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5 TOPS FICHAS DE ANAMNESE

PARA ÁREA DA
BELEZA...

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DE TERMO DE USO DE IMAGENS,
VÍDEOS E DEPOIMENTOS DE SEUS CLIENTES

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Ficha de Anamnese
Capilar
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Profissão: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: _____________________

End.: _______________________________________________________________________________________

Realizou algum procedimento capilar nos últimos 3 meses? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: ___________________________________________________________

Costuma realizar hidratação ou reconstrução com freqüência? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: __________________________________________________________

Utiliza freqüentemente ferramenta de calor como: secador / modelador de cachos /


chapinha ? ( ) Sim ( ) Não Especifique: ______________________________________________________

Tem algum tipo de patologia identificada no couro cabeludo e haste capilar? Dermatite ( ) Queda de cabelo ( )
Quebra ( ) Pontas duplas ( ) Nós ( ) Tenho hábito de arrancar cabelos ( ) Rarefação ( )

Possui algum tipo de doença? Sim ( ) Não ( ) Especificar : ____________________________________

______________________________________________________________________________________

Está gestante ou amamentando:? Sim ( ) Não ( ) Quantos meses : ______________________________

Possui alergia a algum componente químico: ? Sim ( ) Não ( ) Especifique: ________________________

____________________________________________________________________________________

Tipo de cabelo:? Liso ( ) Ondulado ( ) Cacheado ( ) Crespo ( )

Característica do couro cabeludo: Normal ( ) Seco ( ) Oleoso ( ) Lesões ( ) Alteração de cor ( ) Caspas ( )

Densidade:? Alta ( ) Média ( ) Baixa ( )

Cor natural:? Sim ( ) Não ( ) Especificar a cor : ________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________

Teste de mecha / Descolorante / Vol. Ox / Tempo / Resultado

1º_____________ ________________ __________ _______________________

Profissional: _______________________________ Data: ____ / ___ / __________

Resultado:____________ ______________________________________________________________

Teste de tração:______________________________Teste de eslasticidade: ______________________

Exame de Tricoscopia capilar: Sim ( ) Não ( ) Observação: __________________________

______________________________________________________________________________________
Ficha de Anamnese
Design de Sobrancelhas
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Profissão: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: __________________

End.:________________________________________________________________________________________

Nome do(a) Profissional: _____________________________________________________________________

TIPO DE PELE:

Oleosa ( ) Mista ( ) Seca ( ) Normal ( )


Realizou algum procedimento químico nos últimos 30 dias ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

CARACTERÍSTICA DA PELE:

Acne ( ) Cicatriz ( ) Manchas ( ) Normal ( )


Utiliza-se de cremes para pele freqüentemente ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: __________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:

Já apresentou alergia a algum tipo de cosméticos ? Sim ( ) Não ( )


Especifique: __________________________________________________________

Possui alergia a algum componente químico ? Sim ( ) Não ( )


Especifique: __________________________________________________________

Utiliza ácido ou produtos de descamação de pele? Sim ( ) Não ( )


Qual: _______________________________________________________________

Uso diário de medicamentos? Sim ( ) Não ( )


Qual: ________________________________________________________________

Está gestante ou Amamentando? Sim ( ) Não ( )

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________

DATA PROCEDIMENTO TEMPO DE AÇÃO COR UTILIZADA DESCRIÇÕES


Ficha de Anamnese
Maquiagem Profissional
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Ocupação: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: __________________

End.: _________________________________________________________________________________________

USA LENTES DE CONTATO: Sim ( ) Não ( )

TIPO DE PELE: Oleosa ( ) Mista ( ) Seca ( ) Normal ( )


Realizou algum procedimento químico na face nos últimos 30 dias ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

CARACTERÍSTICA DA PELE: Acne ( ) Cicatriz ( ) Manchas ( ) Normal ( )


Utiliza-se de cremes na face freqüentemente ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: __________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: Já apresentou alergia a algum tipo de cosméticos ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: __________________________________________________________

Possui alergia a algum componente químico? Sim ( ) Não ( ) Especifique: _________________________

Utiliza ácido ou produtos de descamação de pele? Sim ( ) Não ( ) Qual: _________________________

Uso diário de medicamentos? Sim ( ) Não ( )Qual: ________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________

Estilo de maquiagem a ser realizado: Dia ( ) Noite ( ) Local aberto ( ) Local fechado ( ) Debutante ( )

Noiva ( ) Festa ( )

Nome do(a) Profissional:____________________________________________

Observação: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Ficha de Anamnese
Micropigmentação e Microblading
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Profissão: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: __________________

End:________________________________________________________________________________

Profissional:___________________________________________ assinatura:__________________________

INFORMAÇÕES PREVENTIVAS:

GESTANTE:? Sim ( ) Não ( )

Possui algum tipo de alergia a cosméticos ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

CICATRIZES / FACE:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

MARCA DE EXPRESSÃO FACIAL:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM HIPERTENSÃO:? Sim ( ) Não ( )


TEM HIPOTENSÃO:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM DIABETES:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM QUELÓIDE:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

POSSUI CICATRIZ NA SOBRANCELHAS:? Sim ( ) Não ( )


Lado esquerdo ( ) Lado direito ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM HERPES LABIAL:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________


Ficha de Anamnese
Manicure & Pedicure
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Ocupação: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: __________________

End.: _________________________________________________________________________________________

GESTANTE:? Sim ( ) Não ( )

Possui algum tipo de alergia a esmalte, cosméticos ? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Costuma tirar a cutícula freqüentemente? Sim ( ) Não ( )

Tem ou já teve algum problema de fungo / micose recentemente? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Tem algum tipo de doença pré existente como diabetes? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Faz uso de algum tipo de medicamento? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Unha encravada? Sim ( ) Não ( )

Usa freqüentemente calçados fechados? Sim ( ) Não ( )

Entra em piscina / mar com freqüência? Sim ( ) Não ( )

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________

TIPO DE SERVIÇO A SER REALIZADO:

Manicure ( ) Pedicure ( ) Gel ( ) Porcelana ( ) Fibra de vidro ( ) Acrigel ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

CORE A SER UTILIZADO: ________________________________________________________________

OBSERVAÇÃO : ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Nome da Profissional:______________________ assinatura:______________________________________


Ficha de Anamnese
Micropigmentação e Microblading
Nome:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Profissão: _____________________________ Fone / Cel.: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ E-mail: __________________

End:________________________________________________________________________________

Profissional:___________________________________________ assinatura:__________________________

INFORMAÇÕES PREVENTIVAS:

GESTANTE:? Sim ( ) Não ( )

Possui algum tipo de alergia a cosméticos ? Sim ( ) Não ( ) Especifique: _________________________

CICATRIZES / FACE:? Sim ( ) Não ( ) Especifique: ________________________________________

MARCA DE EXPRESSÃO FACIAL:? Sim ( ) Não ( ) Especifique: ______________________________


TEM HIPERTENSÃO:? Sim ( ) Não ( )
TEM HIPOTENSÃO:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM DIABETES:? Sim ( ) Não ( ) Especifique: _____________________________________________

TEM QUELÓIDE:? Sim ( ) Não ( ) Especifique: ____________________________________________

POSSUI CICATRIZ NA SOBRANCELHAS:? Sim ( ) Não ( )


Lado esquerdo ( ) Lado direito ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

TEM HERPES LABIAL:? Sim ( ) Não ( )

Especifique: ________________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras , não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ___ / ___ / ________ Assinatura: __________________________

Observações:___________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Termo de uso
deImagem, Vídeo e Depoimento
Eu:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Estado Civil: _____________________________ Nacionalidade: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ Residente à Rua: __________

____________________________________________ nº_________________ na cidade de __________________

_____________ , AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos( antes e depois) ,
vídeos e depoimentos para efeito de divulgação em qualquer material publicitário como: books, mídias sociais
como: intagram , facebook, youtube entre outras ...

Pelo período de _______________meses.

Por essa ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo a presente autorização é concedida

gratuitamente ao ______________________________________ CNPJ ________________________________

Residente à Rua: ___________________________________________________ nº________________ na cidade

de ___________________________________sem que nada seja reclamado a título de direito ou qualquer outro.

_____________________ de _______________________________ de 2021

Responsável legal: ______________________________________________


Termo de
Responsabilidade para Tratamentos Estéticos
Eu:_________________________________________________Data Nasc.: ___ / ___ / ___________

Estado Civil: _____________________________ Nacionalidade: _______________________

RG.: _______________________________ CPF:___________________________ Residente à Rua: __________

____________________________________________ nº_________________

cidade__________________ , ______de ____________de 2021.

Declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento estético de _________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _________________

________________________________________________ , que é o profissional que conduzirá todo o


tratamento estético.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e


os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância
particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos que me serão informados.

Estou ciente que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre mim, esteticista ou clínica, que se dispõem a continuar o
tratamento em quaisquer circunstâncias relacionadas a categoria profissional ou de prestação de
serviços da clínica. Declaro que tive oportunidade de esclarecimento de dúvidas deste termo antes
de assiná-lo.

________________________________: Cidade____________de _______de 2021 Cadastro nº ____________

Nome legível___________________________________________________ Assinatura do Paciente


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