acomodação da linha bipupilar, escápulas assimétricas, assimetria pélvica, rotação anterior de ombros,
comprimindo o tórax, alterações nas musculaturas das escápulas e peitorais. O aumento da lordose cervical e da
cifose dorsal poderá levar a uma retificação da lordose lombar, com joelhos hiperestendidos e introvertidos e
podendo apresentar também pés planos compensados.
Nestes casos é interessante o encaminhamento para uma avaliação de um fisioterapeuta.

DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA

A documentação fotográfica corporal deve ser sempre em todos os planos: frontal, dorsal e lateral.
Nestas fotos devemos analisar na vista frontal, o paralelismo entre (Figura 5).

A) Linha bipupilar.
B) Linha da cintura escapular.
C) Linha dos mamilos.
D) Linha da cintura pélvica.
E) Linha dos joelhos.

Figura 5. Análise frontal com traçados.

162
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Na vista dorsal ou posterior (Figura 6).

A) Nivelamento dos ombros.


B) Nivelamento das escápulas.
C) Nivelamento das espinhas ilíacas póstero-superiores.

Figura 6. A: nivelamento dos ombros; B: nivelamento das escápulas; C: nivelamento das espinhas Ilíacas
posterossuperiores.

Na vista lateral (Figura 7).

A) Conduto auditivo externo da orelha.


B) Ponta do ombro.
C) Crista ilíaca.
D) Maléolo.

Figura 7. A: conduto auditivo externo da orelha; B: ponta do ombro; C: crista ilíaca e D: maléolo.

Para o fonoaudiólogo a foto lateral diz muito. No traçado lateral, é importante que a linha passe no meio do
ombro. Quando passar na ponta do ombro (como no exemplo acima) estará com alteração da posição da cabeça
e do pescoço.
Nesse traçado lateral deve-se ver se a cabeça está anteriorizada em relação ao corpo, postura comum nos
respiradores orais. Quando observamos este tipo de alteração, já podemos fazer um raciocínio relacionando com
a postura mandibular e, consequentemente, com a Posição Habitual da Língua (PHL).
As fotos faciais e da mordida (oclusão dentária) também devem fazer parte da nossa documentação em
Motricidade Orofacial. O mesmo digo em relação ao vídeo funcional, onde nosso paciente foi filmado comendo,
para avaliarmos a mastigação e a deglutição. As fotos faciais que sugerimos que sejam feitas são: face em repouso
(lábios entreabertos quando for respirador oral ou misto), face com vedamento labial, foto aproximada do
vedamento labial, perfil facial, foto da mordida com abridor de mordida odontológico.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Ao analisarmos o vídeo funcional, devemos registrar as posturas durante a alimentação e os recursos usados
para sua facilitação, sempre relacionando com a postura corporal, e observando se irá, ou não, exercer influência
nas condições de funcionamento do complexo orofacial, para a alimentação.

OBSERVAÇÕES FINAIS

Nesse capítulo o foco foi dar a importância para a relação crânio-oro-cervical com a postura corporal bem
como destacar que quando temos um paciente que, por qualquer motivo, apresenta uma alteração postural cor-
poral significativa, teremos sistemas de compensações funcionais na cavidade oral. Quando avaliarmos o paralelismo
das linhas sugeridas, estaremos analisando também os reflexos de endireitamento posturais, tanto de cabeça
quanto no corpo como um todo. Dependendo do caso, teremos que priorizar a correção da postura corporal, para
depois trabalharmos com as funções orofaciais.

REFERÊNCIAS

1. Carvalho GD. SOS Respirador Bucal. Lovise: São Paulo; 2003. 286p.
2. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000p. 207-
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portadores de distoclusão. Rev CEFAC. 2003;5(6):231-4.
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CEFAC. 2006;8(4):485-92.
6. Tessitore A, Crespo AN. Análise radiográfica da posição habitual de repouso da língua. Pró-Fono Rev Atual Cient.
2002;14(1):7-16.
7. Tessitore A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO
(Orgs). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p.261-76.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADAS

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v. 2, n. 5, São Paulo: Lovise; 1995. p. 75-82.
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5. Tessitore A. Intervenção fonoaudiológica breve junto à Odontologia. In: Fonoaudiologia Hoje. São Paulo: Frôntis;
1998. p. 111-20.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

CAPÍTULO 12

PRÍNCIPIOS BÁSICOS DE OCLUSÃO

Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

A oclusão é a chave para a função oral e, subsequentemente, a chave para o diagnóstico e reabilitação
oclusal. A finalidade de todo e qualquer tratamento odontológico é de restituir uma oclusão adequada ao paciente.
Há que se diferenciar entre oclusão estática – contato entre todos os dentes superiores e inferiores – e,
oclusão dinâmica que envolve movimento de abertura e fechamento, mastigação, deglutição, fala.

Posição da Mandíbula

Antes de examinar posições da mandíbula é importante compreender o significado de máxima


intercuspidação dental e relação central.
A máxima intercuspidação dental (MIC) refere-se ao maior número de contato das superfícies oclusais dos
dentes inferiores contra os dentes superiores. Na maioria da população a máxima intercuspidação dental ocorre
com os côndilos da ATM em posição excêntrica à denominada relação central, sendo por essa razão também
conhecida como máxima intercuspidação habitual (MIH).
Relação central (RC) significa posicionamento do côndilo dentro da cavidade articular ou glenóide. Relação
central é conceituada como sendo a posição do côndilo junto com o disco articular contra a vertente posterior da
eminência articular do osso temporal. O feixe anterior do músculo temporal e o feixe superior do pterigóide
lateral são os responsáveis por tal posicionamento.
O gráfico de Posselt (Figura 1) é o mais indicativo para um bom entendimento da oclusão dental relacionada
aos diversos posicionamentos que a mandíbula pode ocupar no plano sagital. Posselt demonstrou que movimentos
bordejantes da mandíbula são únicos e reproduzíveis para cada indivíduo.

Figura 1. Gráfico de Posselt.

Na Figura 1 observa-se a trajetória do ponto incisal mandibular no movimento bordejante no plano sagital.
Os movimentos de abertura e fechamento podem ser divididos em: posterior, anterior e habitual (automático).

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Na posição 1, a mandíbula encontra-se na posição de contato retruído. Na posição 2, a mandíbula encontra-


se na máxima intercuspidação dental habitual. Na posição 3, a mandíbula está em máxima protrusão, na posição
4, em máxima abertura. A posição R é a posição de repouso, H arco de abertura terminal (rotação), h arco de
abertura-fechamento habitual.
O trabalho original de Posselt tem sido repetido por diversos sistemas computadorizados, sendo um deles
através da eletrognatografia do sistema BioPAK (BioRESEARCH, Inc. Milwaukee, WI, USA) (Figura 2).
Observa-se no gráfico de Posselt que o posicionamento da mandíbula é dependente da posição da cabeça
da mandíbula (côndilo) da ATM. Dessa arte pode-se concluir que a máxima intercuspidação dental ideal é aquela
em que a posição condilar encontra-se na denominada relação central.

Figura 2. Gráfico de Posselt obtido através do eletrognatógrafo do sistema BioPAK (BioEGN).

Posição de Repouso

De acordo com DuBrull & Menekratis, a posição de repouso – preferem esses autores denominá-la de
postura de repouso – é conceituada como o equilíbrio da mandíbula quando o indivíduo encontra-se sentado
confortavelmente olhando para o horizonte com os músculos aparentemente inativos (Figura 3). Observa-se, com
a mandíbula em postura de repouso, um espaço entre os dentes superiores e inferiores denominado de espaço
funcional livre. Tal espaço será eliminado quando a mandíbula levanta-se até obter-se a máxima intercuspidação
dental, fazendo com que a altura da face seja menor do que a altura em repouso. Essa dimensão diminuída é
denominada de dimensão vertical de oclusão.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Figura 3. Determinação da posição de repouso obtida com a utilização de TENS (estimulação neural
transcutânea de ultra-baixa frequência).

Máxima Intercuspidação Dental Habitual (MIH) (Figura 4 e 5)

No gráfico de Posselt (Figura 1) está representada pela posição número 2. Cada grupo de dentes possui uma
morfologia oclusal específica cuja finalidade é permitir o engrenamento do dente antagonista.

Figura 4. Máxima intercuspidação dental habitual.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 5. Eletromiografia dos músculos masseteres e temporais anteriores durante a máxima intercuspidação
dental habitual.

Nas figuras 6, 6a, 7 e 8 (na sequência a seguir) é possível observar diferentes características morfológicas
oclusais.

Figura 6. Morfologia oclusal dos dentes posteriores Figura 6a. Morfologia oclusal dos dentes posteriores
superiores. inferiores.

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Figura 7. Oclusão dente a dente.

Figura 8. Oclusão um dente contra dois dentes.

Má Oclusão

Má oclusão dentária é qualquer desvio dos dentes de sua oclusão normal, apresentando o resultado de
uma combinação casual de partes desproporcionadas.
Existem vários sistemas de classificações das má oclusões, dentre elas a classificação de Angle, classificação
de Simon e classificação de Lischer.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A Classificação de Angle, a mais utilizada, tem por finalidade facilitar comparação, servir de referência e
comunicação pessoal. Não fornecendo etiologia, prognóstico e método de tratamento.
Criada em 1899 e, posteriormente modificada em 1907, é uma classificação dentária, anteroposterior, estática
e intra-bucal.
É utilizado o primeiro molar permanente como referência por ser o primeiro dente permanente a erupcionar,
não depender da esfoliação de nenhum dente decíduo, localizado em área de grande condensação óssea e ser um
dente de grande volume.

A Classificação de Angle é dividida em classes, descritas a seguir.

1. Normoclusão
a. Cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior,
denominado de chave molar;
b. Harmonia anteroposterior das bases ósseas;
c. Funções musculares em equilíbrio;
d. Contatos justos na região anterior;
e. Overjet e overbite dentro da normalidade;
f. Linha média centralizada;
g. Sem giroversões;
h. Relações cúspides;
i. Ameias satisfatórias em todas as regiões proximais.

2. Classe I. Má oclusão onde existe relação anteroposterior normal entre os arcos superior e inferior,
evidenciando a chave molar (Figura 9).
a. Harmonia anteroposterior das bases ósseas;
b. Desarmonias oclusais;
c. Apinhamentos;
d. Diastemas;
e. Giroversões;
f. Protrusão dentária superior, inferior ou ambas;
g. Mordida aberta;
h. Mordida profunda;
i. Mordida cruzada (quando as funções se encontram desequilibradas ou quando existir discrepância dento-alveo-
lar).

3. Classe II - Distoclusão. Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui posteriormente à cúspide
mesiovestibular do primeiro molar superior.
a. Divisão 1.
i. Incisivos superiores com labioversão exagerada;
ii. Arcada em “V” e palato estreito;

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O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Figura 9. Má colusão Classe I.

iii. Bateria AnteroSsuperior vestibularizada;


iv. Bateria Antero-inferior lingualizada;
v. Alinhamento/nivelamento razoável;
vi. Associada ao hábito e/ou distúrbios respiratórios.

b. Divisão 2. Incisivos centrais apresentam uma acentuada linguoversão, enquanto os incisivos laterais superiores
apresentam uma inclinação labial e mesial.
i. Curva de Spee acentuada, geralmente por extrusão dos dentes anteriores inferiores;
ii. Incisivo lateral vestibularizado e incisivo central lingualizado, ou quatro incisivos lingualizados;
iii. Mordida profunda;
iv. Boa morfologia mandibular;
v. Geralmente apresenta atresia palatal e dentária.

4. Classe III - Mesioclusão. Sulco mesiovestibular primeiro molar inferior oclui anteriormente à cúspide
mesiovestibular do primeiro molar superior (Figura 10).
a. Cúspide MV do 1º molar superior oclui na vertente distal do 1º molar inferior;
b. Perfil côncavo, alterado por protrusão mandibular e extrusão maxilar, ou ambos;
c. Pode apresentar mordida cruzada anterior;
d. Pode ser verdadeira (esquelética) ou falsa (postural);
e. Atresia do arco superior, associada a agenesias.

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Figura 10. Má oclusão classe III.

Posição de Contato Retruído

Nessa posição 1(Figura 11) em aproximadamente 90% da população haverá contato prematuro nos dentes
posteriores que impedirá a máxima intercuspidação dental. A posição de contato retruído também é conhecida
com oclusão central relacionada, posição ligamentosa e posição de intercuspidação no eixo terminal de rotação.
Quando do contato dental em posição de contato retruído, por ser esse contato instável, a mandíbula
deslizará até que consiga a máxima intercuspidação dental habitual. Tal deslizamento é conhecido como má oclusão
deflectiva.
A má oclusão deflectiva é a base de três conceitos de oclusão e de reconstrução oclusal.

Figura 11. Odontologia convencional. Coexistência da posição de contato retruído e da máxima


intercuspidação dental habitual, portanto presença da má oclusão deflectiva.
174
O Sistema Estomatognático: Anatomofisiologia e Desenvolvimento

Nas Figuras 12 e 13 estão representadas, respectivamente, a oclusão cêntrica longa e oclusão gnatológica.

Figura 12. Conceito de oclusão de Pankey-Mann-Schuyler. Também denominada como cêntrica longa.
Coexistência da posição de contato retruído e da máxima intercuspidação dental habitual, porém na mesma
dimensão vertical sem má oclusão deflectiva.

Figura 13. Conceito de oclusão Gnatológica. Posição de contato retruído e da máxima intercuspidação dental
habitual exatamente igual. Não há má oclusão deflectiva.

Critérios para Oclusão Ideal

1. Atividade eletromiográfica harmônica dos músculos mastigadores.


2. Resultante de forças dos contatos oclusais dentais devem ser direcionados ao longo eixo dos dentes.
Forças adversas ou laterais devem ser evitadas.
3. A oclusão deve ser inconsciente.
4. Todos os elementos envolvidos na oclusão devem estar em harmonia entre si.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

5. Contatos, contornos e forma anatômica apropriada.


6. Mesa oclusal estreita.
7. Movimentos excursivos adequados.
8. Contatos dos dentes posteriores devem ocorrer simultaneamente e serem estáveis.
9. As cúspides de contenção cêntrica (vestibulares dos dentes inferiores e palatinas dos dentes superiores)
devem ser direcionadas às fossas correspondentes.
10. Os contatos oclusais devem preferencialmente serem múltiplos através de pequenos pontos.
11. Os grupos de dentes (anteriores, posteriores) devem ter liberdade funcional.
a. Existência de guia incisal e guia canino.
b. Os incisivos têm como função cortar ou incisar alimentos finos (v.g.: alface) sem interferência dos
dentes posteriores.
c. Os caninos devem ter liberdade de apreensão e perfuração eficiente de alimentos sem interferência
dos dentes posteriores ou dos incisivos.
d. Os dentes posteriores devem triturar e moer o alimento eficientemente sem interferência anterior
quer seja dos incisivos ou caninos.
12. A dimensão vertical deve permitir uma postura de repouso adequada.

REFERÊNCIAS

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