FICHA DE ANAMNESE - DESPIGMENTAÇÃO

Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____

Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____

CEP: __________________ Complemento: __________________________________________

Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________

Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________

RG: ______________________________________ CPF: _______________________________

Informações do Procedimento (PREENCHIMENTO DO PROFISSIONAL)

Procedimento a ser realizado: ____________________________________________________

Profissional: ___________________________________________________________________

Técnica/Pigmento: _____________________________________________________________

Instrumento: __________________________________________________________________

Têm ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Aspirina (5 dias) ( ) Sim ( ) Não Grávida ( ) Sim ( ) Não

Hipertensão ( ) Sim ( ) Não Queloide ( ) Sim ( ) Não

Tonturas ( ) Sim ( ) Não Epilepsia ( ) Sim ( ) Não

Cardiopatia ( ) Sim ( ) Não Diabetes ( ) Sim ( ) Não

Período Menstrual ( ) Sim ( ) Não Lúpus ( ) Sim ( ) Não

Amamentando ( ) Sim ( ) Não Glaucoma ( ) Sim ( ) Não

Colesterol ( ) Sim ( ) Não Psoríase ( ) Sim ( ) Não

Problema Renal ( ) Sim ( ) Não Coagulação ( ) Sim ( ) Não

Marca Passo ( ) Sim ( ) Não Gripe H1N1 ( ) Sim ( ) Não

Circulatório ( ) Sim ( ) Não Corticoterapia Aguda ou Crônica ( ) Sim ( )

Não
Respiratório ( ) Sim ( ) Não
Câncer de Pele ( ) Sim ( ) Não
Hepatite ( ) Sim ( ) Não
Uso de Roacutan ( ) Sim ( ) Não
Depressão ( ) Sim ( ) Não
Infecção Cutânea ( ) Sim ( ) Não
Herpes ( ) Sim ( ) Não
Ceratose Solar ( ) Sim ( ) Não
Hemofilia ( ) Sim ( ) Não
Alergia a Metal ( ) Sim ( ) Não
Câncer ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio Hemorrágico ( ) Sim ( ) Não
HIV ( ) Sim ( ) Não
Alergias Tópicas ( ) Sim ( ) Não

Urticária Física ( ) Sim ( ) Não

Lactante ( ) Sim ( ) Não

Cicatriz Hipertrófica ( ) Sim ( ) Não

Uso de Isotretinoína ( ) Sim ( ) Não

Alergias? Quais? _______________________________________________________________

Possui tatuagem? ______________________________________________________________

Termo de Segurança:

1 – Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas

informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o
procedimento;

2 – O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou

ciente das minhas condições psicológicas e de saúde. Ficando assim a profissional e o
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade, quanto ás reações que por ventura eu
venha apresentar;

3 – Assumo a responsabilidade no pós-procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente

as instruções.

4 – Renuncio por ventura própria a aplicação de teste de sensibilidade e estou ciente que por
este ato, assumo total responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir à
apresentar;

5 – Estou ciente que após 30 dias do procedimento, o retoque sairá no valor de R$ _______
executado pelo profissional.

6 – Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da

mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não

7 – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.

Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.