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TERAPIAS COGNITIVAS E

COMPORTAMENTAIS DE
TERCEIRA GERAÇÃO II
Professor Diogo Araújo
Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (IMEA/FCMMG)
TÓPICOS DO MÓDULO

•Terapia do Esquema
•Terapia Comportamental Dialética
TERAPIA DO ESQUEMA
INTRODUÇÃO
• A Terapia do Esquema é uma proposta de terapia
inovadora e integradora, desenvolvida por Young e
colegas.
• É um sistema psicoterápico especialmente adequado para
pacientes com transtornos psicológicos crônicos
arraigados, até então considerados difíceis de tratar.
(Young, 2008)
INTRODUÇÃO
• Pacientes com transtornos de personalidade e problemas
caracteriológicos, muitas vezes não respondem totalmente
a tratamentos cognitivos tradicionais.
(Young, 2008)
INTRODUÇÃO
Terapia Cognitiva
• Pressupõe que os pacientes já estão motivados a reduzir os
sintomas, a formar habilidades e a resolver seu problema
atual
• Pressupõe que os pacientes possam desenvolver uma
relação de colaboração com o terapeuta em algumas
poucas sessões.
INTRODUÇÃO
Quadro Caracteriológico
• As motivações para a terapia são complicadas
• Em muitos casos, as pessoas não estão dispostas e/ou não
conseguem cumprir os procedimentos da TC.
INTRODUÇÃO
Quadro Caracteriológico
• Podem não realizar tarefas que lhes são prescritas,
demostrar grande relutância a aprender estratégias para
autocontrole ou parecer mais motivados a receber consolo
do terapeuta do que a aprender estratégias que ajudem a
si próprias
INTRODUÇÃO
Quadro Caracteriológico
• Seus problemas caracteriológicos são egossintonicos: os
padrões autodestrutivos parecem estar tão integrados a
quem são, que não podem imaginar alterá-los.
• Os problemas são centrais a seu sentido de identidade, e
abrir mão deles parecer uma forma de morte. A morte de
uma parte de si mesmos. Quando questionados, agarram-
se de forma rígida, reflexiva e, por vezes, agressiva ao que
acreditam ser verdade em relação a eles próprios e ao
mundo.
INTRODUÇÃO
Quadro Caracteriológico
• Não raro os pacientes com transtornos caracteriológicos
tem dificuldades para estabelecer uma aliança
terapêutica, refletindo assim suas dificuldades de se
relacionar com as pessoas.
• Problemas duradouros em relacionamentos com pessoas
importantes são outra marca registrada dos transtornos de
personalidade.
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young postula cinco necessidades emocionais fundamentais
para os seres humanos:

Vínculos seguros com outros indivíduos (inclui segurança,


estabilidade cuidado e aceitação)
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young postula cinco necessidades emocionais fundamentais
para os seres humanos:

Autonomia, competência e sentido de identidade


NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young postula cinco necessidades emocionais fundamentais
para os seres humanos:

Liberdade de expressão, necessidades e emoções validadas


NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young postula cinco necessidades emocionais fundamentais
para os seres humanos:

Espontaneidade e lazer
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young postula cinco necessidades emocionais fundamentais
para os seres humanos:

Limites realistas e autocontrole


NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young apresenta quatro tipos de experiências no início da
vida que estimulam a aquisição de esquemas disfuncionais:
• Frustração nociva de necessidades: a criança passa por
poucas experiências boas; o ambiente carece de
sensações importantes; estabilidade, compreensão e amor.
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young apresenta quatro tipos de experiências no início da
vida que estimulam a aquisição de esquemas disfuncionais:
• Traumatização e vitimização: causa-se um dano ou ele se
transforma em vítima, desenvolvendo esquemas como:
desconfiança, abuso, defectividade, vergonha ou
vulnerabilidade ao dano.
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young apresenta quatro tipos de experiências no início da
vida que estimulam a aquisição de esquemas disfuncionais:
• Saciação nociva de necessidades: A criança passa por
uma quantidade excessiva de experiências boas. Os pais
proporcionam em demasia algo que moderadamente,
seria saudável.
NECESSIDADES EMOCIONAIS
FUNDAMENTAIS
Young apresenta quatro tipos de experiências no início da
vida que estimulam a aquisição de esquemas disfuncionais:
• Internalização ou identificação seletiva com pessoas
importantes: a criança identifica-se seletivamente e
internaliza pensamentos, sentimentos, experiências e
comportamentos dos pais.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Expectativa de que as necessidades de ter proteção,
segurança, estabilidade, cuidado e empatia, de
compartilhar sentimentos e de ser aceito e respeitado não
serão satisfeitas de maneira previsível.
• A origem familiar típica é distante, fria rejeitadora,
refreadora, solitária, impaciente, imprevisível e abusiva.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Abandono/instabilidade
• Percepção de que os outros com quem poderia se
relacionar são instáveis e indignos de confiança.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Abandono/instabilidade
• Envolve a sensação de que pessoas importantes não
serão capazes de continuar proporcionando apoio
emocional, ligação, força ou proteção prática porque
seriam emocionalmente instáveis e imprevisíveis
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Desconfiança/ abuso
• Expectativa de que os outros irão machucar, abusar,
humilhar, enganar, mentir, manipular ou aproveitar-se.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Desconfiança/ abuso
• Geralmente envolve a percepção de que o prejuízo é
intencional ou resultado de negligência injustificada ou
extrema.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Privação Emocional
• Expectativa de que o desejo de ter um grau adequado
de apoio emocional não será satisfeito adequadamente
pelos outros.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Privação Emocional
• As três formas mais importantes de privação são:
• Privação de cuidados: ausência de atenção, afeto,
carinho ou companheirismo.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Privação Emocional
• As três formas mais importantes de privação são:
• Privação de empatia: ausência de compreensão, de
escuta, de uma postura aberta ou de
compartilhamento mútuo de sentimentos.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Privação Emocional
• As três formas mais importantes de privação são:
• Privação de proteção: ausência de força, direção ou
orientação por parte de outros.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Defectividade/Vergonha
• Sentimento de que é defectivo, falho, mau, indesejado,
inferior ou inválido em aspectos importantes, ou de não
merecer o amor de pessoas importantes quando está
em contato com elas.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Defectividade/Vergonha
• Pode envolver hipersensibilidade à crítica, rejeição e
postura acusatória; constrangimento, comparações e
insegurança quando se está junto de outros, ou
vergonha dos defeitos percebidos.
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Defectividade/Vergonha
• Essas falhas podem ser privadas (como egoísmo,
impulsos de raiva, desejos sexuais inaceitáveis) ou
públicas (como aparência física indesejável,
inadequação social).
ESQUEMAS
Desconexão e rejeição
• Isolamento social/alienação
• Sentimento de que está isolado do resto do mundo, de
que se é diferente das outras pessoas e/ou de não
pertencer a qualquer grupo ou comunidade.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Expectativas sobre si mesmo e sobre o ambiente que
interferem na própria percepção da capacidade de se
separar, sobreviver, funcionar de forma independente ou
ter bom desempenho.
• A família de origem costuma ter funcionamento
emaranhado, solapando a confiança da criança,
superprotegendo ou não estimulando a criança para que
tenha um desempenho competente extra-familiar.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Dependência/Incompetência
• Crença de que se é incapaz de dar conta das
responsabilidades cotidianas de forma competente sem
considerar ajuda alheia.
• Com frequência, apresenta-se como desamparo.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Vulnerabilidade ao dano ou doença
• Medo exagerado de que uma catástrofe iminente cairá
sobre si a qualquer momento e de que não há como a
impedir.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Vulnerabilidade ao dano ou doença
• O medo se dirige a um ou mais dos seguintes:
• catástrofes em termos de saúde (ataques do
coração, AIDS, etc.)
• catástrofes emocionais (enlouquecer, por exemplo)
• catástrofes externas (queda de elevadores, ataques
criminosos, desastres de avião, terremotos)
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Emaranhamento/Self subdesenvolvido
• Envolvimento emocional e intimidade em excesso com
uma ou mais pessoas importantes (com frequência, os
pais), dificultando a individuação integral e
desenvolvimento social.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Emaranhamento/Self subdesenvolvido
• Muitas vezes, envolve a crença de que ao menos um
dos indivíduos emaranhados não consegue sobreviver
ou ser feliz sem o apoio constante do outro. Inclui
sentimentos de ser sufocado ou fundido com outras
pessoas e de não ter uma identidade individual
suficiente.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Emaranhamento/Self subdesenvolvido
• Vivenciam sentimentos de vazio e fracasso totais, de não
haver direção e, em casos extremos, de questionar a
própria existência.
ESQUEMAS
Autonomia e Desempenho Prejudicados
• Fracasso
• Crença de que fracassou, de que fracassará
inevitavelmente ou de que é inadequado em relação
aos colegas em conquistas (escola, trabalho, esportes,
etc.).
• Costuma envolver a crença de que é desprovido de
habilidades intelectuais refinadas, menos exitoso do que
os outros.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Deficiência em limites internos, responsabilidade para com os outros
indivíduos ou orientação para objetivos de longo prazo. Leva a
dificuldade de respeitar os direitos alheios, cooperar com outros,
estabelecer compromissos ou definir e cumprir objetivos pessoais e
realistas.
• A origem familiar de permissividade, excesso de tolerância, falta de
orientação ou sensação de superioridade, em lugar de
confrontação, disciplina e limites adequados em relação a assumir
responsabilidades, cooperar e definir objetivos.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Arrogo/Grandiosidade
• Crença que é superior a outras pessoas, tem direitos e
privilégios especiais, ou de que não está sujeito às regras
de reciprocidade que guiam a interação social normal.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Arrogo/Grandiosidade
• Envolve a insistência de que se deveria poder fazer tudo
o que se queira, independente da realidade, do que
outros consideram razoável ou do custo a outras
pessoas.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Arrogo/Grandiosidade
• Pode incluir competitividade excessiva ou dominação
em relação a outros, afrimar o próprio poder, forçar o
próprio ponto de vista ou controlar o comportamento de
outros segundo os próprios desejos, sem empatia ou
preocupação com as necessidades e desejos alheios.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes
• Dificuldade ou recusa a exercer autocontrole e
tolerância à frustração com relação aos próprios
objetivos ou a limitar a expressão excessiva das próprias
emoções e impulsos.
ESQUEMAS
Limites prejudicados
• Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes
• Em sua forma leve, o indivíduo apresenta ênfase
exagerada na evitação de desconforto:
• Evitando dor;
• Conflito;
• Confrontação;
• Responsabilidades, à custa da realização pessoal,
comprometimento ou integridade.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Foco excessivo nos desejos, sentimentos e solicitações dos
outros, à custa das próprias necessidades, para obter
aprovação, manter o senso de conexão e evitar
retaliação. Geralmente, envolve a supressão da raiva e das
próprias inclinações pessoais.
• A origem familiar típica caracteriza-se pela aceitação
condicional: as crianças devem suprimir importantes
aspectos de si mesmas para receber amor, atenção e
aprovação.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Subjugação
• Submissão excessiva ao controle dos outros, por sentir-se
coagido, submetendo-se para evitar a raiva, a
retaliação e o abandono.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Subjugação
• As duas principais formas de subjugação são:
• Das necessidades: supressão das próprias
preferências, decisões e desejos.
• Das emoções: supressão das emoções,
principalmente raiva.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Subjugação
• Envolve a percepção de que os próprios desejos,
opiniões e sentimentos não são válidos ou importantes
para os outros. Apresenta-se como obediência
excessiva, combinada com hipersensibilidade a sentir-se
preso.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Subjugação
• Costuma levar a aumento da raiva, manifestada em
sintomas desadaptativos (como comportamento
passivo-agressivo, explosões de descontrole,
drogadição).
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Auto-sacrifício
• Foco excessivo no cumprimento voluntário das
necessidades de outras pessoas em situações cotidianas,
à custa da própria gratificação.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Auto-sacrifício
• As razões mais comuns são: não causar sofrimento a
outros, evitar culpa por se sentir egoísta, ou manter a
conexão com outros percebidos como carentes.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Auto-sacrifício
• Muitas vezes, resulta de uma sensibilidade intensa ao
sofrimento alheio, e pode levar a uma sensação de que
as próprias necessidades não estão sendo
adequadamente satisfeitas e a ressentimentos em
relação àqueles que estão sendo cuidados.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Busca de Aprovação/Reconhecimento
• Ênfase excessiva na obtenção de aprovação,
reconhecimento ou atenção de outras pessoas, ou no
próprio enquadramento, à custa do desenvolvimento de
um senso de self seguro e verdadeiro.
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Busca de Aprovação/Reconhecimento
• Inclui uma ênfase exagerada em status, aparência,
aceitação social, dinheiro ou realizações como forma de
obter aprovação, admiração ou atenção (não
principalmente em função de poder ou controle).
ESQUEMAS
Direcionamento para o Outro
• Busca de Aprovação/Reconhecimento
• Com frequência, resulta em importantes decisões não-
autênticas nem satisfatórias, ou em hipersensibilidade à
rejeição.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Ênfase excessiva na supressão dos próprios sentimentos, impulsos e
escolhas espontâneas, ou no cumprimento de regras e expectativas
internalizadas e rígidas sobre desempenho e comportamento ético a
custa da felicidade, auto-expressão, descuido com os
relacionamentos íntimos ou com a saúde.
• A origem familiar típica é severa, exigente e às vezes punitiva.
Desempenho, dever, perfeccionismo, cumprimento de normas,
ocultação de emoções e evitação de erros predominam sobre o
prazer, a alegria e o relaxamento. Geralmente, há pessimismo
subjacente e preocupação de que as coisas desabarão se não
houver vigilância e cuidado o tempo todo.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Negativismo/Pessimismo
• Foco generalizado nos aspectos negativos (sofrimento,
morte, perda, decepção, conflito, culpa, ressentimento,
problemas não resolvidos, erros potenciais, traição, etc.),
enquanto se minimizam ou negligenciam os aspectos
positivos ou otimistas.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Negativismo/Pessimismo
• Expectativa exagerada – situações profissionais,
financeiras ou interpessoais – de que algo vai acabar
dando muito errado.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Negativismo/Pessimismo
• Medo exagerado de cometer erros que podem levar a
colapso financeiro, perda, humilhação ou a se ver preso
em uma situação ruim. Como exageram os resultados
negativos potenciais, essas pessoas costumam se
caracterizar por preocupação, vigilância, queixas ou
indecisão crônicas.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Inibição Emocional
• Inibição excessiva da ação, dos sentimentos ou da
comunicação para evitar a desaprovação alheia,
sentimentos de vergonha ou de perda de controle dos
próprios impulsos.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Inibição Emocional
• As áreas mais comuns da inibição envolvem:
• Inibição da raiva e da agressão
• Inibição de impulsos positivos (alegria, afeto,
excitação sexual, humor, por ex.)
• Dificuldade de expressar vulnerabilidade ou
comunicar seus sentimentos e necessidades
• Ênfase excessiva na racionalidade, ao mesmo tempo
em que se desconsidera emoções
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Padrões Inflexíveis/Postura Crítica Exagerada
• Crença subjacente de que se deve fazer um grande
esforço para atingir elevados padrões internalizados de
comportamento e desempenho, via de regra para evitar
críticas.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Padrões Inflexíveis/Postura Crítica Exagerada
• Costuma resultar em sentimentos de pressão ou
dificuldade de relaxar e em posturas críticas exageradas
com relação a si mesmo e a outros.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Padrões Inflexíveis/Postura Crítica Exagerada
• Os padrões inflexíveis geralmente se apresentam como:
• Perfeccionismo, atenção exagerada a detalhes ou
subestimação de bom desempenho em relação à norma;
• Regras rígidas de como as coisas “deveriam” ser, incluindo
preceitos morais, éticos, culturais e religiosos elevados, fora
da realidade;
• Preocupação com o tempo e eficiência, necessidade de
fazer sempre mais do que se faz.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Postura Punitiva
• Crença de que as pessoas devem ser punidas com
severidade quando cometem erros.
ESQUEMAS
Supervigilância e Inibição
• Postura Punitiva
• Envolvem a tendência a estar com raiva e a ser
intolerante, punitivo e impaciente com aqueles que não
correspondem às suas expectativas ou padrões,
incluindo a si próprio. Via de regra, inclui os alheios, em
função de uma relutância a considerar circunstâncias
atenuantes, permitir a imperfeição humana ou
empatizar com sentimentos.
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
• Manutenção do Esquema
• Evitação do Esquema
• Compensação do Esquema
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Manutenção do Esquema
• Processo pelo qual os EIDs são reforçados
• Nível cognitivo: uso de distorções cognitivas (maximização
e minimização, abstração seletiva)
• Nível comportamental: padrões de comportamento
autoderrotistas (ex: mulher com esquema de subjugação
escolhe repetidamente homens dominadores)
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Evitação do Esquema
• Processo voluntário para evitar a ativação do esquema e
os afetos a ele relacionados;
• Evitação cognitiva: bloqueio de pensamentos e
imagens/comportamento compulsivo;
• “Eu não quero pensar sobre isto”, “Eu esqueci”
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Evitação do Esquema
• Evitação afetiva: bloqueio de sentimentos desencadeados
pelos esquemas; Ex: paciente borderline cortar os pulsos
para amortecer a dor emocional provocada por um
esquema.
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Evitação do Esquema
• Evitação comportamental: evitação de situações que
possam desencadear esquemas. Ex: isolamento social,
agorafobia, incapacidade em tentar uma carreira
produtiva ou assumir responsabilidades.
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Compensação do Esquema
• Padrões cognitivos e comportamentais que vão na direção
oposta ao esquema;
• “Formação reativa”;
PROCESSOS DOS ESQUEMAS
Compensação do Esquema
• A tentativa de supercompensação acabar por reforçar o
esquema. ex: paciente que experienciou privação
emocional na infância comporta-se de maneira narcisista
quando adulto.
TRATAMENTO
• Avaliação
• Mudança
TRATAMENTO
Avaliação
Identificar esquemas centrais
Educar o paciente sobre os esquemas
Relacionar história de vida, esquemas e dificuldades atuais
Contato com as emoções relacionadas aos esquemas
Identificar estratégias de enfrentamento disfuncionais
TRATAMENTO
Avaliação

Identificar esquemas centrais


TRATAMENTO
Avaliação

Educar o paciente sobre os esquemas


TRATAMENTO
Avaliação

Relacionar história de vida, esquemas e dificuldades atuais


TRATAMENTO
Avaliação

Contato com as emoções relacionadas aos esquemas


TRATAMENTO
Avaliação

Identificar estratégias de enfrentamento disfuncionais


TRATAMENTO
Avaliação
• Objetivos terapêuticos
• História de vida
• Ativação de imagens
• Relação terapêutica
• Questionário de esquemas
TRATAMENTO
Avaliação
• Questionário de Esquemas
1. ___ As pessoas não conseguiram satisfazer minhas necessidades emocionais.
• 12. ___ Eu me preocupo com a possibilidade de as pessoas de quem eu gosto me
deixarem ou me abandonarem.
• 29. ___ Frequentemente, sinto que tenho que me proteger dos outros.
• 49. ___ Eu me sinto isolada/o e sozinha/o.
• 68. ___ Um dos meus maiores medos é que meus defeitos sejam expostos.
• 74. ___ Sou chata/o e desinteressante em situações sociais.
• 82. ___ Eu sou um fracasso
• 111.___ Sou uma pessoa medrosa.
• 169.___ Quase nada é bom o bastante; sempre posso fazer melhor.
• 205.___ Frequentemente faço, por impulso, coisas que mais tarde lamento.
TRATAMENTO
• Questionário de Esquemas
Escala de avaliação
• 1 = Inteiramente falsa
• 2 = Em grande parte falsa
• 3 = Levemente mais verdadeira do que falsa
• 4 = Moderadamente verdadeira
• 5 = Em grande parte verdadeira
• 6 = Descreve perfeitamente
TRATAMENTO
Mudança Técnicas: Cognitivas Comportamentais
Experienciais
• Interpessoais (relação terapêutica)
TRATAMENTO
Técnicas Cognitivas Teste da validade do esquema Análise
de evidências
• Avaliação de vantagens e desvantagens dos estilos de
enfrentamento
• Condução de diálogos entre o lado do esquema e o lado
saudável
• Cartões de enfrentamento
• Diário de esquemas
TRATAMENTO
Técnicas Comportamentais
• Role-play
• Treinamento em Habilidades Sociais
• Treinamento em Assertividade
• Exposição sistemática
• Agendamento de atividades
• Experimentos comportamentais
TRATAMENTO
Técnicas Experienciais
• Diálogos com imagens
• Carta aos pais
• Imaginação para quebra de padrões
• Imaginação para re-parentagem
TRATAMENTO
Técnicas Interpessoais
• Reparentagem limitada
• Preenchimento das necessidades emocionais não
atendidas do paciente, dentro dos limites da relação
terapêutica
• Confrontação empática
• compreensão + necessidade de mudança
PRÁTICA
Confrontação Empática
• Simular comunicação permissiva, invalidade e a
comunicação empática
PRÁTICA

Reparentagem Limitada
PRÁTICA

Eduarda, 26 anos, mora com o pai, Rui. Ambos tem uma


relação muito conturbada por conta da rigidez do cuidador
PRÁTICA

Terapeuta: Busque essa imagem que você referiu agora, de


quando era criança e seu pai disse que você havia mentido
PRÁTICA

Paciente: Lembrar do que aconteceu?


PRÁTICA

Terapeuta: É... Gostaria que você fechasse os olhos e


entrasse nessa cena
PRÁTICA

Paciente: Tá.
PRÁTICA

Terapeuta: O que você está vendo?


PRÁTICA

Paciente: Estou vendo meu pai...


PRÁTICA

Terapeuta: Fale um pouco sobre onde você está e o que


está acontecendo... Descreva esta cena.
PRÁTICA

Paciente: Estou sentada, olhando qual roupa vou colocar, e


só exengo as prateleiras mais baixas do meu roupeiro. Eu sou
muito pequena.
PRÁTICA

Terapeuta: E o que está acontecendo?


PRÁTICA

Paciente: Meu pai está na porta do quarto. Eu olho para


ele... Ele é muito grande... Está bravo.
PRÁTICA

Terapeuta: E como você está se sentindo?


PRÁTICA

Paciente: Estou com muito medo. Eu sei que ele vai me


xingar, mas não sei porquê. Essa é a cara dele antes de eu
apanhar.
PRÁTICA

Terapeuta: Você está com medo... O que você faz?


PRÁTICA

Paciente: Eu não sei. Eu fico parada, esperando. Meu pai


começa a dizer que eu não cumpri com nossa
combinação... “Dudinha! Você não acordou sozinha, sua
mão teve que vir te acordar!”
PRÁTICA

Terapeuta: Como você se sente ouvindo isso?


PRÁTICA

Paciente: Eu tenho vontade de chorar... Me sobe um medo.


PRÁTICA

Terapeuta: Você gostaria de mudar algo nesta cena?


PRÁTICA

Paciente: Eu não sei... [chora] Acho que eu queria que meu


pai acreditasse em mim e não me batesse.
PRÁTICA

Terapeuta: Você consegue falar isso para ele?


PRÁTICA

Paciente: Não, eu tenho medo dele, ele não vai me ouvir,


nunca me ouve... [silêncio]. Não vou conseguir dizer nada...
PRÁTICA

Terapeuta: Você gostaria que eu fizesse isso por você?


PRÁTICA

Paciente: Ele não vai ouvir você também.


PRÁTICA

Terapeuta: Mas eu quero fazer isso. Quero protegê-la,


defendê-la, você merece isso. Você poderia me colocar
nessa cena?
PRÁTICA

Paciente: Vai ser meio estranho, mas vou tentar.


PRÁTICA

Terapeuta: Certo, agradeço por confiar em mim.


PRÁTICA

Paciente: Você está atrás de mim, olhando para meu pai.


PRÁTICA

Terapeuta: E o que você quer que eu faça?


PRÁTICA

Paciente: Eu quero que me defenda... Eu não menti, cumpri


o que nós combinamos. Não quero que ele me bata de
novo.
PRÁTICA

Terapeuta: Posso ficar entre você e seu pai?


PRÁTICA

Paciente: Pode.
PRÁTICA

Terapeuta: Rui, a Dudinha está lhe dizendo a verdade, e


merece que você confie nela. Eu vou protegê-la, não vou
deixar que bata nela. Ela não está mentindo, cumpriu o que
você pediu e merece que você reconheça isso. Vou ficar
com você até seu pai sair da cena.
PRÁTICA
• Criança Vulnerável
• Criança Zangada
• Criança Impulsiva/Indisciplinada
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Foi concebida como uma abordagem de tratamento
inicialmente indicada para pacientes com TPB
cronicamente suicidas e com AMNL.
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Foi desenvolvida a partir da psicoterapia comportamental,
incorporando elementos de múltiplas abordagens
terapêuticas a bases filosóficas dialéticas e do Zen Budismo.
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• É uma abordagem de tratamento dirigida por princípios, e
não por protocolos.
• É uma terapia que possui diferentes modos de tratamento.
• A aplicação correta da DBT pressupõe a existência de uma
equipe de DBT.
O que é a DBT
• A DBT teve sua origem a partir do trabalho de Marsha
Linehan com TCC, principalmente no treinamento em
terapia comportamental, na década de 1970, com
pacientes cronicamente suicidas e com AMNL.
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• A DBT recebeu influências de diversas abordagens
terapêuticas e de bases filosóficas, destacando-se os
elementos do Zen Budismo.
• A DBT incorporou os princípios de aceitação e validação
com as estratégias de mudança típicas da TCC padrão a
partir da constatação que somente a TCC padrão não era
efetiva para pacientes com TPB.
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Linehan desenvolveu as estratégias dialéticas para garantir
a manutenção do equilíbrio da balança fundamental da
DBT (aceitação versus mudança) em todas as sessões.
• A DBT tornou-se, através de seu ensaio clínico randomizado
em 1991, a primeira abordagem psicoterapêutica efetiva
para o TPB.
INTRODUÇÃO
O que é a DBT
• Por fim, em 1993, Linehan publica os dois grandes manuais
da DBT direcionados ao trabalho dos terapeutas individuais
e ao treinamento de habilidades em grupo.
INTRODUÇÃO
DIFERENÇAS ENTRE A DBT E A TCC PADRÃO
• foco na validação e aceitação do comportamento conforme ele ocorre
no momento presente;
• foco na intervenção terapêutica em comportamentos que interfiram na
terapia
• foco na relação terapêutica como aspecto fundamental do tratamento
• ênfase nos processos dialéticos
• trabalho com os pensamentos enquanto eventos verbais privados e
utilização de mindfulness como estratégia básica do tratamento
• Trabalho focado na resposta observável que ocorre após os pensamentos,
e não no conteúdo dos pensamentos.
ASPECTOS TEÓRICOS
Teoria Biossocial
• Relativo à interação de fatores biológicos e sociais.
• Relativo ou pertencente aos aspectos da vida social, animal e
humana, afetados por princípios e processos biológicos.
• Que considera o organismo e seu ambiente como uma unidade
complexa.
A terapia individual da TCD tende a ser bastante direta e
confrontatória, e busca abordar em uma sessão semanal os
conteúdos que venham a se apresentar.
ASPECTOS TEÓRICOS

• A DBT iniciou o seu trabalho com mulheres cronicamente suicidas e com


AMNL
• O termo Borderline é controverso por não refletir, apropriadamente, o
problema central do transtorno, que é a desregulação emocional.
• Os comportamentos-problema do TPB, como tentativas de suicídio e AMNL,
são entendidos pela DBT como métodos disfuncionais de solução de
problemas.
• A desregulação emocional é entendida pela TB como resultante de uma
interação mútua e contínua de variáveis biológicas (vulnerabilidade
emocional) e ambientais (ambientes invalidantes).
ASPECTOS TEÓRICOS

• Vulnerabilidade Emocional é o conceito que fala sobre as variáveis


biológicas da desregulação emocional.
• Apenas a apresentação da Vulnerabilidade Emocionai não é suficiente
para o desenvolvimento de desregulação emocional.
• Todos somos, de alguma forma, vulneráveis às nossas emoções.
• A Vulnerabilidade Emocional envolve: (1) maior sensibilidade aos estímulos
emocionais; (2) maior intensidade da resposta emocional; e (3) retorno mais
lento ao estado basal.
ASPECTOS TEÓRICOS

• O conceito de ambientes invalidantes refere-se às variáveis ambientais


implicadas na desregulação emocional.
• As emoções orientam e organizam a nossa adaptação às contínuas
alterações do nosso ambiente e do nosso corpo.
• Um ambiente validante é aquele que reforça a conexão entre as pistas
ambientais, as emoções primárias e as expressões emocionais socialmente
adequadas.
• 0 efeito de um ambiente validante é o fortalecimento da naturalidade, da
adaptabilidade, da organização e da comunicação das funções das
emoções das crianças.
ASPECTOS TEÓRICOS

• A definição de ambientes invalidantes envolve a comunicação, por parte dos


cuidadores, de que as respostas das crianças às situações (prioritariamente as
emocionais) são erráticas, patológicas, não apropriadas, não levadas a sério, ou
que os problemas delas, ou os métodos de solução de problemas, são simplórios.
• Os ambientes invalidantes comunicam para a pessoa que eia está equivocada em
relação à descrição e à análise das próprias experiências, e que as suas
experiências estão vinculadas a traços de personalidade socialmente inaceitáveis.
• Os principais efeitos dos ambientes invalidantes estão relacionados ao fato de que
as crianças não aprendem a classificar as suas experiências emocionais e que elas
necessitam aumentar a intensidade das suas respostas emocionais para que o
ambiente responda às suas necessidades.
ASPECTOS TEÓRICOS

• Os dilemas dialéticos, para a DBT, são oriundos da necessidade de manejar


a própria vulnerabilidade emocional e a convivência com ambientes
invalidantes.
• • Os dilemas dialéticos fazem com que o paciente oscile entre tentativas
extremadas de regular a própria emoção (por estratégias inibitórias) e
expressões emocionais extremas e intensas.
• • Linehan propõe três dilemas dialéticos: (1) crises implacáveis versus luto
inibido; (2) vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação; e (3)
passividade ativa versus competência aparente.
ASPECTOS TEÓRICOS

• Os dilemas dialéticos, para a DBT, são oriundos da necessidade de manejar


a própria vulnerabilidade emocional e a convivência com ambientes
invalidantes.
• • Os dilemas dialéticos fazem com que o paciente oscile entre tentativas
extremadas de regular a própria emoção (por estratégias inibitórias) e
expressões emocionais extremas e intensas.
• • Linehan propõe três dilemas dialéticos: (1) crises implacáveis versus luto
inibido; (2) vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação; e (3)
passividade ativa versus competência aparente.
ASPECTOS TEÓRICOS

• Os pacientes com desregulação emocional, para tentar lidar com a sua


experiência emocionalmente intensa, acabam internalizando os seus
ambientes invalidantes e utilizando a autoinvalidação como uma tentativa
de regular a própria emoção.
• A autoinvalidação pode se apresentar de duas formas: (1) autoinvalidação
da própria desregulação emocional; e (2) negar e/ou ignorar a sua
vulnerabilidade à desregulação emocional.
ASPECTOS TEÓRICOS
• Passividade ativa envolve uma forma passiva de lidar com os problemas
que ativem emocionalidade, de exigir ativamente do ambiente soluções
para esses problemas ou de comunicar a dor emocional de forma tão
intensa que acabe gerando uma postura ativa dos outros.
• Todas as pessoas possuem tendência para evocar respostas de enfren-
tamento passivas diante de intensa ativação emocional.
• Competência aparente ocorre quando, em situações específicas, o
paciente apresenta respostas habilidosas para lidar com um problema,
entretanto, em outras similares, parece que essas habilidades simplesmente
somem.
• Acredita-se que a competência aparente ocorra por uma dificuldade de
generalização de aprendizagens devido à instabilidade emocional.
ASPECTOS TEÓRICOS

• 0 conceito de crises inexoráveis reflete o funcionamento de pacientes com


desregulação emocional ao “gerar” e ser controlado por eventos aversivos
constantes
• É fundamental diferenciar “gerar” eventos aversivos da ideia de intenção
de fazer isso, para não acabar caindo na estratégia anti-DBT de “cul-
pabilizar a vítima”
• 0 comportamento impulsivo acaba sendo utilizado por esses pacientes para
regular a própria emoção. Contudo, ele acaba gerando mais crises
emocionais
ASPECTOS TEÓRICOS

• O conceito de luto inibido refere-se à tendência dos pacientes com TPB


para evitar ou inibir as experiências e as expressões de emoções intensas e
dolorosas por meio de mecanismos inibitórios;
• A formação de mecanismos inibitórios em pacientes com TPB tem uma
profunda relação com o intenso histórico de perdas e/ou traumas que esses
pacientes possuem;
• O processo de inibição emocional nesses pacientes acaba intensificando a
desregulação emocional.
TRATAMENTO

• A DBT, para ser efetiva, deve ser trabalhada sempre por


equipes de DBT
• A equipe de DBT tem a função de garantir que todos os
seus membros vivenciem a DBT em seu cotidiano e que
estejam motivados a continuar o seu trabalho com a DBT
TRATAMENTO

• A DBT, para ser efetiva, deve ser trabalhada sempre por


equipes de DBT
• A equipe de DBT tem a função de garantir que todos os
seus membros vivenciem a DBT em seu cotidiano e que
estejam motivados a continuar o seu trabalho com a DBT
TRATAMENTO
A DBT possui oito princípios básicos norteadores, que são:
• (1) os pacientes estão fazendo o melhor que podem;
• (2) os pacientes querem melhorar;
• (3) os pacientes precisam fazer mais, tentar mais e ter mais
motivação para mudar;
• (4) os pacientes podem não ter causado todos os seus
problemas, mas devem resolvê-los de qualquer maneira;
TRATAMENTO
A DBT possui oito princípios básicos norteadores, que são:
• (5) a vida de um paciente suicida é insuportável da
maneira como é vivida no momento;
• (6) os pacientes devem aprender novos comportamentos
em todos os contextos relevantes;
• (7) os pacientes não podem falhar na terapia;
• (8) os terapeutas que tratam pacientes com TPB
necessitam de suporte.
TRATAMENTO

• É fundamental que na DBT os terapeutas aprendam a


transitar de maneira flexível e efetiva pelas dialéticas do
terapeuta
TRATAMENTO

• As dialéticas do terapeuta envolvem três paradoxos


específicos de atuação nos quais os terapeutas da DBT
devem atuar. São eles:
• (1) Firmeza Convicta versus Flexibilidade Empática,
• (2) Orientação para a Mudança versus Orientação para a
Aceitação
• (3) Estímulo versus Exigências Benevolentes.
TRATAMENTO
• A DBT possui cinco funções específicas:
• Melhorar a motivação
• Melhorar as capacidades
• Garantir a generalização
• Melhorar o ambiente
• Manter as habilidades e a motivação dos provedores do
tratamento
TRATAMENTO
O comportamento-problema pode estar sob controle:
• Da intensidade emocional
• De processos cognitivos
• De contingências de reforçamento
• De deficits de habilidades
TRATAMENTO
Proposta modular de tratamento
• É concebida para ser desenvolvida por equipes
• A DBT se organiza em diferentes modos de tratamento:
• Psicoterapia individual
• Grupoterapia de habilidades
• Consultoria por telefone
• Consultoria para os terapeutas
TRATAMENTO
Terapia Individual
• O terapeuta individual na DBT funciona como o
coordenador do tratamento do paciente. Ele é quem
organiza toda a estrutura para que os modos de
tratamento estejam afinados para oferecer uma terapia
efetiva ao paciente
TRATAMENTO
Terapia Individual
• Os pacientes na DBT são treinados pelo terapeuta
individual para que façam a comunicação com os
terapeutas dos diferentes modos de tratamento
• O terapeuta individual planeja todo otratamento, define e
atualiza os objetivos da terapia e avalia o avanço ou não
dentro das metas estipuladas por paciente e terapeuta
TRATAMENTO
Grupo de Habilidades
• O grupo de habilidades da DBT não é um grupo
terapêutico em que os pacientes expressam livremente as
suas experiências. O grupo promove encontros para treinar
efetivamente habilidades, com formato similar a uma aula
TRATAMENTO
Grupo de Habilidades
• O grupo desenvolve quatro habilidades fundamentais:
• Mindfulness (aceitação)
• Tolerância ao mal-estar (aceitação)
• Efetividade interpessoal (mudança)
• Regulação emocional (mudança)
TRATAMENTO
Consultoria por telefone
• A consultoria por telefone tem por objetivo generalizar as
estratégias aprendidas na terapia para o ambiente natural
do paciente
TRATAMENTO
Consultoria por telefone
• As ligações na DBT ocorrem para o coaching de alguma
habilidade específica, para intervenções em situação de
crise, para reforçar ou fortalecer algum ganho terapêutico
ou para promover uma maior aproximação da relação
terapêutica
• É crucial que os terapeutas observem os seus limites
pessoais com as ligações telefônicas
TRATAMENTO
Consultoria de Caso
• A consultoria de caso é o modo mais importante da DBT
• A função desse modo é garantir que a equipe seja uma
comunidade de terapeutas atendendo uma comunidade
de pacientes
• Outra função da consultoria de caso é fornecer condições
técnicas e motivação para os seus terapeutas
desempenharem bem a DBT
TRATAMENTO
Consultoria de Caso
• A reunião de consultoria de caso exige que sejam
exercidos papéis específicos para sua organização:
• O coordenador da reunião
• O observador
• O anotador
• O responsável pela prática de mindfulness
TRATAMENTO
Hierarquia de Metas
• Primárias
• Secundária
TRATAMENTO
Metas Primárias
1. Reduzir comportamentos suicidas
2. Reduzir comportamentos que interferem na terapia
3. Reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida
4. Promover habilidades comportamentais
5. Reduzir comportamentos relacionados ao estresse pós-traumático
6. Aumentar o respeito pelo self
TRATAMENTO
Metas Secundárias
• Envolvem a promoção da modulação emocional, da
autovalidação, da tomada de decisões e de juízos
realistas, associadas à redução de comportamentos que
levam à crises, à promoção da experiência emocional e
da solução ativa dos problemas, à expressão precisa das
emoções e à redução da dependência dos
comportamentos com o humor
TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio de pré-tratamento: é o período de orientação e
comprometimento em que paciente e terapeuta
trabalham juntos para encontrar os objetivos do
tratamento. Nesse estágio, ocorre a entrevista diagnóstica
e de avaliação e a busca do histórico com o paciente
TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 1: envolve adiquirir capacidades básicas, isto é,
lidar com os comportamentos suicidas, os comportamentos
que interferem na terapia na terapia e na qualidade de
vida e os déficits de habilidades comportamentais
TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 2: Refere-se ao estresse pós-traumático. Essa fase só
inicia depois que os comportamentos-problema, que eram
foco, estiverem controlados
TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 3: Está relacionado à promoção do autorrespeito e
ao alcance dos objetivos individuais. É nessa fase que o
paciente já possui capacidade de validar suas emoções e
pensamentos, confia em si mesmo
TRATAMENTO
Estágios do Tratamento
• Estágio 4: Envolve a busca da transcendência espiritual do
paciente
TRATAMENTO
Estratégias de Tratamento
• Aceitação
• Mudança
• Dialética
TRATAMENTO
Estratégias de Aceitação
• Validação
• Procura constante pelo que existe de válido nas
respostas dos pacientes
• Definição de seis níveis de validação
• Aplicação da validação de forma explícita e implícita
TRATAMENTO
Níveis de Validação
• Nível um: Escutar o paciente com consciência plena
• Nível dois: Habilidade de refletir corretamente sobre o que
o paciente está dizendo
• Nível três: Expressão verbal do terapeuta sobre expressões
não verbais do paciente
TRATAMENTO
Níveis de Validação
• Nível quatro: Comunicar que o comportamento atual do
paciente faz sentido em relação ao seu passado
• Nível cinco: Encontrar o sentido do comportamento do
paciente em relação às circunstâncias atuais
• Nível seis: Comunicação profunda de respeito pelo
paciente
TRATAMENTO
Estratégias de Mudança
• Estratégias de análise comportamental
• Estratégias de análise de soluções
• Estratégias de insight
• Estratégias didáticas
• Estratégias de orientação
• Estratégias de comprometimento
TRATAMENTO
Técnicas das estratégias de comprometimento
• Prós e Contras
• Advogado do diabo
• Pé na porta
• Porta na cara
• Ligar comprometimentos passados com atuais
• Liberdade de escolha/ausência de alternativas
• Modelagem
TRATAMENTO
Estratégias dialéticas
• Paradoxo
• Metáfora
• Advogado do diabo
• Alongamento
• Ativar a mente sábia
• Fazer dos limões uma limonada
• Permitir mudanças naturais
• Avaliação dialética
TRATAMENTO
Estratégias Estilísticas
• Comunicação Recíproca
• Comunicação Irreverente
TRATAMENTO
Comunicação Recíproca
• Responsividade
• Autorrevelação
• Envolvimento afetuoso
• Autenticidade
TRATAMENTO
Comunicação Irreverente
• Reformular de maneira heterodoxa
• “Mergulhar onde os anjos temem passar”
• Usar um tom confrontacional
• Aceitar os blefes dos pacientes
• Alternar a intensidade e usar o silêncio
• Expressar onipotência e impotência