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Estudos de autópsia psicológica: uma revisão

E. T. Isometsä

Resumo

A autópsia psicológica é uma das ferramentas mais valiosas na pesquisa sobre o suicídio
consumado. O método envolve a coleta de todas as informações disponíveis sobre o falecido por
entrevistas estruturadas de membros da família, parentes ou amigos, bem como funcionários
sanitaristas que o atendeu. Além disso, as informações são coletadas dos prontuários médicos e
psiquiátricos disponíveis, outros documentos e exame forense. Assim, uma autópsia psicológica
sintetiza as informações de vários informantes e registros. A primeira geração de autópsias
psicológicas estabeleceu que mais de 90% das pessoas suicidas que cometeram o ato sofreram
transtornos mentais habituais comorbidades, a maioria delas transtornos do humor, transtornos por
uso de substâncias ou
ambos. Além disso, eles revelaram um subtratamento notável desses transtornos mentais, muitas
vezes apesar do contato com serviços psiquiátricos ou outros serviços de saúde. Estudos de autópsia
psicológica mais recentes usaram principalmente projetos de controle de caso e, portanto, foram
capazes de estimar melhor o papel de vários fatores de risco para o suicídio. O futuro dos estudos de
autópsia psicológico pode ser mais focado nas interações entre fatores de risco ou domínios de
fatores de risco, em algumas populações suicidas específicas de maior interesse para a prevenção
suicídio, ou a combinação da metodologia da autópsia psicológica com medidas biológicas.

Introdução

"Autópsia psicológica" refere-se a um método de pesquisa pela qual as informações


retrospectivas são coletadas amplo em relação às vítimas de suicídio realizado. O objetivo do
procedimento é obter uma visão clara e precisa da situação possível vital, personalidade, saúde
mental e possível tratamento fornecido por instituições de saúde antes do suicídio. Este processo
enfrenta alguns problemas metodológicos inevitáveis, mas geralmente é possível realizá-lo e
oferece algumas ideias insubstituíveis do processo de suicídio [14, 19]. Mais de 20 projetos já
foram realizados autópsia psicológica importante em vários países e culturas: na América do Norte,
Europa, Austrália e Nova Zelândia, Israel, Taiwan e Índia, e há mais projetos importantes em curso
em vários cenários. Portanto, é atualmente acumulando uma base de informações global nos
caminhos para o suicídio, as características das vítimas e alguns problemas comuns na prevenção do
suicídio que essas histórias de vida se revelam. Este artigo analisa a história, metodologia e alguns
achados pertinentes desses estudos.

HISTÓRIA DO MÉTODO DE AUTÓPSIA PSICOLÓGICO

Alguns pesquisadores de comportamento autodestrutivo tinham de fato investigado os


suicídios já em anos 1920 em Paris e 1930 em Nova York coletando informações sobre uma vítima
de várias fontes disponíveis [14, 32]. No entanto, o primeiro estudo moderno de autópsia
psicológica de suicídios anos consecutivos foram realizados por Eli Robins e seus colaboradores na
Universidade de Washington em San Luis, MO., EUA, em 1956-57 [32]. Eles investigaram
cuidadosamente 134 suicídios consecutivos durante um Período de 1 ano. Dorpat e Riple replicaram
suas descobertas em um segundo estudo na área de Seattle, poucos anos depois [16]. Mais ou menos
na mesma época, Robert Litman, Norman Farberow e Edwin Schneidman no Los Angeles Suicide
Prevention Center Angeles (LASPC) desenvolveu um método para ajudar o consultório médico
legista a decidir se um falecido cometeu suicídio ou morreu acidentalmente. Foi atribuído a Edwin
Schneidman tendo cunhado a expressão "autópsia psicológica" [14]. No entanto, embora o grupo
LASPC fosse muito influente em muitos aspectos, seu interesse era principalmente na classificação
das causas de morte. O trabalho de Robins et al. [32] foi mais um modelo importante para futuras
autópsias psicológicas, como investigou suicídios primeiro, implícitas entrevistas padronizadas com
os parentes mais próximos, e examinou todos os suicídios consecutivos em uma área de captação
definida.
O primeiro estudo europeu de autópsia psicológica foi realizado por Barraclough e seus
colaboradores no West Sussex e Portsmouth na Inglaterra em 1966-69, examinando
cuidadosamente 100 suicídios consecutivos [5]. Desde então, vários estudos de autópsia psicológica
em vários países em Europa, América do Norte, Austrália e Nova Zelândia, Israel, Taiwan e Índia.
Estudos publicados antes do ano 2000 [1-6, 8, 9, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 25, 28, 31-36, 38] foram
listados na Tabela I (por causa de brevidade, apenas uma referência chave é feita para cada projeto).
Tomados em conjunto, os resultados destes estudos são altamente convergentes, independentemente
de cultura e fornecer uma base cumulativa de informações sobre fatores relacionados com suicídio.
No entanto, ainda existem poucos estudos que incluem suicídios ou vítimas rurais mulheres idosas e
muito pouco trabalho Europa Ocidental ou do Norte, EUA e Canadá.
A primeira geração desses estudos consistia em Trabalhos descritivos não controlados de
casos de suicídio consecutivo. Como tal, eles forneceram valiosos primeiros insights sobre a
natureza do comportamento suicídio fatal, mas eles também tinham algumas limitações
metodológicas. Na última década, surgiu uma segunda geração de autópsias psicológicas. Esses
estudos (por exemplo, [1, 12, 18, 25, 34, 36]) aplicaram principalmente um projeto de caso e
controles, tomaram seus assuntos de controle ao vivo de uma amostra representativa da população
em geral e usei entrevistas padronizadas para verificar transtornos mentais e sua comorbidade,
ambos entre seus casos e entre seus controles.

A METODOLOGIA DA AUTÓPSIA PSICOLÓGICO


Características gerais

O procedimento de autópsia psicológica tem dois elementos principais: 1) extensas


entrevistas de membros da família e outras pessoas intimamente relacionados e 2) a coleção de
todos documentos médicos e psiquiátricos possíveis relevantes e de outro tipo de falecido. Uma
autópsia psicológica típica tem um ou dois informantes principais, por exemplo, um cônjuge,
parceiro, pai ou mãe ou filho adulto, ou outro parente próximo, e muitas vezes outro informante em
nome do pessoal de saúde quem prestou assistência. Além disso, você pode entrevistar a outros
informantes, incluindo outros parentes próximos, amigos ou pessoal de saúde. Hawton et al. [19]
publicaram recentemente uma excelente revisão orientação prática metodológica da autópsia
psicológico, particularmente útil para pesquisadores no Reino Unido [19]. No que se segue,
descreve em mais detalhes a metodologia da investigação do Projeto Nacional de Prevenção de
Suicídio na Finlândia em 1987-88, o maior projeto
autópsia psicológica que foi realizada nunca, para ilustrar um procedimento de autópsia psicológico.

O procedimento de autópsia psicológica da fase projeto de pesquisa do National Prevenção de


suicídio na Finlândia

O Projeto Nacional de Prevenção ao Suicídio foi criado pelo Conselho Nacional de Saúde da
Finlândia em 1986, e seu objetivo declarado era reduzir a mortalidade por suicídio na Finlândia.
Durante a fase de pesquisa do projeto, cuidadosamente registrada e analisado usando o método de
autópsia psicológico de todos os suicídios cometidos na Finlândia (N = 1.397) entre 1º de abril de
1987 e 31 de março de 1988.
A definição de suicídio foi baseada na lei finlandesa para a determinação das causas de
morte: em todos os casos de morte violenta, súbita ou inesperada, a possibilidade de suicídio é
avaliada pela polícia e investigações médico-legais envolvendo autópsia e exames forenses. Durante
os 12 meses de duração da fase de pesquisa do projeto, esta coleta de dados foi mais detalhada do
que o normal.
Os dados referentes às vítimas classificadas como suicídios no exame forense foram
coletados por meio de entrevistas espaçoso com parentes e pessoal de saúde que prestou atenção às
vítimas, desde os históricos psiquiátricos, médicos e de serviço social, e das cartas suicidas. As
entrevistas conduziram um total de 245 profissionais de saúde mental, cerca de metade dos quais
eram psicólogos (47%), sendo o resto principalmente pessoal enfermagem psiquiátrica (27%),
assistentes sociais (15%) ou médicos (8%). Os formulários de entrevista foram planejados para o
projeto, e os profissionais foram treinados em seu uso. Se realizaram quatro tipos de entrevistas:
1) Entrevistas cara a cara com membros de a família era realizada como regra em seu
endereço, após obter consentimento prévio informado. A entrevista foi iniciada geralmente cerca de
4 meses após o suicídio e teve duração média de 2 horas e 45 minutos. Os formulários de entrevista
estruturados continham 234 elementos relacionados à vida diária e comportamento da vítima,
fatores familiares, uso de álcool e outras drogas, suicídio anterior, buscando ajuda e eventos de vida
recente. Esta entrevista poderia ser realizada em 1.155 dos 1.397 casos de suicídio (83%).
2) Entrevistas cara a cara com profissionais de saúde que cuidou da vítima durante os 12
meses anteriores com um formulário estruturado que continha 113 elementos sobre o estado de
saúde da vítima, tratamento no sistema de saúde, fatores geradores de estresse psicossocial e o nível
de funcionando. Esta entrevista foi realizada em 612 casos (43,8%). Nos demais casos, havia
normalmente tão poucos contatos de saúde que não havia algum profissional que conhecia bem o
falecido.
3) O último contato com profissionais de saúde ou serviços sociais foi avaliado
separadamente entrevistar a pessoa cara a cara ou por telefone que atendeu a vítima com uma
entrevista semiestruturada que continha oito itens. Isso foi feito em 860 casos (61,6%).
4) Entrevistas não estruturadas adicionais foram realizadas por telefone, se necessário. Esses
informantes poderiam incluir outros membros da família, amigos ou outras pessoas que eles tinham
um relacionamento íntimo com a vítima. As informações também foram coletadas dos certificados
de morte (100%), psiquiátrica e médicos (1.129 casos [80,0%]), relatórios policiais e forense
(99,9%), cartas de suicídio (esquerda por 389 casos [27,8%]) e outros registros disponíveis sobre os
casos. Uma equipe multidisciplinar discutiu todos os casos, e os relatórios clínicos foram escritos
completo de todas as informações disponíveis [21, 24, 27].

Pesquisa de transtornos mentais, como parte da autópsia psicológica

Quase todos os estudos de autópsia psicológica investigaram os transtornos mentais das


vítimas de suicídio como parte de seu projeto. Este requer a coleta de informações de várias
instituições responsáveis pelo atendimento e tratamento, bem como entrevistar a equipe responsável
e o membro da família mais perto usando métodos de entrevista estruturados. No momento, a
maioria dos estudos aplicam as entrevistas estruturadas disponíveis para pesquisa clínica. Se os
distúrbios da personalidade devem ser investigados, é essencial que a abordagem não seja
exclusivamente no comportamento das vítimas durante os últimos meses. É desejável integrar
informações de várias fontes, por exemplo, pais de adolescentes nem sempre sabem problemas de
uso de substâncias que seus filhos podem ter tido.
No Projeto Nacional de Prevenção ao Suicídio na Finlândia, transtornos mentais das vítimas
de suicídio foram examinados em um estudo diagnóstico de uma amostra aleatória não estratificada
de 229 (16,4%) do total de 1.397 suicídios. Avaliação diagnóstico retrospectivo, de casos de acordo
com Critérios DSM-III-R, pesando e integrando todas as informações disponíveis ocorreram em
duas fases [21]. Em primeiro lugar, dois pares de psiquiatras diagnósticos provisórios realizados de
forma independente de acordo com a melhor estimativa, cuja confiabilidade foi verificada; segundo,
todos os casos que implicou em uma discordância diagnóstica foram analisados novamente com um
terceiro psiquiatra para chegar a um consenso para melhores estimativas de diagnósticos fim. A
confiabilidade alcançada foi moderada a excelente (kappa 0,52-0,94) [21]. Sem no entanto, alguns
estudos de autópsia psicológica menor em que apenas um pequeno número de entrevistadores e
diagnosticadores coletaram as informações e diagnósticos atribuídos foram comunicados
confiabilidade excelente (kappa 0,80-1,00) em quase todas as categorias de diagnóstico (por
exemplo, [10-12, 17, 25]). Tem poucos entrevistadores e diagnosticadores provavelmente reduzem
a variância erro metodológico e resulta em confiabilidade mais alta.
Ao todo, os mais de 20 projetos de autópsia relativos a fatores psicológicos importantes
documentaram que, com raras exceções, a presença de um transtorno mental é uma condição
necessária, embora não suficiente, para suicídio consumado. As evidências desses estudos estão
resumidos na tabela II. As duas categorias mais prevalentes de transtornos mentais entre suicídios
consumados estão os transtornos do de humor e uso de substâncias. Além disso, a comorbidade de
transtornos mentais parece seja a regra [1, 11, 17, 18, 21, 36]. Autópsias psicológicas controladas de
segunda geração confirmaram o notável impacto do humor e uso de substâncias [12] ou transtornos
do estado humor e personalidade [17] concorrentes na multiplicação risco de suicídio.

Casos de controle

A escolha de um grupo de controle apropriado foi debatida durante a evolução do método.


No final, o tipo de sujeito de controle é determinado por hipóteses sendo testado. Como a maioria
dos pesquisadores procuraram fatores de risco para o suicídio em comparação com a população em
geral usando um projeto de casos e controles, uma escolha natural pode ser casos de controle
combinados de acordo com a idade e sexo. Porém é difícil excluir vieses introduzidos pelo fato de
que casos morreram enquanto os controles não. Idealmente, informações sobre controles ao vivo
são você deve obter de seus parentes mais próximos para evitar viés de informação. Que proporção
do consentimento dos controles qualificados para isso é outra questão. Casos de controle
psiquiátrico vivo podem ser a escolha ao investigar possíveis fatores de risco operação específica
em populações de alto risco selecionados, uma vez que os fatores de risco para o suicídio
consumado são frequentemente aqueles que selecionam para pacientes que devem ser
encaminhados a psiquiatras, e não necessariamente ajudam a diferenciar entre um alto risco e um
baixo risco em uma população de alta risco.
Alguns autores têm defendido o uso de controles emparelhados quando se trata de luto,
como as vítimas de acidentes de trânsito ou outras causas de morte. Embora a semelhança em
termos de duelo seja uma vantagem óbvio, um problema é que é improvável que vítimas de
acidentes de trânsito representam uma amostra aleatória da população em geral. Em conjunto, a
escolha dos controles depende da questão científica que os pesquisadores estão tentando responder
[19].

Considerações éticas

As questões éticas são particularmente importantes ao entrevistar pessoas que perderam


recentemente um membro da família frequentemente de modo traumático, gerando ansiedade e
culpa e tempos caóticos. A autópsia psicológica é realizada por regra geral 3-12 meses após o
suicídio, para dê tempo para o luto [14, 19]. É prática comum dirigir-se primeiro ao entrevistado por
carta e depois por telefone. Informação deve ser dada entrevistados completos sobre o estudo, e eles
só podem ser entrevistados se derem consentimento informado para participar, e ter completado
direito de recusar a qualquer momento. A integridade do falecido deve ser respeitada. Isso pode ser
difícil às vezes quando, por exemplo, o falecido sofria de transtorno de personalidade ou abuso de
substâncias; sem, no entanto, mesmo assim, as questões de pesquisa podem ser formuladas de
forma respeitosa e compreensiva, apontando antes para o sofrimento final, ambos tanto da vítima
quanto do parente. Os investigadores conduzindo a autópsia frequentemente descobrem que os
membros da família acham a entrevista de pesquisa libertadora, em vez de encontrá-lo carregado de
estresse. Sim é necessário, qualquer membro da família que precisa apoio psicológico adicional ou
tratamento psiquiátrico contactar as respectivas instalações.

AUTÓPSIA PSICOLÓGICA E PREVENÇÃO DE SUICÍDIO


Comunicação da tentativa de suicídio

A comunicação da tentativa de suicídio é um sinal de risco óbvio de suicídio, embora sua


ausência não é de forma alguma uma garantia da ausência de risco. A comunicação do suicídio tem
sido o foco de pesquisa em quase todos os estudos de autópsia psicológico. No entanto, o que
constitui precisamente a "comunicação da tentativa de suicídio" é longe de ser inequívoca e,
portanto, a gama de vítimas que supostamente comunicaram sua intenção varia muito. Se apenas as
declarações forem incluídas muito explícito da intenção, parece que em torno 33-50% de todas as
vítimas têm comunicado sua intenção aos membros da família, e uma proporção mais ou menos
semelhante (mas não necessariamente os mesmos assuntos) fez isso para profissionais de saúde
durante os últimos meses [5, 24, 32].
Uma das razões pelas quais os suicídios parecem geralmente uma surpresa é que, em
suicídios consumados, não é muito comum para comunicação de intenção está temporariamente
fechada para o ato. Isso pode ser devido a uma decisão deliberada para não deixar ninguém intervir,
para ambivalência sobre o assunto ou desespero. De exemplo, dos 100 suicidas que consultaram um
profissional no mesmo dia do suicídio na Finlândia em 1987-88, apenas 21% comunicaram a sua
intenção [23]. Assim, o caminho para o suicídio consumado normalmente não inclui comunicar a
intenção a alguém durante os dias finais. Se o assunto fosse ambivalente sobre a decisão e procurou
ajuda entrando em contato com um profissional, então essa busca por a ajuda falhou.

Contatos recentes com saúde

O contato com instituições de saúde é um pré-requisito necessário para a saúde envolver-se


na prevenção do suicídio. Portanto, investigue se os sujeitos que cometem suicídio tiveram algum
contato com cuidados de saúde antes do suicídio é importante estimar as possibilidades de
intervenções em saúde. Ao todo, parece que cerca de metade daqueles que eventualmente cometem
suicídio tiveram contato com vários ambientes de saúde durante seu último mês. Dados sobre
contatos antes do suicídio foram revisados sistematicamente recentemente [29].

Tratamento específico recebido para distúrbios mentais

No geral, 30-90% de todos os suicídios têm sofrido de transtornos depressivos que precedem
o ato fatal [1-6, 8, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 25, 28, 31-36, 38]. A depressão grave é o transtorno
mental individual o mais importante relacionado ao risco de suicídio, por isso é pertinente
investigar como foi tratado depressão antes do suicídio. As publicações de autópsia psicológica
sobre suicídios de adultos têm sido convergentes, documentando que a grande maioria deles não
receberam tratamento específico para depressão, e os que receberam, parece ter sido de forma
inadequada como regra. Apenas cerca de um terço receberam terapia antidepressiva, e muito poucas
psicoterapias regulares ou ECT [5,24]. Se eles são usados critérios estritos para definir o tratamento
adequado, quase todos os suicídios em depressão maior parecem ter ocorrido em casos não tratados
ou subtratados. Para a prevenção do suicídio, parece haver a necessidade de melhorar a qualidade
de assistência e monitoramento contínuo no tratamento de depressão maior. No entanto, a alta
probabilidade de vários tipos de comorbidades psiquiátricas e somatopsiquiátricasa, um período
variável (de até 30 anos) entre os primeiros contatos psiquiátricos e a consumação do suicídio, e a
omissão fluxo de comunicação de intenção suicida para profissionais de saúde que esses estudos
têm revelado inevitavelmente podem complicar esta tarefa.
Um estudo que indica que uma proporção considerável de homens-bomba idosos na área de
Gotemburgo na Suécia em 1994-1996 tinha realmente recebido tratamento adequado antes de
cometer suicídio recentemente questionou esta ideia comum de nenhum ou subtratamento [37]. Isto
pode refletir uma maior consciência da depressão e risco de suicídio entre médicos durante o início
de 1990, e a melhorando o tratamento da depressão entre os idosos na população em geral. Você
também pode indicar limitações no potencial de prevenir o suicídio melhorar o tratamento da
depressão. Uma pergunta importante - além da replicação - é se esses Achados a respeito de idosos
suicidas podem ser generalizados para outras faixas etárias. Um estudo de autópsia psicológica de
indivíduos que completaram o suicídio durante o tratamento com lítio indicou que a má adesão ao
tratamento pode ser um obstáculo importante para a prevenção do suicídio [22].
Assim, é improvável que a mera oferta de tratamento tenha sucesso. As descobertas sobre o
tratamento recebidos têm sido bastante semelhantes também com respeito a outros transtornos
mentais. Sujeitos com transtornos para o uso de substâncias parecem ter recebido raramente um
tratamento específico para o seu desordenamento, mesmo quando eles estiveram em contato com a
saúde [30]. Além disso, em suicídios entre sujeitos com esquizofrenia, o subtratamento pode ser
fator parcialmente responsável pelo fato [20]. No entanto, atualmente não se sabe se algum
tratamento psiquiátrico é realmente eficaz na redução de mortalidade por suicídio. O estudo dos
suicídios consumados só pode ajudar a gerar suposições razoáveis e aumentar o conhecimento dos
problemas de qualidade do atendimento.

O FUTURO DA AUTÓPSIA PSICOLÓGICA

Dado o número de autópsias psicológicas publicadas agora, futuras autópsias psicológicas


devem ser executadas com mais cuidado em grupos de altos risco e em questões relevantes para a
prevenção suicídio, como comparação de tratamento que os suicidas receberam com os de outros
pacientes. Devido à sua etiologia multifatorial, é provável para integrar diferentes domínios de
fatores de risco avançar na compreensão do suicídio ainda mais. Os estudos combinando o
psiquiátrico e fatores de risco psicossociais em autópsia psicológica (por exemplo, [10, 17]), ou em
que seja usada na triagem de história familiar comportamento suicida [7] ou em um estudo
autorradiográfico em cadáver de ligação de 5-HTT [26], são excelentes exemplos de aplicações de
germes da autópsia psicológica.

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