CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE

Laureate Internationals Universities ®

CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

No. Prontuário ______________________

Data do atendimento: ___/ ___ / ________

ANAMNESE DE VOZ FALADA

(Folha de Rosto)
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________________
Endereco:__________________________________________________________________________
Idade: _____________________ D.N. ___________________________________________________
Sexo: __________________________ nacionalidade: _______________________________________
Estado civil: _____________________ profissão: __________________________________________
Tempo de profissão (em anos): _______________
C/H diária: ( ) manhã __________ ( ) tarde __________ ( ) noite ___________
Telefone (s): _______________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________________
Encaminhado por: __________________________________________________________________
Núcleo familiar: ____________________________________________________________________
Renda média familiar: _______________________________________________________________
Peso (kg): _______________ altura (cm): ________________ imc: ___________________________

QUEIXA PRINCIPAL E DURACÃO:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de Manifestação: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Conduta: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

_____________________________ ____________________________
Estagiário Fonoaudiólogo (CRFa)
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CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

No. Prontuário _______________________

Data do atendimento: ___/ ___ / ________

ANAMNESE DE VOZ FALADA

NOME: _____________________________________________________________________________
1. QUEIXA
1.1. História Pregressa da Disfonia (Se apresentar alguma alteração vocal):
Início:________________________________ Atribui a que: ______________________________________
Brusco ou Progressivo: ___________________________ Dor à fonação: ____________________________
Algum tratamento realizado: _______________________________________
Dor na deglutição: _______________________ Se cansa rápido ao usar a voz: _______________________
Ao acordar a voz melhora ou piora? ________________ Melhora após descanso: _____________________
Qual a impressão da própria voz: ____________________________________________________________
A voz altera com emoções: ______________
Alguém na família tem problema de voz? ______________ Quem? ________________________________
1.2. História Médica:
Já apresentou doenças vocais: _________ Durou quanto tempo? __________________Acompanhamento
com especialista: ____________ Fez Terapia? ___________ Por quanto tempo?_____________________
Já apresentou doenças gástricas: _________ Durou quanto tempo? _______________ Acompanhamento com
especialista: ____________ Fez tratamento? ___________ Por quanto tempo?____________________
Alterações auditivas: ________________ Tipo: ____________________ O. Direita ( ) O. Esquerda ( )
Fez tratamento: ________________ Usa prótese: O. Direita ( ) O. Esquerda ( ) Tipo: _________________
Já foi remanejado: _________________ Se sim, qual função: ______________________________________
1.3. História Dentária:
Uso de Prótese: _________ Tipo: _________ Superior ( ) Inferior ( ) Uso de Aparelho Ortodôntico: ____
__________ Quanto tempo: _______________ Tem dor de dente ou em outro lugar da face: ____________
1.4. INVESTIGAÇÃO PATOLÓGICA
Você tem ou teve algum problema. Qual (is)?
a) Alérgico _________________________________________________________________________________
b) Respiratório ______________________________________________________________________________
c) Neurológico ______________________________________________________________________________
d) Endocrinológico/hormonal __________________________________________________________________
e) Digestivo ________________________________________________________________________________
f) Auditivo _________________________________________________________________________________
g) Psicológico ou Psiquiátrico __________________________________________________________________
h) Outros __________________________________________________________________________________
OBS: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. Cuidados com a voz
2.1. Hábitos (tipo/frequência/quantidade/há quanto tempo/sensações)
Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Pigarro ( ) Tosse ( ) Aspereza ( ) Grito ( ) Exercícios falando ( )
Alimentação condimentada ( ) Achocolatado e/ou café ao uso da voz ( ) Pastilhas e spray ( )
Queixas de refluxo ou queimação no estômago ( ) Uso de água ( ) Uso de ar condicionado ( )
Ambiente ruidoso ( ) Hábitos viciosos ( ) Coceira ( ) Sensação de bolona garganta ( ) Dificuldade para
deglutir ( ) OBS:
___________________________________________________________________________________
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2.2 Rotina (quantidade/regularidade)
a) sono____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b) atividade física
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c) vestuário (junto ao pescoço/abdômen/gargantilha/echarpe/espartilho/salto/solas de borracha/que impeçam a
livre incursão do diafragma e da laringe) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
d) alimentação_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
e) Lazer (o que você costuma fazer para se divertir? Há uso de voz nessa situações? Como é?)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.3 Comportamento Vocal
a) Fala alto, grita ou berra? Em que situações? Quanto? _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b) Faz uso intenso da voz? (canta em coral , em banda, na igreja, dá palestras, fala em ambiente ruidoso etc. Com
qual frequência?) ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4 Inalantes
Foi exposto a inalação de produtos químicos? Quando, quanto e quais produtos? Percebeu alguma alteração na
sua voz? ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.5 Ambiente de Trabalho
Você percebe interferência na sua voz? (ar condicionado/mofo/poeira/ruído/iluminação/ergonomia etc)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.6 Medicamentos
Você toma regularmente algum medicamento?Qual medicamento? para que? Com que frequência?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

3. Resultados de Exames Complementares: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________
4. Encaminhamentos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Observações: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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Estagiário(a) Professor(a)