PUBERDADE NORMAL E PATOLÓGICA

Dra. SIGRID CARDOSO

 PUBERDADE NORMAL
1. CONCEITO

É o perı́odo de transição da infância à idade adulta, em que as meninas

crescem (estirão do crescimento) e adquirem a ca- pacidade de reprodução.
(08-13 anos )

Se dá pela ativação eixo hipotá lamo -hipó fise-ovariano (HHO) com
produção hormonal pelos ová rios, levando ao aparecimento dos caracteres
sexuais secundá rios:
I. Telarca (desenvolvimento de mamas)
II. Pubarca (desenvolvimento dos pêlos pubianos) .
PUBERDADE NORMAL
PUBERDADE NORMAL
 PUBERDADE NORMAL

✔ 11 sem gravidez –aumento de FSH e LH – caracteres sexuais secundários

2 metade período gestacional - aumento de FSH e LH (prox adulta)– depois diminue feedback
negativo exercido (horm. esteroides da unidade feto-placentária)

Neonatal – aumento FSH e LH devido a perda da inibição e à imaturidade mec regulatórios

hipotalâmicos = minipuberdade (nos 2 primeiros anos de vida )

Pré puberdade – aumento da amplitude e freq. pulsos noturnos de GnRh- aumento de FSH e LH

PUBERDADE- fatores que reduzem o tônus inibitó rio e aumentam o tônus estimulató rio sobre a
secreção pulsá til do GnRH
PUBERDADE NORMAL E PATOLÓGICA
PUBERDADE NORMAL

2. SEQUÊNCIA:

85% das meninas:

❖ A sequência habitual do desenvolvimento inicia com a Telarca.
❖ Seguida pela Pubarca e Menarca (primeira menstruação).
❖ A menarca ocorre geralmente em 2 a 2,5 anos apó s o inı́cio da Telarca.
 PUBERDADE NORMAL
3. Crité rios de Marshall e Tanner
Telarca:
M1: Ausência de desenvolvimento mamá rio, está gio infantil.

M2: Aparecimento do broto mamá rio.

 PUBERDADE NORMAL
3. Crité rios de Marshall e Tanner
Telarca:
M3: Crescimento de mama e aré ola, sem separação de
contornos

M4: Projeção da papila e aré ola acima do contorno da

mama.
 PUBERDADE NORMAL

3. Crité rios de Marshall e Tanner

Telarca:

M5: Projeção apenas da papila e contorno da aré ola

da mama.
PUBERDADE
NORMAL

3. Crité rios de Marshall e

Tanner
Telarca:
PUBERDADE NORMAL
PUBARCA:

P1: Ausência de pelos pubianos.

P2: Pelos finos e lisos na borda dos grandes lá bios.

PUBERDADE NORMAL
PUBARCA:

P3: Aumento na quantidade de pelos nos grandes lá bios e na

sı́nfise pú bica, pelos mais escuros e crespos.

P4: Pelos escuros, crespos e grossos nos grandes lá bios, na

sífise pú bica e no perı́neo.
PUBERDADE NORMAL
PUBARCA:

P5: Pelos terminais abundantes na sı́nfise, no perı́neo e na raiz

das coxas.
PUBERDADE NORMAL E
PATOLÓGICA
4. FATORES DETERMINANTES DA PUBERDADE :
Gené ticos
Saú de Geral
Obesidade(leptina-atuam neurônios produtores kisspeptina é essencial
no controle no início puperdade-ossos –adrenarca e não o estímulo
H-H-O)
Fatores ambientais, incluindo os disruptores endó crinos (são
substâncias exógenas que agem como hormonios no sistema endócrino
e causam alterações na função fisiológica das hormonas endógenas).
PUBERDADE NORMAL
DETALHES :

O TEMPO EM QUE A PUBERDADE ACONTECE

INFLUENCIA DIRETAMENTE NA ESTATURA FINAL DO
INDIVÍ DUO.

NO PERÍ ODO DO ESTIRÃ O DE CRESCIMENTO, OCORRE

O GANHO DE 17% A 18% DA ESTATURA FINAL.

A MATURAÇÃ O PUBERAL MAIS CEDO ESTÁ

RELACIONADA À ESTATURA FINAL UM POUCO MENOR.

O ESTÍ MULO CONSTANTE DO E2 LEVA AO

FECHAMENTO DA CARTILAGEM DE CRESCIMENTO
PORTANTO A MENARCA COINCIDE COM A FASE
DESCENDENTE DO ESTIRÃ O DE CRESCIMENTO, SENDO
QUE O RITMO DE CRESCIMENTO DIMINUI
SIGNIFICANTEMENTE ATÉ PARAR.
 PUBERDADE PRECOCE
CONCEITO :
◦ É o inı́cio da puberdade antes dos 8 anos de idade em meninas.
PUBERDADE PRECOCE

CLASSIFICAÇÃO:

I-PUBERDADE PRECOCE CENTRAL

(PPC) OU VERDADEIRA,
GONADOTROFINA-DEPENDENTE
❖ É quando ocorre um amadurecimento precoce
do eixo HHO.
❖ É uma condição rara (incidência estimada
de 1:5.000 a 1:10.000), mais frequente no
sexo feminino (3 a 23 meninas para cada
menino afetado).
 PUBERDADE PRECOCE
CENTRAL
ETIOLOGIA :

I-IDIOPÁTICA:
❖ O diagnó stico de exclusão representa cerca de 80% a 90% dos casos em meninas.

II- LESÃ O DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

❖ Hamartomas: o tipo mais frequente de tumor de SNC e que leva a quadro de puberdade precoce em
crianças mais jovens.

❖ Outros tumores de SNC: astrocitomas, ependimomas, pinealomas e gliomas.

 PUBERDADE PRECOCE
CENTRAL
LESÃ O DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

❖ Irradiação de SNC: nesses casos, estão, comumente, associados à

deficiência de hormônio do crescimento (GH).

❖ Outras lesões de SNC: hidrocefalia, cistos de SNC, trauma, doenças

inflamató rias e deficiências congênitas como a hipoplasia do nervo
ó ptico.
 PUBERDADE PRECOCE
CENTRAL
III- Gené ticas:

❖ Alterações gené ticas especı́ficas estão associadas à PPC,(identificadas

apenas na minoria dos casos).

❖ Mutação do gene que codifica a Kisspeptina 1 (KISS1) e o seu receptor

KISS1R acoplado à proteı́na G (estes genes estimulam o eixo HHO).

❖ Mutação do gene MKRN3 (makorin ring finnger protein 3) (este gene

inibe o eixo HHO).

❖ Mutação do gene DLK1 (Delta-like 1 homolog) (este gene inibe o eixo

HHO)
 PUBERDADE PRECOCE
II-PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA (PPP) OU
GONADOTROFINA-INDEPENDENTE:

❖ Causada pelo excesso de secreção de hormônios pelos ová rios ou

adrenais ou pela presença de hormônios exó genos.

❖ Nesses casos, a sequência dos eventos puberais pode não seguir o

habitual, ocorrendo, por exemplo, um sangramento vaginal que
precede o desenvolvimento das mamas.
 PUBERDADE PRECOCE
III- VARIAÇÕ ES CONSIDERADAS BENIGNAS OU NÃ O
PROGRESSIVAS:

❖ Incluem a telarca precoce isolada e a pubarca precoce isolada.

❖ A telarca precoce isolada: geralmente, idiopá tica, autolimitada, não

leva a uma progressão da idade ó ssea.

❖ Não necessita de tratamento, mas requer seguimento, Em 10% a 20%

dos casos, pode evoluir para uma puberdade precoce completa.
 PUBERDADE PRECOCE PERIFÉ RICA
ETIOLOGIA:

❖ I-Cistos ovarianos funcionais - Principal causa de PPP.

❖ II-Tumores ovarianos são causas raras de PPP, destacando-se o tumor de

cé lulas da granulosa.

❖ III-Hipotireoidismo primá rio.

❖ IV- Hormônios exó genos: como exposição de crianças a gel de estrogênio para
terapia hormonal na pó s-menopausa ou alimentos contaminados com
estrogênio, fitoestrogênios (soja), etc.
 PUBERDADE PRECOCE PERIFÉ RICA
◦ Exposição pré via a hormônios, levando à ativação precoce do eixo HHO:
como Sı́ndrome de McCune Albright: (pode evoluir PPC)

Tríade: Displasia fibrosa poliostótica

Manchas cutâneas café com leite
Endocrinopatias hiperfuncionante
(como puberdade precoce e hipertireoidismo).
 PUBERDADE PRECOCE
PERIFÉ RICA
❖ V-Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com aumento de
androgênios que pode levar a casos de PPP (levando à virilização das
meninas).

❖ VI-Ocorre formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção

de estradiol e sangramento vaginal intermitente.
PUBERDADE PRECOCE
DIAGNÓSTICO:
Clı́nico

Consultas sequenciais são importantes para definir as pacientes que necessitam

de tratamento.(inicialmente mensais ou no máximo trimestral) .

A anamnese deve avaliar o inı́cio e a evolução dos caracteres sexuais e do

estirão de crescimento e correlacionar com a idade da puberdade das parentes
mais pró ximas.

Cefaleia, alteração visual, trauma ou doença pré via de SNC devem ser
questionada.

A possibilidade de exposição a hormônios não deve ser esquecida

◦
 PUBERDADE PRECOCE
DIAGNÓSTICO:

Exame fı́sico, deve ser avaliado o peso, a altura, o cá lculo da velocidade de crescimento
(cm/ano) .

O exame dermatoló gico para afastar manchas na pele.

exame de campo visual

O exame fı́sico abdominal e de ó rgãos genitais deve ser realizado.

Avaliação do desenvolvimento mamá rio e a dos pelos pubianos mediante os crité rios de
Tanner.

Exame ginecoló gico- sinais de atividade estrogênica como aumento do depó sito de
gordura no monte pubiano e grandes lá bios, a coloração ró sea do vestı́bulo vulvar e o
espessamento da membrana himenal e do trofismo vaginal.
 PUBERDADE PRECOCE - Diagnóstico
• Sequência dos eventos puberais
• Tempo entre telarca, pubarca e menarca
Anamnese • Antecedentes de doenças ou trauma do SNC
• Exposição à hormônios, cefaleia, convulsões, galactorréia, dor abdominal

Peso e estatura Curva de crescimento

McCune
Exame Manchas café com leite na pele Albright
Físico Geral
Campo visual e fundo de olho Alterações de SNC

Palpação da tireióide

Hipotireoidismo
Galactorréia
Mamas
Estágio de Tanner

Massa
Abdome Palpação
tumoral

Pelos Estágio de Tanner

OGE Coloração mucosa do vestíbulo

Espessamento do hímen Estrogenização
Trofismo Vaginal
PUBERDADE PRECOCE -DIAGNÓSTICO

RX DE MÃOS E PUNHOS DP> 2 ANOS

LH BASAL (IMUNOFLUOROMÉTRICO-IFMA ) = 0,6 U/L - SE >

D. HORMONAL 0,6-ATIVAVAÇÃO HHO – PPC

LH BASAL (IMUNOQUIMIOLUMINESCÊNCIA- IQMA)Corte = menor ou = 0,3

U/L então se na pré-puberdade fica <= 0,3 - PPP OU VARIANTE benigna de PP
/ se > 0,3 ativação eixo H-H-O = PPC

TESTE ESTÍMULO GNRH (15-30-45MIN)- 100 mcg EV

LH > 6,9 U/L = PPC

PERFIL ANDROGENICO – TESTOSTERONA - ANDROSTENEDIONA

– SDHEA (AVALIAR H. ADRENAL)

TSH – T4
LIVRE
 PUBERDADE PRECOCE - DIAGNÓSTICO

CISTOS FOLICULARES
US PÉLVICO- TC- RM ABD
–T.OVARIO E ADRENAL

RM DE LESÕES DO SNC
CRÂNIO
 Puberdade precoce central
Tratamento

Critérios • Avaliar a progressão do desenvolvimento puberal e a velocidade de crescimento antes de iniciar

considerados o tratamento (acompanhar de 3 a 6 meses)
• Quanto menor a idade cronológica e óssea no inicio de tratamento, maior o benefício em
para o relação à estatura final
tratamento • O tratamento também influencia os aspectos psicológicos da paciente

Análogo de GnRH
Medicação - Acetato de Leuprolide de depósito IM (3,75 mg a cada 28 dias ou 11, 25 mg a cada 84 dias)

• Desenvolvimento puberal
Monitorização do • Níveis hormonais
tratamento • Velocidade de crescimento (a cada 3-6 meses)
• Idade óssea (anual ou semestral)

Suspensão do 12 a 12,5 anos de idade óssea (levar em consideração o aspecto psicológico de cada paciente)
tratamento

competir com receptores de GnRH e levam à redução do nú mero (down-regulation) e

dessensibilização dos mesmos.
 TRATAMENTO PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA

Tumor ovariano ou adrenal Abordagem multidisciplinar (cirurgia, radioterapia,

quimioterapia)

Hiperplasia adrenal congênita Glicocorticóide

Hipotiroidismo
Levotiroxina

Síndrome de Tamoxifeno ou Letrozol

McCune-Albright Se evolução para PPC – análogo de GnRH
PUBERDADE TARDIA

Ocorre em meninas quando o aparecimento do broto mamário

não acontece até 13 anos ou a menstruação não ocorre após 5
anos do início da puberdade.

Quando tem caracteres sexuais secundários mas ausência de

mestruação pensar :
o Sind. De Rokitansky-Kuster-Hauser (ausência de útero ) .
o Criptomenorreia
PUBERDADE TARDIA
QUE NÃO APRESENTAM O DESENVOLVIMENTO PUBERAL
ETIOLOGIA :

▪ HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO – (deficiência

hipotálamo-hipofisária com dosagem de FSH e LH baixas):

✔ Disfunção hipotalâmica(funcional: doenças crônicas – exercício excessivo-

desnutrição – estresse-) tumores hipotalâmicos e pituitários como
craniofaringioma, causas genéticas (sind.kallmann-doença genética).
✔ Hipopituitarismo
✔ Hipotireoidismo
✔ hiperprolactinemia
 PUBERDADE TARDIA- DIAGNÓSTICO
Puberdade Tardia

Hipogonadismo Hipogonadotrófico
FSH baixo

Origens funcionais / exames de imagem / dosagem de prolactina

Normal Anormal PRL elevada

- Atraso constitucional - Hipopituitarismo - Hiperprolactinemia

- Distúrbios nutricionais - Sind. De Kallmann
- Doenças Crônicas - Tumor do SNC
PUBERDADE TARDIA
ETIOLOGIA :

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO –

▪ Deficiência Ovariana com dosagem de FSH e LH altas

▪ Etiologia
▪ 1- mais importante : Sind. Turner
▪ 2- Outras Digenesias gonadais
▪ 3-Ooforites autoimunes
▪ 4-Resistência ovariana à ação das gonadotrofinas
 PUBERDADE TARDIA- DIAGNÓSTICO
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO

FSH Elevado

Cariótipo

Normal Anormal

Disgenesia Gonadal (46XX)

• Turner (45 X)
Insuficiência ovariana
• Disgenesia gonadal pura
- Causas latrogênicas (QT/ RT)
• Mosaico
- Distúrbios Auto-Imunes
- 45 X / 46 XX
- Galactosemia
- 45 X / 47 XXX
- Síndrome de Savage (def.
receptores de FSH)
PUBERDADE TARDIA
DIAGNÓSTICO:

1. ANAMNESE
2. EXAME FÍSICO
3. RX DE MÃOS E PUNHOS
4. US PÉLVICA
5. RM DE CRÂNIO
6. DOSAGEM HORMONAL
7. CARIÓTIPO (HIPERGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO /
DISENESIAS GONADAIS)
 Puberdade Tardia - Tratamento

Suspeita de puberdade tardia em meninas:

Avaliar as principais causas

Idiopático ou sindrômico Tratamento específico

Terapia estrogenoprogestativa e
acompanhamento Falha no
desenvolvimento
PUBERDADE TARDIA
◦ TRATAMENTO:

1. IDENTIFICAR A CAUSA
2. HIPOGONADISMO – REALIZADO SEM UM DIAG.PRECISO -
GERALMENTE SUBSTITUIÇÃO HORMONAL INICIA-SE 11-12
ANOS DA IDADE CRONOLÓGICA.

✔ ESTROGENIO EM DOSES MUITO BAIXAS -0,15 ESTROGÊNIO

CONJUGADO POR DIA E AUMENTA DE ACORDO COM
QUADRO.
✔ APÓS 2 ANOS – ESTROGÊNIO E PROGESTOGÊNIO – 1-24
DIAS
✔ ESTROGÊNIO E PROGESTOGÊNIO 15-24 DIA (5-10 MG)
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