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PNEUMOLOGIA

2020.2
FLÁVIA CASTRO

ASMA
DEFINIÇÃO

É uma doença crônica caracterizada pela inflamação das vias aéreas, definida pela história
de sintomas respiratórios (sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse), que
variam com tempo e intensidade -> associados à limitação variável do fluxo aéreo.

Caracterizada clinicamente pela ocorrência de episodios intermitentes de dispneia


(sobretudo norturna), tosse (podendo ser isolada) associada ou não à presença de sibilos
expiratórios e opressão torácica.

Principal característica fisiológica: obstrução reversível do fluxo de ar das vias aéreas, pelo
aumento anormal da responsividade das vias aéreas a estímulos.

Aumento da resistência ao fluxo de ar pode ser ESPONTÂNEO (variação diurna) ou em


respostas a agentes ESPECÍFICOS (alérgenos) e INESPECÍFICOS (metacolina, histamina, etc)

1) infiltrado por células inflamatórias (eosinófilos, mastócitos, linfócitos e neutrófilos) na


lâmina própria, no epitélio e no lúmen das vias aéreas de pequeno e grosso calibre;

2) descolamento do epitélio;

3)espessamento da camada reticular da membrana basal por deposição aumentada de


colágeno;

4) hiperplasia das glândulas mucosas com aumento da secreção brônquica;

5) aumento da permeabilidade capilar com formação de edema; e

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6) hiperplasia/contração da musculatura lisa dos brônquios e aumento do número de
vasos (angiogênese)

EPIDEMIOLOGIA

● Prevalência de sintomas de asma em adolescentes: 20% (+ elevadas do mundo!)


● Estudo OMS: 23% brasileiros tiveram sintomas (18 a 45 anos)
- apenas 12% tinha diagnóstico de asma
● 2013 - mais de 129 mil internações e mais de 2 mil mortes
● Hospitalizações e mortalidade diminuindo e acesso a tratamento aumentando
● Custo da asma não contrlada = muito elevado!!
● Asma grave - mais de ¼ da renda familiar
● 12,3% dos asmáticos tem ela bem controlada!!!!
● Intervenções municipais: diminui exacerbações e internações
● Problema de SUBDIAGNÓSTICO e FALTA DA CAPACIDADE PROFISSIONAL
● Treinamento para trabalho colaborativo

DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO (CONTROLE, GRAVIDADE)

Conceito de controle

1) Controle das limitações clínicas atuais (sintomas poucos, pouca


necessidade de medicamentos)
2) ausência de limitação de atividades físicas
3) redução de riscos futuros
● Avaliação feita em relação às últimas 4 semanas

Classificação

● Controlada
● Parcialmente controlada

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● Não controlada

Global Initiative for Ashtma (GINA) asma controlada parcial não

sintomas diurnos > 2x por semana nenhum item 1-2 itens 3-4 itens

despertares noturnos por asma

medicação de resgate > 2x por semana

limitação das atividades por asma

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Ashtma Control Questionnaire (ACQ-7) controlada parcial não

nº de derpertares noturnos/noie

intensidade dos sintomas

limitação das atividades por asma

intensidade da dispneia <0,75 0,75 a 1,5 >1,5

sibilância (quanto tempo)

medicação de resgate

VEF1 pré-broncodilatador

Ashtma Control Test (ACT) controlada parcial não

limitação das atividades por asma

dispneia

despertares noturnos por asma >20 15-19 <15

medicação de resgate

autoavaliação do controle da asma


● Vantagens do ACQ e ACT: avaliação numérica
● Espirometria faz parte da ACQ
- espirometria, quando disponível, fazer a cada 3 a 6 meses p/ estimar
risco de exacerbações e perda acelerada da função pulmonar
● Educação em asma e manejo criterioso = intervenções para o controle
- avaliação periódica = marcador dinâmico do nível da doença e parâmetro
para julgamento da necessidade de ajuste

CONTROLE: intensidade com que manifestações da asma são suprimidas pelo


tratamento, com variações XXXX GRAVIDADE: refere-se à quantidade de medicamentos
necessária para atingir o controle, reflexo de natureza instrínseca da doença e pode
alterar lentamente!!!!!!!!!!!!

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Fatores que influenciam o controle da asma

-> Fatores devem ser verificados antes de modificação do tratamento para asma parcial ou
não controlada!!!!

● Adesão ao tratamento
- principal causa da falta de controle
- fatores voluntários: medos e mitos
- fatores involuntários: falta de acesso ao tratamento ou dificuldade do uso
- permanece baixa na atualidade
- dificuldade de detectar a não adesão
● avaliações por anamnese
● contagem de medicamentos
● verificações do registro da farmácia
● detecção de efeitos colaterais
● uso de dispositivos eletrônicos
● Diagnóstico incorreto
● Uso de drogas que podem ter menor resposta ao tratamento (AINES e
beta-bloqueadores)
- aspirina e AINES: exacerbação grave em pessoas sensibilizadas
- beta-bloqueadores VO ou soluçao oftálmica: broncoespasmo
- uso avaliando riscos e benefícios
● Exposição ambiental e domiciliar (poeira ou fumaça)
● Exposição ocupacional (alergias a latex, agentes de baixo peso molecular e
material de limpeza)
- pode ser a CAUSA da asma
● Tabagismo
- tabagismo passivo em crianças e adultos!
- risco aumentado de exacerbações e dificulta o controle
- aumenta gravidade da asma
- acelera a perda da função pulmonar
- diminui responsividade a corticoide inatatório
● Outras comorbidades

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- DRGE, obesidade, disfunção de cordas vocais, rinossunusite crônica, polipose
nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, DPOC, aspergilose
broncopulmonar alérgica, bronquiectasias, asma piorada ou causa pela
exposição ocupacional

TRATAMENTO

OBJETIVO: atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros

● Abordagem personalizada = tratamento farmacológico + educação do paciente +


plano de ação + treinamento do uso do dispositivo + revisão da técnica inalatória a
cada consulta

BASE DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● CI associado a long-acting beta-2 agonist (LABA)


● Escolha da droga, dispositivo e dosagem é baseada em:
- avaliação do controle dos sintomas
- características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o dispositivo
corretamente e custo)
- preferência do paciente pelo dispositivo
- julgamento clínico
- disponibilidade do medicamento

TRATAMENTO DE CONTROLE

● Etapas I a IV
- dose de CI aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de
controle adicionados
● CI
- eficácia varia com farmacocinética e dinâmica, deposição pulmonar e adesão
ao tratamento
- avaliação da resposta: parâmetros clínicos e funcionais
- redução para dose mínima: depois de manutenção do controle por tempo
maior que 3 meses

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- efeitos sitemicos (doses altas por tempo prolongado): redução da densidade
mineral óssea, infecções respiratórias, catarata, glaucoma e supressão do
eixo hipotalamo pituitaria adrenal
- efeitos adversos locais: irritação da gargante, disfonia, candidíase
● diminui com inalador pressurizado dosimetrado com espaçador e
higiene bucal após inalação
● CI associado a LABA
- preferencial para etapas III a V
- GINA: associação de baixas doses CI + formoterol sob demanda (etapa I)
- GINA: CI em baixas doses OU CI + formoterol sob demanda (etapa II)
- mais eficaz em controlar, reduzir exacerbações e perda da função
- efeito sinérgico
● Dose fixa ou variável
- fixa: associada a SABA de resgate
- variável: budesonida + formoterol OU beclometasona + formoterol
- GINA recomenda sem distinção dessa estratégia

MANEJO BASEADO NO CONTROLE

ALTERNATIVAS PARA O TRATAMENTO DE CONTROLE

● Sob demanda
● Montelucaste

TRATAMENTO DE RESGATE

PACIENTE DO SEXO FEMININO, 39 ANOS DE IDADE, APRESENTA DESDE OS 20 ANOS SINTOMAS


FREQUENTES DE ESPIRROS, PRURIDO NASAL DESENCADEADOS POR CONTATO COM POEIRA, FUMAÇA,
MOFO, CACHORRO E GATO. HÁ CERCA DE 9 ANOS VEM APRESENTANDO SINTOMAS DE DISPNEIA,
CHIADO NO PEITO QUE PIORAM A NOITE QUE CHEGAM A ACORDA-LA PELO MENOS 2 VEZES AO MÊS
POR DISPNEIA, FAZ USO DE SALBUTAMOL NAS CRISES COM ALÍVIO DOS SINTOMAS. REFERE QUE NO
ÚLTIMO MÊS VEM APRESENTANDO OS SINTOMAS CERCA DE 2 VEZES NA SEMANA NECESSITANDO DE
USO DE SALBUTAMOL PARA MELHORA DOS SINTOMAS. ALEGA QUE MANTEM ATIVIDADES DIÁRIAS
NORMAIS, NÃO AFETANDO O TRABALHO. TEVE PIORA DOS ESPIRROS E PRURIDO NASAL NO ULTIMO
MÊS. MANTÉM OS SINTOMAS NOTURNOS CERCA DE 2 VEZES AO MÊS

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ALEGA EPIGASTRALGIA E PIROSE RETROESTERNAL FREQUENTES, RONCOS, SONOLENCIA DIURNA,
NEGA MARIDO TER PERCEBIDO APNEIA DURANTE A NOITE.

TEM UM CACHORRO EM CASA, QUE FICA NO SEU QUARTO.

NÃO FAZ ATIVIDADES FÍSICAS. MÃE TEM ASMA

GANHOU CERCA DE 9KG NOS ÚLTIMOS 5 ANOS.

AO EXAME APRESENTA IMC 26, BOM ESTADO GERAL, EUPNEICA, VIGIL, CONSCIENTE, MV FISIOL S/RA,
SEM OUTRAS ALTERAÇÕES

QUESTÃO 1: QUAL(IS) DIANÓSTICO(S) DESSA PACIENTE?? E EXPLIQUE QUAIS FORAM OS CRITÉRIOS PARA
DIAGNÓSTICO .

QUESTÃO 2: QUAL CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE? EXPLIQUE PORQUÊ

QUESTÃO 3: COMO CLASSIFICAR O CONTROLE ATUAL

QUESTÃO 4: QUAL (IS) COMORBIDADES DESSA PACIENTE QUE PODEM COMPROMETER O CONTROLE DA
DOENÇA

QUESTÃO 5: QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS. EXPLIQUE CADA UMA, QUAIS


ALTERAÇÕES POSSÍVEIS OU NÃO PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO

QUESTÃO 6: QUAL TRATAMENTO INDICADO PARA ESSA PACIENTE?

QUESTÃO 7: QUAL ORIENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA ESSA PACIENTE??

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