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Isoimunização RH

Processo pelo qual, os eritrócitos Rh+ fetais entram na circulação de uma mãe Rh-, durante o parto, fazendo
com esta produza anticorpos de IMUNOGLOBULINA G, que podem atravessar a placenta e destruir os eritrócitos
Rh- dos fetos em gestações subseqüentes. 

O que é "incompatibilidade Rh"?

          A incompatibilidade Rh ocorre quando o grupo sangüíneo da mãe é Rh (d) negativo (não
tem o antígeno D) e o do recém-nascido é Rh (D) positivo (tem o antígeno D), tendo herdado
do pai o antígeno positivo.

Como se produz a doença por incompatibilidade Rh ou isoimunização Rh?

          A isoimunização Rh é conseqüência da passagem, através da placenta, de células


vermelhas (ou glóbulos vermelhos) do sangue do feto para a circulação materna, em pequena
quantidade, mas suficiente para que o organismo materno produza anticorpo contra o Rh do
feto. Esta passagem acontece principalmente durante o parto. Numa primeira gravidez não há
problema para o bebê. Entretanto, em gestações posteriores, o tipo de anticorpo formado é
capaz de atravessar a barreira da placenta e atingir o feto. Se o feto for Rh negativo, não há
problema; porém, se for Rh positivo, estes anticorpos irão destruir as suas células vermelhas,
causando anemia

O que pode acontecer com o bebê quando ocorre isoimunização Rh?

          A destruição das células vermelhas provoca anemia e icterícia. Pode variar de formas
muito graves, exigindo intervenção ainda dentro do útero, até formas mais brandas, tratadas
após o nascimento com transfusões de sangue e fototerapia.

Como prevenir?

          Toda mulher Rh negativo deve receber a vacina Rh quando do nascimento de um bebê


Rh positivo, até 72 horas após o nascimento. Deve receber a vacina também após aborto. O
prenatal deve ser iniciado tão logo saiba que está grávida, para verificar se não havia sido
sensibilizada anteriormente e, caso já tenha sido sensibilizada, permitir ao obstetra intervir
precocemente.

A icterícia do recém-nascido pode causar problemas futuros no bebê?

          Atualmente, com a monitorização dos níveis sangüíneos de bilirrubina e a utilização da


fototerapia, sempre que indicada, os bebês têm boa evolução
Translucência nucal

Os exames por imagem, hoje, permitem à gestante a possibilidade de verificar, ainda no início
da gravidez, se o seu bebê é normal. Entre eles, está a ecografia, que, realizada entre 11 e 13
semanas, avalia a translucência nucal.

A translucência da nuca  é um líquido que se encontra na região subcutânea cervical do feto e que
se verificou estar com maior frequência aumentada nos fetos com alterações cromossómicas.

Translucência nucal

Na nuca do feto, existe uma área com liquido, entre a pele e o tecido subjacente, que aparece
como um espaço escuro no exame ecográfico. Esse espaço é chamado de translucência nucal
e pode ser medido no exame. Se estiver aumentado, pode ser sinal de doença cromossômica,
como a Síndrome de Down, Síndrome de Turner e de outras mais raras.

Como é feita a avaliação dessa medida?

A medida da TN é analisada por um programa de computador que considera a idade


gestacional e calcula o risco ajustado de o bebê apresentar um defeito cromossômico

Tranlucencia Nucal

Durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, o acúmulo


anormal de fluido, na região da nuca do feto, pode ser classificado
como higroma cístico ou edema nucal. Em cerca de 75% dos fetos
com higroma cístico, existe anomalia cromossômica e, em cerca
de 95% dos casos, trata-se da síndrome de Turner 45. O edema
nucal pode ter diversas etiologias. As anomalias cromossômicas
são encontradas em cerca de um terço dos fetos e, em 75%, a
anomalias é trissomia do 21 ( síndrome de Down) ou 18
( síndrome de Edwards). O edema nucal também está associado
defeitos cardiovasculares e pulmonares, displasias esqueléticas,
infecção congênita e alterações metabólicas e hematológicas.
Conseqüentemente, o prognóstico para os fetos que apresentam
edema de nuca e têm cariótipo normal é ruim 46.

No primeiro trimestre da gestação, o termo usado é ‘translucência nucal’,


por ser esta a característica ultra-sonográfica que melhor descreve o
aspecto observado.
Durante o segundo trimestre, a translucência usualmente regride e, em
alguns casos, evolui para edema nucal ou higroma cístico, com ou sem
hidropisia generalizada.

Translucência normal < 2,5mm Translucência anormal >2,5 mm

Medida da translucência nucal

A translucência nucal pode ser medida com sucesso pela ultra-sonografia trans-abdominal em cerca de 95%
dos casos. Nos outros 5%, é necessário realizar a ultra-sonografia transvaginal. O aparelho utilizado no exame
precisa ter boa resolução, função de ‘vídeo loop’ e os marcadores (‘calipers’) devem fornecer as medidas em
decimais de milímetros. O tempo médio necessário para a realização de cada exame é de pelo menso 10
minutos. Todos os profissionais que realizam ultra-sonografia fetal devem ser aptos a obter medidas confiáveis
do CCN, por meio de um corte sagital da coluna fetal. Para tais profissionais é fácil adquirir, dentro de poucas
horas, a aptidão para conseguir uma medida correta da translucência nucal. Além disso, é necessário que os
mesmos critérios sejam utilizados a fim de se obter os resultados uniformes entre os diferentes operadores :

(1) O comprimento cabeça-nádega mínimo dever ser 45mm e o


máximo, de 84mm. A idade gestacional adequada para a medida da
translucência nucal é entre 11 e 13+6 semanas. A taxa de sucesso na obtenção da medida, neste período, é de
98-100%, caindo para 90% com 14 semanas. A partir de 14 semanas, a posição fetal (vertical) torna mais
difícil a abtenção das medidas47.

(2) Os resultados das medidas da translucência nucal, pelas vias trans-abdominal e transvaginal, são similares,
mas a reprodutibilidade pode ser melhor pela via transvaginal48.

(3) Deve-se obter um corte sagital adequado, o mesmo que é necessário para medir o CCN.

(4) A magnificação da imagem deve ser de tal forma que o feto ocupe pelo menos ¾ (75%) da imagem,
essencialmente, que cada movimento mínimo dos calípers corresponda a somente 0.1mm. Em um estudo no
qual os ventrículos de ratos foram medidos, inicialmente, pela ultra-sonografia e, posteriormente, pela
dissecção, foi demonstrado que as medidas ultra-sonográficas podem ser acuradas ao mais próximo de 0.1-
0.2mm 49.

(5) Deve-se ter cuidado para distinguir a pele fetal da membrana amniótica, por que, nesta fase da gestação,
as duas estruturas se apresentam como finas membranas, sendo necessário que o feto se movimente
afastando-se da membrana amniótica, possibilitando então a visualização da translucência nucal.
O afastamento do feto da membrana pode ser conseguido, aguardando-se movimentos fetais espontâneos, ou
alternativamente, pedindo-se para a paciente tossir ou utilizando-se o transdutor para fazer movimentos de
“balanço” no abdome materno.

(6) Mede-se a espessura máxima do espaço anecóico (translucência) entre a pele e o tecido celular subcutâneo
que recobre a coluna cervical. Os ‘calipers’ devem ser posicionados de tal forma que a sua linha horizontal fique
na linha que delimita a translucência nucal. Os ‘calipers’ a serem empregados devem ser de preferencialmente
os do tipo ‘+’, pois conferem maior nitidez do espaço medido. Durante o exame, mais de uma medida da
translucência nucal deve ser obtida e sempre maior medida deve ser utilizada.

(7) Medida correta da translucência nucal

(8) A translucência nucal deve ser medida com o feto na posição neutra.
Quando o pescoço fetal está hiper-estendido, a medida pode ser aumentada
em até 0.6mm, e quando o pescoço está fletido, ela pode ser diminuída em
0.4mm50.

(9) O cordão umbilical pode estar ao redor do pescoço fetal, em 5-10% dos
casos e este achado pode produzir um falso aumento de aproximadamente
0.8mm na medida da translucência nucal51. Em tais casos, a medida da
translucência nucal, acima e abaixo do cordão é diferente. No cálculo de risco, é mais apropriado usar a menos
medida.

A distribuição da medida da translucência nucal, assim como a qualidade das imagens em termos de
magnifcação, corte (sagital ou oblíquo), posicionamento dos ‘calipers’, linha da pele (somente a translucência
ou inclusão da pele) e visualização da membrana amniótica afastada da translucência nucal, são levadas em
consideração na auditoria dos resultados52.

A habilidade para medir a translucência nucal e obter resultados reprodutíveis melhora com o treinamento.
Bons resultados são alcançados,após 80 e 100 exames da medida da translucência nucal, pelas vias trans-
abdominal e transvaginal, respectivamente53.

A habilidade para medidas confiáveis da translucência nucal depende da motivação do ultra-sonografista. Um


estudo, em que os resultados obtidos em hospitais onde a translucência nucal foi utilizada na rotina prática
(intervencional) foram comparados com aqueles de hospitais onde os operadores meramente documentavam a
medida da translucência mas não utilizavam seus resultados (observacional), relatou que, no grupo
intervencional, a medida da translucência nucal foi obtida com sucesso em 100% dos casos e foi > 2.5mm em
2.3% dos casos. As porcentagens, no grupo observacional, foram de 85% e 12% 54,55, respectivamente.

Treinamento apropriado, alta motivação e aderência às técnicas padrões para medida da translucência nucal
são pré-requisitos essenciais para a aplicação na rotina prática. Monni et al. Relataram que, após modificação
da técnica da medida da translucência nucal, seguindo as orientações estabelecidas pela Fetal Medicine
Foundation, a taxa de detecção para trissomia do cromossomo 21 aumentou de 30% para 84%

Sistema ABO
No sangue humano, estão presentes certos tipos de glóbulos brancos especiais, denominados
linfócitos. Estas células têm, entre outras, a função de produzir os anticorpos. As reações de
neutralização do antígeno pelo anticorpo são denominadas reações imunitárias, sendo de
fundamental importância para nos manter protegidos do contínuo assédio de microorganismos
patogênicos.

No sistema ABO, os eritrócitos ou hemácias podem ou não apresentar, na superfície externa de suas
membranas, dois tipos de antígenos, denominados, respectivamente, de aglutinogênios A e B.
De acordo com a presença ou não destes dois aglutinogênios, podemos encontrar quatro tipos de
hemácias.

Tipo A -- São aquelas que apresentam somente o aglutinogênio A.


Tipo B -- São aquelas que apresentam somente o aglutinogênio B.
Tipo AB - São aquelas que apresentam os dois aglutinogênios A e B.
Tipo O -- São aquelas que não apresentam nenhum aglutinogênio.

No plasma sangüíneo, podem ou não existir dois tipos de anticorpos, denominados de aglutininas.
Um indivíduo que possui hemácias do tipo A produzirá aglutininas anti-B. Um indivíduo com
hemácias do tipo B produzirá aglutininas anti-A.
Um indivíduo com hemácias AB não produzirá nenhuma aglutinina, pois apresenta os dois tipos de
aglutinogênios. Já o indivíduo com hemácias do tipo O produz aglutininas anti-A e anti-B, pois não
apresenta aglutinogênios.

Devido a estas características imunitárias, é que as tentativas aleatórias iniciais de transfusões


sanguineas resultaram em muitos fracassos.

Os indivíduos do grupo O são considerados doadores universais, pois suas hemácias não possuem
aglutinogênios, consequentemente, não serão aglutinadas no plasma do receptor. Os indivíduos do
grupo AB são considerados receptores universais, pois não apresentam aglutininas no plasma,
portanto não provocam aglutinação das hemácias do doador. Em indivíduos pertencentes ao mesmo
tipo sanguineo, não deverão ocorrer problemas em transfusões.

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