Medicamentos para anemias e doenças hematológicas

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

FARMÁCIA CIDADÃ ESTADUAL
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA OS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE

ESPECIALIZADO DE ACORDO COM OS PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS
CID-10
SITUAÇÃO CLÍNICA ABERTURA PROCESSO MONITORIZAÇÃO
Médico
Medicamentos (1ª vez) (Renovação de Exames)
Especialista
- Colesterol Total e frações;

- Colesterol Total e frações, Triglicerídeos. L70.0
ACNE GRAVE ALT/TGP e AST/TGO
- Triglicerídeos;
Periodicidade: aos 30 dias e, após, L70.1
trimestral.
- ALT/TGP e AST/TGO;
Isotretinoína 10 mg e 20 mg L70.8
cápsula - BHCG para mulheres em idade fértil
-BHCG para mulheres em idade fértil
Periodicidade: Mensal Dermatologista
(validade: 30 dias)
- LME contendo informações sobre a clínica

ACROMEGALIA do paciente e se há contra-indicação ou
refratariedade ao tratamento cirúrgico.
Octreotida 0,1mg/ml ampola,
20mg e 30mg pó para - Dosagem de GH e IGF-1 basal e teste de - Dosagem de GH e IGF-1 basais e teste
suspensão F/A supressão de GH após sobrecarga de glicose de supressão de GH após sobrecarga de
(dispensado se o paciente for diabético). glicose (dispensado se o paciente for E22.0
Cabergolina 0,5mg diabético).
comprimido - Ressonância magnética de sela turca, Periodicidade: trimestral até um ano Endocrinologista
preferencialmente, ou tomografia após controle da doença, e depois
Lanreotida 60mg, 90mg e computadorizada. anualmente.
120mg seringa preenchida
- Glicose de jejum, cortisol, TSH,T4 livre,
prolactina, LH, FSH, testosterona total (para
homens).
ANEMIA APLÁSTICA - Hemograma Completo; - Hemograma com plaquetas, provas de D61.1

ADQUIRIDA função renal (uréia e creatinina), D61.2
- Reticulócitos; eletrólitos (potássio e magnésio) e D61.3
Ciclosporina enzimas hepáticas (ALT/TGP e AST/TGO) D61.8
25mg, 50mg e 100mg caps. - Biópsia de medula óssea. Periodicidade: MensalL
e 100mg/ml solução oral Hematologista
D46.0
D46.1
D46.7
-Hemograma completo com plaquetas
ANEMIA APLÁSTICA, D61.0
-TGO e TGP
MIELODISPLASIA E D61.1
-Creatinina
NEUTROPENIAS - Hemograma Completo com plaquetas D61.2
-Ácido úrico
CONSTITUCIONAIS D61.3
Periodicidade: Mensal
- Biópsia de medula óssea (para uso crônico) D61.8
Filgrastim 300mcg inetável D70
-Biópsia de medula (para uso crônico)
F/A Z94.8
Periodicidade: Anual
Hematologista
Infectologista
NOTA: Todos os exames de imagem necessários para a abertura de processos, bem como para a monitorização, devem estar
obrigatoriamente acompanhados de Laudo.
ATUALIZADO EM 22/08/2016.
ANEMIA EM PACIENTES - Hemograma Completo; - Hemoglobina e Hematócrito

COM INSUFICIÊNCIA RENAL Periodicidade: mensal
CRÔNICA - Índice de Saturação de Transferrina; N 18.0
- Ferritina sérica, índice de saturação de N 18.8
Alfaepoetina /Eritropoetina - Ferritina Sérica; transferrina e hemograma completo
Recombinante Humana Periodicidade: trimestral Nefrologista
2.000 UI, 4.000 UI, 10.000 UI - Creatinina sérica;
- Creatinina sérica
- Informação do estágio da DRC, e se Periodicidade: anual
paciente encontra-se em Terapia Renal
Substitutiva – hemodiálise ou diálise
peritoneal, descrito no próprio LME ou em
laudo médico à parte.
- Hemograma Completo;
ANEMIA EM PACIENTES - Ìndice de Saturação de Transferrina;

COM INSUFICIÊNCIA RENAL - Hemoglobina e hematócrito N 18.0
CRÔNICA – REPOSIÇÃO DE - Ferritina sérica; Periodicidade: mensal N 18.8
FERRO
- Creatinina Sérica; - Ferritina sérica, Índice de saturação de Nefrologista
Sacarato de Hidróxido de transferrina e Hemograma completo
Ferro III 100 mg/5mL EV amp. - Informação do estágio da DRC, se paciente Periodicidade: trimestral
está em programa de hemodiálise, descrito
no próprio LME ou em laudo médico à parte.
Caso paciente esteja em tratamento
conservador ou diálise peritoneal informar se
paciente usou ferro oral e apresentou
intolerância gastrointestinal, inadequada
adesão ou resposta insuficiente.
ANEMIA HEMOLÍTICA - Hemograma completo; - Hemograma com contagem de

AUTO-IMUNE plaquetas, DHL, reticulócitos e
- Teste de Coombs direto; haptoglobina (a Hemoglobina deve ser
mantida acima de 10 g/dl para garantir
Ciclofosfamida 50 mg drág.
- Teste para comprovação de hemólise: melhora dos sintomas clínicos).
Reticulócitos ou Desidrogenase láctica (DHL) Periodicidade: Trimestral
Ciclosporina: cápsula de ou Dosagem de haptoglobina ou Bilirrubina
(total e frações) Para Ciclofosfamida:
25mg, 50mg e 100 mg e - Hemograma completo
Periodicidade: Mensal ou em caso de
solução oral com 100 mg/mL
- Identificação do subtipo: mudança de dose.
em frasco de 50 ml. D59.0
* Para anemia por anticorpos quentes: - ALT, AST, GGT e bilirrubinas D59.1
detecção do anticorpo ligado por anti-IgG ou Periodicidade: Mensal até 6 meses,
Imunoglobulina humana: anti-IgA, OU depois trimestralmente. Hematologista
frasco com 2,5g, 5g e 6 g. * Para doença das aglutininas a frio
(crioaglutininas): apresentar complemento Para Ciclosporina:
ligado por anti-C3 e pesquisa de - Nível sérico do fármaco, creatinina e
crioaglutininas positiva com títulos superiores aferição da pressão arterial
a 1:40, OU Periodicidade: Mensal
* Para hemoglobinúria paroxística a frio:
apresentar anticorpo ligado por anti-IgG, com
teste de Donath-Landsteiner positivo. Para Imunoglobulina:
- Nível sérico de Creatinina e hemograma
Periodicidade: Trimestral
Para Ciclosporina:
- Creatinina e aferição da pressão arterial
Acido Tranexâmico:
- Dosagem da fração C1-INH do

complemento;
- Dosagem de complemento C4. D84.1

ANGIOEDEMA
- Laudo médico descrevendo a frequência Alergista e
Ácido tranexâmico dos episódios de angioedema ou previsão de Imunologista
-
(Estado) exposição do paciente a evento que possa
desencadear evento grave, caso paciente
apresente uma das seguintes situações: (1)
Mulher com sangramento genital de origem
desconhecida; (2) Disfunção grave hepática,
renal ou cardíaca; (3) Gravidez ou lactação;
(4) Porfiria; (5) hipersensibilidade ou
intolerância ao medicamento; (6) Neoplasia
de próstata
APLASIA PURA ADQUIRIDA - Hemograma completo Para Ciclofosfamida:

CRÔNICA DA SÉRIE - Reticulócitos - Hemograma completo
VERMELHA - Biópsia e aspirado de medula óssea Periodicidade: Mensal ou se mudança de
dose.
Ciclofosfamida 50mg drágea Exames não obrigatórios: D60.0
- Tomografia computadorizada de tórax - ALT, AST, GGT e bilirrubinas
Ciclosporina - Anti HIV e Anti HCV Periodicidade: Mensal até 6 meses, após Hematologista
25mg, 50mg e 100mg caps. - Anticorpo Antinuclear trimestral.
e 100mg/ml solução oral
Para Ciclosporina:
Imunoglobulina 2,5g, 5g e 6g - Creatinina
F/A Periodicidade: Mensal
Para Imunoglobulina:
- Creatinina, Hemograma
ARTRITE PSORíACA
Ciclosporina 25mg, 50mg e

100mg cápsula e 100mg/ml
solução oral
Leflunomida 20mg
Para todos os medicamentos:
comprimido
- VHS
- PCR
Metotrexato 25mg/ml
- Hemograma com plaquetas
solução injetável e 2,5mg Para todos os medicamentos:
- Creatinina M07.0
comprimido - Hemograma com plaquetas
- TGO e TGP M07.3
- Creatinina
- RX ou RM da área afetada
Sulfassalazina 500mg - TGO, TGP
Reumatologista
comprimido Periodicidade: Trimestral
Para Infliximabe, Etanercepte,
Adalimumabe: Incluir também:
Naproxeno 250 mg
- PPD, Laudo do Raio X do Toráx
comprimido
- HBsAg; AntiHCV; Anti HIV
Infliximabe 100mg F/A
Etanercepte 25mg e 50mg

seringa
Adalimumabe 40mg seringa
ARTRITE REATIVA - Quadro clínico de monoartrite ou oligoartrite - Hemograma, EAS, Velocidade de M02.3
(DOENÇA DE REITER) assimétrica predominantemente de membros Hemossedimentação (VHS).
inferiores, com história comprovada ou Periodicidade: no primeiro mês, e após,
Sulfassalazina 500 mg comp. sugestiva de infecção genitourinária ou a cada 6 meses.
gastrointestinal nas 4 semanas anteriores ao Reumatologista
aparecimento dos sinais articulares.
ARTRITE REUMATÓIDE
Naproxeno 250 mg
comprimido Para todos os medicamentos:
- Índice Combinado de Atividade da
Azatioprina 50 mg Doença (ICAD): DAS 28 ou SDAI ou M05.0 (exceto
comprimido CDAI Azatioprina e
Periodicidade: trimestral Ciclosporina)
Cloroquina 150 mg
comprimido Para Ciclosporina: M05.1 (somente
-Para todos os medicamentos:
- Creatinina para Azatioprina e
-Índice Combinado de Atividade da Doença
Hidroxicloroquina 400mg Periodicidade: trimestral Ciclosporina)
(ICAD): DAS 28 ou SDAI ou CDAI
comprimido
- Proteína C Reativa
Para Leflunomida, Metotrexato e M05.2 (somente
- VHS
Sulfassalazina 500mg Naproxeno: para Azatioprina e
- Hemograma
comprimido - TGO, TGP, Hemograma e Creatinina Ciclosporina)
- Laudo de Raio X de mãos e punhos
Periodicidade: trimestral
- Fator reumatoide sérico ou anti-CCP
Metotrexato 25mg/ml solução M05.3 (exceto
injetável e 2,5mg comprimido Para Azatioprina: Azatioprina e
Para Hidroxicloroquina e Cloroquina:
Hemograma, TGO e TGP Ciclosporina)
- Avaliação oftalmológica
Ciclosporina 25mg, 50mg e Periodicidade: trimestral
100mg cápsulas e 100mg/ml M05.8 (exceto
Para Ciclosporina:
solução oral Para Sulfassalazina: Azatioprina e
- Creatinina
- Hemograma, TGO e TGP Ciclosporina)
Leflunomida 20mg Periodicidade: trimestral
Para Leflunomida, Metotrexato e
comprimido M06.0 exceto
Naproxeno:
Para Hidroxicloroquina e Cloroquina: Azatioprina e
- TGO, TGP, uréia e creatinina
Infliximabe 100mg F/A - Avaliação oftalmológica Ciclosporina)
Para Sulfassalazina:
Etanercepte 25mg e 50mg - Hemograma, TGO e TGP M06.8 (exceto
- TGO, TGP
seringa Periodicidade: trimestral Azatioprina,
Ciclosporina e
Adalimumabe 40mg seringa Para Infliximabe, Etanercepte, Tocilizumabe)
Adalimumabe, Abatacepte, Certolizumabe
Adalimumabe, Abatacepte, Rituximabe,
pegol, Golimumabe, Rituximabe e
Abatacepte 250mg injetável Golimumabe e Certolizumabe pegol: M08.0 (exceto
Tocilizumabe:
F/A e 125mg injetável - Hemograma, TGO, TGP Certolizumabe,
- TGO, TGP e creatinina, PPD e Laudo de
seringa preenchida Periodicidade: Trimestral Golimumabe,
Raio X de tórax
Rituximabe e
Certolizumabe pegol 200 Para Tocilizumabe: Abatacepte 125 mg)
mg/ml (18 anos) - Hemograma, TGO, TGP
Golimumabe 50 mg(18 anos) - Colesterol total, HDL, LDL e Reumatologista
triglicerídeos
Rituximabe 500 mg F/A (18 Periodicidade: semestral
anos)
Tocilizumabe 20 mg/ml (18

anos)
ASMA GRAVE
Budesonida 200mcg cápsula
inalante ou pó inalante ou
aerossol bucal J45.0
Para maiores de 5 anos: - Espirometria J45.1
Formoterol 12mcg cápsula - Espirometria (Prova de Função Pulmonar Periodicidade: Anual J45.8
inalante Completa com Broncodilatador)
. Pneumologista
Formoterol + budesonida Alergista
6+200mcg e 12+400mcg
pó ou capsula inalante.
Salmeterol 50mcg pó
inalante ou aerossol bucal
ASMA NÃO CONTROLADA Para todos:

(Protocolo Estadual)  Formulário de inclusão para Asma e
DPOC
Salmeterol + fluticasona J45.0
25mcg + 125mcg aerossol Para maiores de 8 anos: J45.8
 Espirometria (prova de função pulmonar - Espirometria J45.9
Montelucaste 4mg sachê, completa com broncodilatador) Periodicidade: Anual
5mg comprimido e 10mg Pneumologista
comprimido Para Omalizumabe: Alergista
 Teste alérgico de contato
Omalizumabe 150mg F/A  Pesquisa de imunoglobulina IgE alérgeno
injetável específica
I20.0 – I20.1 – I21.0 –

SÍNDROMES - Apresentação de prescrição médica, e I21.1 - I21.2 – I21.3 –
CORONARIANAS AGUDAS laudo para solicitação de medicamentos I21.4 – I21.9 – I22.0 –
(Portaria do MS) excepcionais (LME) I22.1 – I22.8 – I22.9 –
- Encaminhar Relatório de Alta Médica -- I23.0 – I23.1 – I23.2 -
Clopidogrel 75mg compr. Hospitalar no caso de Sindrome Coronariana I23.3 – I23.4 – I23.5 –
Aguda para comprovação de diagnóstico de I23.6 – I23.8– I24.0
Síndrome Coronariana Aguda e/ou laudo de I24.8 – I24.9
Angioplastia Coronariana;
- No caso de alergia ao AAS, encaminhar Cardiologista
laudo de alergista;
- No caso de intolerância gástrica ao AAS,
encaminhar laudo de gastroenterologista e
laudo de endoscopia digestiva alta.
- Registro do valor da pressão arterial,

COMPORTAMENTO
idade e dados antropométricos: peso,
AGRESSIVO NO
- Ter idade maior ou igual a 5 anos; altura e IMC. F84.0
TRANSTORNO DO
em 3, 6 e 12 meses. F84.1
ESPECTRO DO AUTISMO
Registro do valor da pressão arterial, idade e F84.3
dados antropométricos: peso, altura e IMC. - Dosagens de colesterol total e frações F84.5
-Triglicerídios F84.8
Risperidona 1mg e 2mg
- Dosagens de colesterol total e frações -Glicemia de jejum
comprimido
-Triglicerídios -Hemograma completo Psiquiatra
-Glicemia de jejum. -Prolactina. Neurologista
Risperidona 1mg/mL solução
Periodicidade: em 3 e 12 meses. Após,
oral
anualmente.
DERMATOMIOSITE
POLIMIOSITE - CPK ou aldolase ou LDH (desidrogenase - CPK ou aldolase ou LDH ou TGO ou
lática) ou TGO/AST e TGP/ALT TGP
- Eletroneuromiografia Periodicidade: Trimestral
Azatioprina 50 mg comp. M33.0
Para Azatioprina: Para Azatioprina: M33.1
Ciclosporina 25, 50 e 100 mg - Hemograma completo, beta-HCG para - Hemograma Completo, fosfatase
comp. e 100 mg/mL sol. oral mulheres em idade fértil alcalina, ALT/TGP, AST/TGO M33.2 (exceto para
Periodicidade: Mensal hidroxicloroquina)
Hidroxicloroquina 400 mg
comp. Para Ciclosporina: Para Ciclosporina: Reumatologista
- Creatinina, hemograma completo, beta- - Creatinina
Imunoglobulina 2,5 g, 5 g e HCG para mulheres em idade fértil Periodicidade: Mensal
6g
Para Hidroxicloroquina: - Colesterol Total, HDL e Triglicerídeos,
Metotrexato 2,5 mg comp. e - Exame oftalmológico sódio e potássio
25mg/mL inj. Periodicidade: Trimestral
Para Metotrexato: Para Hidroxicloroquina:
-ALT/TGP e AST/TGO, hemograma - Exame oftalmológico
completo, uréia, creatinina PPD, beta-HCG Periodicidade: Anual
para mulheres em idade fértil
. - Hemograma completo
Para Imunoglobulina:
-Pacientes refratários a glicocorticóides e
imunossupressores. Para Metotrexato:
- Dosagem de IgA - ALT/TGP e AST/TGO, hemograma
completo, uréia e creatinina
Periodicidade: Mensal, nos primeiros 6
meses e, após, trimestralmente.
Para crianças e adolescentes:

Para crianças e adolescentes:
- Idade cronológica maior que 02 anos;
- Idade, peso e altura atuais; - Peso e estatura
- Curva de crescimento com ao menos duas Periodicidade: Semestral
medidas de peso e estatura com intervalo
- Laudo de Radiografia de mãos e punhos
mínimo de 06 meses entre elas; (com idade óssea), glicemia em jejum,
- Estadiamento puberal de Tanner; TSH e T4 livre
- Altura dos pais biológicos; Periodicidade: Anual
DEFICIÊNCIA DO - Descrição clínica em laudo médico ou no
próprio LME, da deficiência de - Dosagem de IGF-1 (Fator de
HORMÔNIO DO
GH/hipopituitarismo e tratamentos prévios Crescimento de Insulina Símile)
CRESCIMENTO Periodicidade: Anual ou se houver
para tal agravo, se houver;
mudança de dose
- Laudo de radiografia de mãos e punhos E23.0
(HIPOPITUITARISMO) com determinação de idade óssea; Para adultos:
- IGF-1, glicemia, TSH (e demais exames do Endocrinologista
eixo hipofisário no caso de - Dosagem de IGF-1
panhipopituitarismo) e as reposições Periodicidade: anual ou quando houver
hormonais realizadas; ajuste de dose;
- Ressonância Magnética de hipófise, - Densitometria óssea, perfil lipídico,
Somatropina 4 UI e 12 UI preferencialmente, ou Tomografia; glicemia, TSH e T4 livre
F/A - Dois (2) testes para GH com datas e Periodicidade: anual;
estímulos diferentes (com insulina, clonidina,
levodopa ou glucagon). Validade do teste - Laudo médico declarando ausência de
estímulo: 24 meses. características acromegálicas e
miocardiopatia hipertrófica
- Em casos com alterações anatômicas
Periodicidade: anual.
hipotálamo-hipofisária, história de tratamento
com radioterapia e/ou deficiência associada a
outros hormônios hipofisários, pode-se
aceitar um teste.
Para adultos:
- Descrição clínica em laudo médico ou no

próprio LME, da deficiência de
GH/hipopituitarismo e tratamentos prévios
para tal agravo, se houver;
- IGF-1, glicemia, TSH e demais exames do
eixo hipofisário no caso de
panhipopituitarismo, e as reposições
hormonais realizadas;
- Colesterol total, HDL e triglicerídeos;
- Exame de imagem (Ressonância Magnética
de hipófise, preferencialmente, ou
Tomografia);
- Um (1) teste de estímulo para GH (com
insulina, GHRH-arginina ou glucagon);
- Densitometria óssea.
DIABETES INSÍPIDO - Dosagem de volume urinário em 24 hs - Volume urinário em 24 hs, sódio E23.2
-Dosagem de sódio e osmolalidade plasmático e densidade urinária
Desmopressina 0,1mg/ml plasmática Periodicidade: Trimestral. Endocrinologista
aplicação nasal - frasco - Dosagem de densidade e osmolalidade
urinária
- Dosagem de cálcio e glicose
- Informações da clínica e o peso atual do (a)
paciente, descritas no próprio LME ou em
laudo médico à parte.
DIABETES (ANÁLOGO DA - Três determinações nos últimos 12 meses - Hemoglobina glicosilada;

INSULINA DE LONGA dos exames de: - Glicemia de jejum;
DURAÇÃO)  Hemoglobina glicosilada - Glicemia pós-prandial.
(Protocolo Estadual)  Glicemia de jejum Periodicidade: Trimestral E10 / E10.2 E10.3
 Glicemia pós-prandial E10.4 / E10.5 / E10.6
Insulina Glargina 100UI/ml E10.7 / E10.8 / E10.9
F/A - Comprovação de pelo menos 2 episódios E11 / E11.2 / E11.3
de hipoglicemia, num período de 6 E11.4 / E11.5 E11.6
Insulina Detemir 100UI/ml meses,mediante apresentação de exames E11.7 / E11.8 / E11.9
laboratoriais e/ou laudo de atendimento
médico no momento da crise e/ou histórico Endocrinologista
de glicemia capilar.
- Informação se houve uso prévio das

insulinas convencionais e esquema
posológico utilizado, descrito no próprio LME
ou em laudo médico à parte.
* Medicamento dispensado apenas para

maiores de 6 anos.
Atorvastatina: TSH; βHcG para mulheres

DISLIPIDEMIAS em idade fértil; CPK, TGO, TGP; laudo . Atorvastatina: CPK, TGO, TGP.
(Protocolo MS) médico que contemple um dos critérios de
inclusão para estatinas e justificativa para Periodicidade: após seis meses ou
Atorvastatina impossibilidade de uso da sinvastatina. sempre que houver ajuste de dose.
E78.0 / E78.1 / E78.2
E78.3 / E78.4 / E78.5
Fenofibrato Ciprofibrato e Fenofibrato: TSH; βHcG para E78.6 / E78.8
mulheres em idade fértil;TGO; TGP; CPK; Ciprofibrato e Fenofibrato: TGO; TGP;
Ciprofibrato triglicerídeos; laudo médico que contemple CPK. Endocrinologista
um dos critérios de inclusão para fibratos. Cardiologista
Periodicidade: após seis meses ou Infectologista*
Acido Nicotínico sempre que houver ajuste de dose.
Ácido nicotínico: TSH; βHcG para mulheres *poderão prescrever
em idade fértil; laudo médico relatando que atorvastatina para
trata-se de paciente com indicação de uso de pacientes infectados
estatinas, porém intolerantes ou com pelo HIV atendidos
contraindicação a elas e que não preencham pelo programa
os critérios para uso de fibratos. DST/AIDS
DISTONIAS FOCAIS E G24.0 / G24.1 / G24.2

ESPASMO HEMIFACIAL - Beta-HCG para mulheres em idade fértil; G24.3 / G24.4 / G24.5
G24.8
Toxina Botulínica tipo A - Formulário de pontos de aplicação G51.8
100 UI F/A preenchido pelo médico assistente. Neurologista
Ortopedista
Toxina Botulínica tipo A Oftalmologista
500 UI F/A
DOENÇA DE ALZHEIMER - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) G30.0
- Escala de Avaliação Clínica da Demência - Escala de Avaliação Clínica da G30.1
Donepezil 5mg e 10mg (CDR); Demência (CDR) G30.8
comp. -Tomografia computadorizada ou Periodicidade: Aos três meses de
Ressonância magnética do encéfalo; tratamento e, após, semestral. Neurologista
Galantamina 8mg,16mg e - Hemograma; Geriatra
24mg cáps de liberação - Dosagem de sódio, potássio; Para Galantamina: Psiquiatria
prolongada - Glicose, uréia e creatinina; - Creatinina, ALT/TGP, AST/TGO
Rivastigmina 1,5mg, 3mg e - Nível sérico de vitamina B12; Periodicidade: Semestral.
4,5mg, 6mg cápsula e - TSH e T4 livre;
2mg/ml frasco - VDRL;
-TGO e TGP
- Índice de Harvey-Bradshaw (IHB)

DOENÇA DE CROHN Periodicidade: Semestral, quando houver
Para todos os medicamentos: mudança de dose ou troca de medicação.
- Índice de Harvey-Bradshaw (IHB)
Metilprednisolona 500 mg Para Sulfassalazina e Mesalazina:
injetável - Laudo endoscópico/ radiológico/ cirúrgico/ - Hemograma, EQU (EAS) e creatinina
anatomopatológico Periodicidade: Semestral
Sulfassalazina 500 mg
K50.0
comprimido Para Sulfasalazina e Mesalazina: Para Azatioprina:
- Hemograma, EQU (EAS) e creatinina - Hemograma completo, TGO e TGP
K50.1
Mesalazina 400, 500 e 800mg Periodicidade: Trimestral
comprimido Para Azatioprina:
K50.8
- Hemograma Completo, TGO, TGP Para Adalimumabe:
Azatioprina 50 mg - Hemograma
comprimido Para Adalimumabe: Periodicidade: trimestral
Gastroenterologista
- Hemograma, PPD e RX tórax
Adalimumabe 40 mg Para Infliximabe:
Proctologista
injetável Para Infliximabe: - TGO, TGP e Hemograma
(Acima de 18 anos) - TGO, TGP, Hemograma, PPD e RX tórax Periodicidade: Mensal nos dois primeiros
meses e após trimestral.
Infliximabe 100 mg injetável Para Metotrexato:
- Hemograma, TGO, TGP, fosfatase alcalina Para Metotrexato:
Metotrexato 25 mg/mL e creatinina - Hemograma completo
injetável Periodicidade: Mensal
- TGO, TGP, fosfatase alcalina e
creatinina
DOENÇA DE GAUCHER
- LME com diagnostico clínico de DG tipo 1 - Avaliação clínica (anamnese e exame
ou tipo 3. físico, incluindo medida do tamanho do
Imiglucerase 200UI, 400UI fígado e do baço com fita métrica)
inj. F/A - Diagnóstico Bioquímico ou Genético Periodicidade: Trimestral nos primeiros
demonstrado por um dos exames a seguir: seis meses, e após, semestral
Alfavelaglicerase 200 UI ou exame da atividade da enzima beta-
400UI inj F/A glicocerebrosidase em leucócitos ou TGO / TGP / GGT / tempo de
fibroblastos ou análise do gene GBA1 protrombina, ferritina. E75.2
Alfataliglicerase 200UI inj. Periodicidade: Anual
Frasco -Pelo menos um exame ou laudo médico que Hematologista
contemple um dos critérios menores de
Miglustate 100mg cáps. acordo com o protocolo clínico. - Eletroforese de proteínas a cada 3 anos
- Avaliação clínica (anamnese e exame físico, Atenção: Outros exames podem ser
incluindo medida do tamanho do fígado e do solicitados a critério da comissão
baço com fita métrica) avaliadora
- Hemograma completo
- TGO/TGP/gama GT, tempo de protrombina,

ferritina.
- Ultrasonografia ou ressonância magnética

do Abdômem.
- Densitometria óssea (para > 19 anos)
- Radiografia de coluna vertebral em perfil,

quadril em Antero posterior e de ossos
longos
- Eletroforese de proteína
Para Miglustate atentar também para:

- Idade igual ou superior a 18 anos
- teste de gravidez (beta-Hcg sérico) negativo

para mulheres em idade reprodutiva.
- Pelo menos um exame ou laudo médico

que contemple um dos critérios menores para
o miglustate de acordo com o protocolo
clínico.
Atenção: Outros exames podem ser

solicitados a critério da comissão avaliadora.
DOENÇA DE PAGET/ - Fosfatase Alcalina - Fosfatase Alcalina

OSTEÍTE DEFORMANTE Periodicidade: Trimestral
-Clearence de creatinina
Risendronato 5mg Comp - Exame de imagem envolvendo crânio e M88.0
- Cálcio sérico ossos longos M88.8
Pamidronato 30mg inj. F/A Periodicidade: Anual
- TGO/TGP Reumatologista
Calcitonina 50 e 100UI – Sol Ortopedista
Injetável - Bilirrubina total e frações
Calcitonina 200UI – Aerossol - PTH

Nasal
- Acometimento de ossos longos em
membros inferiores comprovado por exame
de imagem (cintilografia óssea e radiografia
de ossos longos).
DOENÇA DE PARKINSON
Para Bromocriptina: Ecocardiograma
Amantadina 100mg comp. - Apresentação de prescrição médica, e Periodicidade: Anual
laudo para solicitação de medicamentos G20
Bromocriptina 2,5mg comp. excepcionais (LME) Para Tolcapona: ALT e AST
Periodicidade: Trimestral Neurologista
Entacapona 200mg comp. - Informações sobre a clínica do paciente, Geriatra
que pode estar descrita no próprio LME ou Para Amantadina e Pramipexol:
Pramipexol 0,125mg, 0,25mg em laudo médico à parte. - Ureia, creatinina
e 1mg comp. Periodicidade: Trimestral no primeiro
Para Amantadina e Pramipexol: ano. Após, semetralmente.
Selegilina 5mg comp. - Uréia e creatinina
Tolcapona 100mg comp.
- Dosagem de cobre urinário de 24h

DOENÇA DE WILSON - Exame Oftalmológico (lâmpada de fenda), Periodicidade: Após o primeiro e terceiro
mês de tratamento.
Penicilamina 250mg cáps. - Concentração sérica de ceruloplasmina
reduzida, - Dosagem de cobre sérico livre
Periodicidade: Após os 3 meses iniciais
- Cobre sérico livre, de tratamento até o correto ajuste de
dose. Após ajuste, monitorização deve ser E83.0
- Cobre urinário basal de 24h, semestral.
Neurologista
- Concentração hepática de cobre (Biopsia - Hemograma completo, EAS, dosagem
Hepática). de creatinina, exame físico (incluindo
exame da pele, linfonodos e temperatura
-Hemograma completo corporal)
Periodicidade: cada 2 semanas nos 5
-Teste de Coombs primeiros meses de tratamento e, após,
mensal.
- TGO e TGP, bilirrubina total e frações,

fosfatase alcalina
Periodicidade: Semestral
- Idade > 3 anos - Hemograma, Plaquetas, Reticulócitos

* Se < 3 anos de idade, pelo menos um dos Periodicidade: Mensal
seguintes fatores deve estar presente:
• Dactilite (antes do primeiro ano de vida); -Creatinina, ALT e AST
• Concentração de Hb < 7g/dl (média de 3 Periodicidade: Mensal até dose de
valores fora de evento agudo); manutenção, depois trimestral.
• Contagem de leucócitos > 20.000/mm3 D56.1
(média de 3 valores fora de evento agudo) - Hemoglobina F D56.8
Periodicidade: Bimestral até dose de D57.0
DOENÇA FALCIFORME - Hemograma completo e reticulócitos. manutenção, depois semestral. D57.1
D57.2
Hidroxiuréia 500 mg cáps. - B-HCG para mulheres em idade fértil - Dosagem de ácido úrico (Solicitar
somente quando níveis basais estiverem Hematologista
- Eletroforese de Hemoglobina com dosagem acima do limite normal) Nefrologista (se
de HbF Periodicidade: Mensal insuficiência renal)
- Sorologias para hepatite B e C e HIV - Testes de desenvolvimento

neuropsicomotor (somente para crianças
- Dosagem sérica de ALT, AST e creatinina com idade entre 9 e 17 meses)
- Dosagem de ácido úrico
1. Idade inferior ou igual a 12 anos; B20.0 – B20.1- B20.2-

B20.3 – B20.4 – B20.5
2. Confirmação do diagnóstico de infecção - Creatinina, TGO e TGP – B20.6 – B20.7 –
DOENÇA PELO HIV pelo HIV através de: Periodicidade: semestral B20.8 – B20.9 – B22.0
RESULTANDO EM OUTRAS – B22.1 – B22.2 -
DOENÇAS 2.1. Crianças com idade < 18 meses: B22.7 – B23.0 – B23.1
quantificação do RNA viral plasmático e – B23.2 – B23.8 – B24
detecção do DNA pró-viral e carga viral entre D69 - D69.3
Imunoglobulina humana 1 e 6 meses devida, sendo um destes após o
2,5g, 5g e 6g quarto mês de vida;
2.2- Crianças com idade > 18 meses: teste Para HIV: Pediatra ou
de triagem (ELISA) para detecção de anti- Infectologista
HIV 1 e anti-HIV 2 e pelo menos um teste
confirmatório (IMUNOBLOT ou WESTERN Para Púrpura
BLOT) ou dois testes rápidos; trombocitopênica:
Hematologista,
3 – Para HIV: laudo médico relatando Pediatra ou
ocorrência de infecções recorrentes; Infectologista
4- Para púrpura trombocitopênica: laudo

médico confirmando o diagnóstico de
púrpura trombocitopênica associada ao HIV;
DPOC - Informações sobre a clínica do paciente - Espirometria J44.0

(Critérios de uso) (tempo da doença e medicações utilizadas), Periodicidade: Anual J44.1
que podem estar descritas no LME ou em J44.8
Tiotrópio 2,5mcg laudo médico à parte.
Pneumologista
Para maiores de 8 anos:
- Espirometria (PROVA DE FUNÇÃO

PULMONAR COMPLETA COM
BRONCODILATADOR)
DPOC - Informações sobre a clínica do paciente

(Protocolo MS) (tempo da doença e medicações utilizadas), J44.0
que podem estar descritas no LME ou em - Espirometria J44.1
Budesonida 200 e 400 mcg laudo médico à parte. Periodicidade: Anual J44.8
cápsula inalante
Pneumologista
Budesonida 200 mcg pó Para maiores de 8 anos:
- Espirometria (PROVA DE FUNÇÃO
Formoterol 12mcg capsula PULMONAR COMPLETA COM
inalante BRONCODILATADOR)
Salmeterol 50mcg pó
Formoterol + budesonida
6+200mcg e 12+400mcg
pó ou capsula inalante.
DOR CRÔNICA
(Protocolo MS)
- Escala de Dor LANSS devidamente
Gabapentina 300 mg preenchida.
R52.1
Gabapentina 400 mg - Informações sobre a clínica do paciente e R52.2
terapia medicamentosa previamente utilizada --
Codeína 3mg/ml sol.oral, 30 para alívio da dor, descritas no próprio LME
mg e 60 mg comp. ou em laudo médico à parte.
Metadona 5 e 10mg comp.
Morfina 10 mg e 30 mg
comp.
Morfina 30, 60 e 100 mg

liberação prolongada, e 10
mg/ml sol.oral
DOR CRÔNICA - Informações sobre a clínica do paciente e M15.3 / M19.9

(Critério de Uso – Estadual) terapia medicamentosa previamente utilizada M18.9 / M18.2
para alívio da dor, descritas no próprio LME M19.1 / M18.0
ou em laudo médico à parte. M19.0 / M25.5
-- M79.6 / M54.5
Tramadol 50mg
(Idade mínima: a partir de 16 anos de idade) M54.6 / R52.9
M54.9 / M43.9
M53.9 / M79.0
- Informações sobre a clínica do paciente

descritas no próprio LME ou em laudo
N80.0
médico à parte, no qual também deve conter
N80.1
Endometriose a descrição de tratamento prévio com
N80.2
contraceptivos orais ou progestágenos (sem
N80.3
Gosserrelina 3,6 mg resposta ao tratamento por 6 meses ou com
N80.4
e 10,8 mg injetável recidiva de sintomatologia de dor relacionada ---
N80.5
a endometriose).
N80.8
Leuprorrelina 3,75 mg e
11,25 mg injetável - Laparoscopia / laparotomia com laudo
Ginecologista e
descritivo seguindo a classificação revisada
Obstetra
da ASRM OU resultado de
anatomopatológico de biópsia peritoneal.
ENXAQUECA - Paciente maior de 18 anos; - Apresentação de DIÁRIO DE CEFALÉIA

(Critério de uso – Estadual) e laudo médico relatando resposta, pelo G43
- Apresentação do Diário de Cefaléia que menos parcial, ao tratamento realizado. G43.0
caracterize padrão de Enxaqueca Crônica; Periodicidade: Trimestral G43.1
Topiramato 25mg, 50mg e G43.3
100mg comp. - Laudo médico relatando ser o paciente G43.9
portador de enxaqueca crônica refratária ou à
terapia de primeira linha (ex: antidepressivos Neurologista
tricíclicos, beta-bloqueadores, bloqueador de
canal de cálcio e anticonvulsivantes)
EPILEPSIA - Eletroencefalograma em vigília e sono; - Diário de registros de crises contendo G40.0/ G40.1/ G40.2
doses do medicamento em uso, descrição G40.3/ G40.4/ G40.5
Gabapentina 300mg e 400mg - Tomografia Computadorizada ou das crises e efeitos colaterais G40.6/ G40.7/ G40.8
cáps. Ressonância Nuclear Magnética do encéfalo; Periodicidade: Trimestral
Clobazam 10mg e 20mg Neurologista
comp. - Diário de registro de crises; Psiquiatra
Geriatra
Topiramato 25mg,50mg e - Relatório médico com descrição dos
100mg comp. medicamentos e doses máximas previamente
Lamotrigina 25mg e 100mg empregadas no tratamento;
comp.
Vigabatrina 500mg comp. - TESTE PSICOMÉTRICO (não obrigatório)
para casos de efeitos cognitivos negativos
provocados pelo uso de medicamentos
convencionais.
ESCLEROSE - Para Ciclofosfamida: Hemograma

SISTÊMICA - Descrição detalhada em laudo médico ou completo, Beta-Hcg e EAS
no próprio LME da situação clínica do Periodicidade: trimestral até estabelecer
Ciclofosfamida 50 mg paciente; a dose M34.0
drágea M34.1
- Autoanticorpos específicos para ES; - Para Metotrexato: TGO, TGP, uréia, M34.8
Metotrexato 2,5 mg com creatinina, hemograma completo
e 25 mg/ml sol.inj. em - Hemograma completo. Periodicidade: trimestral. Reumatologista
ampola de 2ml Pneumologista
- Para Penicilamina: EAS e hemograma
Sildenafil 25 e 50 mg Para Metotrexato: completo
comp. - TGO, TGP, uréia, creatinina. Periodicidade: mensal
Azatioprina 50 mg Para Penicilamina: -Para Azatioprina:hemograma completo,

comp. - EAS fosfatase alcalina, TGO e TGP
Periodicidade: mensal
Penicilamina 250 mg
comp.
ESCLEROSE LATERAL - Ressonância magnética do encéfalo e - Hemograma completo G12.2

AMIOTRÓFICA (ELA) junção craniocervical - TGO/TGP
Periodicidade: Mensal nos primeiros 3 Neurologista
Riluzol 50mg comp. - Eletroneuromiografia dos 4 membros meses de tratamento, e após, trimestral.
- Ureia e creatinina
- TGO/TGP e Protrombina
- B-HCG para mulheres em idade fértil
Para TODOS:
ESCLEROSE MÚLTIPLA - Para TODOS: G35
- Ressonância magnética do crânio
- Taxa de surtos
Azatioprina 50mg comp. - Anti-HIV, VDRL e dosagem sérica de Vit Neurologista
- Escala de incapacidade (EDSS)
B12
Glatirâmer 20mg (seringa
prrenchida) - Hemograma completo
- Escala EDSS (Escala Expandida do Estado
Betainterferona 1a
Para Betainterferona:
6.000.000UI 22mcg e 30mcg; de Disfunção)
1a 12.000.000UI 44mcg e - Hemograma completo, TGO, TGP,
OBS: Outros exames poderão ser exigidos a
1b 9.600.000UI 300mcg ser.
gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas
ou F/A critério da comissão avaliadora. Um exemplo:
Periodicidade: Aos 30, 60 e 180 dias de
- Exame do líquor se VDRL positivo no
Natalizumabe 300mg F/A
tratamento, e após, semestral
sangue e manifestação neurológica
Fingolimode 0,5 mg comp. - TSH
Para Betainterferona:
- TSH
Para Natalizumabe:
Para Azatioprina:
- Ter > 18 anos de idade
- Hemograma completo, TGO, TGP,
- Apresentar falha terapêutica com glatirâmer
gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas,
e betainterferona
TSH
- Laudo de Radiografia de tórax
Periodicidade: Aos 30 e 60 dias de
tratamento, e após, semestral
Para Fingolimode:
-laudo médico informando ter havido falha
terapêutica ao betainterferon E ao glatirâmer
Para Natalizumabe:
(CONFIRMADO PELA DISPENSAÇÃO
PREVIA DESTES MEDICAMENTOS PELA
Periodicidade: mensal
FARMÁCIA CIDADÃ ESTADUAL) e
impossibilidade de usar o natalizumabe Para Fingolimode:
[devida ao uso prévio de imunossupressore, -avaliação oftalmológica
ou histórico de alergia ao natalizumabe];

Periodicidade: após os primeiros 03
- laudo médico informando a ausência de meses; (Se o paciente for diabético, ou
contraindicação ao uso do fingolimode [uso tiver uveíte prévia, essa avaliação deve
ser mantida anualmente.)
concomitante de beta-bloqueadores ou
antiarrítmicos, ou ECG com intervalo QTc - hemograma, TGO, TGP
acima de 470 ms em mulheres ou QTc acima
Periodicidade: a cada 03 meses, durante
de 450 ms em homens, ou pacientes com
o primeiro ano.
bloqueio atrioventricular de segundo grau
Mobitz tipo II ou maior, ou doença do nó
sinusal ou bloqueio cardíaco sinoatrial,
doença cardíaca isquêmica conhecida,
histórico de infarto do miocárdio, insuficiência
cardíaca congestiva, histórico de parada
cardíaca, doença cerebrovascular,
hipertensão não controlada ou apneia do
sono grave não tratada);
-leucograma, TGO/AST, TGP/ALT e
bilirrubinas (menos de seis meses);
-Laudo médico informando que o paciente
não apresenta contra-indicação oftamológica;
-Termo de esclarecimento e responsabilidade
para uso da primeira dose de fingolimode
assinado pelo usuário e médico assistente.
ESPASTICIDADE - Beta-HCG para mulheres em idade fértil; G 04.1

G 80.0/G 80.1/G 80.2
Toxina Botulínica tipo A 100 - Formulário de pontos de aplicação G 81.1
UI F/A preenchido pelo médico assistente. - G 82.1/G 82.4
Toxina Botulínica tipo A 500 I 69.0/I 69.1/I 69.2/
UI F/A - Laudo médico indicando comprometimento I 69.3/I 69.4/I 69.8
funcional, dor ou risco de estabelecimento de T 90.5/T 90.8
deformidades osteomusculoarticulares;
- Avaliação do tônus muscular segundo a

Escala de Ashworth Modificada (EAM)
ESPONDILITE
ANCILOSANTE
Para Sulfassalazina:
Adalimumabe 40mg injetável - Laudo de Raio X do Esqueleto Axial das
- Hemograma completo, TGO e TGP
Articulações Sacro-Ilíacas,
Etanercepte 25 e 50mg - Velocidade de hemossedimentação,
injetável - Proteína C Reativa
Para Metotrexato e Naproxeno: M45
-Hemograma com plaquetas
- Hemograma completo, Creatinina,
Infliximabe 10mg/ml injetável - Creatinina
TGO e TGP M46.8
- TGO e TGP
Metotrexato 2,5mg
Reumatologista
comprimido Para Infliximabe, Etanercepte,
Adalimumabe: Incluir Também:
Adalimumabe:
Sulfassalazina 500mg - Laudo de Raio X de tórax,
- Hemograma, TGO, TGP
comprimido - PPD
- HBsAg; Anti-HCV; Anti HIV
Naproxeno 250 mg
comprimido
ESQUIZOFRENIA - Dosagens de colesterol total e frações, F20.0

- Dosagens de colesterol total e frações, triglicerídios e glicemia de jejum. F20.1
Clozapina 25 e 100mg comp. triglicerídios e glicemia de jejum. Periodicidade: anual F20.2
F20.3
Olanzapina 5 e 10mg comp. Só para Clozapina: Só para Clozapina: F20.4
- Hemograma completo - Hemograma completo F20.5
Quetiapina 25mg, 100mg, Periodicidade: Mensal F20.6
200mg e 300 mg comp. F20.8
Risperidona 1mg, 2mg. Psiquiatra

Geriatra*
Ziprasidona 40mg e 80mg Neurologista* #
comp.
*Somente para idosos
com Doença de
Alzheimer
#
E pacientes
epilépticos que
apresentam co-
morbidades: alteração
de comportamento,
agressividade e
alucinações
FENILCETONÚRIA - Dosagem de Fenilalanina (se entre 8-10 - Dosagem de Fenilalanina sérica E70.0
mg/dl, apresentar 3 exames consecutivos) E70.1
Complemento alimentar Periodicidade: trimestral (solicitar a cada
isento de fenilalanina três meses, os três últimos exames Pediatra
consecutivos) Nutricionista
FIBROSE CÍSTICA - Análise quantitativa de cloreto e sódio no - A resposta ao tratamento necessita ser E84.1 / E84.8
(INSUFICIÊNCIA suor estimulado por pilocarpina em pelo reavaliada individualmente e a dose das
PANCREÁTICA) menos 2 aferições ou estudo genético com a enzimas pancreáticas deverá ser ajustada Gastroenterologista
identificação de duas mutações para a conforme os sintomas abdominais, Pediatra
Pancreatina 10.000UI e fibrose cística (Detecção molecular em características das fezes e estado
25.000UI cáp. fibrose cística - confirmatório) nutricional.
Exames não obrigatórios:

- Dosagens de gordura em coleta de fezes de
72 horas e elastase fecal
FIBROSE CÍSTICA - Análise quantitativa de cloreto e sódio no - Monitorar a resposta terapêutica com E84.0 / E84.8
(MANIFESTAÇÕES suor estimulado por pilocarpina em pelo controle clínico periódico.
PULMONARES) menos 2 aferições ou estudo genético com a Periodicidade: 2 a 3 meses. Pneumologista
identificação de duas mutações para a
fibrose cística (Detecção molecular em Exames não obrigatórios:
Alfadornase 2,5 mg ampola fibrose cística -confirmatório) - Espirometria (VEF1) e Laudo de
radiografia simples de tórax
Exames não obrigatórios: Periodicidade: Anual
- Espirometria (VEF1), Laudo de radiografia
simples de tórax e tomografia de tórax
GLAUCOMA
Acetazolamida 250 mg
comprimido
Bimatoprosta 0,3 mg/mL

solução oftálmica
- Campimetria
Brimonidina 2 mg/mL H40.1
solução oftálmica - Avaliação de fundo de olho (mapeamento H40.2
de retina) H40.3
Brinzolamida 10 mg/mL - Medida da PIO basal H40.4
solução oftálmica - 3 medidas da PIO basal Periodicidade: Quadrimestral H40.5
H40.6
Dorzolamida 20 mg/mL Obs: Para Pacientes do Hospital Evangélico H40.8
solução oftálmica que já estão em uso do(s) medicamento(s) - Campimetria Q15.0
deve ser exigida apenas uma medida da PIO. Periodicidade: anual
Latanoprosta 0,05 mg/mL Obs; Para acetazolamida solicitar laudo
solução oftálmica médico informando se o paciente encontra-se Oftalmologista
aguardando a realização de aplicação de
Pilocarpina 20 mg/mL laser ou intervenção cirúrgica.
Timolol 5 mg/mL solução

oftálmica
Travoprosta 0,04 mg/mL

HEPATITE AUTO-IMUNE - Gamaglobulinas ou IgG, - Hemograma Completo K75.4

- Aminotransferases, Periodicidade: Mensal
Azatioprina 50mg comp - Fosfatase Alcalina, Gastroenterologista
- FAN, AML, ou Ant- LKM1 - AST, ALT, Bilirrubina, Gama GT Infectologista
- ALT, AST, GGT, Periodicidade: Mensal, nos primeiros 6
Anti-mitocondrias, meses de tratamento e, após, os testes
- histologia hepática, hepáticos devem ser exigidos
Anti-HAV IgM, HBSAg, trimestralmente.
- Anti- HCV
- Reação em cadeia da polimerase,
- Bilirrubina,
- Hemograma Completo
- Laudo médico detalhado dos sinais e

HEMANGIOMA INFANTIL sintomas e tratamentos prévios Hemograma completo D18.0
- TSH - TGO/ TGP
Alfainterferona 2b - TGO/TGP - TSH (somente para casos de Pediatra
3.000.000UI, 5.000.000UI e - TAP hipotireoidismo)
10.000.000UI
Para Tenofovir:
- Hemograma Completo; Uréia; Creatinina;

Clearence Estimado de Creatinina; EAS;
ALT e AST; HBsAg; HBeAg; Anti-HBe; HIV; Somente para pacientes HBeAg
HBV-DNA (carga viral do vírus da hepatite positivo: HBeAg e Anti-HBe
B); Biópsia hepática se o HBV-DNA estiver Periodicidade: Semestral
entre 200 UI/ml e 2000 UI/ml.
HEPATITE VIRAL CRÔNICA
B
Para Entecavir: 2. Para Lamivudina: Uréia,
Creatinina, ALT e AST
- Hemograma Completo; ALT e AST; Uréia, Periodicidade: Aos 4 meses e após,
Adefovir 10 mg comprimido
creatinina, clearance estimado de Trimestral
creatinina. HBsAg; HBeAg; Anti-HBe, HIV;
Entecavir 0,5 mg comprimido B18.1
Endoscopia Digestiva Alta OU Biópsia 3. Para: Adefovir e Tenofovir:
hepática OU Laudo médico indicando que o Clearence Estimado de Creatinina,
Alfainterferona 2b Gastroenterologista
paciente apresenta sinais clínicos de EAS, ALT e AST
3.000.000 UI e 10.000.000 UI
cirrose; Laudo médico indicando Periodicidade: Aos 4 meses e após, Infectologista
F/A
comorbidades como – Hipertensão arterial, Trimestral
Diabetes ou uso concomitante de drogas
Lamivudina 150 mg
com potencial nefrotóxico. 4. Para Interferon Alfa:
comprimido
- Hemograma Completo, ALT e AST
Para Interferon Alfa: Periodicidade: Mensal
Tenofovir 300 mg
- Hemograma Completo; ALT e AST; -Glicemia de jejum
comprimido
HBsAg; HBeAg; Anti-HBe; TSH; T4 Periodicidade: trimestral
Livre; Glicemia jejum; Biópsia hepática em
caso de ALT/TGP 5. Para Entecavir: ALT e AST
normal; Beta HCG (para mulheres em Periodicidade: Trimestral
período fértil: 10 a 49 anos).
Para Lamivudina: Uréia, Creatinina, ALT e

AST
Hepatite C AGUDA Para pacientes sem cirrose

HEPATITE VIRAL C Semestral: Hemograma;
A) Dois exames de anti-HCV realizados Coagulograma; Na; K; Uréia;
AGUDA com intervalo de 90 dias ou exames de Creatinina; Clearence de Creatinina;
Alfaepoetina 10.000 UI F/A Anti-HCV e HCV-RNA quantitativo AST; ALT; Fosfatase alcalina; Gama
realizados até 90 dias após início dos GT; Bilirrubina total e frações; Glicemia;
Alfainterferona 2b B17.1 (Aguda)
sintomas ou data de exposição; B) β-HCG Proteina total; Albumina.
3.000.000 UI e 5.000.000 UI
para mulheres em idade fértil realizado até Anual: EAS B18.2 (Crônica)
F/A
15 dias antes da data de solicitação dos
Alfapeginterferona 2a medicamentos; C) Hemograma completo; Para pacientes com cirrose
creatinina sérica; TSH e T4 livre realizados Trimestral ou Quadrimestral: Gastroenterologista
180mcg F/A
até três meses antes da solicitação dos Hemograma; Coagulograma; Na; K; Infectologista
Alfapeginterferona 2b medicamentos (não há necessidade de se Uréia; Creatinina; Clearence de
80mcg, 100mcg e 120mcg realizar os exames de genotipagem ou Creatinina; AST; ALT; Fosfatase
F/A biópsia Hepática). alcalina; Gama GT; Bilirrubina total e
frações; Glicemia; Proteina total;
Filgrastim 300mcg F/A Hepatite C CRÔNICA Albumina.
Ribavirina 250 mg cápsula A) anti-HCV reagente ou HCV-RNA Para mulheres em idade fértil
quantitativo com mais de 6 meses; B) Semestral: β-HCG
HCV-RNA quantitativo realizado até 3
meses ates da solicitação de
CRÔNICA
medicamentos; C) Genotipagem do HCV:
Alfaepoetina 10.000 UI F/A
realizado em qualquer momento; D)
Alfainterferona 2b Eletrocardiograma realizado até 3 meses
3.000.000 UI F/A ates da solicitação de medicamentos; E) β-
HCG para mulheres em idade fértil
Alfapeginterferona 2a realizado até 15 dias antes da solicitação
180mcg F/A dos medicamentos; E) Relatório médico
com a indicação do tratamento conforme o
Alfapeginterferona 2b PCDT.
80mcg, 100mcg e 120mcg
F/A Para tratamento crônico de Hepatite C
com alfapeginterferona: Hemograma
Filgrastim 300mcg F/A
completo; Creatinina sérica; TSH e T4

Ribavirina 250 mg cápsula Livre realizados até três meses antes da
solicitação dos medicamentos.
Simeprevir 150 mg cápsula
Para tratamento crônico de Hepatite C
Sofosbuvir 400 mg de pacientes com Fibrose Hepática
comprimido revestido
avançada: cálculo dos escores APRI ou
FIB4 + AST, ALT e contagem de plaquetas
Daclatasvir 30 mg e 60 mg
comprimido revestido até três meses antes da solicitação dos
medicamentos; OU Elastografia Hepática
com resultado em kPa em qualquer
momento; OU Biópsia Hepática com
resultado Metavir F3 ou F4 em qualquer
momento.

de pacientes com METAVIR F2 há mais
de três anos: Biópsia hepática com
resultado em Metavir F2 há mais de três anos.

de pacientes com coinfecção HCV/HIV:
número de notificação de AIDS no Sistema
Integrado de Agravos de Notificação (SINAN)

de pacientes com evidências
ecográficas sugestivas de cirrose
hepática: a) Ultrassonografia de abdome
superior realizado até três meses antes da
solicitação de medicamentos; b)
Endoscopia digestiva alta com sinais
sugestivos de cirrose hepática (varizes de
esôfago) realizada em qualquer momento.

de pacientes com acometimento
neurológico motor incapacitante,
porfiria cutânea, líquen plano grave
com envolvimento de mucosa, linfoma,
gamopatia monoclonal, mieloma
múltiplo e outras doenças
hematológicas malignas, pós-
transplante de fígado, insuficiência
hepática, glomerulonefrite, vasculites e
poliarterite nodosa, crioglobulinemia
com manifestação em órgão-alvo,
insuficiência renal crônica e púrpura
trobocitopênica idiopática: a) relatório
médico e exames ou documentos que
comprovam a doença.
HIPERATIVIDADE E DÉFICIT - Dosagem de TSH/ T4 Livre - Dosagem de TSH/ T4 Livre F 90.0

DE ATENÇÃO Periodicidade: Anual F 90.1
(Protocolo Estadual) - Formulário “Critérios para solicitação de
Metilfenidato” - Formulário “Critérios para solicitação de Para crianças e
Metilfenidato 10 mg, Metilfenidato” adolescentes
20 mg, 30 mg e 40 mg comp. Para Metilfenidato 20, 30 e 40 mg: Periodicidade: Semestral (de 6 a 19 anos):
- Laudo médico relatando problemas de Pediatra
adesão ao tratamento com metilfenidato 10 Psiquiatra
mg com comprometimento de eficácia. Neurologista
Para adultos (acima de

19 anos:
Psiquiatra
-cálcio sérico total ou iônico (3 determinações

a intervalos mensais)
- Cálcio sérico total ou iônico
- fósforo sérico (3 determinações a intervalos Periodicidade: mensal
HIPERFOSFATEMIA NA mensais)
INSUFICIÊNCIA RENAL - Fósforo sérico
CRÔNICA - PTH (pelo menos uma dosagem, caso Periodicidade: mensal N18.0
paciente tenha realizado mais de uma E83.3
Sevelamer 800mg dosagem anexar ao processo, as três
últimas) - PTH Nefrologista
Periodicidade: semestral
- albumina (exame com finalidade de obter o
cálcio sérico corrigido para albumina sérica)
- creatinina sérica
Laudo médico informando da doença renal

crônica, há quanto tempo está em programa
regular de diálise, se está em
acompanhamento com nutricionista com
adesão a dieta pobre em fósforo, quelante de
fósforo que o paciente fez uso, se apresentar
hipercalcemia se está em uso de líquido de
diálise com cálcio 2,5 mEq/L. Caso paciente
não apresente hipercalcemia ou PTH intacto
< 150 pg/mL informar se apresenta contra-
indicação ao uso de quelante de fosforo a
base de cálcio e se apresentar calcificação
extra-ossea encaminhar cópia de exame que
comprove diagnóstico.
Essas informações podem ser descritas no
LME.
HIPERPLASIA ADRENAL - Dosagem de 17-OH-progesterona em - Dosagem de renina plasmática, sódio e E25.0

CONGÊNITA amostra de sangue periférico (basal ou após potássio séricos
estímulo com 250mg de ACTH) Periodicidade: Trimestral até o 1º ano de Endocrinologista
Fludrocortisona 0,1mg vida, e após, semestral
comp. - Dosagem de sódio e potássio séricos ou
dosagem renina plasmática e aldosterona - Registros das medidas de pressão
arterial feitas a cada 2 semanas
HIPERPLASIA PROSTÁTICA - Dosagem de PSA - Dosagem de PSA N 40

BENIGNA
(Mini-protocolo Estadual) - Ultrassonografia de prostáta Periodicidade: Semestral Urologista ou
Andrologista
Finasterida 5 mg comp. - Ultrassonografia de prostáta
Periodocidade: Anual
HIPERPROLACTINEMIA - Pesquisa de macroprolactina; - Dosagem de Prolactina E22.1

- Dosagem de prolactina; Periodicidade: Anual ou nos casos de
Bromocriptina 2,5 mg comp. - Ressonância magnética de sela turca, mudança de dose. Ginecologista
preferencialmente, ou tomografia Endocrinologista
Cabergolina 0,5 mg comp. computadorizada. - Ressonância magnética de sela turca
- Dosagem de TSH, TGO, Creatinina. em pacientes com macroadenoma.
- Dosagem de BhCG para mulheres. Periodicidade: 3 meses após início do
- Ecocardiografia transtorácica:obrigatório tratamento e posteriormente de acordo
somente para os pacientes com doses altas com evolução clínica.
de cabergolina (> 3 mg/dia ou 20
mg/semana)
HIPERTENSÃO ARTERIAL - Cateterismo cardíaco direito com medida de Para Bosentana e Ambrisentana:
PULMONAR pressão de artéria pulmonar sistólica, - Hemograma Completo
diastólica e média, pressão capilar pulmonar Periodicidade: Trimestral.
e resistência vascular pulmonar OU laudo
Sildenafila 20 mg comp. médico descrevendo a impossibilidade de - TGO, TGP I 27.0
realização do exame. Periodicidade: Mensal nos primeiros 12 I 27.2 *
Ambrisentana 5mg e 10mg meses e após, trimestral. I27.8 *
comp. revest. - Hemograma, TGO, TGP
Cardiologista
Bosentana 62,5mg e 125mg - Laudo médico informando: Pediatra

comp. revest. Pneumologista
o Diagnóstico de hipertensão arterial Reumatologista
pulmonar com a classificação de Danna
Point;
o Gravidade da doença, conforme classe
funcional, na classificação da
NYHA/OMS;
o Comprovação de falha terapêutica com
uso de bloqueadores de canal de cálcio
por pelo menos três meses (somente para
sildenafila); (*) Deverá ser
o Critérios objetivos de falha terapêutica ao informado também o
uso de sildenafila (somente para CID secundário
ambrisentana e bosentana).
OBS.: Após análise da documentação

apresentada, a Comissão Avaliadora poderá
exigir outros exames e/ou documentos
complementares para a conclusão da
avaliação.
HIPOPARATIREOIDISMO - Dosagem de cálcio total e albumina, ou - Dosagem de cálcio total e albumina ou E20.0
cálcio iônico cálcio iônico, fósforo, calciúria em 24 E20.1
Calcitriol 0,25 mcg cápsula - PTH horas, creatinúria/24 horas E20.8
- Fósforo e magnésio Periodicidade: Mensal até normalização E89.2
-Creatinina e calciúria 24h e após, semestral.
- Taxa de filtração glomerular estimada ou Endocrinologista
clearence de creatinina
- Peso atual do paciente
- Colesterol total, HDL e triglicerídeos

ICTIOSES HEREDITÁRIAS - Fosfatase alcalina; Bilirrubinas; Periodicidade: Mensal, nos primeiros 3 L44.0
- Gama-GT; ALT/TGP e AST/TGO; meses de tratamento e, após, trimestral. Q80.0
Acitretina 10 e 25mg cápsula - Colesterol Total; HDL; Triglicerídeos Q80.1
- Uréia; Creatinina; - Hemograma, provas de função renal Q80.2
- Glicose; Hemograma completo; (creatinina), ALT/TGP e AST/TGO Q80.3
- B-HCG; Periodicidade: Trimestral Q80.8
- EAS; Q82.8
- Laudo de Radiografia de mãos e punhos Para Crianças (até 19 anos)
para DETERMINAÇÃO DE IDADE OSSEA - Laudo de Radiografia de coluna cervical, Dermatologista
em crianças. de coluna lombar e de mãos e punhos p/
idade óssea
- Densitometria óssea em maiores 60

anos.
IMUNODEFICIÊNCIA Para todos os CIDs:

PRIMÁRIA
- Dosagem de IgG total, IgA, IgM;
Imunoglobulina Humana - Hemograma completo;

2,5g; 5g e 6g F/A
- Uréia e Creatinina; - Hemograma, Uréia, Creatinina, ALT, D80.0 / D80.1 / D80.3
AST, TP, Albumina e EAS D80.5 / D80.6 / D80.7
- ALT, AST e Albumina sérica; D80.8
Periodicidade: Trimestral D81.0 / D81.1 / D81.2
Incluir somente para o CID D80.3: D81.3 / D81.4 / D81.5
D81.6 / D81.7 / D81.8
- Subclasses de IgG D82.0 / D82.1
D83.0 / D83.2
Incluir somente para os CIDs D80.6 e D83.8
D80.8:
Imunologista e
- Dosagem das Isohemaglutininas Anti – A e Geneticista
Anti – B;
- Dosagem dos anticorpos pós- vacinais: anti

- tétano, anti - difteria, anti – rubéola, anti –
hepatite B, anti– sarampo;
- Dosagem de anticorpos anti-polissacárides

do pneumococo (pré e pós vacinais).
IMUNOSSUPRESSÃO NO - Laudo médico com comprovação de Para Azatioprina: T86.4

TRANSPLANTE HEPÁTICO transplante hepático em pacientes até 18 - Hemograma completo, TGO, TGP Z94.4
EM PEDIATRIA anos. Periodicidade: na primeira semana e
após a cada mudança de dose. Gastroenterologista
Azatioprina 50 mg comp.
Para Ciclosporina e Tacrolimo:
Ciclosporina 25mg; 50mg e - Dosagem sérica
100mg comp. e Periodicidade: mensal no primeiro ano, e
100mg/ml sol. Oral após, trimestral.
Metilprednisolona 500mg F/A
Micofenolato mofetila
500mg
Micofenolato de sódico
180mg e 360mg comp.
Tacrolimo 1mg e 5mg cáps.
IMUNOSSUPRESSÃO NO - Não são exigidos exames iniciais. Para: Azatioprina

TRANSPLANTE RENAL - Hemograma completo
* Laudo médico ou LME contendo as Periodicidade: Mensal nos primeiros 2
Ciclosporina: cápsulas de seguintes informações do transplante renal: meses de uso e depois a critério médico.
25, 50 e 100 mg; solução oral
de 100 mg/ml (frascos - se foi doador vivo relacionado ou não, ou - Creatinina sérica, Glicose, TGO, TGP, Z94.0
de 50 ml). doador falecido (com critério expandido ou Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas totais e T86.1
não); frações, Colesterol Total, HDL,
Tacrolimo: cápsulas de 1 e 5 - HLA; Triglicerídeos, Sódio, Potássio e Cloro. Nefrologista
mg. - tempo de isquemia; Periodicidade: a critério médico.
- reatividade contra painel;
Azatioprina: comprimido de - se paciente teve intercorrência no PO, como
50 mg. funcionamento tardio do enxerto, rejeição ou Para Ciclosporina, Tacrolimo,
qualquer outra intercorrência; Micofenolato de Mofetila, Micofenolato
Micofenolato de mofetila: - se trata de retransplante. de Sódio, Sirolimo e Everolimo:
comprimido de 500 mg. - Hemograma Completo, creatinina sérica,
glicose, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina,
Micofenolato de sódio: Bilirrubinas totais e frações, colesterol
comprimidos de 180 e 360 total, HDL, Triglicerídeos, Sódio, Potássio,
mg. Cloro, Dosagem Sérica de Ciclosporina,
** Para conversão de imunossupressor, laudo Tacrolimo, Sirolimo e Everolimo.
Sirolimo: drágeas de 1 e 2 médico com justificativa e exames que Periodicidade: a critério médico.
mg. comprovem diagnóstico.
Everolimo: comprimidos de Para Ciclosporina, Tacrolimo, Sirolimo

0,5, 0,75 e 1 mg. e Everolimo:
- Dosagem sérica do respectivo
Imunoglobulina humana: medicamento quando houver ajuste de
frascos de 2,5g, 5,0g e 6,0 g. dose.
** Para conversão de imunossupressor,

laudo médico com justificativa e
exames que comprovem diagnóstico.
- Histerossalpingografia - Beta HCG N97.0

INFERTILIDADE FEMININA - Dosagem de estradiol Periodicidade: Mensal
ASSOCIADA A - Beta HCG Ginecologista e
ANOVULAÇÃO - T4 Livre/ TSH Obstetra

(Mini-protocolo Estadual) - TGO/TGP
- Fosfatase Alcalina
Clomifeno 50 mg comp.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL - Dosagem basal de Cortisol e de ACTH ou - Dosagens séricas de renina, sódio e E27.1
PRIMÁRIA cortisol após teste de estímulo com 250µg de potássio E27.4
(DOENÇA DE ADDISON) ACTH (intravenoso ou intramuscular) ou Periodicidade: Semestral
Dosagens séricas da Renina e da Endocrinologista
Fludrocortisona 0,1 mg Aldosterona. - Solicitar registros das medidas de
comprimido pressão arterial
- Dosagem da excreção fecal de gorduras em

72 horas ou Pesquisa qualitativa da gordura
fecal (com a coloração de Sudan III) mais
qualquer um dos exames abaixo:
- Radiografia simples de abdome ou

- Ultrassonografia de abdome ou
- Tomografia computadorizada de abdome ou
- Colangiopancreatografia endoscópica
INSUFICIÊNCIA retrógrada (CPER) ou ressonância magnética K86.0
PANCREÁTICA EXÓCRINA de vias biliares ou K86.1
- Anamnese e avaliação do IMC.
- Laudo cirúrgico descrevendo ressecção K90.3
Periodicidade: Semestral
Pancreatina 10.000 e 25.000 pancreática subtotal ou total.
UI cápsula Gastroenterologista
*Obs: 1)Não obrigatório em casos de câncer
pancreático ou ressecções pancreáticas por
outras indicações, onde os critérios de
inclusão são clínicos (presença de
esteatorreia).
Atenção: Será excluído exame de gordura

nas fezes quando qualquer exame de
imagem for conclusivo.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - Laudo médico descrevendo a incontinência

(Mini-protocolo estadual) urinária decorrente de uma das doenças R32
relacionadas no CID-10 aprovados; N30.0
Oxibutinina 5 mg N31.0
- Laudo médico descrevendo que foram -- N31.9
adotadas as medidas recomendadas sobre o N32.0
Tolterodina 4 mg controle da ingestão de líquidos e sobre a N33.0
terapia comportamental, que colaboram no N39.0
processo terapêutico.
Urologista
Nefrologista
- Histerosalpingografia ou
- Histeroscopia ou
- Histerossonografia ou
LEIOMIOMA DO ÚTERO
D25.0
- Ultrassonografia (transabdominal ou D25.1
Gosserrelina 3,6mg transvaginal) ou - Ultrassonografia e hemograma D25.2
e 10,8 mg injetável
- Tomografia computadorizada ou Ginecologista e
Obstetra
11,25 mg injetável - Ressonância magnética ou
- Laparoscopia (nos casos em que a imagem

do leiomioma foi obtida por laparoscopia
realizada por qualquer razão, não há
necessidade de exame de imagem)
- VHS, PCR, anti DNA nativo,

- Hemograma completo c/ plaquetas complementos (C3, C4) e EAS
- Eletroforese de proteínas Periodicidade: trimestral
- TGO e TGP
- Uréia e creatinina - Azatioprina:
- EAS Hemograma, plaquetas, fosfatase
LUPUS ERITEMATOSO - Complemento C3 e C4 alcalina, TGO e TGP
SISTÊMICO - Avaliação de autoanticorpos: FAN, anti-DNA Periodicidade: trimestral ou se houver
nativo mudança de dose
L93.0
Cloroquina 150mg
comprimido Para cloroquina e hidroxicloroquina: - Ciclosporina:
L93.1
Exame oftalmológico Pressão arterial sistêmica;
Hidroxicloroquina 400 mg Creatinina, ácido úrico, cálcio, sódio,
M32.1
comprimido Para LES + NEFRITE: fósforo, potássio e cloreto
- Urocultura Periodicidade: trimestral
M32.8
Azatioprina 50 mg - Proteinúria 24 hs
comprimido - Albumina - Ciclofosfamida
- Eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e Hemograma, plaquetas, creatinina, cálcio,
Reumatologista
Ciclosporina 25, 50, 100 mg cloro) sódio, fósforo, potássio e cloreto, análise
cápsula e 100 mg/ml solução do sedimento urinário
oral Periodicidade: mensal
Os casos LES +
Para LES + manifestação hematológica Citologia da urina e exame citopatológico
NEFRITE poderão ser
Ciclofosfamida 50 mg drágea com anemia hemolítica: de colo uterino
prescritos por
- Teste de Coombs direto Periodicidade: anual
Nefrologista.
Metotrexato 2,5 mg - Reticulócitos
comprimido e 25 mg/ml - LDH (desidrogenase lática) -Cloroquina e hidroxicloroquina
solução injetável Exame oftalmológico: anual
Hemograma com plaquetas: trimestral
Para LES + TROMBOSE:
- Anticoagulante lúpico -Metotrexato:
- VDRL TGO, TGP, fosfatase alcalina,
- Anticardiolipina IgG e IgM hemograma c/plaquetas, uréia, creatinina
Periodicidade: trimestral
MIASTENIA GRAVIS - Eletroneuromiografia ou Teste imunológico Para Azatioprina: G70.0

anticorpo anti-receptor de Acetilcolina - Hemograma, ALT e AST
Azatioprina 50mg comp. Periodicidade: Mensal Neurologista
Para Imunoglobulina somente serão
Ciclosporina comp. 25mg, exigidos: Para Ciclosporina:
50mg, 100mg e sol. oral - Laudo Médico, onde fique evidenciado que - Nível sérico de ciclosporina, potássio,
100mg/mL se trata de crise miastênica (tetraparesia magnésio e creatinina
flácida, disfagia e disfunção respiratória), Periodicidade: Trimestral
Imunoglobulina Humana condição caracterizada como emergência
2,5g, 5g e 6g F/A neurológica, onde o uso da imunoglobulina é Para Imunoglobulina:
fundamental. - Creatinina
Piridostigmina 60mg comp. Periodicidade: Trimestral
- receita em duas vias
-LME, onde fique evidenciado que se trata de

crise miastênica (tetraparesia flácida, disfagia
e disfunção respiratória), condição
caracterizada como emergência neurológica,
onde o uso da imunoglobulina é fundamental.
- A dosagem de IgA e exame complementar

(estudo neurofisiológico ou anticorpos anti-
receptor da acetilcolina), podem ser entregue
posteriormente uma vez que seus resultados
não são imediatos e trata-se de uma
emergência médica.
Para Azatioprina:
- Hemograma completo, beta-HCG para
mulheres em idade fértil
Para Ciclosporina:
- Creatinina, hemograma completo, beta-
HCG para mulheres em idade fértil
Para Calcitriol: Para Calcitriol:

- Cálcio sérico ou iônico - cálcio sérico ou iônico
- Fósforo sérico Periodicidade: mensal
- PTH Calcitriol:
- Creatinina sérica - fósforo sérico
-Fosfatase alcalina Periodicidade: mensal N25.0
OSTEODISTROFIA RENAL - Laudo médico ou LME informando estágio N25.8
da DRC e se está em uso de terapia renal - PTH N18.0
substitutiva Periodicidade: semestral N18.8
Calcitriol 0,25 mcg cápsula
Para Desferroxamina: Nefrologista ou
Desferroxamina 500 mg F/A - Alumínio sérico Para Desferroxamina:
Endocrinologista
- Teste da desferroxamina ou biópsia óssea - Avaliação Oftalmológica e
- Creatinina sérica Otorrinolarringológica
Desferroxamina:
- Laudo médico (LME campo 11), informando Periodicidade: Anual
estágio da DRC do paciente e se está em
N25.0
programa de hemodiálise, sinais e sintomas
Nefrologista
clínicos de intoxicação por alumínio.
-Laudo médico ou LME contendo

informações sobre diagnóstico clínico e - Hemograma completo
laboratorial do paciente. M46.2
-Ureia e creatinina M86.4
OSTEOMIELITE -Cultura (biópsia, sangue, secreção, líquido M86.9
(Estadual) sinovial). -TGO e TGP
Infectologista
Teicoplanina -Teste de Sensibilidade Antimicrobiana (TSA) Periodicidade: trimestral ou a critério Ortopedista
médico
OSTEOPOROSE M80.0/ M80.1 / M80.2

- Descrição dos dados clínicos em laudo M80.3/ M80.4 /
Calcitonina 200UI/dose spray médico ou no próprio LME; M80.5
nasal / M80.8
- Densitometria óssea recente (máx. 1 ano) M81.0 / M81.1 / M81.2
Raloxifeno 60mg comp. do fêmur proximal ou coluna, exceto para os --- M81.3 / M81.4 /
casos de fratura de baixo impacto com M81.5 /
Pamidronato 30 e 60 mg inj. fatores de risco; M81.6 / M81.8
M82.0 / M82.1 / M82.8
Risedronato 35 mg comp. - Para os casos de fratura de baixo impacto
de fêmur, quadril ou vértebra:
Calcitriol 0,25mcg cáps. Radiografia do local acometido.
- Para mulheres: Laudo descritivo relatando

pós-menopausa.
(Idade mínima para homens: igual ou

superior a 50 anos de idade)
PSORÍASE GRAVE - Exame Histopatológico Para Acitretina: L40.0

- Hemograma Completo, Uréia, L40.1
Metotrexato 2,5mg comp. Creatinina, Perfil Lipídico, ALT, AST. L40.4
Para Acitretina: Periodicidade: Mensal, nos primeiros 3 L40.8
- Hemograma Completo, Uréia, Creatinina, meses de tratamento e, após, trimestral.
Metotrexate 25mg/ml sol. inj. Perfil Lipídico, ALT, AST, Fosfatase Alcalina, Dermatologista
GGT, glicose, Bhcg (para mulheres em idade - Bhcg (para mulheres em idade fértil).
fértil), EAS. Periodicidade: Mensal
Acitretina 10mg e 25mg
caps. *Crianças: Raio X de mãos e punhos - Para crianças: Raio X de mãos e punhos
Periodicidade:Anual.
Para Metotrexato:
Ciclosporina 100mg/ml sol. - Hemograma Completo, Uréia, Creatinina,
Oral; ALT, AST, Fosfatase Alcalina, GGT, glicose, Para Metotrexato:
25mg; 50mg e 100mg caps albumina, sorologias para Hepatite e anti- - Hemograma Completo, Uréia,
HIV, Bhcg (para mulheres em idade fértil), Creatinina, ALT, AST, Fosfatase Alcalina,
PPD, radiografia de tórax, EAS. GGT, albumina, glicose.
Clobetasol 0,5mg/g creme e Periodicidade: Mensal nos primeiros 3
sol capilar Para Ciclosporina: meses de tratamento e, após, trimenstral.
- Hemograma Completo, Magnésio, Potássio,
cálcio, Uréia, Creatinina, Perfil lipídico, TGO, - Bhcg (para mulheres em idade fértil)
TGP, Ácido úrico, Bhcg (para mulheres em Periodicidade: Mensal
idade fértil), EAS.
Para Ciclosporina:
- - Hemograma Completo, Magnésio,
Potássio, cálcio, Uréia, Creatinina
Preiodicidade: Mensal
PROFILAXIA DA Para paciente com previsão de transplante - Teste de quantificação do DNA – HBV B18.0
REINFECÇÃO PELO VÍRUS para os próximos 3 meses: pela reação em tempo real qualitativa da B18.1
DA HEPATITE B cadeia de polimerase, B16.0
PÓS-TRANSPLANTE  Doença hepática Crônica Terminal por Periodicidade: 1º, 4º e 7º mês B16.2
HEPÁTICO vírus B:
- HBsAg (+) - Anti – HBs, ALT e AST Infectologista
- HBeAg Periodicidade: Mensal, no 1º ano de Gastroenterologista
Lamivudina 150mg comp. - Se HBeAg(-): Teste de quantificação de tratamento e, após, semestral, quando
DNA-HBV estabilizada a dose da Imunoglobulina da
Imunoglobulina Hepatite B(3 doses consecutivas iguais.
anti-Hepatite B 600UI - Ou
frasco - HBsAg
 Hepatite fulminante por vírus B: Periodicidade: Semestral (não
- Anti-HBc IgM (+). obrigatório).
Para paciente pós – transplantado:
- Teste de quantificação do DNA do HBV pela

reação em tempo real quantitativa da cadeia
de polimerase [não obrigatório para pacientes
crônicos HBeAg (-)], HBsAg, Anti-HBc lgM.
Critérios de exclusão:
- Portadores de cirrose por vírus B com duas
quantificações consecutivas do DNA-HBV
(com intervalo mínimo de três meses), em
uso de lamivudina, com mais 100.000
cópias/ml;
- Portadores de HIV;
- Idade < 12 anos;
- Contra-indicação ao uso de Lamivudina ou

Imunoglobulina anti-hepatite B
- LME informando idade de início do

desenvolvimento puberal, características e
estadiamento puberal de Tanner atuais,
PUBERDADE - Laudo da radiografia das mãos e punhos
volume testicular nos meninos, altura dos
PRECOCE CENTRAL com determinação da idade óssea
pais biológicos e tempo de evolução entre os Periodicidade: Anual
estágios;
Gosserrelina 3,6 mg e - Curva de crescimento com ao menos duas - Curva de crescimento com peso, altura e
10,8mg seringa preenchida medidas de peso e estatura com intervalo estadiamento puberal de Tanner
mínimo de 06 meses entre elas; Periodicidade: semestral
E22.8
- Laudo da radiografia de mãos e punhos
11,25 mg injetável -Estadiamento puberal de Tanner.
com determinação da idade óssea; Endocrinologista
Periodicidade: trimestral.
- Ressonância Magnética de Sela Turca para
meninos até 6 anos e para as meninas até 08 - Dosagem de LH após aplicação de
Observação para o teste de anos; leuprorrelina ou gosserrelina.
provocação: documentos - Ultrassonografia pélvica para todas as Periodicidade: no 3º e no 6º mês de
necessários estão em termo meninas; tratamento e em caso de mudança de
específico dose.
- Dosagem de LH;
- Teste de estímulo ao LH e FSH após GnRH
ou seu agonista. (validade: 24 meses).
PÚRPURA
TROMBOCITOPÊNICA
Para Azatioprina:
IDIOPÁTICA
- TGO e TGP
Periodicidade: A cada 2 meses.
Imunoglobulina humana
- Hemograma completo D69.3
2,5g, 5g e 6 g F/A - Hemograma completo com Contagem de
Periodicidade: A cada 3 meses.
Plaquetas
Hematologista
Ciclofosfamida 50 mg
Para Ciclofosfamida:
drágeas
- Hemograma e creatinina
Azatioprina 50 mg
comprimidos
E55.0
RAQUITISMO E - Cálcio Sérico - Cálcio Sérico, Excreção de Cálcio, E55.9
OSTEOMALÁCEA - Excreção urinária de Cálcio Fósforo Sérico, Fosfatase Alcalina, PTH E64.3
- Fósforo Sérico sérico E83.3
Calcitriol 0,25mcg cáps. - Excreção urinária de Fósforo Periodicidade: Mensal até manutenção M83.0
- 25-Hidroxivitamina D sérico do tratamento. Após, trimestral. M83.1
*Não liberar para casos de - Fosfatase Alcalina Sérica M83.2
raquitismo hipofosfatêmico - PTH sérico - Radiografia das áreas afetadas M83.3
hipercalciúrico. - Radiografia de Antebraço e Joelho Periodicidade: após o 1º e o 3° mês de M83.8
início de tratamento. Após, conforme
Exames não obrigatórios: orientação médica. Endócrinologista
- Dosagem de creatinina sérica e urinária, *Doses elevadas de calcitriol requerem
TGO, TGP, gasometria (CO2), análise intervalos menores de realização de
histológica do osso, com marcação por exames laboratoriais e radiografia.
tetraciclina
RETOCOLITE ULCERATIVA - Diagnóstico endoscópico ou histopatológico Para Sulfassalazina:

de Retocolite Ulcerativa - Colonoscopia - Hemograma, ALT, AST, Creatinina,
EQU(EAS).
Sulfassalazina 500 mg comp. Para Sulfassalazina: Periodicidade: Mensal, nos 3 primeiros
- Hemograma, ALT, AST, Creatinina, EQU meses de tratamento e, após, trimestral. K51.0
Mesalazina 400 mg, 500mg e (EAS). K51.1
800mg compr. Para Mesalazina: K51.2
Para Mesalazina: - Hemograma, Creatinina e EQU(EAS). K51.3
Mesalazina 250mg, 500mg e - Hemograma, Uréia, Creatinina e Periodicidade: Trimestral K51.4
1000mg supositório EQU(EAS). K51.5
Para Azatioprina: K51.8
Mesalazina enema 1g e Para Azatioprina: - Hemograma Completo, ALT E AST
3g + diluente 100ml - Hemograma Completo, ALT, AST. Periodicidade: Trimestral. Gastroenterologista
Azatioprina 50 mg comp. Proctologista
Para Ciclosporina: Para Ciclosporina:
Ciclosporina 25 mg; 50 mg e - Creatinina, Hemograma, Ácido Úrico, - Creatinina, Hemograma, Ácido Úrico,
100 mg cáps. Potássio, Lipídios e Magnésio. Potássio, Lipídios e Magnésio
SINDROME DE GUILLAIN- Em relação à imunoglobulina humana, G61.0

BARRE somente serão exigidos:
Neurologista
Imunoglobulina Humana - Laudo Médico detalhado, onde fique
2,5 g, 5 g e 6 g F/A evidenciado que se trata de síndrome de
Guillain-Barre, com manifestação de déficit
motor, e/ou evolução para disfunção
respiratória, condição caracterizada como
emergência neurológica, onde o uso da
imunoglobulina é fundamental.
- Liquor (com resultado de celularidade e

proteína)
- receita em duas vias
-LME
- A dosagem de IgA e exame complementar

(estudo neurofisiológico ou anticorpos anti-
receptor da acetilcolina), podem ser entregue
posteriormente uma vez que seus resultados
não são imediatos e trata-se de uma
emergência médica.
SÍNDROME DAS PERNAS - Laudo médico relatando ser o paciente - Laudo médico relatando resposta clínica
INQUIETAS (SPI) portador de SPI; do paciente ao tratamento. G25.8
(critérios de uso – Estadual) -Tomografia computadorizada ou Periodicidade: trimestral
ressonância magnética do crânio; Neurologista
Pramipexol 0,25mg -Dosagem de ferritina sérica - Uréia e Creatinina
- Uréia e creatinina; Periodicidade: Trimestral no primeiro
-Paciente maior que 18 anos; ano. Após, semetralmente.
SINDROME DE TURNER - Determinação de Cariótipo em sangue - Medidas antropométricas acompanhadas Q96.0

periférico; pelas curvas de altura de Lyon específicas Q96.1
para síndrome de Turner Q96.2
Somatropina 4 UI pó p/ - Curva de crescimento da Organização Periodicidade: Semestral Q96.3
solução injetável F/A Mundial de Saúde (OMS) se menor de 05 Q96.4
anos, e do National Center for Health Statitics - Glicemia de jejum, TSH, Laudo de raio X Q96.8
(NCHS) se maior de 05 anos. de mãos e punhos com determinação de
idade óssea Endocrinologista
- Se possível anotar ao menos 02 Periodicidade: Anual Geneticista
medidas de peso e estatura com intervalo Endocrinopediatra
mínimo de 06 meses entre elas. - IGF-1 (Fator de crescimento insulina
símile)
Periodicidade: Anual ou quando houver
ajuste de dose.
- Ultrassonografia pélvica
- Diagnóstico de SOP com irregularidade

menstrual e evidência clínica de
hiperandrogenismo (hirsutismo, acne,
alopecia androgênica) ou evidência
laboratorial de hiperandrogenismo (nível
sérico de testosterona)
- TGO, TGP e bilirrubinas
- Diagnóstico de hirsutismo idiopático com Periodicidade: Semestral.
ciclos regulares e ovulatórios, hirsutismo
SÍNDROME DE OVÁRIOS isolado e ausência de ovários policísticos à - Dosagem sérica de testosterona
POLICÍSTICOS E ultrassonografia pélvica Periodicidade: Após 3 meses do
HIRSUTISMO tratamento (para determinar a eficácia E28.0
clínica e os níveis de androgênios) E28.2
Ciproterona 50 mg comp. - Medida sérica de 17-hidroxiprogesterona L68.0
- Prolactina sérica Ginecologia

Endocrinologia
- Glicemia de jejum e após sobrecarga de
75g de glicose (para mulheres obesas ou
com história familiar de diabetes melito)
- Sulfato de deidroepiandrostestosterona;
- TSH
- Colesterol total, HDL e triglicerídeos (para

pacientes com suspeita de síndrome
metabólica)
- TGO, TGP e bilirrubinas
- B-HCG para mulheres em idade fértil
SÍNDROME NEFRÓTICA
PRIMÁRIA EM ADULTOS
- biópsia renal (diagnóstico histopatológico - Creatinina sérica, proteinúria 24 horas ou N04.0
N04.1
de biópsia renal) índice proteína/cretainina em amostra de
urina, albumina sérica, colesterol total, N04.2
- proteinuria 24 h ou índice
HDL, triglicerídeos, EAS, hemograma N04.3
proteina/creatinina(IPC) em amostra de urina
Ciclofosfamida 50 mg drg. completo e glicose N04.4
- EAS
Periodicidade: A cada 3 meses N04.5
- albumina sérica
N04.6
- colesterol total, HDL e triglicerideos
Ciclosporina Para Ciclofosfamida: N04.7
- creatinina sérica ou clearance de creatinina
cápsulas de 25, 50 e 100 mg - Hemograma completo, TGO, TGP N04.8
- hemograma completo e contagem de
e solução oral de 100 mg/ml Periodicidade: Mensal.
plaquetas
50 ml. Nefrologista
- glicose
-TGO,TGP
- BHCG para mulheres em idade fertil (para Para Ciclosporina:
ciclofosfamida) - Dosagem sérica de ciclosporina e
- laudo médico (LME) informando se foi creatinina
descartado causas secundárias como Periodicidade: Mensal
diabetes melito, hepatites virais,
soropositividade para HIV, sífilis,
colagenoses, infecções virais ou bacterianas,
uso de medicamentos, neoplasias, etc.
SÍNDROME NEFRÓTICA - Proteinúria; - Albumina sérica N04.0

PRIMÁRIA EM CRIANÇAS E - Colesterol total e triglicerideos N04.1
ADOLESCENTES - Albumina; - Hemograma N04.2
- Glicose N04.3
Metilprednisolona 500mg - Lipídios; - EQU(EAS). N04.4
Amp - Creatinina sérica N04.5
- Biópsia renal (Em pacientes com hematúria - Indice proteina/creatinina N04.6
Ciclosporina macroscópica ou hipertensão sustentada, ou Periodicidade: Trimestral N04.7
Cápsula de 25, 50 e 100mg e complemento sérico diminuído) N04.8
Solução oral 10mg/ml A solicitação de outros exames deve
- HBsAg, anti-HCV e anti-HIV) e o fator ser individualizada Nefrologista
Ciclofosfamida 50mg Drag antinuclear (FAN)
Tacrolimo 1 e 5mg Caps

SOBRECARGA DE FERRO - Ferritina sérica Para Desferroxamina e Deferiprona: T45.4
- Saturação de Transferrina - Creatinina E83.1
Desferroxamina 500 mg F/A - TGO, TGP
Deferiprona 500 mg comp. - Gamaglutamiltransferase (GGT) Hematologista
Deferasirox 125 mg; 250 mg Para Deferiprona: - Fosfatase alcalina
e 500 mg comp. - Hemograma - Bilirrubinas
- Ferritina sérica
Para Deferasirox: Periodicidade: Trimestral
- TGO, TGP, creatinina.
Para Deferiprona:
Para Desferroxamina: - Hemograma
- Acuidade visual e auditiva Periodicidade: Mensal
Para Deferasirox:
- Creatinina
- TGO, TGP
Para Desferroxamina:
- Acuidade visual e auditiva
- Registro do valor da pressão

arterial, idade e dados
antropométricos: peso, altura e
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR DO TIPO I IMC.
Registro do valor da pressão arterial, em 3, 6 e 12 meses.
Clozapina 25mg e 100mg idade e dados antropométricos: peso,
comprimido altura e IMC. Para Lamotrigina:
- Hemograma F31.1
Lamotrigina 25mg, 50mg e - Para Clozapina, Olanzapina, - TGO e TGP F31.2
100mg comprimido Quetiapina e Risperidona: Periodicidade: Anual F31.3
F31.4
- Dosagens de colesterol total e frações
Olanzapina 5mg e 10 mg F31.5
comprimido - Triglicerídios Para Risperidona, Quetiapina e F31.6
- Glicemia de jejum Olanzapina: F31.7
Quetiapina 25mg, 100mg, - Hemograma. - Glicemia de jejum
200mg e 300mg comprimido - Perfil lipídico Psiquiatra
- Para Lamotrigina: - Prolactina
Risperidona 1mg e 2mg - Hemograma Periodicidade: Trimestral no
comprimido - TGO e TGP. primeiro ano. Após anual.
Para Clozapina:
- Hemograma
TRANSTORNO
ESQUIZOAFETIVO
- Dosagens de Colesterol Total e Frações -Dosagens de Colesterol Total e
Clozapina 25 e 100mg comp. Frações F25.0
- Triglicerídeos - Triglicerídeos F25.1
Olanzapina 5 e 10mg comp. - Glicemia de Jejum F25.2
- Glicemia de Jejum Periodicidade: Anual
Quetiapina 25mg, 100mg, Psiquiatra
200mg e 300 mg comp. Só para Clozapina: Só para Clozapina:
-Hemograma Completo -Hemograma Completo
Risperidona 1mg e 2mg Periodicidade: Mensal
comp.
Ziprasidona 40mg e 80mg

comp.
TROMBOSE VENOSA - Hemograma completo

PROFUNDA - Hemograma completo Periodicidade: mensal nos 3 primeiros
(Mini-protocolo Estadual) meses, e depois, trimestralmente.
- Bhcg (somente para mulheres) ou --
Enoxaparina 20 mg/0,2ml; ultrassonografia obstétrica.
40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml;
80 mg/0,8ml; 100 mg/ml
Seringas preenchidas Para Diagnóstico de Trombose Venosa
Profunda ou Tromboembolismo
Pulmonar:
- Doppler Venoso ou Angiografia Venosa ou
Angiotomografia.
Obs. Idade Mínima: mulheres a partir dos 15

anos e homens a partir dos 18 anos.
UVEÍTES POSTERIORES - Diagnóstico Clínico. Para Ciclosporina: H30.0

NÃO INFECCIOSAS Creatinina, Uréia, Pressão Arterial H30.1
(DOENÇA DE BEHÇET) Periodicidade: Mensal H30.2
Sódio, Potássio, Ácido H30.8
Úrico,Triglicerídeos,Colesterol
Ciclosporina 25mg,50mg e total,colesterol HDL,TGO,TGP. Oftalmologista
100mg comp. Periodicidade:Trimestral
100mg/ml sol. oral
Azatioprina 50 mg comp. Para Azatioprina:

Hemograma Completo, ALT, AST.
Não se aplica, pois o esquema M16: Coxartrose

PROFILAXIA DE TROMBOSE - Laudo médico relatando tratar-se de pós- posológico, para esta indicação é o (artrose do quadril) –
VENOSA PROFUNDA APÓS operatório imediato de cirurgia de artroplastia seguinte: todos
CIRURGIA DE de quadril, ou joelho e informando que o
ARTROPLASTIA TOTAL DO paciente não possui nenhum critério de - Artroplastia total do joelho = 10 dias M17: Gonartrose
QUADRIL OU JOELHO exclusão (20 cp. de 110 mg, ou 10 cp. de 150 [artrose do joelho] –
mg, em pacientes com insuficiência todos
(Critério de Uso - Estadual) - Idade maior que 18 anos. renal moderada (ClCr de 30-50
ml/min). M23.9 :Transtorno
- Resultado de Clearance de Creatinina - Artroplastia total do quadril = 35 dias interno não
(ClCr), ou pelo menos laudo médico com o (70 cp. de 110 mg, ou 35 cp. de 150 especificado do
Etexilato de Dabigatrana valor do Clearance de Creatinina estimado*, mg, em pacientes com insuficiência joelho
110mg e 150mg cápsula OBRIGATORIAMENTE com resultado renal moderada (ClCr de 30-50
superior a 30ml/min. ml/min).
Ortopedista,
*O clearance de creatinina estimado deve ser Cirurgião Vascular,
calculado a partir de uma creatinina sérica Intensivista
que tenha validade de no máximo 3 meses.
Assim, devem constar no processo:
1- exame de clearance de creatinina
(validade de 3 meses); OU
2- laudo médico com Clearance estimado
acompanhado de exame de creatinina sérica
(validade de 3 meses) e peso atualizado do
paciente.
No primeiro ano do tratamento, deve

FIBRILAÇÃO ATRIAL NÃO - Laudo médico evidenciando que o paciente ser apresentado trimestralmente:
VALVAR é portador de FIBRILAÇÃO ATRIAL com - Laudo do médico prescritor,
(Critério de Uso - Estadual) médio ou alto risco para fenômenos relatando manutenção da fibrilação
cardioembólicos, confirmado por pelo menos atrial e que o paciente não I48
um dos seguintes exames: desenvolveu nenhum dos critérios de I63.1
Etexilato de Dabigatrana eletrocardiograma, holter ou ecocardiograma. exclusão;
110mg e 150mg cápsula Laudo médico deverá informar que o
paciente não possui nenhum critério de - Clearance de Creatinina, ou laudo Neurologista
exclusão. médico com Clearance de Creatinina Cardiologista
Rivaroxabana estimado (calculado pela creatinina
15 e 20mg compr. - Apresentação da Escala de CHA2DS2- sérica e peso).
VASc) com resultado maior ou igual a 2;
(Obs.: Para pacientes em uso de
Dabigatrana, o clearence de creatinina
Para Dabigatrana: (ClCr) deve estar maior que 30ml/min.
- Resultado de Clearance de Creatinina Para pacientes em uso de
(ClCr), ou pelo menos laudo médico com o Rivaroxabana, o ClCr deve estar maior
valor do Clearance de Creatinina estimado*, que 15ml/min).
OBRIGATORIAMENTE com resultado
superior a 30ml/min.
A partir do segundo ano do
*O clearance de creatinina estimado deve ser tratamento:
calculado a partir de uma creatinina sérica - As mesmas informações acima, mas
que tenha validade de no máximo 3 meses. com intervalo semestral.
Assim, devem constar no processo:
1- exame de clearance de creatinina
(validade de 3 meses); OU
2- laudo médico com Clearance estimado
acompanhado de exame de creatinina sérica
(validade de 3 meses) e peso atualizado do
paciente.
Para Rivaroxabana:
- Resultado de Clearance de Creatinina
(ClCr), ou pelo menos laudo médico com o
valor do Clearance de Creatinina estimado ,
calculado a parti dos valores da creatinina
sérica (Cr) e do peso corporal, com data
inferior a 3 meses, OBRIGATORIAMENTE
com resultado superior a 15ml/min.

Medicamentos para anemias e doenças hematológicas

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA OS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE

- Colesterol Total e frações;

- LME contendo informações sobre a clínica

ANEMIA APLÁSTICA - Hemograma Completo; - Hemograma com plaquetas, provas de D61.1

ANEMIA EM PACIENTES - Hemograma Completo; - Hemoglobina e Hematócrito

ANEMIA EM PACIENTES - Ìndice de Saturação de Transferrina;

ANEMIA HEMOLÍTICA - Hemograma completo; - Hemograma com contagem de

- Dosagem da fração C1-INH do

- Dosagem de complemento C4. D84.1

APLASIA PURA ADQUIRIDA - Hemograma completo Para Ciclofosfamida:

Ciclosporina 25mg, 50mg e

Etanercepte 25mg e 50mg

Adalimumabe 40mg seringa

Tocilizumabe 20 mg/ml (18

ASMA NÃO CONTROLADA Para todos:

I20.0 – I20.1 – I21.0 –

- Registro do valor da pressão arterial,

Para crianças e adolescentes:

- Descrição clínica em laudo médico ou no

DIABETES (ANÁLOGO DA - Três determinações nos últimos 12 meses - Hemoglobina glicosilada;

- Informação se houve uso prévio das

* Medicamento dispensado apenas para

Atorvastatina: TSH; βHcG para mulheres

DISTONIAS FOCAIS E G24.0 / G24.1 / G24.2

Para todos os medicamentos:

- Índice de Harvey-Bradshaw (IHB)

- TGO/TGP/gama GT, tempo de protrombina,

- Ultrasonografia ou ressonância magnética

- Densitometria óssea (para > 19 anos)

- Radiografia de coluna vertebral em perfil,

Para Miglustate atentar também para:

- teste de gravidez (beta-Hcg sérico) negativo

- Pelo menos um exame ou laudo médico

Atenção: Outros exames podem ser

DOENÇA DE PAGET/ - Fosfatase Alcalina - Fosfatase Alcalina

Calcitonina 200UI – Aerossol - PTH

Tolcapona 100mg comp.

- Dosagem de cobre urinário de 24h

- TGO e TGP, bilirrubina total e frações,

- Idade > 3 anos - Hemograma, Plaquetas, Reticulócitos

- Sorologias para hepatite B e C e HIV - Testes de desenvolvimento

1. Idade inferior ou igual a 12 anos; B20.0 – B20.1- B20.2-

4- Para púrpura trombocitopênica: laudo

DPOC - Informações sobre a clínica do paciente - Espirometria J44.0

Para maiores de 8 anos:

- Espirometria (PROVA DE FUNÇÃO

DPOC - Informações sobre a clínica do paciente

Metadona 5 e 10mg comp.

Morfina 30, 60 e 100 mg

DOR CRÔNICA - Informações sobre a clínica do paciente e M15.3 / M19.9

- Informações sobre a clínica do paciente

ENXAQUECA - Paciente maior de 18 anos; - Apresentação de DIÁRIO DE CEFALÉIA

ESCLEROSE - Para Ciclofosfamida: Hemograma

Azatioprina 50 mg Para Penicilamina: -Para Azatioprina:hemograma completo,

ESCLEROSE LATERAL - Ressonância magnética do encéfalo e - Hemograma completo G12.2

- B-HCG para mulheres em idade fértil

ou histórico de alergia ao natalizumabe];

ESPASTICIDADE - Beta-HCG para mulheres em idade fértil; G 04.1

- Avaliação do tônus muscular segundo a

ESQUIZOFRENIA - Dosagens de colesterol total e frações, F20.0