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Idosos em estado terminal - cuidados paliativos

Ufcd 8914

Duração: 25 horas
Formadora: Maria Adelaide Dias de Figueiredo Teixeira

Amarante, Outubro de 2020


Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

Índice

1. Introdução ……………………………………………………………………….04

2. Objetivos do módulo………………….…………………………………………..05

2. Definição de cuidados paliativos …………………………………………………


06
2.1. Alicerces dos cuidados paliativos
………………………………………………...07

2.2. Necessidades de um idoso com doença terminal


…………………………………12

2.3. Sentimentos dos doentes em fase terminal e dos seus familiares


………………...14

3. Sintomas mais comuns do idoso em fase terminal: ………………………………19

3.1. Dor
………………………………………………………………………………..20

3.2. Dispneia
…………………………………………………………………………..21

3.3. Vómitos e náuseas


………………………………………………………………...23

3.4. Obstipação
………………………………………………………………………...25

3.5. Anorexia
…………………………………………………………………………..26

3.6. Depressão
…………………………………………………………………………27

4. Papel do técnico de ação direta em geriatria, nos cuidados paliativos …………...29

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4.1. Posição do técnico de geriatria


……………………………………………………30

4.2. Comunicação neste tipo de panorama


…………………………………………….32

4.3. Questões mais frequentemente levantadas pelos idosos


………………………….35

4.4. Momento de reflexão sobre a vida


………………………………………………..37

5. Análise da informação proveniente de um instrumento de avaliação para a obtenção


das principais necessidades dos doentes paliativos ………………………………39

6. Técnicas de intervenção no idoso em estado terminal……………………………44

7. Conclusão………………………………………………………………………….52

8. Referencias bibliográficas ………………………………………………………...53

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“Aquilo a que a lagarta chama fim do mundo,

o Homem chama

borboleta.”

(Richard Back)

0- Introdução

A prestação de cuidados aos doentes com doenças graves e/ou avançadas e


progressivas com o objetivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida, é um
elemento qualitativo essencial do sistema de saúde. É hoje internacionalmente
reconhecido que, quando aplicados precocemente, os Cuidados Paliativos (CP) trazem
benefícios para os doentes e suas famílias, diminuindo a carga sintomática dos
pacientes e a sobrecarga dos familiares. Para além disso, os CP diminuem os tempos de
internamento hospitalar, os reinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos
serviços de urgência e aos cuidados intensivos e, consequentemente, diminuem os
custos em saúde. Numa época em que as pessoas com doenças crónicas vivem cada

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vez mais tempo e em que os recursos são limitados, não é possível nem indicado, ter
especialistas e unidades de CP para cuidar de todas as pessoas com doenças graves
e/ou avançadas e progressivas. Por outro lado, mais que criar muitas camas de CP,
deve-se atender os doentes mais precocemente e levar os CP a todas as camas onde
estejam pessoas com doença grave e/ou avançada e progressiva, permitindo que sejam
acompanhadas até o fim da vida no local que escolherem.
Assim tornou-se imperioso que seja dada a formação básica em CP para todos os
profissionais de saúde, nomeadamente a Técnicos em Geriatria, que frequentemente
lidam com pessoas portadoras de doença incurável, avançada e progressiva.
Nesse sentido, foi elaborado este manual, para servir de base aos conteúdos que irão
ser abordados no decorrer da Unidade de Formação de Curta Duração (UFCD) Idosos
em estado terminal- cuidados paliativos que irá decorrer de 26/10/2020 a 3/12/2020, no
polo de Amarante, Parque EDT, SA.

1. Objetivos
Pretende-se com esta Unidade de Formação de Curta Duração (ufcd) que os formandos
adquiram conhecimentos que lhes permitam:

 Identificar as necessidades dos idosos em estado terminal e adequar as


atividades desenvolvidas de acordo com as mesmas.
 Reconhecer os sintomas mais comuns dos idosos em estado terminal.
 Descrever o papel do técnico de geriatria no apoio ao idoso em fase terminal.

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2. Definição de cuidados paliativos

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define cuidados paliativos como os cuidados


que visam melhorar a qualidade de vida dos doentes e suas famílias, que enfrentam
problemas decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com prognóstico
limitado, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação
precoce e tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, nomeadamente a dor, mas
também dos psicológicos, sociais e espirituais.

Estes cuidados proporcionam o alívio da dor e outros sintomas geradores de


sofrimento, afirmam a vida e consideram a morte como um processo natural pelo que
não a adiantam nem atrasam. Integram as componentes psicológicas e espirituais do

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cuidar, assim como oferecem um sistema de suporte para ajudar os doentes a viver tão
ativamente quanto possível até à morte e para ajudar a família a lidar com a doença do
seu ente assim como no seu luto. Utilizam o trabalho de equipa como metodologia
mais adequada para a satisfação das necessidades do doente e família, promovendo a
melhoria da qualidade de vida e como tal podendo influenciar positivamente a
trajetória da doença.

A quem se destinam

Normalmente, o conceito de cuidados paliativos é associado a doentes idosos ou


pessoas com uma doença terminal, contudo nem sempre é assim. Os cuidados
paliativos destinam-se a várias idades e patologias. A Associação Portuguesa de
Cuidados Paliativos identifica quais os doentes destinatários dos cuidados paliativos:
• Com malformações congénitas ou outras situações que dependam de terapêutica de
suporte de vida ou apoio de longa duração.
• Com qualquer doença aguda, grave e ameaçadora da vida (tais como traumatismos
graves, leucemia, acidente vascular agudo).
• Com doença crónica progressiva, tal como doença vascular periférica, neoplasia,
insuficiência renal ou hepática, AVC com significativa incapacidade funcional, doença
cardíaca ou pulmonar avançada, fragilidade, doenças neurovegetativas e demência.
• Com doença ameaçadora da vida, mas em que a opção foi não fazer tratamento
orientado para a doença ou de suporte/prolongamento da vida e que requeiram este tipo
de cuidados.
• Com lesões crónicas e limitativas, resultantes de acidente ou outras formas de trauma.
• Em fase terminal (demência em estádio final, cancro terminal, acidente vascular
gravemente incapacitante) que não têm possibilidade de recuperação ou estabilização.

Os CP destinam-se essencialmente a doentes (família) que:


 Têm prognóstico de vida limitado;
 Têm intenso sofrimento;
 Têm problemas e necessidades de difícil resolução que exigem apoio específico,
organizado e interdisciplinar.
Em suma, os cuidados paliativos constituem uma resposta indispensável aos problemas
do final da vida.

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Um doente entra em fase terminal quando:


 Existe um diagnóstico histológico que confirma a doença;
 Há uma não reação do doente ao tratamento específico;
 Estamos perante uma fase avançada, progressiva e incurável da doença;
 Existe um prognóstico de vida, normalmente inferior a 6 meses.

As equipas de Cuidados Paliativos são multidisciplinares compostas por médicos,


enfermeiros, auxiliares de ação médica, psicólogos, assistentes sociais, assistentes
espirituais e voluntários para ajudar os doentes a viver tão ativamente quanto possível
até ao fim.

2.1. Alicerces dos cuidados paliativos

Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes às diversas


especialidades, nas possibilidades de intervenção clínica e terapêutica nas diversas
áreas de conhecimento da ciência médica e de conhecimentos específicos. A OMS em
1986, e publicou princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de
Cuidados Paliativos e que são os seguintes:
a) Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis.
Desta forma é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos
(medidas farmacológicas) , adoção de medidas não farmacológicas e abordagem dos
aspetos psicossociais e espirituais, onde todos estes fatores podem contribuir para a
exacerbação ou atenuação dos sintomas, devendo ser levados em consideração na
abordagem.
b) Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida
Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado
na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode
ser vivida.
c) Não acelerar nem adiar a morte
Pretende-se desta forma que Cuidado Paliativo nada tenha a ver com eutanásia, como
muitos ainda querem entender. Esta relação ainda causa decisões equivocadas quanto à

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realização de intervenções desnecessárias e a enorme dificuldade em traçar o


prognóstico para um paciente portador de doença progressiva e incurável e definir a
linha tênue e delicada do fazer e do não fazer. Um diagnóstico objetivo e bem
estabelecido, o conhecimento da história natural da doença, um acompanhamento
ativo, acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o paciente e seus familiares
nos ajudarão nas decisões.

d) Integrar os aspetos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente


A doença, principalmente aquela que ameaça a continuidade da vida, costuma trazer
uma série de perdas, com as quais o paciente e família são obrigados a conviver, quase
sempre sem estarem preparados para isto. As perdas da autonomia, da autoimagem, da
segurança, da capacidade física, do respeito, sem falar das perdas concretas, materiais,
como de emprego, de poder aquisitivo e consequentemente de status social, podem
trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da
doença, na intensidade e frequência dos sintomas que podem apresentar maior
dificuldade de controle. A abordagem desses aspetos sob a ótica da psicologia é
fundamental.

e) Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão


ativamente quanto possível, até o momento da sua morte.
Não devemos nos esquecer que qualidade de vida e bem-estar implicam a observância
de vários aspetos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços,
medicamentos e outros recursos podem ser também motivos de sofrimento e devem ser
incluídos entre os aspetos a serem abordados pela equipe multiprofissional. Sermos
facilitadores para a resolução dos problemas do nosso paciente é nosso dever e nossa
responsabilidade.

f) Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do


paciente e a enfrentar o luto.
A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros, etc.), pode e deve ser
parceira e colaboradora da equipa de Cuidados Paliativos. Todo o núcleo familiar e
social do paciente também “adoece”. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o
paciente, suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e angústias, muitas vezes

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não verbalizados pelo próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também
sofrem e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.

g) Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e


seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com inúmeros
fatores que atuarão concomitantemente na modificação da resposta terapêutica
medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação com o paciente e a família.
A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o paciente
sob todas as suas dimensões e a importância de todos estes aspetos na composição do
seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas
dimensões significará uma avaliação incompleta e consequentemente uma abordagem
menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado
na sua autonomia. Incluir a família no processo do cuidar compreende estender o
cuidado no luto, que pode e deve ser realizado por toda a equipe e não somente pelo
psicólogo. A equipe multiprofissional com seus múltiplos “olhares” e perceção
individual pode realizar este trabalho de forma abrangente.

h) Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença


Com uma abordagem holística, observando este paciente como um ser biográfico mais
que um ser simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e
necessidades, melhorar sim o curso da doença e, segundo a experiência de vários
serviços de Cuidados Paliativos, também prolongar sua sobrevida. Vivendo com
qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados,
seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares,
resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais.
i) Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras
medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e
incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e
controlar situações clínicas estressantes.
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados
desde o diagnóstico da doença potencialmente mortal. Desta forma iremos cuidar do
paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença, portanto não devemos
privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode

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oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada, levando-se em consideração os


benefícios que podem trazer e os malefícios que devem ser evitados. Uma abordagem
precoce também permite a prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à
doença de base, além de propiciar o diagnóstico e tratamento adequados de doenças
que possam cursar paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação baseada nos
exames necessários, além da definição da capacidade funcional do paciente são
indispensáveis para a elaboração de um plano integral de cuidados, adequado a cada
caso e adaptado a cada momento da evolução da doença.

O profissional de saú de tem o dever de fazer valer os direitos das pessoas em fim
de vida, porque o moribundo é antes de mais um ser ú nico com necessidades,
valores, convicçõ es, que tem direitos durante o processo de morrer.

A Portaria n.º 52/2012 referência os seguintes os direitos do doente em fim de vida:


1. Receber cuidados paliativos adequados à complexidade da situação e às
necessidades da pessoa, incluindo a prevenção e o alívio da dor e de outros sintomas;
2. Escolher o local de prestação de cuidados paliativos e os profissionais, exceto em
casos urgentes, nos termos dos princípios gerais da Lei de Bases da Saúde;
3. Fazer-se acompanhar, nos termos da lei;
4. Ser informado sobre o seu estado clínico, se for essa a sua vontade;
5. Participar nas decisões sobre cuidados paliativos que lhe são prestados,
nomeadamente para efeitos de determinação de condições, limites ou interrupção dos
tratamentos;
6. Ver garantidas a sua privacidade;
7.Receber informação objetiva e rigorosa sobre condições de internamento.

Podemos acrescentar alguns direitos, que o profissional deve valorizar e servir se deles
para enriquecer a relação com o doente em fim de vida:
 Direito de ser tratado como um ser humano até morrer;
 Direito de ser aliviado na dor;
 Direito de participar nas decisões relativas aos cuidados que lhe são prestados;

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 Direitos de contar, com a constante atenção médica e com a continuidade de


cuidados, mesmo que os objetivos de cura devam ser mudados para objetivos de
suporte;
 Direito de ser tratado por pessoas sensíveis, motivadas, competentes, que tentem
compreender as necessidades de quem se encontra a morrer e encontrem satisfação
pessoal na ajuda que lhe dão em relação à morte;
 Direito a ser tratado por pessoas capazes de conservar sentimento de confiança,
qualquer que sejam as mudanças que possam advir;
 Direito a que lhe respondam honestamente às suas questões;
. Direito a não ser enganado;
. Direito de conservar um sentimento de esperança qualquer que seja a mudança que
possa vir a acontecer;
. Direito de exprimir à sua maneira os seus sentimentos e emoções, face à sua própria
morte;
. Direito de conservar a sua individualidade e de não ser julgado pelas suas decisões
que podem ser contrárias às convicções dos outros;
. Direito a discutir e aprofundar a sua experiência religiosa e espiritual, qualquer que
seja o significado que ela tenha para os outros;
 Direito para a aceitação da morte, a receber a ajuda da família e esta também receba
ajuda;
. Direito a não morrer só;
 Direito de esperar que a dignidade do seu corpo seja respeitada após a sua morte;
 Direito de morrer em paz e com dignidade.

2.2. Necessidades de um idoso com doença terminal

Apesar da representação da morte ter mudado ao longo dos tempos, as necessidades


dos doentes e famílias não mudaram em relação aos antepassados.

O que existe são múltiplas representações sobre a trajetória ideal de morrer. A boa
morte é frequentemente associada à imagem de uma morte natural, pacífica,
dignificante e não prolongada.

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A ambição da dignidade na morte, como na vida, é comum a todas as pessoas. Querer


morrer sem sofrimento, seja ele físico, psicológico ou espiritual, é um anseio comum a
todos os seres humanos, mesmo que raramente pensem no fim dos seus dias.

No entanto a morte pode ser esperada, como por exemplo no curso de uma doença
prolongada, em que as pessoas vivem num período particularmente difícil da sua
existência que corresponde à fase terminal da vida. Estamos a falar de pessoas com
doenças avançadas, incuráveis e progressivas a quem é dito que “já não há nada a
fazer”, reiterando ao doente e família a esperança de uma boa morte.

Os idosos residentes nestas instituições na sua maioria encontram-se numa situação de


doença crónica, isto é não curável, progressiva e irreversível, sendo os cuidados
paliativos a resposta de saúde adequada a esta população.

Os cuidados paliativos no idoso não diferem na sua filosofia e desenvolvimento dos


doentes mais jovens, mas devem ser tomadas em consideração algumas peculiaridades
em relação às caraterísticas dos idosos, no momento da avaliação.

No caso dos idosos há uma maior proporção de doenças crónicas, de etiologia não
oncológica, incuráveis, avançadas e progressivas. Nestes idosos com doenças não
oncológicas a evolução é mais lenta, renunciar ao tratamento curativo é mais difícil, o
doente e a sua família normalmente não tem a mesma perceção da gravidade da
situação como nas doenças oncológicas, estabelecer um prognóstico é mais difícil e o
risco de erro é elevado.

A avaliação destes doentes requer a intervenção de uma equipa multidisciplinar, o


objetivo será o estabelecimento e monitorização de um plano individualizado. Por isso
os cuidados paliativos na terceira idade são complexos e desafiantes, tornando-se
fundamental o trabalho em equipa.

A ocorrência de uma boa morte depende de fatores inerentes ao contexto social e


cultural em que o doente se encontra inserido, assim como de aspetos associados à
evolução da doença.

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Cuidar para morrer bem exige cuidados altamente individualizados baseados na


continuidade do relacionamento, com trabalho em equipa eficaz, planeamento prévio,
atenção específica para a preparação da morte e discussão adequada dos tratamentos.

Será de relevância os profissionais poderem escutar, olhar e absorver o que os idosos


em fim de vida direta ou indiretamente lhes transmitem, no que concerne á escolha
individual do lugar onde gostariam de ser cuidados, evitar internamentos hospitalares
desnecessários e suspensão de tratamentos fúteis, poderá ajudar no bem morrer.

As perceções sobre uma boa ou má morte encontram-se relacionadas com o


desenvolvimento de certas interações entre os desejos dos doentes, a capacidade de
atingir as expectativas dos vários intervenientes e o controlo que é exercido sobre o
processo de morrer.

Os idosos residentes em estruturas residenciais sofrem muitas vezes de solidão, da


indignidade da dependência e mudanças indesejadas na aparência física. Alguns não
têm interação significativa ou nenhuma com a família ou amigos ou representante
espiritual durante a fase final da vida.

Os profissionais de saúde estão sensíveis que os cuidados individualizados e as


relações terapêuticas fortes ajudam na prestação de cuidados em fim de vida e dão
alento ao longo do processo de morrer.

Os cuidados paliativos são os indicados a prestar aos idosos de uma estrutura


residencial, pois tem como meta proporcionar ao idoso e família e/ou pessoa
significativa condições para que alcancem uma boa qualidade de vida até á morte,
oferecendo assim uma boa morte.

2.3. Sentimentos dos doentes em fase terminal e dos seus familiares

O idoso que se encontra em fim de vida pode ser denominado como doente terminal,
moribundo ou mesmo como próximo da morte.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) estes doentes terão de possuir uma
doença avançada terminal e incurável, escassa ou nula possibilidade de resposta ao
tratamento ativo, presença de problemas, sintomas intensos, múltiplos e oscilantes,

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grande impacto social no doente, família, amigos e equipa de saúde, relacionado com o
sofrimento e processo de morte e um prognóstico de vida limitado.

Não pode ser esquecido que o doente em fim de vida é um ser único, mas tem
caraterísticas comuns. Salientamos um conjunto de características comuns aos doentes
em fim de vida:

 Deterioração evidente e progressiva do estado físico, acompanhada de diminuição do


nível de consciência, desorientação e dificuldade na comunicação;

. Dificuldade progressiva na ingestão de deglutição, com origem na debilidade


crescente ou nas alterações do estado de consciência, desinteresse pelos alimentos;

 Falência de muitos órgãos, acompanhada por vezes, de falência de controlo de


esfíncteres;

. Sintomas físicos variáveis de acordo com a patologia de base, embora as alterações


da respiração e as perturbações da consciência possam ganhar relevo;

 Sintomas psico-emocionais: como angústia, agitação crises de medos ou pânico,


pesadelos, manifestados de acordo com a gravidade do estado do doente;

 Evidência e/ou perceção emocional, verbalizada ou não, da realidade da situação


terminal.

As fases da doença comportam a fase antes do diagnóstico de doença incurável e fatal,


em que pode já existir uma consciência ou desconfiança que se está a desenvolver uma
doença física grave. Esta fase inclui a fase de testes e exames prévios ao diagnóstico.

De seguida temos a fase aguda que ocorre na altura do diagnóstico, em que o doente é
forçado a entender o novo diagnóstico e rapidamente fazer decisões acerca dos
cuidados e tratamentos que se seguirão.

A fase seguinte é a fase crónica que compreende o período entre o diagnóstico e o


resultado do tratamento. É a fase em que o doente tenta lidar com as novas e antigas
exigências da vida, enquanto tenta pôr em prática (novas) estratégias de coping com os
efeitos secundários do tratamento e sintomas da doença.

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A fase de recuperação segue esta fase, e caracteriza-se pela capacidade do doente lidar
de forma adaptada com os efeitos mentais, sociais, físicos, religiosos e financeiros da
doença.

Por fim, a fase final ou terminal de uma doença fatal, que se caracteriza pela
proximidade da morte. O foco de atenção transita de tentar curar a doença para
prolongar a vida e providenciar o máximo de conforto possível.

Esta última fase da vida decorre de uma forma gradual e natural, com um agravamento
que se constata de dia para dia e com evidente deterioração do estado geral.

As fases de adaptação do meio familiar de doentes em risco de vida por doenças


paliativas, compreendem quatro grandes fases.

Na primeira, a fase de enfrentar a realidade, o doente acabou de receber o diagnóstico,


mantendo-se ainda as suas funções no meio familiar.

A família desenvolve diversas respostas, compartimentadas em 5 subfases:

1) Impacto: caracterizada pelo choque, a ansiedade e a desorganização funcional da


família;

2) Desorganização funcional: os membros da família são incapazes de manter os seus


papéis habituais, existe a diminuição da estabilidade e da autonomia familiar, e a
família torna-se menos capaz de procurar outros sistemas de apoio social;

3) Procura de uma explicação: há a tentativa de compreender racionalmente o processo


da doença, procurando informação científica;

4) Pressão social: pode ocorrer quando a família ainda não venceu o desespero, o
isolamento e a vulnerabilidade. A família está exposta a questões colocadas pelo meio
social e muitas vezes sente-se frustrada porque ela própria não tem respostas;

5) Perturbações emocionais: surgem profundas alterações de todos os membros da


família, existem emoções súbitas e inconstantes, à medida que os valores e objetivos da
família se alteram, alterando e perturbando a dimensão emocional dos membros da
família.

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A segunda fase desta adaptação familiar é a fase de reorganização durante o período


precedente à morte, caracterizada pela fase em que o doente suspende as suas funções
familiares habituais em detrimento de receber cuidados médicos. A família passa então
pela redistribuição de papéis e reorganização das memórias.

É uma fase onde se passa bastante tempo a recordar a história pessoal do doente.

A terceira fase, a fase da perda, coincide com a iminência da morte. A separação ocorre
quando existe a alteração de consciência do doente e a família experiência a crueldade
e frieza da perda e da solidão.

Segue-se o luto, onde pode haver culpabilização por parte dos membros da família, e
mesmo ativação de processos de luto anteriores mal resolvidos.

A última fase, do restabelecimento, é a etapa final de adaptação da família, que se


desenvolve após a resolução com sucesso do luto, e abrange a expansão da rede social.

As pessoas que tomam consciência da sua morte iminente (e, por vezes, as pessoas que
lhes são mais vinculadas) tendem a desenvolver um processo que contém cinco fases
que podem não seguir, obrigatoriamente, uma sequência ou ser vivenciadas da mesma
forma por todos os indivíduos: negação e isolamento, raiva, negociação, depressão e
aceitação.

Na fase de negação e isolamento, o doente diante da informação da inevitabilidade da


sua morte, inicialmente não acredita naquilo que os profissionais de saúde lhe dizem.

Quando não é possível negar o que é uma certeza, entra numa segunda fase, da raiva,
da ira, da inveja, “Porque eu?”, as pessoas que acreditam em Deus começam a culpá-
lo, “Que Deus é este que me deixa morrer”.

Porém, diante da impossibilidade de impedir a morte, o doente torna-se agressivo. Tal


agressividade volta-se contra si mesmo, contra Deus e contra as pessoas que o rodeiam.

Os profissionais que trabalham com doentes terminais percebem que esta raiva assenta
num profundo desespero, por parte do doente que se vê confrontado com a morte, que
lhe inspira medo e do qual quer fugir.

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A superação desta raiva carateriza a terceira fase, a negociação, em que o doente tenta
negociar um prazo maior, “Vou morrer, sim, mas não já, e sim no ano que vem”. Na
fase da depressão, o doente terminal chega ao momento da despedida do mundo, e
nesse momento, percebe o verdadeiro valor da vida. A despedida torna-o triste, mas
realizá-la é a condição para poder aceitar a morte.

Apesar de a morte estar para breve o doente em fim de vida é um ser humano que ama,
e como tal deve continuar a ser amado, cuidado e respeitado porque continua vivo até
que o momento da morte se estenda sobre ele.

O idoso em processo de fim de vida perante a realidade da sua situação, perceciona a


morte. Esse momento único na sua vida será influenciado pelos seus aspetos culturais,
pela sua personalidade, pelo tipo de aprendizagens anteriores que teve e pelas
mensagens que obtém dos profissionais.

Deste modo, cada elemento da equipa deve tomar consciência das mensagens que
envia no processo de cuidar e dos direitos de que idoso em fim vida dispõe.

No centro de todas as atitudes a tomar deve estar garantido o conforto, o apoio


psicológico e espiritual do idoso em processo de fim de vida e família proporcionando
uma boa morte.

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3.Sintomas mais comuns do idoso em fase terminal

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3.1. Dor

A dor é um dos sintomas mais prevalentes no idoso em fase terminal. Este sintoma tem
um grande impacto na qualidade de vida dos doentes.

A dor é descrita como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada


a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais danos”. Esta
definição reforça que a dor é uma experiência única, individual, modificada pelo
conhecimento prévio de um dano que pode ser existente ou presumido. Pacientes
percebem a dor de formas diferentes, dependendo da presença de outros fatores (p. ex.,

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fadiga, insônia, ansiedade, depressão, náuseas). Devemos, independentemente da


situação, considerar a dor e acreditar no doente sempre que este a refere, da forma
como a descreve e com a intensidade que menciona.

A dor pode ser classificada, relativamente à sua base temporal, como aguda ou crónica.

A dor aguda tem um início bem definido e geralmente está relacionada com sinais
físicos e objetivos, com ativação do sistema nervoso simpático, e a duração pode ser de
horas a semanas.

Na dor crónica o padrão temporal normalmente é menos bem definido, persistindo por
meses ou até mesmo anos, estando associada a alterações da qualidade de vida do
doente.

A dor pode ainda ser dividida em três grandes categorias, relativamente aos
mecanismos responsáveis pela sua sustentação, nomeadamente em nociceptiva,
neuropática e idiopática.

A dor nociceptiva está relacionada com o dano tecidular e pode ser subdividida em dor
somática ou visceral consoante seja causada por lesões somáticas ou viscerais.

A dor neuropática está associada a alterações no sistema nervoso central ou periférico.


Pode afetar um só nervo, mononeuropatia, ou vários, mononeuropatia múltipla, ou ser
difusa designando-se por polineuropatia.

Pode ainda ser constante ou intermitente, em queimadura ou lancinante e pode


acompanhar-se de alodinia, quando a dor advém de um estímulo que normalmente não
seria doloroso, e de hiperpatia, em que a dor ocorre por reação exagerada a um
estímulo, no local da alteração.

Quando a dor é desproporcionada em relação à lesão observada, em comparação com a


dor que a maioria das pessoas com uma lesão semelhante, ou aparece sem qualquer
lesão observável é classificada como dor idiopática. Nos doentes com esta alteração
normalmente há indícios que indicam um predomínio dos fatores psicológicos.

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Na avaliação da dor, para além dos aspetos já mencionados para a avaliação de todos
os sintomas, deve-se ter em atenção a localização da dor e se existir dor em vários
locais estes devem ser avaliados individualmente. Deve ser feito um exame físico e se
necessário, exames complementares de diagnóstico de forma a ser tratada uma possível
causa. Se na avaliação da resposta do tratamento este não for adequado deve-se
reavaliar a situação.

Para o controlo da dor é necessário o recurso a tratamento farmacológicos, que


habitualmente são suficientes uma vez que, segundo Gonçalves (2011), somente cerca
de 10 a 20% dos doentes não consegue obter o controlo deste sintoma com os
tratamentos convencionais.

Como intervenções não farmacológicas são importantes o apoio emocional


proporcionado aos doentes com recurso a diálogo e escuta ativa que os pode ajudar a
abstrair da dor e a relaxar assim como massagens de conforto e recurso a distrações
como a música, televisão e familiares. Pode existir uma posição de conforto que ajude
a diminuir a dor enquanto a medicação de resgate não surte efeito pelo que é
importante, se for possível, encontrar essa posição.

3.2. Dispneia

A dispneia é um dos sintomas mais temidos e é extremamente assustadora para o


paciente terminal.

A dispneia na Agonia poderá ser um sintoma de novo ou estar presente previamente.


Na base da dispneia poderão estar os efeitos diretos da neoplasia (envolvimento do
parênquima, linfangite carcinomatosa) ou os seus efeitos indiretos (obstrução, derrame
pleural, tamponamento cardíaco extenso, ascite, síndrome da veia cava superior). Entre
outras causas estão as complicações da doença (pneumonia, tromboembolia pulmonar,
hemoptise, anemia, urémia, acidose) ou complicações do tratamento (fibrose pulmonar
rádica ou associada à quimioterapia, cardiomiopatia).

A ansiedade e o “pânico da morte” podem agravar a sintomatologia.

Para além destes aspetos, o desgaste orgânico característico da fase agónica condiciona
o aparecimento de alterações significativas no padrão respiratório, muitas vezes de

22
Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

difícil controlo. Inicialmente, pode ocorrer taquipneia devido a astenia, ansiedade e


retenção de dióxido de carbono, mas, com a exaustão dos músculos respiratórios, a
frequência respiratória diminui. A disfunção do centro respiratório, em particular, a
diminuição da sensibilidade à pressão parcial de oxigénio, pode originar períodos
erráticos de bradipneia e apneias primárias. Nas últimas horas a minutos, a respiração
agónica traduz-se em episódios de gemido intercalados por apneias de 1 a 3 minutos. O
gemido é um reflexo de Auto ressuscitação gerado a nível bulbar. Ocorre em resposta à
hipoxémia severa, resultando na abertura espástica da boca com contração do
diafragma e retração do osso hióide. Resulta na diminuição da pressão intratorácica
durante a inspiração, promovendo o retorno venoso e aumentando a pressão
intratorácica na expiração. Este mecanismo melhora a oxigenação pulmonar, a
perfusão coronária e a contractilidade, com aumento do débito cardíaco.

Contudo, no doente agónico, o ciclo enfraquece progressivamente até se estabelecer a


apneia terminal. Se não for possível identificar ou intervir sob a causa da dispneia (por
exemplo se o estado de saúde do doente não permitir intervenções invasivas), ou ainda
se este fator não reverter com as intervenções realizadas, até porque as causas, como já
referido anteriormente, tendem a ser múltiplas, o tratamento passa a incidir sobre o
alívio da dispneia.

A respiração agônica não é um sinal de desconforto para o paciente terminal, mas pode
incomodar os familiares e aqueles que cuidam dos pacientes. Para minimizar a
respiração agônica, as pessoas que cuidam dos pacientes devem limitar a ingestão de
líquidos pelo paciente (p. ex., oral, IV ou enteral) e colocar os pacientes em uma
posição lateral ou semi-pronação. A aspiração orofaríngea geralmente é ineficaz para
alcançar as secreções acumuladas e pode causar desconforto

A escolha das intervenções farmacológicas também vai depender da gravidade do


sintoma, impacto no doente e do seu prognóstico. Estas baseiam-se predominantemente
na utilização de opióides e benzodiazepinas.

A administração de oxigênio também pode dar bem-estar psicológico aos pacientes e


familiares, mesmo se não corrigir a hipoxemia. Os pacientes geralmente preferem
oxigênio por cânula nasal. A máscara facial de oxigênio pode aumentar a agitação de

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

um paciente moribundo. Nebulização com soro fisiológico pode ser utilizada para
tratar pacientes com secreções viscosas.

As medidas não farmacológicas que se devem adotar são:

 Permitir que o doente expresse o que está a sentir e dar respostas tranquilizadoras e
transmitir a intenção de aliviar ao máximo todo o sofrimento que o doente possa vir a
sentir;

 Incentivar a presença constante de alguém que apoie e ajude a tranquilizá-lo;

 Arejar o quarto com o recurso a uma ventoinha ou abrir uma janela;

 Possibilitar a utilização de um leque; levantar a cabeceira do leito a 45º ou consoante


a vontade do doente;

 E outras intervenções que ajudem o doente a relaxar e a sentir-se melhor. Estas


medidas são muito importantes para assegurar o bem-estar do doente e devem
acompanhar as farmacológicas.

3.3. Náuseas e vómitos

As náuseas são descritas como uma sensação desagradável de vontade e necessidade


em vomitar e os vómitos como o esvaziamento forçado do conteúdo gástrico.

A náusea é um sintoma subjetivo e na sua manifestação podem interferir vários fatores,


nomeadamente os de caráter psicológico. A náusea crónica é definida como o sintoma
que persiste num período superior a uma semana, na ausência de uma causa bem
definida e limitada, como por exemplo a quimioterapia ou a radioterapia. Quanto à
etiologia das náuseas e dos vómitos pode ser única ou múltipla.

De forma a sistematizar a avaliação, podem ser divididas em quatro etapas. A primeira


etapa consiste na caraterização do episódio de náuseas e vómitos, recorrendo ao registo
e monitorização de forma sistemática e rigorosa da evolução dos sintomas e da sua
resposta à terapêutica. Seguidamente deve-se verificar se os episódios estão ou não
relacionados com outros sintomas. Para determinar a etiologia, como terceira etapa, é
fundamental a história clínica, um exame físico e se necessário recorrer a exames

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

complementares de diagnóstico. A caraterização destes sintomas inclui frequência e


ritmo, variação ao longo do tempo, fatores desencadeantes, de agravamento e de alívio,
sintomas acompanhantes e resposta às intervenções clínicas, assim como o volume e o
aspeto do vómito. É fundamental esclarecer alterações do trato gastrointestinal, como
regurgitações, hematemeses, obstipação, oclusão intestinal, e considerar as
consequências da sintomatologia, como a interferência com o aporte oral, estado de
hidratação e estado de consciência. A quarta e última etapa referem-se à reavaliação,
uma vez que só com a avaliação periódica, diária, ou mesmo várias vezes ao longo do
dia se necessário, e atenta dos sintomas é possível uma correta identificação do
problema e a definição da melhor estratégia para o seu controlo.

Como intervenções não farmacológicas deve-se manter um ambiente confortável,


tranquilo, com ar fresco e evitando odores fortes, incluindo os dos alimentos. As
refeições devem ser em pequena quantidade, frequentes, em intervalos regulares, com
boa apresentação, ajustadas aos hábitos e gostos do doente, mas preferencialmente
compostas por alimentos com baixo teor de gordura, frios, com poucos condimentos e
picantes, uma vez que habitualmente são melhor tolerados. Deve-se garantir uma
ingestão adequada de líquidos e no caso de intolerância oral pode-se recorrer à via SC
para hidratação. A correta higiene oral é fundamental, mas também pode ser necessário
incentivar banhos regulares de forma a evitar maus odores, o que pode desencadear a
náusea.

3.4. Obstipação

A obstipação é um sintoma definido pela Organização Mundial de Saúde (2010) como


uma dificuldade persistente para evacuar, uma sensação de esvaziamento incompleto
e/ou movimentos intestinais pouco frequentes, a cada três ou quatro dias ou com menor
frequência, na ausência de sintomas de alarme ou causas secundárias. A prevalência
deste sintoma eleva-se a 52% e é frequente em doentes oncológicos, especialmente na

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

fase de doença avançada, por diminuição da atividade física, permanência na cama,


medicamentos, hidratação e alimentação deficitária.

A obstipação deve ser prevenida, para evitar situações mais complicadas como a
oclusão intestinal. Quanto mais precoces forem as intervenções, maiores são as
possibilidades de se evitar o instalar de uma obstipação/oclusão.

De forma a prevenir a obstipação deve-se controlar diariamente a hidratação,


estimulando a ingestão hídrica, e verificar a dieta para que esta favoreça os alimentos
ricos em fibras e com propriedades laxantes e restrinja os com propriedades
obstipantes.

Devem ser criadas condições favoráveis ao respeito dos hábitos de eliminação, como a
privacidade.

A imobilidade deve ser evitada, reforçando e incentivando a prática do exercício físico


realçando os seus benefícios e se tal não for possível favorecer as mudanças de
posição.

A massagem abdominal visa o conforto e a diminuição da dor local provocada pelas


cólicas, ajudando também à progressão do bolo fecal e das fezes no tubo digestivo.
Deve ser feita com movimentos circulares efetuados no sentido dos ponteiros do
relógio e o próprio doente pode fazer isto, se tiver força para isso, ou pode-se ensinar à
família. Esta intervenção pode favorecer uma relação do doente com a família e com os
profissionais que o ajude a reencontrar conforto e segurança num momento em que o
corpo emite ruídos ou odores muitas vezes vividos com embaraço.

3.5. Anorexia

A anorexia é um sintoma comum na fase avançada da doença oncológica. Pode ser


induzida pelo cancro, pela terapêutica ou por anormalidades no metabolismo

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

intermediário. Pode causar um impacto quer no doente quer na família, por estar
associada à deterioração da saúde e morte.

Este sintoma tem múltiplos fatores etiológicos mas apenas alguns são reversíveis o que
torna fundamental a ajuda ao doente e à família de forma a aceitarem e a adaptarem-se
a esta situação. As intervenções devem ter em consideração a fase da doença, porque
em fases mais avançadas a anorexia é natural e deve ser aceite, favorecendo a
adaptação a uma redução na ingestão e mantendo o prazer e a satisfação na comida e
bebidas ingeridas.

Desta forma os objetivos devem ser adequados ao doente e podem ser manter o peso e
a funcionalidade, ou manter o prazer na ingestão de alimentos e bebidas conforme o
gosto e a vontade do doente ou até mesmo apenas o conforto.

Deve-se proporcionar informação adequada à família e ao doente de forma a minimizar


a ansiedade.

Existem diversos estudos que demonstram que devido às alterações metabólicas, as


dietas hipercalóricas, com recurso à alimentação entérica ou parentérica, não trazem
benefícios nestas situações. Deve-se tentar maximizar a via oral flexibilizando o tipo, a
quantidade e o horário das refeições. A nutrição por via oral é a primeira opção na
dieta individualizada, sempre que possível iniciada por alimentos correntes e se
necessário com suplementos hipercalóricos e hiperproteicos. As refeições devem ser
mais frequentes, em menor volume e com conteúdo calórico e proteico superior.

Assim, é importante explicar à família que nem alimentos, nem hidratação são
necessários para manter o conforto do paciente. Líquidos intravenosos, nutrição
parenteral total (NPT) e alimentação por sonda não prolongam a vida de pacientes
terminais, mas podem aumentar o desconforto e até mesmo acelerar a morte.

Mesmo pacientes debilitados e caquéticos podem viver várias semanas após a


interrupção de toda a alimentação e hidratação.

Os familiares devem ser informados que interromper os líquidos não causará a morte
imediata do paciente e geralmente não acelera a morte.

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

Os cuidados de suporte, incluindo higiene oral (escovar os dentes, limpar a cavidade


oral, aplicar pomada labial e gelo para xerostomia), representam uma parte útil dos
cuidados que os familiares podem prestar ao paciente terminal.

3.6. Depressão

A depressão carateriza-se pelos critérios de diagnóstico, que incluem sintomas


psicológicos e físicos. Verifica-se uma dificuldade na adaptação à doença e um
sofrimento intenso e evidente que interfere no dia a dia de doente com depressão.

A avaliação da depressão é importante porque o tratamento tem uma boa resposta em


cerca de 80% dos casos. Mas encontram-se algumas dificuldades nesta avaliação por
falta de formação específica na área dos profissionais, subjetividade do sintoma e
sobreposição de sintomas, como a tristeza por conhecimento do prognóstico e os
sintomas físicos como por exemplo a anorexia, obstipação e perda de peso.

Nos doentes oncológicos em estádio avançado deve-se ter em consideração que os


sintomas somáticos da depressão não podem ser elementos de avaliação, uma vez que
são inerentes a esta fase.

Devido a este fato alguns autores substituíram estes sintomas somáticos por sintomas
psicológicos. Outros autores, de modo a evitarem o subdiagnóstico de depressão,
utilizam um critério inclusivo, em que integram todos os sintomas, e existem ainda
outros autores que utilizam um critério exclusivo em que não integram nenhum
sintoma somático.

Da não correta avaliação e tratamento da depressão podem advir diversas


consequências como a diminuição da qualidade de vida, agravamento de outros
sintomas, sobrecarga emocional e física para a família, redução da adesão ao
tratamento e maior tempo de internamento, entre outros.

As medidas não farmacológicas requerem que se estabeleça uma relação de empatia


entre os profissionais e o doente, criando-se disponibilidade para uma escuta ativa.
Através da comunicação, em que é fornecida informação atualizada sobre o tratamento

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

e prognóstico (consoante a vontade do doente), corrigem se preconceitos e ideias


erradas e estabelecem-se expectativas e finalidades a curto prazo. É também importante
identificar e reforçar experiências difíceis do passado, já superadas, e as formas como
foram ultrapassadas para que se possam aplicar a esta situação. Se o doente consentir,
os familiares devem ser informados acerca do sintoma e de como podem influenciar
positivamente, podendo inclusivamente permanecer um cuidador junto do doente de
forma a reduzir o sentimento de isolamento.

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

4. Papel do técnico de ação direta em geriatria, nos cuidados


paliativos

4.1. Posição do técnico de geriatria

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

O técnico de ação direta deve possuir uma preparação única para prestar cuidados aos
doentes terminais e respetivas famílias. O alívio da dor e do sofrimento constitui uma
responsabilidade fundamental no tratamento da dor, em cuidados paliativos e em
auxiliar as pessoas a lidarem com o luto, a morte e o processo de morte.

O trabalho em cuidados paliativos pressupõe uma equipa interdisciplinar, em que todos


os elementos são fundamentais. Não obstante este aspeto os técnicos de ação direta,
quer sejam técnicos de geriatria ou enfermeiros têm uma função primordial porque
acompanham o doente durante vinte e quatro horas e criam com ele uma relação
particularmente próxima o que a torna uma profissão essencial na avaliação,
monitorização e controlo dos sintomas.

O técnico de geriatria tem como função essencial, de acordo com o respetivo perfil
profissional, prestar cuidados de apoio direto ao idoso, em contexto domiciliar e
institucional, contribuindo para o seu bem-estar biopsicossocial, tendo em
consideração os objetivos definidos pela equipa técnica local e os princípios
deontológicos de atuação.

Deve estabelecer a articulação com a equipa técnica responsável, a fim de reportar a


evolução do estado físico, psíquico e emocional, situações anómalas e/ ou agravamento
do estado de saúde do idoso, tendo em consideração as orientações e procedimentos
definidos pela equipa.

No que respeita aos cuidados de saúde a pessoas em fim de vida, o técnico de geriatria
deve auxiliar na prestação de cuidados aos utentes, de acordo com orientações do
enfermeiro:

 Identificar as necessidades das pessoas com doença crónica incapacitante e terminal,


seus cuidadores e familiares;

 Promover intervenções junto de pessoas com doença crónica incapacitante e terminal,


cuidadores e seus familiares;

 Envolver os cuidadores da pessoa em situação de doença crónica, incapacitante ou


terminal, para otimizar resultados na satisfação das necessidades;

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

 Promover parcerias terapêuticas com o indivíduo portador de doença crónica


incapacitante, cuidadores e família;

 Respeitar a singularidade e autonomia individual, quando responde a vivências


individuais específicas, a processos de morrer e de luto;

 Negociar objetivos/ metas de cuidados, mutuamente acordadas dentro do ambiente


terapêutico;

 Reconhecer os efeitos da natureza do cuidar em indivíduos com doença crónica e


incapacitante e terminal, nos seus cuidadores e familiares, sobre si e outros membros
da equipa, respondendo de forma eficaz;

 Colaborar com outros membros da equipa de saúde.

Cuidar do doente em fase terminal, não é deveras uma tarefa fácil. Torna-se premente
satisfazer as suas necessidades: físicas, psíquicas emocionais e ou afetivas e espirituais,
o que requer do profissional de saúde, para além dos conhecimentos técnico-científicos
adequados, comprometimento, sensibilidade, facilidade de comunicação, entre outros.

O resultado do cuidar é a soma dos cuidados de todos os profissionais de saúde, da


família e do próprio doente, influenciando assim a vivência e o impacto que a doença
terminal terá na sua vida.

A arte de cuidar do outro, assume duas componentes essenciais: a arte de cuidar físico
e a arte de cuidar do outro.

A arte de cuidar o físico centra-se na adequação das necessidades fisiológicas às


capacidades do doente.

A arte do cuidar do outro, envolve, para além disso, um conjunto de atitudes que se
centram no respeito pela outra pessoa, de forma a proporcionar um cuidar digno,
humano, afetuoso no modo de estar presente. Torna-se, pois, fundamental que o doente
se sinta seguro e confiante e não se sinta sozinho, entregue à sua própria morte.

O cuidar em fim de vida implica o desenvolvimento de uma relação de ajuda e


empática pelo doente/família, tal como a Sociedade francesa de acompanhamento e de

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

cuidados paliativos (SFAP), afirma “A função do cuidar só se pode exercer na relação


com o outro, gravemente doente e por vezes a morrer. A melhor maneira de viver a
experiência de cuidar doentes terminais é vivê-la de forma desarmada, não banalizando
a morte e aprendendo com todos aqueles que estão a morrer. Cuidar é, ainda,
desenvolver atitudes de conforto e encorajamento, mesmo quando a cura já não é
possível e, neste caso, ajudar a pessoa a viver melhor até ao momento da sua morte.
Em suma, cuidar é o ideal moral dos técnicos de ação direta, pelo que o seu objetivo é
proteger, melhorar, e preservar a dignidade humana. Ao cuidar do doente terminal deve
ter-se em mente que todos os momentos deverão ser privilegiados, deve empenho para
escutar, transmitir segurança e proporcionar um ambiente de conforto, não esquecendo,
nunca, que essa pessoa tem o direito a morrer com dignidade.

4.2. Comunicação neste tipo de panorama

A comunicação constitui uma área de extrema importância em Cuidados Paliativos


enquanto instrumento básico de relação do ser humano e enquanto ferramenta
terapêutica com objetivos específicos.

Objetivos que se prendem com a compreensão do processo de doença e na forma como


esta afeta o doente, para que os profissionais possam ajudar no processo de adaptação à
sua nova realidade, com sinceridade e respeito pelo princípio da autonomia.

Comunicar eficazmente com o doente, com a família e com a equipa exige uma tarefa
árdua aos profissionais para que utilizem e desenvolvam as perícias basilares e
essenciais. Foi realçada a importância que a comunicação assume na transferência dos
cuidados curativos para os cuidados paliativos frequentemente associada a um défice
na informação fornecida aos doentes sobre a filosofia dos cuidados paliativos e a não
desmistificação de ideias pré concebidas sobre esta filosofia de cuidados que fomenta a
instauração de expectativas irrealistas, o aumento da insegurança, de desesperança e da
dependência assim como, um corte afetivo e físico com profissionais de saúde que
assistiam anteriormente o doente.

Outro dos problemas comunicacionais reside no surgimento da conspiração do


silêncio, isto é, o pedido para ocultar informação relacionada com o diagnóstico e/ou
prognóstico. Trata-se de uma questão de difícil solução, dada a sensibilidade

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

contextual a questões como a dor, o sofrimento e mesmo a morte. Muitas famílias


tendem a reduzir o padrão de comunicação com o seu familiar doente, com o objetivo
de protegê-lo e protegerem-se a si próprios, por receio que o doente não suporte a
realidade por medo do sofrimento e/ou por dificuldade em lidar com a situação. Esta é
muitas vezes percecionada como destrutiva, contendo-se as expressões de sentimentos
e emoções e individualizando-se o sofrimento.

Estas situações permitem uma consciencialização dos profissionais para a problemática


da comunicação, levantando a necessidade de formação e desenvolvimento de
estratégias a este nível, quer para o seu reconhecimento, quer para o evitamento de
juízos de valor.

O universo dos objetivos da comunicação em cuidados paliativos inclui:

1. Determinar o nível de compreensão do doente relativamente à sua condição clínica e


prognóstico. Nenhuma comunicação poderá deveras ser dita eficaz caso este objetivo
não esteja satisfeito.

2. Determinar a quantidade de informação clínica que o doente quer saber. Personalizar


a transmissão desta informação, não forçar informações ao doente que ele mostra não
querer saber, respeitando os princípios éticos e desejos do doente.

3. Determinar o nível de vontade do doente participar ativamente nas tomadas de


decisões relevantes. Personalizar esta participação tendo em conta o nível de
tolerabilidade e as possíveis limitações do doente.

4. Determinar se o doente quer incluir os seus significativos (determinar quais são) na


disseminação da informação disponível e nas tomadas de decisão.

5. Nos objetivos 1., 2., e 3., respeitar sempre as pessoas significativas para o doente.

6. Ativamente desenvolver compreensão pela pessoa que o doente é. Saber qual o


significado desta doença para este doente. Saber qual é a personalidade deste doente,
quais as suas estratégias de coping, dimensão espiritual, objetivos, prioridades, valores,
etc. Qual a natureza do sofrimento deste doente.

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

7. Determinar as redes de apoio do doente e dos seus significativos (profissionais de


saúde e cuidadores). Providenciar intervenções que otimizem estar redes de apoio.

8. Utilizando a informação constante dos objetivos anteriores, informar os profissionais


relevantes, permitir o coping e o melhor entendimento da realidade pelo doente e
profissionais de saúde. A mesma informação poderá ter que ser abordada mais do que
uma vez a fim de ser totalmente integrada como realidade do doente. Relembrar que a
negação é um mecanismo de coping muito poderoso e que a integração de informações
na realidade própria é um processo, não um acontecimento pontual e único.

9. Utilizando a informação constante dos objetivos anteriores, tentar facilitar as


decisões que sejam no melhor interesse do doente, mas ter sempre presente que o
doente é autónomo, ativo e superior na sua tomada de decisão.

10.Atentar nas necessidades emocionais de todos os envolvidos, a fim de relevar a sua


individualidade e dignidade.

11.Utilizando a informação constante de todos os objetivos anteriores, estabelecer uma


aliança terapêutica com os doentes e seus significativos, construindo relações que
sejam sustentadas reciprocamente ao longo do tempo.

Assim, é importante compreender os motivos inerentes à situação, tendo sempre como


base os princípios da honestidade, da verdade e do custo/benefício da divulgação da
informação, assumindo uma atitude de suporte e de ajuda na construção de elos de
comunicação entre os vários intervenientes, tanto a nível individual como através de
conferências familiares, permitindo a partilha da informação e a expressão emocional.

4.3. Questões mais frequentemente levantadas pelos idosos

A informação e a comunicação estão relacionadas, mas são conceitos diferentes.A


informação é unidirecional, ao passo que a comunicação é multidirecional. A

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

comunicação é uma ferramenta terapêutica essencial e um dos instrumentos básicos em


cuidados paliativos.

Os doentes em fase terminal necessitam de expressar os seus sentimentos, as suas


preocupações, medos e dúvidas, precisam de alguém que seja capaz de os escutar para,
de forma gradual e ao seu ritmo, se irem apercebendo da sua situação, compreendendo
o que estão a viver. Ninguém pretende terminar a sua vida na indiferença, nem ser
enviado para outro mundo sem o saber. Paralelamente, todos os doentes têm direito a
receber informação clara e objetiva da sua doença, tratamento e prognóstico. Tal como
definido pela Carta dos Direitos e Deveres do Doente (2008), esta informação deve ser
prestada de forma clara, devendo ter se sempre em conta a personalidade, o grau de
instrução e as condições clínicas e psíquicas do doente. De facto, os dilemas na
informação não se colocam a nível da informação funcional, mas essencialmente a
nível da informação técnica "potencialmente dolorosa" - comunicar más notícias
relativas a diagnóstico/prognóstico graves - pois este tipo de informação tem sempre
algo de relativo, subjetivo, provoca desprazer nos profissionais e a sua transmissão
tende a ser evitada. Contudo, embora existam imperativos éticos e legais, o profissional
de saúde nunca deve esquecer, que dar uma má notícia a um doente, é um ato
inquestionavelmente humano.

Neste contexto, a forma como o profissional dialoga e comunica com o doente tem por
vezes mais importância que o próprio conteúdo da mensagem. Existem duas grandes
tendências sobre o tipo de informação a dar ao doente: a corrente norte-americana que
defende que o doente deve ser informado sobre tudo o que diz respeita ao seu
diagnóstico, prognóstico, tratamentos e riscos inerentes; e a corrente europeia que é
apologista de que não deve ser proporcionada toda a verdade, sobretudo em caso de
doença com mau prognóstico. Com efeito, na atualidade, a polémica mantém-se e as
opiniões ainda são diversas no domínio da informação, colocando-se entre dois polos
extremos, a "verdade" e a "mentira", sendo que uns se aproximam mais da verdade e
outros da mentira e outros, ainda, optam pelo silêncio. A comunicação gradual da
verdade num contexto de continuidade de cuidados e de encorajamento conduz quase
sempre ao aumento da esperança. A relação doente-profissional fundamenta-se na
verdade, sendo enriquecida pela honestidade e comprometida pela mentira. Encontrar o
equilíbrio é o ideal, pois dizer a verdade não significa dizer toda a verdade, mas sim

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

aquela que o doente, é capaz de receber e suportar. Deve ser dada ao ritmo e
circunstância de cada pessoa. O importante é nunca mentir. Em saúde não há lugar para
a mentira nem para a arrogância médica. A relação profissional de saúde deve ser uma
relação de verdade e de cumplicidade. A comunicação no contexto dos cuidados
paliativos, quando adequada e adaptada às limitações do doente, permite minimizar o
seu sentimento de isolamento e de abandono, proporcionando-lhe qualidade de vida e
bem-estar psicológico, encorajando a verbalização de sentimentos, sobretudo sobre a
morte e o morrer, e ajudando-o, portanto, a aceitar a sua morte.

Os doentes e os seus cuidadores valorizam muito a comunicação face a face com os


profissionais de saúde/sociais que são capazes de se envolver a nível emocional com os
doentes, de ouvir, de perceber que tipo de informação os doentes querem saber, e de
fornecer informação com simpatia e clareza.

No entanto existem insatisfações quer por parte dos doentes, quer dos seus
significativos, quer mesmo dos profissionais, que reconhecem as suas dificuldades e
limitações nas competências de comunicação nesta área tão articular. As principais
queixas de insatisfação apresentadas pelos doentes paliativos e suas famílias,
relativamente aos profissionais de saúde, incluem relações problemáticas
doente/família – profissional de saúde; desvalorização das opiniões do doente e
família; transmissão pobre de informações relevantes, incluindo insensibilidade nesta
transmissão; e dificuldade do profissional de saúde em perceber a perspetiva do doente
e/ou família.

Trabalhar em cuidados paliativos não é fácil, é um longo caminho a ser percorrido


através de diferentes aprendizagens vividas em diferentes situações até o atingir da
maturidade plena que permite acompanhar e proporcionar ao doente terminal uma
morte digna. Neste contexto, e na área da comunicação, as competências subjacentes à
transmissão de más noticias e o apoio ao doente e à família na negação do silêncio são
fundamentais para uma resposta adequada às suas necessidades.

4.4. Momento de reflexão sobre a vida

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

Com o aproximar do último porto, os receios da morte, da dor e do sofrimento, fazem


reemergir as questões fundamentais que marcaram a sua existência. Esse processo pode
eventualmente causar ansiedade, medo, angústia e desespero existencial, mas, quando
ultrapassado, pode conduzir a um estado de serenidade, paz e bem-estar espiritual
culminando no encontro do eu mais íntimo.

Assim, perante o fim, a espiritualidade tem sido um ponto fulcral, de extrema


importância, de ajuda aos doentes, sobretudo em fases terminais, a efetuar a sua última
caminhada de forma serena, em paz consigo e com o mundo. A espiritualidade pode
ser definida como uma tendência natural do Ser Humano em procurar um sentido para
a vida através de juízos que ultrapassam o palpável: um sentido de ligação a algo
superior, podendo incluir ou não uma participação religiosa formal. A espiritualidade é
a alusão a um poder superior, a uma força que se torna numa fonte de ajuda, que
proporciona uma resiliência, na presença de fatores e condições adversas,
ultrapassando a experiência imediata e restabelecendo a esperança. Está intimamente
ligada a questões existenciais, do significado e propósito da vida, acreditando em ideias
do foro espiritual para explicar o porquê da sua existência. A espiritualidade faz parte
da condição humana, sendo descoberta à luz das experiências e descobertas de cada
um. É marcada por uma unicidade incomparável, podendo ser reconhecida como
propósito de vida, forma de autoconhecimento, ligação a algo superior, entre outras.

Com tudo isto, podemos afirmar que o Homem em toda a sua plenitude, é um ser de
necessidades espirituais, seja a necessidade de encontrar respostas para a sua
existência, para o sentido e valor da sua vida, a necessidade de amor e de
relacionamento com os outros, ou de perdão e esperança. A realização dessas
necessidades espirituais é por uns conseguida através de práticas religiosas, por outros
através do contacto com a natureza, das relações com os outros ou mesmo através da
música, da leitura, da pintura ou de outras formas de arte. Quando as referidas
necessidades espirituais, próprias de cada um, não são alcançadas, o Ser Humano cai
no designado sofrimento existencial, marcado por mecanismos de clivagem do eu,
isolamento da comunidade humana e separação com o transcendente, manifestando-se
sobretudo por sentimentos de culpa, medo e isolamento, descontrolo e desespero e, por
último, vazio existencial. Este tipo particular de cuidado, orientado para a dimensão
espiritual, não deve ser desvalorizado, da mesma forma que não se desvalorizam as

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dimensões física, psicológica e social. O cuidado espiritual ajuda o doente na


descoberta de si próprio, da sua identidade e do seu autoconhecimento; promove o
relacionamento com os outros; intensifica o contacto com a natureza, reduz os níveis
de ansiedade, produz conforto e proporciona bem-estar e paz interior; promove a
relação com uma divindade superior, ajudando a pessoa a sentir-se confortada, a lutar
contra o medo, a manter a força interior e lutar contra a solidão; promove a esperança.

Desta forma, poder-se-á dizer que o cuidado espiritual é um cuidado individualizado e


singular. Na etapa final da vida é natural que haja um (re)despertar da dimensão
espiritual, uma vez que o sofrimento intensifica as questões relacionadas com o sentido
da vida e intensifica a necessidade de procurar ou fortalecer as relações que a pessoa
estabelece consigo, com os outros, com a natureza ou com uma entidade superior. Por
outras palavras, é necessário, antes de mais, que o profissional de saúde esteja desperto
para as necessidades espirituais do doente (intuição) identificando, depois, o momento
adequado para intervir.

Apesar destas considerações, a presença física, por si só, não é suficiente, sendo
necessário comunicar de forma assertiva e eficaz (relação interpessoal), colocando,
sempre em primeiro plano as necessidades da pessoa (altruísmo). Por fim, importa ter
presente que a espiritualidade e, por conseguinte, as necessidades espirituais
repercutem-se em todos os aspetos da vida humana (integração), o que impõe uma
abordagem global, holística.

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5.Análise da informação proveniente de um instrumento de


avaliação para a obtenção das principais necessidades dos
doentes paliativos

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O controlo de sintomas tem na sua base alguns pontos comuns a todos os sintomas,
tanto na avaliação como na monitorização e no tratamento. A avaliação de sintomas
deve ser realizada de forma sistemática na admissão e nas evoluções diárias, tendo em
consideração as discrepâncias encontradas entre o que o doente refere e o que os
profissionais e até a própria família referem como sintomas e intensidade dos mesmos.

É fundamental acreditar sempre no que o doente diz e ter em consideração que os


sintomas subjetivos são influenciados por muitos fatores. A subjetividade é inerente à
avaliação de sintomas e deve-se ter em atenção que uma causa de sofrimento num
doente pode não o ser noutro, ou num seu familiar, ou no profissional de saúde.

Deve-se tentar determinar as características e o início dos sintomas, fatores de alívio e


de exacerbação, os sinais e sintomas associados, impacto no dia a dia e resposta a te

Deve-se ter em consideração a causa dos sintomas que podem advir da própria doença,
do tratamento, da debilidade e da comorbidade.

É importante verificar qual o mecanismo patológico subjacente a um determinado


sintoma, para o poder tratar adequadamente, e registar a resposta obtida, seja positiva
ou negativa, o que vai ajudar no planeamento da estratégia de controlo eficaz.

Por último é fulcral determinar o impacto do sintoma na vida do doente.

Ao longo dos anos foram desenvolvidos diversos instrumentos para a avaliação de


sintomas, entre os quais alguns específicos para determinados sintomas. Apesar destes
instrumentos, em qualquer avaliação a principal ferramenta envolve múltiplas
conversas com o doente e os familiares em que o profissional deverá conhecer os
antecedentes do doente antes de se concentrar na avaliação dos sintomas, de forma a
poder responder às questões colocadas e conseguir lidar com as emoções demonstradas
pelo doente e a sua família, e em que se deve ter em consideração:

 A posição do doente e do profissional, visto que se o doente estiver virado de forma a


não ver o profissional, por exemplo, ou se o profissional se mantiver em pé, distante,

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virado para a porta não vai ser possível estabelecer uma conversa produtiva entre os
dois;

 O tempo disponível para a conversa, pois o doente poderá ter dificuldade em


comunicar ou até querer esclarecer alguns aspetos acerca dos sintomas o que exige
tempo;

 A presença de familiares, que podem ajudar na avaliação dos sintomas quando estão
presentes diariamente e conhecem a situação clínica. Esta presença deverá ser desejada
pelo doente e não deverá perturbar a conversa;

 O desejo do doente em comunicar, pois o doente deverá querer participar na conversa


que pode decorrer noutra altura se assim o desejar.

O controlo de sintomas consiste em saber reconhecer, avaliar e tratar adequadamente


os múltiplos sintomas que surgem no decorrer da doença e que têm repercussões
diretas no bem-estar do doente, sendo um dos objetivos básicos dos cuidados
paliativos. O controlo inadequado dos sintomas ao longo da trajetória da doença não só
produz mais sofrimento como pode ter um efeito adverso na progressão da própria
doença. Assim, ao se controlarem adequadamente os sintomas pode-se, para além de
estar a favorecer a qualidade de vida, estar a aumentar a quantidade da mesma.

Sem nunca esquecer que os cuidados paliativos valorizam a vida e consideram que o
objetivo central é a redução do sofrimento e a promoção da máxima qualidade de vida
possível. A tarefa de avaliação e controlo de sintomas é complexa pelo que a
descrevemos alguns princípios gerais do controlo sintomático:

 Avaliar antes de tratar: determinar a causa ou causas dos sintomas;

 Explicar as causas dos sintomas e as medidas terapêuticas de forma clara e acessível


ao doente e à família;

 Não esperar que o doente se queixe mas perguntar e observar de forma a antecipar,
tanto quanto possível, o aparecimento dos sintomas;

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 Adotar uma estratégia terapêutica mista, com recurso a medidas farmacológicas e não
farmacológicas.

 Estabelecer prazos para o cumprimento dos objetivos terapêuticos e adotar estratégias


de prevenção de sintoma que possam surgir, como deixar medicação de resgate
prescrita.

 Monitorizar os sintomas: utilizando instrumentos de medida estandardizados e


recorrendo a métodos de registo adequados;

 Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;

 Dar atenção ao detalhe: de forma a otimizar o controlo dos sintomas e a minimizar os


efeitos secundários adversos das medidas terapêuticas instituídas. Encontram-se
diversas escalas para avaliar a intensidade dos sintomas.

Destacamos a Escala Visual Analógica, a Escala Numérica e a Escala Verbal pois são
simples de serem utilizadas em todos os sintomas do doente no dia-a-dia e permitem a
avaliação e a monitorização dos sintomas.

A Escala Visual Analógica (figura 1) é considerada sensível, simples, reproduzível e


universal, e é representada por um segmento de reta com 10 cm, onde um dos extremos
é identificado como “ausência do sintoma” e o outro como “a maior intensidade
imaginável”, ou expressões equivalentes; o doente marca no segmento o ponto que
corresponde à intensidade do seu sintoma e a intensidade corresponde à distância em
milímetros desde da extremidade identificada como “ausência de dor” e o ponto
marcado.

Na Escala Numérica (figura 2) já estão presentes os números, que podem ser de 0 a 10


como o exemplo representado na figura 3 ou de 0 a 4 por exemplo, e o doente escolhe
entre estes a intensidade da sua dor.

Nas Escalas Verbais (figura 3) a intensidade é representada em palavras, como por


exemplo: ausente, ligeira, moderada, intensa e a maior intensidade imaginável.

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O
tratamento de qualquer sintoma deve-se iniciar pela explicação das razões que
justificam os sintomas, de forma a reduzir o seu impacto psicológico e, sempre que
possível, deve-se incluir o doente no processo de decisão terapêutica, fazendo com que
este se sinta respeitado, aumentando a sua autoestima.

A monitorização dos sintomas permite sistematizar o seguimento, clarificar os


objetivos e validar os resultados das terapêuticas instituídas, de modo a promover a
reavaliação contínua das intervenções utilizadas.

Esta reavaliação constante permite não só avaliar a eficácia terapêutica, mas também
identificar a progressão da doença, desenvolvimento da tolerância aos fármacos e o
aparecimento de efeitos adversos dos mesmos.

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6.Técnicas de intervenção no idoso em estado terminal

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Alimentação

Existem vários sintomas preocupantes que devem ser minimizados, para que o doente
possa viver o mais confortavelmente possível:

1) Fraqueza

 Para o doente poder recuperar energias é necessário aumentar a ingestão diária de


calorias e proteínas;

 Derreta margarina em comidas como torradas, sopas, vegetais, massas, arroz ou ovos
cozidos;

 Opte por maionese em vez de molhos para saladas;

 Sirva manteiga de amendoim e adicione natas ao chocolate quente, à fruta ou outras


sobremesas;

 Junte sementes ou nozes aos vegetais, saladas, massas ou sobremesas;

 Faça batidos com uma dose extra de gelado;

 Cozinhe com leite em vez de água; acrescente carne ou peixe às sopas e gratinados;

 Utilize queijo gratinado em pratos de massa, vegetais ou gratinados;

 Sirva fruta com todo o tipo de queijo.

2) Perda de apetite

 Sirva as refeições do doente quando ele tiver fome, mesmo que não seja dentro do
horário “normal”;

 Um pouco de exercício (como um pequeno passeio a pé) estimula o apetite;

 Varie as refeições e sirva-as de forma apelativa;

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 Utilize temperos como sumo de limão, menta, manjerico e outras especiarias para
conferir aos alimentos sabores e cheiros estimulantes;

 As suas atenções e reparos devem limitar-se àquilo que o doente conseguiu comer e
não no que deixou no prato.

3) Náuseas e vómitos

 O doente deve ingerir líquidos uma hora antes ou depois da refeição para não se
sentir muito cheio;

 Comer alimentos ricos em hidratos de carbono (como tostas ou torradas),


especialmente logo de manhã;

 Deve comer sempre devagar, mastigando bem a comida;

 Descansar após as refeições para facilitar a digestão;

 Se o próprio cheiro da confeção dos alimentos incomodar o doente, mantenha-o fora


da cozinha ou opte por servir refeições frias compostas por produtos lacticínios,
sandes, saladas, sobremesas ou fruta.

4) Diarreia

 O doente deve comer várias refeições ao longo do dia, em vez das habituais três
principais;

 Evitar alimentos gordos e fritos; eliminar temporariamente da sua dieta os produtos


lacticínios se forem estes a causa da diarreia;

 Beber muitos líquidos para repor rapidamente aqueles que perdeu.

5) Prisão de ventre

 O doente deve seguir uma dieta rica em fibras (cereais, arroz e massas integrais, fruta
e vegetais frescos),

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 Beber muitos líquidos,

 Se o doente tiver dificuldades em engolir, deve cozer ou passar a fruta e os vegetais.

 Se o doente mantém a capacidade de deglutição, devem oferecer-se líquidos frios,


sumos de fruta, gelados, gelatinas, pedaços de ananás de acordo com o gosto pessoal.

 Se a deglutição não está presente, pequenas porções água semilíquida, gelo, uma gaze
húmida ou, em alternativa, o uso de um humidificador ou de um nebulizador, poderão
ser uma opção viável.

Eliminação

A astenia ou a perda do controlo dos esfíncteres podem conduzir o doente à condição


de incontinente para urina e fezes, pelo que é importante manter a pele limpa e seca. A
disfunção urinária, quer sob a forma de retenção quer sob a forma de incontinência, é
observada em cerca de 50% dos doentes nas últimas 48 horas de vida. Devem ser
utilizados materiais absorventes como fraldas e resguardos que permitam manter o
doente confortável o máximo tempo possível.

No que se refere à eliminação intestinal, a obstipação é frequente. Não devem ser


tomadas medidas invasivas, a não ser que o doente manifeste sinais de desconforto.

A eliminação vesical deve ser cuidadosamente monitorizada, pelo menos a cada quatro
horas. Pode ser necessário colocar sonda vesical. Em doentes com neoplasia abdominal
inferior deve ser considerada a possibilidade de compressão da bexiga pelo tumor.

Higiene e hidratação

A mucosa oral e nasal deve ser humedecida a cada quinze a trinta minutos, recorrendo
à utilização de água em aerossol ou aplicação de esponja humedecida. Na mucosa oral
pode usar-se água com chá ou pode ser ainda aplicada uma solução de saliva artificial.
Estas medidas contribuem para a diminuição de sensação de sede, reduzir a halitose e o
risco de solução de continuidade.

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A utilização de um preparado gelificado (por exemplo saliva gelificada para a mucosa


oral e soro fisiológico gelificado para as narinas) pode ser útil para reduzir a
evaporação da mucosa oral e nasal quando o doente não está a cumprir oxigenoterapia
(se estiver com oxigénio, a solução gelificada não deve conter petróleo). Devem ser
evitados os produtos com glicerina ou bálsamos que contenham limão na sua
composição, pelo facto de poderem provocar irritação e contribuírem para uma maior
desidratação dos lábios.

A hidratação da mucosa oral deve, portanto, ser reforçada e constitui uma intervenção
que pode ser conduzida pela família, que, na impossibilidade de alimentar o doente, se
vê envolvida num cuidado que lhe proporciona bem-estar.

Quando o doente não é capaz de pestanejar, a conjuntiva deve ser hidratada com gel
oftálmico lubrificante a cada três ou quatro horas, ou com soro fisiológico a cada
quinze a trinta minutos.

O doente pode ainda preocupar-se com a sua aparência – a perda de cabelo, peso, as
olheiras e a mudança de cor da sua pele são alterações físicas significativas e, por
vezes, chocantes. O cuidador pode ajudar o doente a sentir-se melhor com a compra de
alguns chapéus divertidos ou lenços bonitos para cobrir a cabeça.

Sono e Repouso

O conforto pode ser definido como uma experiência imediata e holística, consolidada
pela satisfação das necessidades básicas relativamente aos estados de alívio,
tranquilidade e transcendência. O alívio é o estado em que uma necessidade específica
foi satisfeita; a tranquilidade corresponde a um estado de calma ou satisfação e a
transcendência diz respeito ao estado no qual a pessoa sente que tem potencial para
superar os seus problemas ou o seu sofrimento.

Este é o grande desafio para as práticas profissionais que devem atender à integridade
de cada pessoa e conseguir ultrapassar uma dinâmica, geralmente complexa, tensa,
desgastante e traumatizante, que corrobora para que as relações entre as pessoas nem
sempre sejam pautadas pelo respeito e pela compreensão.

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Dessa forma, tornam-se possíveis práticas que contemplem as necessidades e


minimizem o sofrimento de pessoas que, num determinado momento de suas vidas,
necessitam de um atendimento complexo e especializado em saúde.

É importante que a equipa terapêutica transmita segurança e mantenha uma atitude de


respeito face ao comportamento do doente. Manter constantes os elementos da equipa
responsáveis pelo seu acompanhamento pode ser útil para evitar maior confusão e
desorientação.

O descanso noturno deve ser facilitado. O ambiente deve também transmitir segurança,
calma e tranquilidade, permitindo, por exemplo a presença de objetos familiares ao
doente, uma luz de presença durante a noite e evitar que o doente permaneça sozinho.

A instalação de um quadro de delírio constitui fonte de stress para a família e para a


equipa prestadora de cuidados. O papel do profissional de saúde é muito importante no
controlo deste tipo de sintomas. Deve tranquilizar a família, referindo que o facto de o
doente manifestar comportamentos que não eram habituais (como utilizar “calão” ou
mesmo linguagem obscena, ser “desobediente” …) tem relação com a evolução do
declínio do estado geral. A comunicação constitui uma arma importante, mas a sua
eficácia é maior quando as questões emocionais e de conflito são exploradas numa fase
mais precoce, de forma a permitir que se esclareçam e resolvam.

Controlo da dor e outros sintomas

Uma das maiores preocupações de um doente terminal é o controlo da dor aguda ou


crónica que debilita a pessoa até esta já não conseguir executar as suas tarefas diárias.
Muitas vezes, o doente pode estar a sofrer desnecessariamente, o que pode ter um
efeito negativo na sua luta pela vida. Ter qualidade de vida até ao final de uma doença
terminal é fulcral, por isso, é necessário averiguar e experimentar quais os
medicamentos e/ou tratamentos que possam controlar essa dor.

O controlo da dor continua a ser prioridade nesta fase, pelo que é fundamental mantê-
lo, se for o caso, ou consegui-lo, caso esse objetivo ainda não tenha sido atingido.
Quando o doente, nesta fase, ainda mantém dor, é difícil avaliá-la pelas dificuldades de
comunicação que, entretanto, vão surgindo. Deste modo, torna-se muito importante

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estar atento a sinais de desconforto, quer estes aconteçam em repouso ou durante a


prestação de um cuidado, como a mobilização, alternância de decúbito, tratamento de
uma ferida.

Nestes casos, a dor irruptiva deve ser previsível e, portanto, evitada, através da
administração de analgesia adequada. Os sinais de dor ou desconforto devem ser
avaliados, pelo menos de quatro em quatro horas.

Considerações finais

Quando o idoso se encontra mais debilitado deverá tentar-se aliviar o desconforto de


ser mobilizado, desperto, ou perturbado, a rotina não deverá ser a mesma.

As medicações diárias desnecessárias deverão ser suspensas quando um idoso tem


dificuldade em engolir ou a se recusar a fazê-lo.

Para aliviar o incómodo da incontinência, os cuidados perineais deverão ser realizados


com mais frequência.

Em relação a sintomas de anorexia, a alimentação forçada não pode ser uma medida a
tomar, optar-se por fornecer quantidades fracionadas dos alimentos preferidos e
desejados. Os pedaços de gelo e cuidados orais mais frequentes aliviarão o desconforto
da boca seca.

Habitualmente quando se fala da morte os indivíduos demonstram mais receio de como


será a morte, se haverá sofrimento do que propriamente o desaparecerem do mundo, há
um enorme medo do desconhecido de algo que não é possível controlar mas que é uma
das grandes certezas que se têm, a morte.

É, pois, importante que os cuidadores que rodeiam os idosos conversem com eles e
ouçam as suas expectativas, pois assim poderão estar a ajudar na tomada de decisões.
Para isso cudar do idoso dignamente, fora das possibilidades terapêuticas deve passar
pelo respeito da integridade da pessoa, garantindo que as suas necessidades básicas
sejam honradas:

1. Seja mantido livre de dor tanto quanto possível e que o sofrimento seja cuidado;

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2. Receba continuidade de cuidados e não seja abandonado;

3. Tenha controle tanto quanto for possível no que se refere a informações e decisões a
respeito de seu tratamento;

4. Seja ouvido e acolhido como pessoa, em seus medos, pensamentos, sentimentos,


valores de fé e esperanças;

5. Tenha a possibilidade de escolher despedir-se da vida, onde ele achar melhor.

Os cuidados paliativos respeitam os direitos do doente/família: ƒ

 A receberem cuidados;

 À autonomia, identidade e dignidade;

 Ao apoio personalizado;

 Ao alívio do sofrimento;

 A serem informados;

 A recusarem tratamento.

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7. Conclusão

Os cuidados paliativos são intervenções destinadas aos pacientes que estão numa

situação de terminalidade de vida. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), CP

são intervenções que amenizam sintomas desagradáveis, provocados pela progressão

de uma doença ou pelo tratamento proposto. A faixa etária dos idosos é a que com

maior frequência está sujeita a essas intervenções, principalmente aqueles submetidos

às terapias longas para doenças crónicas, tais como demência, neoplasia, cardiopatia,

pneumopatia e nefropatia. O impacto do envelhecimento na saúde passou a ser mais

valorizado em Portugal, a partir do final da década de 1980 e, como consequência, as

práticas clínicas especializadas direcionadas ao idoso passaram a ser vistas como

fundamentais. Existem barreiras que precisam ser ultrapassadas para que os Cuidados

Paliativos sejam disseminados: as crenças e escassez de esclarecimentos técnicos dos

membros das equipas.

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9. Referencias bibliográficas

AA VV., Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados

Paliativos, Ed. Unidade de missão para os cuidados continuados integrados, 2010

AA VV., Manual de boas práticas – um guia para o acolhimento residencial de pessoas

mais velhas, Instituto da Segurança Social,

2005 Alves, Fernanda, Cuidar o doente terminal em serviço de medicina interna,

Dissertação de mestrado, Universidade do Porto, 2012

Neto, Isabel et al. Manual de Cuidados Paliativos, 2ª Edição, Ed. Faculdade de

Medicina da Universidade de Lisboa, 2010

Ribeiro, Óscar, Manual de Gerontologia Aspetos biocomportamentais, psicológicos e

sociais do envelhecimento, Ed. Lidel, 2012

Sousa, Aurora, Sintomas em cuidados paliativos: da avaliação ao controlo, Dissertação

de mestrado, Universidade do Porto, 2012

Sites Consultados

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Ufcd 8914: Idosos em fase terminal- cuidados paliativos

Associação Portuguesa de Cuidados paliativos,


https://www.apcp.com.pt/faq/o-que-sao-cuidados-paliativos.html
Direção-Geral da Saúde
http://www.dsg.pt/
Ordem dos enfermeiros
http://www.ordemenfermeiros.pt/

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