ANAMNESE
intro
semiotécnica*****
Identificação
- nome;
- idade;
- sexo/gênero;
- cor/etnia (branco, pardo, preto);
- estado civil;
- profissão/local de trabalho (ocupação
atual e ocupações anteriores);
- naturalidade (onde o paciente nasceu);
- procedência (residência anterior do
paciente/pacientes em trânsito);
- residência (onde mora, endereço);
- nome da mãe (pacientes homônimos);
- nome do responsável, cuidador e/ou
acompanhante;
- religião;
- filiação a órgãos/instituições
previdenciárias e planos de saúde.
Obs.: critérios de interesse epidemiológico
(idade, sexo, etnia) ou burocrático/legal
(estado civil, nome da mãe).
Queixa principal/Motivo da consulta
- registrar com as PALAVRAS do paciente;
- usar aspas;
- encaminhamento: motivo da consulta
(ex.: avaliação pré-operatória para “x”
procedimento devido a queixa “y”.
História da doença atual (HDA)
- parte principal da anamnese;
- relato cronológico e detalhado;
- sintoma-guia (permite recompor a
história) não necessariamente é o sintoma
mais antigo, nem o mais relatado, mas o
que possue mais duração e queixa principal
- essa identificação é subjetiva durante o
exame clínico. É a base da história
guia=evolução sintoma-guia;
Obs.: determinar o início (pode ajudar
fazendo correlações);****
- análise do sintoma-guia: identificar início,
características (local, duração, intensidade,
tipo), fatores de melhora ou piora (posição,
alimentos, medicamentos), relação com
outras queixas, evolução (modificações,
influência de tratamentos efetuados) e
situação atual;
Interrogatório sistemático (IS)
- anamnese especial com revisão dos
sistemas: documentar existência ou
ausência de sintomas comuns relacionados
com cada um dos principais sistemas
corporais;
- a partir da queixa principal investiga e
identifica a suspeita diagnóstica mais
importante;
- avaliar práticas de promoção à saúde;
- sistematização do interrogatório
sintomatológico ****
Antecedentes pessoais
- Fisiológicos: avaliação de critérios como
gestação e nascimento (como foi a
gravidez, uso de medicamentos/radiações,
doenças condições de parto, estado da
criança ao nascer, ordem de nascimento,
número de irmãos), desenvolvimento
psicomotor (engatilhar, andar, falar,
dentição, medidas, controle de esfíncter e
aproveitamento escolar) e
desenvolvimento sexual (puberdade,
menarca, sexarca, menopausa e orientação
sexual);
- Patológicos: doenças sofridas pelo
paciente (questionar as doenças mais
comuns na infância e na vida adulta),
alergia (alimentos, medicamtnos), cirugias,
traumatismo (detalhamento-perícia),
transfusões sanguíneas (n°, quando, onde,
porquê), história obstétrica (n° de GPAC-
gestações, partos, abortos, cesarianas),
vacinas e medicamentos em uso (nome,
motivo).
Antecedentes familiares
- ordem: pais, irmãos, conjuges/filhos (se
houver), avós, tios, primos.. se vivos
esclarecer enfermidade, se ortos, indagar
causa/idade do óbito;
- perguntar existência de doenças mais
comuns;******
- presença/ausência de doenças de caráter
hereditário.******exemplos
Hábitos e estilo de vida
- alimentação (anamnese alimentar) (ex.:
baixa ingetsão de fibras, alimentação
láctea exclusiva, baixa ingesta de
líquidos...);
- ocupação atual e ocupações anteriores
(detalhamento das condições de trabalho e
dados relacionados a história ocupacional);
- atividades físicas (tipo, frequência,
duração e tempo de prática) – pessoas
sedentárias, que exercem atividades físicas
moderadas, intensas e constantes ou
ocasionais;
- consumo de tabaco (quantidade,
frequência, duração do vício e abstinência)
– afeccções de boca, faringe, laringe,
pulmão e bexiga, disfunções sexuais
masculinas, baixo peso fetal, intoxicação de
RN;
- consumo de bebidas alcóolicas (tipo de
bebida, quantidade hibitualmente
ingeridas, frequência, duração do vício e
abstinência) – questionário CAGE
(necessidade de diminuir, incômodo por
críticas à bebida, sensação de culpa e
necessidade de beber no ínicio da manhã
para “abrir os olhos”);
- uso de anabolizantes e anfetaminas;
- consumo de drogas ilícitas;
Condições socioeconômicas e culturais
- habitação (zona rural ou urbana,
saneamento básico, acesso a àgua/esgoto,
tamanho, jardim, piscina, condições da
moradia, animais domésticos, n° de
moradores, poluição e alterações
climáticas)
- condições socioeconômicas (rendimento
mensal, situação profissional, dependência
econômica de parentes ou instituição) –
facilitar o acesso ao tratamento;
- condições culturais (grau de escolaridade,
religiosidade, tradições, crenças, mitos,
medicina popular, comportamentos e
hábitos alimentares);
- vida conjugal e relacionamento familiar.
Anamnese em pediatria/psiquiatria
(peculiaridades).