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PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DE

PACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA

Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr.


Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler
Junho/2002 – revisto em Fev/2004
Equipes de Retaguarda do HSL convidadas para reuniões de consenso:
Dr. Arthur Loguetti Mathias Dr. José Hyppólito Da Silva Dr. Raul Cutait
Dr. Dário Birolini Dr. Marcel C.C. Machado Dr. Ruy Bevilaqua
Dr. Eduardo Carone Dr. Marcelo Averbach Dr. Sérgio Nahas
Dr. Eugênio A B Ferreira Dr. Nadim Farid Safatle Dr. Uenis Tannuri
Dr. Fábio Brant De Carvalho Dr. Paulo Chapchap
Dr. João Gilberto Maksoud Dr. Paulo Correa

Objetivos:

¾ Estabelecer uma padronização de conduta diagnóstica para a avaliação de pacientes com


suspeita clínica de apendicite aguda que chegam ao Pronto Atendimento do Hospital Sírio
Libanês (HSL);
¾ Procurar organizar de forma coerente e rápida a avaliação do paciente com suspeita de
apendicite aguda, assim como a melhor seqüência de utilização de recursos diagnósticos,
laboratoriais e de imagem;
¾ Priorizar o emprego das melhores evidências da literatura atual, visando segurança,
efetividade e praticidade.

Procedimento utilizado:

Busca na literatura pelo Medline e nas bases de literatura médica Cochrane e OVID,
procurando por revisões sistemáticas, meta-análises, diretrizes de prática clínica, estudos
controlados duplo-cegos, revisões e estudos de coorte, utilizando os seguintes termos:
- appendicitis; acute appendicitis; diagnosis; ultrasonography; tomography; helical
tomography; laparoscopy; appendectomy.

Resultaram 82 publicações sendo 40 com pertinência ao contexto enfocado.

As referências bibliográficas são citadas numericamente anexas ao grau de


recomendação A, B, C ou D e a outras informações em que são pertinentes. O critério de
classificação do grau de recomendação (que é relacionado à força de evidência científica do
trabalho) por nós utilizado é semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes desenvolvido pela
Associação Médica Brasileira. Por se tratar de projeto de implementação local de
padronização de condutas, a comissão editorial assume, após atualização da busca na
literatura, as recomendações de Diretrizes construídas por entidades idôneas com a
metodologia de Classificação de Evidências, nos quais a análise das tabelas evidenciárias é
transparente, como recomendações tipo "A".
Todos os graus de recomendação, incluindo-se o "D", são baseados em evidência
científica. As diferenças entre o A, B, C e D deve-se exclusivamente ao desenho empregado
na geração da evidência. A correspondência entre o grau de recomendação e a força de
evidência científica é descrita em detalhes na tabela I e são resumidas a seguir:
A Meta-análises, Ensaios Clínicos Aleatorizados, Diretrizes baseadas em Evidência
B Outros Ensaios Clínicos ou Estudos Observacionais
C Relatos ou séries de casos
D Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas
1
A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem
como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a
busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma didática e simples de
auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao
paciente que orienta.

Tabela I
Nível de Evidência Grau de Recomendação

I – Revisão Sistemática e Meta-análise de Ensaios Controlados


e Aleatorizados
Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo Confiança
pequeno A – Há evidências, cujos melhores
Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos bem estudos são classificados com
desenhados. nível de evidência I, diretamente
Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro Aleatorizado e aplicáveis à população alvo, que
Controlado mostram consistência geral dos
Estudo Diagnóstico com Alta Sensibilidade e/ou resultados, que suportam a
Especificidade recomendação.
Diretriz nacional ou internacional editada por instituição
idônea, construída e bem documentada com a
metodologia de classificação de evidências.

II – Outros Ensaios de intervenção com resultados ‘all or none’


Revisão Sistemática de Estudos de Coorte B – Há evidências cujos melhores
Estudo de Coorte estudos são classificados com
Estudo de Coorte de cuidados médicos recebidos ‘outcomes nível de evidência II, diretamente
research’ aplicáveis à população alvo, e que
Revisão Sistemática de Estudos de Caso Controle mostram consistência geral dos
Estudo Caso Controle resultados ou há evidências
Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos cujo desenho extrapoladas de estudos de nível
gera chance de viés. de evidência I, que suportam a
Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro que é Aleatorizado ou recomendação.
Controlado
Estudo Diagnóstico que é Aleatorizado ou Controlado sem
Padrão Ouro
C – Há evidências cujos melhores
estudos são classificados com
III – Série de casos nível de evidência III, diretamente
Estudo Diagnóstico (estudo de Padrão Ouro ou estudo aplicáveis à população alvo, que
Aleatorizado ou estudo Controlado) mostram consistência geral dos
resultados e que suportam a
recomendação.

D – Recomendações extraídas de
IV – Consenso ou opinião de especialista estudos não analíticos, de
Diretrizes construídas sem a metodologia de classificação diretrizes construídas sem a
de evidências metodologia de classificação de
evidências, de séries de casos e
de opinião de especialista.

Baseada nesta análise está sendo proposta uma conduta para avaliação dos pacientes
com suspeita clínica de apendicite aguda que chegam ao Pronto Atendimento do HSL a ser
discutida pela equipe de Plantonistas do PA, pelas diversas Equipes de Cirurgia e pelo Setor
de Diagnósticos por Imagem que atuam no HSL. O documento foi revisto em Fevereiro de
2004.

2
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA ABORDAGEM DO PACIENTE:

1. História Clínica e Exame Físico: (A)


(dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico)

¾ Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.)


¾ Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D.
¾ Defesa localizada no Q.I.D.
¾ Náuseas / Vômitos
¾ Anorexia

Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com
o diagnóstico:
- Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal;
- Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e
pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.

2. Exames laboratoriais: (B) ..

¾ Leucocitose (> 12.000 leucócitos)

Obs. 1: História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose (> 12.000
leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) (15).

Obs. 2: Sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de diagnóstico de


apendicite e podem confundir o raciocínio clínico (15).

3. Exames de Imagem:

Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B) (11, 19)


¾ Apêndice com diâmetro > 6,0 mm; Dados estatísticos – US (11):
¾ Apêndice não compressível; - sensibilidade: 75 – 90%
¾ Presença de apendicolito; - especificidade: 86 – 100%
- acurácia: 87 – 96%
¾ Ausência de peristaltismo; - valor preditivo positivo: 91 – 94%
¾ Ausência de gás no seu interior; - valor preditivo negativo: 89 – 97%
¾ Alteração da gordura periapendicular;
¾ Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado
(Doppler US).

Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, é
um exame dinâmico (permite a compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a
vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém é operador dependente.

3
Tomografia computadorizada (TC) – Critérios diagnósticos (B) (13, 18 e 19)

¾ Apêndice com diâmetro > 6,0 mm;


¾ Densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares;
¾ Presença de apendicolito;
¾ Líquido periapendicular;
¾ Presença de ar extraluminar;
¾ Abscesso ou flegmão local;
¾ Não contrastação do apêndice (uso de contraste);

Dados estatísticos - TC (11):


- sensibilidade: 90 - 100%
- especificidade: 91 - 99%
- acurácia: 94 - 98%
- valor preditivo positivo: 92 - 98%
- valor preditivo negativo: 95 - 100%

Obs. 1: O método tomográfico inicial de escolha é a TC simples, ou seja, sem nenhum tipo de
contraste. Se houver necessidade será feito contraste via retal como método alternativo.

Obs. 2: A TC helicoidal associada ao uso de contraste iodado diluído via retal (~ 1.500 mL) é
superior ao uso do US no diagnóstico da apendicite aguda (B) (19).

Obs. 3: A TC é um exame caro, expõe o paciente a radiação e necessita de pessoal


especializado para sua realização. Tem a vantagem de não ser um método examinador-
dependente.

4. Laparoscopia diagnóstica:

Apesar de ser procedimento invasivo que necessite de anestesia geral, a laparoscopia


diagnóstica pode ser utilizada com sucesso em caso de pacientes do sexo feminino, em idade
reprodutiva, com o intuito de se diferenciar apendicite aguda das patologias ginecológicas.
(B) ..
Dúvida persiste ainda em relação à remoção ou não do apêndice normal nesta situação. A
maioria dos estudos sugere a remoção do apêndice normal apenas se outra causa não for
encontrada durante a laparoscopia.

4
5. Antibióticos:

1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) (34, 41, 42):

- - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender
antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso
apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi
consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,
Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.

2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada


(perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da
secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico para
uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):

- Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h.


e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente


em pac. > 18 anos)
e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única


diária, em 100 ml SF correr em 30 min.
(Evitar o uso desta associação em pacientes com risco
aumentado de insuficiência renal, como em idosos,
desidratados, diabéticos e nefropatas.) e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

Atenção: Se o resultado da bacterioscopia ou da cultura da secreção local revelar a


presença de cocos Gram (+) acrescentar ao esquema:

- Ampicilina (Binotal ®) 1,5 a 2,0 g EV 6/6 h

Obs. A etiologia mais freqüente na apendicite aguda é composta pelos cocos Gram (-) (E. coli e outras
enterobactérias) e pelo Bacteroides fragilis. Eventualmente podem ocorrer Enterococos (cocos Gram (+)) o que
justifica o acréscimo da Ampicilina.

5
LEMBRETES:

1) Situações especiais:

Tipo de Situação Particularidades


Apêndice retro-cecal Dor lombar / lateral, história “arrastada”.
Apêndice pélvico Disúria, sintomas ginecológicos, tenesmo.
Gravidez Apêndice deslocado para cima e para o lado.
Grande obeso Palpação difícil, US pouco conclusivo.
Idoso Pouca dor, febre baixa, leucocitose pequena, patologias
concomitantes.
Criança Contacto difícil / diagnóstico diferencial com adenite mesentérica.
Doente imunodeprimido Diagnóstico diferencial com AIDS, Tb, Citomegalo-
vírus, adenite mesentérica e gastroenterocolite.
Pós-operatório de cirurgias “Pensar” na possibilidade de apendicite aguda.
abdominais
Abdome operado Possibilidade de aderências.
Situs inversus totalis Exame físico “invertido”.
Apendicite Hiperplástica Tumoração em Q.I.D. com pouca repercussão clínica que pode ser
tratada clinicamente na fase inicial.

2) Pacientes com apendicite aguda com idade > 50 anos (33):


¾ 2,5 vezes mais complicações que os jovens;
¾ 12 vezes maior a mortalidade que os jovens;
¾ 50% pacientes demoram mais de 24 horas para procurar atendimento médico;
¾ Perfuração mais freqüente;
¾ % de apendicectomias brancas não difere dos jovens.

3) Apendicectomia laparoscópica (AL) x apendicectomia aberta (AA) (29):


¾ infecção de ferida: quase 50% a menos na AL.
¾ abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais freqüente na AL
(especialmente se apêndices gangrenados/perfurados);
¾ duração da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em média;
¾ dor no 1º P.O.: menor na AL;
¾ estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, em média);
¾ retorno às atividades normais: AL em média 6 dias antes;
¾ retorno ao trabalho: AL em média 3 dias antes;
¾ retorno aos esportes: AL em média 7 dias antes;
¾ custos: AL é mais onerosa.
A literatura não é conclusiva quanto à recomendação preferencial a um dos métodos.
Revisão The Cochrane Library, 2003 (28)(47 trabalhos)

6
4) Apendicite aguda na criança:
Neonato (nascimento até 30 dias de vida):
¾ baixa incidência;
¾ alta mortalidade (> 80%);
¾ sinais clínicos inespecíficos:
- distensão abdominal - letargia
- vômitos - hipotensão/hipotermia/dificuldade respiratória
- irritabilidade
¾ associado com outras patologias (Hirschsprung, hérnia interna, enterocolite necrotizante,
infarto mesentérico)

Infante (até os 2 anos):


¾ baixa incidência;
¾ sinais clínicos:
- vômitos
- irritabilidade
- dor abdominal
- diarréia
- letargia
- distensão abdominal
- DB + no Q.I.D. (20%)

Pré-escolar (2 até 5 anos):


¾ contacto mais fácil com a criança;
¾ baixa incidência (< 5% das apendicites em crianças)
¾ geralmente os sintomas tiveram início há 2 dias ou mais;
¾ sinais clínicos:
- dor abdominal
- vômitos
- febre > 37,5° C
- anorexia
- dor no Q.I.D.
- DB + no Q.I.D. (50%)

Escolar (6 até 12 anos):


¾ maior incidência;
¾ exame físico mais confiável;
¾ sinais clínicos:
- dor abdominal
- vômitos
- anorexia
- diarréia
- constipação
- disúria

Adolescente (> 13 anos):


¾ pico da incidência da apendicite;
¾ sinais clínicos semelhantes ao adulto;
¾ exame físico bem confiável (homens);
¾ excluir gravidez e infecção urinária;
¾ pensar nas patologias ginecológicas e na doença inflamatória pélvica.

7
SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA

RECOMENDAÇÕES PARA O PACIENTE

Houve suspeita diagnóstica de apendicite aguda no seu


caso, porém, a avaliação clínica, dados laboratoriais e resultados de
exames de imagem não confirmaram esta hipótese. Recomenda-se:

1º.) Prefira alimentos pouco gordurosos com pouca fibra


como arroz, purê de batata, macarrão com molho branco, etc. Evite
alimentos com fibras (verduras e legumes, feijão, milho, etc). Tome
sucos e líquidos à vontade. Sopas, canjas e mingaus também são
adequados;

2º.) Tome apenas analgésicos comuns (Buscopan®) e


sintomáticos (Plasil® para os vômitos, Novalgina®/Tylenol® para a
febre);

3º.) Se sentir febre, meça com o termômetro e anote a


temperatura numa tabela com o horário respectivo. Mesmo que não
tenha sintomas, meça e anote a temperatura axilar numa tabela a cada
4 horas;

4º.) Caso os sintomas persistam por 6 a 12 horas, retorne ao


Pronto Atendimento do Hospital Sírio Libanês para reavaliação. Traga
as anotações de temperatura;

5º.) Na eventualidade dar sua dor abdominal piorar, a febre


não ceder com Novalgina®/Tylenol® ou aparecerem náuseas ou
vômitos freqüentes, retorne imediatamente ao Hospital para
reavaliação;

6º.) Se houver necessidade de reavaliação é importante que


você retorne a este mesmo local para que haja continuidade na
avaliação. Toda sua ficha de evolução assim como os resultados de
seus exames estarão à disposição de quem for reavalia-lo(a).

8
BIBLIOGRAFIA:

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9
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10
História Clínica
Exame físico
Leucocitose > 12.000

Duvidosos
Conclusivos

Mulher/
Homem Criança
Tratamento Cirúrgico

Não Ultra-sonografia
Obeso com
Obeso (Abdominal +
IMC > 35
transvaginal s/n)

Ultra-
sonografia

Tomografia
S N ? ? N S

S N ?
Tratamento
Tratamento Observação/ Cirúrgico/
Cirúrgico/ Observação/ Reavaliação
Reavaliação
Tratamento Observação Laparoscopia
Cirúrgico/

11
IMC (índice de massa corpórea):

IMC = ...........Peso.........
Altura x Altura

Tabela de Avaliação da Obesidade:

IMC (kg / m2) Classificação


< 20 Abaixo do peso
20 – 25 Peso ideal
25 – 30 Sobrepeso
30 – 35 Obesidade moderada
35 – 40 Obesidade severa
40 – 50 Obesidade mórbida
> 50 Superobesidade

12
Hospital Sírio Libanês – Protocolo de Atendimento Médico – P.A.
Nome: ________________________________________________ Contábil: _______________

Suspeita de Apendicite Aguda – Hitória e Exame Físico


‫ڤ‬ Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) ‫ڤ‬ Náuseas / Vômitos
‫ڤ‬ Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D. ‫ڤ‬ Anorexia
‫ڤ‬ Defesa localizada no Q.I.D. ‫ڤ‬ Leucocitose (> 12.000 leucócitos)
Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com o diagnóstico:
- Alterações Urinárias ‫ ٱ‬, Ginecológicas ‫ ٱ‬e de Hábito Intestinal ‫ٱ‬
- Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing ‫ٱ‬, Sinal do psoas ‫ٱ‬, Sinal do obturador ‫ ٱ‬e pesq. de Sinal de Giordano com dor
referida na região do Q.I.D. ‫ٱ‬

Diagnóstico de
Apendicite é
Sim ‫ٱ‬ Conclusivo?
Não *

Não ‫ڤ‬

‫ڤ‬ Ultra-Som Abdome +


‫ڤ‬ Ultra-Som Transvaginal
(se aplicável)
Sim ‫ٱ‬ Exames são Conclusivos para o Não *
Diagnóstico de Apendicite?
IMC = _____________________
Obs.: Homens Obesos (IMC > 35) devem
pular este passo. IMC= PESO.... INDICADORES
ALTURA2
Data Hora
1 e
Não ‫ڤ‬ 2 e/m

‫ڤ‬ CT de Abdome Sem Contraste 3 e


Sim ‫ٱ‬ (1ª opção) ou 1-Entra no Consultório
‫ ڤ‬CT de Abdome Com 2-Alta Médica / Obs Domiciliar
Contraste Via Retal 3-Saída do PA
É Conclusiva para o Diagnóstico de
Apendicite? IMC > 35? S ‫ڤ‬ m

Antibiótico(s) prescrito(s)
Não ‫ڤ‬ na Iternação:
m
* Decisão a m
Critério Médico m

Retorno no mesmo
contábil? S ‫ڤ‬ e
Digitado por: (Login)
____________________
‫ ڤ‬Internação ‫ ڤ‬Internação ‫ ڤ‬Alta

‫ڤ‬ Cirurgia convencional ‫ڤ‬ Laparoscopia ‫ڤ‬ Observação /


Assinar e carimbar
Diagnóstica Reavaliação
‫ڤ‬ Cirurgia Laparoscópica
‫ڤ‬ Observação ‫ڤ‬ Orientação _______________
Antibióticos: (Vide Verso):
___________________________
Verbal e Escrita
___________________________ ‫ڤ‬ Alta

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Antimicrobianos:

1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) (34, 41, 42):

- - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender
antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou
peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser
utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen, Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas
ou menos.

2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada (perfurada / gangrenada / abscesso
periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o
esquema antibiótico para uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):

- Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h.


e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente em pac. > 18 anos)
e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h
-
- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única diária, em 100 ml SF correr em


30 min. (Evitar o uso desta associação em pacientes com risco
aumentado de insuficiência renal, como em idosos, desidratados,
diabéticos e nefropatas.) e
- Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

Atenção: Se o resultado da bacterioscopia ou da cultura da secreção local revelar a presença de cocos Gram (+)
acrescentar ao esquema:

- Ampicilina (Binotal ®) 1,5 a 2,0 g EV 6/6 h

Obs. A etiologia mais freqüente na apendicite aguda é composta pelos cocos Gram (-) (E. coli e outras
enterobactérias) e pelo Bacteroides fragilis. Eventualmente podem ocorrer Enterococos (cocos Gram (+)) o que justifica o
acréscimo da Ampicilina.

Tomografia computadorizada (TC) – Critérios diagnósticos (B) (13, 18 e 19)


¾ Apêndice com diâmetro > 6,0 mm;
¾ Densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares;
¾ Presença de apendicolito;
¾ Líquido periapendicular;
¾ Presença de ar extraluminar;
¾ Abscesso ou flegmão local;
¾ Não contrastação do apêndice (uso de contraste);

Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B) (11, 19)


¾ Apêndice com diâmetro > 6,0 mm;
¾ Apêndice não compressível;
¾ Presença de apendicolito;
¾ Ausência de peristaltismo;
¾ Ausência de gás no seu interior;
¾ Alteração da gordura periapendicular;
¾ Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado (Doppler US).

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