Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ENERGÉTICO-PROTEÍNICA
Las tablas de referencia de peso y estatura Perímetro del brazo (banda de colores de Sha-
para edad y sexo recomendadas en todo el kir's)
mundo, son las aceptadas por la Organización Este indicador sólo se utiliza en pobla-
Mundial para la Salud (OMS) y generadas por ción prescolar y cuando no se conoce de ma-
el Consejo Nacional de Salud y Estadística de nera exacta la fecha de nacimiento de los
Estados Unidos (NCHS),90,9t y que se emplean en menores. Es independiente del sexo y útil
la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, cuando se desea tener un rápido tamizado
Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adoles- de la población para identificar a los niños de
cente, NOM-008-SSA2-1993. $5 Sin embargo, esta edad en riesgo de presentar DEP, como
es importante mencionar que estas tablas se sería en casos de desastres o desplazamien-
elaboraron con niños alimentados con sucedá- tos. Sin embargo, no se debe utilizar como un
neos de la leche humana, que suelen tener mayor instrumento de diagnóstico de desnutri-
peso. Por ello, cuando se evalúa a menores ali- ción, 95 ya que se ha demostrado que tiene
mentados al seno materno con estas tablas, a alta sensibilidad y muy baja especificidad
partir de los seis meses se observa una desacele- cuando se relaciona con los indicadores pe-
ración aparente del incremento de peso. Así, so-estatura y estatura-edad.
pues, estos parámetros deben ser tomados con Los puntos de corte son: normal, más de
cautela a partir de esta edad, pues la divergen- 14 centímetros; desnutrición leve-moderada,
cia no necesariamente implica alguna altera- de 12.5 a 14 centímetros, y desnutrición gra-
ción nutricia92 ve, menos de 12.5 centímetros. Estos mismos
Puntaje Z cortes se encuentran representados con
Este indicador ha sido recomendado por la diferentes colores en la cinta y son, respec-
OMS 93 ' 94 para ser utilizado en los indicadores tivamente, verde, naranja y rojo.
de peso para la edad, peso para la estatura y Índice de masa corporal
estatura para la edad, debido a que es más Para el diagnóstico de la DEP en los adoles-
sensible a los cambios que cuando se utiliza centes, además de la evaluación clínica y los
el porcentaje de la media de referencia. Se ex- signos de valoración de Tanner sobre madura-
presa en unidades de desviación estándar ción sexual, se ha propuesto utilizar el índice
con respecto a la media para el sexo, edad, de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet.
peso y estatura y se define como normal, leve, mo- Éste se calcula de la siguiente forma:
derado y grave (tabla 5).
IMC = peso real en kg / (estatura en m)2
El Puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
El IMC es independiente del sexo, y refleja
La prevalencia de desnutrición informada riesgo de desnutrición si es inferior a 15 entre
en uni-dades de desviación estándar no pue- los 11 y 13 años de edad e inferior a 16.5 entre
de interpretarse de manera adecuada sin te- los 14 y los 17 años de edad.44 Hay que men-
ner en cuenta que, por definición, la pobla-
cionar que en este índice aún no se han esta-- nutrición persiste durante un plazo largo
blecido criterios para evaluar la gravedad de la habrá repercusiones sobre la salud del indivi-
DEP. duo. Además, las formas leve y moderada son
TRATAMIENTO INTEGRAL las que más prevalecen en México y mayor
costo tienen para la sociedad.
Para que sea exitoso, el tratamiento del niño
con DEP tiene que ser integral, es decir, no Estos pacientes son manejados de manera
sólo deben resolverse los problemas médicos ambulatoria y si es necesario se deben hacer
y nutricios, sino que es indispensable que las correcciones nece-sarias desde el punto de
el niño reciba estimulación emocional y físi- vista hidroelectrolítico y metabó-lico. A conti-
ca, y la familia, educación alimentaria, y en nuación y en forma rápida se debe aportar al
muchos de los casos ayuda económica y em- niño una dieta correcta, pues corre un alto
pleo. En México existen programas de apoyo riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es
a la nutrición, que incluyen despensas o indispensable educar a los padres sobre el
complementos diseñados para los menores tipo, cantidad y preparación de los alimen-
con DEP. tos que el niño debe ingerir cada día. En
todos los casos hay que utilizar los produc-
A pe sar de que durante los últimos años
tos disponibles en la comunidad.47,97
se ha puesto mayor énfasis en el apoyo nu-
tricio de los niños con DEP, las tasas de El objetivo del apoyo nutricio de los niñee
mortalidad continúan siendo muy altas du- con DEP leve y moderada es aumentar de ma-
rante los primeros días de tratamiento. En nera gradual la cantidad de alimento hasta
los niños con desnutrición leve, la mortalidad proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilo-
no se relaciona con el estado de nutrición, calorías por cada kilogramo de peso del me-
sino que depende de la causa de hospitaliza- nor, con un contenido diario de proteínas de
ción y se estima que va de seis a 10 por alto valor biológico de entre dos y tres gra-
ciento. Para el caso de los menores con mos por kilogramo de peso. Todo ello a fin
desnutrición moderada, las cifras aumentan a de que el pequeño gane peso cada día, hasta
20 por ciento y en la desnutrición grave van de que abandone la fase aguda de la desnutri-
30 por ciento hasta 50 o 60 por ciento en ción (al menos arriba de 80 a 90 por ciento
algunas series, sobre todo en los casos que del peso para la esta-tura) y alcance su percen-
pre-sentan edema junto con otros padeci- til normal de crecimiento.47,97
mientos, como diarrea y enfermedades respira- En este tipo de dieta es necesario cuidar las
torias.3l»96 relaciones entre energía y proteínas (relación
El apoyo nutricio del niño con DEP debe energético-proteínica), donde se recomiendan 42
comenzar tan pronto como sea posible y con- kilocalorías por gramo de proteínas (42:1),98 así
siste básicamente en aportarle los nutri- como de 150 a 200 kilocalorías a partir de lípidos
mentos que necesita para cubrir sus reser- e hidratos de carbono (relación energético - no
vas perdidas, el gasto por enfermedad y las proteínica) por cada gramo de nitrógeno.99 Para
necesidades propias por la edad. Sin embargo, en lograr lo anterior, basta la ingestión de la energ-
ocasiones es importante corregir también el ía y las proteínas recomendadas para la edad;
estado hidroelectrolítico, el ácido base, las por ejemplo, durante los primeros cuatro meses
alteraciones metabólicas y hemodinámi-cas, así de vida el lactante sólo debe ingerir leche huma-
como tratar posibles infecciones. na y a partir de esa edad ser ablactado con ali-
mentos propios de la comunidad (ver los capí-
Apoyo nutricio del niño con DEP leve y
tulos Nutrición en el primer ario de la vida y Nutri-
moderada según los criterios de Gómez ción del prescolar y el escolar).
Aunque los niños con DEP leve y modera- Muchos de los menores con DEP, dada
da presentan menor índice de morbimortalidad su condición, no piden de comer (anorexia
en comparación con los pequeños con DEP gra- y/o falta de consumo), por lo que es difícil que
ve, no se les debe dejar de lado, pues con en un inicio ingieran el volumen de alimentos
facilidad se deterioran y si el estado de des-
TABLA 6. Ingredientes para preparar 500 milili- 30 por ciento de la energía que un niño nece-
tros de papilla HIM-Maíza sita para su edad, de acuerdo con la inges-
tión diaria recomendada (300 mililitros al día o
una taza, para lactantes de cuatro a nueve
meses de edad; 400 mililitros al día o 1.5 taza,
para niños de 10 a 24 meses, y 550 mililitros al
día o dos tazas, para menores de 25 a 71 me-
ses).
Los ingredientes para preparar la papi-
lla HIM-Maíz se indican en la tabla 6. El valor
Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea10o
nutricio de la papilla por cada 100 mililitros es
a
Preparación: todos los ingredientes se mezclan en agua y se el siguiente: 77 kilocalorías, 1.8 gramos de
ponen en una olla a fuego lento, se mueve constantemente para proteínas, 2.5 gramos de lípidos y 12 gra-mos
evitar la formación de grumos, hasta que hierva por no más de de hidratos de carbono. De éstos, 1.35 gramos
siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua
tibia, para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura
son de lactosa, 49.4 miligramos de calcio y
de la papilla antes de dársela al niño. 38.6 miligramos de fósforo. Se recomienda
que la papilla sea un complemento de la ali-
que necesitan. Ante esta situación, la dieta se mentación habitual del niño, por lo que se debe
debe dividir en cinco o seis comidas al día, sin consumir después de cada comida, sin suspender
caldos –por su baja densidad energética–, el amamantamiento, si es el caso. Existen
evitar los ayunos de más de seis horas, utili- también otras preparaciones que han sido
zar alimentos de gran densidad energética probadas en México y otros países, y que pue-
(poco volumen de comida con elevada canti- den ser empleadas en el apoyo nutricio que se
dad de energía) y, si es el caso, continuar con brinda a estos menores, ya sea hospitalizados
la alimentación al pecho o con los sucedáneos o ambulatorios, y con o sin diarrea. La mayor-
de la leche humana. En un inicio poco a poco ía de estas papillas se elaboran a partir de un
se debe incrementar la cantidad de energía y cereal como fuente de energía y fibra (corno el
proteínas, hasta alcanzar al menos las reco-men- arroz, el trigo y el maíz), más leche o sus de-
daciones nutricias. Más tarde, se deja que los ni- rivados, que aportan proteínas de bajo costo
ños se alimenten ad libitum, pero sin que haya, y con un alto valor biológico (algunas de las pre-
en la medida de lo posible, periodos de ayuno. paraciones utilizan leguminosas), y en la ma-
Durante esta etapa de apoyo nutricio es yoría de los casos se agrega aceite vegetal cor-
indispensable incorporar al niño y a la madre no fuente de ácidos grasos indispensables.
a un programa que incluya –además de la Apoyo nutricio del niño con DEP grave
consulta médica mensual y la orientación según los criterios de Gómez
alimentaria– conocimientos acerca de la esti-
Las causas de muerte de los lactantes y
mulación psicomotriz, la higiene, la vacuna-
niños con DEP grave son deshidratación (ver
ción y la educación para la reproducción.
el capítulo Enfermedades diarreicas y nutri-
Debido a que con frecuencia por su costo es ción), alteraciones electrolíticas, hipoglucemia,
difícil incluir determinados alimentos en la infecciones graves y sepsis. Nunca debe pa-
dieta del niño, se han diseñado y utilizado sarse por alto que las respuestas típicas de
suplementos baratos, de fácil adquisición y un niño eutrófico a este tipo de alteraciones
aceptados culturalmente para la recupera-- –fiebre, leucocitosis con bandemia, taquicar-
ción nutricia de los niños desnutridos graves dia, taquipnea, etcétera– puede que no se
hospitalizados, así como de niños con DEP manifiesten en un niño con DEP grave. Esa
leve, moderada y grave, en comunidades rura- situación, que es una de las consecuencias
les mexicanas. Tal es el caso de la papilla del de la disfunción, obliga a que el clínico preste
Hospital Infantil de México (HIM-Maíz),la cual atención detenida a cualquier cambio, por
está diseñada para que el menor la reciba a mínimo que sea, en los parámetros fisiológicos.
partir de los cuatro meses de edad, y aporta
FIGURA 7. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica
TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 milili-
En todos los pacientes con DEP grave, el y proteínas se cubre con los sucedáneos de
apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea la leche humana (ver el capítulo Nutrición en el
posible, ya sea por vía oral o enteral, y evitar los primer año de la vida), que para estos casos se
periodos de ayuno, y si las condiciones del trac- sugiere que sean libres de lactosa (tabla 7) y
to gastrointestinal no permiten que así sea, se repartidos en siete tomas al día (una cada
debe comenzar con nutrición parenteral tres horas). Si es posible, se aconseja que la
(figura 7). Hay que señalar que es importan- alimentación sea por succión; si existe rechazo
te que la alimentación sea gradual y lenta, so- o no se completa el volumen por día, la inges-
bre todo en los primeros días, puede desarrollar tión se debe asegurar mediante sonda orogástri-
lo que se conoce como síndrome de realimenta- ca o nasogátrica a goteo continuo.
ción. Éste incluye a la hipoglucemia, la hipoca- En el segundo día, si las condiciones del
lemia, la hipofosfatemia, la hipomagnesemia y infante son estables y existe tolerancia a la
la insuficiencia cardiaca aguda. El apoyo nutricio alimentación, la ingestión se incrementa a
en general requiere de una ingestión de al me- 150 kilocalorías por kilogramo de peso real,
nos 150 kilocalorías por kilogramo de peso al sin restricción de líquidos y sin rebasar los
día. Sin embargo, durante los primeros días cua-tro gramos de proteínas por kilogramo de
el manejo de los menores con marasmo y con peso. Para el tercer día, el apoyo nutricio queda
kwashiorkor es diferente. a libre demanda.
Marasmo En los niños con marasmo, al igual que
La cantidad de energía que se suministra a los que sufren desnutrición leve y moderada,
los niños con marasmo durante el primer día de la dieta debe mantener las relaciones energético-
tratamiento es de 100 kilocalorías por kilogramo proteínica y energético- no proteínica.
de peso real y no menos de un gramo de pro- En el caso de que un niño con DEP grave
teínas pero no más de cuatro gramos de presente un peso mayor de seis kilogramos, es
proteínas por kilogramo de peso, 11 3 princi- posible alimentarlo con una dieta complemen-
palmente de origen animal, con volumen de taria a base de sólidos, con la misma canti-
líquidos de entre 120 y 150 mililitros por dad de energía por kilogramo; es decir, se
kilogramo de peso. 97 Este aporte de energía aseguran los requerimientos de líquidos por
día a través del consumo de leche, y los de Es im portante rec ordar que durant e la
energía y nutrimentos se completan con ali- primera semana en la que reciben apoyo nutri-
mentos sólidos, mediante dietas fraccionadas, cio, estos pacientes disminuyen de peso debido
evitando los caldos e irritantes. Para ello es útil a los líquidos que pierden por la reducción del
emplear las cantidades de energía y proteí- edema. Para el séptimo día, el peso debe co-
nas recomendadas para la edad. Esto indica que menzar a aumentar. El uso de diuréticos está to-
al niño se le deben proporcionar los alimentos talmente contraindicado 44,96 Al igual que los
poco a poco, siguiendo el patrón recomen- pacientes con marasmo, la alimentación por
dado de introducción de alimentos dife-ren- succión puede ser con sucedáneos de la leche
tes a la leche, de acuerdo con su aumento de humana libre de lactosa, en siete tomas por
peso, además de considerar los alimentos día (una cada tres horas). Si existe rechazo o
que ya consumía con anterioridad (ver los el volumen total diario no es ingerido -por falta
capítulos Nutrición en el primer año de la vida y de succión, por ejemplo-, se debe colocar sonda
Nutrición del prescolar y el escolar). orogástrica o nasogátrica a goteo conti-nuo.
Por otro lado, con frecuencia se presenta el Más tarde, según la tolerancia, se puede pasar a
caso de niños con DEP que pesan menos de la alimentación por bolos. Asimismo, si el ni-
seis kilogramos. 1 14 Éstos deben ser alimen- ño tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se
tados sólo con leche hasta que alcancen di- utiliza la combinación de sucedáneos y alimentos
cho peso; entonces se les dará leche combi- sólidos.
na-da con alimentos sólidos, como se men- Como los niños desnutridos presentan
cionó antes. Este apoyo nutricio se basa en anorexia, la dieta debe seleccionarse de tal
que los niños con DEP muestran una regre- manera que provea gran cantidad de energía
sión completa de sus funciones, entre ellas la mediante un volumen pequeño de alimentos.
del intestino, y se supone que cuando alcanzan el En el caso de los sucedáneos, la densidad
peso de seis kilogramos su función intestinal energética común es de 67 kilocalorías por
ya se encuentra en condiciones enzimáticas litro (20 kilocalorías por onza); en caso nece-
adecuadas como para poder digerir y absor- sario se puede concentrar a 80 kilocalorías
ber otro tipo de alimentos diferentes a la por litro (24 o 26 kilocalorías por onza), siem-
leche. También existe retraso o regresión en pre y cuando se considere la tolerancia a la
el desarrollo psicomotor y disminución de la osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en for-
capacidad gástrica. ma natural (sin caldos ni alimentos irritantes),
Kwashiorkor en cantidades pequeñas, en cinco o seis ra-
ciones durante el día y la noche para vencer
El primer día se debe iniciar con 50 kiloca-
la anorexia y evitar la hipoglucemia.
lorías por kilogramo de peso real al día y con no
menos de un gramo de proteínas pero no más La tolerancia del niño a la alimentación
de cuatro gramos de proteínas -de origen que recibe se evalúa a través de las pérdidas
animal, principalmente- por kilogramo de fecales a lo largo de 24 horas, de acuerdo con
peso real al día, con un volumen de líquidos la cantidad de líquido desechado en las eva-
no mayor a 100 mililitros diarios por kilogra- cuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en
mo de peso real. En los días posteriores se gramos de heces por kilogramo de peso por
incrementa a 25 kilocalorías por kilogramo de día. En el caso de que la consistencia de las
peso real, hasta llegar al quinto día con 150 evacuaciones sea líquida, con una frecuencia
kilocalorías por kilogramo de peso real y no aumentada por día y el gasto fecal sea por
más de cuatro gramos de proteínas por kilo- arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso
gramo de peso real, con volúmenes de líqui- real, se considera que hay intolerancia al
dos no mayores a 200 mililitros por kilogramo sucedáneo o a la alimentación. Cuando sea
de peso. Al igual que con los niños con maras- posible, a fin de completar la evaluación de la
mo, la dieta de los menores con kwashiorkor tolerancia a los hidratos de carbono de los
debe mantener las relaciones energético- sucedáneos, es importante realizar en las
proteínica y energético-no proteínica. heces la prueba de azúcares no reductores
TABLA 8. Fórmula de pollo. Ingredientes y composición por 100 mililitros
CONCENTRACIÓN I II III IV V
Ingredientes
Pechuga de pollo (g) 3.5 4.5 5 6 8
Aceite vegetal (mL) 1.1 2 2.5 3 3
..................
Azúcar (g) 4.5 6 6.5 8 10.6
Gluconato de calciol0% (mL) 3 3.5 4 4.5 5
..................
Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5
Sulfato de magnesio 10% (mL) 1 1.2 1.4 1.6 1.7
Nutrimentos
Proteínas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6
Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7
Lípidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5
Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4
Fósforo (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1
Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2
Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2
Composición
Energía (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8
Proteínas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2
Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5
Lípidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2
• Aldeas Infantiles y Juveniles SOS de México • Fundación para la Formación Integral en la Búsqueda de
• Asilo para Niños Dávalos Cárdenas un México Mejor
• Asociación Casa Hogar de las Niñas de Tláhuac • Fundación para la Protección de la Niñez
• Asociación Centro de Rehabilitación para Ciegos • Fundación Patronato de Escuela de Extensión Agustín
Anffosi
• Asociación de Asistencia Dental a la Niñez
• Fundación Por Nosotros
• Asociación Femenil a Favor del Niño
• Fundación Pro Niñez Mexicana
• Asociación Hogar Infantil San Luis Gonzaga
• Fundación Porvenir
• Asociación Maka-Weiner
• Fundación Renacimiento de Apoyo a la Infancia que
• Asociación Nuestro Hogar Anar México Labora, Estudia y Supera
• Asociación Ormsby • Fundación Roberto Plainchausti
• Asociación para la Defensa de la Mujer • Fundación San Felipe de Jesús
• Asociación Pide Un Deseo • Fundación Social Anáhuac
• Asociaciones Escuelas Rafael, Centro Familiar Obrero • Fundación para la Integración Infantil con Amor y Digni
• Asociación Mexicana para Atención Integral en la Terce dad
ra Edad • Fundación para el Servicio
• Ayuda y Solidaridad con las Niñas de la Calle • Fundación Permanente de Asistencia Privada José Mar
• Caritas ía Alvarez
• Casa Hogar de la Santísima Trinidad • Fundación Sears Roebuck de México
• Centro de Apoyo al Menor Trabajador de la Central de • Fundación Una Mano Amiga
Abasto • Fundación Villar Lledias
• Centro de Desarrollo Infantil Sergio Méndez Arceo • Fundación 20-30 México
• Centro de Educación Infantil para el Pueblo • Fondo para Niños de México
• Centro Interdisciplinario para el Desarrollo Social • Fondo Privado de Socorros Gabriel Mancera
• Centro Salesiano de Capacitación Rafael Dondé • Fondo Unido Rotario
• Centros de Capacitación y Producción La Semilla • Gente Nueva
• Colegio de San Ignacio de Loyola • Granja del Niño
• Colonias de Vacaciones • Guillermo Linage Olgufn
• Comité Internacional Prociegos • Hogar Providencia Don Bosco
• Concepción Zepeda Vda. de Gómez • Hogar Rafael Guízar y Valencia
• Cruz Blanca • Ignacio Trigueros
• Cultura y Fraternidad • Institución Confe en Favor de la Persona con Deficiencia
• Ednica Mental
• FI Pobrecillo de Asís • Instituto María Isabel Dondé
• F M R Comunidad de los Niños • Las Rosas Rojas
• Fundación Alonso Parga • Lectura para Todos
• Fundación Antonio Plancarte y Labastida • Mensajeros de la Paz México
• Fundación Burton Blooms • México Tierra Mágica
• Fundación Casa Alianza México • Nuestros Niños
• Fundación Cafeti • Nuestros Pequeños Hermanos
• Fundación Clara Moreno y Miramón • Organización Ort de México
• Fundación con los Niños y Familias del Campo • Patronato Bienestar Infantil
• Fundación Daya • Patronato Francisco Méndez
• Fundación de Apoyo Docente • Patronato Pro Estudiantes Sonorenses
• Fundación de Asistencia Educativa Irene Anzaldual • Patronato Casa Hogar Amparo
• Fundación de Apoyo a los Programas de los Niños de la • Promoción y Acción Comunitaria
Calle • Proeducación
• Fundación El Peñón • Programa de Teatro Callejero
• Fundación Elías Mina • Rafael Anaya de la Peña
• Fundación Emmanuel • Sanlug
• Fundación Familiar Infantil • Servicios Asistenciales Integrales Pintores
• Fundación Hogar Dulce Hogar • Sistemas Asistenciales Nuevo Amanecer
• Fundación Lorena Alejandra Gallardo • Si Tú Quieres, Yo Puedo
• Fundación Maya Xipal • Somos Iguales
• Fundación Nuestros Niños Ahora • Variety