Você está na página 1de 2

FICHA DE ANAMNESE – EXTENSÃO DE CILIOS

Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____

Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____

CEP: __________________ Complemento: __________________________________________

Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________

Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________

RG: ______________________________________ CPF: _______________________________

Informações para Avaliação:

Está de Rímel ( ) sim ( ) Não

Fumante ( ) sim ( ) Não

Conjuntivite ( ) sim ( ) Não

Uso de Anticoncepcional ( ) sim ( ) Não

Blefarite ( ) sim ( ) Não

Alergia (esmalte ou cosméticos) ( ) sim ( ) Não

Problemas da tiroide ( ) sim ( ) Não

Algum procedimento feito recentemente nos olhos ( ) sim ( ) Não

Glaucoma / ou Algum problema ocular ( ) sim ( ) Não

Grávida ( ) sim ( ) Não

Tratamento oncológico ( ) sim ( ) Não

Dorme de que lado ( ) Dir. ( ) Esq.

Síndrome do Pânico ( ) sim ( ) Não

Renite Alérgica muito Forte ( ) sim ( ) Não

Vai fazer Ressonância nos Próximos dias? ( ) sim ( ) Não

Terçol ( ) sim ( ) Não

Usa lente de Contato ( ) sim ( ) Não

Quimioterapia ( ) sim ( ) Não

Síndrome do Olho Seco ( ) sim ( ) Não

Epilepsia ( ) sim ( ) Não

Convulsões ( ) sim ( ) Não


Doença de Pele ou irritação na Região dos Olhos ( ) sim ( ) Não

Recente Operação nos Olhos ( ) sim ( ) Não

Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional antes do
procedimento, descreva-o abaixo:

Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da


mesma, para propaganda e divulgação em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não.

São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.

Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.

Procedimento Executado:

( ) Fio a Fio ( ) Volume Russo ( ) Outro __________________

Data: ___/___/____ Tamanhos fios: _________________________ Retorno:___/____/______

Você também pode gostar