CASOS CLINICOS DA LIGA DE HIPERTENSAO ARTERIAL DISCIPLINA DE NEFROLOGIA HC-FMUSP TRATAMENTO DA HIPERTENSAO ARIFRIAILCASOS CLINICOS DA LIGA DE HIPERTENSAO ARTERIAL piscina ce nernotociaicrmuse FLB: HMA: ISDA: APF: 67 anos, mulato, aposentado, natural de Per- nambuco. Ha 40 anos reside em Sao Paulo. Sabe ser hipertenso ha aproximadamente 10 anos. Sempre fez tratamento irregular, usando diuréticos e simpatoliticos mais freqiientemente. Nao tolerou antagonista do cAlcio em diferentes formulacdes. Ha 2 anos comecou a apresentar dor precordial atfpica e passou a usar também nitratos. Nessa mesma época foi diagnosticado di- abetes e tratado com dieta. Tonturas ocasionais. Insdnia. Déficit visual: usa éculos. Dispnéia a médios esforcos. Cri ses de broncoespasmo, especialmente no verno. Dor precordial tipica. Nictiria, Dores de repouso em membros inferiores, especial- mente a noite. Claudicagao para 200 metros. Tabagista: 12 cigarros/dia. Irmao hipertenso. TRATAMENTO _ DA HIPERTENSAO ARTERIAL EFEITO DO ENALAPRILEXAME FISICO: Facies incaracteristica, corado e sem edemas. Fundoscopia com reflexo dorsal aumentado, cruzamentos AV moderados, sem exsudatos, sem hemorragias e sem papiledema. Aorta pal- pavel na fdrcula. Pulsos: tibial posterior e pedioso diminuidos em ambos os membros. T6- rax: ictus desviado. Coragao ritmico; sopro sistélico em area aértica. Térax enfisematoso com murmirio vesicular globalmente diminuf- do e raros sibilos. Abdémen globoso, figado no RCD, sopros abdominais ausentes. Membros: pulsos diminufdos. Peso: 81,9 kg; altura: 1,68 m; BMl=29; peso ideal=70 kg PA (supina)= 230x130 mmHg, 226x116 mmHg, 230x120 mmbg, P=>FC=72 PA (ortostética)= 180x100 mmbg, 178x98 mmHg, 180x100 mmHg, P: « a 5 © introduzir enalapril Conduta inicial: fo r 1) Solicitagao da avaliacao laboratorial. 20 mg/dia e aspirina 100 mg/dia.°? 2) Tratamento no-farmacolégico: a) Orientagao dietética visando redugao do sobrepeso. b) Orientagao para exercicio fisico diario: cami- nhar em lugares planos durante 10 minutos/dia inicialmente, pasando a 20 minutos/dia. c) Redugao da ingesta de sédio e aumento de po- tassio na dieta. d) Aumento da quanfidade de fibras na dieta. e) Abandonar 0 habito de fumar. 3) Tratamento farmacolégico: Introduzir enalapril 20 mg/dia e aspirina 100 mg/dia. Exames laboratoriais: Hemograma Hb = 14,3; HT = 44,4%; leucécitos = 7.500/mm*; plaquetas = 190.000 mm?; Na = 140 mEq/L; K = 4,0 mEq/L; uréia = 33’ mg%; creatinina=1,3mg%; glicemia de jejum=148mg%; Acido rico = 8,1 mg%; triglicérides = 330 mg%; colesterol = 302 mg%; HDL-colesterol=41 me%; LDL-colesterol = 192 mg%; urina tipo |: densida- de = 1020; pH = 5,5; glicose = ausente; leucécitos = 1 p/c; hemacias = 1 p/c; cilindros ausentes; clearance de creatinina = 81,4 ml/mm. Rx do térax com espondiloartrose e aumento da radiotransparéncia pulmonar, aorta alongada e ectasiada, area cardiaca aumentada as custas de camaras esquerdas. ECG: ritmo atrial baixo, al- teragées inespecificas da repolarizagao venti cular, extrassistoles ventriculares isoladas. ECO:Atualmente, apés 1 ano com enalapril 40 mg, vem se mantendo assintomatico...°* Teste de captopri hipertrofia simétrica de ventriculo esquerdo, septo interventricular = 13mm e parede posterior = 12mm, Teste de esforgo: negativo, com pre- senga de extrassfstoles ventriculares isoladas na fase de recuperagao. Nefrogramia: rins simétri- cos, com fungao glomerular preservada e vias excretoras pérvias, com baixa probabilidade de hipertensdéo renovascular. _Ultra-sonografia: normal, com rim direito = 11,8 cm e rim esquer- do = 12,5 cm. Pressdo diastélica média basal = 103,3 mmHg; renina basal = 0,18 ng/100 ml/h Pressio diastélica minima (60 min) = 98,6 mmHg; renina final = 0,09 ng/100 ml/h Diferenca diastélica basal minima = 4,7 mmHg No primeiro retorno apés 30 dias referiu melho- ra da dor precordial e mostrou queda dos niveis tensionais para: PA (supina): 178x84 mmHg, 176x90 mmHg, 174x84 mmHg, P=FC=64 PA (ortostatica): 160x72 mmHg, 156x70 mmHg, 156x74 mmHg, P=FC=72 Peso = 78 kg Avaliado pela cirurgia vascular, cujo Doppler das artérias dos membros inferiores mostrou bom fluxo bilateral. Sinais de neuropatia perifé- rica, atribuida ao diabetes. Conduta: enalapril 40 mg/dia; mantida aspirina 100 mg/dia. Atualmente, apés 1 ano com enalapril 40 mg, vern se mantendo assintomatico com: Peso =73 kg PA (supina) = 146x82 mmHg, 140x80 mmHg, 144x84 mmHg, P- 8 PA (ortostatica) mmHg, 136x80 mmHg, P= 136x72_ mmHg, 130x80 =72 A avaliacao laboratorial de controle mostrou: Glicemia = 110 mg%; 4cido urico =7,2%; coleste- rol = 182 mg%; HDL-colesterol = 46 mg%; LDL- colesterol = 103 mg%; VLDL-colesterol = 33 mg%; triglicérides = 165 mg%; ECO: septo interventricu- lar= 11 mm; parede posterior = 10mm.Discussio: ‘A hipertensio arterial, como se apresenta neste caso, tem algummas caracteristicas especiaisno que tangea escolha da terapéutica medicamentosa. ini- cialmente, como parte de uma rotina que cada vez se mostra maiseficaz na abordagem terapéutica da hipertensao arterial, esté aorientagao do tratamen- to ndo-farmacolégico, que visa essencialmente di- minuir os eae Fc cate Comoti- 4 hipertensao arterial, vemos a oportunidade de mostrar, o paciente em questao é parte de um grupo de rte daetes como se apresenta neste quais se dedica especial atencAo. Trata-se de um caso, tem algumas idoso e, além disso, obeso, diabético, hiperlipémi- caracteristicas especiais co, hiperuricémico, tabagista e com histéria famili- no que tange a escolha da ar positiva para hipertensao. Portanto, apresenta ae B ” todos or fatores de rico cardiovascular, Nese f€rapéutica medicamentosa. caso, a abordagem enérgica de medidas que visam a diminuicao desse risco € fundamental." Mas, além desse quadro bem definido, este pacien- te ainda apresenta enfisema pulmonar, o que vem também limitar a escolha da terapéutica medica- mentosa pois, como j4 ¢ bem conhecido, os betabloqueadores, por exemplo, esto contra-indi- cados para pacientes portadores de broncoespas- moe de insuficiéncia vascular periférica.® 1 Tem sido dada maior atengao ao efeito das drogas__“*Tem sido dada maior anti-hipertensivas na sensibilidade a insulina nos diabéticos. Os inibidores da enzima conversora da atengao ao efeito das | angiotensina tém mostrado aumento nessa sensibi- drogas anti-hipertensivas lidade, que usualmente esta diminufda nesse gru- na sensibilidade a insulina po. A despeito do amplo envolvimento do calcio nos diabéticos. Os inibidores a secrecao e ago do horménio, os antagonistas is do calcio parecemterpoucoefete na regulagiodo da enzima conversora metabolismo da glicose, nas doses praticadas na da angiotensina tém clinica.” mostrado aumento nessa Os bloqueadores alfa-adrenérgicos devem ser evi- sensibilidade, que usualmente tados nos pacientes que tém hipotensao ortostati estd diminufda nesse grupo. ? ca, bem como naqueles portadores de neuropatias autondmicas, como costuma ocorrer no diabetes? € muitas vezes nos pacientes idosos. Lembrar tam- bém que diabéticos idosos podem apresentar hi- pertensdo sistélica isoladamente com hipotensio postural. Os pacientes da raga negra tendem a responder melhor aos diuréticos do que aos betabloqueado- res, Pool e colaboradores! e Weinberger ¢ colabo- radores! mostraram que os negros responder me- nos que os brancos ao inibidor da enzima conver- sora da angiotensina (ECA), como o lisinopril, as- sim como ao captopril. A escolha de drogas anti-hipertensivas com efeito cardioprotetor, como os antagonistas do célcio, 0 bloqueador beta 1-adrenoceptor eos inibidores da ECA, parecem ser uma escolha racional no trata- mento da hipertensio associada a doengas esqué-“Qs inibidores da ECA sao também as drogas mais efetivas na redugao da hipertrofia do ventriculo esquerdo, como se veriftcou no paciente apresentado.”” A terapéutica da hipertensdo arterial em idosos, concomitantemente com o diabetes, a obesidade ea dislipidemia, deve ser criteriosa quanto a escolha da melhor droga, objetivando limitar 0 uso de diuréticos e betabloqueadores e favorecer o uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de calcio, procurando substituir as drogas, em vez de acrescentar outras ao esquema, visando a monoterapia, sempre que possivel. °? ih men etree riety meee Bat Seicierrcbcmtaummmaee ties micas do coragao. Tais drogas, além de reduzirem a pressdo arterial, apresentam efeito antiarritmico (arritmias ventriculares), o que as torna drogas de escolha para diabéticos hipertensos portadores desse disttirbio de condugao.” Osinibidores da ECA sfo também as drogas mais efeti- ‘aha eri Soda hipertofacaventeulcienqletdo," ‘como se verificou no paciente apresentado. (Os diuréticos e os betabloqueadores quadriplicam © risco de mulheres em uso de anti-hipertensivos desenvolverem diabetes, quando comparadas aquelas que nao usam tais drogas, conforme de- monstraram Benghtsson e colaboradores.® Os inibidores da ECA apresentam como efeito colateral a tosse seca, em pequena porcentagem de individuos tratados.® Este efeito indesejavel esta provavelmente relacionado a hiperatividade bron- quicae, portanto, deve-se ter cautela ao prescrevé- los a pacientes portadores de broncoespasmo.” Alteragdo metabélica secundaria a terapéutica anti-hipertensiva pode ser a hipocalemia induzida por diuréticos, que pode ocorrer em 20% dos paci entes e pode estar relacionada a maior incidéncia de arritmias. Os diuréticos podem provocar tam- bém hiperuricemia.®® Nos pacientes portadores de dislipidemias devem ser evitadas drogas que te- nham efeitos nos niveis séricos dos lipides, como os bloqueadores beta-adrenérgicos_e diuréticos, assim como no metabolismo da glicose. Verza ¢ colaboradores"” também referem que a hiperten- so no idoso parece estar associada a.um estado de reducao de sensibilidade a insulina. Resumindo, a tetapéutica da hipertensao arterial em idosos, concomitantemente com o diabetes, a obesidade e a dislipidemia, deve ser criteriosa quanto a escolha da melhor droga, objetivando li- mitar 0 uso de diuréticos e betabloqueadores e fa- vorecer 0 uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de calcio, procurando substituir as dro- gas, em vez de acrescentar outras ao esquema, vi- sando a monoterapia, sempre que possivel. Referéncias: st oer ue oi cere ig ere ete Ce ieee a et anlar contest Hosesinlavi sa eter St ae Ue ay fonts eed ie ISPS oie ene ‘ i > ‘Hinde dona 25 Sa eae sorusicn Stayt omen n Cohenbus PE, EEE RT CLS SEGA EE Tn ate er eee ee ‘Arnal erm Mag 7081, 16/2, 77-89. -