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Nome: Teste Html Cc Não Usar Não É Um

Dt. Nascimento: 12/10/1978


Dt. Consulta: 15/04/2021 11:22

mtdbarros Termo de Consentimento Esclarecido para Anestesia


Autorizo a realização do procedimento anestésico-cirúrgico proposto, a saber: Herniografia Crual - Unilateral e me fiz
ciente da técnica anestesica BLOQUEIO ou possível técnica alternativa se o anestesiologista que realizar meu
procedimento julgar necessária: .
Tenho ciência que o anestesiologista que realizou consulta pré-anestésica (ou avaliação pré-anestésica) não será,
necessariamente, o mesmo a realizar a anestesia para o procedimento proposto.
Declaro que fui previamente e adequadamente informado(a) sobre o procedimento anestésico a que serei submetido,
quanto às indicações, riscos, potenciais complicações e/ou efeitos adversos e colaterais, bem como, sobre possíveis
alternativas anestésicas. Na ocasião de aplicação deste termo, tive a oportunidade de esclarecer todos os pontos e dúvidas
existentes, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que a medicina não é uma ciência exata e que não há a
garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
Autorizo, ainda, a realização de outros procedimentos, exames, tratamentos e/ou cirurgias incluindo a transfusão de sangue
e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes dos inicialmente
propostos.
Declaro que por ocasião deste consentimento, respondi ao médico anestesiologista sobre todas as informações contidas no
questionário de avaliação pré-anestésica, que possam trazer prejuízos ao procedimento anestésico ao qual serei
submetido(a) no DECÓS DAY HOSPITAL

Risco/observação Inerente ao paciente em questão:


Início
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FIM

Deve ser preenchido pelo paciente em momento futuro após análise e reflexão:

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que me foi dada a oportunidade
para anular quaisquer espaços em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concodasse.
( X ) Paciente ( ) Responsável

Teste Html Cc Não Usar Não É Um Paciente Real


Nome:_______________________________________________________

RG:________________________________

Data da Assinatura:_________/_________/_________

Hora da Assinatura:________h:_________min

Assinatura:___________________________________________________

Declaro que expliquei ao próprio paciente e/ou responsável todo o procedimento anestésico a que o(a) paciente acima
referido(a) estará sujeito(a), sobre indicação, benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas
formuladas pelo(s) mesmo(s). De acordo com o meu entendimento, o (a) paciente e/ou responsável está em condições
de compreender o que lhe foi informado.

Assinatura do Médico:

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