FACULDADE DE MEDICINA - UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO - SISTEMA DIGESTIVO M1

Docente: JOFFRE REZENDE FILHO

ABORDAGEM DO
PACIENTE COM
ICTERÍCIA
___

Discente: Renata Macedo de Oliveira Lopes

ROTEIRO PARA DISCUSSÃO EM GRUPO

1. Cite os principais passos no metabolismo da bilirrubina.

Resumidamente, a bilirrubina é originada a partir da degradação das hemácias no baço,
a partir dos grupos heme e biliverdina.
A bilirrubina (esta não conjugada ou indireta) é transportada pela albumina para o
fígado, especificamente para os hepatócitos. Então, ela é conjugada com o ácido
glicurônico, e passa a ser bilirrubina conjugada (ou direta), sendo excretada na bile.
Ou seja, o metabolismo da bilirrubina passa por três estapas: a pré-hepática, onde a
bilirrubina não conjugada está presente em cerca de 96% da bilirrubina da circulação
plasmástica, e por não ser hidrossolúvel, se une à albumina; a intra-hepática, onde a
bilirrubina conjugada (mono ou diglicuronato) é hidrossolúvel (não podendo atravessar
membranas) e portanto precisa de uma ATPase (MRPD2 ou cMOAT) para ser excretada
na bile; e a pós-hepática, onde a fração de 95% das bilirrubinas é encontrada na bile, e a
bile pode ser armazenada na vesícula ou ser eliminada no duodeno, onde pode ocorrer a
reabsorção de urobilinogênio através da ação da flora intestinal (uma parte filtrada pelos
rins e excretada pela urina, e outra reabsorvida) ou a excreção pelas fezes.

2. Porque se diz: “bilirubina direta e indireta”

a) Reação de Van der Bergh - diazorreação
Essa reação é uma prova para pesquisa de bilirrubina no sangue, onde se aplica um
reagente diazóico de Ehrlich. É um reativo muito sensível, e nas patologias, a tonalidade
vermelha é indicativa de reação direta imediata de Van der Bergh, e quando a reação só
se verifica com a presença de álcool, é indicativa de reação indireta. Essa reação indica a
presença de um tipo ou outro de bilirrubina, conjugada ou não conjugada,
respectivamente.
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3. Conceitue icterícia.
A icterícia é uma coloração amarelo-alaranjada, que pode ser observada nas mucosas
conjuntival e sublingual, pelo aumento da concentração sérica de bilirrubina (detectável
a partir 2 a 3 mg/dL). Ela pode ser sutil ou bem evidente, dependendo da coloração da
pele, a luminosidade do ambiente, olhar do observador e nível de elevação de bilirrubina
no organismo.

4. Como classificar as icterícias.

As icterícias podem ser classificadas em: icterícia pré-hepática ou hemolítica, onde há
uma destruição excessiva de eritrócitos, elevando o conjunto bilirrubina-albumina,
excedendo a capacidade excretora do fígado - pode ocorrer em infecções por bactérias,
reações imunológicas de anticorpos em tranfusões de sangue, na gravidez em que o
sangue da mãe é incompatível com o do feito, e em algumas doenças autoimunes.
Icterícia intra-hepática ou hepatocelular, onde pode haver uma disfunção hepática por
lesão ou agressão.
E icterícia pós-hepática ou obstrutiva, onde a obstrução em qualquer lugar das vias
biliares levam a um depósito de pigmento biliar; algumas causas são bloqueio dos
canalículos pela tumefação dos hepatócitos, obstrução dos ductos por alguns vermes,
compressão dos ductos pela fibrose da cirrose biliar, pela tumefação dos ductos na
colangite, presença de cálculos biliares, pressão nos ductos por neoplasias, abscessos ou
granulomas, e pela pressão de um edema inflamatório no orifício da papila duodenal.

5. Mencione as principais causas de icterícia por hiperbilirrubinemia

não-conjugada.
As causas da hiperbilirrubinemia indireta estão relacionadas com a hemólise: ďefeitos
na membrana dos eritrócitos, defeitos metabolicos dos eritrocitos, hemoglobinopatias,
autoimunes e fragmentação eritrocitária; além de outras, como metabólicas (fisiológica
do recém-nascido, hipoglicemia, uso de drogas, hipotireoidismo), hereditárias
(síndromes de Gilbert, Criger-Najjar I e II, etc) e redução do transporte de bilirrubina
(insuficiência cardíaca congestiva, choque, hipoxia, hipoalbulinemia, intoxicaćão por
drogas).

6. Qual a tríade clínica de anemia hemolítica?

A triade clínica dessa anemia é icterícia, astenia e esplenomegalia.

7. Caracterize as hiperbilirrubinemias hereditárias:

a) Gilbert
É uma síndrome caracterizada pelo aumento da bilirrubina não conjugada em indivíduos
que não tem doença do fígado ou hemólise; ocorre em 3 a 7% da população,
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principalmente em homens, podendo ser herdada de pai para filho (transmissão

autossômica dominante de baixa penetrância), e sua causa é deficiência de uma enzima
hepática na conjugação da bilirrubina (diminuição da atividade da glucoronil
transferase).
Ela apresenta uma intermitente, crônica e benigna.

b) Rotor
É uma síndrome rara, de caráter autossômico recessiva, que apresenta uma
hiperbilirrubinemia não-hemolítica, crônica, de predomínio conjugada, com histologia
hepática normal.

c) Criger-Najjar
É uma patologia hereditárua caracterizada pela hiperbilirrubinemia não-conjugada, por
um deficit hepático da enzima glucoroniltransferase; existe as síndromes do tipo 1, onde
a deficiência da enzima é total e organismo não responde ao fernobital, e a tipo 2, em
que a deficiência da enzima é parcial e o organismo responde à terapia.

d) Dubin-Johnson
É uma síndrome, transmitida de forma autossômica recessiva no gene ABCC2 (que
codifica um transportador que controla o efluxo de bilirrubina-glucuronídeos e outros
anions orgânicos conjugados do hepatócito para a bile), causando uma
hiperbilirrubinemia crônica predominantemente conjugada.

8. Estabeleça a diferença entre icterícia e colestase.

A icterícia é a condição clínica de acúmulo de pigmento de bilirrubina no organismo,
podendo se caracterizar como a síndrome ictérica, em que há a hiperbilirrubinemia
indireta. Enquanto isso a colestase é a diminuição da produção ou excreção da bile, onde
há retenção de substâncias presentes nesse líquido, e é caracterizada clinicamente por
uma hiperbilirrubinemia conjugada maior que 1mg/dL, e o achado clínico diferenciador
das duas é a colúria, que indica a colestase.

9. Caracterize os sinais e sintomas da síndrome colestática.

Se caracteriza clinicamente com icterícia (causada por um aumento da concentração da
bilirrubina direta), colúria (presença de bilirrubina solúvel, que diferencia a síndrome
colestática da ictérica), hipocolia ou acolia fecal (sendo esta uma manifestação
demorada a acontecer, porque existe um acúmulo de fezes fisiológico que tem o
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urobilinogênio metabolizado, e depois de alguns dias é que essa substância não se

encontra mais presente), prurido e deficiência de vitamina K.

10. Diferencie colestase intra-hepática e extra-hepática.

A colestase intra-hepática se caracteriza pelo problema de escoar a bile do fígado, se
relacionado com doenças exclusivamente hepáticas. As patologias podem ocorrer nas
membranas dos sinusoides (relacionado com transporte de substâncias do hepatócito
para os sinusoides, como infecção por E. coli e déficit de estrogênio e progesterona),
levando a um acúmulo retrógrado de bilirrubina.

A colestase extra-hepática tem a função hepática preservada, mas a bile não é excretada,
e todos os canalículos são dilatados. O acúmulo de bile leva um refluxo dela para o
hepatócito, onde pode levar à destruição da membrana celular, levando à morte. Esse
processo se inicia no espaço portal, levando a um processo inflamatório que pode
disseminar para todo o fígado.

Enquanto a colestase intra-hepática tem resolução mais clínica, a extra-hepática é mais

cirúrgica, e a diferenciação se dará pelo ultrassom.

11. Cite as principais doenças hepáticas que cursam com icterícia.

Hepatite B, hepatite C (crônicas), hepatopatia alcoólica e hepatite autoimune.

12. Cite as principais causas de colestase intrahepática.

As causas podem girar em torno de hepatites virais, hepatites autoimunes,
esteato-hepatite não-alcoólica, hepatite alcoólica, hepatite medicamentosa, cirrose
hepática, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, metástase hepática,
linfomas, tuberculose, leucemia, etc.

13. Cite as principais causas de colestase extrahepática.

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a) O que é a tríade de Charcot?

As causas podem girar em torno de problemas no ducto hepático comum, ducto
colédoco (cistos ou coledocolitíase), colangiocarcinomas, tumor de cabeça do pâncreas,
tumor de duodeno ou vias biliares, estenoses cicatriciais benignas.

A tríade de Charchot (dor em quadrante superior direito do abdome, febre e icterícia) é

um apoio que se tem para o diagnóstico sindrômico da colangite aguda, que é uma
infecção causada por proliferação bacteriana no trato biliar e/ou aumento de pressão dos
ductos (permitindo a translocação bacteriana e de endotoxinas na corrente sanguínea e
linfática), sendo uma emergência médica. Ela tem alta especificidade, mas baixa
sensibilidade, não podendo ser conclusiva, necessitando de exames complementares.

14. Ao fazer anamnese de paciente com icterícia, quais dados de anamnese

são relevantes:
a) Na identificação
A idade: em neonatos, pode sugerir icterícia fisiológica, hepatite neonatal, deficiência de
alfa-1-antitripsina, atresia de vias biliares, cisto de colédoco; em crianças, hepatite A;
em idosos, neoplasias periampulares ou metástases hepáticas; em adultos de 30 a 40
anos, litíase biliar.

A profissão: profissionais de saúde (hepatites B e C), profissionais de creches/escolas

(hepatite A), portos/lavouras/defesa civil (leptospirose ictero-hemorrágica), bares ou
restaurantes (hepatopatia alcoólica), indústrias químicas (lesão hepáticas por
xenobióticos).

O gênero - o feminino é um fator de risco para a litíase biliar.

b) Na duração e modo de evolução

Duração e modo de evolução crônicos, intermitentes.
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c) Sintomas acompanhantes
Astenia, náuseas, mialgia, febre -> hepatite viral aguda.

Sintomas típicos da cirrose e complicações -> cirrose hepática descompensada.

Sintomas de hepatopatia crônica, contratura de Dupuytren e hipertrofia de parótidas ->

cirrose hepática alcoólica descompensada.

Emagrecimento progressivo, sem dor abdominal -> neoplasia periampular.

d) Hábitos de vida
O etilismo, risco de hepatopatia alcoólica e pancreatite crônica.

A promiscuidade sexual, relativa a hepatite B e ao HIV.

Parceiro sexual com hepatopatia, risco de hepatite B e C.

Ingestão de frutos do mar, risco de hepatite A.

e) Antecedentes pessoais
A transfusão de hemoderivados, hemodiálise, uso de drogas intravenosas e tatuagens,
com risco de hepatite B e C.

Uso de medicamentos ou ervas, por risco de lesão hepática por xenobióticos.

f) Antecedentes familiares
Antecedentes de anemia (hemolíticas), hepatite, colecistectomia ou colelitíase
(sugerindo colestase extra-hepática).

14. Ao fazer exame físico em paciente com icterícia, quais dados são
relevantes:
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a) No estado geral
Se está num mal ou bom estado geral, podendo indicar uma manifestação aguda ou
processo silencioso.

b) Gradação da icterícia
Em cruzes, a partir das mucosas (conjuntiva e boca).

c) Pele
Padrão de distribuição.

d) Face e pescoço
e) Gânglios
f) Tórax
g) Abdome
h) Membros

15. A investigação laboratorial em paciente ictérico:

Veja a tabela no final do texto na pagina seguinte

16. Papel dos exames de imagens:

a) Ultrassonografia
b) Tomografia computadorizada
c) Ressonância magnética
d) Colangiografia
i. Ressonância magnética
ii. Endoscópica
iii. Percutânea

17. O papel da biópsia hepática.

18. Crie um algoritmo de investigação em paciente com colestase.

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19. O problema do prurido...

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Anatomia da célula

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Estrutura celular

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