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Publicação Oficial

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)


Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)

Indexada no Index Medicus


Latino Americano (Lilacs)

ISSN 0103-7196

VOLUME 19, NÚMERO 3 • JULHO, AGOSTO, SETEMBRO DE 2004

A RT I G O S O R I G I N A I S A RT I G O S D E R E V I S Ã O

Características psicológicas de mães de crianças 109-115 Alimentação segura em estados 132-137


obesas e a relação com o vínculo mãe/filho de imunossupressão
Psychological characteristics of mothers of obese children Safe feeding in states of immunosuppression
and the relation to the mother-child bond Alimentación segura en los estados de inmunosupresión
Características psicológicas de madres de niños obesos y Francisca Eugênia Zaina, Sandra Mara Caron, Suely Miyuki
la relación con el vínculo madre-hijo Kissina Nagai, Reginaldo Werneck Lopes
Patricia V. Spada, Christianne L. Nascimento,
Vanda Mafra Falcone, Custódia V. de N. Mäder, Maria Caquexia cardíaca: um desafio 138-142
Arlete M.S. Escrivão, Yára Juliano, para o nutricionista
Neil F. Novo, Fernando José de Nóbrega Cardiac cachexia: a challenge to the dietician
Caquexia cardíaca: un desafío para el nutricionista
Estado nutricional de pacientes hospitalizados 116-122 Lis Proença Vieira, Camila Reale Caçapava,
em um hospital privado Miyoko Nakasato
Nutritional status of inpatients
in a private hospital Efeitos metabólicos da ingestão de carboidratos: 143-149
Estado nutricional de pacientes importância do índice glicêmico
hospitalizados en un hospital privado Metabolic effects of the ingestion of carbohydrates:
Vânia Aparecida Leandro-Merhi, Daniela V. Mônaco, importance of glycemic index
Antônia Leni Gomes Lazarini, Adalberto Yamashiro, Andréia Efectos metabólicos de la ingestión de hidratos de
Cristina Maciel carbono: importancia del índice glicémico
Ana Flávia de Oliveira, Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira,
Perfis socioeconômico e nutricional de 123-127 Fábio Ancona Lopez
crianças e adolescentes com câncer
Socioeconomical and nutritional profiles Selenium, trace elements, cancer and infection 150-155
of children and adolescents with cancer Selênio, elementos-traço, câncer e infecção
Perfiles socioeconómico y nutricional Selenio, elementos trazo, cáncer e infección
de niños y adolecentes con cáncer Gil Hardy, Ines Hardy
Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva, Ive Paton, Marlene
Trigo, Ilana Elman

Rotina de verificação de peso corporal 128-131 R E L ATO D E C A S O


em pacientes hospitalizados: há adesão?
Body weight assessment routine in hospitalized patients: is Cicatrização de fístulas intestinais em doença 156-160
there adherence? de Crohn com uso de dieta oral com fórmula
Rutina en la verificación del peso corporal en pacientes enteral polimérica associada a glutamina
hospitalizados: ¿Hay adhesión? Healing of intestinal fistulae in Crohn’s
Elza Daniel de Mello, Mariur Gomes Beghetto, Michelli disease with the use of oral diet with
Cristina Silva de Assis, Vivian Cristine Luft polymeric enteral formula plus glutamine
Cicatrización de fístulas intestinales en
enfermedad de Crohn con el uso de dieta
oral con formula enteral polimérica
enriquecida con glutamina
Diana Borges Dock, José Eduardo de Aguilar-Nascimento
Publicação oficial Endereço Editorial:
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) SciPress Serviços Editoriais
Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
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Indexada no Index Medicus CEP 01411-000 - São Paulo - SP
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final desta edição Paraíso - São Paulo - SP
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Editor Chefe: Joel Faintuch

Editor Associado: Mário Cícero Falcão

Corpo Editorial: Antônio Carlos L. Campos - Hospital Universitário do Paraná - Curitiba - PR


C. Daniel Magnoni - Hospital do Coração - Presidente da SBNPE - São Paulo - SP
Celso Cukier - Hospital do Coração - São Paulo - SP
Dan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Fabio Ancona Lopez - UNIFESP - São Paulo - SP
Fernando José de Nóbrega - UNIFESP - São Paulo - SP
Joel Faintuch - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Maria Isabel Ceribelli - PUCCAMP - Campinas - SP
Maria Isabel T. Davisson Correia - Fundação Mário Pena - Hospital das Clínicas - Belo Horizonte - MG
Mário Cícero Falcão - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Nicole O. Machado - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - São Paulo - SP
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE
Roberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SP
Rubens Feferbaum - Instituto da Criança - FMUSP - São Paulo - SP
Uenis Tannuri - FMUSP - São Paulo - SP

Jornalista Responsável: Renata Barco Leme (MTb 11177)


A RT I G O O R I G I N A L

Características psicológicas de mães de crianças obesas e a relação com o


vínculo mãe/filho
Psychological characteristics of mothers of obese children and the relation to the mother-child bond
Características psicológicas de madres de niños obesos y la relación con el vínculo madre-hijo

Patricia V. Spada1, Christianne L. Nascimento2, Vanda Mafra Falcone2, Custódia V. de N. Mäder3, Maria Arlete M.S.
Escrivão4,Yára Juliano5, Neil F. Novo5, Fernando José de Nóbrega6

Resumo Abstract
O objetivo desta pesquisa foi traçar um perfil de mães de crianças The objective of this research was to outline a profile of mothers of
obesas, evidenciando algumas características psicológicas, idade, es- obese children evincing a few psychological characteristics, age,
colaridade e número de filhos de mães de crianças obesas e relacio- level of education and number of children, and to associate these
nar essas variáveis com o vínculo mãe/filho. Participaram da pes- variables with the mother/child bond. The study included 92
quisa 92 mães de crianças obesas. O diagnóstico de obesidade foi mothers of obese children. Obesity was diagnosed according to the
realizado segundo a relação peso/estatura, de acordo com o crité- weight/height ratio (Jelliffe). The Evaluation Scale of the Mother/
rio de Jelliffe. Os instrumentos para avaliar vínculo mãe/filho, child bond, Self-Report Questionnaire (SRQ), Beck’s Depression
distúrbios mentais, depressão e nível intelectual maternos foram: Inventory and the Progressive Matrixes’ Test - General Scale
Escala de Avaliação do Vínculo mãe/filho, Questionário de Auto- (Raven) were used to evaluate mother-child bond, mental
informação (SRQ), Inventário Beck de Depressão, Teste das disturbances, maternal depression and intellectual level. The
Matrizes Progressivas e Escala Geral (Raven). Estudo estatístico: statistical analyses were performed by Mann-Whitney, McNemar,
Mann-Whitney, McNemar, G de Cochran e Qui-quadrado (Teste Cochran’s G and χ2 (Fisher’s Exact Test) tests. The null hypothesis
Exato de Fisher). Fixou-se em 0,05 o nível para rejeição da hipó- rejection level was 0.05. There was statistically significant
tese de nulidade. Houve discordância estatisticamente significante difference among negatively affected mother/child bond, absence
entre vínculo mãe/filho negativamente comprometido, ausência de of mental disturbances and presence of depression. There was no
transtornos mentais e depressão. Não houve associação significante significant association of level of education with the mother/child
de escolaridade com vínculo mãe/filho e distúrbios mentais, mas, en- bond and mental disturbances, but with low educational level,
tre menor tempo escolar, depressão e baixo nível intelectual . Em re- depression and low intellectual level. Mothers with less than 30
lação à idade, mães com menos de 30 anos apresentaram menor re- years of age presented lesser decrease of intellectual potential. There
baixamento do potencial intelectual. Para o número de filhos, não was no association between number of children and the studied
houve associação com as variáveis estudadas. Em relação aos ins- variables. Concerning the employed tools, it was the Raven’s Test
trumentos utilizados, o Teste Raven apresentou mais alterações. that presented more alterations. Negatively affected bonds
Vínculo comprometido relacionado com rebaixamento do nível associated with reduced maternal intellectual levels were an
intelectual materno foi importante fator de risco para obesidade important risk factor for child obesity. Mothers below percentile 50
infantil. Mães com percentil abaixo de 50 (QI<50%), apresenta- (IQ<50%) presented greater difficulty to care for their children,
ram maior dificuldade para cuidar de seus filhos, o que pode inter- what may interfere with the nutritional status of the later. Health
ferir no estado nutricional da criança. Equipes de saúde devem con- care teams should consider the relationship between maternal
siderar a relação entre potencial intelectual materno e vínculo mãe/ intellectual potential and the mother/child bond, so as to prevent
filho a fim de prevenir esta condição. (Rev Bras Nutr Clin 2004; this condition. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115)
19(3):109-115) KEY WORDS: mother/child bond, maternal intellectual level, child
UNITERMOS: vínculo mãe/filho; nível intelectual materno; obesida- obesity.
de infantil.

1. Psicóloga, Mestre e Doutoranda – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UNIFESP/EPM; 2. Psicólogas do Programa Einstein de Nutrição na Comuni-
dade (PENC) / Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis (PEC-P); 3. Pedagoga do PENC / PEC-P; 4. Assessora Científica do PENC / PEC-P, Doutora em Pediatria
e Chefe do Ambulatório de Obesidade da Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da UNIFESP - EPM ; 5. Professores Titulares da Faculdade
de Medicina da Universidade de Santo Amaro – UNISA; 6. Coordenador do PENC / PEC-P e Coordenador de Ensino e Pesquisa em Nutrição Humana do Instituto
de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein.
Trabalho desenvolvido em parceria com a Empresa Nestlé Brasil Ltda.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Fernando José de Nóbrega - R. Traipu, 1251 CEP: 01235-000 – São Paulo – S.P. - Fone: (11) 38721804 – Fax: (11) 38721000
e-mail: patspada@ig.com.br e fjnobrega@sti.com.br
Submissão: 26 de março de 2004
Aceito para publicação: 9 de agosto de 2004

109
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115

Resumen
El objetivo de este estudio fue trazar un perfil de madres de niños obesos, evidenciando algunas características psicológicas, edad, nivel
de instrucción y número de hijos y relacionar estas variables con el vínculo madre/hijo. Han sido estudiadas 92 madres. Se diagnosticó
obesidad según la relación peso/estatura (Jelliffe). Se han evaluado vínculo madre/hijo, perturbaciones mentales, depresión y nivel in-
telectual maternos con la Escala de Evaluación de Vínculo Madre/Hijo, Encuesta de Informe Personal (SRQ), Inventario de Depresión
(Beck), Prueba de Matrices Progresivas y Escala General (Raven). Las pruebas Mann-Whitney, McNemar, G de Cochran y χ2 (Prueba
Exacta de Fisher) fueron usadas para la estadística. El nivel de rechazo del hipótesis nulo fue 0,05. Hubo discordancia estadísticamente
significante entre vínculo madre/hijo negativamente afectado, ausencia de perturbaciones mentales y presencia de depresión. No hubo
asociación significante entre nivel de instrucción, vínculo madre/hijo y perturbaciones mentales, pero si entre nivel de instrucción bajo,
depresión y nivel intelectual bajo. Madres menores de 30 años presentaron menos disminución del potencial intelectual. No hubo asociación
del número de hijos con las variables estudiadas. La Prueba de Raven presentó más alteraciones. Vínculos madre/hijo negativamente
afectados asociados con niveles intelectuales maternos más bajos representaran importante factor de riesgo para obesidad en los niños.
Madres con percentil abajo de 50 (QI <50%) presentaron más dificultad para cuidar a sus hijos, lo que puede interferir en el estado
nutricional de los niños. Los profesionales de salud deben considerar la relación entre potencial intelectual materno y vínculo madre/hijo,
de manera a prevenir esta condición. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115)
UNITÉRMINOS: vínculo madre/hijo, nivel intelectual materno, obesidad infantil.

Introdução Boa qualidade na relação mãe/filho, em termos de vín-


culo seguro e sensibilidade materna, prediz melhor desenvol-
A obesidade pode ser compreendida como doença crô- vimento social e cognitivo da criança em contraposição ao
nica, que requer controle constante, com altos percentuais de temperamento difícil e vínculo mãe/filho ruim que apontam
insucessos terapêuticos e recidivas, repercussões orgânicas e para menor controle do ego relacionado ao controle de
emocionais que comprometem enormemente a saúde do in- peso e níveis mais baixos de desenvolvimento cognitivo in-
divíduo. Certamente está relacionada a fatores biológicos, fantil9.
ambientais, emocionais, condições sócio-culturais, familia- Em estudo para verificar desordens mentais em crianças
res e econômicas, que costumam afetar o estado nutricional obesas, Zipper et al. 10 observaram que essas desordens eram
da criança. mais evidentes em crianças cujos pais, particularmente as
Diversos estudos têm sido realizados na direção de escla- mães, também apresentavam essas psicopatologias.
recer e melhor compreender suas principais causas e origens. Segundo Epstein et al.11, angústia e depressão maternas e
Sabe-se que a obesidade exógena é responsável por 95% a nível sócio econômico da família mostraram relação com
98% dos casos e apenas um percentual muito baixo tem como problemas de comportamento apresentados por crianças
causas distúrbios endócrinos, tumores e as síndromes genéti- obesas.
cas que evoluem com obesidade1. Tendo em vista que poucos autores investigaram a rela-
A prevalência de sobrepeso e de obesidade infantil va- ção entre potencial intelectual materno e obesidade infantil,
ria de país para país e está de acordo com os diferentes níveis os estudos supracitados evidenciam a importância de se con-
de desenvolvimento sócio-econômico, bem como com a siderar o vínculo mãe/filho e nível intelectual materno como
renda familiar. Esta condição nutricional tanto é encontrada importantes fatores de risco para obesidade infantil, já que
em classes de nível econômico alto como em classes de bai- ambos estão intimamente relacionados com o investimento
xa renda 2, 3, 4 . e estímulo cognitivo que a mãe pode dar ao filho. Desta for-
Tem-se evidenciado, porém, crescimento assustador da ma, optou-se por estudar estes aspectos no grupo de Atenção
obesidade, em especial nas classes menos favorecidas5, e rela- à Obesidade na população de crianças obesas da Comunida-
ção indiscutível entre condição econômica desfavorável na de de Paraisópolis, localizada em São Paulo. Nesta comuni-
infância e aumento da adiposidade na idade adulta6. dade, funciona o Programa Einstein de Nutrição na Comuni-
Crianças, cujas mães são obesas, ou cujas famílias são de dade (PENC), que faz parte do Programa Einstein na Comu-
baixa renda e recebem pouco estímulo cognitivo, correm nidade (PEC), e que tem por objetivo, entre outros, o atendi-
risco significantemente maior de desenvolver obesidade, mento à criança com distúrbios nutricionais, realizado por
independentemente de outras características demográficas ou equipe interprofissional e composta por: pediatra,
sócio-econômicas. Índices maiores de obesidade em crianças nutricionista, pedagoga, psicóloga, enfermeira, assistente
com baixo nível educacional e cujos pais não têm formação social, educador físico e agente comunitário de saúde.
profissional podem ser compreendidos pelos efeitos que a
baixa renda familiar e baixo estímulo cognitivo podem cau- Objetivos
sar 7.
A ênfase sobre os motivos psicológicos e emocionais, que O presente estudo teve como objetivo geral conhecer
podem levar a criança à obesidade exógena, recaem sobre as algumas características psicológicas de mães de crianças com
falhas estruturais da relação entre mãe e filho, vínculo por obesidade e verificar sua relação com o vínculo mãe/filho.
meio do qual a personalidade se desenvolve8. Como objetivo específico, procurou avaliar e correlacionar,
110
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115

nas mães, as variáveis de idade, escolaridade, número de fi- 3. teste G de Cochran16, para comparar as escalas do SRQ,
lhos, distúrbios mentais, presença de depressão, nível intelec- Beck e Raven quanto à presença de alterações;
tual e vínculo mãe/filho. 4. teste do χ2 ou teste exato de Fisher para tabelas 2x216,
com o objetivo de comparar mães com menos de 3 filhos
Casuística e métodos ou com 3 ou mais filhos em relação ao resultado de cada
um dos testes estudados. O mesmo teste foi aplicado para
Fizeram parte desta pesquisa 92 mães de crianças, com as mães agrupadas, segundo a idade, em menores de 30
sobrepeso e obesidade, que representaram o universo de cri- anos e com 30 anos e mais.
anças do Grupo de Obesidade do PENC. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 o nível para a rejei-
Critérios de inclusão: mães de crianças de até dez anos de ção da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asteris-
idade, com obesidade e sobrepeso. O diagnóstico de obesida- co os valores significantes.
de foi realizado segundo a relação peso/estatura, de acordo Para facilitar a leitura e compreensão das tabelas 1, 2 e 3,
com o critério de Jelliffe12. foi escolhida a nomenclatura da Escala de Avaliação do
Critérios de exclusão: crianças com obesidade por cau- Vínculo Mãe/Filho (adequado/comprometido), para todas as
sas endógenas, bem como outras doenças crônicas; mães que variáveis destas tabelas.
apresentavam transtornos psicóticos ou neuróticos graves. Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em
A coleta de dados foi realizada individualmente, no Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein e pelo Comitê
momento de admissão, por dois psicólogos treinados. de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.
Os instrumentos utilizados para avaliação do vínculo
mãe/filho, distúrbios mentais, depressão e nível intelectual Resultados
maternos foram:
- ESCALA DE AVALIAÇÃO DO VÍNCULO MÃE/FI- A tabela 1 mostra os resultados do vínculo mãe/filho e
LHO – Composto por 13 indicadores de comprometi- algumas características psicológicas maternas: distúrbios men-
mento na formação do vínculo mãe e filho8. tais, não psicóticos (SRQ), avaliação psicométrica da depres-
- QUESTIONÁRIO DE AUTO-INFORMAÇÃO (SRQ) são (Beck) e avaliação do potencial intelectual (Raven).
– Instrumento de triagem de distúrbios mentais. Identifi- A tabela 2 mostra que houve diferença estatisticamente
ca distúrbios não psicóticos na comunidade13. significante entre vínculo mãe/filho comprometido e ausên-
- INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO – Avaliação cia de transtornos mentais. Portanto, não há relação entre
psicométrica da depressão14 vínculo comprometido e transtornos mentais.
- TESTE DAS MATRIZES PROGRESSIVAS, ESCALA De acordo com a tabela 3, houve diferença estatistica-
GERAL (RAVEN) – Instrumento para avaliação de as- mente significante entre depressão e vínculo mãe/filho. Logo,
pectos importantes do potencial intelectual15. não houve relação entre comprometimento do vínculo e
- A escolaridade materna foi classificada segundo anos de depressão.
estudo completos (< 4 anos, ≥ 4 anos) bem como a idade Na tabela 4, pode-se observar que não houve diferença
materna (< 30 anos, ≥ 30 anos) e número de filhos (< 3; estatisticamente significante entre comprometimento do vín-
≥ 3 filhos). culo mãe/filho e rebaixamento do nível intelectual materno.
Para análise estatística dos resultados, foram utilizados Desta forma, mães com potencial intelectual rebaixado apre-
testes não paramétricos, levando-se em consideração a natu- sentaram vínculo comprometido.
reza das variáveis estudadas, descritos a seguir: Os valores do Inventário Beck do grupo de mães com vín-
1. teste de Mann-Whitney16, para duas amostras indepen- culo normal diferiram significantemente dos valores observa-
dentes, com o objetivo de comparar os grupos de mães dos nas mães com vínculo comprometido, assim como os
com ou sem comprometimento no vínculo mãe/filho, em valores do SRQ (P< 0,001). Para a Escala Geral de Raven, os
relação aos valores das escalas SRQ, Beck e Raven. O valores do grupo de vínculo normal não diferiram significan-
mesmo teste foi aplicado para comparar os dois grupos em temente dos valores observados nas mães com vínculo com-
relação ao número de filhos e a idade; prometido, como se pode notar na tabela 5.
2. teste de McNemar 17, com a finalidade de estudar as Avaliando-se as concordâncias entre os testes, a tabela 6
discordâncias observadas entre as condições normal e al- mostra que o Teste das Matrizes Progressivas – Raven – apre-
terada do vínculo mãe/filho em relação a cada uma das sentou mais alterações, não mostrando concordância com os
escalas consideradas; testes SRQ e Beck.

Tabela 1 - Resultados das avaliações: Vínculo mãe/filho, SRQ, BECK e RAVEN

Vínculo SRQ Beck Raven


N % N % N % N %
Sem comprometimento 47 51,1 63 68,5 74 80,4 40 43,5
Com comprometimento 45 48,9 29 31,5 18 19,6 52 56,5
Total 92 100 92 100 92 100 92 100
111
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115

Tabela 2 – Estudo da discordância entre distúrbios mentais e Tabela 6 – Estudo das concordâncias entre os testes SRQ, Beck
vínculo mãe/filho, de mães de crianças obesas, segundo o re- e Raven, segundo a classificação normal (+).
sultado (adequado ou comprometido) da Escala de Avaliação
do Vínculo Mãe/Filho e o Questionário de Auto-Informação – Mães SRQ Beck Raven
SRQ. N = 92
Total + 30 52 18
Distúrbios Mentais (SRQ) %+ 32,6 56,5 19,6
Vínculo Adequado Comprometido Total Teste G de Cochran
Adequado 39 8 47 G calc = 28,32* G crít = 5,99
Comprometido 24 21 45 ( < 0,001)
Total 63 29 92
Teste de McNemar
p = 0,0035* A tabela 7 mostra que a escolaridade não apresentou asso-
ciação significante com o vínculo mãe/filho e com os distúr-
Proporção Vínculo = 47/92 = 0,5109 ou 51,09% bios mentais. Porém, houve associação estatisticamente
de normal SRQ = 63/92 = 0,6848 ou 68,48% significante entre tempo escolar menor e depressão bem como
entre menor tempo escolar e potencial intelectual rebaixado.
Não houve associação estatisticamente significante en-
Tabela 3 – Estudo da discordância entre depressão e vínculo tre número de filhos e os testes aplicados, como pode ser vis-
mãe/filho, de mães de crianças obesas, segundo o resultado
to na tabela 8.
(adequado ou comprometido) da Escala de Avaliação do Vín-
culo Mãe/Filho e o Inventário Beck de Depressão. Houve associação estatisticamente significante entre
mães com idade menor do que 30 anos e menor rebaixamen-
BECK to do potencial intelectual (tabela 9).
Vínculo Adequado Comprometido Total De acordo com a tabela 10, a idade média das mães (32,9
Adequado 44 3 47 anos) com rebaixamento do nível intelectual foi
Comprometido 30 15 45
significantemente maior do que a média de idade das mães
Total 74 18 92
Teste de McNemar
(29,6 anos) sem rebaixamento. Para o número de filhos, não
p = 0,000001* houve associação significante.

Proporção Vínculo = 47/92 = 0,5109 ou 51,09% Discussão


de normal Beck = 74/92 = 0,8043 ou 80,43%
A boa relação entre mãe e filho é aquela em que há pos-
sibilidade de trocas afetivas. Para que essa relação se desenvol-
Tabela 4 - Estudo da discordância entre nível intelectual e vín- va, é necessário que a mãe possa exercer bem seu papel ma-
culo mãe/filho, de mães de crianças obesas, segundo o resulta- terno, que é influenciado por fatores referentes à sua história
do (adequado ou comprometido) das avaliações da Escala de de vida e aos cuidados e afeto recebidos de seus pais, à qua-
Avaliação do Vínculo Mãe/Filho e do Teste das Matrizes Pro-
gressivas - RAVEN
lidade da relação conjugal e à dinâmica familiar. Quando a
mãe está bem assistida, tanto em relação à sua saúde quanto
RAVEN emocionalmente por seu companheiro, parentes e amigos, ela
Vínculo Adequado Comprometido Total se prepara para a experiência materna, na qual sabe intuitiva-
Adequado 19 28 47 mente das necessidades do bebê, que vão muito além do su-
Comprometido 21 24 45 primento da fome e ultrapassam as fronteiras da inteligência8.
Total 40 52 92
Miranda et al.19 mostraram que aspectos psíquicos, quan-
Teste de McNemar
p = 0,1958
do alterados, são capazes de produzir efeitos negativos no
estado nutricional da criança.
Proporção Vínculo = 47/92 = 0,5109 ou 51,09% Outro estudo, também mostrando que falhas na função
de normal Raven = 40/92 = 0,4348 ou 43,48% materna comprometem o estado nutricional, foi o realizado

Tabela 5 - Estudo da associação entre a Escala de Avaliação do Vínculo Mãe/Filho e os testes SRQ, Beck e Raven.

SRQ Beck Raven


Comprometimento Depressão Rebaixamento de Nível Intelectual
Sem Com Sem Com Sem Com
Média 4,6 7,6 7,1 15,2 5,3 5,3

Teste de Mann-Whitney
Z crítico = 1,96

SRQ Beck Raven


Z calculado = 3,49* Z calculado = 3,65* Z calculado = 0,59
(p < 0,001) (p < 0,001) NS
112
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115

Tabela 7 – Estudo da correlação entre escolaridade (<4 e ≥ 4) e vínculo mãe/filho, distúrbios mentais, depressão e potencial
intelectual de mães de crianças obesas.

Vínculo SRQ Beck Raven


Escolari- Comprometimento % de Transtorno % de Depressão % de * Reb. do P. I. % de
dade Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem
<4 20 18 38 52,63 23 15 38 60,53 26 11 37 29,7 8 29 37 78,4
≥4 27 27 54 50,00 40 14 54 74,07 48 7 55 12,7 32 23 55 41,8
Total 47 45 92 51,09 63 29 92 68,5 18 74 92 19,6 40 52 92 56,5
χ2 calculado = 0,06 χ2 calculado = 1,90 χ2 calculado = 4,06 χ2 calculado = 12,03
NS NS (p<0,05) (p<0,001)
“Odds ratio”= 2,90 “Odds ratio”= 5,043
IC(95%):1,004 a 8,38 IC(95%):1,953 a 13,025
*Rebaixamento do Potencial Intelectual

≥3), segundo
Tabela 8 - Estudo da associação de mães de crianças obesas com menos de três filhos (<3) ou com três ou mais filhos (≥
escala de avaliação do vínculo mãe/filho e resultados dos testes SRQ, Beck, e Raven. Valores calculados para os testes do qui-
quadrado (χχ2) ou do teste exato de Fisher (P) (χ
χ2 crítico = 3,84).

Vínculo SRQ Beck Raven


Filhos Comprometimento % de Transtorno % de Depressão % de * Reb. do P. I. % de
Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem
<3 5 7 12 41,7 7 6 13 53,8 9 3 12 75,0 8 4 12 66,7
≥3 42 38 80 52,5 56 23 79 70,9 65 15 80 81,2 44 36 80 55,0
Total 47 45 92 51,1 63 29 92 68,5 74 18 92 80,4 52 40 92 56,5
χ2 calculado = 0,49 p = 0,1818 p = 0,4292 χ2 calculado = 0,58
NS NS NS NS
*Rebaixamento do Potencial Intelectual

Tabela 9 - Estudo da associação de mães de crianças obesas com idade menor do que 30 (<30) anos ou com trinta anos ou mais
≥30), segundo o protocolo de avaliação do vínculo mãe/filho e resultados dos testes SRQ, Beck e Raven. Valores calculados para
(≥
χ2).
o teste do qui-quadrado (χ

Vínculo SRQ Beck Raven


Idade Comprometimento % de Transtorno % de Depressão % de * Reb. do P. I. % de
Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem Sem Com Total sem
< 30 26 25 51 51,0 33 17 50 66,0 39 10 49 79,6 37 14 51 72,5
≥ 30 21 20 41 51,2 30 12 42 71,4 35 8 43 81,4 15 26 41 36,6
Total 47 45 92 51,1 63 29 92 68,55 74 18 92 80,4 52 40 92 56,5
χ2 calculado = 0,00 χ2 calculado = 0,31 χ2 calculado = 0,05 χ2 calculado = 11,96*
NS NS NS (p<0,001)
RPC: 4,58; IC(95%): 1,891 a 11,095; * Rebaixamento do Potencial Intelectual

Tabela 10 - Estudo da associação entre vínculo, transtornos mentais, depressão e rebaixamento do nível intelectual, segundo a
média de idade (anos) e número médio de filhos.

Vínculo SRQ Beck Raven


Comprometimento Transtorno Depressão * Reb. do P. I.
Sem Com Sem Com Sem Com Sem Com
Idade 32,2 30,7 30,8 32,8 31,4 31,4 29,6 32,9
Nº de Filhos 2,2 2,2 2,0 2,4 2,1 2,4 2,1 2,2
*Rebaixamento do Potencial Intelectual
Teste de Mann-Whitney
(Sem X Com)
Z crítico = 1,96

IDADE
Comprometimento Transtorno Depressão Rebaixamento
Z calc = 0,71 Z calc = 0,81 Z calc = 0,02 Z calc = 2,60*
NS NS NS (P < 0,01)
Com > sem
NÚMERO DE FILHOS
Comprometimento Transtorno Depressão Rebaixamento
Z calc = 0,19 Z calc = 1,41 Z calc = 0,95 Z calc = 0,61
NS NS NS NS
113
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):109-115

por Dixon et al. 20, revelando que, em alguma fase da Mesmo com muito poucos estudos descritos na literatu-
interação mãe/filho, fenômenos sociais, familiares, individu- ra, relacionando coeficiente intelectual (QI) materno e rela-
ais e econômicos podem se combinar para produzir esta “fa- ção mãe/filho na obesidade infantil, de acordo com o que já
lha de ligação”, tendo como conseqüência o comprometi- foi mostrado e com os dados obtidos na presente investigação,
mento nutricional. é pertinente relacionar a epidemiologia desta condição
Alguns estudos relacionam ainda baixa escolaridade e nutricional com graves dificuldades na relação mãe/filho e
baixa renda de mães de crianças com sobrepeso, e falhas na rebaixamento do nível intelectual materno, especialmente
percepção materna em relação ao estado nutricional dos fi- em classes menos favorecidas, nas quais a maior parte das mães
lhos21. não teve estimulação adequada nem bom vínculo com a
Neste estudo, menor grau de escolaridade teve relação própria mãe.
com depressão e nível intelectual rebaixado. Isso é relativa- Em contrapartida, ter nascido em determinado nível só-
mente esperado, visto que mães que não tiveram estimulação cio-econômico não pode, por si só, causar obesidade. Entre-
cognitiva adequada desenvolveram menos recursos internos tanto, características de grupos socioeconômicos que estão
e acabaram sendo desfavorecidas quanto ao bom desempenho relacionadas ao estado civil, comportamentos ligados à saú-
na escola, o que, por sua vez, contribui para a evasão escolar. de ou, principalmente, ao pouco estímulo intelectual, podem
Estudos realizados com crianças desnutridas18, quando tratam aumentar indiretamente a predisposição à obesidade nas
da escolaridade materna, concluem que a baixa escolarida- populações já portadoras de risco elevado25.
de é fator de risco para a desnutrição, não havendo relação É possível levantar-se a hipótese de que mães que apre-
com o potencial intelectual. sentaram falhas na capacidade imediata de observar e pensar
No início da primeira infância, quando o aparato psíqui- claramente (QI abaixo do percentil 50) têm maior dificulda-
co encontra-se em fase precoce de desenvolvimento e o pro- de em observar e interpretar adequadamente as reais necessi-
cesso alimentar é considerado o eixo da vida emocional, o dades dos filhos, incluindo as relacionadas à ingestão alimen-
desprazer e a gratificação passam a associar-se aos vários aspec- tar (estados de fome e saciedade) e necessidades afetivas.
tos desta função. Dificuldades na relação mãe/filho não favo- Algumas mães deste estudo também apresentaram dificulda-
recem a evolução da personalidade em níveis mais diferen- de em reconhecer o estado nutricional, às vezes grave, da
ciados, mantendo o obeso impossibilitado de adiar satisfa- criança, de forma a pôr em risco sua saúde, quando a negligên-
ções, não lhe permitindo postergar qualquer tipo de fome. cia materna ou familiar a expunha a essas condições. Os obs-
Desta forma, as dificuldades da criança obesa em se adaptar táculos que surgem nesse âmbito são fruto de uma rede de
ao meio social e adquirir bom senso, autoconfiança e autono- influências em que cada fator exerce certa determinação.
mia parecem estar relacionados, sobretudo, à introjeção de Em relação à idade, neste estudo, mães com menos de 30
falhas no vínculo materno-infantil 22 . Estudos indicam que anos apresentaram menor rebaixamento do potencial intelec-
a inteligência é, em parte, dom inato do indivíduo e, em parte, tual. Podemos aventar a idéia de que, para mulheres mais
resultado de influências ambientais e oportunidades educa- velhas, seja mais difícil exercer atividades de cunho intelec-
cionais; e na falta de estímulos adequados, a evolução con- tual, principalmente para aquelas que não foram favorecidas
sistente do raciocínio lógico tende a ficar em estado de neste aspecto, enquanto que, para as mais novas, justamente
latência ou a se desenvolver em estágios vitais posteriores15. por isso, ainda se lembram de atividades da escola e muitas
Observa-se que o desenvolvimento intelectual tem rela- delas ainda estudam.
ção direta com o desenvolvimento qualitativo da estrutura No presente trabalho não houve relação entre número de
emocional da personalidade, contribuindo para sua forma- filhos e as variáveis estudadas, bem como entre escolaridade,
ção de forma harmônica e consistente 23 . vínculo mãe/filho e distúrbios mentais.
No presente estudo, mães com vínculo comprometido
apresentaram potencial intelectual rebaixado. Sabe-se que Conclusão
componentes afetivos entram em toda estrutura cognitiva.
Grave privação emocional pode limitar drasticamente o Vínculo mãe/filho comprometido relacionado com re-
desenvolvimento intelectual. O desenvolvimento das crian- baixamento do nível intelectual materno, da forma avaliada
ças pode ser seriamente retardado em ambiente no qual rece- neste estudo, foi importante fator de risco para a obesidade
bem pouca atenção ou afeição. O oferecimento de ambien- infantil. Não houve relação entre vínculo mãe/filho compro-
te estimulante, juntamente com considerável atenção durante metido e as outras características maternas como, presença de
a primeira infância, resulta, provavelmente, no maior desen- depressão, distúrbios mentais, nível de escolaridade, parida-
volvimento possível de capacidades na criança e no adulto24. de e idade.

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115
A RT I G O O R I G I N A L

Estado nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital privado


Nutritional status of in patients in a private hospital
Estado nutricional de pacientes hospitalizados en un hospital privado

Vânia Aparecida Leandro-Merhi1, Daniela V. Mônaco2, Antônia Leni Gomes Lazarini2, Adalberto Yamashiro3,
Andréia Cristina Maciel3

Resumo Abstract
Com o objetivo de traçar o perfil nutricional de uma população The purpose of this study was to outline the nutritional profile of
internada em um hospital privado, foram atendidos 62 pacientes, a population sample comprising in 62 inpatients of a private hos-
sendo 33 (53,2%) do sexo masculino e 29 (46,7%) do sexo femi- pital. The group was composed by 33 males (53.2%) and 29
nino, com idade média de 51,7 ± 20 anos e 47,6 ± 16 anos res- females (46.7%), whose mean age was 51.7 ± 20 years and 47.6
pectivamente. O atendimento foi realizado com protocolo próprio, ± 16 years, respectively. The hospital protocol was utilized to
sendo o diagnóstico do estado nutricional obtido através do Índice attend the patients and the nutritional status was determined based
de Massa Corpórea (IMC) e o diagnóstico do consumo alimentar, on the Body Mass Index (BMI) as well as on information related
através de informações sobre a história da dieta habitual. Os dados to their routine dietary habits. The EPI- INFO version 6.0 program
foram analisados pelo programa EPI-INFO versão 6.0. Os resul- was used to analyze the data. The results revealed that the most
tados mostraram que as doenças mais freqüentes foram as neoplasias common disease was neoplasia (40.2%), and that most common
(40,2%), sendo as náuseas (48,6%) e anorexia (46,1%) os trans- disorders were nausea (48.6%) and anorexia (46.1%). The
tornos que mais acometeram os pacientes. O estado nutricional da nutritional status of this sample indicated that 50% were eutrophic,
população atendida apontou 50% como eutrófica, 8,1% de des- 8.1% were malnourished and 41.9% were overweight. The diet
nutrição e 41,9% de excesso de peso. As condutas dietoterápicas therapies most utilized were diets with modifications in consistency,
mais adotadas foram as dietas com modificação de consistência, general diets (48.3%), bland diets (6.4%) and light diets (17.6%).
dieta geral (48,3%), branda (6,4%) e leve (17,6%) e a aceitação The diet acceptance index, determined by the hospital food intake,
da dieta, indicada pela observação da ingestão alimentar hospita- indicated that in 72% of the patients, the hospital diet was well
lar, mostrou que 72% dos pacientes apresentaram boa aceitação, accepted, which suggested that nutritional care should be included
sugerindo que a assistência nutricional prestada deve estar inserida in the patient’s global treatment. These results are contrary to the
no tratamento global do paciente. Contrariou-se assim, os dados da data found in literature showing a high prevalence of malnutrition
literatura de alta prevalência da desnutrição em hospitais, mas por in hospitals. On the other hand, they confirm an increase in the rate
outro lado, confirmou-se o avanço do excesso de peso e obesidade. of overweight and obesity related to nutritional transition, that
Este fato está relacionado à transição nutricional e deve continu- should continue to be the objective of further in-depth studies. This
ar sendo alvo de outros estudos, para melhor exploração do tema, study shows that immediate nutritional intervention is essential in
sugerindo que a intervenção nutricional imediata é fundamental, view of the hospitalization period and the need for nutritional as
tendo em vista o tempo de internação e a necessidade do diagnós- well as alimentary diagnoses. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
tico alimentar e nutricional. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):116-122)
19(3):116-122) KEY WORDS: nutritional status, inpatients, hospital diet.
UNITERMOS: estado nutricional, pacientes hospitalizados, dieta
hospitalar.

Resumen
Con el objetivo de trazar el perfil nutricional de una populación interna de un hospital privado, fueron evaluados 62 pacientes siendo
33 (el 53,2%) del sexo masculino y 29 (el 46,7%) del sexo femenino con promedio de edad de 51,7 ± 20 años y 47,6 ± 16 años res-
pectivamente. El atendimiento fue realizado con protocolo propio, siendo el diagnóstico del estado nutricional obtenido a través del Índice
de Masa Corporal (IMC) y el diagnóstico del consumo alimentar a través de informaciones sobre la história de la dieta habitual. Los datos

1. Nutricionista, Doutora em Ciências Médicas pela Unicamp. Professora do Curso de Nutrição da UNIMEP (Piracicaba) e PUC (Campinas) - SP- Brasil; 2. Nutricionista
do Serviço de Nutrição e Dietética do Centro Médico de Campinas -SP; 3. Nutricionista - Universidade Metodista de Piracicaba, UNIMEP (Piracicaba) - SP.
Endereço para correspondência: Dra. Vânia Ap. Leandro-Merhi - Av.Carlos Grimaldi, 1171, Quadra D, Lote 13,
- CEP 13091-906 - Campinas - SP. E-mail: valm@dglnet.com.br
Submissão: 3 de maio de 2003
Aceito para publicação: 28 de agosto de 2004

116
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):116-122

fueron analisados por el programa EPI-INFO versión 6.0. Los resultados mostraron que las enfermedades más frecuentes fueron las
neoplasias (el 40,2%), siendo las náuseas (el 48,6%) y anorexia (el 46,1%) los transtornos que más acometieron a los pacientes. El estado
nutricional de la población asistida apuntó el 50% como eutrófica, el 8,1% de desnutrición y el 41,9% de exceso de peso. Las conductas
dietoterápicas más adoptadas fueron las dietas con modificación de consistencia, dieta general (el 48,3%), blanda (el 6,4%) y liviana
(el 17,6%) y la aceptación de la dieta, indicada por la observación de la ingestión alimentar hospitalaria, mostró que el 72% de los pacientes
presentaron buena aceptación, sugiriendo que la asistencia nutricional prestada debe estar inserida en el tratamiento global del paciente.
Los resultados encontrados han contrariado, todavía, los datos de la literatura que indican alta prevalencia de la desnutrición en hospitales.
Por otro lado, se confirmó el avance del exceso de peso y obesidad, lo que se relaciona a la transición nutricional y que debe continuar
siendo alvo de otros estudios para una mejor explotación del tema. Los resultados aún sugieren que la intervención nutricional imediata
es fundamental, en vista del tiempo de internación y de la necesidad del diagnóstico alimentar y nutricional. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(3):116-122)
UNITÉRMINOS: estado nutricional, pacientes hospitalizados, dieta hospitalar.

Introdução metodologia empregada a das doenças avaliadas12. Apesar de


todos esse fatos, a desnutrição freqüentemente não é
A desnutrição em pacientes hospitalizados tem sido diagnosticada, e o risco de esses pacientes desenvolverem uma
freqüentemente relatada e associada com um aumento da deterioração nutricional futura, raramente é reconhecido.
morbidade e mortalidade. Há estudos mostrando que entre Vários relatos sugerem, por exemplo, que pacientes idosos
30% e 50% destes pacientes apresentam algum grau de hospitalizados são freqüentemente submetidos à ingestão de
desnutriçao1,2,3. Nos últimos anos, o crescimento do interesse nutrientes inferior ao necessário à sua recuperação. Até mes-
pelo estado nutricional do paciente hospitalizado é conseqü- mo quando seus problemas nutricionais são reconhecidos,
ência do conhecimento dos efeitos da desnutrição sobre a raramente a terapia nutricional adequada é providenciada7
morbi-mortalidade desse grupo4. Cederholm et al.5, em estu- e, quando se avalia o efeito da idade na prevalência de des-
do prospectivo com pacientes internados como casos emer- nutrição, observa-se que ela é maior em pacientes com mais
gências, encontraram aumento gradual da mortalidade, du- de 60 anos13.
rante o referido período, de 44% nos pacientes desnutridos e O objetivo do presente estudo foi caracterizar o estado
de 18% nos pacientes eutróficos. Entre aqueles desnutridos nutricional da população de pacientes internados em um
associados à insuficiência cardíaca congestiva, a mortalida- hospital privado e avaliar se a prevalência do estado
de foi de 80%, evidenciando o papel sinérgico desnutrição- nutricional era de pacientes eutróficos ou desnutridos.
complicações-mortalidade. Segundo VannucchI et al.6, mui-
tas vezes um paciente evolui para a morte devido, não propri- Casuística e métodos
amente à doença de base, mas sim à desnutrição (que muitas
vezes não aparece no diagnóstico médico) e à hospitalização Esse estudo, de caráter transversal, foi realizado com 62
prolongada, com a presença freqüente de infecções hospita- pacientes adultos de ambos os sexos, internados em um hos-
lares e outras intercorrências. Sullivan et al.7 referem que até pital privado na cidade de Campinas. A seleção dos pacien-
60% dos pacientes idosos hospitalizados são desnutridos na tes baseou-se nos seguintes critérios: solicitação de
internação ou desenvolvem sérios déficits nutricionais duran- interconsulta e/ou triagem de acordo com o atendimento
te a hospitalização. Já Naber et al.8 relatam que cerca de 30% nutricional de rotina. Os dados foram coletados através de um
dos pacientes cirúrgicos são desnutridos na admissão. Entre os protocolo de atendimento nutricional previamente definido,
fatores envolvidos na etiologia da desnutrição, no período sendo preenchidos os dados de identificação e diagnóstico a
anterior à internação hospitalar, estão presentes: a diminuição partir do prontuário médico, em um dos três primeiros dias de
da ingestão alimentar (pelos mais diversos motivos como sin- internação. Este era composto por dados de identificação e
tomas e alterações gastrointestinais, náuseas, vômitos, antecedentes pessoais; antropometria (peso, altura, circunfe-
anorexia, etc.) e o aumento das necessidades metabólicas e/ rência braquial e prega cutânea triciptal); a história dietética
ou nutricionais, em virtude dos efeitos - muitas vezes (método usado para determinar a dieta habitual do sujeito e
catabólicos - das doenças subjacentes9, como é comum, por que consiste na descrição da alimentação típica representa-
exemplo, a associação desses dois fatores na desnutrição ob- tiva do consumo alimentar do indivíduo); evolução clínica
servada em pacientes oncológicos10. com descrição de sintomas, necessidades energéticas e de
Em um estudo epidemiológico multicêntrico, realizado macronutrientes e a conduta dietoterápica adotada.
recentemente por Waitzberg et al.11, analisando-se o estado Para obtenção do peso e altura, foi utilizada balança
nutricional e a prevalência de desnutrição em pacientes mecânica (da marca Filizola®) com capacidade para 150 kg
hospitalizados, encontrou-se alta prevalência de desnutrição com divisão de 100 g e antropômetro com capacidade para
(48,1%), sendo que 12,5% dos pacientes apresentavam des- 1,90 m. O paquímetro da marca Lange Skinfold Caliper® foi
nutrição grave. Vários estudos realizados no Brasil e no exte- utilizado para obtenção da prega cutânea triciptal e para se
rior mostram que a desnutrição protéico-energética pode tomar a medida da circunferência braquial, foi utilizada fita
acometer entre 19% a 80% dos pacientes hospitalizados. A métrica plástica em centímetros com precisão para milíme-
grande variabilidade desse índice decorre da diversidade de tros.
117
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):116-122

Posteriormente, foi realizado o inquérito do dia alimen- energético total (GET) (Tabela 5). Tanto a população mas-
tar habitual, no qual os pacientes relataram os horários em que culina quanto à feminina apresentou adequação do VET
se alimentavam, o consumo e as quantidades de alimentos que entre 40-80% sobre o GET, representando 46,8% da amostra.
normalmente ingerem, além de suas preferências e aversões Outra parte (22,6%) tem um consumo calórico excessivo,
alimentares. Em seguida, foi calculado o valor energético total
(VET) e de macronutrientes da dieta ingerida, através da Tabela 1. Caracterização da população do estudo.
tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas
caseiras, com a finalidade de modificá-la, se houvesse defici- Feminino (n = 29) Masculino (n = 33)
Sexo (%) 46,7 53,2
ências ou excessos, e de realizar o cálculo da porcentagem de
Idade (anos) –x ± DP 47,65 ± 16,0 51,71 ± 20,15
adequação calórica e de macronutrientes em relação ao gas- Tipos de doenças (%)
to energético total (GET) individual. Assim sendo, os paci- TGI* 3,2 14,5
entes estavam sendo acompanhados de modo a garantir o Neoplasias 20,9 19,3
atendimento nutricional de rotina desta instituição. O gasto Outras 11,2 12,9
energético basal (GEB) foi calculado a partir da equação de Traumatismos 11,2 6,4
Harris-Benedict, e através do fator atividade (FA) e fator Total 46,7 53,2
*TGI = Trato gastrointestinal.
injúria (FI) obteve-se o gasto energético total (GET). A con-
duta dietoterápica foi adotada de acordo com o quadro clí-
nico apresentado e o estado nutricional do paciente. Muitos Tabela 2. Distribuição (%) dos pacientes do estudo por sexo e
faixa etária.
prontuários não abordavam exames laboratoriais pertinentes
à avaliação nutricional; assim, a classificação do estado Idade Masculino Feminino Total
nutricional foi considerada a partir da antropometria. n % n % n %
Para classificar o estado nutricional dos pacientes em 15 – 19 1 1,6 2 3,2 3 4,8
estudo, foi utilizado o Índice de Massa Corporal (IMC) segun- 20 – 29 3 4,8 0 0,0 3 4,8
do critérios da World Health Organization (WHO, 1998)14. 30 – 39 4 6,5 4 6,5 8 12,9
40 – 49 0 0,0 8 12,9 8 12,9
As demais medidas antropométricas: prega cutânea triciptal
50 – 59 10 16,1 8 12,9 18 29,0
(PCT) e circunferência braquial (CB), foram avaliadas se- 60 – 69 9 14,5 5 8,1 14 22,5
guindo os critérios estabelecidos por Frisancho15 e a CMB 70 – 79 5 8,1 2 3,2 7 11,2
(circunferência muscular do braço), foi calculada pela fórmu- 80 – 89 1 1,6 0 0,0 1 1,6
la: CMB = CB - (PCT x 0,314). Total 33 53,2 29 46,8 62 100

Resultados
Tabela 3. Distribuição (%) dos pacientes do estudo de ambos os
Foram avaliados 62 pacientes adultos, sendo 53,2% do sexos, segundo os pontos de cortes do Índice de Massa Corpórea
– IMC.
sexo masculino e 46,7% do sexo feminino, com idade média
de 51,7 ± 20,1 e 47,6 ± 16,0 anos respectivamente. As IMC Masculino Feminino Total
neoplasias foram as doenças mais freqüentemente encontra- n % n % n %
das em ambos os sexos, representando 40,4% do total na Baixo Peso < 18,5 4 6,5 1 1,6 5 8,1
população estudada (Tabela 1). Segundo a distribuição da Normal 18,5 - 24,9 14 22,6 17 27,4 31 50,0
população por sexo e faixa etária (Tabela 2), nota-se que a Pré-obeso 25 - 29,9 9 14,5 8 12,9 17 27,4
Obeso I 30 - 34,9 6 9,7 1 1,6 7 11,3
maior parte do sexo masculino encontra-se nas categorias
Obeso II 35 - 39,9 0 0,0 1 1,6 1 1,6
entre 50-59 e 60-69 anos (16,1% e 14,5%, respectivamente). Obeso III > = 40 0 0,0 1 1,6 1 1,6
O sexo feminino, por sua vez, concentra-se nas categorias de Total 33 53,2 29 46,8 62 100
40-49 e 50-59 anos, com 12,9% para ambas as categorias.
O estado nutricional desta população ao internar-se era
de 50% de eutróficos, 8,1% de baixo peso, 27,4% de pré- Tabela 4. Dados antropométricos por sexo e perfil dietético da
obesos, 14,5% de obesos (obesos I, II e III). Portanto, 91,9% população estudada.
não estavam desnutridos (Tabela 3).
Masculino(n = 33) Feminino(n = 29)
Observou-se consumo reduzido do teor de carboidratos –x ± DP –x ± DP
Dados Antropométricos
(55,9 ± 9,8% do VET), consumo elevado de proteínas (18,3 Peso atual(Kg) 67,66 ± 18,24 63,18 ± 14,17
± 9,7% do VET) e lipídios (26,2 ± 8,5% do VET), mostran- IMC 23,2 ± 5,04 25,07 ± 4,83
do inadequação nutricional em relação às recomendações da CB (cm) 27,51 ± 5,13 29,34 ± 4,17
SBAN16 (Tabela 4). Os dados avaliados mostram entretanto PCT (mm) 9,13 ± 6,06 14,05 ± 7,68
que apesar desse perfil quanto à distribuição dos CMB (cm) 24,97 ± 3,97 24,92 ± 3,37
macronutrientes, uma parcela considerável desta população Idade (anos) 51,71 ± 20,15 47,65 ± 16
Perfil Dietético –x ± DP
apresenta algum déficit energético em relação às necessida-
Proteínas (%) 18,3 ± 9,7
des estimadas pela equação de Harris-Benedict, onde foi Carboidratos (%) 55,9 ± 9,84
avaliado a porcentagem de adequação do valor energético Lipídios (%) 26,2 ± 8,57
total (VET) ingerido pelo paciente em relação ao gasto VET (Kcal) 1725,7 ± 657,4
118
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Tabela 5. Perfil dietético da população estudada por sexo: ade- neoplasias (6,4%). Um número significante de pacientes
quação do VET em relação ao GET. (48,3%) recebeu dieta geral, sendo a dieta leve, a conduta
dietoterápica mais adotada para os pacientes com doenças do
Adequação Masculino Feminino Total
do VET % n % n % n % trato digestório (Tabela 9). A adequação da conduta
≤ 39,9 3 4,8 2 3,2 5 8,1 dietoterápica é fundamental para a recuperação e deve con-
40 - 79,9 19 30,6 10 16,1 29 46,8 siderar também a aceitação alimentar pelo paciente. Entre os
80 - 99,9 5 8,1 9 14,5 14 22,6 pacientes estudados, 72,6% apresentaram boa aceitação da
≥ 100 6 9,7 8 12,9 14 22,6 dieta, 19,4% e 8,1% apresentaram respectivamente, aceita-
Total 33 53,2 29 46,8 62 100 ção considerada regular e ruim (tabela 10).

provavelmente relacionado aos casos de excesso de peso. No Tabela 6. Distribuição (%) da ocorrência de alterações
presente estudo, a restrição energética da dieta foi mais fre- ponderais anterior à internação hospitalar dos pacientes do
estudo.
qüente na população masculina com adequação entre 40-
80% do VET, o que significa 30,6% da amostra. Já na popu- Tempo/Variáveis Masculino Feminino Total(n = 62)
lação feminina, apesar da restrição energética ser menor a (n = 33) (n = 29) (100%)
adequação do VET está entre 40-80%, o que representa Perda ponderal (kg) –x ± DP –x ± DP –x ± DP
16,1% da amostra. ≤ 0,5 mês 7,8 ± 3,86 2,74 ± 1,21 5,27 ± 3,82
Na população masculina, observou-se perda ponderal no 0,5 – 1 mês 0 0 0
1 – 3 meses 8,4 ± 2,93 5,75 ± 2,68 7,2 ± 2,11
período de até 15 dias anterior à internação de 7,8 ± 3,86 Kg
3 – 6 meses 5,75 ± 2,93 4,16 ± 1,43 0,35 ± 2,17
e na população feminina de 2,74 ± 1,21 kg (tabela 6). Estas > 6 meses 10,33 ± 3,7 10,33 ± 0,9 10,33 ± 2,68
observações parecem estar associadas à inadequação da
ingestão calórica que estes pacientes estão sofrendo, demons- Ganho ponderal (kg) –x ± DP –x ± DP –x ± DP
trando depleção de reservas energéticas, apesar da aparente ≤ 0,5 mês 0 5,35 ± 0** 20,33 ± 2,73
normalidade indicada pela PCT. Assim, os dados desta pre- 0,5 - 1 mês 0 0 0
sente pesquisa sugerem uma combinação de indicadores 1 – 3 meses 0* 0* 4,5 ± 0**
3 – 6 meses 0 5 ± 0** 5 ± 0**
antropométricos para avaliar devidamente o estado
> 6 meses 0* 0* 9 ± 0**
nutricional.
Apesar de grande parcela da população não apresentar Sem alterações 13 9 62
queixas relacionadas ao trato gastrointestinal (TGI), 66,4% * Apenas um paciente nesta categoria.
e 55,1% dos sexos masculino e feminino respectivamente ** Apenas dois pacientes nesta categoria.
(tabela 7), a ocorrência de náuseas entre os homens (21,1%)
e de anorexia nas mulheres (31%) são fatores que podem Tabela 7. Distribuição (%) das queixas relacionadas ao TGI.
contribuir para a inadequação observada na ingestão calórica.
A relação entre o tempo de internação e o estado Masculino(n=33) Feminino(n=29)
nutricional da população do estudo (tabela 8), revela que a Queixas TGI* (%)
maioria permaneceu internada por um período de 4 a 6 dias Inapetência 12,1 3,4
Náuseas 21,1 27,5
e era eutrófica (21% da amostra).
Vômitos 12,1 20,6
Quanto ao tipo de dieta prescrita na internação em rela- Anorexia 15,1 31,0
ção ao diagnóstico dos pacientes atendidos, verificou-se que Sem Queixas 66,6 55,1
a nutrição enteral foi utilizada apenas nos pacientes com *TGI= Trato gastrointestinal.

Tabela 8. Relação entre o tempo de internação e o estado nutricional dos pacientes estudados.

Dias Estado Nutricional (%)


desnutrido normal Pré-obeso Obeso I Obeso II Obeso III
≤3 0 11,3 9,7 4,8 0 0
4–6 1,6 21,0 8,1 3,2 1,6 1,6
7-10 3,2 9,7 8,1 1,6 0 0
>10 3,2 8,1 1,6 1,6 0 0

Tabela 9. Doenças em relação à conduta dietoterápica adotada.

Tipo de dieta
Doenças Leve Branda Geral Hipossódica TNE Outras
N % N % N % N % N % N %
Neoplasias 4 6,4 3 4,8 9 14,5 3 4,8 4 6,4 2 3,2
Dçs GI* 6 9,6 0 0 0 0 4 6,4 0 0 1 1,6
Traumatismos 0 0 0 0 10 16,1 1 1,6 0 0 0 0
Outras 1 1,6 1 1,6 11 17,7 0 0 0 0 23 ,2
* Dçs GI = Doenças Gastrointestinais.
119
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Tabela 10. Distribuição (%) da aceitação da dieta durante a internação.

Aceitação Masculino Feminino Total


da Dieta N % N % N %
Boa 24 38,7 21 33,9 45 72,6
Regular 7 11,3 5 8,1 12 19,4
Ruim 2 3,2 3 4,8 5 8,1
Total 33 53,2 29 46,8 62 100

Tabela 11. Tempo de internação em relação ao estado nutricional por sexo.

Dias Masculino(n=33) Feminino(n=29)


Desnutrido Normal Pré-obeso Obeso I Obeso II Obeso III Desnutrido Normal Pré-obeso Obeso I Obeso II Obeso III
N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
≤3 0 0,0 3 9,1 05 15,2 2 6,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 04 13,8 01 3,4,0 1 3,4 0 0,0 0 0,0
4 –6 1 3,0 07 21,2 02 6,1,0 2 6,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 06 20,7 03 10,3 0 0,0 1 3,4 1 3,4
7 – 10 1 3,0 01 3,00 02 6,1,0 1 3,0 0 0,0 0 0,0 1 3,4 05 17,2 03 10,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0
>10 2 6,1 03 9,10 00 0,0,0 1 3,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 02 6,9,0 01 3,4,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 04 12,1 14 42,4 9 27,3 6 18,1 0 0,0 0 0,0 01 3,4 17 58,6 08 27,4 1 3,4 1 3,4 1 3,4

Discussão e 23 dias no segundo grupo respectivamente, não mostrando


diferenças significativas entre os grupos. No presente estudo,
A importância do cuidado nutricional ao paciente hos- permaneceram por mais tempo internados aqueles pacientes
pitalizado tem sido amplamente reconhecida na literatura. classificados como eutróficos e desnutridos. No entanto, a
Assim, a avaliação do estado nutricional deve ser a base de média do IMC de ambos os sexos ficou dentro da faixa de
todo esse processo. A desnutrição em pacientes hospitalizados normalidade para o sexo masculino (23,2 ± 5,0) e para o sexo
é causada por um conjunto de fatores, entre eles, a doença e feminino (25,0 ± 4,8).
a dieta insuficiente e/ou inadequada. Se a dieta insuficiente A realidade encontrada neste estudo talvez seja decorren-
é um fator importante, o tratamento não deveria estar focado te do perfil socioeconômico da população estudada que,
apenas na doença mas também, na intervenção nutricional. apesar de não avaliado neste trabalho, deve ser considerado
Cabral et al.4, encontraram percentual de eutróficos de por tratar-se de clientela de um hospital particular. Este traba-
31,9% e 25,0% de desnutridos entre pacientes internados no lho possibilitou conhecer as características nutricionais e
Hospital das Clínicas de Pernambuco. O IBRANUTRI 11 clínicas que afetam o estado nutricional da população
diagnosticou 31,8% de desnutridos, nas primeiras 48 horas atendida nesta instituição. Foi confirmada a importância de
após a internação. Comparativamente com estes estudos, um atendimento integral, efetivo e multidisciplinar, atendi-
nossa população teve menor percentual de desnutridos. A mento este que pode ser oferecido a todos os pacientes inter-
média do IMC para o sexo masculino foi de 23,2 ± 5,0 kg/m2, nados.
o que sugere normalidade nutricional (WHO, 1998)14. Entre- Por outro lado os valores de CB e CMB do sexo mascu-
tanto, a análise pelos pontos de corte do IMC demonstrou lino localizaram-se entre os percentis 5 e 10 e no percentil 10
que apenas 14 pacientes do sexo masculino (22,6% em rela- respectivamente, no padrão de referência15. Contudo, essa
ção ao total da população do estudo) encontrava-se nessa realidade ajusta-se às colocações de Vannucchi et al 19, de que
categoria, já para o sexo feminino, 17 pacientes (27,4% em “a observação de dados brasileiros de CMB parecem mostrar a
relação ao total da população do estudo) eram eutróficos, tendência dos valores dos homens de se distanciarem mais (situam-
resultando assim em 50% de eutróficos. Este é um resultado se mais à esquerda, valores entre o p5 e p30) em relação ao padrão
que merece atenção refletindo que a outra metade pode es- dos EUA, do que os valores das mulheres”. Quanto às mulheres,
tar com desvios nutricionais especialmente por excesso de os dados são condizentes aos encontrados pela pesquisa de
peso, mais especificamente a pré-obesidade, tanto homens Cabral et al.4 para a CB e a CMB, com os valores entre os
(14,5%), como mulheres (12,9%). A desnutrição evidenci- percentis 25 e 50 e entre os percentis 75 e 90 respectivamen-
ada por IMC inferior a 18,5 kg/m2 esteve presente em 8,1% te, e às constatações de Vannucchi et al19, em que “para as
da população estudada, sendo mais freqüente nos homens mulheres, as diferenças entre o padrão dos EUA são menores, há
(6,5%). Este é um achado que contraria a maioria dos estudos até grupos em que os valores são iguais ou maiores”. Já a PCT
em pacientes hospitalizados como os de Cabral et al.4, já ci- (14,0 ± 7,68 mm), com valor entre o os percentis 5 e 10 pro-
tado anteriormente, apesar de os pontos de corte adotados17 posto por Frisancho15, contraria os dados obtidos por Cabral
serem diferentes do presente estudo, o qual encontrou 28,5% et al.4, de normalidade para esse parâmetro. Observou-se no
desnutridos. Thomas et al.18, avaliando o estado nutricional sexo masculino, adequação da PCT aos valores de normali-
e o tempo de internação, encontraram IMC inferior a 22 kg/ dade propostos por Frisancho15. O aparente déficit energético
m2 em 36,4%, entre 22 kg/m2 e 27 kg/m2 em 30,5% e superi- da população feminina do estudo, traduzido pelos valores da
or a 27 kg/m2 em 33% dos pacientes estudados, com uma PCT no entanto, parecem contrariar os valores médios do
permanência hospitalar de 21 dias nos dois primeiros grupos IMC (25,0 ± 4,8 kg/m2) sugerindo por sua vez, a condição de
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pré-obesidade, segundo a classificação proposta pela WHO pela instituição hospitalar para o fornecimento das refeições,
(1998)14. Uma possível explicação para esse fato é discutida divisão de uma mesma enfermaria com outras pessoas com
adiante, e envolve a adequação entre o VET e o GET e as intercorrências clínicas variadas, são fatores decisivos para a
alterações ponderais anteriores à internação hospitalar. aceitação alimentar. Em algumas situações rotineiras duran-
A adequação do VET em relação ao GET, ao lado dos te a hospitalização, a permanência de um paciente em condi-
valores da PCT, CB e CMB, ocorrência de alterações ções normais para a alimentação junto a outros doentes com
ponderais anteriores à internação e a presença de queixas alterações gastrointestinais ou episódios diarréicos pode levar
gastrointestinais sugerem um processo de desnutrição em a diminuição do consumo alimentar do primeiro, por razões
andamento (consumo calórico insuficiente e depleção de óbvias. Outros fatores incluem queixas do TGI, especialmen-
reservas orgânicas), para ambos os sexos. A ocorrência de te vômitos e inapetência, que por sua vez, podem estar rela-
alterações ponderais, especialmente a perda de peso de cará- cionados às conseqüências da terapia medicamentosa institu-
ter recente e relacionada com processos mórbidos, também é ída e ao ambiente hospitalar. O estudo de Sullivan et al 7
um importante indicativo do estado nutricional e, dependen- relatou que uma das causas da baixa ingestão de nutrientes era
do do tempo de sua ocorrência e da porcentagem de perda em justamente as queixas do TGI, em que 21% do grupo que
relação ao peso habitual, estão associadas a um pior prognós- apresentou baixa ingestão (21% da amostra), referiu
tico clínico 18, 20 . Destaca-se que a alta freqüência de inapetência e aversão alimentar.
neoplasias, apresentada na tabela 1, pode ser, por sua vez, um A avaliação nutricional é de extrema importância para
dos fatores responsáveis por tais queixas, seja pelos seus efei- o diagnóstico prévio do estado nutricional podendo guiar a
tos sobre a ingestão alimentar, como os causados pela obstru- intervenção durante a internação. É através de informações
ção mecânica conseqüente dos tumores do trato digestivo obtidas do paciente como o inquérito alimentar, exame físi-
alto, quanto da terapia anti-neoplásica10. co, antropometria e exames bioquímicos que são analisadas
O estado nutricional do paciente hospitalizado está rela- as necessidades do paciente a fim de manter ou recuperar o
cionado e/ou associado também à sua evolução clínica, in- estado nutricional por meio de terapia alimentar e nutricional
terferindo no tempo de internação e no número de compli- adequada. Este trabalho ressalta a importância do diagnósti-
cações19. Um possível determinante deste achado pode estar co nutricional e do tratamento dietético para o acompanha-
relacionado ao perfil desta população internada neste servi- mento adequado do paciente hospitalizado. O SND (Servi-
ço. Os achados do Inquérito Brasileiro de Avaliação ço de Nutrição e Dietética) desta instituição possui uma ca-
Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI)11, realizado pela So- racterística peculiar de atendimento que apesar da existência
ciedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) da padronização das dietas hospitalares, como é comum na
confirmaram a associação amplamente registrada na literatu- maioria das instituições brasileiras, realiza também dietas
ra, de que quanto maior o tempo de internação, maior o ris- individualizadas conforme o diagnóstico e a aceitação ali-
co de desnutrição e vice-versa. Dos 1108 pacientes interna- mentar. Outro fator relevante é a adequação do horário das
dos por 3-7 dias, 44,5% eram desnutridos. Esse índice aumen- refeições à rotina dos cuidados de enfermagem e ao acompa-
tou para 51,2% dos 924 doentes internados por 8 a 15 dias e nhamento integral da distribuição das refeições pelos estagi-
saltou para 61% dos pacientes que permaneceram hospitali- ários do Serviço, contribuindo para a melhoria da qualidade
zados por mais de 15 dias11. Weinsier et al.3 demonstraram da assistência nutricional prestada.
associação entre o estado nutricional e a permanência hospi-
talar, apontando a desnutrição como um fator responsável Conclusão
também pela hospitalização. A implementação de práticas
que avaliem o estado nutricional e o monitorem durante a Nas condições do presente estudo, pode-se concluir que:
internação ou no acompanhamento de pacientes crônicos, 1- O atendimento nutricional aqui prestado, possibilitou
passou a ser uma recomendação para redução de mostrar uma clientela de pacientes eutróficos contrariando-
morbimortalidade e de custo na internação21 . se assim, os dados da literatura de alta prevalência da desnu-
Sullivan et al.7, em estudo prospectivo de coorte, de- trição em hospitais, mas por outro lado, confirmou-se o avan-
monstraram que idosos hospitalizados apresentavam ingestão ço do excesso de peso e obesidade, 2- A intervenção
nutricional inferior a 50% das necessidades energéticas. Neste nutricional imediata é fundamental, tendo em vista o tempo
trabalho, a avaliação da aceitação da dieta foi baseada em de internação e a necessidade do diagnóstico alimentar e
critérios subjetivos, através do acompanhamento diário das nutricional, 3- Grande parte da população passa por transição
refeições oferecidas. Muitos fatores influenciam a aceitação nutricional apresentando aumento da prevalência de obesi-
da dieta pelo paciente hospitalizado, principalmente o am- dade e sobrepeso, refletindo-se na amostra de pacientes hos-
biente hospitalar em si22, como falta de familiaridade com o pitalizados e contrariando os achados do IBRANUTRI e de
local em que ocorre a alimentação, horários estabelecidos outros estudos.

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122
A RT I G O O R I G I N A L

Perfis socioeconômico e nutricional de crianças e adolescentes com câncer


Socioeconomical and nutritional profiles of children and adolescents with cancer
Perfiles socioeconómico y nutricional de ninõs y adolecentes con cancer

Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva1, Ive Paton2, Marlene Trigo1, Ilana Elman3

Resumo Abstract
O tratamento nutricional de crianças e adolescentes com The nutritional treatment for children and adolescent with
câncer deve atender às necessidades para sua recuperação e cancer must consider their needs for recovery and growth. The
crescimento. O objetivo deste trabalho foi delinear os perfis purpose of this work was to outline the socioeconomic, nutritional
socioeconômico, nutricional e antropométrico de crianças e and anthropometric profiles of children and adolescents with
adolescentes assistidos pela Associação de Apoio à Criança cancer, assisted by the Association of Support for Children with
com Câncer (AACC). A análise mostrou que, dos pacientes estu- Cancer. The analysis showed that 55% of the patients presented
dados, 55% apresentavam baixo nível socioeconômico; 30% das low socioeconomical level, that 30% of the mothers had at least
mães tinham, pelo menos, o segundo grau e, como ocupação, 55% completed high school, and that 55% of them were housewives.
delas eram do lar. Apenas 30% dos pacientes apresentaram Índice Only 30% of the children and adolescents had an adequate Body
de Massa Corpórea adequado. As pregas cutâneas confirmaram a Mass Index. According to the skinfold measurements, 50% of the
desnutrição em 50% dos pacientes estudados. O consumo da vita- children and adolescents were malnourished. Ingestion of the
mina A (47%), de cálcio (27%) e de zinco (20%) foi classificado vitamin A (47%), calcium (27% ) and zinc (20%) was classified
em nível crítico; o de ferro (27%), de energia(20%) e de vitami- as critical. Ingestion of iron(27%), energy (20%) and vitamin C
na C (20%) foi deficiente, ou seja, não atingiu as recomendações (20%) was deficient. Per capita income did not have any influence
nutricionais. O salário não mostrou diferenças importantes na on the quality of the diet. In conclusion, the diet was insufficient
adequação da dieta. Conclui-se que a alimentação é insuficiente to maintain growth and recovery of the patients, justifying the
para o crescimento e a recuperação, o que pode justificar a malnutrition disclosed by the anthropometric indices and by the diet
subnutrição verificada nos índices antropométricos e análise da assessment. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):123-127)
dieta. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):123-127) KEYWORDS: cancer, nutritional status, socioeconomical profile
UNITERMOS: câncer, estado nutricional, perfil socioeconômico

Resumen
El tratamiento nutricional de niños y adolecentes con cáncer debe atender a las necesidades para su recuperación y crecimiento. El
objetivo de esto trabajo fue delinear los perfiles socioeconómico, nutricional y antropométrico de niños y adolecentes con cáncer asistidos
por la Asociación de Apoyo al Niño con Cáncer. De los pacientes estudiados, el análisis mostró que el 55% presentaron bajo nivel
socioeconómico; el 30% de las madres teniam estudios de secundaria completos y el 55% eran amas de casa. Apenas el 30% de los pa-
cientes presentaron Indice de Masa Corporal adecuado. Los pliegues cutáneos confirmaron la desnutrición para el 50% de los pacientes.
La ingestión de vitamina A (el 47%), calcio (el 27%) y zinc (el 20%) fue classificada como critica y la de yerro (el 27%), energía (el
20%) y vitamina C (el 20%) fue deficitaria. La renta per capita no influenció la calidad de la dieta. Se concluyó que la alimentación
fue insuficente para la recuperación y crescimiento de los pacientes lo que justifica la desnutrición constatada por los indices antropométricos
y por el análisis de la dieta. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):123-127)
UNITÉRMINOS: cáncer, perfil nutricional, perfil socioeconómico

1-Professor doutor do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo(USP); 2. Discente do Curso de Nutrição,Bolsista
PIBIC; 3. Discente de pós-graduação em Saúde Pública/USP na área de Nutrição (mestrado).
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva - Departamento de Nutrição – Faculdade de Saúde Pública – Universidade de
São Paulo - Av. Dr. Arnaldo, 715. Cerqueira César. CEP: 01246904. São Paulo. Tel: (0__11) 30667771 ramal 226; e-mail: mmachado@usp.br
Submissão: 16 de janeiro de 2004
Aceito para publicação: 25 de agosto de 2004

123
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):123-127

Introdução entre 1 e 19 anos, sendo cinco do sexo feminino e 16 do


masculino, assistidos pela AACC , localizada no município
A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos de São Paulo.
para a promoção e a proteção da saúde, possibilitando a afir- Os pacientes foram estratificados segundo as seguintes
mação plena do potencial de crescimento e desenvolvimen- variáveis:
to humano, com qualidade de vida e cidadania1 . Os fatores • Idade: 1-3 anos; 4-6 anos; 7-10 anos; 11-14 anos; 15-18
inibidores da integridade da saúde, dentre outros aspectos são anos
o desequilíbrio do metabolismo do indivíduo, as alterações • Grau de instrução da mãe: ensino fundamental, médio e
metabólicas 2. A prevenção através da alimentação adequa- superior cursado.
da para crianças, visando sua recuperação e/ou manutenção • Renda familiar: em salários mínimos per capita
do seu estado nutricional é grande, tendo em vista sua suscep- • Ocupação: Atividades classificadas segundo a mão de
tibilidade aos diferentes agravos à saúde3. obra empregada.
A nutrição é um processo no qual participam o consumo A avaliação nutricional foi realizada através da antro-
e a utilização de nutrientes para o crescimento, reparo e ma- pometria (cálculo do Índice de Massa Corpórea – IMC) e do
nutenção dos componentes corpóreos. As suas funções são consumo alimentar (métodos: recordatório 24 horas e fre-
também influenciadas por fatores físicos, sócio-culturais, qüência de consumo alimentar)12.
econômicos e genéticos. Qualquer mudança que deteriore As variáveis antropométricas consideradas foram: peso,
estes fatores resultará em desnutrição4,5. altura, perímetro braquial, pregas cutâneas, triciptal,
Tem-se observado na população infantil com câncer subscapular e supra-ilíaca. Para os métodos e técnicas de to-
reduzida ingestão energética e protéica nas diversas fases da mada das medidas, foram utilizadas as propostas pela Organi-
doença. Isso ocorre, por redução no apetite, dificuldades zação Mundial de Saúde, OMS 13. Os materiais para coleta de
mecânicas, alterações no paladar, náuseas, vômitos, diarréias dados antropométricos utilizados foram: balança de banhei-
e jejuns prolongados para exames pré ou pós-operatórios. A ro marca Soele® com capacidade de 110 kg, sensibilidade de
quimioterapia e a radioterapia podem contribuir para consu- 100 g; um antropômetro de madeira, marca Alturaideal® com
mo alimentar reduzido, uma vez que, após esses tratamentos, capacidade de 2,00 m e um adipômetro marca Lange®, capa-
a criança fica inapetente, com náuseas e vômitos6,7. cidade de 67 mm.
O risco nutricional é alto nas crianças e adolescentes, A avaliação através do IMC baseou-se nos pontos de
provocados após o tratamento neoplásico, a anorexia pode corte (baixo peso, normal, sobrepeso e obesidade) para am-
resultar em desnutrição de grau três, agravando em muito seu bos os sexos13.
estado nutricional. O tratamento nutricional dos pacientes Para as pregas cutâneas e o perímetro braquial, utilizaram-
com câncer deve atender às necessidades nutricionais para a se os parâmetros de Frisancho14. Na análise dos dados, empre-
manutenção e para o crescimento, evitando desta forma a gou-se software NUTRI,15 com dados dos autores citados
desnutrição8,9,10 . acima, apresentado-os em percentis. Segundo a classificação
A desnutrição nos pacientes com câncer desenvolve-se se- da WHO 1995, considera-se desnutrição grave abaixo do
gundo dois mecanismos importantes: primeiro, diminuição da percentil 3; entre os percentis 3 e 5 como sinal de alerta; aci-
ingestão alimentar por redução do consumo de alimentos e mal ma do percentil 5 e abaixo do percentil 10 considera-se em
absorção de nutrientes; segundo, pelas alterações metabólicas. risco nutricional; entre os percentis 10 e 85 considera-se
Pode-se destacar que a desnutrição grave ocasiona au- eutrófico; indivíduos no percentil 90 são considerados com
mento da morbi-mortalidade, uma vez que provoca diminui- sobrepeso e aqueles em percentis maiores que 95 são conside-
ção do sistema imune, acarreta o aumento de infecções locais rados com obesidade.
e sistemáticas de difícil tratamento. Todos esses fatores oca- O consumo alimentar foi levantado através de dois mé-
sionam má qualidade de vida, onde as internações hospitala- todos: recordatório de 24 horas, obtendo-se o consumo atu-
res prolongadas e a reduzida tolerância aos tratamentos al, e pelo questionário de freqüência alimentar, obtendo-se o
antineoplásicos, produzem diminuição na sobrevivência consumo usual. Tais procedimentos foram realizados por
desses pacientes, além do aumento de custos cada vez que pessoal treinado.
ocorre uma internação4. O método recordatório de 24 horas consiste em uma
Com o avanço do diagnóstico e com a detecção preco- entrevista, obtendo-se o consumo de alimentos (consumo
ce, o tratamento pode obter resultados mais positivos, tanto real) segundo a distribuição nas refeições no dia anterior,
em crianças como em adultos. Estes indivíduos, vivendo mais desde o café da manhã, até o final do dia16. Utilizou-se um
anos sob controle dietoterápico e nutricional, o diagnóstico álbum de fotografias de porções dos alimentos para a
da doença deve continuar a aumentar11. O objetivo do traba- quantificação dos mesmos16.
lho foi identificar o perfil nutricional e socio-econômico de O método de freqüência alimentar, feito através de uma
crianças e adolescentes assistidos pela Associação de Apoio entrevista com a mãe, permite verificar o consumo de alimen-
à Criança com Câncer ( AACC). tos de freqüência diária, semanal e alimentos raramente ou
nunca consumidos17,18.
Metodologia Para análise dos dados, utilizou-se o programa Virtual
Nutri19, calculando-se os seguintes nutrientes: energia, prote-
A população foi constituída de 21 pacientes, com idade ína, vitamina A, vitamina C, vitamina B2, niacina, cálcio,
124
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ferro, magnésio e zinco; tomando-se como consumo ideal o Avaliação de consumo alimentar
Recommended Dietary Allowance de 198920, que apresenta
as necessidades nutricionais dos pacientes, segundo sexo e A análise da dieta feita através do método recordatório
idade. de 24 h mostrou alimentação deficiente, sendo notória a
Para verificar a adequação da dieta, utilizou-se a seguin- inadequação da alimentação dessas crianças e adolescentes
te equação: para determinados nutrientes (Tabela 1).
A vitamina A apresenta índices insatisfatórios , onde
consumo real x100%
Índice de adequação = –––––––––––––––––– 53,47% da população pesquisada está com nível deficiente
consumo ideal e 46,67% das crianças apresentam nível crítico. Quanto ao
Os índices de adequação foram determinados em relação cálcio, verificou-se que 50% das dietas são deficientes deste
ao nutriente referido na dieta de cada paciente. Os parâmetros mineral e que cerca de 26,67% das crianças e adolescentes
foram os seguintes índices de adequação: crítico, abaixo de apresentam nível crítico quanto à ingestão deste nutriente. O
25%; deficiente, abaixo de 50%; deficiência leve, de 50% a zinco está em nível deficiente em 39,90% da dieta das crian-
75%; moderado, de 75% a 100% e excessivo, acima de ças, e em nível crítico em 20,00% das dietas avaliadas). Os
100%20. demais nutrientes apresentam deficiência leve ou moderada,
como energia, niacina e magnésio. O ferro atingiu as reco-
Resultados mendações em apenas 33,33% , enquanto 66,67%, estão nos
níveis abaixo do RDA ; para agravar a situação, a composi-
Perfil socioeconômico ção dos alimentos da dieta é pobre em ferro heme, presente em
alimentos de origem animal.
A análise do perfil dos usuários da AACC mostrou uma A proteína foi o único nutriente a estar dentro dos
população de baixo nível socioeconômico, 55% das famíli- parâmetros normais em 86,7% da população. Convém desta-
as tinham renda entre 1 a 2 salários mínimos; 15% das famí- car que grande parte dessa proteína é de origem vegetal, por-
lias , de 3 a 4 salários mínimos e 40% acima de 7 salários tanto de baixo valor biológico.
mínimos. O índice de adequação distribuído pela renda familiar,
Quanto à escolaridade, 30% das mães possuíam pelo salário mínimo per capita, (Tabela 2) apresenta-se inadequa-
menos o segundo grau completo e 5% eram analfabetas. do naquelas famílias que não tem como informar a renda pois
Quanto à ocupação, observou-se que a maioria das mães trabalham sem salário fixo (trabalho no campo). Houve uma
(55%) era do lar, 15% funcionárias públicas e as profissões das certa similitude entre os dois extremos das faixas de salário
demais variaram entre doméstica, trabalho no campo até mais alto e mais baixo; os nutrientes que não alcançaram as
professora primária. recomendações nutricionais nas faixas de salário de até 0,5 e
acima de 2,0, foram a energia, cálcio e vitamina A; os demais
Avaliação nutricional mantiveram-se dentro ou acima da RDA. Isso pode ser expli-
cado pelo hábito alimentar destas populações. No geral, os
A avaliação antropométrica mostrou que somente 30% nutrientes inadequados foram: cálcio, ferro e vitamina A.
das crianças e dos adolescentes apresentaram IMC normal. A Figura 1 apresenta gráfico da proporção de
Constatou-se que 42% das medidas da circunferência macronutrientes na dieta das crianças em tratamento
braquial e 53% das medidas da prega cutânea triciptal esta- antineoplásico, bem próximo ao padrão recomendado.
vam dentro do parâmetro utilizado. Com relação à sub- O método de freqüência alimentar permite verificar o
escapular, observou-se que 42% do grupo estava abaixo do consumo usual das crianças. Puderam ser constatados os ali-
percentil 50; 50% estava entre os percentis 75 e 85 e 8% do mentos ingeridos habitualmente, no domicílio dessas crian-
grupo estava no percentil 9514. ças e adolescentes. Tais como: arroz é o alimento consumido

Tabela 1 - Distribuição da dieta das crianças, assistidas pela AACC, segundo os índices de adequação de nutrientes e energia. São
Paulo, 1998

Nutrientes Índice de Adequação


< 25 %(%) < 50 %(%) < 75%(%) < 90%(%) > 100%(%)
Energia (cal) 6,60 20,00 33,30 13,30 33,3
Proteína (g) —— 13,30 —— —— 86,70
Vitamina A (mcg) 46,67 6,70 13,30 13,30 20,00
Vitamina C (mg) 6,70 20,00 13,30 13,30 46,70
Vitamina B2 (mg) 13,30 13,30 6,70 13,30 53,33
Niacina (mg) 6,70 6,70 —— 33,30 53,33
Cálcio (mg) 26,67 20,00 26,67 13,30 13,30
Ferro (mg) —— 26,67 20,00 20,00 33,30
Magnésio (mg) 6,70 13,30 33,30 13,30 33,30
Zinco (mg) 20,00 13,30 20,00 33,30 13,30
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Tabela 2 – Índice de Adequação médio de nutrientes e energia, da dieta das crianças assistidas pela AACC, segundo faixa de renda
em salário mínimo per capita (SMPC), São Paulo,1998.

Faixa de Salário Índice de Adequação


(SMPC) Energia (%) Proteína (%) Cálcio (%) Ferro (%) Vit. A (%) Vit. B1(%) Vit. B2(%) Vit. C (%)
Até 0,5 88,38 133,50 74,31 123,50 54,80 138,60 156,80 134,50
0,51 - 1,0 77,27 151,39 37,60 84,30 34,61 130,23 93,01 380,50
1,1 - 2,0 118,38 291,79 55,73 82,79 77,89 91,70 79,42 267,14
> 2,0 71,57 171,78 88,63 104,66 77,65 127,00 134,72 215,68
N I* 60,02 174,43 26,04 61,50 387,60 74,70 118,76 67,00
*Não Informado - Não souberam dizer com exatidão, pois trabalham no campo, são “trabalhadores do campo”.

no almoço e jantar por todas as crianças (100%), enquanto o e as frutas (27%), detectados com consumo diário pelo
feijão apresenta menor consumo diário (83%). O leite (83%), recordatório de 24 horas. No método de freqüência alimen-
o café (73%), a margarina (78%) e o pão (67%) são os pre- tar, só foram consumidos semanalmente e em maior propor-
feridos no desjejum e merenda. Os demais alimentos que ção, de 40% a 45%. É importante salientar que 25% dos
complementam o cardápio diário das crianças são: frutas entrevistados não possuem o hábito de consumir legumes,
(50%), verduras (39%), carne bovina (22%), ovo (22%), verduras e raízes diariamente.
legumes (22%). A margarina foi o alimento de maior consu-
mo diário após o pão. Discussão
Comparando-se os resultados quanto aos alimentos con-
sumidos na AACC (método recordatório de 24 horas) e quan- A análise dos nutrientes e energia da dieta pelo método
to aos alimentos consumidos no domicílio (método de fre- recordatório de 24 h mostrou índices abaixo das recomenda-
qüência alimentar), observou-se que há menor consumo de ções nutricionais (RDA) para energia, vitamina A , cálcio,
alimentos protéicos do que o esperado para pacientes com ferro, magnésio e zinco, resultados semelhantes aos da litera-
neoplasias. O consumo diário de carne de vaca (20%) é in- tura. Estudos realizados com crianças e adolescentes saudáveis
ferior ao de frango (40%), no método recordatório; no méto- apontam excesso de alimentos ricos em carboidratos e gordura
do da freqüência alimentar, seu consumo semanal foi menor em detrimento de alimentos fornecedores de proteínas, vita-
ao diário sendo de 16% e 18% respectivamente. Outros ali- minas e minerais 21,22.
mentos de consumo semanal foram o peixe (75%), os embu- As crianças e adolescentes da AACC possuem hábitos
tidos (70%) e o ovo (65%). As leguminosas apresentam con- alimentares peculiares; quando não vão ao hospital costumam
sumo diário de 53% no método recordatório e de 75% no dormir até tarde, alguns substituem o desjejum pelo almoço.
método de freqüência alimentar; deste, destacou-se o feijão. Devido às condições físicas e clínicas das crianças, as mães
A energia é fundamental para o balanceamento da die- preferem atender aos seus pedidos quanto aos “desejos alimen-
ta. Nos alimentos de consumo diário, se destacaram o arroz tares” do que fornecer alimentos importantes para sua recupe-
(67%) e os feculentos (33%), pelo método recordatório de 24 ração nutricional.Outro fato a destacar são os hábitos alimen-
horas, enquanto pelo método da freqüência alimentar foram tares das crianças: os alimentos estão presentes na AACC , mas
mais consumidos o arroz (90%) e o óleo (70%). Quanto ao não são consumidos, na maioria das vezes pela baixa aceita-
consumo semanal, o macarrão (80%), os feculentos (45%) e ção por parte das próprias mães. Todo alimento novo deve ser
a maionese (45%) se sobressaíram. Para a energia da dieta, oferecido à criança e, principalmente, aos adolescentes, para
contribuíram também balas (33%), refrigerantes (39%), mel melhorar seu estado nutricional através de bons hábitos ali-
(22%) e doces (5%). mentares.
Os minerais e vitaminas da dieta são importantes pois O desjejum deve ser a refeição mais importante do dia,
regulam muitas funções do organismo. Foi observado consu- uma vez que se passaram oito horas da última refeição 23,24. As
mo diário insuficiente de vegetais e frutas pelos dois métodos crianças devem ser alertadas sobre o valor do desjejum e que
de inquérito dietético, provavelmente pela falta de hábito de este deve conter os alimentos construtores (leite, queijo, io-
consumi-los. As verduras (33%), raízes (13%), legumes (13%) gurte ou requeijão); energéticos (pão, bolacha, margarina ou

Figura 1 - Gráfico sobre a proporção de proteínas, gorduras e carboidratos do valor calórico da dieta das crianças da AACC e o padrão
recomendado. AACC, São Paulo,1998
126
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manteiga); reguladores (frutas ou suco de frutas) a fim de alimentos, renda familiar, religião e cultura da comunidade.
preparar o organismo já debilitado, a enfrentar diferentes Pode-se concluir dizendo que a alimentação da popula-
etapas do tratamento médico25. O desjejum, a merenda e ceia ção estudada é insuficiente em substâncias nutritivas, impor-
devem contar com alimentos que favoreçam o crescimento e tantes para seu crescimento e desenvolvimento e desgaste
desenvolvimento das crianças, ricos em cálcio proteínas, vi- metabólico; havendo consumo de nutrientes inferior às reco-
tamina A , vitamina C, zinco e magnésio 21,26. mendações nutricionais, o que parece justificar frente aos
Analisando a dieta através dos grupos dos alimentos resultados da antropometria. A escolaridade da mãe, a renda
protéicos, energéticos e reguladores, verificou-se que nenhum familiar e a ocupação das mesmas, completam o perfil
alimento alcançou 100% do consumo tanto pelo método socioeconômico dessas crianças e adolescentes,onde mais de
recordatório de 24 horas, como pelo de freqüência alimentar. 50% têm insuficientes recursos monetários refletindo no
Observou-se que o consumo de alimentos energéticos (arroz consumo alimentar no domicílio, com excesso de
diário, macarrão semanal) é superior ao de alimentos carboidratos em detrimento de nutrientes mais importantes
protéicos (carnes, ovos) e reguladores (verduras, raízes, legu- como as proteínas ,vitaminas e minerais.
mes e frutas), apresentando-se, portanto, desequilibrado no
fornecimento de nutrientes importantes à essa população. Observação
Adolescentes, segundo Heald(22, tem preferência por
“snacks”, “fast food”, doces e sorvetes . As crianças da AACC Este projeto foi desenvolvido sob coordenação do
não apresentam consumo diário exagerado destes alimentos, NUPESE - Núcleo de Promoção e Educação em Saúde Esco-
porém, sabe-se que as substituições das refeições são sempre lar da Faculdade de Saúde Pública da USP, com auxílio fi-
feitas por lanches rápidos, sorvetes, balas e bombons. nanceiro do Fundo de Cultura e Extensão (FUCCEx) da
O estudo da dieta define o padrão alimentar de um indi- Universidade de São Paulo, e concessão de bolsa PIBIC/
víduo, suas tendências alimentares, gostos e preferências. O CNPq para aluno de graduação em Nutrição.
padrão alimentar segue geralmente o iniciado na tenra idade, (Proc.97.1.914.1.9)
tendo sido determinado por fatores como disponibilidade de

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127
A RT I G O O R I G I N A L

Rotina de verificação de peso corporal em pacientes hospitalizados: há adesão?


Body weight assessment routine in hospitalized patients: is there adherence?
Rutina en la verificación del peso corporal en pacientes hospitalizados: ¿Hay adhesión?

Elza Daniel de Mello1, Mariur Gomes Beghetto2, Michelli Cristina Silva de Assis3, Vivian Cristine Luft4

Resumo Abstract
O peso corporal é largamente utilizado como método de ava- Body weight is largely used as an evaluation method for estimating
liação, estimativa de necessidades e acompanhamento da te- necessities and as a nutritional therapy monitoring indicator. This
rapêutica nutricional. Este estudo verificou a adesão dos pro- study verified the adherence of nursing professionals to the routine
fissionais de enfermagem à rotina estabelecida de verificação established for body weight measurement in adult and paediatric
de peso corporal em pacientes adultos e pediátricos de um patients of a general university hospital. Of 427 patient records,
hospital geral universitário. Foram avaliados 427 prontuári- adequacy to the routine was verified in 65,6% of paediatric
os, sendo verificada adequação à rotina em 65,6% na pedia- patients and in 55% of adult patients (P=0,08). The establishment
tria e 55% nos pacientes adultos (P=0,08). O estabelecimen- of routines, by itself, may not be enough to promote attitudes, as
to de rotinas, por si só, pode não ser suficiente para promover the body weight assessment in clinical daily practice. (Rev Bras Nutr
atitudes, como a aferição do peso corporal na prática clínica Clin 2004; 19(3):128-131)
diária. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):128-131) KEY WORDS: body weight, routine, nursing records, nursing care.
UNITERMOS: peso corporal, rotina, registros de enfermagem,
cuidados de enfermagem.

Resumen
El peso corporal es ampliamente utilizado como método de evaluación, para estimar necesidades y como acompañamiento en la terapéutica
nutricional. Este estudio ha investigado la adhesión de los profesionales de enfermería a la rutina establecida para la verificación del peso
corporal en enfermos adultos y pediátricos de un hospital general universitario. Se evaluaron 427 legajos verificándose una adecuación
a la rutina en el 65,6% en pediatría y en el 55% en adultos (P=0,08). El establecimiento de rutinas, de por si, puede no ser suficiente
para promover actitudes, como el control del peso corporal en la practica de la clínica diaria. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):128-131)
UNITÉRMINOS: peso corporal, rutina, registros de la enfermería, cuidados de enfermería.

1. Doutora em Pediatria/Faculdade de Medicina (FAMED)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Mestre em Pediatria (FAMED/UFRGS), Membro
do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, Especialista em Gastroenterologia Pediátrica, Nutrologia e em Nutrição Parenteral e Enteral, Chefe
do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Coordenadora da Comissão de Suporte Nutricional do HCPA, Coordenadora do
Curso de Nutrição (FAMED/UFRGS), Professora Assistente de Pediatria (FAMED/UFRGS), médica, nutricionista; 2. Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia,
Metabolismo e Nutrição (FAMED/UFRGS), Enfermeira da Comissão de Suporte Nutricional e do Programa de Nutrição Clínica do HCPA, Professora do UNILASALLE;
3. Enfermeira; 4. Acadêmica de Nutrição (FAMED/UFRGS), Bolsista da Comissão de Suporte Nutricional do HCPA.
Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Comissão de Suporte Nutricional - Rua Ramiro Barcelos, 2350/2225 CEP: 90035-003 Porto Alegre, RS – Brasil.
Endereço para correspondência: Mariur Gomes Beghetto - Rua Afonso Taunay, 193 apto 604. CEP: 90520-540 Porto Alegre, RS–Brasil - Telefone: (51) 3316-8410;
E-mail: mbeghetto@hcpa.ufrgs.br
Submissão: 4 de fevereiro de 2004
Aceito para publicação: 5 de agosto de 2004

128
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):128-131

Introdução Pacientes e método


Dentre todas as morbidades presentes em indivíduos hos- Neste estudo de prevalência, foram incluídos os pacien-
pitalizados nas diferentes especialidades clínicas e cirúrgicas, tes adultos e pediátricos das especialidades clínicas, cirúrgi-
a desnutrição é a mais prevalente, independente do motivo cas e terapia intensiva, hospitalizados em junho de 2003, no
gerador da internação. Esta prevalência, descrita como 50,2% Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Por especificidades do
na América Latina1, 48,1% no Brasil2 e 51,4% no nosso meio3, grupo de pacientes ou da unidade de internação, não foram
contribui para o aumento das complicações, mortalidade4-7, incluídos pacientes internados na obstetrícia, neonatologia,
tempo de permanência2,4,8 e custos hospitalares8. transplante de medula óssea, psiquiatria, pós-operatório de
A avaliação do estado nutricional (EN) é fundamental cirurgia cardíaca e unidade de cuidados mínimos.
para o estabelecimento e acompanhamento da terapia A rotina de verificação de PC consiste na aferição do
nutricional (TN)9,10 e diferentes métodos estão disponíveis mesmo na admissão hospitalar para todos os pacientes, diari-
para esta finalidade. A medida do peso corporal (PC) e o amente para os pacientes pediátricos e semanalmente para os
acompanhamento de sua variação são dados de grande rele- adultos. Cada unidade de internação (UI) foi avaliada uma
vância em alguns destes métodos diagnósticos largamente única vez, em uma única data. No dia da avaliação de cada
utilizados (antropometria, avaliação subjetiva global, UI, foi emitida uma relação dos pacientes internados, através
bioimpedância) e a ausência desta informação pode do sistema eletrônico de informações de pacientes. Uma das
inviabilizar sua aplicação. Outras condutas clínicas também pesquisadoras (MCSA), seguindo uma ficha padrão previa-
são baseadas no valor do PC, como o cálculo de medicamen- mente estabelecida, realizou a verificação dos prontuários,
tos, do balanço hídrico e das necessidades nutricionais. Por considerando a presença/ausência de registro de PC na data
sua importância no planejamento e acompanhamento da e nos sete dias que precederam a avaliação.
terapêutica instituída, o PC deve ser aferido na admissão Foi considerado “adequação à rotina de verificação de
hospitalar e com regularidade, adaptada ao perfil do pacien- peso” quando o PC foi registrado diariamente nos pacientes
te em acompanhamento, como uma prática padrão. No entan- pediátricos e semanalmente nos adultos, independente da for-
to, a falta de registro de PC nos prontuários está bem docu- ma que os pacientes tiveram seu peso aferido: balança de pla-
mentada1-3. Muitos são os argumentos para que a verificação taforma, portátil, tipo “pesa-bebê”, ou Eleve®. As UIs avaliadas
do PC não seja realizada de forma rotineira na totalidade dos dispunham de balanças em número suficiente e adequadas para
pacientes: desconhecimento sobre a importância do procedi- a verificação de PC em pacientes deambulantes ou não.
mento, baixa prioridade em relação a outros cuidados e falta Todas as auditorias de prontuário foram realizadas no
de normatização11. turno da tarde, de segunda a sexta-feira.
O desenvolvimento dos meios de comunicação promo-
veu uma enorme quantidade diária de informações sobre os Análise estatística
profissionais de saúde, em papel ou meio eletrônico, contri-
buindo para a grande variabilidade de condutas observada, Para cada Unidade de Internação foi calculado o
durante o manejo dos pacientes12-19. Selecionar as melhores percentual de registro do peso corporal diário e semanal (des-
evidências e adotá-las na prática clínica é estimulado16, 20, fechos). De acordo com a unidade de internação do pacien-
porém, demanda grande investimento de tempo. Na área da te (terapia intensiva ou não), foi realizada estratificação da
saúde, assim como em outros segmentos da sociedade, estra- procedência dos pacientes, tanto para pacientes pediátricos,
tégias de melhoria de qualidade assistencial têm sido propos- quanto para pacientes adultos. A comparação dos percentuais
tas, ao longo dos anos. A Equipe Multiprofissional de Tera- de verificação de PC entre os grupos de pacientes estudados
pia Nutricional (EMTN) tem a função de qualificar a assis- foi avaliada no software EpiInfo, versão 6.0, através de teste
tência nutricional através da normatização de procedimentos do Qui-quadrado Yates ou teste exato de Fisher, conforme
e da participação na educação continuada dos profissionais indicado.
de saúde9,10. No entanto, a simples existência de instrumen- Os resultados foram expressos através proporção de paci-
tos como guidelines, protocolos e rotinas subsidiando a toma- entes com a característica avaliada (número de pacientes com
da de decisão não têm se mostrado efetiva na mudança de a característica/número de pacientes avaliados). Valores de
comportamento dos profissionais de saúde21-27. O número dos P<0,05 (bicaudal) foram considerados estatisticamente sig-
profissionais que adotam estas diretrizes na sua prática diária nificativos.
são insuficientes23,27-32. Muitos são os motivos referidos para
esta baixa adesão e para que isto aconteça, e o mais Resultados
freqüentemente referido é a percepção de ameaça à sua auto-
nomia clínica e tomada de decisão22,26,28,33. Foram avaliados 427 prontuários: 96 de pacientes
Supervisionar e realizar auditoria das rotinas em terapia pediátricos, sendo 13 da unidade de terapia intensiva
nutricional, com vistas a propor estratégias de melhoria con- pediátrica (UTIP) e 331 de pacientes adultos, dos quais 20
tínua da assistência, é papel da EMTN9,10. Neste sentido, o eram do centro de terapia intensiva (CTI). Na data da avali-
presente estudo teve como objetivo verificar a adesão dos ação, 34,4% dos prontuários dos pacientes pediátricos e
profissionais de enfermagem à rotina instituída de verificação 89,7% dos pacientes adultos não tinham registro de PC, nas
do peso corporal, em um hospital geral universitário. últimas 24 horas. Falta de registro do PC há mais de sete dias
129
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):128-131

foi identificada em 10,4% dos prontuários de pacientes tes da UTIP (15,4%) foi semelhante ao encontrado em estu-
pediátricos e 45% dos adultos. dos anteriores que avaliaram a verificação de PC na admissão
A Tabela 1 apresenta o percentual de registro do PC, de hospitalar, em pacientes adultos (26,5% e 15,1%)1,2. Estes
acordo com as especialidades nas quais os pacientes estavam valores foram menores que os encontrados nos pacientes
hospitalizados. adultos do presente estudo (55%). Isto poderia ser justifica-
do pela instabilidade clínica dos pacientes no momento do
Tabela 1 - Percentual de adequação do registro do peso corpo- cumprimento da rotina. No entanto, pacientes adultos inter-
ral, de acordo com as especialidades nas quais os pacientes nados no CTI, também instáveis clinicamente, tiveram mais
estavam hospitalizados
registro do PC que nestes estudos e que nos nossos pacientes
Especialidades PC na data PC há mais de 7 dias da UTIP e demais UI. Assim, percebe-se a variabilidade de
PEDIATRIA condutas no manejo dos pacientes.
Clínicas e cirúrgicas (n = 83) 73,5% 96,4% Uma limitação deste estudo, quanto à auditoria da verifi-
UTIP (n = 13) 15,4% 46,2% cação de PC em unidades pediátricas, deve-se ao fato de ter sido
Total pediatria (n = 96) 65,6% 89,6% realizada em uma única data, em cada unidade. Dado que fa-
ADULTOS
tores como relação do número de profissionais de enfermagem
Clínicas e cirúrgicas (n = 311) 10,9% 52,7%
CTI (n = 20) 0% 90%
por paciente e perfil de gravidade clínica podem afetar nega-
Total adultos (n=331) 10,3% 55% tivamente a execução de rotinas nas unidades de internação,
TOTAL (n=427) 23,4% 73,5% o baixo percentual de verificação de peso na UTIP poderia ser
atribuído a um achado ocasional. Ainda assim, quando anali-
sado o percentual de pacientes sem PC há sete dias ou mais, esta
Ao comparar os percentuais de adequação às rotinas em unidade manteve mais de 50% de não adequação.
pacientes pediátricos (verificação uma vez/dia) e adultos Apesar da elevada adesão à rotina no CTI, o mesmo não
(verificação uma vez/semana), não foi encontrada foi confirmado nas demais unidades, onde maior número de
significância estatística (65,3% vs. 55%; p=0,08). Quando pacientes está internado, apontando à EMTN onde alocar
comparadas as unidades pediátricas quanto à procedência dos esforços para melhorar este desempenho.
pacientes (terapia intensiva ou unidades de internação), na A aferição do PC é atribuição dos profissionais de enfer-
UTIP foi observado menos registros de PC diário que nas magem. No entanto, aspectos que envolvem a nutrição são
unidades de internação (15,4% vs. 73,5%; p<0,001). Na CTI pouco enfocados, tanto na sua formação acadêmica, quanto
foi observado mais registros de PC semanal que unidades de profissional11. A falta de conhecimento sobre a relevância
clínica e cirurgia (90% vs. 52,3%; p=0,003). desta prática reflete-se na pouca valorização do procedimento
em si, com conseqüente baixo percentual de registro de peso.
Discussão Várias teorias têm surgido para explicar o processo de
mudança de comportamento na prática clínica e diferentes
No presente estudo, foi verificado que as equipes de interesses e motivações estão envolvidos neste processo25,29.
enfermagem não aderem totalmente à rotina de verificação A adoção de medidas como reuniões com especialistas, audi-
do peso corporal, tanto em pacientes pediátricos, quanto torias e feedback, participação no desenvolvimento de
adultos (p=0,08) e que, nas unidades clínicas e cirúrgicas guidelines e incentivos financeiros parece influenciar a
pediátricas e na CTI adulto, a adesão foi melhor (p<0,001 e mudança de atitude, ainda que existam poucas evidências de
p=0,003, respectivamente). que a adoção destas medidas, de forma isolada, promova
A avaliação do estado nutricional de pacientes mudança de comportamento na prática clínica25. O uso simul-
pediátricos é diferente daquela realizada em pacientes adul- tâneo destas estratégias pode melhorar este desempenho.
tos, pois o crescimento e desenvolvimento são fatores essen-
ciais. A freqüência do monitoramento do estado nutricional Conclusão
deve considerar o curso clínico do paciente34, que pode apre-
sentar rápida modificação, mesmo em curtos períodos de tem- O estabelecimento de rotinas de verificação de peso
po. Por essa razão, estabelecemos que a rotina de aferição do corporal não se mostrou efetivo para a totalidade dos pacien-
peso corporal deve ser diária na pediatria, e semanal em pa- tes. A realização de auditoria na execução da rotina permitiu
cientes adultos. identificar áreas específicas a serem trabalhadas para estabe-
O cumprimento da rotina de aferição do PC nos pacien- lecimento de medidas de adesão.

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131
A RT I G O D E R E V I S Ã O

Alimentação segura em estados de imunossupressão


Safe feeding in states of immunosuppression
Alimentación segura en los estados de inmunosupresión

Francisca Eugênia Zaina1, Sandra Mara Caron2, Suely Miyuki Kissina Nagai3, Reginaldo Werneck Lopes4

Resumo Abstract
Introdução: A determinação dos alimentos seguros para Introduction: The determination of safe foods for
imunossuprimidos é uma dificuldade da prática profissional, immunossupressed patients is a constant difficulty found in
devido à escassez de análises microbiológicas de alimentos the professional practice because there is not enough
disponíveis no mercado. Objetivos: 1) revisar as principais funções literature about it. Objectives: 1) to review the main
do sistema imune; 2) definir os principais microorganismos envol- functions of the immune system; 2) to establish the most
vidos nas contaminações alimentares e 3) determinar os padrões ali- involved microorganisms in contaminations of food and 3) to
mentares seguros para o consumo de pacientes imunodeprimidos. determine standards of safe food for immunocompromised
Conclusão: existem posições controversas sobre a indicação de patients to intake. Conclusion: There are conflicting positions
determinadas dietas e alimentos, faltando dados para a determina- on the indication of determined diets and foods, due to a few
ção da segurança de produtos alimentares processados a partir de literature available determining the safety of processed foods
tecnologias modernas. Dentre os alimentos de baixo risco destacam- from modern technologies. Some examples of low risk food
se alimentos autoclavados ou submetidos ao calor e bebidas em are those processed in autoclave or submitted to heat and
embalagens descartáveis, e dentre os de alto risco, produtos lácteos beverages in disposable recipients. In relation to the high risk
não pasteurizados, carnes cruas ou mal passadas e hortaliças foods, the non-pasteurised milk and by-products, the raw or
cruas.O risco na ingestão de alimentos contaminados tem se redu- undone meats and the raw vegetables can be distinguished.
zido diante de padrões sanitários mais rigorosos, porém ainda exis- Currently the risk of contaminated food ingestion has been
tem muitas dúvidas quanto à liberação segura dos alimentos em se reduced as a consequence of more rigorous sanitary standards.
tratando de pacientes submetidos a algum tipo de imunossupressão, However many doubts still persist about the release of safe
cabendo ao nutricionista a decisão final. (Rev Bras Nutr Clin 2004; foods for patients submitted to some type of immunosupression, so
19(3):132-137) the final decision must be of the dietitian. (Rev Bras Nutr Clin
U NITERMOS : dieta segura, imunossupressão, baixo teor de 2004; 19(3):132-137)
microorganismos KEY WORDS: safety diet, immunosupression, low microbial diet

Resumen
Introducción: La determinación de alimentos seguros para inmunosuprimidos es una dificultad de la práctica profesional debido a la escasez
de análisis microbiológicas de alimentos disponibles en el mercado. Objetivos: 1) revisar las funciones principales del sistema inmunológico;
2) definir los microorganismos principales envueltos en las contaminaciones de los alimentos; 3) determinar los patrones alimentarios seguros
para el consumo de pacientes inmunodeprimidos. Conclusión: hay posiciones controvertidas en lo que se refiere a la indicación de dietas
determinadas y alimentos, pues se carecen datos sobre la determinación de la seguridad de productos alimenticios procesados a partir de
tecnologías modernas. De los alimentos de bajo riesgo se puede destacar los alimentos procesados en autoclave o sometidos al calor y las
bebidas en envases desechables. Entre los alimentos de elevado riesgo se señalan los productos lácteos no pasteurizados, las carnes crudas
o medio asadas y hortalizas crudas. El riesgo en la ingestión de alimentos contaminados se disminuí con patrones sanitarios más rígidos.
Sin embargo muchas dudas aún existen en lo que se refiere a la liberación segura de los alimentos cuando se considera pacientes sometidos
a algún tipo de inmunosupresión. A los nutricionistas les cabe la decisión final. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137)
UNITÉRMINOS: dieta segura, inmunosupresión, bajo contenido de microorganismos

1. Nutricionista do Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas da UFPR; 2. Nutricionista do Hospital Sugisawa/PR; 3. Nutricionista do Hospital de Clínicas
da UFPR; 4. Hepatologista, Professor Senior do Departamento de Clínica Médica da UFPR
Unidade de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Rua General Carneiro, 181. Alto da Glória. Curitiba-Pr. CEP 80060-150
Endereço para correspondência: Francisca Eugênia Zaina - Rua General Carneiro, 411 - apto 1002 - Alto da Glória - Curitiba - PR - CEP 80 060-150 Telefone: (041)
3629845 - E-mail: fezaina@hotmail.com
Submissão: 27 de abril de 2004
Aceito para publicação: 2 de setembro de 2004

132
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137

Introdução cas induzidas por prévia exposição ao microorganismo ou seus


antígenos específicos e são muito efetivos em detectar e
O cuidado nutricional para pacientes submetidos a qual- erradicar a propagação da infecção no organismo11.
quer tipo de imunossupressão exerce papel fundamental na A resposta imune humoral e/ou celular inicia-se com a
adequada evolução do quadro clínico, merecendo atenção presença do antígeno ativando tanto a membrana dos
especial na área de pesquisa, pois envolve não somente os macrófagos, quanto dos linfócitos, desencadeando o metabo-
requerimentos nutricionais, mas também uma dieta lismo do ácido aracdônico. Potentes mediadores da reação
microbiologicamente segura, dentro dos padrões determina- inflamatória aguda são formados (prostaglandinas e
dos pelos órgãos competentes, com o objetivo de minimizar leucotrienos), resultando também na elevação do cálcio
os riscos de infecção. Atualmente, a literatura não dispõe de intracelular e das interleucinas 1 e 2 , os quais promovem a
vasta revisão a cerca deste assunto, dificultando a prática ativação, proliferação e maturação dos linfócitos. Uma
profissional do nutricionista que atua junto a este tipo de hiperativação da membrana pode acentuar a resposta
paciente, o qual acaba adotando procedimentos editados em imunológica e também a produção de peróxido de hidrogê-
protocolos de serviços reconhecidos internacionalmente, nio e radicais livres, agredindo o hospedeiro12.
após efetuadas as necessárias adaptações à realidade encon- Entre as funções do SI, estão as defesas do organismo
trada. contra substâncias estranhas; manutenção da vigilância con-
Muitos alimentos ou preparações alimentares acabam tra o aparecimento de células mutantes e o favorecimento do
sendo restritos na dieta para imunodeprimidos, devido à equilíbrio orgânico. A resposta imune compreende três fases:
inexistência de referências quanto a sua liberação, tendo 1. o antígeno liga-se à célula imune competente;
como conseqüência, dietas mais monótonas e menos 2. diferenciação e proliferação desta célula imunoesti-
palatáveis, que conduzem a uma menor ingestão alimentar, mulada;
refletindo em um estado nutricional deficiente, acarretando 3. células do sistema imune (linfócito T e/ou B) geram
maior tempo de internação hospitalar e permanência em UTI anticorpos e/ou reagem com o antígeno12.
e elevação dos custos do tratamento1,2,3,4,5,6,7,8,9. A eficiência das respostas imunes na defesa do hospedei-
Estudos demonstram que a desnutrição protéico calórica ro pode ser atribuída em parte a interações de cooperação com
tem elevada incidência em pacientes hospitalizados1,2,3,6, defesas naturais mais simples e menos adaptáveis, como por
cabendo portanto ao nutricionista viabilizar todas as alterna- exemplo,as barreiras das mucosas10.
tivas disponíveis para otimizar o consumo alimentar, de modo Possíveis defeitos na imunidade do hospedeiro são nume-
a recuperar ou manter um adequado estado nutricional. rosos e raramente ocorrem isolados. Pacientes recebendo tra-
Este trabalho pretende revisar a literatura existente a cerca tamento intensivo antineoplásico ou com imunossupressores,
de uma alimentação segura para pacientes imunodeprimidos. são predispostos às infecções bacterianas13,14. O número insu-
ficiente de granulócitos funcionantes permite que
Imunidade microorganismos não patogênicos colonizantes das mucosas
causem infecções, freqüentemente associadas a bacteremias
O sistema imune (SI) humano envolve as principais vias secundárias13.
pelas quais os indivíduos respondem adaptativamente a de- Infecção é maior causa de morbimortalidade em pacien-
safios exógenos e endógenos. As proteínas do SI compreen- tes com o sistema imune comprometido, incluindo aqueles
dem 20% a 25% da concentração protéica total do plasma, com câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida
e as células que participam deste sistema constituem aproxi- (SIDA), desordens mieloproliferativas, diabetes, traumas se-
madamente 15 % das células do organismo10. veros e pacientes submetidos à imunossupressão, incluindo-
O Sistema imunológico (SI) é um sistema geral do orga- se todos os transplantados13,15. Neonatos e idosos também se
nismo, destinado a manter a integridade orgânica através do incluem no grupo de risco para infecções13.
mecanismo de reconhecimento do que é “próprio”, bem
como a identificação de células ou substâncias estranhas Dieta como fator de risco para a infecção
(antígenos) que entram em contato com o sistema
imunológico, de forma a eliminá-las especificamente, utili- Para causar infecções, os organismos patogênicos adqui-
zando para isto diversos mecanismos celulares. ridos pelo hospedeiro, a partir de alguma fonte, devem sobre-
Os mecanismos de defesa podem ser divididos em dois viver e multiplicar-se eficientemente em competição com
níveis principais: específico e não-específico. Os não-especí- outra flora (colonização). Esta colonização pode ocorrer atra-
ficos incluem a pele, membranas da mucosa, células vés de um contato direto (secreções ou toque de pessoas,
fagocitárias, células ciliares produtoras de muco, lisosima, animais colonizadas ou de objetos inanimados), disseminação
interferon e outros fatores tumorais. Estes processos inatos pelo ar, ingestão de alimento ou água contaminada (veículos),
estão naturalmente presentes e não são influenciados por um ou por picada de insetos. Nem todos os organismos adquiri-
contato prévio com o agente infeccioso. Eles agem como a dos conseguem colonizar o hospedeiro e nele proliferar. Vá-
primeira linha de proteção, retardando o estabelecimento da rias condições devem estar presentes para fomentar a coloni-
infecção. Os mecanismos de antígenos específicos incluem o zação, como: inoculação suficiente de organismos; capacida-
sistema das células B dos anticorpos e o sistema das células T de de adesão às células mucosas específicas do local pelos
mediadoras do processo imune, os quais são reações específi- organismos colonizadores; meio local favorável; suprimento
133
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137

nutricional adequado para dar apoio a novo crescimento síndrome da imunodeficiência adquirida) tendem a ser
microbiano; escassez de outra flora que possa competir eficaz- infectados por bactérias (Listeria monocytogenes, Salmonella
mente para a limitação dos nutrientes; e impedimento do species, Mycobacterium species, Nocardia asteroides,
reconhecimento e destruição pelos mecanismos normais de Legionella pneumophila) 23, vírus (varicella-zoster, herpes
defesa do hospedeiro no ponto de colonização10. Para paci- simplex e citomegalovirus), fungos (Cryptococcus
entes imunodeprimidos, que apresentam estes mecanismos de neoformans, Histoplasma capsulatum e Coccidiodes
defesa prejudicados, existe um grande risco ao contato com immitis), protozoários (Pneumocystis carinii e Toxoplasma
possíveis agentes causadores de infecção. Quando as mucosas gondii) e helmintos (Strongyloides stercoralis)24.
são lesadas devido a tratamentos imunossupressores, o trato
digestivo, que em situação normal é uma barreira à entrada de Padrões de segurança alimentar
patógenos, torna-se uma porta aberta para a invasão de agen-
tes agressores externos e, neste caso, o tipo de dieta recomen- O critério de aceitabilidade para produtos alimentícios
dada é uma das medidas de proteção mais importantes para e/ou bebidas serem considerados seguros para consumo de
estes indivíduos pois, pessoas com função imune comprome- pacientes imunodeprimidos foi estabelecido empiricamente
tida têm um risco aumentado de desenvolver uma infecção por Pizzo e col19, que consideraram que um alimento aprova-
relacionada ao alimento16,17. Além da dieta, um outro fator do para uso deveria conter menos de 500 UFC/g ou mL de
importante que favorece o aparecimento de infecções em Bacillus sp. Foi permitido ainda a presença de menos de 500
imunodeprimidos é a colonização intestinal por microorga- UFC/g ou mL de S. epidermidis e Lactobacillus.
nismos patogênicos. Grande parte das infecções em pacien- Em outro trabalho, Moe & Tari25 analisaram 180 alimen-
tes com câncer avançado têm, como causa, organismos adqui- tos para estabelecer a aceitação de pacientes fazendo
ridos no ambiente hospitalar que colonizam o canal alimen- descontaminação gastrintestinal, em quarto com fluxo de ar
tar14. A resistência intestinal à colonização é um mecanismo laminar (QFL). O critério de aceitação definido foi a ausên-
protetor potente em pessoas com sistema imune normal mas, cia de organismos ou um total não superior a 10.000 UFC/g
em pacientes com baixa imunidade e em uso sistêmico de ou mL de Bacillus sp, Diphtheroids, e Micrococcus e menos que
antibióticos, que não pode ser suspenso pois, freqüentemente 1000 UFC/g ou mL de Streptococcus viridans ou Staphylococcus
apresentam febre, o intestino pode tornar-se colonizado após coagulase negativa.
a ingestão de quantidades relativamente pequenas de No Brasil, a resolução - RDC nº 12 26 , de 2 de janeiro
patógenos, que só se tornam causadores de infecção devido de 2001da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, defi-
à baixa resistência intestinal18. ne alguns critérios para liberação de alimentos microbio-
O ideal para pacientes de alto risco para infecção, com logicamente seguros para pacientes imunodeprimidos
grave imunossupressão, seria um “ambiente protegido”, isola- (Tabela 1).
do com fluxo de ar laminar, em conjunto com antibióticos
não absorvíveis via oral, descontaminação cutânea e uma Alimentos de risco para infecção
dieta estéril ou semi-estéril. Nestas condições, haveria uma
redução significante na incidência de infecções. Infelizmen- Alimentos de baixo risco
te, este sistema tem um custo muito elevado e requer perma-
nente investigação e pesquisa19. São aqueles alimentos que sofrem algum processo de
descontaminação antes do consumo. Nestes processos inclu-
Principais microorganismos envolvidos na em-se a dieta estéril contendo alimentos que não apresentam
infecção nenhum crescimento de bactéria ou fungo e são definidos
como “alimentos seguros” 14 .
O ambiente hospitalar contribui com 50% das infecções Outro procedimento é submeter o alimento a algum pro-
em pacientes. Em pacientes imunodeprimidos que recebem cesso de calor, obtendo-se a dieta com baixo teor de micro-
quimioterapia, além da granulocitopenia, ocorre dano na organismos, a qual inclui alimentos bem cozidos, tendo sido
mucosa do trato gastrointestinal, pelas mudanças nas superfí- então eliminados os microorganismos potencialmente
cies dos receptores do epitélio escamoso, tornando-se inábil patogênicos27,28,29,30,31. Dieta com baixo teor de microorganis-
em combater bacilos gram-negativos 20,21,22 . Pacientes mos contém alimentos que são estéreis ou com baixo nível de
granulocitopênicos comumente desenvolvem infecções por microorganismos, não usualmente considerados pato-
organismos aeróbicos Gram-negativos, especialmente gênicos13,32. Esta dieta pode variar muito no seu teor micro-
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli e Klebsiella biológico. Uma simples dieta com baixo conteúdo microbio-
pneumoniae e num grau menor, organismos Gram positivos, lógico ou uma dieta caseira, sem frutas ou verduras cruas
tais como Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus exceto as frescas de cascas grossas como banana, grapefruit,
aureus18. Mais tardiamente, após prolongado tratamento de laranja e melão, não são verdadeiras dietas com baixo teor de
imunossupressão, também ocorre infecção por leveduras microorganismos. É provável que elas contenham um grande
(Candida albicans, Candida tropicalis e Torulopsis glabrata) número de patógenos pois, produtos lácteos frescos, condi-
e fungos filamentosos (Aspergillus fumigatus e Aspergillus mentos e outros alimentos que normalmente contém organis-
flavus) tornam-se mais proeminentes. Em contraste, pacien- mos patogênicos não são limitados13,19,32.
tes com disfunção imunocelular (linfoma, transplantes, Estas dietas recomendadas exigem um rígido controle
134
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137

Tabela 1 - A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária no uso da atribuição que lhe confere o art. 11, inciso
IV, do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3029, de 16 de abril de 1999, em reunião realizada em 20 de dezembro de
2000

Grupo de alimentos Microorganismo Tolerância para Tolerância para Amostra Representativa


Amostra Indicativa n c m M
a) alimentos para imunossuprimidos e Coliformes a 45ºC Ausente 5 0 Ausente -
imunocomprometidos, excluídos os que Staphilococcus coagulase positiva/g 10 5 1 10
serão consumidos após adição de Bacillus.cereus/g 5x10 2 5 1 5x10 5x10 2
líquidos, com emprego de calor Salmonella sp/25g Ausente 10 0 Ausente -
Bolores e leveduras/g 5x10 5 1 10 5x10
b) água envasada para o preparo de Aeróbios mesófilosViáveis /mL 5x10 2 5 1 10 2 5x10 2
alimentos para imunossuprimidos e Coliformes a 35ºC/mL Ausente 5 0 Ausente -
imunocomprometidos e para dietas enterais Pseudomonasaeruginosa/mL Ausente 5 0 Ausente -
m: é o limite que, em um plano de três classes, separa o lote aceitável do produto ou lote com qualidade intermediária aceitável. M : é o limite que, em plano
de duas classes, separa o produto aceitável do inaceitável. Em um plano de três classes, M separa o lote com qualidade intermediária aceitável do lote
inaceitável. Valores acima de M são inaceitáveis n : é o número de unidades a serem colhidas aleatoriamente de um mesmo lote e analisadas individualmente
c : é o número máximo aceitável de unidades de amostras com contagens entre os limites de m e M (plano de três classes).
Resolução - RDC nº 12, de 2 de janeiro de 200137

microbiológico para todo o tipo de alimento além de uma Outro estudo analisou, em uma cozinha de um hospital
equipe treinada, e uma cozinha com área isolada, com fluxo em Pittsburg, amostras de vegetais destinados ao preparo de
de ar controlado 27,28,29,30,31,33. saladas, retirados do caminhão de entrega, antes de entrar na
Muitos autores discutem a pouca palatabilidade da dieta cozinha do hospital - portanto, sem prévio contato com o
estéril e defendem o uso da dieta com baixo teor de micro- manipulador - e após a lavagem em torneira para o preparo de
organismos em seu lugar para melhorar a ingestão dos pacien- saladas. Foram também analisados vegetais depois de terem
tes. Entretanto, a maioria dos estudos foram feitos com pacien- sido cortados e, nas duas situações, antes e após sua prepara-
tes portadores de câncer, que recebendo altas doses de ção para distribuição. Pseudomonas aeroginosa foi isolada em
quimioterapia tiveram sua ingestão oral afetada pela toxi- 82% das amostras de tomates inteiros e em 27% dos tomates
cidade do tratamento que leva à alteração do sabor dos alimen- em saladas. Foi concluído através da pesquisa que um paci-
tos34,35,36. Estes alimentos encontram-se resumidos na Tabela 2. ente que ingere 80 g de salada ingere 5000 Unidades Forma-
doras de Colônias (UFCs) de organismos. Pseudomonas
Alimentos de alto risco aeroginosa estava presente em todos os vegetais, mas sua maior
freqüência foi encontrada nos tomates18.
Análises do conteúdo microbiológico de diversos produ- Os mesmos autores18 demonstraram que mais de 100
tos indicam que o número de organismos isolados varia de UFC/mL foram observadas em outros vegetais como: rabane-
produto para produto19. tes, aipo e cenouras, enquanto menos de 100 UFCs/mL esta-
Contagem elevada de microorganismos em geral, indica vam presentes em amostras de repolho, pepino, cebola e al-
temperatura inadequada no armazenamento ou, técnicas de face. Relatam ainda que foram encontradas em amostras de
manipulação incorretas, prejudicando a conservação do pro- saladas: 46% de Klebsiella , 85% de Enterobacter aglomerans,
duto. Porém, a natureza do alimento também é importante: 48% de E. clocae. Serratia genera e P. aeroginosa foram encon-
tomates, alface, grãos de pimenta e outros itens alimentares tradas em menos de 33% das saladas, porém quando presen-
são naturalmente colonizados por bacilos Gram negativos, e tes estavam em grande quantidade. Isto parece revelar que
bolores e leveduras são contaminantes naturais de suco de estes microorganismos são flora natural dos vegetais e, portan-
laranja. Exceto pelos conhecidos patógenos entéricos, a pre- to, não são necessariamente contaminantes para indivíduos
sença de organismos como bacilos Gram negativos e levedu- com imunidade normal18, porém se tornam de risco para pa-
ras em número elevado nos produtos, parece ter uma conse- cientes imunodeprimidos, pois os mesmos necessitam de uma
qüência mínima para indivíduos saudáveis mas, em dieta com baixo teor de microorganismos, a fim de reduzir o
granulocitopênicos pode estabelecer infecções importantes24. risco de contato com bacilos Gram negativos13,19,37.
O isolamento de Escherichia coli, Klebsiella sp e Portanto, todas as frutas e vegetais crus e preparações con-
Pseudomonas aeroginosa em alimentos de hospitais, cantinas tendo ingredientes crus devem ser eliminados da dieta ou en-
e escolas foi relatado em 1971. Amostras de saladas, carnes tão passar por um processo de cozimento. Produtos enlatados e
quentes e frias e outros alimentos foram avaliados, mas somen- engarrafados esterilizados industrialmente e alimentos pasteu-
te saladas tinham uma alta taxa de contaminação por estes 3 rizados são utilizados. Devem entretanto, para isto, serem arma-
organismos. Vários destes testes positivos apresentavam con- zenados limpos e em temperaturas adequadas, em recipientes
tagem superior a 1000 colônias por grama. Para um paciente cobertos e/ou fechados. Isto visa a redução do conteúdo de
com resistência reduzida à colonização, devido à administra- bactérias e fungos de alta patogenicidade dos alimentos24.
ção sistêmica de antibióticos, 1 g de salada com 1000 espé- Bebidas e sucos de frutas não engarrafados ou enlatados
cies de Gram negativos é provavelmente suficiente para e pasteurizados industrialmente, bem como leite e derivados
levar a uma colonização persistente do trato gastrointestinal33. não pasteurizados (mesmo que fervidos), carnes e seus deriva-
135
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137

Tabela 2 - Alimentos de baixo e alto risco

Grupo de Alimentos Baixo risco para imunodeprimidos* Alto risco para imunodeprimidos Alimentos controversos**
Alimentos submetidos a Todos
autoclave
Laticínios Leites e produtos derivados pasteurizados Leites e derivados não pasteurizados Iogurte
incluindo queijos tipo prato ou mussarela e crus
Leite em pó Queijos contendo pimenta, brie e
Produtos congelados como sorvetes e cheddar, camembert, queijos coloniais,
“frozen” pasteurizados queijos maturados ao natural,
Suplementos nutricionais comercializados: com fungos, incluindo: stilton, roquefort,
shakes,fórmulas infantis gorgonzola.
Queijo tipo frescal, ricota
Carnes e Substitutos Todas carnes bem cozidas, assadas, fritas Todas as carnes cruas ou mal assadas, Apresuntado e
ou grelhadas.Embutidos bem cozidos defumadas presunto
Ovos bem cozidos (clara e gema duras) Embutidos crus ou não refrigerados
Tofu cozido Frutos do mar (mesmo que cozidos) Camarão cozido
Leguminosas cozidas ou enlatadas Ovos mal cozidos
Frutas Todas desde que bem lavadas, cozidas ou Compotas caseiras Frutas secas
em calda, em conservas industrializadas Frutas cruas
Hor taliças Todas cozidas, refogadas, em conservas Hortaliças cruas
industrializadas. Conservas caseiras
Pães , grãos e cereais Todos os pães, massas, biscoitos e bolos Produtos de pastelaria principalmente
bem cozidos e refrigerados os recheados com cremes não
Farinhas e cereais, arroz,pipoca e outros mantidos em refrigeração
grãos cozidos
Pastelarias recheadas e refrigeradas
Bebidas Água fervida ou mineral com gás Água de torneira, fonte ou mineral
Todos os sucos e bebidas engarrafados ou sem ferver;
em embalagens descartáveis ou longa-vida, refrigerantes e gelo de máquinas em
achocolatados e “shakes” pasteurizados lanchonetes (produzidos
Refrigerantes em latas ou em embalagens com água de torneira)
descar táveis
Chá em saquinhos fervidos e café instantâneo
ou coado em filtro descartável
Refrescos em pó
Gorduras Óleo, margarinas refrigeradas; Oleos e margarinas não refrigerados Manteiga;
maionese em embalagens individuais após abertos; azeitonas
(sachês) maionese, manteiga caseira
Outros Balas, gomas, molho de soja, vinagre, Mel não pasteurizado, Balas com frutas secas;
“pickles”, mostarda e “catch-up” em bebidas fermentadas cruas, nozes e sementes
embalagens individuais (sachês), mel alimentos naturais não tradicionais
pasteurizado, geléias refrigeradas
após abertas
Fonte: Adaptado de Diet Guidelines17, Moe 13, Driedger 38.
*Estes alimentos são liberados desde que mantidos sob condições adequadas de embalagem, temperatura, transporte, armazenamento e distribuição.
** Estes alimentos tem sua liberação controversa, segundo a literatura consultada.

dos crus ou mal cozidos, devem ser evitados13,24. Cuidado ter seu estado nutricional. Frente a isso, faz-se necessária a
especial deve ser tomado quanto ao consumo de águas de investigação de outros alimentos com o fim de se evitar a
fonte, de torneira ou de poço sem ferver, pois há risco de monotonia alimentar. Uma maior liberdade na seleção e pre-
contaminação38. Freqüentemente, gelo e água gelada são paração de alimentos acrescenta prazer e variedade às refei-
contaminadas com Pseudomonas ou Serratia pela máquina ções, motivando o incremento da ingestão nutricional, a re-
de gelo24. Estes alimentos de alto risco para infecção estão cuperação da saúde e da qualidade de vida.
relacionados na Tabela 2. Existem grandes dificuldades em se definir os alimentos
ou preparações alimentares que podem ser ingeridos com
Comentários segurança por pacientes com imunidade comprometida pois,
são escassos os estudos publicados, principalmente no Brasil,
Pacientes imunodeprimidos geralmente são capazes de provavelmente pelo alto custo das análises envolvidas neste
tolerar bem dietas com baixo teor de microorganismos, des- tipo de estudo. Portanto, os dados disponíveis na literatura são
de que por curtos períodos de tempo. Porém, quando estas baseados em padrões internacionais, os quais, algumas vezes,
restrições são necessárias por maior período, o paciente pode não correspondem à realidade nacional. Os órgãos nacionais
ter a ingestão dietética afetada, situação que pode comprome- competentes determinam os padrões de segurança a serem
136
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):132-137

seguidos, mas não dispõem de um controle rígido e efetivo, os de maior segurança e confiabilidade para serem liberados
ficando o seu cumprimento a critério apenas da consciência nas dietas em questão.
do produtor. Percebe-se a necessidade de mais pesquisas que envolvam
Os alimentos devem se liberados para grupos análises microbiológicas dos principais produtos alimentícios
imunologicamente vulneráveis, desde que mantidos sob disponíveis no mercado nacional, bem como a possibilidade
condições adequadas de temperatura, higiene, armaze- de seu uso na dieta de pacientes imunodeprimidos.
namento e transporte. Aqueles produtos que dependem da As condições contextuais do paciente ou seja, os fatores
cadeia fria para seu transporte, armazenamento e conservação, ambientais, culturais e socioeconômicos devem sempre ser
são os que representam maior risco de contaminação e dete- levados em conta com muita cautela pelo nutricionista ao
rioração até sua chegada ao consumidor final. Já os que pas- prescrever a liberação de alimentos na dieta de pacientes com
sam por um processo de aquecimento a altas temperaturas são estado imunológico comprometido.

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137
A RT I G O D E R E V I S Ã O

Caquexia cardíaca: um desafio para o nutricionista


Cardiac cachexia: a challenge to the dietician
Caquexia cardíaca: un desafío para el nutricionista

Lis Proença Vieira1, Camila Reale Caçapava 2, Miyoko Nakasato 3

Resumo Abstract
A caquexia cardíaca é uma complicação da insuficiência The cardiac cachexia is a complication of the chronic heart
cardíaca crônica, com prevalência em torno de 16%, que con- failure, with a prevalence close to 16%, which contributes to
tribui para o aumento da mortalidade. Caracteriza-se por perda the mortality increase. A weight loss of 6% or more of the
de peso maior ou igual a 6% do peso habitual, sem edema, usual weight, without oedema, characterises the cardiac
resultante do desequilíbrio entre mecanismos anabólicos e cachexia, which is caused by catabolic and anabolic
catabólicos, níveis elevados de citocinas e anormalidades imbalance, elevated levels of cytokines, and nutritional
nutricionais. Apesar dos avanços no campo da insuficiência abnormalities. Despite the advances in the area of heart failure
cardíaca e caquexia nos últimos anos, a aplicação de estraté- and cardiac cachexia in the last years, the application of
gias nutricionais efetivas ainda permanece um desafio effective nutritional strategies remains as a therapeutic
terapêutico na prática clínica. Tem-se preconizado uma oferta challenge for the clinical practice. The provision of 30 a 40
calórica de 30 a 40 calorias/kg de peso/dia, juntamente com calories/kg/day has been proposed, as well sodium and fluid
restrição de sódio e líqüidos, que deve ser individualizada, restriction, which must be individualised in order to prior the
com prioridade para a manutenção ou recuperação do estado maintenance or recovery of nutritional status. The enteral
nutricional. A dieta enteral deve ser otimizada quando hou- support must be optimised when there is no possibility for oral
ver impossibilidade de alimentação oral ou associada a ela, feeding or both be associated in cases of low food ingestion. Thus
nos casos de baixa ingestão alimentar. Desse modo, o the dietitian becomes essential to the multiprofessional assistance of
nutricionista torna-se essencial na assistência multiprofissional dos patients with cardiac cachexia. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
pacientes com caquexia cardíaca. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):138-142)
19(3):138-142) K EY WORDS : cardiac cachexia, chronic heart failure,
UNITERMOS: caquexia cardíaca, insuficiência cardíaca crôni- nutritional therapy, metabolism, nutrition
ca, terapia nutricional, metabolismo, nutrição

Resumen
La caquexia cardíaca es una complicación de la insuficiencia cardíaca crónica, con prevalencia cerca de 16%, lo que contribuye
para el aumento de la mortalidad. Se caracteriza por una pérdida de peso mayor o igual a el 6% del peso habitual, sin edema,
resultante del desequilibrio entre los mecanismos anabólicos y catabólicos, niveles elevados de citocinas y anormalidades
nutricionales. Además de los avances en los trabajos con insuficiencia cardíaca y caquexia en los últimos años, la aplicación
de estrategias nutricionales efectivas aún permanece un desafío terapéutico en la practica clínica. Se ha preconizado una oferta
calorica de 30 hasta 40 calorias/kg de peso/día, juntamente con una restricción de sodio y líquidos, que debe ser individualizada, se
privilegiando la manutención o recuperación del estado nutricional. La dieta enteral debe ser optimizada cuando ocurrir la impossibilidad
de alimentación oral o asociada a ella, en los casos de baja ingestión alimentar. Así, el nutricionista se torna esencial en la asistencia
multiprofissional de los pacientes con caquexia cardíaca. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):138-142)
UNITÉRMINOS: caquexia cardíaca, insuficiencia cardíaca crónica, terapia nutricional, metabolismo, nutrición

1. Nutricionista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, Especialista em Nutrição em Cardiologia
pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e com Especialização em Nutrição Hospitalar em Cardiologia; 2. Estagiária curricular do curso de Nutrição
da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 3. Nutricionista-chefe do Serviço de Assistência Nutricional a Pacientes Internados do Instituto do Coração
(InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, Mestre em Ciências na área de Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP: 05403-000 - São
Paulo-SP
Endereço para correspondência: Lis Proença Vieira - Serviço de Nutrição e Dietética - InCor - HCFMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP: 05403-000
- São Paulo-SP- Fone: 3069 5226 - e-mail: lis.vieira@incor.usp.br
Submissão: 11 de julho de 2003
Aceito para publicação: 28 de agosto de 2004

138
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):138-142

Introdução ses de dados especializadas em medicina e nutrição, com ar-


tigos publicados entre 1998 e 2003, a fim de identificar os
A insuficiência cardíaca tornou-se um importante proble- mais recentes aspectos fisiopatológicos e nutricionais relaci-
ma de saúde pública em todo o mundo considerando-se sua onados à caquexia cardíaca, alertar para o seu diagnóstico
alta prevalência, os elevados índices de hospitalizações e o precoce e direcionar uma conduta nutricional mais adequa-
aumento de sua morbi-mortalidade1. da ao seu tratamento.
Nos países ocidentais, a insuficiência cardíaca constitui
uma das principais causas de morbidade e mortalidade2, ao Caquexia cardíaca
contrário das doenças coronárias, cuja mortalidade vem di-
minuindo3. Estudos sugerem que a caquexia cardíaca é uma patolo-
No Brasil, estima-se que há cerca de 6,4 milhões de paci- gia neuroendócrina e imunológica multifatorial, e que um
entes com insuficiência cardíaca. Cerca de um terço das complexo desequilíbrio entre os mecanismos anabólicos e
internações no Sistema Único de Saúde por doenças cardía- catabólicos pode causar o emagrecimento em pacientes com
cas deve-se à insuficiência cardíaca e esta é a principal causa insuficiência cardíaca9. Esse processo da perda de peso é gra-
de internação entre os indivíduos com mais de 60 anos. A dual e está relacionado com a diminuição da sobrevida10.
mortalidade anual é de, aproximadamente, 10% para pacien- Embora existam poucos dados quanto a freqüência e a
tes não selecionados e de 30% a 40% para enfermos, adequa- porcentagem de perda de peso que caracterizaria a caquexia,
damente tratados, de classe funcional IV da New York Heart observou-se num estudo, que ela representa 16% dos pacien-
Association1. tes com insuficiência cardíaca, considerando-se uma perda de
O caráter progressivo da insuficiência cardíaca compre- peso maior que 7,5%8. Na ausência de um consenso para
ende os distúrbios hemodinâmicos, inicialmente deflagrados, diagnosticar a caquexia cardíaca, utilizou-se graus de perdas
aos quais se associam alterações sistêmicas, do miócito, remo- de peso que variaram de 5% a 15% do peso habitual, a fim de
delação cardíaca, apoptose, disfunção endotelial, ativação se verificar qual o mais adequado do ponto de vista de evo-
neurohormonal, pró-inflamatória e de fatores de crescimen- lução prognóstica. De acordo com os resultados, atualmente,
to1, 4. o ponto de corte utilizado, por ter sido relacionado com pior
Quando a insuficiência cardíaca se torna crônica, após prognóstico, é o de uma perda de peso maior ou igual a 6%
três a seis meses da instalação da doença, ocorre a ativação do peso habitual, na ausência de edema10.
generalizada de neurohormônios, com estimulação do siste- A desnutrição e a anorexia, muitas vezes, são considera-
ma nervoso simpático, que exerce efeitos deletérios ao cora- das como as principais causas da caquexia cardíaca. Entretan-
ção e à circulação, do sistema renina-angiotensina- to, essas condições geram, predominantemente, perda de te-
aldosterona e de peptídeos natriuréticos5, cujos níveis séricos cido adiposo e diminuição dos níveis de albumina plas-
elevados, geralmente, refletem maior severidade da doença6. mática, enquanto esses pacientes sofrem perda de massa mus-
O BNP (brain natriuretic peptide) é um peptídeo perten- cular, de gordura e de massa óssea, indicando emagrecimen-
cente à família dos natriuréticos, que possui propriedades to generalizado. Além disso, nem sempre a albumina e as
vasodilatadora, natriurética e diurética. Encontra-se elevado enzimas hepáticas estão diminuídas nestes pacientes8, sugerin-
no sangue de pacientes com insuficiência cardíaca2 e, junto do que outros fatores estão envolvidos na patogênese da
com o ANP (atrial natriuretic peptide), parece ter um forte caquexia cardíaca.
efeito lipolítico, ambos tão potentes quanto as A perda de massa magra está mais relacionada ao aumento
catecolaminas6. das citocinas pró-inflamatórias, prostaglandinas,
As citocinas relacionadas à insuficiência cardíaca são a catecolaminas, assim como, uma redução da produção de
endotelina, com ação vasoconstritora e inotrópica positiva, diversos agentes anabólicos, incluindo o IGF-I (insulin-like
e as citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral grow factor-I), relacionado à estimulação da síntese e redu-
alfa (TNF-α) e as interleucinas 1 e 61, 4. ção da degradação de proteínas5.
Níveis elevados de radicais livres estão relacionados com Nos pacientes caquéticos, há níveis elevados de
a progressão gradual da disfunção miocárdica e níveis eleva- hormônio do crescimento, juntamente com um nível normal
dos de marcadores de estresse oxidativo têm sido relatados em ou baixo de IGF-I8, sugerindo a presença de resistência ao
pacientes com insuficiência cardíaca, já que alguns dos hormônio do crescimento7, 8. Portanto, é provável que alte-
estimuladores da produção de radicais livres estão aumenta- rações no sistema hormônio do crescimento e IGF-I causem
dos, como as catecolaminas e a ativação de citocinas7. impacto no equilíbrio anabólico e catabólico do organismo
A caquexia cardíaca é uma complicação comum da in- na síndrome do emagrecimento5.
suficiência cardíaca, associada com mau prognóstico, inde- Recentemente, tem-se estudado o papel da grelina,
pendente da severidade da doença, da idade, das medidas de peptídeo liberador de hormônio do crescimento, que parece
capacidade ao exercício e da fração de ejeção do ventrículo estar elevado em pacientes com caquexia e tem efeitos
esquerdo8. vasodilatadores e de estímulo à ingestão alimentar8. O aumen-
Apesar dos avanços nesse campo, nos últimos anos, a to desse hormônio pode representar um mecanismo compen-
aplicação de estratégias nutricionais efetivas ainda permane- satório ao hipercatabolismo presente nestes pacientes11.
ce um desafio terapêutico na prática clínica. Desse modo, foi Níveis plasmáticos de TNF-α estão aumentados em pa-
realizada uma atualização bibliográfica, consultando-se ba- cientes caquéticos com insuficiência cardíaca, sendo o mais
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forte preditor da perda de peso. O TNF-α é uma das citocinas dietética de sódio4, 8 . O retardo do esvaziamento gástrico e a
responsáveis pelo desenvolvimento do estado catabólico, hipomotilidade intestinal podem prejudicar a absorção de
juntamente com a interleucina 1, interleucina 6 e interferon8. nutrientes, resultando em um suprimento energético muito
O TNF-α pode estimular a perda de apetite pela baixa baixo para manter a nutrição adequada dos tecidos3. A má
regulação do alfa3-adrenorreceptores12 e aumento das con- absorção de gorduras, principalmente em pacientes idosos
centrações plasmáticas de leptina8, a qual também contribui com caquexia cardíaca, pode afetar a absorção de vitaminas
para diminuir o apetite e aumentar a taxa de metabolismo lipossolúveis12.
basal (TMB). Além disso, altos níveis de leptina estão asso- As anormalidades nutricionais que contribuem para a
ciados ao aumento da atividade simpática e da termogênese caquexia envolvem a redução de apetite, a absorção preju-
nos tecidos adiposos7. dicada e a diminuição do consumo alimentar habitual. Estes
Níveis plasmáticos de leptina apresentam-se aumentados efeitos são conseqüências subjacentes ao processo da doença,
em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, embora seja e reverter o processo de caquexia permanece um desafio
ainda duvidosa sua participação na fisiopatologia da caquexia terapêutico7.
cardíaca8. Contudo, outros estudos sugerem que a leptina,
corrigida para massa adiposa, é baixa em pacientes caquéticos Cuidados nutricionais
com insuficiência cardíaca, apesar do aumento dos fatores
conhecidos que levam a hiperleptinemia, como TNF-α, insu- O objetivo da terapia nutricional em pacientes com
lina, corticosteróides e hormônio do crescimento. Isto pode caquexia cardíaca é melhorar o estado nutricional, visando
indicar que há uma supressão da produção de leptina, possivel- repor as reservas energéticas, ganho de tecido muscular
mente devido à própria caquexia7, visto que este hormônio é esquelético e melhora da capacidade ao exercício8.
produzido, normalmente, pelo tecido adiposo5. Embora um intensivo suporte nutricional possa aumen-
As catecolaminas5 e o cortisol8 estão aumentados em tar a demanda oxidativa do corpo, este tem se mostrado segu-
pacientes com caquexia cardíaca e podem contribuir para o ro em pacientes com insuficiência cardíaca e caquexia, po-
estado de emagrecimento, aumentando a TMB que, em pa- dendo levar a um aumento do tecido muscular. Esta estraté-
cientes com insuficiência cardíaca, há um aumento de até gia é especialmente importante no pré-operatório, pois está
70% do gasto energético diário7. associada a menor taxa de mortalidade do que o suporte
Um estudo mostrou que, embora pacientes com insufici- nutricional apenas no pós-cirúrgico8.
ência cardíaca tenham aumento de 15% a 20% na taxa me- Estudos com suplementação de alguns micronutrientes
tabólica basal (TMB), o seu gasto energético total foi menor têm mostrado maior tolerância ao exercício e redução de
do que no grupo controle13. Outro estudo revelou que o gas- sintomas. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica po-
to energético diário foi menor em pacientes caquéticos quan- dem ter carência de micronutrientes devido à redução da
do comparados aos não caquéticos e aos indivíduos saudáveis, ingestão alimentar, menor absorção, estado consumptivo e
primariamente, devido ao menor gasto com atividade física. espoliação pela terapia diurética7.
Estes resultados demonstram a importância da atividade físi- Apesar de poucas evidências sobre a deficiência de
ca na determinação do gasto energético diário, cuja diminui- micronutrientes no desenvolvimento da caquexia, estudos em
ção pode contribuir para a atrofia muscular e à intolerância animais e bases teóricas sugerem que a deficiência de
ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca. Este micronutrientes específicos pode levar à aceleração da dete-
mesmo estudo constatou que a TMB, após ajuste para massa rioração clínica e caquexia. A deficiência de selênio e
livre de gordura (massa magra), foi similar entre pacientes tiamina, por exemplo, pode levar à insuficiência cardíaca7.
caquéticos e indivíduos controle, contrariando resultados Pacientes com caquexia cardíaca têm níveis de cálcio
encontrados em outros estudos3. mais baixos e menor densidade mineral óssea do que pacien-
A inatividade dos pacientes, devido à dispnéia e à into- tes não caquéticos. Além disso, a osteopenia ou osteoporose
lerância aos esforços físicos, pode resultar em atrofia muscu- é vista em metade dos pacientes com insuficiência cardíaca12.
lar por redução da síntese de proteínas do músculo esque- A vitamina D é, também, importante no funcionamento
lético8. Taxas elevadas de degradação de proteína miofibrilar cardiovascular. Em estudo com ratos recebendo dieta pobre
também contribuem para a atrofia muscular14. Entretanto, em vitamina D e mantendo níveis elevados de cálcio por
evidências histológicas sugerem que a atrofia nos estados de suplementação, observou-se deterioração da contração
redução de atividade é significativamente diferente da atrofia miocárdica. Esses animais retornaram à função normal somen-
muscular observada nos pacientes caquéticos8. te com a suplementação de vitamina D 12.
A redução da ingestão de nutrientes nestes indivíduos A incidência de deficiência de magnésio em pacientes
está relacionada a alterações gastrointestinais, derivadas da com insuficiência cardíaca crônica tem sido mostrada em
insuficiência cardíaca direita e da má perfusão esplênica4, que mais de 30% dos pacientes e é acompanhada pela deficiên-
incluem a redução da motilidade e do esvaziamento gástrico, cia muscular desse mineral, que pode contribuir para os sin-
capacidade gástrica reduzida devido a hepatomegalia, ascite, tomas de fadiga. A hipomagnesemia é associada com mau
meteorismo e dor devido a distensão ou angina esplênica; prognóstico para a insuficiência cardíaca e causa balanço
fatores psicológicos como depressão e medo do aumento do positivo de sódio e negativo de potássio12.
desconforto pós-prandial15; e fatores iatrogênicos, como uma A elevação do estresse oxidativo, observada nesses paci-
conseqüência da terapia medicamentosa e da restrição entes, é resultado do aumento da produção de radicais livres
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ou da depleção de antioxidantes endógenos16. Vários estudos A dieta enteral é indicada nos casos de impossibilidade
têm sido realizados para avaliar os efeitos dos antioxidantes de alimentação oral ou baixa aceitação alimentar, ou seja,
na insuficiência cardíaca. A suplementação de vitamina E quando esta é insuficiente para atender pelo menos 65% das
não mostrou resultados significativos da melhora do prognós- necessidades nutricionais. A nutrição parenteral deve ser
tico, dos índices funcionais da insuficiência cardíaca e da instituída quando o trato digestório não estiver funcionando
melhora da qualidade de vida em pacientes em estágios avan- ou deve ser complementar à dieta enteral18. Deve-se estar
çados da doença16. Um estudo utilizando a suplementação de atento para evitar a hiperalimentação, a qual pode levar à
vitamina C mostrou que houve inibição da apoptose de cé- descompensação cardíaca13.
lulas endoteliais, nos pacientes in vivo com insuficiência Muitas vezes, a restrição dietética de sódio pode ser mais
cardíaca e nas células endoteliais in vitro, sugerindo o bene- flexível, visando melhora da aceitação alimentar e manuten-
fício funcional da suplementação de vitamina C na função ção ou recuperação do estado nutricional. Em recente estu-
endotelial17. do, mostrou-se que o uso de 6 gramas de sal de adição em
Com relação ao zinco, níveis séricos baixos e níveis pacientes estáveis com insuficiência cardíaca não aumentou
urinários altos são observados em pacientes com insuficiên- os marcadores de mau prognóstico da doença19.
cia cardíaca, possivelmente, como resultado do uso de O catabolismo protéico pode ser amenizado, e não pre-
diuréticos. Este mineral é constituinte de diversas enzimas venido, pelo suporte nutricional. Embora se busque alcançar
antioxidantes e a sua deficiência pode levar ao prejuízo da as necessidades de energia do paciente caquético, em alguns
imunidade celular12. casos, breves períodos de jejum podem ser necessários para
A vitamina A parece influenciar, particularmente, no controle de eventual ocorrência de hiperglicemia, gerada
emagrecimento associado a doenças crônicas e a Síndrome da pela resistência à insulina nesses pacientes14.
Imunodeficiência Adquirida, podendo reduzir a apoptose, Uma limitação presente na maioria dos estudos é que a
induzida por adrenalina em cardiomiócitos7. ingestão energética total raramente pode ser especificada. A
Outra forma de terapia nutricional é o uso de nutrientes terapia nutricional, muitas vezes, corresponde a um acrésci-
que podem modular a resposta inflamatória sistêmica, como mo de 200 a 500 calorias por dia, o que não significa que o
os ácidos graxos ômega-3, ou podem influenciar o metabolis- consumo aumente na mesma proporção13.
mo do nitrogênio, como a glutamina14.
A suplementação com ácidos graxos poliinsaturados Comentários
ômega-3 tem mostrado redução na concentração de
interleucina-1 e melhora da caquexia em cachorros com in- Todos os esforços devem ser direcionados para impedir
suficiência cardíaca crônica, com predição de sobrevida, a manifestação da caquexia cardíaca por meio de uma ade-
sugerindo que terapias anticitocinas podem beneficiar paci- quada terapia nutricional e medicamentosa, uma vez que ela
entes com insuficiência cardíaca8. está relacionada à redução da sobrevida em pacientes com
A glutamina é um aminoácido não essencial, envolvido insuficiência cardíaca crônica.
na integridade celular e na ativação imunológica. Pacientes As estratégias nutricionais na caquexia cardíaca ainda
com doenças crônicas associadas à perda de massa muscular não estão claramente estabelecidas, mas a restrição de
podem ter baixos níveis plasmáticos de glutamina. Entretan- líqüidos e de sódio permanece como conduta preconizada na
to, os níveis teciduais estão aumentados, refletindo alterações terapia nutricional.
no turnover de aminoácidos em resposta a uma ativação Atingir as necessidades nutricionais desses pacientes é
imunológica7. uma das maiores dificuldades terapêuticas, devido ao próprio
A suplementação de carnitina, coenzima Q10 e creatina, quadro clínico e aos mecanismos fisiopatológicos da
em alguns estudos, resultou no aumento da capacidade ao caquexia cardíaca, que pode ser agravada pelas restrições
exercício em pacientes com insuficiência cardíaca12. dietéticas.
Até o momento, não há grandes estudos controlados so- Na prática clínica, o nutricionista deve focar sua conduta
bre as estratégias nutricionais na caquexia cardíaca em huma- na tentativa de se aproximar ao máximo da oferta calórica
nos8, e a suplementação de nutrientes específicos não é um adequada, juntamente com a restrição de sódio e líqüidos,
consenso no tratamento de pacientes com caquexia cardíaca. que deve ser individualizada, adaptando-se a alimentação às
A oferta calórica de 40 a 50 calorias/m2 superfície corpo- características e particularidades de cada paciente. Sempre
ral/hora (cerca de 30 a 40 calorias/kg de peso/dia), incluindo que necessário, a dieta enteral deve ser instituída, visando a
1,5 a 2 gramas de proteína/kg de peso/dia, a restrição de sódio manutenção ou recuperação do estado nutricional. Desse
(2 gramas por dia) e de líqüidos (1000 mL a 1800 mL por dia) modo, o nutricionista assume papel fundamental na assistên-
e a utilização de fórmulas enterais de alta densidade energética, cia dos pacientes com caquexia cardíaca e melhora da sua
tem sido proposta para pacientes com insuficiência cardíaca8. qualidade de vida.

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142
A RT I G O D E R E V I S Ã O

Efeitos metabólicos da ingestão de carboidratos: importância


do índice glicêmico
Metabolic effects of the ingestion of carbohydrates: importance of glycemic index
Efectos metabólicos de la ingestión de hidratos de carbono: importancia del índice glicémico

Ana Flávia de Oliveira1, Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira2, Fábio Ancona Lopez3

Resumo Abstract
O Índice Glicêmico (IG) tem por finalidade classificar os The Glycemic Index (GI) aims at classifying carbohydrates
carboidratos de acordo com sua resposta glicêmica no organis- according to their glycemic response in the body. It was
mo. Inicialmente foi utilizado na terapia nutricional para o initially conceived to be used as part of the nutritional therapy
diabético. Contudo, atualmente, várias pesquisas o associam for the diabetic. Nowadays, however, several studies associate
à prevenção e tratamento de doenças crônico-degenerativas its use to the prevention and treatment of chronic-
como obesidade, doenças cardiovasculares, câncer e o próprio degenerative diseases such as obesity, cardiovascular diseases,
diabetes, baseando-se no fato de que a amplitude e duração cancer and the diabetes itself based on the fact that the ampli-
da hiperglicemia pós-prandial, observada depois da ingestão tude and duration of the postprandial hyperglycemia observed
de certos alimentos, pode se constituir em fator de risco para after the ingestion of certain foods may become a risk factor
o desenvolvimento de várias condições metabólicas. Estudos for the development of metabolic conditions. Studies have
relacionaram dietas com baixo IG com maior controle associated low GI diets to a higher glycemic control in diabe-
glicêmico em diabetes, nas doenças cardiovasculares e na tes, in the cardiovascular diseases and in nutritional therapies
terapia nutricional da obesidade. Diversas variáveis podem for obesity. Many variables might interfere in the
interferir nos efeitos fisiológicos dos carboidratos, motivando physiological effects of the carbohydrates, making them a
muitas críticas. Entretanto, dieta com baixo IG faz parte de target for much criticism. However, low GI diets are
recomendação para uma alimentação saudável como o au- recommended if one wants to have healthy eating habits by
mento da ingestão de hortaliças, frutas, grãos e alimentos in- the ingestion of vegetables, fruits, grains and whole foods.
tegrais. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):143-149) (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):143-149)
UNITERMOS : índice glicêmico, diabetes, obesidade, doenças KEY WORDS: glycemic index, diabetes, obesity, cardiovascular
cardiovasculares diseases

Resumen
El Índice Glicémico (IG) tiene por objetivo la clasificación de los hidratos de carbono conforme su respuesta glicémica en el
organismo. Inicialmente fue utilizado en la terapia nutricional del diabético. Todavía, actualmente, varias investigaciones lo
relacionan en la prevención y tratamiento de enfermedades crónico-degenerativas como obesidad, enfermedades
cardiovasculares, cáncer y la propia diabetes; basándose en que la amplitud y duración de la hiperglicemia posprandial obser-
vada al ingerir ciertos alimentos, puede constituirse en factor de riesgo para el desarrollo de diversas condiciones metabólicas.
Estudios relacionaron dietas de bajo IG con un mayor control glicémico en la diabetes, enfermedades cardiovasculares y te-
rapia nutricional de la obesidad. Diversas variables interferirían en los efectos fisiológicos de los hidratos de carbono, moti-
vando críticas. Sin embargo, dieta con bajo IG se recomienda para se lograr una alimentación saludable, que incluye mayor
ingesta de hortalizas, frutas, granos y alimentos integrales. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):143-149)
UNITÉRMINOS : índice glucémico, diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares

1. Nutricionista – Mestre em Ciências da Saúde – Programa de Pós Graduação em Nutrição – Departamento de Pediatria – UNIFESP/EPM; 2. Médica Pediatra –
Doutora em Medicina – Médica responsável pelo Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrição e Metabolismo – Departamento de Pediatria – UNIFESP/
EPM; 3. Médico Pediatra – Professor Titular da Disciplina de Nutrição e Metabolismo – Departamento de Pediatria – UNIFESP/EPM.
Disciplina de Nutrição e Metabolismo – UNIFESP/EPM – Rua Loefgreen, 1647 – Vila Clementino - CEP 04040-032 São Paulo / SP
Endereço para correspondência: Ana Flávia de Oliveira - Rua Loefgreen, 1647 – Vila Clementino – CEP 04040-032 São Paulo - SP Tel: 5576-4484; 55731246
- e-mail: anaflavia_nutri@hotmail.com; fernandalco.dped@epm.br
Submissão: 20 de junho de 2003
Aceito para publicação: 25 de agosto de 2004

143
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):143-149

Introdução Nos últimos 25 anos, a relevância do tamanho do


carboidrato tem sido questionada, pois estudos bem dirigidos
Com o aumento da sociedade industrializada, a começaram a mostrar similares taxas de glicemia depois da
prevalência de doenças crônico-degenerativas como diabe- ingestão de mono, di, oligossacarídeos ou amidos, em alimen-
tes, doenças cardiovasculares e principalmente obesidade tos isoglicídicos. Por essa razão, Jenkins et al.6 propuseram o
está aumentando rapidamente, especialmente em indivídu- índice glicêmico como sistema para classificar o carboidrato
os jovens. Dentre os fatores que podem estar relacionados com dos alimentos de acordo com a resposta glicêmica.
este fato, ressalta-se o estilo de vida, que inclui o sedentarismo, Definido pela FAO/WHO2, o índice glicêmico (IG) visa
nível de estresse, o hábito de fumar e o hábito alimentar, sen- classificar os alimentos com base no potencial aumento da glicose
do este último fator decisivo nessas doenças1,2. sangüínea em relação a um alimento padrão, levando em con-
Modificações nos hábitos alimentares podem exercer sideração que o carboidrato dos alimentos apresenta diferentes
impacto positivo na prevenção e tratamento de doenças crô- respostas glicêmicas, quando testados em condições padroniza-
nicas. Várias hipóteses têm sido sugeridas ao longo do tempo das, tanto em indivíduos saudáveis como em diabéticos.
como o ajuste da ingestão energética; a redução da ingestão Em particular, tem sido sugerido que a amplitude e dura-
de gordura total dietética, dando-se maior ênfase às gorduras ção da hiperglicemia pós-prandial, observada após ingestão
mono e poliinsaturadas e redução no consumo de gorduras de alimentos de certas dietas, podem constituir fator de risco
saturadas; redução da ingestão de colesterol dietético; aumen- para o desenvolvimento de várias condições metabólicas1, 7.
to no consumo de fibras totais, dando-se preferências às solú- Assim, esta revisão tem como propósito avaliar os efeitos
veis; preferência por carboidratos complexos e redução do metabólicos que ocorrem durante o consumo de alimentos
consumo de sal 2,3. com diferentes índices glicêmicos e sua relação no desenvol-
Os guias alimentares são instrumentos de orientação que vimento e/ou tratamento de doenças como diabetes, obesida-
visam promover saúde e hábitos alimentares saudáveis. Com de e doenças cardiovasculares, bem como sua aplicabilidade
guia alimentar adequado à população, os objetivos propos- prática no tratamento dietético.
tos podem ser atingidos4. A introdução de pirâmide alimen-
tar para a população americana e a repercussão favorável da Índice glicêmico
apresentação dos alimentos em porções foram fatores decisi-
vos para a proposta de adequação à nossa população. Assim, Definição
a pirâmide de alimentos foi alterada a fim de adaptar porções
e hábitos alimentares para a população brasileira5. O índice glicêmico (IG) é definido como sendo o incre-
Constitui-se como base da pirâmide alimentar os mento da área abaixo da curva glicêmica produzido por uma
carboidratos, que devem representar em torno de 50% da porção de 50g de carboidrato de um alimento em relação à
energia total da dieta3. Atualmente muitos estudos vêm sen- mesma porção de alimento considerada padrão2.
do realizados com o objetivo de relacionar os carboidratos A classificação de carboidratos de acordo com sua respos-
com doenças e seu processo metabólico, por terem efeitos ta glicêmica foi proposta para testar alimentos individual-
fisiológicos diferentes 2. mente com o objetivo de incorporar na dieta de pessoas com
Os carboidratos são definidos como sendo polihi- diabetes inversamente a seu impacto na glicemia. O IG foi
droxialdeídos, cetonas, álcoois, ácidos e seus derivados sim- desenvolvido para complementar informação na composição
ples e polímeros desses compostos unidos por ligações química dos alimentos, podendo ser importante indicador da
hemiacetálicas. A classificação dos carboidratos está de acor- resposta do alimento no impacto da glicemia.
do com o seu grau de polimerização, sendo assim divididos em Na figura 1 pode-se observar a curva glicêmica do padrão
três principais grupos: açúcares, oligossacarídeos e (no caso o pão) e do alimento testado (frutose).
polissacarídeos. Os açúcares incluem os monossacarídeos Para a validação de testes para estabelecer o IG de ali-
(glicose, galactose e frutose), dissacarídeos (sacarose, lactose mentos, é importante a padronização dos métodos, pois vári-
e maltose) e os polióis (sorbitol, manitol, xilitol). Os os fatores podem influenciar na precisão dos resultados. O
oligossacarídeos incluem os malto-oligossacarídeos teste deve ser realizado em seis ou mais indivíduos, no perí-
(maltodextrinas) e outros oligossacarídeos (rafinose, odo da manhã após jejum de 10 a 12 horas, sendo o alimento
estaquiose, frutooligossacarídeos) e, finalmente, os ingerido acompanhado por água, chá ou café. A quantidade
polissacarídeos que podem ser divididos em amido (amilose, do alimento a ser testado deve conter 50g de carboidrato
amilopectina, amido modificado) e não amidos (celulose, disponível, sendo este definido como a fração disponível
hemielulose e pectinas)2. para absorção no intestino delgado, sendo calculado como a
Todos os carboidratos, desde o amido ao açúcar, têm a soma dos açúcares e amido, excluindo o amido resistente. O
mesma propriedade: são digeridos e convertidos em glicose alimento padrão usado pode ser tanto o pão branco quanto
acarretando resposta na glicemia. Comumente, o tamanho do a glicose, de acordo com o protocolo da FAO/WHO. O va-
carboidrato determina o termo: “carboidrato complexo” lor de IG obtido com pão branco é de 1,4 vez maior que a
(amido) e “carboidrato simples” (açúcar). Este conceito, ori- glicose. Atualmente, prefere-se o pão branco porque a
ginado e utilizado desde o início do século, faz parte da reco- ingestão de glicose por alguns indivíduos pode causar sinto-
mendação nutricional, a qual encoraja maior consumo de mas como náuseas e lento esvaziamento gástrico em função da
amidos e menor consumo de açúcares5, 6. alta osmolaridade, podendo interferir nos resultados.
144
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Figura 1 - Gráfico da curva glicêmica do pão e da frutose. Adaptado de Caruso & Menezes25.

Fatores individuais e alimentares que podem interferir epinefrina, cortisol e GH, que são hormônios contra-regula-
na resposta glicêmica de alimentos dores e antagonizam a ação da insulina, restaurando a
normoglicemia. A rápida absorção de glicose e o consumo de
Fatores individuais refeições com alto IG afetam estes mecanismos homeos-
A resposta glicêmica a uma refeição e/ou alimento pode táticos, complicando o efeito da transição do estado de pós-
ser determinada por fatores individuais como sensibilidade à prandial e pós-absortivo. Na Tabela 1 é possível visualizar
insulina, função das células beta pancreática, motilidade resumo das ações da insulina.
intestinal, atividade física e metabolismo prévio à refeição1,2.
Tem-se chamado atenção à secreção de alfa-amilase pancre-
Tabela 1 - Atuação metabólica da insulina
ática, pois a quantidade secretada e sua eficiência podem
potencializar a digestão do amido e, conseqüentemente, fa- AÇÕES DA INSULINA
cilitar sua absorção, aumentando o índice glicêmico. FÍGADO MÚSCULO ADIPÓCITO
⇑ Glicogênese ⇑ Glicogênese ⇑ Lipogênese
Fatores alimentares ⇓ Gliconeogênese ⇑ Glicólise ⇓ Lipólise
Afetam o índice glicêmico de alimentos: a quantidade de ⇑ Glicólise ⇑ Síntese protéica
carboidrato ingerido, volume, forma, fonte biológica e ⇑ Lipogênese
digestibilidade do amido, natureza do açúcar (genótipo e ⇑ Síntese protéica
maturidade), presença de gordura e/ou proteína, fibras, aci-
dez e presença de fatores antinutricionais1.
De maneira geral, os fatores que possuem maior influên- Nas primeiras duas horas após refeição com alto IG, pode-
cia são: presença de fibras solúveis, que retardam a absorção se observar aumento na concentração de glicose bem maior
da glicose; quantidade de amilose e amilopectina, pois as do que se observa em duas horas após refeição com baixo IG,
ligações da amilose são mais difíceis de serem digeridas e a com quantidade de nutrientes e energéticas idênticas. A re-
proporção entre os dois tipos de ligação que facilitaria ou lativa hiperglicemia potencializa o estímulo da insulina nas
diminuiria a digestibilidade do amido; presença de amido células beta-pancreática e inibe a produção de glucagon pelas
resistente, principalmente se houver processo de células alfa-pancreática. O resultado seria o aumento da re-
retrogradação de determinados amidos8; presença de gordu- lação insulina/glucagon, estimulando a glicogênese,
ra, pois retarda o esvaziamento gástrico, desacelerando o pro- lipogênese, supressão da gliconeogênese e lipólise. Entre duas
cesso de absorção dos alimentos; presença de proteínas, pois a quatro horas, após refeição com alto IG, a absorção de nu-
possuem digestão lenta e aumentam a secreção de insulina; e trientes no trato gastrointestinal (TGI) declina, mas os efei-
o leite, que estimula a secreção de insulina além de ter baixo tos biológicos dos altos níveis de insulina e baixos níveis de
IG. Esta ação do leite sobre a secreção de insulina precisa ser glucagon persistem. Conseqüentemente, a concentração de
mais investigada. glicose sangüínea cai de modo rápido, em geral induzindo a
hipoglicemia. O significado clínico desta hipoglicemia é
Alterações metabólicas no consumo de refeições com demonstrado por meio da queda na taxa de oxidação de
alto índice glicêmico glicose após o consumo de carboidrato com alto IG, quando
esta taxa é comparada a dietas contendo carboidratos com
O corpo tem necessidade de glicose, obrigatoriamente. A baixo IG6. A influência da resposta individual, hipoglicemia
concentração de glicose é ajustada pelo sistema regulatório pós-prandial e baixo consumo de alimentos com baixo IG
homeostático. Hiperglicemia estimula a secreção de insulina, tem sido relacionada a fatores genéticos. Trabalho com ava-
promovendo aumento da glicose muscular e das células liação da elevação da glicemia em 650 pessoas mostrou que
adiposas. Hipoglicemia induz secreção de glucagon, 10% delas não apresentaram hipoglicemia após dietas com
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alto IG9. Fenômeno similar vem ocorrendo com refeições doenças cardiovasculares. Evidência em indivíduos não di-
mistas com alto IG. abéticos de que o consumo de carboidratos de absorção len-
ta pode produzir menores picos de glicemia, o que seria van-
Diabetes tagem para manter o controle glicêmico. Em suma, evidências
epidemiológicas e metabólicas sugerem que a substituição de
O diabetes pode ser definido como desordem metabóli- dietas com alto IG para dietas com baixo IG pode melhorar
ca, determinada geneticamente, associada com deficiência o controle glicêmico e reduzir episódios de hipoglicemia em
absoluta ou relativa de insulina e que, na sua expressão clí- pacientes tratados com insulina 11.
nica completa, é caracterizada por alterações metabólicas e
complicações vasculares e neuropáticas10. Obesidade
De acordo com a ADA/OMS23, de 1997, classifica-se em:
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional e tipos Atualmente, a obesidade tem sido discutida em diversos
específicos. Na história natural do diabetes mellitus tipo 2 países, devido à sua alta prevalência entre a população mun-
considera-se prevenção primária quando se evitam fatores de dial, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desen-
riscos como a alimentação inadequada, a obesidade, o volvimento13.
sedentarismo e o envelhecimento; e secundária quando pre- A obesidade é o distúrbio do metabolismo energético
vinem-se a resistência insulínica e a secreção insulínica au- onde ocorre armazenamento excessivo de energia sob a for-
mentada10. ma de triglicerídios no tecido adiposo, causado por doenças
Refeição com alto IG estimula maior secreção de insuli- genéticas, endócrino-metabólicas, alterações nutricionais que
na. O estado primário de hiperinsulinemia pode causar resis- podem atuar isoladamente ou em conjunto. Assim, o termo
tência à insulina (compensatória à hiperinsulinemia). Desta obesidade é utilizado para indicar excesso de tecido adiposo
maneira, o consumo habitual de alimentos com alto IG po- e esta tem sido considerada atualmente como síndrome10.
deria desencadear o ciclo hiperinsulinemia e resistência à Alimentos com baixo IG podem beneficiar o controle do
insulina que, ao longo do tempo, pode diminuir a demanda peso por promover a saciedade e/ou promover a oxidação de
de células beta-pancreáticas. Muitos estudos demonstraram gordura no gasto da oxidação de carboidratos. Promoção de
que o aumento da demanda de insulina e hiperinsulinemia saciedade reduz a ingestão de energia nas refeições subseqüen-
podem comprometer diretamente as células beta-pancreáti- tes, sendo que aumento de 50% do IG em uma refeição (por
cas 1,6,9,11. exemplo, de 50% para 75%) resulta em diminuição de 80%
Hiperglicemia pode causar a disfunção de células beta- da saciedade14.
pancreáticas, fenômeno que tem sido chamado de O decréscimo de energia metabólica circulante no meio
“glicotoxicidade”, causado por longo período de hiper- do período pós-prandial, após as refeições com alto IG, tem
glicemia. Longo tempo de estresse oxidativo pode compor sido associado com aumento de fome e ingestão de alimen-
este efeito “glicotóxico”. O aumento da concentração de to, como resposta do corpo para obtenção de energia como
ácidos graxos livres no período pós prandial, após as refeições forma de busca à homeostase. Isto ocorre porque a diminui-
com alto IG, pode prejudicar a função de células beta-pan- ção transitória e modesta na concentração de glicemia no
creáticas por processo denominado “lipotoxicidade”. Assim sangue foi associada com fome e início de alimentação em
estudos sugerem que consumo de refeições com alto IG au- ratos e humanos. A hipoglicemia induzida provoca hiperfagia
menta a suscetibilidade de indivíduos a “superestimulação”, prolongada, persistindo à restauração nos níveis normais de
“glucotoxicidade” e “lipotoxicidade”, que são três fatores glicose1,6. Destarte, hiperinsulinemia e hipoglicemia podem,
metabólicos que contribuem para a falência das células beta- preferencialmente, estimular o consumo de alimentos com
pancreáticas 5,11. alto IG, fazendo ciclo de hipoglicemia e hiperfagia. Esforço
Desta maneira, acredita-se que dois mecanismos possam para perda de peso pode exacerbar este fenômeno 6,7.
ser responsáveis pelo vínculo entre carboidratos de rápida Não existem triagens clínicas avaliando efeitos em lon-
absorção e diabetes: um deles seria mediado por aumento da go prazo com dietas com baixo IG para regulação do peso.
resistência à insulina e outro por exaustão pancreática como Estudo de um único dia com 16 indivíduos ingerindo alimen-
resultado do aumento de demanda da insulina11. tos com baixo IG, mostrou que 15 indivíduos tiveram aumen-
Dieta com baixo IG pode, em teoria, melhorar o contro- to da saciedade e diminuição da fome após ingestão de refei-
le de diabetes por diminuição da hiperglicemia pós-prandial ção com baixo IG6. Em outro estudo com crianças obesas
e diminuição de episódios de hipoglicemia em pacientes monitorizadas, refeições com alto e com baixo IG,
submetidos a insulinoterapia12. Desde 1988, 13 estudos de isoenergéticas foram oferecidas ad libitum no café da manhã
intervenção avaliaram esta possibilidade, sendo que 12 en- e lanche. A ingestão de energia pelo grupo que ingeriu refei-
contraram melhora no controle glicêmico e hemoglobina ções com alto IG foi 53% maior do que a do grupo que con-
glicosilada em dietas com baixo IG quando comparados com sumiu alimentos com baixo IG6.
grupo com alto IG 6. Estudo envolvendo dois grupos de jovens sadios, um com
No controle do paciente diabético, a dieta tem como 11 e outro com 13 integrantes, foi elaborado para avaliar a
objetivo maior a redução da hiperglicemia, a prevenção de ingestão de porções isoenergéticas de 38 alimentos. Foram
episódios de hipoglicemia em pacientes tratados com insuli- medidos os índices glicêmico, insulinêmico e de saciedade
na e a redução do risco de complicações, particularmente comparados com o pão branco. Após 120 minutos, alimen-
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tos que produziram alto índice insulinêmico estiveram dire- colesterol na maioria dos estudos. Foi realizado estudo que
tamente associados com menores índices de saciedade, con- avaliou o impacto de um café da manhã com baixo IG nos
cluindo-se que a quantidade total de carboidrato consumido níveis de glicose e lipemia até a refeição subseqüente, em 10
na refeição e sua subseqüente insulinemia podem parcialmen- indivíduos com média de idade de 35 anos, com índice de
te determinar o grau de fome nas duas horas seguintes17. massa corpórea normal. Neste estudo, observou-se diminui-
É necessário realizar estudo multicêntrico e em longo ção da resposta à glicose e insulina com diminuição dos ní-
prazo para avaliar a eficácia de dietas ricas em carboidratos veis de triglicerídios até a próxima refeição5. O aumento da
com baixo IG no tratamento e prevenção da obesidade15. tolerância à glicose e a diminuição dos triglicerídios podem
ocorrer no curso de um dia, evidenciando o benefício de dieta
Doenças cardiovasculares com baixo índice glicêmico como prevenção para DCV.
Dietas com baixo IG diminuem os níveis de ácidos graxos
As doenças cardiovasculares (DCV) lideram as causas de não esterificados no período pós-prandial, sendo este fator
morbimortalidade nos países industrializados, sendo a doen- importante, pois suas concentrações têm efeito na síntese de
ça aterosclerótica das coronárias (DAC) a causa mais freqüen- VLDL-colesterol hepática. Aumento nos níveis de VLDL-
te de óbito, tanto em mulheres como em homens16. colesterol resulta em redução do HDL-colesterol e aumento
São fatores de risco para DCV: tabagismo, hipertensão ar- da formação de LDL-colesterol, o que contribui favoravel-
terial, dislipidemia, diabetes mellitus (DM), sedentarismo mente para DCV 1,7.
e obesidade. A alta glicemia pós-prandial e níveis elevados Dietas com baixo IG podem reduzir ácidos graxos
de insulina após dietas com alto IG podem aumentar o risco plasmáticos e suprimir a produção de hormônio de lipogênese
de doenças cardiovasculares por meio dos seguintes mecanis- e reverter a dislipidemia e a resistência à insulina3. É conside-
mos de ação: rada interessante a relação entre resistência à insulina, gera-
ção de espécies reativas de oxigênio, injúria tecidual com
Hiperglicemia pós-prandial (HPP) liberação de citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase
HPP tem sido reconhecida como importante fator de ris- aguda por serem poderosos marcadores de doenças crônicas,
co para DCV não somente para o diabético, mas também para notavelmente DCV7.
a população em geral. HPP aumenta o risco de DCV por pro- O real valor clínico e epidemiológico das dietas com
duzir estressse oxidativo. Estudos in vitro mostram que a baixo IG na prevenção e tratamento das DCV poderá ser
glicose causa oxidação das membranas lipídicas, protéicas, mensurado após triagens prospectivas em indivíduos com
lipoprotéicas e DNA, além de ativar o processo inflamatório. doenças estabelecidas e/ou com riscos familiares de DCV19.
In vivo, hiperglicemia aumenta a reação oxidativa e diminui
a concentração de antioxidantes que são associados com o Críticas ao índice glicêmico
aumento da pressão sangüínea, aceleração da formação de
coágulos e diminuição da função endotelial e do fluxo A relevância clínica do IG tem sido muito debatida nos
sangüíneo 1,6. últimos anos. O posicionamento da American Diabetes
Association (ADA)23, em 2001, favoreceu menor importân-
Hiperinsulinemia cia dada à resposta glicêmica de alimentos no tratamento de
Dieta com alto IG pode afetar o risco de DCV pelo au- diabetes, visto que a última recomendação visa apenas o total
mento dos níveis de insulina. Hiperinsulinemia é mediado- de carboidrato e não sua qualidade. Porém, a European
ra, em parte, do aumento do risco de doença do coração as- Association for the Study of Diabetes (EASD), em 1998,
sociada à síndrome da resistência à insulina (síndrome X ou coloca o IG como parte da recomendação para a terapia
síndrome plurimetabólica), por meio de efeitos na pressão nutricional de diabetes.
sangüínea, nos lipídeos sangüíneos, nos fatores de coagulação, A American Heart Association (AHA)24 também não
nos mediadores inflamatórios e na função endotelial1,6. cita o uso do IG na prevenção de DCV assim como no trata-
O “odds ratio” (OR) de desenvolvimento de doenças mento de dislipidemias, embora estudos em curto prazo mos-
isquêmicas do coração é aumentado em 60% para cada 1 trem benefícios17. Discute-se que a definição do IG pode ser
desvio padrão (DP) aumentado no nível de insulina em ho- complicada na prática e que o princípio de diminuição da
mens de 45 a 76 anos, nos quais o índice de massa corpórea densidade energética é mais efetivamente incorporado do
(IMC) e outros fatores de risco foram controlados18. que dietas com baixo IG20.
Dieta baseada com IG 60 a 70 pode ser prescrita facilmen- São vários os fatores que influenciam o IG dos alimentos,
te e redução desta magnitude tem demonstrado aumento à como listado abaixo21:
sensibilidade à insulina após quatro semanas de tratamento e - O amadurecimento das frutas aumenta o IG das mesmas
melhora dos marcadores de doença vascular3. pela transformação do amido em açúcar, como por exem-
plo: banana verde possui baixo IG devido a altos teores
Dislipidemia de amido resistente; já a mesma fruta, quando madura,
Além da HPP e hiperinsulinemia, as dislipidemias tam- possui alto IG.
bém são fatores de risco para DCV. Evidências experimentais - A forma física do alimento, por exemplo: a batata amas-
mostram que dietas com baixo IG resultam em diminuição sada tem um IG 25% maior do que a cortada em cubos.
dos níveis de triglicerídios e diminui a relação de HDL- - A variedade entre um mesmo alimento e sua forma de
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preparo (cocção, resfriamento alteram o IG), Tabela 2 - Substituição de alimentos com alto IG para alimen-
processamento (um mesmo alimento pode ter diferentes tos com baixo IG
IG se triturado, quebrado, pressionado, modificações
Alto IG Alternativas com baixo IG
químicas na industrialização) e tipo (no arroz, diferentes Pão branco Pão com alta quantidade de grãos
proporções de amilose ou amilopectina alteram o IG do Arroz branco Arroz parboilizado ou integral
arroz).
Cereal matinal processado Cereal matinal não refinado
- A combinação entre macronutrientes, pois a presença de
Batata Massas
gordura ou proteína diminui o IG.
- A quantidade de fibra na refeição pode diminuir o IG. Biscoitos com farinhas refinadas Biscoitos com frutas, grãos (integral)
Os seguintes argumentos são colocados para favorecer a Bolos Bolos com frutas, grãos (integral)
recomendação de alimentos com baixo IG6: Guloseimas Frutas
- 12 estudos internacionais foram descritos com evidência Fonte: Adaptado de Brand-Miller14, 1999.
clínica e significância estatística para obesidade, diabe-
tes e DCV; Na realidade, alimentação com baixo IG faz parte de
- Dietas com baixo IG sugerem efeitos benéficos indepen- recomendação de uma alimentação saudável, ou seja, redu-
dente da existência de controle de carboidratos ou ener- ção de alimentos refinados e ingestão aumentada de alimen-
gia; tos integrais, aumento do consumo de frutas, vegetais e grãos,
- Dietas com baixo IG não causam efeitos adversos, em que além de baixo IG, são alimentos ricos em vitaminas e
contraste com dietas de baixo teor lipídico que podem minerais, importantes para manutenção e regulação do nos-
afetar adversamente os níveis de HDL e triglicerídios; so organismo.
- O conceito de que o IG é complexo pode ser modifica-
do, pois a recomendação de aumento do consumo de fru- Comentários
tas, legumes, verduras, grãos e massas e de se limitar o con-
sumo de açúcar, batata e produtos refinados promovem O índice glicêmico (IG) visa classificar os alimentos com
dietas com maior teor de fibras, micronutrientes, base no potencial aumento da glicose sangüínea em relação
antioxidantes e diminuição de energia. a um alimento padrão, levando em consideração que o
Estudos em longo prazo são necessários para definir a carboidrato dos alimentos apresenta diferentes respostas
relevância de todos os achados sobre IG e sua relação com glicêmicas, quando testados em condições padronizadas, tan-
doenças crônicas como DCV e diabetes, para que se possa to em indivíduos saudáveis como em diabéticos. Dependen-
definir a real utilidade terapêutica do conceito de IG7. do da duração e intensidade da hiperglicemia pós-prandial
observada após a ingestão de certas refeições, esta pode se
Aplicação prática do índice glicêmico constituir em fator de risco para o desenvolvimento de vári-
as condições metabólicas. Dentre as mais estudadas, pode-se
De uma maneira geral, os produtos refinados e as batatas citar a hiperinsulinemia e a dislipidemia, que são considera-
têm alto IG, os legumes e os grãos, IG moderado e as frutas e das fatores de risco para doenças cardiovasculares. Se certos
os vegetais, baixo IG. Como o IG é mensurado em alimentos alimentos podem diminuir esta resposta, seria lógico indicá-
individuais, há discussões sobre respostas glicêmicas de refei- los como parte da prevenção e tratamento destas doenças.
ções mistas. Assim, foi proposta a carga glicêmica (CG) como Porém, vários fatores podem influenciar estas respostas, des-
método para caracterizar os efeitos glicêmicos de dietas9. de fatores individuais (sensibilidade à insulina, função das
O cálculo da carga glicêmica é dado pela multiplicação células beta-pancreáticas, motilidade intestinal, atividade
do IG de um alimento pela quantidade de carboidrato dispo- física) como fatores referentes ao próprio alimento (presen-
nível em uma dada porção deste alimento dividido por 10022. ças de fibras solúveis, relação amilose/amilopectina, quanti-
A carga glicêmica traz mais próximo do real a porção habitu- dade de amido resistente, presença de gordura e proteínas).
almente consumida pela população. Um exemplo seria o pão Assim, torna-se mais complexo o círculo carboidrato-insuli-
francês cujo IG é 99. Para a realização do IG é necessário na-doença como hipótese para ser considerada como fator de
ingerir dois pães, pois cada pão (que corresponde a uma por- risco. Há necessidade de se realizar pesquisas clínicas e
ção) possui em torno de 25g de carboidrato disponível (ne- epidemiológicas em longo prazo para a indicação do IG no
cessária a ingestão de 50g de carboidrato disponível para a tratamento e prevenção do diabetes e as pesquisas a médio e
realização do teste). Assim, a carga glicêmica do pão francês curto prazo ainda são escassas em relação a doenças
para uma porção de 1 pão seria 25, já sua carga glicêmica para cardiovasculares.
2 pães franceses seria 50. A carga glicêmica traz resposta mais Porém, independente dos achados epidemiológicos,
próxima da realidade. deve-se lembrar que alimentação com baixo IG faz parte de
Na tabela 2 pode-se visualizar opções de troca de alimen- recomendação para uma alimentação saudável.
tos de alto para baixo IG.

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149
A RT I G O D E R E V I S Ã O

Selenium, trace elements, cancer and infection


Selênio, elementos-traço, câncer e infecção
Selenio, elementos trazo, cáncer e infección

Gil Hardy1, Ines Hardy2

Abstract Resumo
Cancer and critically ill patients have increased micronutrient Pacientes em estado crítico e aqueles com câncer têm neces-
requirements and benefit from doses greater than RDA to sidades aumentadas de micronutrientes e podem se benefici-
improve antioxidant capacity, enhance the immune response ar de doses maiores que as sugeridas pelo Recommended
and reduce infection. In severe sepsis and inflammation a Dietary Allowance (RDA) para melhorar a capacidade
decrease in plasma selenium was associated with more antioxidante, estimular a resposta imunológica e reduzir a
ventilator-associated pneumonia, organ system failure and infecção. Na sepse grave e na inflamação, diminuição
higher mortality rate. In cases of such severe depletion plasmática de selênio associa-se a maior freqüência de pneu-
significant outcome improvement has been observed in acute monias associadas a suporte ventilatório, a falência múltipla
pancreatitis and systemic inflammatory response syndrome de órgãos e a taxas mais elevadas de mortalidade. Em casos de
(SIRS) patients receiving intravenous sodium selenite It is desnutrição grave, observou-se melhora significante em paci-
associated with increases in total neutrophil counts, a entes com pancreatite aguda e com síndrome da resposta in-
reduction of pulmonary infectious complications and appears flamatória sistêmica (SRIS) que receberam selenito sódico
effective in improving immunity, reducing oxidative damage intravenoso. Associa-se a aumentos na contagem total de
and accelerating recovery. Elderly patients have shown a neutrófilos, diminuição de complicações pulmonares infec-
decreased incidence of respiratory infections after ciosas e parece ser efetivo para melhorar a imunidade, redu-
supplementation with selenium and zinc, but not with zindo a lesão oxidativa e acelerando a recuperação. Pacien-
vitamins. Burns patients require more zinc to aid wound tes idosos, que receberam suplementação oral de zinco e
healing. Copper is involved in connective tissue integrity. The selênio, mas não de vitaminas, apresentaram menor incidên-
major role for chromium is in the synthesis of glucose cia de infecções respiratórias . Queimados têm maior necessi-
tolerance factor, while manganese superoxide dismutase plays dade de zinco para ajudar na cicatrização. O cobre está envol-
a role in antioxidant protection and energy metabolism. Low vido na integridade do tecido conectivo. O papel principal
selenium status has been linked to cardiovascular diseases, do cromo está na síntese do fator de tolerância à glicose, en-
reproductive problems, viral infections and cancer. quanto que a enzima manganês-superóxido-dismutase exerce
Glutathione peroxidase and other selenoproteins are essential papel na proteção antioxidante e no metabolismo energético.
for avoiding oxidative damage to viral RNA. Supra- Baixos níveis de selênio estão associados a doenças
nutritional levels of selenium give protection to the immune cardiovasculares, problemas no sistema reprodutivo, infecções
system and an anticarcinogenic effect appears to be mediated por vírus e câncer. A glutationa peroxidase e outras seleno-
by its metabolites. Supplementation can have marked proteínas são essenciais para evitar lesão oxidativa ao RNA
immunostimulant effects resulting in increased production of viral. Níveis supra-nutricionais de selênio exercem proteção
T-lymphocytes and natural killer cells, both of which are able ao sistema imune e o efeito anticarcinogênico parece ser
to destroy tumour cells. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150- mediado por seus metabólitos. Suplementação de micro-
155) nutrientes parece exercer efeitos imuno-estimuladores marcantes,
KEY WORDS: trace elements, selenium, zinc, cancer, infection, resultando em aumento na produção de linfócitos T e das células
glutathione peroxidase natural killer, ambos capazes de destruir as células tumorais. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155)
UNITERMOS: elementos-traço, selênio, zinco, câncer, infecção,
glutationa-peroxidase

1. Professor , PhD; FRSC 2. BPharm


Pharmaceutical Nutrition Research Group
Correspondence address: Oxford Nutrition PO Box 110 Witney Oxford OX 29 7FJ Tel:+441 003 709 752 E-mail: ghardy@nutrinox.com
Submission: November 13th, 2003
Accepted for publication: September 1st., 2004

150
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155

Resumen
Los pacientes con cáncer y críticamente enfermos presentan necesidades aumentadas de micronutrientes y se benefician de dosis
mayores que las sugeridas por la Ingestión Recomendada (RDA) para mejorar la capacidad antioxidante, estimular la respuesta
inmunológica y reducir la infección. En la sepsis grave y en la inflamación, una disminución del selenio del plasma se asocia
a neumonías con soporte ventilatório más frecuentes, fracaso multiorgánico y a un índice más alto de mortalidad. En casos de
desnutrición grave se ha observado mejora significativa en pacientes con pancreatitis aguda y con síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) que recibían selenito sódico intravenoso. Se asocia a aumentos en los recuentos totales de
neutrófilos, reducción de complicaciones infecciosas pulmonares y parece eficaz en mejorar la inmunidad, en reducir el daño
oxidativo y en acelerar la recuperación. Se ha demostrado una incidencia disminuida de infecciones respiratorias en los ancianos
después de la suplementación oral con selenio y cinc, pero no con vitaminas. Pacientes quemados requieren más cinc para ayudar
la cicatrización. El cobre está implicado en la integridad del tejido conectivo. El papel principal del cromo está en la síntesis
del factor de tolerancia de la glucosa, mientras que la manganeso superóxido dismutase desempeña un papel en la protección
y en el metabolismo energético antioxidantes. Se ha asociado nivel bajo de selenio a las enfermedades cardiovasculares, pro-
blemas reproductivos, infecciones virales y cáncer. La glutatión peroxidasa y otras selenio-proteínas son esenciales para evitar
daño oxidativo al RNA viral. Los niveles supra-alimentarios del selenio dan la protección al sistema inmune y parece que sus
metabolitos median un efecto anticarcinogénico. La suplementación de micronutrientes puede haber marcado efectos
estimuladores de la inmunidad resultando en la producción creciente de linfocitos T y de células natural killer, las cuales puedan
destruir las células tumorales. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155)
UNITÉRMINOS: elementos-trazo, selenio, cinc, cáncer, infección, glutatión-peroxidasa.

Trace elements and immunity Endogenous antioxidants such as glutathione, vitamins C and
E, and the enzymes; catalase, superoxide dismutases,
Trace element availability is modified during critical glutathione peroxidases, are all trace element-dependent.
illness, injury and dialysis by increased catabolism, low intes-
tinal absorption, elevated digestive and ultrafiltration losses Trace element requirements and
1,2,3,4
. These losses are rarely completely replenished, supplementation benefits
especially with enteral nutrition support 5.
Unfortunately, blood levels are difficult to interpret, due In the presence of elevated C-reactive protein levels,
to Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), and plasma selenium below 0.6 µmol/l (or low glutathione
the Acute Phase Response, which change the dynamics, peroxidase activity), plasma zinc below 8 µmol/l, and any low
especially of iron, copper, selenium and zinc 6. Albumin plasma copper level, reflect depletion 7 . Intravenous
circulating levels are depressed, with a concomitant fall in supplementation is then justified with larger than the normal
serum zinc, which together with iron are redistributed into the Reccommended Dietary Allowance (RDA) throughout the
liver and bound to proteins (Table 1). Trauma and burns entire period of treatment. Supplementation of trace
patients suffer significant deficiencies of copper, iron, elements during the early phase of acute illness appears
selenium and zinc, due to extensive cutaneous losses, effective in improving immunity, reducing oxidative damage
reducing lymphocyte and neutrophil activity, as well as and accelerating recovery. It is associated with increases in
antibody production. total neutrophil counts and a significant reduction of
Micronutrients contribute strongly to antioxidant pulmonary infectious complications8.
defenses, which are challenged during critical illness.
Zinc
Table 1 - Changes in plasma micronutrient and carrier protein
concentrations during the Acute Phase Response6 Zinc is a component of over 250 metalloenzymes. Plas-
ma concentrations are normally greater than 300 µg/l but
Trace elements Change serum levels of alkaline phosphatase and 24-hour urinary zinc
Fe, Se, Zn Decreased excretion are better indicators of status 9.
Cu Increased
Normal urinary zinc ranges from 300 to 700 µg/d but as
Metal binding proteins Change much as 8000 µg/d zinc may be lost during stress, primarily due
Albumin (Zn) Decreased to catabolism of skeletal muscle. Burn patients with
Prealbumin (thyroxine; I) Decreased cutaneous losses require five times the normal
Ceruloplasmin (Cu) Increased supplementation to prevent impaired immunity and delayed
Ferritin (Fe) Increased wound healing. In brain injured patients early provision of
Haptoglobin (Fe) Increased zinc in amounts 2-3 times the RDA improves the neurological
Transferrin (Fe) Decreased
outcome 10. The recommended daily oral intake for critically
Superoxide dismutase (Mn) Decreased
Glutathione Peroxidase (Se) Decreased ill patients is 15 mg. The intravenous dose to reverse acute
Catalase (Se) Decreased deficiency is 16 to 32 mg zinc/d (250-500 µmol/d).
151
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155

Copper Selenium

Copper serum concentrations range from 750 to Until the middle of the last century selenium (Se) was
1500 µg/l, of which approximately 95% is bound to only considered a poisonous element. The high soil Se
ceruloplasmin. The major excretory route of copper is the content in the ‘Wild West Badlands’ of Dakota and Wyoming
biliary system, approx 25 µg/kg/d being lost. was blamed for poisoning animals. Selenium toxicity or
Biological functions include the formation of selenosis has also been described in humans living in high-Se
haemoglobin and red cells, activity of cytochrome oxidase regions of China, the USA and Venezuela.
and connective-tissue integrity, whilst the role of copper in Selenium is now recognised as an essential trace element
wound healing and immune defenses is especially important. for both animals and humans. The importance of Se
Due to its potential toxicity, current practices suggest that biochemistry is underlined by the fact that it is the only trace
0.3 mg/d (5 µmol/d) is sufficient for maintenance. Higher element to be specified in the genetic code - as the newly
doses up to 1.3 mg/d (20 µmol/d) can be warranted in patients discovered 21st amino acid selenocysteine.
with excessive gastrointestinal losses. Requirements may be There are an increasing number of known mammalian
more than four times this amount during recovery from ma- selenoproteins (Table 2). Some of these have enzymatic
jor burns 11. (catalytic) redox activity and some have structural and
transport functions. Selenium, as selenocysteine in proteins
Chromium occurs as an anion (selenolate) at biological pH (pKa
selenocysteine 5.2;) This allows the amino acid to carry out
Chromium is important in protein, carbohydrate and biological redox reactions, while the element’s ability to give
lipid metabolism. Its major role is in the synthesis of glucose and accept electrons also make it an ideal catalytic centre.
tolerance factor, potentiating the action of insulin. It is
excreted from the body almost exclusively in the urine (7 to Functions of selenoproteins
10 µg/d).
The 1979 AMA guidelines for TPN supplementation ‘Classical’ glutathione peroxidase (GPx) is now known
suggested 10-15mg/d (0.2-0.3 µmol/d). However, for many to be a family of selenoproteins: phospholipid hydroperoxide
patients in a state of acute stress, where increased urinary (PH)GPx, an intracellular membrane bound enzyme; plasma
excretion of chromium is evident, supplementation of GPx, an extracellular enzyme in the kidney’s proximal tubules
20 µg/d is recommended 9. and gastrointestinal GPx, expressed exclusively in the
gastrointestinal tract. Cytosolic (cGPx) provides defence
Iron against oxidative stress by catalysing the reduction of H2O2
and organic hydroperoxides, which react with the selenol
Iron’s principal role is transporting oxygen as group of selenocysteine 13. PHGPx has a complex dual role in
haemoglobin and myoglobin. Low iron levels can affect iron- male fertility. It is expressed in spermatogenic cells to protect
dependent microbes, with an apparent increase in host the biomembrane by preventing peroxide-induced
resistance to some bacterial infections. It is therefore mutations. Then, in the final stages of sperm maturation,
important not to alter these defence mechanisms by PHGPx transforms itself into an insoluble structural protein
inappropriate iron administration. It is recommended that that is indispensable for cell maturation . Selenoprotein P
supplementation up to 1.1 mg/d (20 µmol/d) be restricted in protects endothelial cells against hydroperoxides and
patients with serious infection or during short-term TPN. peroxynitrite. Selenoprotein W is found in muscle where it
exerts antioxidant functions 14.
Manganese
Selenium deficiency
Manganese is a component of manganese superoxide
dismutase and pyruvate carboxylase which play a significant Se deficiency is defined as a plasma level at or below
role in antioxidant protection and energy metabolism. Nor- 85 µg/l, a level not attained in many northern European
mal serum concentrations, average 0.5 – 1.3 µg/l. Manganese countries. Since 1974 the mean daily intakes of Se have
is excreted almost exclusively through the gastrointestinal decreased from 60-63 µg to the current level of 34-39 µg
tract, with bile and pancreatic juices contributing large which is considerably below the UK recommended levels of
amounts. 75 µg for males and 60 µg for females.
Recommendations from the AMA for manganese Reduction in Se intake is paralleled by a reduction in Se
supplementation in adults range from 150 to 800 mg/d status. Plasma or blood serum Se concentrations in the UK are
(3-15 µmol/d). Contamination of TPN solutions can often be now insufficient for optimal expression of the selenoenzyme
enough to prevent depletion. The ASPEN expert group has GPx.
recommended supplementation at only 60-100 µg/day for Low Se status has been linked to higher risk of cardio-
adults, but paediatric patients with cholestatic disease may vascular disease, asthma, rheumatoid arthritis, immuno-
require little or no manganese 12. Careful monitoring is suppresion, reproductive problems (both sexes), certain viral
necessary to avoid brain accumulation. infections, adverse mood states and cancer.
152
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155

Table 2 - Selenoproteins and their function

Selenoprotein Function
Glutathione Peroxidase GPx removes hydrogen peroxide, lipid and phospholipid hydroperoxides
Mitochondrial selenoprotein GPx shields sperm cells from oxidative damage important for motility of mature sperm
Sperm nuclei GPx sperm maturation and male fertility
Iodothyronine deiodinases production and regulation of thyroid hormone
Thioredoxin reductases reduction of nucleotides in DNA synthesis regeneration of antioxidant systemsmaintenance of intracellular
redox state.
Selenophosphate synthetase SPS2 biosynthesis of selenophosphate-precursor of selenocysteine / selenoprotein
Selenoprotein P protects endothelial cells against peroxynitrite
Selenoprotein W involved in skeletal / cardiac muscle metabolism
Selenoproetin 15kDA protects prostate cells against carcinoma
Selenoprotein 18kDa preserves Se in kidney in times of deficiency
DNA-bound spermatid selenoprotein GPx-like activity in the nuclei of spermatozoaProtects developing sperm
Methionine sulphoxide reductase may have a role in regulating lifespan
Selenoprotein N associated with muscular dystrophy

GPx is also essential for avoiding oxidative damage to against some cancers, but adult levels of intake from all
viral RNA. In a Se deficient host relatively harmless viruses sources should generally not exceed an upper limit of 400-
can become more virulent due to mutations. This may 450 µg/d.
contribute to the emergence of new viral strains and promote Evidence would appear to support a role for selenium at
epidemics. RNA viruses that may be susceptible are the dietary intake levels in excess of the RDA, especially in the
common cold, HIV, Ebola, polio and hepatitis. Se deficient field of cancer prevention. In 1998, the Harvard-based
HIV patients are 20 times more likely to die from HIV-related Health Professionals Cohort study, involving 34,000 men,
causes than those with ‘adequate’ levels needed for optimal reported that men in the lowest fifth of Se-status had three
activity of the selenoenzymes 15. times the likelihood of developing advanced prostate cancer
as those in the highest fifth 20.
Selenium requirements The anticarcinogenic protective effect appears to be
highly dependent on the dose and chemical form of
There are few Se-rich food sources in the European diet. selenium 21 and is possibly mediated by one or more
High-Se Brazil nuts and kidneys are not eaten extensively. metabolites, which induce redox changes in the cell. Three
Only inhabitants of the USA and some other South American metabolite pools are important: selenodiglutathione,
countries have a satisfactory intake in the range of 70- hydrogen selenide and methylselenol 22,23,24. Mechanisms 25
120 mg Se/day 16. probably involve:
Supplementation studies in Europe and America 1. Antioxidant activity of Se-dependent GPx enzymes
indicate that intakes in the range of 80-100 mg Se/day 2. Enhancement of immune function 26
optimise the activity of the selenium dependent enzymes. This 3. Alteration in the metabolism of carcinogens, probably
was shown in the effect of supplementation on platelet GPx mediated by methylselenol (a Se-analogue of methyl
activity, which is a sensitive marker of selenium exposure 17. alcohol), or its precursors.
Daily requirements estimated on the basis of the response 4. Inhibition of tumour cell proliferation and promotion of
of selenoprotein P to Se supplementation remain rather apoptosis
conflicting. Finnish experiments suggest an intake level of 5. Inhibition of angiogenesis in growing tumours also
approximately 100 mg Se/day, while investigations from New mediated by methylselenol 22
Zealand established a minimal requirement of 39 mg /day
with an upper estimated requirement of 90 µg /day being Kiremidjian-Schumacher et al. 27 showed that
necessary for maximisation of both plasma and whole body supplementation with Se at 200 µg per day, even in
GPx activities 18. Recently the US Food and Nutrition Board ‘Se-replete’ individuals can have marked immunostimulant
19
fixed the new American RDA at 55mg Se/day based on the effects resulting in much-increased production of cytotoxic
New Zealand data. T-lymphocytes and natural killer cells, both of which are able
to destroy tumour cells.
Benefits of selenium supplementation for The Nutritional Prevention of Cancer (NPC) trial at
cancer and infection University of Arizona (USA) conducted by Clark et al.28, in
1996 28, was a double blind study in 1312 individuals with a
Se has an important role as an essential nutrient for the history of non-melanoma skin cancer who received 200 µg Se
maintenance of integrity and immune defence of the body per day. Those receiving Se showed 50% lower cancer
and as a chemoprotective agent. Supra-nutritional levels of mortality and 37% lower cancer incidence with fewer cancers
Se (>200 µg per day) in excess of the RDA, may give of the prostate (63%), colon (58%) and lung (46%). The
additional protection to the immune system and protect greatest benefit was observed in those with the lowest Se status
153
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):150-155

at the start of the trial. More recently this protocol has been associated pneumonia, organ system failure and higher
extended as the PRECISe trial (PREvention of Cancer by mortality rate 31.
Intervention with Se) with US and European collaborators. Increased urinary selenium excretion is frequently
This is attempting to validate the original data for observed after major surgery. In cases of such severe depletion
chemoprevention of prostate cancer by using selenium doses of 250 µg/d (3.2 µmol/d) can be administered
supplementation at 200 or 400 mg Se/day for up to 5 years. intravenously, but care is needed in renal failure. Significant
Other supplementation studies for cancer are in progress outcome improvement has also been observed for SIRS
A recent report by Girodon et al. 29 in long-term patients receiving initial doses of 1000 µg followed by
institutionalised elderly patients has shown an improvement 500 µg/d sodium selenite intravenously 32.
in immunity and a decrease in the incidence of infections
after low dose supplementation with selenium and zinc, but Selenium supplements
not with vitamins. 725 male and female elderly patients in
nursing homes throughout France received either: 20 mg of Dietary selenium consists mainly of selenoaminoacids.
zinc and 100 µg of selenium; ascorbic acid (120 mg), beta Early chemoprevention studies were mostly conducted with
carotene (6 mg=1000 retinol equivalents) and alpha- inorganic selenite, selenium dioxide or selenate. Organic
tocopherol (15 mg); a combined trace element/vitamin forms of selenium such as selenocysteine/selenocystine, were
supplements or placebo. employed in later studies. Selenite remains the most
Surprisingly there was a higher rate of repeated infections efficacious intravenous source. All these forms increase the
in the trace element/vitamin group. Fewer respiratory activity of GPx with small differences in the response to
infections were found in patients who received trace elements biological indicators, but L-selenomethionine and L-Se-
alone (p=0.06). The vitamin group had lower antibody titres methylselenocysteine22 or Se-enriched yeast have the best
(p<0.05) and was associated with a weaker humoral response. efficacy profiles and would appear to be the most promising
On the other hand the zinc and selenium supplementation oral forms for further investigation.
improved serum concentrations and provided significant Development of specific functional foods containing
improvement in the humoral response after vaccination. organic forms of selenium such as selenium-enriched garlic,
Similarly, healthy UK adult volunteers with low plasma broccoli or other brassicas, which have been shown
levels (<1.2 µmol/L) receiving 100 µg/d oral selenite, experimentally to have significant anticarcinogenic potential
33,34
exhibited a significantly augmented cellular immune have been proposed.
response with increased production of cytokines and T-helper
cells 30. Conclusion
Selenium in intensive care Cancer and critically ill patients generally have increased
micronutrient requirements. Selenium and zinc have a
Selenium-free TPN results in acute selenium deficiency particularly important role in male reproductive function and
in the extracellular and intracellular spaces thus increasing antioxidant defence. Many clinical situations could benefit
susceptibility to infection. Further, in severe sepsis and from provision of trace elements in greater than RDA to
inflammation a 40% decrease in plasma selenium has been improve antioxidant capacity, enhance the immune response
observed. This decrease was associated with more ventilator- and. reduce infection rates.

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155
R E L AT O D E C A S O

Cicatrização de fístulas intestinais em doença de Crohn com uso de dieta oral


com fórmula enteral polimérica associada a glutamina
Healing of intestinal fistulae in Crohn’s disease with the use of oral diet with polymeric
enteral formula plus glutamine
Cicatrización de fístulas intestinales en enfermedad de Crohn con el uso de dieta oral con formula
enteral polimérica enriquecida con glutamina

Diana Borges Dock1, José Eduardo de Aguilar-Nascimento2

Resumo Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma dieta The purpose of this case report was to present the healing of
enteral polimérica acrescida de glutamina no fechamento de an ileum-cutaneous and of a recto-vaginal fistula using a
fístula entérica de paciente desnutrido grave com doença de polymeric oral diet enriched with glutamine in a female
Crohn. Paciente sexo feminino, 26 anos, portadora de doen- patient with Crohn’s disease. The patient underwent
ça de Crohn, internada no Hospital Universitário com fístulas appendectomy and six months later developed the two
espontâneas entero-cutânea (íleo terminal) e reto vaginal de fistulas. During the period she became malnourished due to
baixo débito. Apresentava na internação IMC = 16,7 kg/m2, severe diarrhoea and anorexia. At admission, her body mass
Hb = 7,9 g/dL, proteínas totais = 4,8 g/dL e albumina = 2,6 g/dL. index (BMI) was of 14,3 kg/m2, Hb of 7,9 g/dL, and albumin of
Instituiu-se terapia medicamentosa com corticóide e sulfasalazina 2,6 g/dL. The ileum-cutaneous output was estimated to be of
e terapia nutricional via oral, com fórmula polimérica isenta de 300 mL/day and the recto-vaginal output, 100 mL/day. The
lactose e sacarose, acrescida de glutamina (12,4 g/dia). A dieta oral patient was put on enteral nutrition receiving a polymeric diet that
foi evoluída gradativamente conforme evolução clínica, até atin- was associated with glutamine (12,4g/day). The patient presented
gir as necessidades nutricionais. As necessidades nutricionais da a progressive recovery of the nutritional status (BMI = 15,62 kg/
paciente foram estimadas em 1350 calorias (35 cal/kg peso atual) m2, albumin= 4mg/dL) and of the leakage output. The recto-va-
e 60 gramas de proteínas. A paciente apresentou melhora progres- ginal fistula closed on the 14th day and the entero-cutaneous fistula,
siva tanto do quadro nutricional (IMC = 14,3 kg/m2 – 15,62 kg/ on the 25th day. The patient was discharged on the 29th day. It can
m2) como do débito da fístula durante os 28 dias de internação, be concluded that the use of a polymeric diet in this case resulted in
observando-se o fechamento da fístula reto-vaginal no 14o dia e da rapid closure of the fistulas and recovery of the nutritional status.
entero-cutânea no 25o dia. O uso de dieta polimérica acrescida de (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):156-160)
glutamina nesta paciente com fístula entero-cutânea e reto vaginal KEY WORDS: enteral diet, glutamine, malnutrition, Crohn’s disease.
resultou em rápida melhora clínica com fechamento espontâneo das
fístulas e recuperação do estado nutricional. (Rev Bras Nutr Clin
2004; 19(3):156-160)
UNITERMOS: dieta enteral, glutamina, desnutrição, doença de
Crohn.

Resumen
El propósito de este estudio fue presentar el tratamiento de una paciente con dos fístulas: una íleo-cutánea y otra recto-vaginal
usando una dieta enteral polimérica enriquecida con glutamina en un paciente do sexo femenino con enfermedad de Crohn.
El paciente fue sometida a una apendectomía y desarrolló 6 meses más adelante, las dos fístulas. Durante el período ella
desenvolvió desnutrición debido a la diarrea y anorexia severas. En la admisión el BMI era 14,3 kg/m2, Hb, 7,9 g/dL, y albúmina,

1. Professora Assistente do Departamento de Nutrição Dietética, Faculdade de Enfermagem e Nutrição/ Universidade Federal de Mato Grosso. 2. Professor Adjunto
do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas; Universidade Federal de Mato Grosso.
Endereço para correspondência: Prof. Diana B. Dock - Rua Estevão de Mendonça 81 apto 801 - CEP 78045-200 Cuiabá – MT - Brasil - Tel: + 55 65 6237183;
Fax: + 55 65 6247149 -
e-mail: aguilar@terra.com.br
Submissão: 5 de maio de 2004
Aceito para publicação: 2 de setembro de 2004

156
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):156-160

2,6 g/dL. El debito íleo-cutáneo era estimado en 300 mL/día y el debito recto-vaginal, 100 mL/día. Se inició una nutrición enteral con
una dieta polimérica que fue asociada a glutamina (12,4 g/día). La paciente presentó una recuperación progresiva de ambo el estado
nutricional (BMI = 15,62 kg/m2, albúmina = 4mg/dL) y del debito de la fístula. La fístula recto-vaginal se cerró en el 14º día y la fístula
entero-cutánea en el 25to día. Descargaron al paciente en el 29º día. Concluimos que el uso de una dieta polimérica en este caso dio lugar
al encierro rápido de las fístulas y de la recuperación del estado nutricional. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(3):156-160)
PALABRAS CLAVES: dieta enteral, glutamina, desnutrición, enfermedad de Crohn.

Introdução tra do reto para a vagina. Em relação à anamnese alimentar,


detectou-se que antes do quadro atual, a paciente apresenta-
A doença de Crohn caracteriza-se por inflamação intes- va ingestão adequada de calorias e baixa ingestão de prote-
tinal de caráter crônico e recidivante e está intimamente re- ínas de alto valor biológico, de vitaminas e minerais. Com o
lacionada com deficiências nutricionais específicas e desnu- surgimento dos sintomas, houve diminuição da ingestão de
trição protéica-calórica progressiva. A incidência de desnu- nutrientes, passando a ingerir apenas alimentos na forma
trição é elevada atingindo 85% dos pacientes internados1,2. líqüida com baixo valor calórico-protéico.
As fístulas enterocutâneas apresentam elevada Na internação, apresentava peso de 38 kg, altura de 1,63
morbimortalidade e estão relacionados com perda hídrica, m e IMC de 14,3 kg/m2. Referia peso habitual de 49 kg. A
distúrbios hidroeletrolíticos, sepse e desnutrição3, 4. O suporte adequação peso habitual/peso atual era de 77,5% e a adequa-
nutricional é terapia de escolha no tratamento das fístulas e ção IMC habitual/IMC atual, de 77,5%. A albumina sérica
apresenta benefícios evidentes no seu fechamento, na melho- era de 2,6 mg%, proteínas totais de 4,8 mg%, hemoglobina de
ra do estado nutricional, diminuindo a morbimortalidade5. 8,9mg% e hematócrito de 26,9%. Após a avaliação dos da-
A glutamina é o principal substrato utilizado pelas célu- dos clínicos, antropométricos, bioquímicos e dietéticos, a
las da mucosa do intestino delgado e sua deficiência está paciente foi diagnosticada como desnutrida protéica-calórica
associada à atrofia da mucosa intestinal6,7. A glutamina é um grave. No tratamento clínico, foi prescrito corticóide (metil-
aminoácido condicionalmente essencial, produzido por vá- prednisona 40 mg/dia por 18 dias) e sulfassalazina (2000 mg/
rios tecidos e, principalmente, pelo músculo esquelético, dia por 29 dias).
sendo mais abundante no plasma de mamíferos. O nível de A necessidade nutricional calculada para esta paciente
glutamina no plasma de pacientes críticos cai cerca de 50% foi de aproximadamente 35-45 kcal/kg de peso e 1,5-2,0
e a depleção celular, no músculo esquelético, chega a 75% ou gramas de proteína/kg de peso. Inicialmente, a paciente ficou
mais, ocorrendo prejuízos na resposta imune e na cicatriza- em jejum para melhor avaliação e diagnóstico recebendo, a
ção8,9. partir do segundo dia, dieta via oral líqüida restrita e
Em casos de fístula entérica, muitas vezes, só a terapia suplementação polimérica isenta de lactose, com fórmula
parenteral é possível. Entretanto, quando a nutrição enteral manipulada em sistema aberto (Nan ® sem lactose 10%
é indicada, a maioria dos protocolos utiliza dietas elementa- [Nestlé, São Paulo, Brasil] + caseical 1% + carboplex 6%), na
res que não dispõem de glutamina ou a contém em dose ina- quantidade de 100ml (12% proteínas, 29% de lipídios, 59%
dequadas. No caso de pacientes com doença de Crohn e com de glicídios e densidade calórica de 0,78 kcal/mL), três vezes
fístula intestinal, pode-se especular que a glutamina exerce- ao dia, totalizando aproximadamente 234,11 kcal (corres-
ria um efeito protetor e benéfico, evitando a ocorrência de pondente a 15% das necessidades nutricionais). Esta dieta
atrofia da mucosa intestinal e de imunossupressão, auxilian- prescrita teve por objetivo avaliar a aceitabilidade e o que
do no fechamento das fístulas intestinais. É relatado um caso ocorreria com o débito das fístulas.
de fístula intestinal dupla, devido a doença de Crohn , trata- No terceiro dia de internação, manteve-se a dieta líqüida
da com dieta polimérica associada à glutamina. restrita e evoluiu-se a fórmula polimérica para 130ml (11%
de proteínas, 30% de lipídios e 59 de glicídios, densidade
Relato de caso calórica de 1,11 kcal/ml), cinco vezes ao dia (Nan® sem
lactose 15% + caseical 1% + carboplex 8%), totalizando
Paciente do sexo feminino, de 26 anos, internada no 722,56 kcal/24horas (correspondente a 48% das necessida-
Hospital Universitário Júlio Muller com história da des nutricionais). Como não houve aumento do débito das
apendicectomia há 21 meses. No 6º mês do pós-operatório, fistulas e diarréia e observou-se boa tolerância da
iniciou quadro de diarréia, dor abdominal, anorexia, perda suplementação via oral, a paciente permaneceu com essa
de peso e, nos 30 dias anteriores, notou presença de eritema dieta até o sexto dia de internação.
em torno da cicatriz, massa inflamatória local e aparecimen- No sexto dia, a paciente passou a apresentar diminuição
to de fístula entérica (300ml/dia). Após internação, notou dos episódios de evacuação, encontrava-se mais animada,
drenagem de secreção purulenta e fecalóide pela vagina participativa, deambulando, sendo prescrita dieta líqüida
(100ml/dia). Referia perda de aproximadamente cinco qui- sem lactose e incremento da suplementação via oral para
los no último mês, encontrava-se acamada, prostrada, 170ml de dieta (15,8% de proteínas [56,39gramas, 1,48g/kg
anorética e com medo de se alimentar, queixando-se de fra- de peso], 24,7% de lipídios, 59,4% de glicídios, densidade
queza, irritabilidade e ansiedade. Uma fistulografia detectou calórica de 1,19 kcal/ml) sete vezes ao dia (Nan® sem lactose
a presença de duas fístulas sendo uma de íleo terminal e ou- 15% + caseical 3% + carboplex 8% + Mucilon® de arroz
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3%), e associou-se, a partir desse dia, 12,4 gramas de glutamina e não houve intercorrências clínicas.Nesse período, apresen-
(Glutamin® Support, Brasil) (0,32g/kg de peso) totalizando tou fechamento da fístula reto vaginal no 16º dia de
1427,67 kcal/24 horas (37,57kcal/kg de peso) atingindo as internação e progressiva diminuição do débito da fístula de
necessidades nutricionais da paciente. íleo terminal, que fechou no 27º dia de internação.
A paciente foi, gradativamente, apresentando melhora do A paciente recebeu alta hospitalar no 28º dia de
estado geral e, no sétimo dia, apresentou diminuição evidente internação, já recebendo dieta via oral ad libitum, de consis-
dos débitos das duas fístulas e a dieta, com mesma fórmula, foi tência branda, hipercalórica e hiperprotéica e foi encaminha-
evoluída para 200ml, sete vezes ao dia, com 1678,36 kcal/24 da para acompanhamento ambulatorial. A evolução do va-
horas (44,16 kcal/kg de peso, 66,29 gramas de proteínas e lor energético recebido pela paciente pode ser visto na figu-
1,74 grama de proteína/kg de peso) além da glutamina. A ra 1. Durante os 28 dias de internação, a paciente apresentou
paciente permaneceu com esta prescrição dietética até o 20º ganho de 3,4kg (IMC=15,62 kg/m2) ou seja, média de 120
dia de internação. Apresentou diariamente diminuição do gramas por dia (Figura 2). A albumina aumentou de 2,6mg%
débito das fístulas, boa aceitabilidade da dieta e melhora para 4,0 mg% (Figura 3).
clínica e nutricional.
Após o 20º dia, a paciente passou a receber progressiva- Discussão
mente alimentos de consistência sólida, porém macios (can-
ja de arroz com frango e batata) e, no 25º dia, a dieta via oral No decorrer da doença, a paciente evoluiu com desnu-
de consistência branda, pobre em fibras (arroz, frango em trição protéico-calórica, resultante do hipercatabolismo,
pedaço e batata cozida). Apresentou sempre boa tolerância anorexia e do surgimento de fístulas intestinais. Segundo

Figura 1 - Evolução do valor energético recebido durante a internação.

Figura 2 - Evolução do peso corporal durante a internação.


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Figura 3 - Evolução da albumina sérica durante a internação.

Lewis & Fisher10, a desnutrição na doença de Crohn é mais indicação nesses casos, ficando o uso das hidrolisadas para
comum que na colite ulcerativa, por ela desenvolver-se, len- aqueles pacientes que apresentem intolerância à dieta
tamente, com graves conseqüências metabólicas e polimérica e nos casos de síndrome do intestino curto.
nutricionais. Alguns pacientes apresentam espontaneamen- Segundo Rigaud16, tanto a dieta enteral elementar quan-
te anorexia, que é a principal causa da desnutrição, além de to a polimérica podem induzir a remissão da doença de Crohn
dor abdominal, náuseas, hipermetabolismo, perda intestinal tão efetivamente quanto os corticóides. Especificamente na
e má-absorção11. O decréscimo da albumina, no presente re- doença de Crohn, recente revisão da literatura mostrou que
lato de caso, também é reflexo da baixa ingestão calórico- o tipo de nutrição enteral empregada (fórmulas elementar,
protéica, redução da síntese hepática, catabolismo e perda de hidrolisada ou polimérica) proporcionaram o mesmo bom
fluido intestinal. A hipoalbuminemia está presente em 25% resultado no período de remissão da doença embora, não sig-
a 80% dos pacientes com doença de Crohn 12. nificativamente, esse período tenha sido menor nos pacien-
De acordo com Levy et al.13, pacientes com doença infla- tes que receberam dieta elementar17,18. A dieta polimérica
matória e operados de urgência, para extração do apêndice, também apresenta menor custo, melhor aceitação pelo paci-
podem espontaneamente evoluir com fístula intestinal. Nesse ente e possibilita efeitos imunológicos desejados devido à sua
contexto, a paciente evoluiu dessa maneira, no decorrer de composição. A composição lipídica dessas dietas favorece a
sua doença, havendo uma intervenção cirúrgica (apendicec- diminuição dos ecosanóides e precursores inflamatórios19.
tomia) que foi seguida por seis meses de pós-operatório, de O uso de dieta enteral com formulações contendo
surgimento espontâneo de duas fístulas: uma de íleo terminal glutamina, arginina, óleo de peixe, nucleotídeos e
e outra entre o reto e a vagina. nucleosídeos tem sido largamente empregada nos últimos
Conforme Edmunds et al.14 e West et al. 15, nas fístulas anos. Esses nutrientes desempenham efeitos benéficos na fisi-
intestinais a mortalidade chegava a 65% ou mais. O advento ologia, no trofismo e na imunidade intestinal de pacientes
do suporte nutricional contribuiu ao longo das últimas déca- com comprometimento no mecanismo da barreira mucosa20,
21
das para a queda dessa mortalidade. No presente relato, a . No presente relato, pressupõe-se que a dieta enteral
paciente recebeu intervenção nutricional imediatamente polimérica enriquecida com glutamina mostrou benefícios no
após a internação e diagnóstico do local das fístulas, o que trofismo intestinal prejudicado pela doença de Crohn.
favoreceu rapidamente o sucesso clínico e nutricional. Embora não seja um aminoácido essencial, a glutamina
O suporte nutricional enteral e parenteral são amplamen- é considerada indispensável nos processos catabólicos 9,22 e é
te utilizados na recuperação clínica e nutricional de pacien- uma importante fonte de energia para as células de rápida pro-
tes internados com doença de Crohn e fístulas intestinais. A liferação como fibroblastos, linfócitos, células tumorais e cé-
nutrição enteral apresenta inúmeras vantagens frente à lulas do epitélio intestinal22. Assim, a glutamina parece ser
parenteral, sendo o fator trófico da mucosa do intestino e o importante para a manutenção da estrutura, do metabolismo
mecanismo protetor de barreira os mais importantes. A paci- e das funções intestinais durante estados críticos em que a es-
ente apresentava condições clínicas para receber suporte trutura de barreira da mucosa intestinal pode estar comprome-
nutricional via oral, visto que as fístulas eram de baixo débi- tida23.
to e distais (íleo e reto). A administração oral com fórmula De acordo com Chapman et al.24, a nutrição enteral com
enteral foi estimulada assim como suplementos hipoaler- mais de 1500 kcal por dia oferecida a pacientes com fístulas
gênicos e trófico para a mucosa intestinal. enterocutâneas resulta em diminuição da mortalidade quando
A dieta oferecida à paciente se apresentava na forma comparada com pacientes que receberam apenas 1000 kcal por
polimérica o que resultou em boa tolerância e sem aumento dia. Assim, a paciente do estudo no final da primeira semana
do débito das fístulas. Observou-se melhora gradual do esta- já estava recebendo aproximadamente 1700 kcal por dia.
do do clínico e nutricional, principalmente da albumina Durante todo o período de internação, a paciente acei-
sérica. As dietas enterais, conforme relato de Ham et al.2, tem tou bem a dieta oferecida com um crescente aumento da
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ingestão calórico-protéico sendo que, no 20º dia de Desse modo, acredita-se que, no presente relato de caso,
internação, já estava ingerindo preparações sólidas com apro- o fechamento das fístulas no 16º e 27º dias, assim como a
ximadamente 45 kcal/kg de peso, sem qualquer prejuízo na melhora clínica, deveu-se em boa parte ao suporte
evolução clínica, resultando em ganho de peso progressivo e nutricional instituído com fórmula polimérica acrescida de
aumento dos valores de albumina sérica glutamina.

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teses.

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