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FICHA CLÍNICA

Nome:__________________________________________________________

G O
LO
Idade:_____RG:______________CPF:_______________Nasc.:____/____/____
Sexo: ( )M ( )F Tel.:__________________Cel.:_______________________
E-mail:____________________________________Profissão:______________
ANAMNESE
1 - Já fez tratamento estético anterior? ( )SIM ( )NÃO 4 - Fios de sustentação? ( )SIM ( )NÃO
2 - Toxina Botulínica? ( )SIM ( )NÃO 4.1 - Qual região?_____________________________
2.1 - Qual região?_____________________________ 4.2 - Qual produto?___________________________
3 - Preenchimento? ( )SIM ( )NÃO 5 - Lift Cirurgico? ( )SIM ( )NÃO
3.1 - Qual região?_____________________________ 5.1 - Qual região?_____________________________
3.1 - Qual produto?____________________________ 5.1 - Qual produto?____________________________

EMERGÊNCIA: TEL.:

OBS:

6 - Peeling Químico? ( )SIM ( )NÃO 9 - Usa algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO


6.1 - Qual região?_____________________________ 9.1 - Qual?___________________________________
6.2 - Qual produto?___________________________ 10 - Alergia? ( )SIM ( )NÃO
7 - Laser? ( )SIM ( )NÃO 11 - Gestante ou lactante? ( )SIM ( )NÃO
7.1 - Qual região?_____________________________ 12 - Intolerância a Lactose? ( )SIM ( )NÃO
7.2 - Qual produto?___________________________ 13 - Diabetes? ( )SIM ( )NÃO
8 - Trabalho exposto a calor/frio? ( )SIM ( )NÃO 14 - Roacutam? ( )SIM ( )NÃO

TRATAMENTO

Data: Total:

TRATAMENTO

Data: Total:

CRIADO PELO INSTITUTO DIOGO MELO

CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO:


1 - Não massagear a região tratada 7 - Preenchimento pode gerar edema de 24h a 72h 13 - Sensação de ardência da pele
2 - Não realizar exercício físico 24h 8 - Em caso de edema compressa com gelo 3x ao dia 14 - Usar Desonol ou Desonida 3x ao dia
3 - Não deitar por 4h 9 - Equimose (roxo) até por 15 dias na região em caso de ardência
4 - Não usar Maquiagem 24h 10 - Se ficar roxo, usar reparil 3x ao dia 15 - Exposição de fio de sustentação
5 - Evitar calor e frio 11 - Sensação de anestesia transitória 16 - Não puxar o fio, entrar em contato
6 - Usar compressa com gelo 24h 12 - Nódulos transitórios para ajuste no consultório.
Tratamento Qtd. pontos U por ponto Total
M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
M. Corrugador (dir.)
M. Orbicular dos olhos (esq.)
M. Orbicular dos olhos (dir.)
M. Nasal
M. Depressor do Septo nasal
M. Orbicular da Boca
M. Lev. Lábio Sup.
M. Lev. Lábio sup. e asa do nariz
Modíolo
M. Depressor do Lábio inf. OUTROS:
M. Depressor do Â. da boca
M. Mentoniano
M. Platisma TOTAL U: VALOR:

Tratamento Qtd. pontos U por ponto Total


M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
M. Corrugador (dir.)
M. Orbicular dos olhos (esq.)
M. Orbicular dos olhos (dir.)
M. Nasal
M. Depressor do Septo nasal
M. Orbicular da Boca
M. Lev. Lábio Sup.
M. Lev. Lábio sup. e asa do nariz
Modíolo
M. Depressor do Lábio inf. OUTROS:
M. Depressor do Â. da boca
M. Mentoniano
M. Platisma TOTAL U: VALOR:

Tratamento Tratamento

Data: Total: Data: Total:

CRIADO PELO INSTITUTO DIOGO MELO


Termo de Consentimento Informado:
Pelo presente termo, eu declaro estar informado(a) e autorizo o(a) profissional a realizar os procedimentos. O procedimento foi totalmente explicado pelo profissional e eu entendi a natureza e
os seus efeitos. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos: 1 - Apesar da segurança, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após o procedimento; 2 - Na região tratada
podem ocorrer marcas transitórias, hematoma, inflamação, dormência, ou reação não desejada descrita em bula. 3 - O paciente não poderá ser submetido ao procedimento em caso de gravidez,
lactação, infecção, enfermidade ou uso de medicamentos, inclusive anti-inflamatórios, 4 - Eu estou ciente que os resultados não são definitivos, o tempo médio de duração é variável para cada
paciente , perído estimado de 3 a 6 meses, resultados a partir de 24h a 15 dias; 5 - O tratamento pode ser repetido após algum tempo, a cada repetição haverá um novo custo ao paciente na
tentativa de simetria e/ou melhora dos sintomas; 6 - O paciente está consciente das possibilidades absolutas e relativas de atingie os objetivos, e aceita que não se pode afirmar que resultados são
garantidos; 7 - O paciente dá seu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado, antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem
pessoal, de forma gratuita, em: revista cientifica e/ou congressos com propósito educacional, publicidade. 8 - O paciente dá fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor os antecedentes
clínicos; 9 - O paciente afirma que leu detalhadamente este consetimento e o entendeu totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar o procedimento previamente explicado. O paciente
foi orientado aos cuidados pós operatório e está levando consigo parte desta ficha clínica com as orientações. Em prova de conformidade, assina o presente termo.

Termo de responsabilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

Local e data: Ass. Cliente Ass. Profissional

DATA DE RETORNO, NÃO FALTAR OU DESMARCAR 24H ANTES

RETORNO HORÁRIO

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