Você está na página 1de 1

Ficha de Anamnese

MICROPIGMENTAÇÃO LABIAL
Nome: ____________________________________________________________________________________
RG/CPF:______________________________________ Data Nasc.: ________/_______/__________
Telefone:( ) _____________________________ Celular:( ) ___________________________
End.:_______________________________________________________ Complemento:_________________
CEP:__________________ Cidade:_____________________________________________ UF_______
E-mail: ____________________________________________________________________________________
Informações Preventivas
( )HIV ( ) Gestante ( )Lactante ( )Hipertensão ( )Hipotensão ( )Lúpus Cutâneo ( )Lúpus Sistêmico
( )Verrugas ou Pintas nos Lábios ( )Tendência a Queloide ( )Hepatite
( )Alergias Especifique ______________________________________
( )Câncer Especifique ______________________________________
( )Já teve Herpes Especifique ______________________________________
( )Fez ou fará cirurgia na região dos lábios Especifique ______________________________________
( )Faz uso de ácido hialurônico (Preenchimento) Especifique ______________________________________
Labial
( )Está em tratamento dermatológico facial Especifique ______________________________________
( )Diabetes Tipo ( ) Especifique ______________________________________
( ) Já fez uso de algum tipo de anestésico Especifique ______________________________________
Com base no desenho e marcações realizadas, está aprovada
a realização do procedimento de Micropigmentação Labial.
( ) SIM ( ) NÃO

Autorizo a divulgação de foto/vídeo do meu procedimento. ( ) SIM ( ) NÃO


Estou ciente que este procedimento poderá clarear cerca de 50% a 70% da cor resultante da primeira aplicação, após a cicatrização.
Em pleno gozo das minhas capacidades mentais, confirmo a veracidade das informações por mim prestadas, me comprometendo a
seguir as recomendações apresentadas pela profissional responsável, caso não cumpra, estou ciente da minha responsabilidade caso o
procedimento não se apresente da maneira desejada.

Ass.:_________________________________________
USO DO TIPO DE AGULHA / COR DE NEUTRALIZAÇÃO COR FINAL DESEJADA
TÉCNICA Pig 1 Pig 2 Pig 1 Pig 2
PROFISSIONAL MOVIMENTOS
1º PROCEDIMENTO
Data ___/____/_____

RETOQUE
Data ___/____/_____

Obs:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

CUIDADOS TOMADOS PROCESSO de CICATRIZAÇÃO


• NÃO COÇAR • Durante o processo de cicatrização pode ocorrer falhas, já que o organismo entende o
pigmento como um corpo estranho, sendo assim, ele tenta expulsar como forma de
• NÃO UTILIZAR CREMES E LOÇÕES COSMÉTICAS
defesa.
• NÃO RETIRAR AS CASQUINHAS • O organismo pode absorver o pigmento temporariamente de tal forma, que a cor dos
• UTILIZAR PROTETOR LABIAL lábios fica quase imperceptível, não conseguindo absorção, você perceberá a cor
• EVITAR PISCINA, PRAIA E SAUNA sendo devolvida.
• No dia do retoque será corrigido as falhas e possíveis imperfeições ou até mesmo o
• EVITAR ALTAS TEMPERATURAS NOS LÁBIOS
escurecimento da tonalidade da cor escolhida.
• TRATAMENTOS À BASE DE ÁCIDOS, • Na técnica de micropigmentação labial pode ocorrer o surgimento de herpes em
EVITAR A ÁREA PIGMENTADA pessoas que já tenham tido esta patologia ou até mesmo pela primeira vez.
• O uso do hidratante labial e os cuidados passados pela profissional devem ser
seguidos corretamente para obter o melhor resultado.

INDICAÇÃO PÓS PROCEDIMENTO*:______________________________ POR_____ VEZES AO DIA, POR_____ DIAS.


RETORNO** Data _____/_____/_______ Horário: ______:______
*ESTA É APENAS UMA INDICAÇÃO E NÃO PRESCRIÇÃO MÉDICA, CERTIFIQUE-SE QUE VOCÊ NÃO TEM NENHUMA ALERGIA AOS COMPONENTES DA FORMULA INDICADA, EM CASO DE DÚVIDAS PROCURE UM MÉDICO.
Licenciado para - Fabricio Andrade Guilherme - 26283519865 - Protegido por Eduzz.com
**O NÃO COMPARECIMENTO NO DIA DO RETORNO SEM AVISO PRÉVIO, PERDE O DIREITO DO MESMO SEM ÔNUS.