Nome: ____________________________________________________ Idade: _____ Sexo (F) (M)
Filiação: _________________________________________________________________________ Irmão (S) (N) - Em caso afirmativo especificar quantos e idade______________________________ Início da escolarização: ______________________ Série atual: _____________________________ Gestação e acontecimentos relevantes: _________________________________________________ Presença de algum problema neurológico e/ou patologia (S) (N) – Em caso afirmativo especificar e identificar curso: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
2- MOTIVO DA CONSULTA (início, desenvolvimento, fases de agravamento e melhora do sintoma e
atitude familiar ao motivo da consulta).
3- USO DE MEDICAÇÃO (eventual e constante).
1- EVENTOS SIGNIFICATIVOS A HISTÓRIA DE VIDA (pessoal e familiar; mortes, doenças graves,
acidentes, mudanças de cidade ou moradia, nascimento de irmãos).
Com a família: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Com os amigos (colegas): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Sozinha: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Brincadeiras preferidas pela criança _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE A CRIANÇA TEVE AS SEGUINTES AQUISIÇÕES (indique anos e meses, se possível) Girar na cama Mostrar interesse por sons Sentar-se sozinha Compreender as primeiras palavras Engatinhar Falar as primeiras palavras Caminhar sem ajuda Falar usando frases Subir escadas Correr Descer escadas Escalar obstáculos Ficar em pé Aquisição da linguagem
DIFICULDADES APRESENTADAS NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
HABILIDADE DIFICULDADE SIM X NÃO DESCRIÇÃO/PERÍODO
Dificuldade para caminhar ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para aquisição da ( ) Sim linguagem ( ) Não Problemas de alimentação ( ) Sim ( ) Não Baixo peso ( ) Sim ( ) Não Sobrepeso ( ) Sim ( ) Não Cólicas ( ) Sim ( ) Não Problemas para dormir ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para se equilibrar ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para saltar ( ) Sim ( ) Não 5- HÁBITOS PECULIARES
6- Antecedentes patológicos (casos de doenças físicas e mentais graves nas gerações anteriores).
CONDUTA E TEMPERAMENTO
OBS: Indique se a criança apresenta alguns desses comportamentos, em caso afirmativo, descreva.
Excita-se demasiadamente nos jogos e brincadeiras ( ) Sim ( ) Não
Parece demasiado ativo nos jogos e brincadeiras ( ) Sim ( ) Não Tem dificuldade para manter a atenção ( ) Sim ( ) Não Parece impulsivo ( ) Sim ( ) Não Tem dificuldade para se controlar ( ) Sim ( ) Não Reage de forma exagera frente aos problemas ( ) Sim ( ) Não Está triste ou parece estar triste a maior parte do tempo ( ) Sim ( ) Não Se sente incomodado em conhecer pessoas novas ( ) Sim ( ) Não Não demonstra ou tem dificuldade de demonstrar afeto ( ) Sim ( ) Não Requer muita atenção dos pais ( ) Sim ( ) Não Oculta seus sentimentos ( ) Sim ( ) Não Sente medos exagerados ( ) Sim ( ) Não Sente tédio facilmente ( ) Sim ( ) Não Reconhece suas emoções ( ) Sim ( ) Não Apresenta choro fácil ( ) Sim ( ) Não Demonstra dificuldade para expressar seus pensamentos e sentimentos ( ) Sim ( ) Não Tem problemas de relacionamento ou para brincar com outras crianças ( ) Sim ( ) Não Prefere brincar com crianças menores ( ) Sim ( ) Não Prefere brincar com crianças maiores e/ou adultos ( ) Sim ( ) Não Briga com frequência (casa/escola) ( ) Sim ( ) Não Tem dificuldade para fazer amigos ( ) Sim ( ) Não Tem crianças na vizinhança ou amigos com quem ele (a) possa brincar ( ) Sim ( ) Não Fantasia ou tem amigo “imaginário” ( ) Sim ( ) Não Apresenta ou apresentou comportamento masturbatório ( ) Sim ( ) Não Tem melhores amigos ( ) Sim ( ) Não Prefere brincar sozinho ( ) Sim ( ) Não Mente com frequência ( ) Sim ( ) Não Faz xixi na cama (especificar idade até quanto fez) ( ) Sim ( ) Não Qual o papel desempenha nos grupos (líder, agressor, etc.) Especificar:
7- ESCOLARIDADE
Tipo de escola adaptação, rendimento, relacionamento, mudanças: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Dificuldades que os pais encontram nas práticas educativas: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
8- EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO AO FUTURO DA CRIANÇA.
9- PROGNÓSTICO DOS PAIS A RESPEITO DO QUE ESTÁ ACONTECENDO COM A CRIANÇA.
![Escala de Intolerância à Incerteza [Sem Estudos de Validação]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/409854520/149x198/1e0244c058/1645877494?v=1)
