CENTRO ESCOLA DE ESPECIALIDADE MÉDICAS DA UNIMAX

CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA

Nome completo Data Nascimento

RG Unidade de Data
Cirurgia proposta origem Modalidade ( ) Eletiva Sala n°:

Encaminhamento de clientes ao Antes da indução anestésica Antes de iniciar a cirurgia Antes do cliente sair da SO
Centro Cirúrgico Check in Time out Check out
• Identificação do cliente • Confirmação sobre o cliente • Apresentação oral, nome e função de Procedimento realizado
□Sim □Não □Identificação do cliente todos os profissionais
• Prontuário completo □Local da cirurgia a ser feita Staff □Sim □Não • A contagem de compressas, agulhas e
□Sim □Não □Procedimento a ser realizado 1º cirurgião □Sim □Não instrumentais está correta?
• Sítio cirúrgico demarcado □Consentimento anestésico e cirúrgico 2º cirurgião □Sim □Não □Sim □Não aplica
□Sim □Não □Não aplica □Sitio cirúrgico certo Anestesista □Sim □Não • Peças anatômicas/culturas e
• Consentimento e avaliação anestésica • Montagem da SO de acordo com o Circulante □Sim □Não identificadas adequadamente e
procedimento programado • Cirurgiões, anestesistas e equipe de requisição preenchida?
□Sim □Não
□Sim □Não enfermagem confirmam: □Sim □Não aplica
• Consentimento cirúrgico
• Revisão dos equipamentos de anestesia □Identificação do cliente • Houve algum problema com
□Sim □Não □Sim □Não □Sitio cirúrgico equipamentos que deve ser resolvido?
• Consentimento transfusional • Materiais de vias aéreas disponíveis e □Procedimento a ser realizado □Sim □Não aplica
□Sim □Não □Não aplica funcionantes • Placa de eletrocautério • Recomendações importantes na
• Banho □Sim/Horário □Não □Laringoscópio □Máscara de O2 □Posicionada □Não aplica recuperação pós-anestésica e pós-
• Tricotomia □Sim □Não □Não aplica □Fio guia □Ambú • Uso de antibiótico profilático operatória desse cliente:
Horário Local □Bougie □Aspirador □Sim □Não Cirurgião
□Guedel □Cânula endotraqueal • Exames de imagem estão disponíveis
• Jejum
• Há risco de perda sanguínea >500mL □Sim □Não aplica
□Sim/Início □Não
(7mL/Kg em crianças)? • Revisão do cirurgião. Passos críticos Anestesista
• Exames □Sim □Não Duração estimada /Possíveis perdas
□Laboratoriais □Imagem • Reserva sanguínea? sanguíneas
□Biópsia □Sim □Não □Sim □Não Enfermagem
• Retirado prótese e adornos? • Acesso venoso adequado e pérvio? • Revisão do anestesista
□Sim □Não □Sim AVC AVP □Sim □Não
□Não • Fixação das etiquetas de esterilização no Obs.:
• Tipo de precaução
• O cliente tem alergia? prontuário
□Padrão □Contato □Reverso
□Sim □Não □Sim □Não
□Gotículas □Aerossóis Obs.:
Obs.: Ass.:
Enfº/Tec.enf