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Identificação
Nome:
Apelido:
Idade:
Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone:
Escola:
Escolaridade:
Participa de alguma religião:
Observações:
- Quando ingressou na escola e/ou creche?
Dados familiares
Responsável:
Parentesco:
Grau de instrução: Profissão:
Idade: Estado civil:
Responsável:
Parentesco:
Grau de instrução: Profissão:
Idade: Estado civil:
Outros filhos:
Observações:
2. Antecedentes pessoais
Gestação
- Problemas médicos envolvidos (tombo, transfusão, doenças, entre outras condições de saúde da
gestante)?
3. Desenvolvimento
Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
Observações:
A criança faz tratamento psicológico:
A criança faz tratamento psicomotricista:
A criança faz tratamento fonoaudiólogo:
Outros tratamentos:
Distúrbios sensoriais:
Tem problema de visão?
Já fez audiometria? Quando e por que? Qual o resultado?
Eletro encefalograma: tomografia computadorizada: ressonância magnética:
Alimentação
A criança foi amamentada? Até quando?
3
Sono
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?
Fala dormindo? É sonâmbulo? Range os dentes? Desfralde noturno?
Com quem dorme?
Tem horário ou rotina para dormir? Como é?
Observações:
- medos de coisas, objetos e ou animal em excesso, pesadelos constantes, não há controle
esfincteriano ou urinário, dentre outros.
4. Desenvolvimento psicomotor
Como era quando bebê?
5. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?
Já repetiu a serie alguma vez?
Gosta de estudar? Tem o hábito de leitura? Faz as lições que os professores
passam? Os pais estudam com a criança? Mudou muitas vezes de escola? Por
quê? Tem dificuldade em matemática? Tem dificuldade em leitura e escrita?
Em que circunstâncias?
-Comportamentais e de aprendizagem.
4
Observações:
6. Linguagem
Quando começou a falar? Primeira palavra.
Descreva a comunicação atual:
Fácil ou difícil entendimento:
Troca letras, quais?
Tem gagueira? Desde que idade? Quais momentos:
Tem língua presa?
Compreende as palavras e comandos? Atende ao seu nome?
Consegue dar um recado? Faz uma compra sozinho?
Como conta uma história/ um caso/ uma novela?
Você entende o que ele (a) conta? Tem começo, meio e fim?
7. Sexualidade
A criança (de 2 à 6 anos) apresentou curiosidade sexual? Qual a atitude dos pais?
8. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Como é o relacionamento da criança com os pais?
E com os irmãos?
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?
5
Observações:
Atividades preferidas:
6
Observações:
- Houve regressões no comportamento?