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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

 Nome: ____________________________________________________ Idade: _____ Sexo (F) (M)


 Filiação: _________________________________________________________________________
 Irmão (S) (N) - Em caso afirmativo especificar quantos e idade______________________________
 Início da escolarização: ______________________ Série atual: _____________________________
 Gestação e acontecimentos relevantes: _________________________________________________
 Presença de algum problema neurológico e/ou patologia (S) (N) – Em caso afirmativo especificar e
identificar curso:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2- MOTIVO DA CONSULTA (início, desenvolvimento, fases de agravamento e melhora do sintoma e


atitude familiar ao motivo da consulta).

3- USO DE MEDICAÇÃO (eventual e constante).

1- EVENTOS SIGNIFICATIVOS A HISTÓRIA DE VIDA (pessoal e familiar; mortes, doenças graves,


acidentes, mudanças de cidade ou moradia, nascimento de irmãos).

 Positivos:
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 Negativos:
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2- ATIVIDADES QUE A CRIANÇA REALIZA


 Com a família:
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 Com os amigos (colegas):
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 Sozinha:
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 Brincadeiras preferidas pela criança
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3- AMBIENTE FAMILIAR (moradia, relacionamento com pai, mãe, irmãos, babá, etc..).

4- HISTÓRIA DO CASAL

AQUISIÇÃO DOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA

IDADE EM QUE A CRIANÇA TEVE AS SEGUINTES AQUISIÇÕES (indique anos e meses, se possível)
Girar na cama Mostrar interesse por sons
Sentar-se sozinha Compreender as primeiras palavras
Engatinhar Falar as primeiras palavras
Caminhar sem ajuda Falar usando frases
Subir escadas Correr
Descer escadas Escalar obstáculos
Ficar em pé Aquisição da linguagem

DIFICULDADES APRESENTADAS NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA

HABILIDADE DIFICULDADE SIM X NÃO DESCRIÇÃO/PERÍODO


Dificuldade para caminhar ( ) Sim
( ) Não
Dificuldade para aquisição da ( ) Sim
linguagem ( ) Não
Problemas de alimentação ( ) Sim
( ) Não
Baixo peso ( ) Sim
( ) Não
Sobrepeso ( ) Sim
( ) Não
Cólicas ( ) Sim
( ) Não
Problemas para dormir ( ) Sim
( ) Não
Dificuldade para se equilibrar ( ) Sim
( ) Não
Dificuldade para saltar ( ) Sim
( ) Não
5- HÁBITOS PECULIARES

6- Antecedentes patológicos (casos de doenças físicas e mentais graves nas gerações anteriores).

CONDUTA E TEMPERAMENTO

OBS: Indique se a criança apresenta alguns desses comportamentos, em caso afirmativo, descreva.

Excita-se demasiadamente nos jogos e brincadeiras ( ) Sim ( ) Não


Parece demasiado ativo nos jogos e brincadeiras ( ) Sim ( ) Não
Tem dificuldade para manter a atenção ( ) Sim ( ) Não
Parece impulsivo ( ) Sim ( ) Não
Tem dificuldade para se controlar ( ) Sim ( ) Não
Reage de forma exagera frente aos problemas ( ) Sim ( ) Não
Está triste ou parece estar triste a maior parte do tempo ( ) Sim ( ) Não
Se sente incomodado em conhecer pessoas novas ( ) Sim ( ) Não
Não demonstra ou tem dificuldade de demonstrar afeto ( ) Sim ( ) Não
Requer muita atenção dos pais ( ) Sim ( ) Não
Oculta seus sentimentos ( ) Sim ( ) Não
Sente medos exagerados ( ) Sim ( ) Não
Sente tédio facilmente ( ) Sim ( ) Não
Reconhece suas emoções ( ) Sim ( ) Não
Apresenta choro fácil ( ) Sim ( ) Não
Demonstra dificuldade para expressar seus pensamentos e sentimentos ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas de relacionamento ou para brincar com outras crianças ( ) Sim ( ) Não
Prefere brincar com crianças menores ( ) Sim ( ) Não
Prefere brincar com crianças maiores e/ou adultos ( ) Sim ( ) Não
Briga com frequência (casa/escola) ( ) Sim ( ) Não
Tem dificuldade para fazer amigos ( ) Sim ( ) Não
Tem crianças na vizinhança ou amigos com quem ele (a) possa brincar ( ) Sim ( ) Não
Fantasia ou tem amigo “imaginário” ( ) Sim ( ) Não
Apresenta ou apresentou comportamento masturbatório ( ) Sim ( ) Não
Tem melhores amigos ( ) Sim ( ) Não
Prefere brincar sozinho ( ) Sim ( ) Não
Mente com frequência ( ) Sim ( ) Não
Faz xixi na cama (especificar idade até quanto fez) ( ) Sim ( ) Não
Qual o papel desempenha nos grupos (líder, agressor, etc.) Especificar:

7- ESCOLARIDADE

 Tipo de escola
 adaptação, rendimento, relacionamento, mudanças:
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 Dificuldades que os pais encontram nas práticas educativas:
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8- EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO AO FUTURO DA CRIANÇA.

9- PROGNÓSTICO DOS PAIS A RESPEITO DO QUE ESTÁ ACONTECENDO COM A CRIANÇA.

10- Observações adicionais:


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