Dor Toracica INTRODUGAO A dor tordciea 6 um sintoma que lova os pacion- tes a procurarem os servigos médicos, principalmente ‘quando € confundida com as sindromes de dor toraci- ‘ca cardiogénica (SDTC). Por isso, eles frequentemente procuram atendimento médico nos servigos de emer- géncia por sindromes de dor tordcica no cardiogénica (SDTNC), Nao raras vezes, isso ocorre no meio da noite, porque temem estar sotrendo de um “ataque cardiaco’, Essas visitas de emergéncia tm aumentado muito de- vido as crescentes campanhas publicitarias dos centros de tratamento de dor toraciea e servigos de cardiologia. Embora esses quadros dolorosos sejam comuns, com frequéncia sio diagnosticados erro-neamente como dor de origem cardiogénica e, canduzidos como tal, so ssubmetidos muitas vezes a desnecessarios procedimen- tos de cateterizagao cardiol6yica, a vustosus estudus de medicina nuclear, com consequente aumento da ansie dade do enfermo e de seus familiares. A habilidade em dlingnosticar @ tratar rapidamente esses quadros ropro- senta uma iniciativa efetiva, que ajuda muito a aliviar 0 sofrimento desses pactentes. Pelo fato de multas vezes a dor toracica sinalizar uma doenga aguda, com ameaga a vida, 6 sempre necessériaa realizacdo de um diagnéstico preciso euidadoso. A obtengio dease diagnéatico nem sempre é tarefa facil, pois algumas situages aparente- mente benignas podem representar uma grave ameara a vida, enquanto outras, mais graves e ameacadoras, podem parecer irrelevantes. Além disso, quadros de is- quemia miocérdica ¢ de embolia pulmonar, quc jameis poderiam ser mal diagnosticados ou negligenciados, po- dem apresentar poucos ou nenhum sintoma. 0 entend! mento das dificuldades no diagnéstico da dor torécica pode ser explicado por meio de aspectos neuroanatém £03 sensoriais, ondleas fibvas sumativas, simpativas ea rrassimpaticas que conduzem os impulsos nervosos para a regido tordcica entram na medula espinhal relativa- ‘mente préximas umas das ontras. Quando a dor torscica 6 refrataria ao tratamento ou quando o tratamento mé- dico ow cirtirgico desenvolve dor iatrogénica, a terapia analgesica com trequéncia podera se tornar um desatio maior, necessitando da orientacdo de um especialista em terapia de dor. Atualmente, intimeros s4o 0s recursos disponiveis utilizados no tratamento da dor eas terapias multimodais podem incluir desde o tratamento cirtirgi- co convencional as técnicas intervencionistas guiadas par imagem, a nanromadulagia # radiofraquancia, associadas com recursos modernos da medicina fisica, do tratamento farmacolégico e psicolégico. A dor nao €.a nica sensagio desagradvel que pode aparecer no térax. A tosse,o solugo ea dispneia esto também asso- ciadaz com a docnga torécica ¢ ado tratadaa com alguna desses recursos. Teoricamente, a dor toricica pode ser gerada por qual- ‘quer drgio ou tecido préximo ao local da queixa dolorosa do paciente, incluindo: tegumento, tecido celular subcut- hheo, muscu, 0850s, nervos e orgaos subjacentes. As 1a- belas 72.1 e72.2 apresentam algumas doencas e condicées associadas is dores tordcicas, os sintomas e sinais que elas produzem, ee localizagio dessas estruturas que causaram anifestagdes clinicas, tals como: dentro do t6rax (cora¢ao, pulmbes, eséfago, mediastino) e fora dele (arcabougo es {quelética, elamentas mnicenares, artieulares o campanon- tes neurovasculares) intra e extratorécicas. ASPECTOS ANATOMICOS EFISIOLOGICOS DA DOR TORACICA A cavidade tordcica abriga 0 corarao, os pulmdes, os grandes vasos,a érvore traqueobronquica, o esdfago e os grandes ductos linfiticos. A cavidade toracica, revestida internamente pela pleura parietal, é formada por tecido 63360, tecido muscular, féxcias, pulmées, revestides pela pleura visceral, e 0 coragio, envolvido pelo pericdrdio. Externamente & cavidade tordcica estéo as mamas. AS doengas associadas com qualquer tuma dessas estru- 987Tratado de Dor Tabla 72.1 Causas entratorécices - doongas 9 candigéce aoaosiedas & dor toréoica Sintom: Dor constante, forte, lancinante, em queimagao ou pruriginosa, Histéria pregressa de eritema com herpes-z6ster. Alodinia,hineralgesia ou disestesia. {Vor constante, em quelmagao supertcia na alsinbuigao do nervo invrvostal Espontines, dfuse, em queimagée, envolvendo varios sogmontes. Localizeds sabre a drea do miisculo,incéimoda, tarmando-se aguda com 0 uso ‘do mésculo, Aumento diserato da sensibilidade, Alivio com a infltragao dos pontor gatihe". Dor em faixa axial ou radicular no trajato de nervo intercostal Dor aguda disoreta ¢ sensibilidade localizada nas articulagdes. Aumenta com ‘movimento, especialmente hiperextensao e rotacéo axial. Alivio com infitragdo localizada na articulagao ou fexéo para a frente, Dor profunda inedmoda, mais branda que a dor da articulacao favetdria, ‘Sensibiigade localizada, Vora com movimento e alia Com intitragae local das, arioulagoes. Dor localizada e sensibllidade sobre as costelas. Aumenta com e respiragao profunda e tosse, ‘Dor em regido do ombro © porese aupcrior do braga, plore eam a abdugio do brago. Sensibilidad do masculo peitoral, hineralgesia e parestesias. Sensibiidade e enfrequecimento supraciovicular. Eemma lacalizado na anticilagan, qu é save nalpagao. Dor na aticulagdo com Irradiagio para 0 ombro e térax superior. ‘Dor aguda, unilateral, localizada na margem costal inferior, exacerbada pela ‘extensdo ¢ levantar dos braces. Allvio com flexéo para a frente, Com a pressao ‘pata a frente exercida por um dedo em gancho colocado sob a margem da Ccostela, pade-se ouvir ruldo de “click” © aumento de sensibilidade. Dor aguda lancinante, com sensibilidade aumentada, Hiperalgesia, disestesia, LLompaigia com acometimento de toda a regido lombossacral, Reprodugao da dor coma pressao sobre a lungao toracolombar. Dor incérnoda localizada na parte anterior do térax em adultes. Cxacerbades ‘com movimento, Dor constante er queimagio, na distribuiggo segmentar se _assoviada com compressa tetvosa. Paroxisinus de dor aguda. Usvalmente piora & noite. Sensibilidade eumentada sobre a regio paravertebral Dor aguda localizada na rogido da fratura. Piora com 6 tose. Aumento de sensiblidede sobre a costala fraturada om pacionte com histéria do trauma ou crise de tosse fort, ‘Dor no pescogo, ambras, pared Superior dos bragos e regio anterior do térax Piora oom a floxio lateral Tete de Spurling pasitiva Sintomas e sinais de dor devida ao aumento de gés no intestino, dlcera péptica {dor epigastrice), coca ilar (dor intensa com irradiagdo para as costas ou regito subcostal. colecistite aguda (dor no auadrante super D. ndusea © vvémito), panctestite aguda (dor epigastric intensa com iradiacao para as costas flow epighstriea "em hata hinatansan a hinovnlemia) ahsrascn suhfrénicn (febee, cfiouldade respiratéria, dor taréciea inferior com irradiagdo para 0 ombro). Adaptada’ ae xs PartedDor Torécica a Tabela 72.2. Lausas intratoracicas - doengas e condigbes associadas 8 dar tordcica Dor torécica anterior com variéveis graus de intensidacte a iradingao nara o brago, pescaga ‘u epigastto, Sensacdo de aperto ou opressio torécica, Deve apresentar alteragoes eletrecardingrAtions Dor aguda na regio posterior do pescogo e ombro. Piora com a raspitagao profunda ou tosse [Dor em queimagao nas regioes retfoesternal e epigastric, alstagia, regurgitagéo, odinotagia, Dor tordcica nas regides anterior © posterior, auda, com fort intensidade © de inicio pido Associada com nusea, vémito @ hipotenséo, Dor torécica aguda, com piora na posieo horizontal supina e com respiragdo profunda, Melhora parcial sentado, Dor torécica aguda © sibita, Auséncis Ue ruldos respiratorios, dispnela e timpanismo & pereussao, Dor agua @ penetrante que aumenta com a respiragéo. Atrto ploural 8 ausoulta, ‘Na maioria das vezes assintomatica ou com oeasionel desconforto epigdstrico, Disnnosticede ‘com exame radiolégico. turas pode manifestar-se com sintoma de dor, que fre- quentemente segue ui padrau muito caracterfstico, po- dendo ser aumentada na dependéncia da extensio local da doenca ou podera emergir dos esforcos em melhorar a daenca subjacente, como a realizagio de cirurgias ou com a administragdo de quimioterapia. Em muitos ca- vs, 0 primeiro meio utilizado no alivio dos sintomas & o tratamento da doenca subjacente, preferencialmente por um especialista. Entretanto, as circunstancias onde o completo controle doe cintomae nao é posetvel, ow ainda, sindromes raras que persistem em mimetizar sintomas, ‘mats comuns, poderao suscitar a presenga do especialis- ta em dor. Hé ainda casos em que o tratamento ¢ doloro- 0, particularmente cirurgias, e a dor pode persistir até 2 completa cicatrizagio. Embora 0 capecialiata cm dor deva ser preparado para reconhecer as manifestagoes da dor em doengas que oferecem risco de vida, sao os, casos especificos e suas formas crdnicas que tipicamen- te exigem 0 envolvimento do especialista de dor. A dor pode ver produzida por processos idiopéticos, inquémi- os, inflamatérios, malignos ou relacionados com alte- ragées mecainicas produaidas por tumor, lesdo, cirurgia ou faléncia estrutural, como no caso de um aneurisma roto. Embora muitas das consequéncias de experiéncias dolorosas com dor tordciva nav sejam diferentes dos sintomas dolorosos em qualquer outra parte do corpo, o aspecto particular de algumas delas pode interferir no proceso fisioligico essencial da respiracio, Fmbora a Capitulo 72 pressio sistémica do diéxido de carbono (C0.) seja um dos mais regulados de todos os parametros tisiol6gicos, a dor de maior intensidade poders cer a cansa de hipa- ventilagao associada a atolectasia e hipéxia, INERVAGAO A inervaca da tarax & complexa, com eancidersvel agrupamento dos componentes aferentes dos sistemas somatico, simpatico e parassimpatico. A projecao da porto sensorial do nervo frénico para o segmento cer- vical da medula e seu emaranhado, com fibras simpati- cas do ganglio estrelado, também apontam para dispa- ridades de interpretacdes clinicas entre a sensacdo e a origem do estfmalo nociceptivo. coRAGAo As estruturas cardfacas sao inervadas por fibras afe- rentes ¢ eferentes do sistema nervoso simpatico e paras- simpético. As fibres simpéticas, que inervam o cores, contém fibras pré-ganglionares para a coluna celular terme-diolateral eT, aT, (algumas vezes dT, Essas fibraa aaem da medula espinhel pela via da raiz ventral até os ramos comunicantes brancos e cadeia simpatica paravertebral para os génglios cervicais superior, médio e inferior, 989Tratado de Dor As terminacées nervosas que convertem estimulos quimicos e mecinicos do coragao e os transmitem ao Léreviy sv histulogicamente heterogéneas com res pelto ao tipo de receptor. A ativacio de fibras que tra- fegam pelo nervo vago (parassimpaticas) & geralmente associada 3 hipotensio, bradicardia e néusea, enquanto a ativagao de fibras simpéticas produzem hipertensao, taquicardta e, principalmente, dor upo angina, Grande variedade de substancias liberadas durante a formacao de trombos, isquemia miocérdica e reperfusdo miocér~ dica tem sido relacionada com a ativagio de aferentes cardiacos sinalizando dor isquémica. O bloqueio do receptor de capsaicina, também conhe- cido como receptor vaniloide, (VR,) ou receptor transi- tério potencial vaniloide, (TRPV,}, atenua a atividade dos aferentes simpéticos durante’a isquemia miocérdi- ca, Além do papel de sinalizar a isquemta miocérdica, 0 ‘TRPV, pode também contribuir com a protegao miocar- dica por meio da liheracio de neurocininas ariginarias nos terminais dos nervos sensitivos®? {A inervacao do coracao & formada pelas fibras afe- rentes do nervo vago e pelas cadeias simpaticas que se misturam nos plexos cardiacos. Trés grandes nervos car- Afacoa © miitiplos nerves menores aurgem doo plexoe cardiacos superficial-regido ventral ¢ profundo-regiao dorsal", Originarios dos plexos cardiacos, sete nervos cardiopulmonares surgem e se proietam bilateralmente para os gnglios superior, cervical médio e estrelado*”. ‘As fibras oriundas desaes plexos também ae uncm a0 nervo vago. As fibras aferentes provenientes do ganglio simpético penetram pelo corno posterior da medula es- pinhal nos segmentos tordcicos superiores e, algumas vvezes, de seguimentos cervicais. Isso corrobora a obser vaya de yue a estinulayay feu racao pode excitar seguimentos cervicals superiores da ‘medula espinhal. Somando-se a sua inervagao do peri- cardio, um pequeno ramo da nervo frénico inervao Atrio direito, Além disso, 0 nervo frénico pode receber ramos ‘do ganglio estretado (Figuras 72.1 € 72.2). Depois de entrar no corno posterior da medula es- pinhal, as fibras sensitivas seguem por meio de sinapse com 05 nervos simpaticos nos neurénios do trato espi notalamico, onde as fibras sensitivas vagais convergem para 0 niicleo do trato solitério”®. Quando a inervacio Ao caragin & rampida apis transplante eardiaro, a sen- sagio de angina nao é possivel de ser sentida, mas & frequentemente restaurada, mesmo que parcialmente, apés alguns anos’. Sugerindo a existéncia de projegées talamicas de nervos aferentes que inervam 0 coracio, a soncagio do angina pode ser evocada pela estimulagso taldmica'®, Projeges corticais incluem: o cértex insular, 0 cértex cingulado anterior, o crtex pré-frontal e 0 c6r- a avinuia du nivel du com Ramos cardiacos Ramos cardiacos cervieotoricioos Ramos cardiacos tordcicos ‘A. pulmonar D eplexo V. cava superior Plexo atrial D’ Phony uorondsiy D’ Figura 72.4 Piava cavdiacn Adaptadat Corpo." VC, -6"wbrobra coca: Corpo 1°. 1 vertebra tordcica, ME 30 Nerve vaga ‘Troneo simpétice Corpo eue, =. eo Corpo PVG, Aorta plexo A. pulmonar E eplexo a Plexo atrial E Plexo coronério E partedinferior ‘Aferentes dlretos para a medula espinhal tordcica superior, média e inferior Figura 72.2 Plexo cardiaco - Projegbes centrais. Adapted’ nog@2? NTS Dor Toricica Nervo NDA. nervo depressor aéitico: GRD - ginglo ds riz dorsal: GCM -gnglo conical méo: GN - géngio nedoso: NTS - noo do ato soli: ‘GCS ginglo cervical superior; NLS -nervolaingeo superior: NLR nevolarngeo recarente; TET - rio espinotlémico tex somatossensorial primario®. Imagem funcional do cérebro durante isquemia induzida revela ativagdo de estruturas corticais e subcorticais durante a crise, estas ltimas persistentes mesmo apés a atenuagao da dor. Para aqueles com isquemia “silente*, somente estruturas subcorticais sao ativadas. Naqueles com dor precordial sem evidéncia clinica de doenca arterial coronéria (por exemplo, sindrome cardfaca), a ativacao cortical & fre- quentemente maior que aquelas presentes em pacien- es Lum Coulerida duenya ai terial wiv iana quando apresentam isquemia miocérdica, Entao, a ativagao cor~ tical parece ser necessaria para 0 aparecimento de dor anginosa, nao deveria acontecer, a despeito da ati subcortical, e pode ser exagerada naqueles com tune vatdiate, PERICARDIO 0 pericérdio consiste de um revestimento fibroso externo e de um revestimento seroso visceral e parie~ tal, sendo o revestimento visceral também conhecido como epicdrdio. 0 pericdrdio ¢ inervado pelos nervos: vago, frénico, intercostal anterior e nervos simpéticos que pertencem ao plexo cardiaco. Durante 0 seu curso, Capitulo 72 6 nervo frénico se junta a fibras originarlas do ganglio cervical simpatico. Em conjunto, esses netvos inervam as porgdes fibrosas e serosas do pericérdio parietal. 0 pericérdio parietal e o visceral parecem ser sensiveis aos estimulos quimicos € mecanicos. Nesses estudos, a sensibilidade quimica do pericardio parietal fol mediada por aferentes simpaticos, enquanto estimulos quimicos emecanicos do epicérdio produziram atividade no nervo vvago, com estimulos quimicos sendo consideravelmente Inais efetivus que os estimulos mevinicos. GRANDES VASOS Além dos barorreceptores e quimiorreceptores es- pecialigadae da arca aértica, cam siiac viae aforentes no nervo vago, a aorta contém fibras do nervo simpatico aferente que permitem que ela seja sensivel & dilatacao e A estimulagao quimica da adventicia, A correlagao cli- nica dessas observages experimentais é a dor presente quando se utiliza um bala de angioplastia em coarcta- io de aorta, As fibras do aferente simpatico transpor- tam essas sensages pelo plexo cardfaco para a cadeia simpatica, primeiramente no lado esquerdo e, eventual- mente, trafegam para os seguimentos toracicos superio- 991Tratado de Dor res da medula espinhal, Estimulos mecinicos, térmicos e quimicos aplicados a artéria pulmonar proximal ativa- io as fibras simpaticas do plexo cardiaco. Ainda se co- ihece pouco sobre a inervacao das grandes veias. Entre- tanto, a distensaio da veia cava na jungao do trio produz taquicardia mediada por uma ramificagio aferente va- gal, Embora isto demonstre a presenga de receptores de distoncin em partes da vaia cava, esta achada pado actar ‘mais relacionado & homeostasia do que & nocicepsao. PARENQUIMA PULMONAR. DIAFRAGMA, PLEURA E ARVORE TRAQUEOBRONQUICA A pleura visceral reveste a superficie de cada pulmo eas suas fissuras interlobulares, mas nao a regiao hilar, 0 contrario da pleura parietal, que se estende sobre a parede toricica e sobre a maior parte do diafragma e das ostruturar do modiastino. A ploura vigcoral & suprida por niervos que caminham com os vasos bronquicos. Os hervos intercostais suprem as porgoes costais e pertte- ricas da pleura diafragmatica, diferentemente do nervo frénico que supre a inervago sensitiva da porgo cen- tral da pleura diafragmatica ¢ da pleura mediastinal. 0 nervo frénico recebe contribuigao do ganglio simpatico cervical e, possiveimente, dos plexos simpaticos toraci- os. Os netvos intercostals so todos ligados por fibras do ganglio simpatico correspondente. Fibras aferentes viscerais da traquela e dos brénquios sao levados a0 sis- tema nervoso central (SNC) por meio de fibras aferentes do vago e nervos simpaticos torécicos superiores (7,- 'T,),contribnindn em mecanismos defensivos & homeos- taticos. As informagdes mecinicas e quimicas poderao produzir tosse & modulayao do diametro brOnquico e al- terar a profundidade eo padrio do ciclo ventilatério. Um complexo mecanismo envolvendo interacao local e inte- gracio central da atividade do receptor podom lovar a respostas paradoxais semelhantes ao estimulo da tosse. Embora a tosse seja usualmente considerada originaria de estimulo proveniente das vias aéreas, outros érgios com inervacao vagal, como 0 esdfago, por exemplo, po- Aerio iniciar 0 proceaze de tozac em reposta a catimulo quimico ou mecanico™®, A sensagao desagradavel de dispneia pode ser prove- niente de estimulo quimico ou mecénico originario em grande variedade de sensores, nem todos localizados no torax", Entrada quimica inctui os quimiorreceptores periféricos (via nervo do seio carotideo) e os centrais (medulares), que sinalizam a tensa do 0, e do CO,, e, possivelmente, os receptores metablicos localizados nos miisculos em exercicio"* e no diafragma. A percep- 40 de gas em movimento na parte superior das vias aéreas. como refletido pelo resfriamentn detectado por receptores vagais de frio localizados na via aérea supe- Tk rior, podem ser um importante modulador da dispneia. Receptores de distensdo nos pulmées ¢ fusos muscula- res da parede toricica sinalizam a arlequacia do esforco respiratdrio, As vias pelas quais os sinais precedentes ascendem ¢ so integrados para gerar a sensagio de dispneia nao sao bem conhecidas**. Entretanto, como em muitas outras sensagées desagradaveis, imagem fun- ional revela a ativagio do cértox cingulado anterior @ 0 cértex insular quando ocorre a dispneia'’, 0 solugo & outro sintoma desagradavel, que se origina no t6rax e pode ser disparado por um estimulo aferente que parte do nervo frénico ou do nervo vago, particular- mente com estimuly Wy diafiagina, du inediastiny, pony distal do es®fago e de mecanismos centrais'*. Além do des- conforto que produ, o solugo pode ser significativo porque 1s estimulos mecAniens on quimiens que, por outro lado, poderiam ser percebidos como dor em outras localizagées, sav manifestaulos como solugu devide a irritagao de com ponentes aferentes dos jé mencionados nervos. ‘A dor associada com a traqueia e os brénquios se ir~ radiam para o esterno, 0 parénquima pulmonar e a pleu- ra visceral sdo estruturas insensfveis e nao produzem dor consequente a cirurgia ou trauma. Apesar de a pleu- ra visceral ser considerada insensivel a estirmilas néxi- os, isso pode nao explicar a dor associada com virias doengas que acometem a regido tordcica e que envolvert as pleuras. Uma explicagao pode estar na identificario dos “receptores das pleuras viscerais’, que se localizam somonta nas suporficios intorlobular @ modiastinal dos pulmées e exibem caracteristicas histoquimicas ligadas transdugio de estimulos mecanicos e/ou quimicos. Esses nervos parecem ser de origem nao vagal, e prova- velmente emergem dos ganglios da raiz dorsal tordcica. A ploura parictal tranamite impulao nervoao élgico por melo de nervos somaticos, incluindo o plexo braquial (Cy), nervos intercostais (17) ¢ 0 nervo frénico (C,- C.]. A dor proveniente da pleura parietal (geralmente por carcinoma, pneumonia ou pleurite) éfrequentemen- te agudla, penetrante como “facada’, e piora com esforgo ‘ou respiragao profunda. A dor da pleura parietal se irra- dia paraa regido supraclavicular, area do ombro ipsilate- ral e para a area suprida pelo nerva intercastal. Emhora essa dor possa inicialmente set confundida com angina, a angina iio é agravada por Losse ou respiragao profun da. A dor associada a traqueta e aos bronquios causada por céncer pode melhorar apés vagotomia. ESOFAGO Como 0 coragao € o pericérdio, o es6fagoé inervado pe- los nervos vago e aferentes simpaticos. As fibras simpsticas que suprem as partes superiores co esiifagn também vin inervar 0 coragdo e o pericardio. As fibras do nervo vago e partedac dae aforantae simpstiens ea conch isa ostimulas qui- Iicos e mecdnicos, embora o sistema simptico seja aceito como responsavel pela codificagao da matoria dos tmpul 0s nervosos, Os aferentes simpéticos entram na medula espinhal na regiao de C,-C,, T/T, e TyT,,% fazem sinapse com fibras do trato espinotallmico ¢ das colunas posterio res; projetam-se para otélamo, cbrtex sensorial, crtex pré- -trontal, insula e cbrtex cingulado anterior. Muitos estudos tém demonstrado que a acidificago do eséfago distal pode influenciar o fluxo da circulagao corondiria”™”, Ha reducao do fluxo sanguineo arterial co- ronatiano em resposta a perfusdo dcida no es6fago distal de pacientes com sindrome cardiaca X (definida como dor torécica tipica e com alteragées cletrocardiograticas sugestivas de isquemia miocérdica no teste de estresse, mas com artérias corondrias normais ao angiograma®, A rede do fluxo sanguinea coronévin foi tamhém acsn- ciada com dor anginosa tfpica, sugerindo a presenca de tun reflexv InibltWrlv esOfagu-varufaco™. Mats tarde, outro estudo confirmou esses achados e mostrou a diminuigo do fluxo sanguineo arterial coronariano em 19 dos 42 pa- lentes (45%) submetidos & perfusdo Acida do esbfago®. ‘Ador pode ser gerada por exposicao Acida, distensdo & contragio muscular persistente, Os receptores transitérios potenciais vaniloide, (TRPV,) e outros canais deido-sensi- veis so encontrados no trato gastrintestinal e a ativacio esses receptores pode ser a fonte de dor e tnflamagao®. PAREDE TORACICA Ainervagao da parede toracica 6 feita pelos nervos in- tercostais do dermatomo correspondente, com a suple- mentagdo de nervos acima e abatxo desse nivel. Algum acréscimo adicional da inervagdo da parede tordcica & realizada para os dais dermatomos tordcicos superiores pelas terceira © quarta raizes nervosas cervicais. Além disso, a sensibilidade para parte das extremidades supe riores é suprida pelos dois primeiros nervos toracicos. 0 nervo intercostobraquial emerge das rafzes de T, eT, 0 seu ramo superior é reaponasvel pela aenatbilidade da mama e da regio anterior do torax, enquanto os seus dois ramos inferiores sao responsaveis pela sensibilida- de da axila e do brago. Os canais de receptores transi t6rios potenciais (TRP), como os receptores transit6rios potentials vauiluides, (TRPY,), parecem wr wn lmpor~ tante papel nas variagbes da sensacao dolorosa mamaria em humanos*, MAMAS Ainervagdocutaneadasmamaséfeitapelosramosdos nervos intercostais anteriores (T,-T,) e mediais (T,T,). Ainervagiio que supre a complexo mamila-aréola ma- Copitile 72 Dor Tordcica méria 6 derivado primariamente dos campos anterio- res e mediais do quarto nervo intercostal com contri Duigoes variavets provenientes dos terceiro e quinto nervos intercostals. DOR TORACICA E AMEAGA DE VIDA Independentemente do lugar onde o pactente for avaliado, o foco inicial deve ser o de evitar diagndsti- co impreciso de doenca que possa oferecer ameaca de vida, incluindo: doenca arterial coronariana em todas as suas varidveis (de angina estavel a instavel), infarto agudy do miovérdiv (1AM), embulia pulwnas, isseccao da aorta, rotura esofégica, pneumonia e pe- ricardite. Os recursos modernos de imagem tornaram possivel exames simultdneos das artérias coronaria e pulmonar, bem como da aorta toracica, permitindo a wiplive prevenyau da duenga artertal vorunartana, Wo embolismo pulmonar e da dissecgaio aértica, além de obter outras relevantes informacdes diagnésticas®. 0 diagndstico de dar toracica nfo cardfaca deve ser feito com cuidado, uma vez que até 3% desses pacientes po- dein ter infarto do miocérdio ou morte em trinta dias apés terem se queixado de dor", além de estatisticas apontando que foram mal diagnosticados: percentual de 2,1% a 4,6% de pacientes com IAM, ¢ 2,3% a 6,4% de pacientes com angina instavel”, As explicacBes para essas divergéncias encontram-se nas intimeras causas ue podem mimetizar, mascarar ou modificar os sinais, e sintomas descritos nos varios tipos de dor tordcica, ASPECTOS CLINICOS DA DOR TORACICA ‘A inervagao toracica & complexa e provém de com- ponentes somaticos, simpaticos e parassimpéticos de nervas cranianos @ espinais,Farenda com quiea respasta a0 estimulo nociceptivo no t6rax seja de difill caracte- rizagao ¢ localizagao, alémn de proporcionar 9 apareci- mento de dor referida. Da mesma forma, os estimulos usualmente nociceptivos podem niio causar dor, mas poderiam manifestarse coma alteragées respiratérias ou cardiovasculares. Em outras regides, a dor também serd acompanhada por mudangas em processos fistol6- sgicos essenciais. Tosse, dispneia e solucos sdo sintomas de origem tordcica que podem sinalizar a presenca de doonga tordciea @ cor suficiontomente desconfortiveis, particularmente quando crénicas, tornando-se de moti- ‘vagao priméria para uma consulta médica. Grande variedade de doencas, tals como: oncol6gi- cas, vasculares, inflamatérias, infecciosas, traumaticas, Lungenites, idivpativas e fatuuyenitas, nav meLessat iar mente localizadas no térax, podem produzir dor ou ou- tra sensardo desagradavel de origem tordcica (Tabelas 72.30728) 993‘Tratado de Dor ‘Tabela 72.3 Doengas que podem causar dor ¢ outros sintomas na regiao toracica + Angina de peito * Lipuseritematoso * Doengadoreflxo ‘Tu primario, metastatico ou + Angina variante - angina de sistémico astroesolagico-DHGE —_intlamatono Prinzmetal * Antrtereumatoide » Esofagite + Doenga metabélica do 0380 + Sindrome cardiaca X ¢ Granulomatose de farmacolégioa + Doenga do disco torécico + Migcardite Wegener + Esofagite eosinofiica » Espondilite anaullosante + Anomalizs congénitas des Granulomatose © Bulimia + Hiperostose ‘eoronsriae alérgica abit ‘© Miocardiopatia hipertréfica —¢ Coxsackievirose © Espasmo {Dor na jungao costocondral, + Estenose abrtica miaigia epidémica ou + Acalasia ‘geralmente na, 86 10" + Estenose pulmonar Doenca de Bomholm + Hinertenséo esfincter Costela. pode ser pés-trauratioa, {Prolapse de.vahnula nial = pode atetar os, esofdgico inferior também conhecida como “clicking” fmm, intercostais © Esdfago nustranozes 8 costela). abdominais superiores além da pleura +S. Marfan’ Embolia pulmonar Rotura ou perfuragao __Hiperabdugdo ou distensdo 4 STumer esofécica (com ou sem inate) (orn esate anterior 2 rete +S. Noonan + S. Boerhaave ‘abdominal + 5 Ehlers-Danlos + Treumatica + Osteogénese imperfeita # latrogénica ‘© ‘Doonga renal policstica do ‘adulto + Valvula bicspide aértica + Conrctagio da aorta ‘+ Aoritesifitica Comoestranhonavia —_‘Sindrome da dobradura_Tendinite + Dorit do Takaysou 2ér0a {hepatica ou espienica) mm. biceps, supraespinnoso, tip dagahlenanestn, dase Infecgbes Hipertensio pulmonar Esgargamento esofégico Dor da medula dssea esternal chee (Rotura de {com leucemia aguda) Mallory. We ‘Auséncia congénita de pericardio Preumomediastino Dor referida de trauma Miaigia abdominal {m, intercostal, m. peitoral ete.) (sinal de Kehr rotura do ago) Foléncia cardlaca congestiva’_‘Traqueobronquite Corpo estranho, Leséo da parede tordcica esciuee (exercicio, esforgo, tosse) Hematoma aértico intramural Pheumot6rax Doenca ulcerosa péptica Pegeda precocial (pontada de Texidor) Diletacdolexpenséo aértica Pleurite Hematoma esofagico _Artrite do ombro ou da coluna: verte (Continua) a partesDor Tordcica ‘Tabela 72.2 Doongeo quo podom eausor der ¢ outraa sintomas na regiba tordcive (Continvagao) eora abrtica penetrante Uiceracao esofégica S.do desfladeiro torécico Hotura/laceragao aortica Infarto do micctidio Pheumoperitaneo Esplona neayalia Espasmo do misculo intercostal ‘Aiulve uo manobito esteinsl Endocardite Hernia hiatal “Tualatin de costola Coiica iar ___—_—_—_—Dosnga estarnoclavieular “Miocaraite Pancroatte Artie costovertebral Gastite Bursite subacromial Hepat Sinarome da Tietze Sindrome xfoide Costocondrite i Herpes-zéster a Firomialgia ‘Adopted Tabela 72.4 Doences que podem causar der @ outros sintomas na regio tordcice. Outros Paes Sindrome de Mondor Dor péo-cintirgico (Trombotlebite das veias tordcicss superficiais)_¢ Sindrome p6s-esternotomia ro Neurite — Raulculve + Sindrome p6s-toracotomia ‘ 4+ Dor pés-cintigiea mamaria persistente + Outras dores pos-procedimentos + Toracotomia para colocagao de tubo + Toracocentese + Pleurodese. Ombro congelado ps-toracotomia Dosnea fibrocisticade + Osteorradioneorase s neurolégicas Sintomas d Dispute ‘Compressao discal Corvical ou tordcica Infecgae par harps: z6ster Tosse erbnice moma + Miclopauisrauioalva crow ‘+ Plexopatia braquial induzida por radiagao 4+ Pericarditelmadiastinite por radiagio 4+ Pheumonite/pleurite por rediagio + Esofacite + Linfedema Sindrome ‘Quimioterapia tEnvolwmento do plexe —_‘Solugo persistente Npenenieteie # Alt da sensibiidade aos eatimulos —_—Draauial Algicos por modulago hormonal + Costela comical + Nit, 609000 per use prolongado de esteroides Espasmo dom. escaleno anterior ‘Tumor de Fancoast Capitulo 72 (Continua) * aTratado do Dor ee ‘Tabla 724 Doongas que padem eausar dar autins sintamas na eagifo taréciea (Continuagso) cued 19} necrose avascular da cabaga do imero fotos b)fraturas vertebrais por compressao + Preume + Neuropatia periférica ‘+ Miopatia por uso prolongado de esteroides Tumor da parede Dor psicolégica rordctes + Alteragdes Espasme diatragmatica| ‘somatoformes Sseasme Cetagme _) Gindrome conversiva ‘Enfiserna mediastingl + Angistia emocional Tene + Ataque de panico + Doprecese Inflamagao da mama lumor ae mama ‘Anemia faleiforme Herpes-zéster Migranea Adapted. SISTEMA CARDIOVASCULAR Muitae e&o ac doonsae cardfacac que podem acasia- nar dor torécica e nominar a chamada sindrome de dor toracica cardiogénica (SDTC), incluindo a doenca cardia ca coronariana, a doenga cardfaca valvular, a miocardio- patia, a doenga pericérdica e a doenca adrtica. Dessas doengas, a doenga cardéaca coronariana 6 a causa mais frequente de dor com origem cardiaca ¢ um dos mais importantes problemas de satide publica. Qualquer paciente que se apresentar a um servico médico com queixa de dor tordciea deverd ser examinado com foco na avaliagio diagnéstica diferencial de dor toracica de origem cardiaca. A angina pectoris poder se apresentar como dor toracica subesternal ou “em aperto’. kntretan- to, apresentacées atfpicas de dor toracica ou de sinto: ‘mas gastricos podem ser vistas como doenga cardiaca. A avaliagio de fatores de risco poders ajudar aassist®ncia em fazer 0 diagnéstico nesses casos atfpicos. A angina pectoris cronica retrataria @ a condigao em que 0s pa- cientes se apresentam com dor tordcica crdnica e inca- pacitante, a despeito de tratamento médico adequado. A dor da parede torécica pode ser resultante de lesdes na prépria parede do t6rax ou dor referida proveniente de uma viscera torécica (Figuras 72.3 e 72.4), Assim, sera necessiria criteriasa avaliacao para diferenciar se a le- séo envolve o tecido ésse0, a musculatura ow os compo- a nentes neurol6gicos da parede tordcica e, até mesmo, de visceras tordcicas ou abdominals. ‘A morte de causa cardioldgica € precedida de sinww- mas relacionados com o sistema cardiovascular na maio- ria dos pacientes. Além disso, porque somente a minoria das mortes por doengas cardiacas ser resultado de dis- fungio ventricular progressiva, estratégias de preven- ‘a0 deveriam impactar favoravelmente na historia na- tural da aterosclerose corondria. 0 reconhecimento da dor cardiaca ou do desconforto toracico é a ferramenta disponivel mais poderosa para o diagnéstico da doenca cardfaca coronariana. A incidéncia de dor na regido do torax causada pela doenga da aorta tordcica é pequena, mas quando ela ocorre, 0 diagnéstico rapido e correto, seguido de terapia adequada, aumenta muito as chances de sobrevida do paciente. Varias dessas doengas cardio- vasculares esto entre as mais importantes causas de dor grave, que requerem um controle efetivo, e, portan- to. merecem a atencio redobrada dos profissionais de satide responséveis por essas vidas. CORACAO Quando 0 oxigénio demandado pelo miocérdio & maior do que 0 oxigénio fornecido ao coraco, seja por limitagdee funcionais an anatamicas, paders acorrer quemia do miocérdio, A dor causada pela mé oxigenacéo ParteDor Tordcica eee ss mondor fi ‘Sindrome de Tietze eae od _— Dor da prise ee Cardiaca Esotégica Sindrome dolorosa da Treaueobronquite Dparede toréciea antarior Costelas flutuantes Costelassutuantes Fratura de costela Nouragiaintorcostal Metisiese de costola Neuralgia pos-herpetica Anpecasert - Boo Dor pés-torocoto Urcere péptica Rarinulopots ordi Céliea bilor Panereitica Célica pancredtica Dor pés-cirurgia cardiaca Far minfaccial pata ‘Aneurisma aértico Dor facetéria toréci ‘ompro Dor diafragmatica Nouralgia intercostal Nouralgia pda herpética Herpes-zéster Dor pés-toracotoria Anticulagao coste Radiculopatia tordcica ‘Arrive Dor pancrestica Figura 72.4 Dor tordcica da parede posterior por estruturas da parede ou dor roferida. Adaptada™, do tecido miocérdico, conhecida como angina de peito 0 quefxo e o pescogo, com grande variag3o desses sin- [angina pectoris), é classicamente deserita como uma dor twinas. A presenya de olntonas, uta hist famillal de de forte intensidade, com caracteristicas constritivas, lo- _doenga arterial coronariana, assim como fatores de risco calizadia na regiao anterior do torax, podendo apresentar para doenca arterial coronariana, somados a dispneia, inradiacao para o braco e ombro do lado esquerdo, para _exacerhagio dos sintomas com atividade fisica, evidéncia | Capitilo 72 7‘Tratado de Dor eletrocardiografica de isquemia miocérdica e melhora da dor com 0 uso de nitroglicerina sublingual tornam o diag. néstico de isquemia miocérdica mais evidente. Na avaliagSo inicial de pacientes portadores de is- quemia miocardica secundaria & doenga arterial co- ronariana, a doenga aterosclerética é com frequéncia ‘encontrada em estado avangado, e mais da metade dos pacientes pode ser acometida de morte stibita ou IAM. Lamentavelmente, o diagnéstico de isquemia miocérdi- ca no € realizado com frequéncia, ou 6 até confundido com outras doengas, levando a graves e irreversivets consequéncias. As explicagées para os erros diagnés- ticos sao devidas & grande variabilidade de sintomas e sinais apresentados nos casos de isquemia miocérdica e também pelo mimero aumentado de situacdes com sin- tomas semelhantes, A angina pectoris nao é um sintoma que se manifes- ta sempre em associacao com a isquemia do miocardio. Muitos pacientes, particularmente aqueles que apresen- tam insuficiéncia renal ou doenga cardiovascular, podem apresentar isquemia miocardica sem a presenca de dor. Mesmo aqueles que sdo capazes de apresentar angina pectoris, com evidéncia eletrocardiogréfica de isquemia tmiocérdlica, frequentemente mo apresentam dor angi- rosa, onde 75% los epistidios isquémicos no sao per~ cebidos por aqueles que sofrem de angina estavel®. Ais- quemia miocardica indoor ¢ observada até mesmo aps 6 infarto do miocardio, em casos de morte stibita e de angina instavel. Quando comparada com a angina clis- sica, a isquemia miocdrdiea indolor ocorre mais duran- te perfodos de pouca atividade e de frequéncia cardfaca baixa, 0 infarto do miocérdio pode também ser “silente” ‘em muitos pacientes, particularmente em idosos e com doenca cardiovascular ou diabéticos. Uma explicayao para a isquemia miocérdica indolor & a chamada “neu- ral stunning” (modificago no nervo), causada por ativi- dade isquémica prévia que provocaria uma diminui da sensibilidade das fibras simpaticas". Outra hipotese seria que os aferentes cardfacos sio preferencialmente no responsivos e sensibilizados somente por quadros patolégicos, de maneira irregular, Quando a isquemia miocdrdica esta presente, a intensidade da dor nao pode ser usada para distinguir entre isquemia miocérdica re- versivel e infarto do miocardio™. ‘A dor cronica visceral no t6rax pode ser provenien- te de isquemia coronaria persistente ao tratamento ou de causas raras como a sindrome cardfaca X, onde os pacientes apresentam dor torécica por esforgo fisico & anarmalidades no BCG, mas nao tém lesdo arterial co- ronariana detectével pela angiografia. A etiologia da sindrome cardiaca X é heterogénea. Aproximadamente 20% dos pacientes com suspeita clinica de doenga ar- terial coronariana apresentam artérias corondrias nor- a 92 mais ou quase normais ao exame angiogrifico, e parte desses pacientes foi diagnosticada com a sindrome car- diaca X®. Ela também é mais frequente em mulheres em idade pés-menopausa e com deficiéncia estrogénica™. Pacientes com sindrome cardiaca X queixam-se mals de dor de origem mecinica ou por estimulagao elétrica be- nigna do coracio, injeg4o intracoronaria de contraste € infusio de adenosina ou dipiridamo!, sendo que essa sensibilidade também ocorre com estimulagéo esofégi- ca, Ansiedade e sindrome do panico sao tambem obser vadas em pacientes com a sindrome cardiaca X°*, Exame de imagem funcional do cérebro revela nivel de ativa¢io central em pacientes com a sindrome car- diaca X, comparsveis aos resultados observados nos pacientes com isquemia miocérdica, mas com ativacao caracteristica do cértex insular”. Anormalidades micro- vasculares como resultado de disfungao endotelial co- ronariana parecem ser um importante componente da sindrome cardiaca X. Estudos observacionais prolonga- dos em pacientes com sindrome cardfaca X inicialmente revelaram pouco impacto na sobrevida, mas demonstra- ram como a dor toracica néo resolvida poderia afetar 0 estilo de vida cesses pacientes™. Entretanto, dados mais recentes reconheceram que a doenga cerebrovascular & a coronariana sio mais frequentemente desenvolvidas naqueles que demonstraram disfungao endotelia. Outras potenciais causas cardiacas de dor toréci- ca crénica além da isquemia coronéria sao: hipertrofia cardiaca, amiloidose sistémica e a disfuncao microvas- cular coronariana, Essas doencas podem ser dificets de ser distinguidas de outras causas nao cardiolégicas de dor toracica, tais como as causas esofagicas, mas sio de ‘ocorréncia mais frequente em relagio aos exercicios fs eas, enquanta as causas esofagicas estio mais relaciona- das.a habitos dietéticos. PERICARDIO Apericardite aguda é causada por inflamagao do pe- ricdrdio e produz uma sindrome dolorosa caracterfsti- «a,atrito pericardico e alteragdes do ECG, Exames pato- légicos revelam células inflamatérias de processo agu- do no pericardio visceral e parietal. A inflamagio pode atingir 0 miocardio subjacente ao pericérdio visceral, que provavelmente & responsdvel pelas alteragdes ca- icas do ECG. A fibrina depositada no pericardio atribui a ele uma aparéncia de revestimento irregul: de tom avermelhado; efusdo pericardica pode tam- 6m estar presente. A maioria dos casos de pericardite aguda se cura, deixando poucas alteragdes residuais, exceto insignificantes aderéncias entre os pericérdios visceral e parietal. Entretanto, em poucos casos, a peri- cardite aguda deixa marcadas alteracdes fibrésticas em Pareambas as faces do pericérdio aderente, resultando em constrigao do coragao, Grande variedade de condigdes elinicas de natureza idiopatica, inflamatoria, neoplasica, congénita, metab6- lica, traumética, reumatol6gica, latrogénica e infecciosa, sistémicas ou especificamente associadas com o pericér- dio ou Srgiios adjacentes podem causar dor de origem pericirdica, A dor pericérdica pode ser grave e frequen- temente tem aparecimento stibito subesternal, com it- radiagao semelhante & isquemia miocérdica, mas pode, também, incluir o pice do misculo trapézio, podendo ser de caréter agudo e desagradavel. Ela Inspiragao e a inclinagdo lateral, mas plora na posic&o sentada ¢ inelinada para a frente. A ausculta pode revelar um rufdo semelhante ao atrito de superfi- cies durante as seguintes fases do ciclo cardiaco:asistole atrial, asistole ventricular ea diastole. 0 liquido pericér~ dico pode provocar um abafamento das bulhas cardfacas a constricao pode causar 0 aparecimento de um ruf- do na fase inicial da distole. Febre pode estar presente com alteragdes hemodinamicas associadas & efusio ou constrigio pericérdica, Alteragdes no tragado eletrocar~ diogréfico poderio ser observadas. Nos casos de doen- sa pericardica aguda ou crénica, a dor é geralmente um dos itens que acompanham a pericardite constritiva ou © tamponamento produzido pela efusdo pericérdica”. Entretanto, a dor pode tornar-se um detalhe preponde- rante das pericardites recorrentes e crénicas. GRANDES VASOS Felizmente, casos de dor torscica a6rtica sao relativa- mente pouco comuns. Entretanto, devido ao seu alto risco potencial, necessitam ser identificados entre os pacientes de risco. As principais causas de dor tordcica aértica in- cluem a dissecgao, 0 aneurisma e a ulceragao. Destas, a mais comumente encontrada é a dissecsao aértica aguda, Embora a dor associada a dissecgo aértica seja bem co- hecida. outros tipos de doencas da aorta poderdo produ- zi dor de origem a6rtica, que costumam também masca- raras ores que surgem de outros sistemas orgainicos. Os achados clinicos em pacientes com disseceao abrtica po- dem ser variivels: as caracteristicas da dor sto descritas ‘cama fencla iim inicio agua, intenso @ puisstil, que com, frequéncia migra durante o curso da dissecgo. A locali= zagao da dor esta correlacionada com aquela que ocorre na dissecgo, Dor toracica anterior que se irradia para 0 queixo e pescogo esta associada com a dissecrao da aorta ascendente, enquanto a dor localizada na regia lomhar, nna regio abdominal e nas extremidades inferiores esta associada com a dissecrao da aorta descendente, As dis secgdes mais crdnicas poderao ser indolores. Uma dor intensa, de infcio abrupto, pode também ser sinal de ex- Capitulo 72 Dor Tordcica panséo aguda ou rotura de um aneurisma existente, Pode haver isquemia miocérdica proveniente de uma doenca arterial coronaria coexistente ou consequéncta de envol- ‘vimento cardiiaco de uma dissecgao ascendente. A dissec- 0 da aorta 6 vista em pacientes com doenga ateroscle- rtica, sindrome de Marfan, sindrome de Ehlers-Danlos, osteogénese imperfelta, infeccao aértica e no trauma’. Doengas inflamat6rias ¢ autoimunes podem também pro- duzir dor de origem aértica que poderdo ctonificar-se. Obstrugio venosa de qualquer etiologia pode produar ‘um ingurgitamento venoso peridural com consequente radiculopatia®. ‘SISTEMA PULMONAR ‘As sensagies que se originam do sistema pulmonar incluem a dor os sintomas relacionados, como a tosse, a dlispneia e a “sensacio de aperto” tordcico. A dor torécica respiratéria pode se originar de: a) envolvimento da pleura parietal ou da parede torécica adjacente; ou b) do pulmao e das vias aéreas. A doenga neoplisica pulmonar pode ter caracteristicas de dor origindrias do pulmao e da pleura. Embora a dispneia indolor seja frequentemente 0 Xinico sintoma da embolia pulmonar, a dor pode ser sinal de infarto pulmonar, que ocorre em cerca ce metade dos. pacientes*. A dor pleuritica é sentida quando um peque- no émbolo se instala na arvore arterial distal adjacente & pleura e deve ser diferenciada de causas mais benignas de dor pleuritica, A distensao dos mecanorreceptores da artéria pulmonar, que também ocorrem na hipertensao pulmonar, poderao da mesma forma produzir descon- fortot.O diagnéstico da embolia pulmonar comeca com a suspeita, ava-liagao clinica e exames diagnésticos, es- tando associada com a mortalidade de 15% desses pa- cientes em trés meses" Processos malignos, infecciosos, inflamatérios ¢ au- toimunes dos pulmées e pleura podem produzit dor € efusto pleural secundaria®. A dor provenientededoenca pleural é com frequéncia tipo angina e pode ser de dificil tratamento quando a doenga de base for cronica. As do- res pleurais geralmente provém da pleura parietal, em- bora as lesdes das fissuras interlobulares dos pulmoes também sejam capazes de gerar dor. A localizagao da dor pleuritica pode freauentemente determinar algum grau de localizagao de processo pulmonar subjacente. As manifestagdes clinicas de tosse, febre, producéo de catarro e leucocitose sao acompanhadas de dor to- récica pleuritica em quase a metade do perfodo em que ‘esses sintomas aparecem. A aus@nela de dor pleuritica em muitos pacientes provavelmente representa a falta de envolvimento do parénquima periférico, Nesses ca- sos, acontecem efusdes parapneuménicas em aproxi- madamente 40% dos pacientes‘. A dor pleuritica que 99‘Tratada de Dor acompanha a pneumonia poderd persistite durara pelo ‘menos trinta dias em 13% dos pacientes com pneumo- nia pnenmacdciea'® Os pacientes acometidos de pneumotdrax espont’- neo apresentam dor torécica pleuritica do mesmo lado em 90% a 100% dos casos. A causa dessa dor nao é bem conhecida, mas alguns estudos indicam que ocorre in- flamago pleural com © pneumotérax. Doia tergox dos pacientes com pneumomediastino espontaneo apresen- tam dor toracica" Dispneta, tasse e solucos sto sintomas desagradavels que se originam no t6rax e com frequéncta sinalizam a presenga de doenga subjacente, embora esses sinals possam se tornar preocupantes a ponto de exigir maio- res cuidados. Embora a definigao de dispneia nao tenha sido padronizada, ela inclu: falta de ar, aumento do tra- balho ou esforgo para respirar e aperto no térax. Dispneia refrataria é com frequéncia componente de doenca pulmonar avancada. faléncia cardtaca on doenca neoplasica, com 28% dos pacientes reportando dispneia de pelo menos moderada intensidade durante as diltimas sels semanas de vida". A tosse esta associada a doenga tordcica em pacientes portadores de cincer pulmonar, Entrotanta, a tasce pade tamhém sor devida a doonga de vias aéreas, de refluxo gastroesofaigico (GERD) ou ter otigem idivpatica. A tosse idiopética pode representar um tipo de neuropatia sensorial*. Os solucos sao frequentemente encontrados em cui- dados palietivos, mas também podem scr sinal de isque- mia miocérdica, embolia pulmonar, aneurisma de aorta, tumores do tronco cerebral e outras doengas. ‘SISTEMA GASTRINTESTINAL O refluxo esofigico, o espasmo ea rotura do esbfago, beim como outras doengas gastrintestinals podem asse- 1elhar-se aos sintomas e sinais da doenga arterial coro- nariana‘, mas podem, eles mesmos, também ser fonte de doencas. Dessas condigSes, 0 GERD 6 a causa mals comum de dor toracica nao cardiaca e ocorre em 25% 4.60% dos pacientes aiagnosticados com esse tipo de dor. A dor proveniente da DRGE 6 descrita como uma queimagio retroesternal ou como um “aperto”, poden- do irradiar-se para o pescoso, os bragos ou as costas. Ela pode persistir por minutos ou até horas e piorar no pe- odo pos-prandial, quando o paciente assume posigao supina e, também, com o estresse emocional. A seme- Inanca da dor anginosa tipia, os sintomas de queimagao ¢ regurgitagio podem ser causados por exercicios pesa- dos, como ocorre nos testes de esteira. A melhora da dor dla DRGE com o uso de antiécidos ou inibidores da bom- ha de prétons pode cer ueada com fine diagndsticns importante observar que a presenga da queimagio e da ME on regurgitacaio podem ocorrer independentemente da dor torécica nao cardiaca, podendo estar ausentes apesar do diagndstica da DRGE, e, comumento, pode ostar asso- ciada & doenga arterial coronariana, A presenga de aci- do pode sensibilizar o esdfago a estimulagao mecantca Quando isso ocorre na parte inferior do es6fago poder’ haver diminuigao do limiar de dor da parte superior do ‘eséfago, bom como da parede tordcica em individuos normais e para uma maior extensio naqueles que apre- sentavam dor toraciea nao cardiaca, cujo limiar de dor {era baixo ao iniciar. Aqueles que apresentam dor tipo angina coma infusio de écido no esdfago também apre- zentam evidéncta de Fungo autonémica cardiaca altere da. A sindrome do panico é mais comum nos pacientes com dor tordcica relacionada com o es0fago. Distirhios da matilidade esofigica sao geralmente acompanhados de dor toracica, disfagia e, em menor ex- tensao, de regurgitagao e quelmarao. Fatores psicolog- cos também podem influenciar a motilidade esofagica e, consequentemente, os sintomas e sinais dessas doencas. Uma importante causa de alterago da motilidade esofs- zgica no tratamento da dor é 0 uso de opioides®. A perfuragio esofagica pode ser de origem trau- mitiea, iatrogénica, espontinea an ser cansada pola ingestéo de agentes quimicos ou corpos estranhos. A perfuragao espontinea do esOfagu uvorre sa sindromne de Boerhaave, onde a perfuragio é devida ao barotrau- ‘ma, como ocorre durante 0 vémito ou mesmo durante 0 esforga para vomitar: Atividado osofigica violonta pode também provocar a chamada “rotura de Mallory-Weiss’ na Juncao gastroesofagica e na presenga de hematomas esofigicos. A dor acompanha os quadiros elinicos de per- fragao esofigica e de hematoma esoféigico, podendo ser intorprotados orroneamente como eausados por iaque Inia miocérdica, embotia pulmonar ou dissecgao de aor- ta. Febre acompantiada de entisema subcutaneo e/ou do mediastino, com frequéncia, acompanham a perfurago esofigica, Nos casos de sindrome de Boerhaave é impor- tante diagnosticar corretamente a perfuragio esoffigica porque ela pode ser fatal em 20% a 40% das vezes®. ‘Alem disso, nas dores de origem esofagica, os sintomas ‘aquelas que apresentam ameacas vida e os de proces- sos abdominais mais benignos podem também ser ma- nifestados como dor torécica, frequentemente por meio de estimulagao do diafragma e, portanto, com irradiacao para o ombro. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO, PAREDE TORACICA E MAMA. AlteragGes do sistema musculoesquelético, da pare- de toriciea © das mamas slo frequontomonte caucas de dor toracica no adulto e, em populagdes pediatricas, néo Parted& pouco comum sarem confindidas cam icquemia mine cfrdica. As sindromes da parede tordcica estao presen- tes em 26% dos pacientes admitidos nos hospitals com queixa de dor aguda tordcica e, em 12% deles, como tini- co diagndstico™. Muitas dessas condigies sao benignas, outras potencialmente causadoras de incapacidade, eal- gumas esto associadas com manifestagdes de doengas sistemicas, As costelas e suas articulages, a clavfcula, o esterno ea coluna vertebral sio a origem de um considerdvel né- mero de causas para o aparecimento de dor. A sindrome de Tietze 6 uma sindrome benigna e pouco comum da parede tordcica, que se caracteriza por edema doloroso, no supurativo, localizado nas regides costoesternais, costoclaviculares ou nas regides das articulagdes cos- tocondrals. Gomumente comprometem 0 esterno e as segunda e terceira costelas. Frequentemente & questio- nado sea sindrome de Tietze é uma espondiloartropatia soronegativa ou cubvarianto de uma hiperostoce eetor- noclavicular: A sindrome de Tietze pode ser diferenciada da costocondrite em desenvolvimento nas articulagoes costocondrais ou costoarticulares pela auséncia de ede- ma localizado naquelas articulages com costocondrite ‘A dor causada por fratura de costela, por pequeno trau ima ou por tosse pode ser a fonte para o aparecimento de dor pleuritica grave. As fraturas de costela podem ser consequéncia de doencas sistémicas subjacentes, tais como: artrite reumatoide, osteoporose, osteomala- Ua, duenya dssea Ue Paget, ou podent set Lausadlas pur metastases dsseas. A sindrome da costela flutuante é considerada de origem traumética e caracterizada pelo aumento da mobilidade de uma das costelas inferiares, geralmente a décima, que causaria dor aguda intensa na ‘margem anterior da costela. Us desiocamentos trauma ticos anterior ou posterior e doenca sistémica ou metas- tatica podem ser causa de dor origindria da articulacao sternoclavicular: A doenga sist8mica também pode en- volver a articulagao do mantibrio esternal. Dor epigss- trica, que as vezes se irradia para a regiao precordial na altura da cartilagem xifoide pode ser uma variante da sindrome de Tietze O espectro de sindromes reu- matolégicas que podem causar dor tordcica ori de ossos e articulagdes do térax incluem hiperostose da articulagao esternoclavicular idiopatica, espondili anqnilosante, artropatia saronegativa, artrosteite pustu: lotica, acnespondiloartropatia, hiperostose esquelética idiopatica difusa, sfndrome de Reiter, artrite psoriatica eartrite reumatoide. A compressio de qualquer estrutura neurovascular que passe através do deafiladeiro torécico pode causer a sindrome do desfiladeiro torécico, com sintomas ei caracteristicos dos componentes neurais, venosos ou ar teriais localizados nessa regido. A sindrome neurogénica Capitulo 72 Dor Tordcica do desfiladeira tordcica ocarre pela compressia fisiolé- gica do plexo braquial ao passar pelo triangulo interes- Calenica,¢ esté presente enn 95% dus asus de sfudi ume do desfiladeiro tordcico. A fibrose muscular e a cicatriz, tecidual no miisculo escaleno anterior atribuida a infla- magao crénica tém caracteristicas patolégicas impor- tantes. A hist6ria de trauma envolvendo a extremidade superior ou movimentos repetitivos extremos desse seg mento esto comumente presentes Os sintomas incluem parestesias e fraqueza da extremidade superior com va- rlaveis niveis de dor na cabega, no pescogo, no ombro © na axila, com irradiaggo para o brago, com considerdvel impacto na qualidade de vida desses pacientes, Com tre quéncia, o diagnéstico da sindrome neurogénica do des- filadeiro tordcico é dificil de ser realizado, com os sin- tomas inicialmente sendo atri-bufdos a intimeras outras condigdes. A sindrome venosa ocorre em 5% dos casos de sindrome do desfiladeiro toricico e pode ser aguda fu erfinica Os sintamas siirgem por iima ahstrucio ve- rosa posicional ou por trombose causada por um esfor- gv envolvendo a veia axilar-subelavia na regiao da axila, podencdo inctuir sinais de cianose, edema e queixa de dor no brago, em geral acompanhada de histéria prévia de atividade fisica vigorosa. A sindrome venosa eréniea do desfiladeiro tordcico é frequentemente iatrogénica e relacionada ao uso de cateteres para 0 acesso venoso, Embora sela responsivel por menos de 1% dos casos de sindrome do desfiladeiro torécico, a sindrome arterial do desfiladeiro torécico pode comprometer gravemente ‘o membro superior: Ainda que os sintomas sejam tipica mente aqueles relativos a isquemia do membro afetado pelo tromboembolismo da artéria subclavia, sintomas da sindrome arterial do desfiladeiro torécico poderao se subrepor ayueles da sfudiume newrolbgica Uv desfi- ladeiro torécico. Compressao neurovascular ocasionada pelo mésculo peitoral menor, conhecida como sindrome do peitoral menor, poder produzir sintomas similares aqueles da sindrome do desfiladeiro toracico, podendo coexistir com esta sindrome ou mesmo ser dlagnostica- da independentemente. A dor toricica de origem miofascial é comum e pode ser confundida com a dor da isquemia do miocérdto, frequentemente cooxistindo com esta dor anginosa, Dor com aumento de sensibilidade na musculatura to- reiea (intorcostal, poitoral aut em outros lacaic) corm mente pode aparecer apés exercicio fisico vigoroso ou tosse persistente. 0 aumento de senstbilidade muscular dda parede tordcica em associago com outros sintomas pode ser observado na s{ndrome do peitoral menor. A sindrome do aperto precordial eonsiete em dor aguda, ‘com duragao relativamente curta na regido anterior do t6rax, que se exacerba com a respiragdo protunda, me- Thora com respiracées mais curtas ou se altera com a oa‘Tratado de Dor modificagao de postura. Algumas especulagées sobre a etiologia desta sindrome esto entre o espasmo da mus- culatura intercostal e a sua origem pleural. A pleurodi- nia epidémica surge por infeceao viral, com sintomas de dor forte, aumento da sensibilidade re parede lateral do t6rax e nas regides abdominais superiores, proveniente do envolvimento dos miisculos intercostais e da parede abdominal. A dor pode intensificar-se com a atividade respiratéria, embora, ocasionalmente, possa haver en- volviimento da pleura. A fibromialgia é caracterizada por dor crénica mus- culoesquelética, pontos de sensibilidade (tender points) € distiirbios do sono, podendo apresentar dor de origem tordcica. A fibromialgia é frequentemente causa de dor toracica de origem nao cardiaca, sendo estimada entre 3% e 30% a presenca de dor torécica no cardiolégica™; a disparidade entre os estudos provavelmente reflete a populagao estudada e o critério diagndstico de fibro- igia empregado. Estudos passados ou novos diag- nésticos de fibromialgia nao excluem necessariamente a dor de origem cardiol6gica, particularmente porque esta pode ser mais comum em pacientes que sofrem de doen- 6@ arterial coronariana®. No mesmo estudo, inclusive aqueles que apresentavam artérias coronétias normais foram mais suscetiveis do que os controles normais que nao foram submetidos & angiografia por apresentarem sintomas de fibromialgia. Os pacientes que realizaram cateterismo, mesmo com artérias corondrias normais, apresentaram mais sintomas de depressao. ‘A dor de origem espinhal pode ser a causa mais co- mum de dor toracica em pacientes vistos nas clinicas es- pecializadas. As hérnias discais so menos frequentes na coluna toracica do que nas regides cervicais e lombares, geralmente envolvem os segmentos toracicos inferiores € podem produzir dor radicular sugestiva de isquemia miocardica. Outros locais € condigées sistmicas po- dem provocar dor torécica de origem espinhal, embora essas condigdes sejam geralmente associadas com dor na parede tordcica posterior. A artrite das articulagdes costovertebrais e costotransversas podem resultar em dor toriciea dorsal com piora do esforgo respiratorio. A mobilidade da 14, da 11*e da 128 costela causam alta da prevaléncia de mudangas degenerativas dessas articula- es, sendo que a artrite da primeira articulagio costo- vertebral pode ser a causa da sindrome do desfiladeiro tordcico. A hiperostose da coluna toraicica pode ser cau- sa de dor e rigidez, com aumento da sensibilidade do- lorosa localizada, que ¢ agravada pela inatividade, pelo frio e por condigdes de umidade. A espondilite anquilo- sante pode também produzir dor na coluna e em suas articulagdes com as costelas, podendo causar limitagoes das excursdes da caixa tordcica, Essa dor pode algumas vvezes irradiar-se para a regido anterior do trax e dever ME ser considerada no diagnéstico diferencial da isquemia iocardica. As articulacées do esterno, da clavicula, das costelas e do processo xifoide podem ser simultanea- mente afetadas. Finalmente, quando presentes na colu- tna cervical, muitus dus processus patolGgivos semellan- tes aos existentes na coluina toracica, também produzem dor toricica, isso porque ha fibras nervosas aferentes nna coluna cervical inferior com sinapses no coragio. 0 termo angina cervicotorécica reflete a capacidade de um eotiinuly dlgico gerady ta culuna cervical ow na volun tordcica poder produzir dor que se assemelha a dor quémica miocérdica, Embora processos infecciosos ¢ malignos possam causar dor tordcica com origem na mama, outras causas benignas sao trequentemente descritas como respon- saveis em produzir dor nas mamas. A dor nas mamas foi capaz de causar sofrimento e de interferir nas ativi- dades diarias em 68% das mulheres voluntérias para um estudo clinico sobre alteragées mamérias durante mais de um ano”. A mastodinia é usualmente classificada como ciclica, nao ciclica ou de origem néo maméria. A mastodinia ciclica aumenta e diminui com o ciclo mens- trual e representa 67% dos casos. Aparece tipicamente ha terceira década de vida, e causa uma sensagio ate- nnuada de quetmagao ou dor fraca em ambas as mamas. & icamente pior na fase luteinica e diminui com 0 inicio da menstruacao™. ‘A mastodinia nao ciclica acontece em 26% das mu: Iheres que apresentam mastodinia, ocorre tipicamente nna quarta década de vida, sendo comumente mais inten- sa.em uma das mamas. A dor referida na mama (dor de origem nao mamétia) pode ser derivada de radiculopa- tia cervical, costocondrite, sindrome de Tietze, angina, fratura de costela, colecistite, hérnla de hiato, tilcera peptica e sindrome da dor extramamaria lateral. A tera- péutica médica ou conservadora produ. boas respostas em cerca de 92% das pacientes com mastalgia ciclicaem 64% com mastalgia nao ciclica, e em 97% naquelas que apresentaram dor da parede tordcica ou dor de origem As lesées de pele podem produzir dor localizada com oenvolvimento de estruturas adjacentes. 0 quadro dolo- +980 torcico mais especial, caracterizado por lesdes da pele é 0 herpes-zéster. Os dermatomos toracicos sio os mais frequentemente envolvidos, ¢ os sintomas usual: ‘mente ocorrem untlateralmente ao longo de um simples dermatomo, Durante a fase prodrémica dolorosa, antes da erupedo na pele, que tipicamente dura cerca de qua- tro dias, mas também pode alongar-se por mais tempo, a etiologia da dor pode ser atribuida a outros processos. Aisquemia miocardica deve ser suspeitada quando a dor for acompanhada de alteragdes eletrocardiogréficas de miocardite, pericardite ou mesmo bloqueio cardiaco Parte4causado pela infeccio do herpes-zéster. A dor persisten- te por tempo prolongado aps a erupsao na pele pode Fequerer intervengio analgésica. DOR PSICOLOGICA Ador de causa psicolégica consiste em alteragies so- matoformos caracterizadae principalmonto por queixa de dor crénica intensa, que causa importantes dist bios cam desconforto funcional. 0 sintoma doloroso nao 6 produzido intencionalmente, e fatores psicol6gicos parecem ter papel importante no seu inicio, intensida- do, exacerbasio ¢ monutengao. A dor coté relacionada com contflitos psicol6gicos e torna-se pior por estresse ambiental, e também predispoe o paciente a evitar ati- vidade nio prazerosa ou de obter ajuda. Os pacientes podem visitar muitos profis-sionais de saiide buscando alivio para a dor e podem ingcrir grandes quantidades de analgésicos sem obter resultados para o seu proble- ma, O tratamento torna-se dificil porque os pacientes apresentam resisténcia em aceitar que os seus sintomas tem origem psicolégica Ansledade, depressio, hipocondrias e outros fatores psicol6gicos também podem produzir dor toracica atipi- a na localizacao, nas caracteristicas e na duragao. A dor 6 usualmonte na regio precordial mais. esquerda ou na regio apical cardfaca, mas pode também ser encontrada em outros locais. A dor toraicica nem sempre acomete os pacientes durante o sono. com predominancia no peri do de vigiia A ansiedade aguda esté usualmente associada com dispneia, hiperventilagao, palpitarao, tontura, perspira- 4, fraqueza, tenso muscular aumentada e desconfor- to difuco no térase A ansiodade erénica pode produsir 0 que tem sido chamado de neurose cardiaca ou astenia neurocirculatorta. A dor e usualmente desinteressante, @ €sentida na ponta do coracao, e pode estar associada a ataques de dor aguda. A dor varia em gravidade e locali- zagio, ¢ frequentemente esta relacionada com atividade fisica, Os pacientes queixam-se de fraqueza, baixo nivel energetico, dispneia e palpitacao. ‘A dor pode ser causada por depressio endégena as- sociada a sinais de doenga depressiva, anorexia, perda de peso, fala, baixo nivel energético, mal-estar e insonia. O diaenéstico de certeza de dor de origem psicolégica 6 feito por exclusio de doenca cardiolégica ou pulmonar ce evidéncias adquiridas por meio de testes psicoldgicos. As condi¢des psicol6gicas so mais frequentemente diagnosticadas em pacientes com dor torécica no car- diaea, com dietirbioe do ansiedade, cindrome do panico © a depressdo maior como o diagnéstico mais comum, Entretanto, pacientes com anatomta coronariana normal e dor toracica nao diferem daqueles com dor torécica de Capitulo 72 Dor Tordcica rigem isquémica em sas respastas worificadas om 9s tudos psicolégicos de dor experimental sugerindo, desta forme, que a dor pode ser, ela mesma, psicologicamente ‘onerosa para ele. Determinar se alteragées psicologicas sio a causa da dor ou se participam do proceso como doenga adjuvante pode ser bem dificil, particularmente porque a prevaléncia da depressio e de transtornos de ansiedade nos pacientes com doenga cardlaca isquemica € alta, com elevado risco de morbidade cardiovascular naqueles que apresentam esses diagnésticos. Além dis- 30, dispneia, a dor tordcica e as palpitagées de crise de painico podem realmente assemelhiar-sea um desconfor- to cardiorrespiratério, DOR IATROGENICA Os tratamentos médicos ¢ cintirgicos das doengas tordcicas podem causar quadros dolorosos importan- tes, e, por este motivo, tornarem-se mais relevantes do que o processo original que os produziu. Os tratamentos radioterpicos ¢ quimioterspicos podem também apre sentar dor apés a realizagio das sesstes. As cirurgias ponte-enxerto das artérias coronérias (PEAC) - veia safona, artéria maméria ~ podem cor cauca de dor tordcica permanente, conhecida como dor pés- -PEAC (DPPEAC)*, A DPPEAC é frequente e cevida a fa tores, tais como: lesdio de nervo intercostal pela tracao de afastadores durante a cirurgia,dissecrao da artéria ma- ‘maria interna ou pela reagdo A colocaslo dos fioa de ago no esterno, Os sintomas associados com as lesdes ner vvosas sao tipicamente localizados no segundo e terceiro espacos intercostais e incluem hipoestesia, hiperalgesia e alodinia. Esse conjunto de sintomas que surgem apés a vaplayau da ai lta iiaunidnia interna esyuertl fol chia mado de sindrome da artéria maméria interna (SAMI)®. ‘A PEAC também inclui a dor da cicatriz mediana, que pode ororrer independentemente ou em conjunto com a SAMI, Pontos de sensibilidade e dor com a manipulacao da parede tordcica anterior sao frequentemente descri- tas, Exploracées cirtirgicas tém revelado reacdo fibrosa aos fios colocados no esterno, em localizagao onde os pontos de sensibilidade foram reportados, mas néo fo ram encontrados fios em regides nao fragilizadas. Mastectomias, reconstrugées mamérias e cirurgias eosméticas das mamas podem causar dor eréniea om aproximadamente metade das pacientes que so subme- ‘das a esses procedimentos. Tumorectomia ou mastec- tomia parcial, com ou sem disseceao axilar, mastectomia parcial com ou sem disseccio axilar, e mastectornia ra- ical podem ser causa de dor eréniea, em que 0 compo nente neuropético pode levar meses para se manifestar. Essa dor comeca imediatamente ou poucos dias apés a cirurgia e se manifesta de forma constante e persistente, 1003‘Tratado de Dor acompanhada de disestesias com caracteristicas neuro- ppiticas. Costuma ser descrita como um aperto que englo- bba t6rax, mama ¢ axi extremidade superior e pode influenciar negativamente ‘as medidas de qualidade de vida. Suspeita-se que 0 nervo intercostobraquial seja frequentemente lesado durante a dissecgao do nédulo axilar. Aproximadamente 25% das iullictes que 380 submetidas & cirurgia de meotectomia referem sindrome da mama fantasma apés um ano da ci- rrurgia, e metade dessas mulheres sofre de dor tantasma da mama‘. Cirurgias reconstrutivas associadas a mastec- tomia podem causar dor crénica de mama em metade ou nals dessa pacientes, sendy yuc @ dor € mais frequente nas que receberam implantes mamarios do que naquelas que ndo os receberam “A dor crénica, de caracteristi- cas neuropéticas, éreferida par quase 50% das pacientes que se submeteram & cirurgia de aumento de mama, com um ndimero ainda mator daquelas que se yueinasn de al- teragbes sensoriais na mama®*. Os implantes mamérios submusculares t8m probabilidade duas vezes maior de festarem associados a0 aparecimento de dor que os im- plantes mamarios subglandulares®. ‘Astoracotomias podem ser o tipo de cirurgia que mats causa dar ans pacientes. Nessas cirurgias a dor pode per- sistir no periodo pés-operatério, apesar do uso de anal- uesla pertoperatéria, Além desse desconforto, elevados niveis de dor nao tratada em pacientes submetidos a to- racotomia podem causar complicagbes pulmonares ¢ doconvolvimenta de dar erfnica® Aprovimadamente a ‘metade dos pacientes submetidos a toracotomia aberta continuardo a sentir dor pur mais un anv apés a cirur- gia", sendo que 50% desses pacientes apresentarao dor do tipo neuropética®. Para muitos outros, a dor pode porcictir por meses, afotando nogativamonte seus niveis de atividade, sem, contudo, tornar-se crénica’. A dor causada pelas toracotomias pode tambem ser de origem miofascial. Mudangas sensoriais compativeis com lesio do nervo intercostal sao frequentemente observadas em pacientes com dor e naqueles que nao apresentam dor pés-toracotomia aberta e pés-toracotomia videoassis- tida (TVA). Entretanto, o grau de mudanga sensitiva fot associado a dor somente nos pacientes que fizeram tora- cotomia convencional aberta. Os fatores de risco para 0 desenvolvimento de dor pés toracotomla de longa dura- ‘¢40 deve inclu: nero feminino, pouca idade (Jovem), percepeio de dor alteradia, ressece4o da parede toracica e indice elevado de dor aguda**. Podera, também, ocorrer a sindrome de dor regional complexa da extremidade su- petior ipsilateral ao procedimento. A modificacio da técnica cirirgica nem sempre apre- senta resultados favordveis no que diz. respeito & dimi nuigéo na dor péa toracotomia. 0 uso da abordagem ei rirgica poupadora de miisculos pela via axilar vertical ora com © movimento da PE 0: nao parece ter vantagens, além de aspectos estéticos sobre a técnica clissica de incisio posterolateral. AS TVA tivoram um impacto nfo muito clara sabre a dor Rete dos randomizados nao mostram diferengas de resulta- dos em relagao 4 dor ow de outras medidas functonats, considerando que miltiplas andlises retrospectivas nas quais a comparagao entre as duas técnicas nao foi obser- vada tipicaments a favor das TVA Entrotanto, a obcer- vagio da localizagao da sutura durante fechamento pre- vine 0 estrangulamento do nervo intercostal e diminut a incidéncia de caracteristicas neuropaticas da dor pés -toracotomia, enfatizando ainda mais o papel da lesdo do incivy intervostal na geragae desse tipe de dor Aradiagao é frequentemente usada no tratamento de lesdes, podendo causar complicagdes iatrogénicas fun- cionais dlgicas, Durante o inicio do tratamento o pacien- te podera sentir dor aguda e, com o passar do tempo, 0 aparecimento de intiamagao e fibrose podera tornar essa dor crénica, Mudancas na pele, osteorradionecrose, pericardite, pneumonite ou pleurite, mediastinite, esofa- gite, miclopatia,linfedema ¢ plexopatia braquial podem ser causadas pelo tratamento radioterdpico na regia to- rcica e serem a fonte de gerario de dor nessa regiao. A fstrorradionecrase pode causar fraturas (fonte de dor) e hemorragia®. 0 tratamento quimioterapico, com frequéncia, causa neuropatia periférica acompanhada de dor, que pode ser ‘6 motivo de descontinuidade do tratamento ou evoluir para a cronicidade. A pleurite quimica, com dor forto, do inicio stibito e duragao de trésa cinco dias, pode ser cau- sada pelo uso de medicagdes antiblasticas, como o meto- trexato nos coquetéis de quimioterapia, empregados em varias sessées, em altas doses, mesmo em tratamento de Uuuur Grae Yue Hau U> turdvicus. Além das vondisées iatrogenicas geradoras de dor, a terapia adjuvante pode também modular a percepgio da dor. Os niveis de estro- génio absoluto & as mudancas dos niveis de estrogénio podem causar dor ou analgesia. Pacientes com cancer de mama tratadas com inibidores da aromatase: (substin- cias que inibem a atividade da aromatase e bloqueiam a produgio de horménios estrogénios, usadas no trata- mento de cancer de mama e endometriose) queixaram- -se de dor musculoesquelética. Miopatia e dor causada por fratura secundérta 4 0s-teoporose podem acompa- har a administracio de corticoides. ASPECTOS TERAPEUTICOS DA DOR TORACICA Ei muitos casos, a terapia analgésica gira em torno da correta identificagao da patologia subjacente e da implementacéo de terapias médica, cirtirgica ou psi- quidtrica apropriadas, goralmonto sob a supervisin de um especialista, embora com controle apropriado do Partesintoma Rntrotantn, 9 tratamenta pode, par si ¢4, eat sar condigdes dolorosas (Tabelas 72.3 ¢ 72.4). Em geral, 4 dor tordcica pode ser prontamente manuseada com a ‘combinacao de opioide, ndo opioide, analgésicos e inter- vvengGes adequadas. Os especialistas em dor tornam-se envolvides quando a dor, independentemente de suas origens, torna-se o sintoma predominante ou quando ela 6 refrataria ao tratamento médico ou cirdrgico da condi- a0 subjacente ¢ nao pode ser controlada par estratégias analgésicas convencionais. A dor de origem toracica ofe- rece Importantes exemplos nos quals as condutas mals, especializadas tornam-se necessarias. ‘A dor tipo angina, também refratéria ou ndo ameni- zAvel com controle médivo-vinirgico pode torar-se fisi- cae psicologicamente incapacitante, Grande niimero de intervengdes analgésicas pode reduzir ou eliminar a dor tipo angina, em goral com melhoriae na fungio paicols ca, Simpatectomia cirdrgica bilateral ou bloqueio unila- teral do ganglio estrelado podem diminuir a dor tipo an- gina e reduzir evidéncia eletrocardiogratica da isquemia miocardica. A analgesia peridural toracica, com nivel de bloqueio sensitive suficientemente alto para Uloyuear as fibras simpaticas eferentes e aferentes do coragao, pode reduzit a dor e aumentar a tolerdncia ao exercicio em pacientes portadores de angina instivel enquanto aguardam procedimento mais definitivo. Aliviar a dor anginosa e aumentar a tolerancia ao exercicio podem ser obtidas por meta de analgesia neridural toracira por perfodos mais longos, frequentemente obtidas pela au- toaulininistrayao de anestésicus locais, em casa, O uso de opioides no neuroeixo também poderd ser autoadminis- trado em cateteres peridurais ou infundidos no espaco peridural, por meio de bombas implantivets, para con trolar a dor anginosa refrataria. A estimulagao elétrica transcutanea de nervo pode reduzir a frequéncia das indicagdes eletrocardiogréficas na isquemia miocardica em pacientes com angina instavel. Em pacientes com an- gina estavel grave, a estimulagdo elétrica nervosa trans- cutanea pode também reduzir a frequéncia, a intensida- de da dor anginosa e aumentar a tolerancia ao exercicio. A neuroestimulaggo da medula espinhal surge como meio de diminuir a frequéncia dos epis6dios de angina e, desta forma, promover evidente melhora da fungao mio- cdrdica e. tamhém, a qualidade de vida desses parientes Acestimulagao transcutdnea de nervo ea neuroestimula- sao da medula espinhal tém provado ser benéficas para pacientes com a sindrome cardiaca X, que respondem de ‘maneira muito satisfatéria as intervenges psicolégicas ©a00 exerefcios fisicoa, A terapia catrogénica para a ain drome cardiaca X melhora a fungao do endotélio corona- riano, diminui a angina exercicio-induzida, bem como a frequéncia da dor tordcica Capitulo 72 Dor Tordcica A dor que porsiste @ torna-ce erénica & comum nao cirurgias de mama e da cavidade torécica. Permanece controverso se 0 bloqueto nervoso perioperatorio pode prevenit a dor crénica consequente a cirurgia de mama ‘ou tordcica, A terapia inicial para dor nao maligna, com origem na mama e sem indicagao do tratamento cirirgi- 0, consiste: a) no uso de dispositivo bem-adaptado para melhorar a sustentagao da mama (suporte); b) perda de ‘peso quando indicado; c) evitar o uso de cimetidina, teo- filina, betabloqueadores, metilxantinas; d) descontinuar ‘0 uso de contraceptivos orals e terapias hormonais de reposigaio. ‘Assim como a dor, os sintomas desagradavels e algu- ‘mas vezes incapacitantes gerados pelos processos tor’- Cicos de tosse, solugos e dispneia podem sinalizar até ‘uma doenga de ameaga a vida, Como na vigéncia de dor, a resolucao desses quadros depende do tratamento dos processos subjacentes, embora 0 manejo dos sintomas no devesse ser prescindido, Entretanto. quando esses sintomas se tornam intratéveis, a paliagio & necesséria ce deve ser conduzida com as varias ferramentas jé a liares dos especialistas em dor. Os opioides, particular mente o sulfato de mortina, otosfato de codeina e o dex- trometorfano permanecem como os principais antitus- sigenos. Férmacos com propriedades anti-inflamatérias usadas na terapia da voz poderio também ajudar: A clor- promazina continua sendo a medicagao de escolha no tratamento dos solugos, embora a gabapentina seja uma alternativa, € 0 baclofeno tenha utilidade em solucos com origem no tronco encefilico. Os opioides so efe- tivos em aliviar a dispneia ¢ conseguem fazer isso sem maiores efeitos adversos. 0 uso de opioides em associa a0 com clorpromazina ou com benzodiazepinicos pode ser mais efetivo do aue 0 uso de opioide sozinho. 0 uso da oxigenoterapia nesses casos é mais controverso, mas também poder’ ser benéfico em pacientes sclecionados. Grande variedade de intervengées nao farmacolégicas podera ajudar a mitigar os efeitos de dispneia de longa duracdo, particularmente a reabilitacdo pulmonar ¢ al- ‘gumas abordagens psicol6gicas utilizadas no tratamen- to de dor erénica. A vagotomia ou a resaceso do corpo carotideo poderdo ser indicados a pacientes dispneicos selecionados. Os recursos crescentes das terapias multimadais in- cluem medicagdes analgésicas, anti-inflamatérias, anti- Aepressives, meurupaticas e ouULUS farmacus auljuvantes, bbem como os bloqueios de nervos, ablagdes e infiltra- es articulares guiadas por ultrassom, as técnicas de tadiofrequéncia, 0 uso de bomhas implantéveis trans- cutdneas ou estimuladores elétricos implantavets, ¢ as aburdageny de medicina comportamental, Ean, multos casos de dor toracica, técnicas conservadoras e multidis- ciplinares sao inicialmente preferidas, salvo tratamentos invasivos para os casos refratérios. 105‘Tratado de Dor REFI 1 10, u w, 13, 15, 16. a. 18, ERENCIAS: ‘Smith HS. Current therapy in pain, Philadelphia: Saun- ders-Elsevier; 2009. ‘Watanabe H, Murakami M, Ohba, Ono K, Ito H. The pa- thological role of transient receptor potential channels in heart disease. Circ J.2009:73(3):419-27. Peng J, Li}. The vanilloid receptor TRPV,: role in cardio- vascular and gastrointestinal protection. Eur J Pharmacol 2010;627(1-3)1-7 ‘Mizeres NJ. The cardiae plexus in man, Am J Anat.1963; 112(2):141-51. Kawashima T. Anatomy of the cardiac nervous system with clinical and comparative morphological implica- tons, Anat Sei Int, 2011,96(1):20-49, Janes RD, Johnstone DE, Brandys JG, Armour JA, Anatomy ‘of human extrinsic cardiac nerves and ganglia. Can J Phy- siol Pharmacol. 1986;64(7):958-69, Meller ST, Gebhart GR. A critical review of the afferent pa- ‘thways and the potential chemical mediators involved in cardiae pain, Euroscience, 1992;48(3):501-24, Review. Keay KA, Clement Cl, Bandler R. The neuroanatomy of cardiac nociceptive pathways. In: Horst G), editor: The nervous system and the heart, Totowa (NJ): Humana Press; 2000.303-342p. Stark RP McGinn AL, Wilson RE. Chest pain cardiac transplant recipients. Bvidence of sensory reinnervation after cardiac transplantation. N Engl Med, 1991;324(25)1791-4. Lenz FA, Gracely RH, Hope EJ, Baker FH, Rowland LH, Dougherty PM, et al. The sensation of angina can be evoked by stimulation of the human thalamus. Pain. 1994,59(1):119-25, Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J 1995;8(7):1193-202, Muroi Yi, Undem Bj. Targeting peripheral afferent nerve terminals for cough and dyspnea. Curr Opin Pharmacol 2011;11(3):254-64, Burki NK, Lee LY. Mechanisms of dyspnea. Chest. 2010;138(5):1196-201, Nichinn T Typepnnee: underlying mechaniene and trent: ‘ment. Br] Anaesth. 2011;106(4):463-74. Herigstad M1, Hayen A, Wiech K, Pattinson KT: Dispnoea and the brain. Respir Med, 2011;105(6}:809-17. Marinella MA. Diagnosis and management of hiccups in the patient with arvanred cancer J Support Aneal 200947(4):122-7. ‘Kaski JC. Cardiac syndrome X and microvascular angina In: Kaski JC, editor. Chest Pain with Normal Coronary Angiograms: pathogenesis, diagnosis and management. London: Kluwer Academic; 1999.1-12p. Kaski JC, Resano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical charac- teristles and left ventricular function. Long-term follow- up study. | Am Coll Cardiol, 1995;25(4):807-14, 19, 20. a, 22, 23, 24, 25. 26. 27, 2A, 29, 20 31 32, 33. Kasld J.C, Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (car- diac syndrome X). Circulation. 2004;109(5):568-72. Chauhan 4, Petch MC, Schofield PM. Cardio-ocsophageal reflex in humans as a mechanism for “linked angina’. Eur Heart J, 1996;17(3):407-13, Rosetoczy Al, Vass A, Rosztocay Al, Wittmann T, Forster ‘TCsanady M, Rudas L, etal. Esophageal acid stimulation ‘combined with transesophageal echocardiography shows high clinical impact in the esteblishment of esephage car diac reflex. Gastroenterology. 2003;124(4 Suppl I):A534-4 Katz PO, Dalton CB, Richter JE, Wu WC, Castell DO. Eso: pphageal testing of patients with noneardiac chest pain or dysphagia. Results of three year’s experience with 1161 pationte, Ann Intorn Mad. 1007;106(4):603.7. Holzer P. Acid sensing by visceral afferent neurons. Acta Physiol. 2011;201(1):63-75. Gopinath P1, Wan F, Holderoft A, Facer P, Davis B, Smi- th GD, etal. Increased capsaicin receptor TRPV1 in skin nerve fibres and ralated vanilloid receptors TRPV3 and ‘TRPV4 in keratinocytes in human breast pain. BMC Wo- ‘mens Health, 2005:5(1):2. Frauenfelder 7; Appenzeller P, Karlo C, Scheffel H, Des- biolles 1, Stolzmann P, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: prarorals and spectrum of ima- ging findings. Eur Radiol. 2009;19(4):789-99. Miller CD, Lindsell CJ, Khandelwal S, Chandra A, Pollack CY, Tilfany BR, etal. Is the intial diagnostic impression of “noncardiac chest pain’ adequate to exclude cardiac dise- ase. Ann Emerg Med. 2004:44(6):565-74. Christenson J, Innes G, McKnight D, Boychuk B, Grafstein E, Thompson CR, et al. Safety and efficiency of emer- gency department assessment of chest discomfort. CMA). 2004;170(12):1803-7. Allhert RK. Chest pain. tn: Albert RK. Spiro SG, JettJR, edl- tors, Clinical respiratory medicine. 3° ed, Philadelphia Mosby-Elsevier; 2008.317-4p, Fishman $M, Ballantyne JC, Rathmell JP. Bonica's manage- ‘ment of pain. ed, Philadelphia: Wolters Kluwer; 2010. ‘oanfield JE, Masor! A, Solwyn AP. Riheinn P, Chierrhia §, Kriker , etal. Myocardial ischaemia during daily life in patients with stable angina: Its relation to symptoms and heart rate changes, Lancet, 1983;2(8353):753-8, Abe T, Morgan D, Sengupta JN, Gebhart GF, Gutterman DD.. Ateniiation of ischemia-induced activation of cardiac sympathetic afferents following brief myocardial ische- rmia in cats. J Auton Nerv Syst. 1998;71(1):28-36, Eriksson B, Vuorisalo D, Sylvén C. Diagnostic potential of chest pain characteristics in coronary care. J Intern Med. 1994;235(5)473-8, Lim TK, Choy AJ, Khan F, Belch |}, Struthers AD, Lang CC. ‘Therapeutic development in cardiac syndrome X: a need to target the underlying pathophysiology. Cardiovase ‘Ther. 2009;27(1):49-58, Parte 4