TERMO DE ESCLARECIMENTO, INFORMAGAO E CONSENTIMENTO PARA TRANSPORTE E ANALISE DE AMOSTRA DE MATERIAL BIOLOGICO Eu, n? de identidade, (0 pacientel () responsavel (grau de Parentesco |, declaro que fui informado(a) de que a amostra do material bioldgico coletado para andlise sera encaminhada, por indicago do médico, para 0 laboratério indicado abaixo Laboratério de Patologia: Progenética Hermes e Pardini Endereco: Av. Presidente Vargas, 962 ~ 3° andar — Centro — Telefone: (21) 2540-5529 Diretor técnico! CRM: Dr. Carlos Gil Moreira Ferreira/S2-57198-8 io de Janeiro/RJ Declaro, ainda, que: 1) Fui informado, através de todos os esclarecimentos necessfrios, que poderia optar Para pessoalmente encaminharitransportar a amostra para realizado do exame em Outro laboratério da minha confianga; 2) Fui informado de que minha amostra biolégica néo sera analisada para outros fins, que estejam além do que for prescrito pelo médico e que seré|mantida a confidencialidade sobre meus dados pessoais e resultados das andlises; 3) Foram me dados todos os esclarecimentos necessarios sore os cuidados tomados pelo estabelecimento para o manuseio, acondicionamento e transporte para conservacao do material biolégico até a sua entrada no laboratério de Patologia, em conformidade com o disposto na Resolugéo CFM 2074/2014, 4) Autorizo 0 transporte da amostra para realizacao da andlis¢ no laboratério de Patologia descrito acima; 5) Autorizo que o resultado seja encaminhado ao médico que Solicitou a andlise; Assinatura do paciente/responsavel Data Responsavel pela aplicagao do Termo: Nome completo ‘Assinatura DataTERMO DE ESCLARECIMENTO, INFORMAGAO E CONSE] TIMENTO PARA. TRANSPORTE E ANALISE DE AMOSTRA DE MATERIAL BIOLOGICO Eu, | a n? de identidade, () paciente/ () responsavel (grau de parentesco |, declaro que fui informado(a) de que a amostra do material biolégico coletado para andlise sera encaminhada, par para o laboratério indicado abaixo: Laboratério de Patologia: Progenética Hermes e Pardini Enderego: Av. Presidente Vargas, 962 — 3° andar - Centro — Ri Telefone: (21) 2540-5529 indicagao do médico, io de Janeiro/RJ Diretor técnico! CRM: Dr. Carlos Gil Moreira Ferreira/52-57198-8 Declaro, ainda, que: 1) Fui informado, através de todos os esclarecimentos necessarios, que poderia optar Para pessoalmente encaminhar/transportar a amostra para real outro laboratério da minha confianca; 2) Fui informado de que minha amostra biolégica néo seré anal izagdo do exame em isada para outros fins, que estejam além do que for prescrito pelo médico e que sera mantida a confidencialidade sobre meus dados pessoais resultados da: andlises; 3) Foram me dados todos os esclarecimentos necessaries sobfe os cuidados tomados elo estabelecimento para 0 manuseio, acondicionamento e trdnsporte para conservacao do material biolégico até a sua entrada no laboralt Conformidade com o disposto na Resolucéo CFM 2074/2014; 4) Autorizo 0 transporte da amostra para realizagao da andlise Patologia descrito acima; 5) Autorizo que o resultado seja encaminhado ao médico que rio de Patologia, em 10 laboratério de icitou a analise; Assinatura do paciente/responsavel Data Responsavel pela aplicacdo do Termo: Nome completo ‘Assinatura Data