Neurociência

da Dor
para a Prática Clínica

Prof. Felipe Reis, PhD
2017



Prof. Felipe Reis, PhD.

É Fisioterapeuta, formado pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (1999), especialista em Terapia Manual e Ortopedia. Recebeu
o título de Mestre e Doutor em Ciências Médicas pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Atualmente, é professor do Instituto
Federal do Rio de Janeiro (IFRJ) na disciplina de Distúrbios
Neuromusculoesqueléticos e Estágio. No IFRJ é Coordenador do
Grupo de Pesquisa em Dor. Na Universidade Federal do Rio de
Janeiro atua como pesquisador colaborador desenvolvendo estudos
sobre a Neurociência das Emoções e da Dor Crônica. Tem interesse
no estudo do processamento cerebral da Dor e a relação com a
Emoção e a Cognição. Participou como convidado em conferências internacionais como a
WCPT e o IFOMPT em diversos países como Holanda, Canadá, Colômbia, África do Sul,
Escócia. Nos últimos anos participou como autor ou co-autor de artigos originais em revistas
científicas. Participa como revisor do The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
(JOSPT), Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Journal of Orthopaedic Surgery and
Research, Biocybernetics and Biomedical Engineering, Research and Reports in Tropical
Medicine e a Physiotherapy Theory and Practice.

@felipereisifrj

Felipe Reis

felipe.reis@ifrj.edu.br
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 24/10/17

NEUROCIÊNCIA DA DOR APLICADA A PRÁTICA Apresentação

CLÍNICA
v Fisioterapeuta
v Professor do curso de Fisioterapia do IFRJ
v Mestre e Doutor em Ciências pela UFRJ
v Pesquisador visitante na McGill University
v Pesquisador do Laboratório de Neuroimagem Convencional e
Avançada da UFRJ
v Colaborador do Laboratório de Neurociências da Reabilitação
da UFRJ
v Integrante do Pesquisa em Dor
Prof. Felipe Reis, PhD.

2017

PED – Pesquisa em Dor PED – Pesquisa em Dor

1
 24/10/17

Obje>vos do Curso
ü Desenvolver maior compreensão sobre os
mecanismos de processamento cerebral na
dor crônica.

ü Permi>r a elaboração de tratamentos com

base nos Conceitos da Neurociência.

Introdução Definição

“uma experiência sensorial e emocional desagradável

associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou
descrita em termos de tais lesões”
(IASP,1994)

2
 24/10/17

Definição Dor Aguda x Dor Crônica

Dor Aguda ( ≤ 3 meses )
v  Melhor aceita.
v  Pode envolver lesão tecidual.
v  Evento desencadeante iden>ficável.
v  Mecanismo de proteção (alerta)

“A dor é uma experiência angus>ante associada a

dano tecidual real ou potencial com componentes Dor Crônica (> 3 meses)
sensoriais, emocionais, cogni>vos e sociais.” v  Dificuldade em explicar
v  Não existe mais lesão tecidual
v  Perda da função de alerta
v  Mudanças comportamentais
DE C WILLIAMS e CRAIG. Pain (2016).
LINDBLOM, U. et al. Pain, Suppl, 1985

A Dor como Problema de Saúde Pública 75% da

população
mundial


Tratamento
Insuficiente ou
não recebe
tratamento para
dor





(Fevereiro de 2016

hgps://www.incb.org/incb/en/documents/Publica>ons/AnnualReports/AR2015/availability_2015.html

3
 24/10/17

A dor persistente e a incapacidade

YLDs
v  Dor lombar
•  Depressão
•  Anemia
6.200 aposentadorias
v  Dor Cervical por invalidez por dor
•  DPOC
nas costas
v  Outras doenças msk
•  Transtornos de Ansiedade (57,2%) - casos idiopá>cos
•  Cefaleia
•  Diabetes Dor lombar Dor lombar
•  Quedas com ciá>ca baixa
(29,0%) (22,9%)
Abajobir, et al. Lancet. (2017).
Meziat Filho, Revista de Saúde Pública (2011):

Dificuldade em explicar a dor persistente com os O Modelo biomédico busca iden>ficar uma causa
modelos atuais

4
 24/10/17

O Modelo biomédico busca iden>ficar uma causa Shopping de especialidades

v  32 diferentes terapias manuais;

v  + 100 técnicas conhecidas em quiropraxia,

fisioterapia, osteopa>a e massagem
terapêu>ca.

v  20 programas de exercícios diferentes,

v  26 diferentes modalidades ssicas passivas;

v  9 terapias educacionais e psicológicas,

1. Haldeman S, Dagenais S. A supermarket

approach to the evidence-informed

management of chronic low back pain. Spine J.
v  20 diferentes terapias com injeção
Elsevier; 2008;8(1):1–7.

Como anda o ensino de dor no Brasil? Necessidade de se rever o Currículo em Dor dos
26 (6,5%) apresentavam
Cursos de Fisioterapia
uma disciplina específica
sobre dor

"pain science",
"pain assessment",
“exercises for pain control”,
“electrotherapy for pain control”
“thermal agents for pain control”

"educa>on and self-management",

"psychological management”
“Physician management”

Venturine et al. Submi_ed

5
 24/10/17

As crenças dos profissionais podem ser fortes Devemos evitar fle>r o tronco?
Se eu pretendo que minha prá>ca clínica caminhe junto com a

Madden, et al. Journal of Community and Health Sciences

Ciência, eu devo abrir mão das minhas crenças. Devo ter a
humildade de reconhecer e aceitar quando algo é contrário ao
que acredito e estar aberto a rever minha prá>ca.

Nocebo 8.2 (2013).

Minha coluna é frágil e

não é seguro me
movimentar
Seu disco está degenerado e
seus CORE está fraco

Mais de metade dos par>cipantes acreditavam que havia um ou mais problemas

estruturais na sua coluna que eram responsáveis pela causa de sua dor.

A maioria atribuiu dor ao dano do disco ou ao desgaste da coluna vertebral ("eles
me deram um raio-x da parte inferior das costas, e um ... tudo está desgastado”) Instabilidade = facilidade de sair do lugar

Ruptura = algo que foi rasgado, dilacerado.
Lin, et al. BMJ Open 2013.

6
 24/10/17

As crenças dos fisioterapeutas influenciam na prá>ca clínica

Dor e achados na imagem
Fatores do terapeuta
Abordagem biomédica versus
biopsicossocial
Falta de confiança em aplicar o modelo
biopsicosocial

Fatores do paciente
Confianças e expecta>vas do paciente
Relacionamento paciente-terapeuta
“Passividade"

Gardner et al. J Physiother. 2017 Brinjikji, et al. American Journal of Neuroradiology (2015)

Cervical (Coronado, et al., 2013)

Sem relação entre as queixas e os achados na RM Uso de exames na dor lombar aguda
$14.000 a mais de gastos
Ombro (Girish et al., 2011)
96% alterações na Ultrassonografia (40 – 70 anos) Webster, et al. Spine 38.22 (2013)

Lombar (Brinjikji et al., 2015) > Incapacidade

Achados de degeneração aumentam de 37% para > Gastos
96% com a idade.
> N de cirurgia
Webster e Cifuentes. Journal of Occupa>onal and
Quadril (Kim et al., 2015) Environmental Medicine (2010)
VPN de 97,6 entre achados na imagem e dor.

Somente a malignidade e a forte

Joelho (Ma>o• et al., 2016; Jerosch, 2002)
67,4% dos assintomá>cos apresentavam
indicação clínica são sustentadas por
alterações na RM. evidências de estudos de acurácia

Verhagen, Downie, Maher, Koes. Pain. 2017

7
 24/10/17

Dor e Nocicepção

Diferentes Receptores
Dor x Nocicepção
Dor = Nocicepção

Sherrington (1906)

Rene Descartes (1664) Nocicepção = percepção da dor

Woodworth e Sherrington. The Journal of physiology (1904) Butler, et al., 2013; Butler et al., 2017

8
 24/10/17

Geração do Potencial de Ação A>vidade das fibras A-delta e C

A>vidade das fibras A-delta e C Interneurônio inibidor

A>vidade tônica de um interneurônio inibidor

9
 24/10/17

Interneurônio inibidor Inibição ao nível Medular (Gate Control Theory)

Hiperalgesia Primária (Provocada por susbst. Pró-inflamatórias)

Somação temporal
Sensibilização Periférica
O mesmo neurônio
pré-sináp>co es>mula
o neurônio pós-
sináp>co várias vezes
em um curto período.

10
 24/10/17

Somação temporal A nocicepção ≠ dor

A somação temporal está aumentada em pessoas com
Dor Crônica como sendo resultado da a>vidade das
fibras-C no corno dorsal da medula (Wind-Up).

EDWARDS et al., 2016

A nocicepção ≠ dor

Henry K. Beecher

Beecher, Annals of surgery (1946)

11
 24/10/17

A nocicepção ≠ dor A nocicepção é suficiente ou necessária para dor?

Nociceptores e vias intactas.

Frio -20 °C probe
Quente
“Unlike the control pa>ents with global amnesia
and the normal subjects, H.M. did not label any
s>muli painful no mager how intense they were,

Moseley e Arnoud Arntz. PAIN (2007)

nor did he withdraw the s>mulus gun before the
3-s interval ended. S>mula>on of H.M.'s chest
resulted in abnormal findings comparable to
those for his arms.

Henry Gustav Molaison Não sen>a dor nem

mesmo ao es‚mulos
Ressecção bilateral do uncus, da
amígdala, do hipocampo anterior, e do mais intensos.
giro para-hipocampal para tratar
epilepsia grave. Hebben, et al. Behavioral neuroscience (1985)

v  Corrente elétrica causa dor de A dor está relacionada a extensão da lesão tecidual?
cabeça temporária.

v  Ruído de 10 Hz progressivo

v  Display no 10 progressivo a cada

5 min até a>ngir 50.
‘shock generator’.

Levine e De Simone.
Pain 44.1 (1991)

Fisher BMJ. (1995).

Ritual formiga tucandeira Fisher BMJ. (1995).

Bayer, et al. Pain 74.2 (1998)

12
 24/10/17

A neuroplas>cidade pode ocorrer em diferentes níveis

Neurociência da Dor
Modificações no
cérebro

Modificações no corno
posterior da medula

Hiperexcitabilidade e
sensibilização dos
neurônios sensoriais
primários

Métodos de Análise com fMRI Neuroimagem por RMf - BOLD

•  Mudanças de Sinal nas Imagens

•  Processamento e Análise de RMf:

Mapas Estafsgcos

Davis, et al. Nat Rev Neurol. 2017.

13
 24/10/17

A dor como esfmulo saliente

Teorias para explicar o papel do Cérebro na Dor

Neuromatriz
Melzack (2001)

Matriz da Dor
Tracey e Mantyh (2007)

Matriz Saliente
Ianne• (2010)

Conectoma dinâmico
Kucyi e Davis (2015)

JAMA (2016)
MOURAUX, et al. Neuroimage (2011).

Diana Kwon

•  Conceito de Matriz de Dor é colocado

em questão.
•  Rejeição social a>va as mesmas áreas
envolvidas com o processamento da
dor.
•  fMRI como diagnós>co da dor
•  Uso nos tribunais.
•  Pessoas que não sentem dor a>varam
as mesmas áreas.
hgps://www.scien>ficamerican.com/ar>cle/the-bagle-over-pain-in-the-brain/

14
 24/10/17

Entendendo o conceito de “rede” Em busca de um padrão de a>vação

Six Degrees of Separa>on

Wager et al. N Engl J Med. 2013.

Em busca de um padrão de a>vação What did they find?

S>mulus intensity independent pain signature-1 (SIIPS1)

Contact-Heat Sgmuli
v Experienced pain during s>muli
v Residual pain

fMRI Pagern signature

fMRI imaging combined with

machine learning

Woo, et al. Nat Commun.; 2017.

15
 24/10/17

Processamento da dor no cérebro Sistema Modulatório – Top Down

Central:
Subst. Cinzenta Periaquedutal (PAG)

Sistema Lateral Bulbo rostral ventromedial (RVM)

Sistema Medial

Apkarian, A. V. et al. Eur. J. Pain 9, 463–484 (2005). Apkarian, et al. Eur. J. Pain (2005).

Sistemas Modulatórios O que faz com que a dor

aguda se torne crônica?

Apkarian, A. V. et al. Eur. J. Pain 9, 463–484 (2005).

16
 24/10/17

Baseline Acute Sub-acute Chronic Baseline Acute Sub-acute Chronic

Visit 1 Visit 5

Recover
4-12 wks 3 years

Recovery Persistent
Clinical variables + (SBPr) > 20% (SBPp)

SBPp
Brain MRI scan
- Func>onal
- Connec>vity
- Anatomical SBPp
Brain Ac>va>on shi‰s away acgvagon in the
from sensory to “emo>onal”
mPFC and AMYG
areas
Baliki, et al. Nature neuroscience (2012) Hashmi, et al. Brain (2013)

Baseline Acute Sub-acute Chronic Baseline Acute Sub-acute Chronic

(mPFC-NAc) funcgonal connecgvity
Regional Funcgonal Anisotopy (FA) differences
at baseline disgnguish SBPp from SBPr.

mPFC and Nac

v Mesolimbic system
v Addic>on Persistent SBP exhibited
higher mPFC–Nac
v Nega>ve mood process Differengal structural connecgvity
v Learning connecgvity compared
with recovering SBP to medial vs lateral prefrontal
v Mo>va>on
cortex.
v Behavior modifica>on
Hashmi, et al. Brain (2013) Mansour, et al. PAIN (2013).

17
 24/10/17

Aumento da a>vidade
A Sensibilização Central periférica ou no corno
posterior da medula
Caracteriza-se como sendo
a Hiperexcitabilidade do Diminuição Favorece a
Sistema Nervoso agvidade Neuroplas>cidade
inibitória
Bo_on-up Overacgvity
Aumento agvidade nocicepgva
(Wind-Up)

Meeus & Nijs, 2007

Nijs & Van Houdenhove 2008
Yarnitsky et al. 2010

A Sensibilização Central

Potenciação de Longa Duração

18
 24/10/17

A contribuição das células da Glia na SC

A contribuição das células da Glia na SC

v  Astrócitos,
v  Microglia,
v  Oligodendrócitos.

v  Células gliais satélite

(SGCS).

Glia e Neuroinflamação Produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias e

sensibilização dos neurônios do corno dorsal.
JI et al., PAIN (2013).
CHAMESSIAN e ZHANG. Science, (2016) JI et al., PAIN (2013).

A contribuição das células da Glia na SC

JI et al., PAIN (2013).

149 pargcipants:

Nocicepgve (53.6%),
Peripheral NP (25.0%)
CS (21.4%)

Maior a>vidade das células da glia em pessoas com dor

lombar (medido por PET-Scan)
NOGUEIRA, et al. European Journal of Physiotherapy, 2016.

19
 24/10/17

Interação Emoção, Cognição e Dor

Kuner and Flor H. Nat Rev Neurosci. Nature Research; 2017.

Pain-Emogon relagon in clinical pracgce

Emoção e Dor
Medo relacionado a dor

Catastrofização Dor Integridade do Corpo

Ansiedade

Depressão Emoção
Stress Crônico

PTSD

Injus>ça 79

20
 24/10/17

Uma rede que envolve Dor, Emoção e Cognição

Influência Cogni>va na Dor
Descending Pain
modulatory System

Supraspinal modulagon
of pain by emogons

Ascending Pain
Pathways

Some regions are involved in cognigve, emogonal,

and also in pain processing
Ossipov et al..The Journal of clinical inves>ga>on (2010)
Mason. Current opinion in neurobiology (2012)
Salomons, et al. JAMA neurology (2016) Ossipov et al. The Journal of clinical inves>ga>on (2010)

The neural basis of emogon influences on pain is via the

acgvagon of the descending pain modulatory system Sensibilização Cogni>vo-Emocional
Processos Emocionais e
Cognigvos

Outputs do ACC, PFC

e AMG sobre a PAG

Inhibitory effect Excitatory effect

Ossipov et al. The Journal of clinical inves>ga>on (2010) Fields 2004; Mason, 2012

21
 24/10/17

O inverso pode ser verdadeiro… Modelo de Medo e Evitação

Estratégias de
ressignificação

Redução das
emoções negagvas

Regulação
descendente da dor

Gross, 2012; Lapate et al., 2012

Modelo Medo-Evitação

Ameaça
Alta ou Baixa agvação

Condicionamento
v Aprendizagem associa>va
(Modelo de Pavlov)

v Por observação

v Verbalmente instruído sobre
a associação.
Lundberg, et al. Pain research and treatment 2011.

22
 24/10/17

Condicionamento clássico

23
24/10/17

24
 24/10/17

Será que a dor surge por condicionamento?

Uma situação comum na prágca clínica – Uma grande confusão!!!

“Bem, ele ainda tem dor,

mesmo após 6 anos da sua
lesão. Eu acho que, agora, o
movimento de dobrar o
tronco para a frente está
a s s o c i a d o c o m d o r .
Precisamos desacoplar a dor
do movimento de flexão para
frente, para que ele possa
dobrar sem dor.”
Victoria Madden, BiM (2016)

25
 24/10/17

Será que a dor surge por condicionamento? Será que a dor surge por condicionamento?

v Os resultados demonstram que há alguma evidência para

apoiar a idéia de que o condicionamento clássico sozinho pode
provocar hiperalgesia em adultos saudáveis.

v Não é possível dizer com clareza se a própria dor pode ser
provocada por condicionamento clássico.
MADDEN, Pain Medicine, (2015).
98% acreditavam que sua resposta estava baseada ciengficamente

Aprendizagem por instrução

Condicionamento do medo

26
 24/10/17

Entendendo as bases neurais do medo A visão mais comum

MEDO é um MEDIADOR
CS desencadeia o medo e o medo produz a resposta.
ANSIEDADE:
A ameaça é uma fonte Esfmulo Resposta
em potencial de dano. Condicionado (CS) MEDO Congelamento
Ameaça

Amígdala
(Centro do medo)

MEDO:
Presença da ameaça
Não é verdade
Amígdala NÃO é o centro do medo no cérebro

A Amígdala é o Mediador: Detecção da Ameaça x Percepção Consciente

Deteção Consciente Córtex Pré-frontal

da ameaça Percepção / Sen>mento
Consciente
Esfmulo
Detecção da Resposta
Condicionado (CS) MEDO Congelamento
Ameaça Ameaça Ameaça

Amígdala
(Centro do medo)

Regiões subcor>cais
Deteção Não-
Consciente da Respostas comportamentais
e fisiológicas
ameaça

27
 24/10/17

Detecção da ameaça x percepção consciente

Neocortex

Experiência
MEDO Consciente
Increased amygdala
Ameaça ac>va>on to fearful
faces when masked
Amígdala
with neutral faces
Resposta Não-Consciente
Fugir
Deteção da Ameaça (FR, FC, Sudorese)
It supports a fundamental and automa>c role for the
Resposta de Defesa
amygdala in the assessment of biologically relevant
predic>ve s>muli (LeDoux, 1996).

fMRI study

Capacidade Predigva
do Cérebro

All LBP subjects

reported experiencing
discomfort and 7 LBP
subjects reported
experiencing pain.
Previous experiences of low back
pain can sensigze an individual to
pain angcipagon.
WIECH, Science (2016).

28
 24/10/17

Thinking about movement hurts.

PPT

Tampa Scale PCS

r=- 0.60 (0.04) r=- 0.59 (0.05)

Bandeira, Sanchez and Reis. Under preparaFon

Metanálise: 27 estudos sobre condicionamento

do medo

Ínsula Anterior

ACC dorsal

Tálamo VM
Hipotálamo

Glombiewski, et al. Pain. 2015. Fullana, et al. Molecular Psychiatry (2015).

29
 24/10/17

Sistema Cor>colímbico

v Cór>ces pré-frontais
v Amígdala
v Hipocampo


Eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal

(Vyas et al., 2002, Radley et al ., 2004)

Processa memórias do medo pós traumá>co. (Bergstrom, 2016).

O que você estava fazendo na segunda terça- A emoção e Memória

feira do mês de julho há 3 anos?

TAMBINI, et al. Nature Neuroscience, 2016.

30
 24/10/17

A emoção e Memória Emo>onal events contribute to Memory

Emo>onal events and

s>muli are more
robustly remembered,
with higher levels of
confidence, vividness
and detail.
TAMBINI, et al. Nature Neuroscience, 2016.
SCHWABE. European Journal of Neuroscience, 2016.

Resposta ao estresse Manifestações do estresse

Eixo simpatomedular Eixo hipotálamo-

pituitária-adrenal (HPA)
Via Lenta (15 a 20 min)

SNA (simpágco) Córtex adrenal

Via Rápida

Cor>sol
Medula Adrenal

Glucocor>coides (GR) e
Adrenalina e Noradrenalina Mineralocor>coides (MR)
no PFC e mTC

Agvidade de centros Altera excitabilidade

cerebrais via n. vago neural

31
 24/10/17

Heart–brain connecgon: The Neurovisceral Heart rate variability in chronic pain

Integragon Model
v This balance can be visualized through heart rate
variability (HRV).

v Lower HF-HRV also report greater difficulges in

everyday emogon regulagon.

Chronic pain was associated with reduced HRV, pargcularly
with respect to HF-HRV (fibromyalgia, neuropathic pain, head
A balance between SNS and/or orofacial pain, and chronic musculoskeletal pain).
Tracy, et al. (2016)
and PNS is required to
adapgvely respond to
external stressors.
125 126

O Estresse e a Dor
Elsenbruch e Wolf. Fron>ers in behavioral neuroscience (2015).

Estresse crônico Aumento nas conexões da amígdala

Diminui as conexões no hipocampo

e no córtex pré-frontal
A meta-análise fornece evidência de que a dor crônica está
associada à VFC reduzida, par>cularmente no que diz respeito à
HF-VFC.
Aumento da agvidade pró-estresse na amígdala
Aumento da liberação de corgsol
A alteração da VFC foi associada a relatos subje>vos de dor mas
intensa ou maior incapacidade.

1. Tracy LM, Ioannou L, Baker KS, Gibson SJ, Georgiou-Karis>anis N,

Giummarra MJ. Meta-analy>c evidence for decreased heart rate variability in
chronic pain implica>ng parasympathe>c nervous system dysregula>on. Pain.
LWW; 2016;157(1):7–29. 127

32
 24/10/17

O Sono e a Dor

NIJS, et al. Expert Opinion on Therapeu>c Targets, 2017. Afolalu, Ramlee, Tang. Sleep Med Rev. 2017;

A Dor pode ter a capacidade de capturar a atenção

< Reagvidade da amígdala

Maiores afetos > Deslocamento da sua atenção
posigvos para executar as tarefas
cognigvas.

Sanchez, et al. Fron>ers in human neuroscience (2015).

33
 24/10/17

Can an emogonal sgmulus modify the movement? Considere o Efeito Placebo e o Nocebo
Par>cipants were Bringing unpleasant sgmuli Placebo = contexto posigvo
instructed to grasp towards the body
emo>on-laden s>muli increased movement gme Nocebo = contexto negagvo
and bring them toward in comparison with both
their bodies. pleasant and neutral ones.
Negagve

Posigve

The pooled effect of

Neutral

placebo was 3.2 points on a

100-point scale

electromagne>c 133 (Benede•, 2013; Collaca e Benede•, 2007; Colloca e Miller, 2011).
tracking device Esteves, et al. Scien>fic Reports (2016).

A melhora do paciente nem sempre é pelo que

fazemos por ele. Contexto Posigvo = Placebo

Wager e Atlas. Nature Reviews Neuroscience (2015).

34
 24/10/17

As expectagvas
Expectagva Efeitos no processamento
da dor
Analgesia Placebo Redução no ACC, Ínsula e
Tálamo
> Modulação Descendente



Hiperalgesia Nocebo > Agvidade do ACC
> Agvidade da ínsula
> Facilitação medular



Atlas e Wager. Neuroscience Legers, (2012)

Hiperalgesia Nocebo

BLASINI, et al. Pain Reports, 2017.

35
 24/10/17

O Efeito Nocebo permanece ao longo do tempo Facilitação no nível medular

22 controles
Es‚mulo térmico
44 sujeitos
22 contexto (A dor vai aumentar a cada es‚mulo)

Operculum Operculum

RODRIGUEZ-RAECKE, et al. Journal of Neuroscience, 2010.

GEUTER e BÜCHEL. Journal of Neuroscience, 2013.

Quais estratégias terapêu>cas podem atuar na 2. Deslocamento da atenção

regulação cogni>va-emocional?

1.  Educação em Dor

2.  Deslocamento da atenção
3.  Técnicas de respiração
4.  Meditação
5.  Terapia Cogni>va Comportamental
6.  Exposição gradual ou ao vivo
7.  Realidade Virtual 1. Bushnell MC, Čeko M, Low LA. Cogni>ve and
emo>onal control of pain and its disrup>on in
chronic pain. Nat Rev Neurosci. NIH Public
Access; 2013;14(7):502.

36
 24/10/17

3. O ritmo da respiração afeta a memória e o medo Meditação como regulação Emocional

Na inspiração houve
aumento da agvidade
do córtex olfatório,
amígdala e hipocampo,
em todo o sistema
límbico".

TANG, HÖLZEL, POSNER. Nature Reviews Neuroscience, (2015).

40% redução na Prá>cas diferentes de meditação = a>vidade cerebral dis>nta

intensidade da dor
2 grupos:
57% no desconforto
Meditação da compaixão
A Meditação levou ao Midfulness aumento nas áreas reacionadas
aumento da atividade: Aumento da espessura no ao processamento emocional e
² Insula, PFC e os lobos parietais, a insula anterior.
² SII, (controle da atenção)
² ACC Redução 51% cor>sol

E s s a s á re a s e s t ã o
relacionadas com a
modulação cognitiva
da dor.
Valk et al. Sci Adv. American Associa>on for Engert, Kok, Papasso>riou, Chrousos, Singer T. Sci Adv.
the Advancement of Science; 2017. American Associa>on for the Advancement of Science; 2017.
Zeidan, et al. Journal of Neuroscience (2011):

37
 24/10/17

Década de 80…. Necessidade de modificar o enfoque em saúde

Avaliação e Classificação da Dor

JULL. BMJ. 2017.

Os profissionais que dizem aplicar o modelo BPS

avaliam todos os domínios?

Domínios principais
Fatores individuais
Social
Trabalhos
Emoções
Bio-clínica
Relação terapêu>ca

Kirsty Duncan, Nadine Foster e Annege Bishop (2015)

38
 24/10/17

Modelo SCEBS

Fatores Somágcos

Fatores Cognigvos

Fatores Emocionais

Fatores Sociais

Fatores Comportamentais

Oostendorp, et al. The Scien>fic World Journal (2015). Revista Fisiot em Mov. 2018

Avaliação da pessoa com dor

Sensibilização
Nocicepgva Neuropágca
Central

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Nijs, et al. Pain Physician (2014)

39
 24/10/17

Dor Nocicep>va ≠ Dor exclusivamente ar>cular

Dor Nocicep>va
+ 6%°
Feedback visual = Movimento
v História lesão tecidual < 6-8 semanas
- 7%°
v  Geralmente intermitente.

v  Resposta clara e proporcionada por fatores 30°

0° Feedback visual > Movimento
agravantes (ex. Provocação mecânica). Dor Feedback visual = Movimento

Feedback visual < Movimento

v  Dor proporcional a lesão.
60°
v  Iden>fica fatores de melhora e piora de maneira
clara. Smart, et al. The Clinical journal of pain (2011)
Nijs, et al. Pain Physician (2014) Harvie, et al. Psychological science (2015)

40
 24/10/17

Os Guidelines recomendam...
Dor Neuropá>ca

v  Distribuição neuroanatomicamente compa‚vel

v  Testes Eletrodiagnós>cos +
Dor causada por uma lesão ou doença do sistema v  Teste Neurodinâmico +
v  Exame Neurológico
nervoso somatossensorial. v  Força
v  Sensibilidade
v  Reflexo
v História de lesão do nervo, doença ou comprome>mento
mecânico.
v Dor referida no demátomo (??)
v Testes de tensão neural (??)
E se...

1.  Os sintomas forem extraterritoriais?
2.  Os testes neurológicos forem nega>vos?
3.  Os Testes Neurodinâmicos forem nega>vos?

Smart, et al. The Clinical journal of pain (2011)

Nijs, et al. Pain Physician (2014)
AAOS (2007); NASS (2002) (2012)

Dor Neuropá>ca E se os sintomas forem extraterritoriais?

Baron et al., PAIN (2017)

STC aprox. 70%

(Caliandro, 2006)

Radiculopa>a aprox 66%
(Murphy, 2009)

Schimid et al. Manual Therapy ( 2013)

41
 24/10/17

E se os testes neurológicos forem nega>vos? E se os Testes Neurodinâmicos forem nega>vos?

O que estamos testando?
Aprox 58% - radiculopa>a lombar
(Suri 2015)
Fibras Mielínicas Grossas
(função motora, tato) 18 – 72% - STC
(Coveney 1997; Wainer 2005; Van> 2012)
Fibras Mielínicas Finas
(nocicepção, frio)

Fibras Amielínicas
(nocicepção, calor)

Schimid et al. Brain ( 2014)

Sensibilização Central
v  A presença de dor difusa sem uma distribuição neuroanatômica
caracterís>ca.

v  Múl>plos fatores agravantes. Hipersensibilidade dos sen>dos não
Apesar dos ques>onários de screening sugerirem a presença relacionados ao sistema músculo-esquelé>co (hipersensibilidade à luz,
de dor neuropá>ca eles não subs>tuem o exame clínico sons, cheiro, gosto e pele hipersensível).

Instrumento Referência Sensib Especif v  Dor em regiões distantes da queixa original
DN4 Santos et al. (2010) 100 93,2
LANSS Barbosa et al. (2013) 89 74 v  Associação com fatores psicossociais
Neuropathic Pain Krause and Backonja (2003) 74,7 77,6
Quesgonnaire v  Sensibilidade a palpação de áreas difusas

PainDETECT Freynhagen et al. (2006) 85 80 Smart, et al. The Clinical journal of pain (2011)
Nijs, et al. Pain Physician (2014)

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 24/10/17

Caumo, et al. J Pain Res. 2017 25 questões + Diagnósgco Clínico Cutoff de 40 pontos
Sensibilidade = 81%, Especificidade = 75% Nijs, et al. Pain Physician (2014). Mayer, et al. Pain Prac>ce (2012). Nebleg, et al. The Clinical journal of pain (2015)

Avaliação da pessoa com dor

Nijs, Van Houdenhove e Oostendorp. Manual therapy (2010) Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)

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 24/10/17

Fatores Somágcos Avaliação da pessoa com dor

v Imobilismo, desuso, proteção do corpo ou partes
dele

v Modificações do padrão de movimento

v Diminuição da força

v Aumento da tensão muscular em algumas a>vidades

v Uso de medicação.

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)

Fatores Cognigvos Avaliação da pessoa com dor

v  Percepções sobre os aspectos ssicos, mentais e as
consequências da dor.
v  Expecta>vas para tratamento (resultado previsto e conteúdo
do tratamento);
v  Expecta>vas em relação ao prognós>co da sua dor;
v  A capacidade do paciente de compreender sua situação
v  A capacidade de u>lizar os recursos disponíveis para lidar
com a sua dor
v  A representação cogni>va-emocional (ganhos secundários
por exemplo).
v  Outros: catastrofização, injus>ça percebida, medo
relacionado ao movimento.

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)

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 24/10/17

Fatores Emocionais Pain Related Fear

(Catastrofização, Medo, Cinesiofobia)
v  Ansiedade,
v  Raiva,
v  Medo,
v  Tristeza
v  Sen>mentos depressivos
v  Estresse pós-traumá>co.

Obs.: Inves>gar por traumas ssicos ou psicológicos, incluindo

trabalho, família, situação financeira ou social.

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)

Catastrofização Idengficar a catastrofização pelo discurso do paciente.

Magnificação Ruminação Desamparo

“Eu fico “Eu penso o “Eu sinto que

pensando tempo quando não consigo
quando alguma será que essa mais prosseguir”
coisa piorpode dor vai embora”
acontecer”
Junghaenel, Schneider e Broderick. The Journal of Pain (2017).

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 24/10/17

Modificações na substância cinzenta e a catastrofização Quando encaminhar?

Chehadi et al., Pain Reports. 2017. Foster e Deligo. Physical therapy (2011)

As bandeiras de alerta
Avaliação da pessoa com dor
Vermelhas Lesões ou doenças graves (Fratura,
Tumor, Infecção)
Laranjas Doenças psiquiátricas sérias (Depressão,
TEPT, Desordens da pernonalidade)
Amarelas Crenças, Significados e Julgamentos

Respostas Emocionais (medo, ansiedade,

catastrofização)
Comportamento

Azuis Percepções sobre a relação entre

trabalho e dor
Pretas Obstáculos ambientais
Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)
Nicholas, et al. Physical therapy (2011).

46
 24/10/17

Fatores Comportamentais Fatores Comportamentais

Os pacientes podem ser classificado em: Condionamento Operante:

1)  Adequado (sen>r dor resulta em nenhum / baixo medo, boa Está relacionado aos reforços Posigvos e Negagvos.
estratégia de enfrentamento e de recuperação).

2)  Evitadores – evitam uma ou mais a>vidades

Pessoa com dor É realmente foi muito
reclama de um pesado. Não devia ter Reforço
3)  Persistentes – permanecem na a>vidade até o final. Não exercício feito isso com você
importa o quanto seja percebida como discil. (Huijnen et al,
2011).
Está tudo bem. Hoje
Os pacientes devem ser ques>onados sobre o seu trabalho, já iríamos fazer Exgnção
casa, e a>vidades de lazer para determinar o comportamento. outros exercícios.

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Fordyce, et al. Archives of physical medicine and rehabilita>on (1973).

Avaliação da pessoa com dor Fatores Sociais

v Vida familiar

v Situação de vida

v Ambiente social

v Trabalho

v Relacionamento com o parceiro

v Tratamentos prévios (a>tudes e crenças dos
profissionais)
Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016)

47
 24/10/17

Avaliação da pessoa com dor Qual a mo>vação para a

mudança?

Wijma, et al. Physiotherapy Theory and Prac>ce (2016) Norcross, Krebs e Prochaska. Journal of clinical psychology (2011).

Quais ques>onários podem ser usados? State-Trait Anxiety ≥39–40 Test–retest Number of items:
Inventory reliability 0.31–0.86 40
Time to administer:
10 min

Central Sensi>za>on 0–100/>40 points Test–retest Number of items: 35
Inventory reliability 0.82 Time to administer: Tampa-Scale of ≥37 good retest Number of items: 17
Kinesiophobia (TSK) reliability Time to administer: 5–
Sensi>vity 81– 10 min 10 min
82,8%, Specificity
The scoring on items 4,
54.8–75%
8, 12, and 16 should be
reversed
(LANSS) 0–24/≥12 points Sensi>vity 83%, Number of items: 7
Specificity 87% Time to administer: Injus>ce Experience ≥19 in WAD Test–retest Number of items: 12
2–3 min Ques>onnaire Blame/Unfairness: reliability 0.90–0.98 Time to administer:
items 3, 7, 9, 10, 11, 5–10 min
Pain Catastrophizing ≥30 points Cronbach’s alpha Number of items: 13 12 Severity/
Scale Rumina>on: items 0.88–0.95 Time to administer: Irreparability: items
8, 9, 10, 11 5–10 min 1, 2, 4, 5, 6, 8
Magnifica>on: items Brief Illness Each item has to be Moderate overall Number of items: 13
6, 7, 13 Percep>on viewed separately test–retest Time to administer:
Helplessness: items Ques>onnaire (Brief reliability 5–10 min
1, 2, 3, 4, 5, 12 IPQ)

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 24/10/17

Escala PHODA

TROST et al. Pain (2009).

Alteração do reconhecimento do O reconhecimento do Segmento:

segmento

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 24/10/17

Percepção de propriedade

Tieri, et al. Scien>fic reports (2015).

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 24/10/17

Modificações alteram a percepção do

segmento
CROSSED

51
 24/10/17

Maihöfner, et al. Neurology (2003)

Juogonen, et al. Pain 98.3 (2002).

Reorganização após tratamento

A redução da dor na
SDCR correlacionada
com a reorganização
corgcal.

Maihöfner, et al. Neurology (2004).

52
 24/10/17

Precisão da representação do corpo

Córtex Somatossensorial Primário

(S1)

Modificação da
representação espacial
de esfmulos vibratórios
em pessoas com dor - - - - - -
lombar crônica
unilateral.
- + - Neurônios intracorgcal inibitórios

+ +

Tálamo

Esfmulo tágl

Moseley, Gallagher e Gallace. Neurology (2012).

Alteração do controle motor

(Hodges e Tucker, 2011)

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 24/10/17

Aumento da agvidade de M1

GABA
(inibição)

Dor experimental - inibição da via cor>coespinhal

Glutamato
(facilitação)

Na dor crônica > A>vidade de M1

Aumento da agvidade das fibras inferiores > Neuroplas>cidade
Falla, Farina e Graven-Nielsen. Experimental Brain Research (2007).

Relação entre áreas de processamento da dor e motoras Precisão da resposta motora

Córtex MotorPrimário (M1)

Córtex Pré-Motor - - - - - - -
Neurônios intracorgcal inibitórios

Esfmulo Motor

Medula

Seminowicz e Davis KD. Pain 2006. ü  Comando motor preciso Movimento preciso

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 24/10/17

Precisão da resposta motora

Córtex MotorPrimário (M1)

Córtex Pré-Motor - - - -
Diminuição da inibição intracorgcal

Esfmulo Motor Modificação na organização corgcal motora dos
Medula
músculos paraespinhais na DLC associada com
intensidade da dor.
X Comando motor impreciso X Movimento impreciso Elgueta-Cancino, Schabrun e Campelltown (2015).

Incapacidade de recrutar
selegvamente estes
músculos. Aumento da
agvação de músculos
superficiais nesta população
ao executar movimentos

Hodges e Moseley Electromyogr Kinesiol.
(2003)

55
 24/10/17

Os mapas cor>cais para os DM se sobrepõem aos LES no

grupo LBP, ao passo que o DM está localizado posteriormente
em relação ao LES no grupo saudável.
MCGREGOR, et al. Spine (2011). Lima et al., Submi_ed

Is Motor Corgcal Excitability Altered in People with Chronic

Pain? a Systemagc Review and Meta-Analysis
O Protocolo GMI (Graded Motor Imagery)
Variável Dor x Controle Significância Estafsgca

Limiar de Repouso (RMT) > Dor crônica 0,18
Excitabilidade CE > Dor crônica 0,56
PARKER, et al. Brain s>mula>on (2016).

Duração do Silêncio < Dor crônica 0,01

SICI < Dor crônica 0,01
LICI < Dor crônica 0,08
SICF > Dor crônica 0,01
LICF > Dor crônica 0,49

Duração do período de silêncio cor>cal.

SICI – short interval intracor>cal inhibi>on
LICI – long interval intracor>cal inhibi>on
SICF – short interval intracor>cal facilita>on
LICF - long interval intracor>cal facilita>on

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 24/10/17

Idengficando alteração da representação Avaliando TPD

corporal

Discriminação de Desenho
2 pontos (TPD) Recognise
Corporal

Catley et al., Rheumatology 2013

Avaliando TPD Avaliando TPD

TPD > 60mm = 90% confiabilidade para anormalidade TPD > 6mm entre os lados = 90% confiabilidade para
anormalidade

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 24/10/17

Avaliando TPD Avaliando TPD

Mão TPD > 3mm = 90% confiabilidade para anormalidade

Joelho TPD > 40mm = 90% confiabilidade para anormalidade

Avaliando pelo Recognise

Precisão > 80% Velocidade ~ 2,0s < 12 %

58
 24/10/17

Disrupted working body schema of the trunk in Exposição Motora Gradual
Graded Motor Imagery (GMI)
people with back pain

Reconhecimento Terapia do
de lateralidade Imagégca
Dor nas costas crônica está Espelho
associada à ruptura do
diagrama de corpo de
trabalho do tronco. Isso
pode ser um importante
contribuinte para
anormalidades de controle
do motor visto nesta
população.

Reconhecimento de lateralidade (GMI)

Reconhecimento
de lateralidade ü  Representação intacta do corpo.

ü  A>va áreas cor>cais pré-motoras,

e restabelece conceitos de
lateralidade no cérebro.

ü  A>va o córtex parietal e as áreas

motoras.

Schwoebel, et al. Neurology. (2002)

59
 24/10/17

(GMI)

Imagégca ü  Ao realizar esta tarefa as áreas

relacionadas ao movimento
real são a>vadas.
ü  O programa de imagem
m o t o r a , r e a l i z a d o
sequencialmente, a>va os
m e c a n i s m o s c o r > c a i s
associados com o movimento
sem evocar dor.

Parsons e Fox. Cogn Neuropsychol (1998).

Kranczioch et al., Hum Brain Mapp. (2009).

Imagégca (GMI)

Controles
Terapia do ü  Ilusão de que o segmento
Movimento Espelho lesado está se movendo sem
Imagégca dor.

ü  A terapia com o espelho pode

AVC ter influências sobre o
Movimento pensamento e a emoção ao
passo que o paciente percebe
a execução do movimento
Imagégca sem dor.

60
 24/10/17

Feedback visual reduz a dor Incongruência sensoriomotora

1) Ao olhar para seu próprio segmento.

Diers, et al. PAIN® (2013).
DIERS et al.,European Journal of Pain, (2016).

2) Ao olhar alguém movendo a coluna.
Wand, et al. The Clinical journal of pain (2012)
MOSELEY e FLOR. Neurorehabilita>on and neural repair, 2012.
Don et al., Pain Prac>ce (2017)

Efeitos imediatos da Terapia do Espelho (GMI) - Progressão

1. Louw A, Puentedura EJ, Reese D, Parker P, Miller T, Mintken P. Immediate effects

of mirror therapy in pa>ents with shoulder pain and decreased range of mo>on.
Arch Phys Med Rehabil. Elsevier; 2017;

61
 24/10/17

Exemplos de Progressão

Louw et al. Arch Phys Med Rehabil. 2017;

Localizar o esfmulo ü  Com feedback visual
ü  Sem feedback visual
Tipo de esfmulo ü  Reconhecer a letra e o local
(Grafestesia) ü  3 letras
ü  3 fonemas
Números e Cálculos ü  Números
ü  Operações matemágcas
Reconhecimento de ü  Recognise
Lateralidade
Movimentos imaginados ü  Vídeos de movimentos simples
ü  Vídeos de movimentos complexos
Terapia do Espelho ü  Feedback visual
ü  Feedback Tágl
Movimento gradual

Incluindo a Educação em Dor no tratamento

Educação em Dor

Ensinando sobre dor – A regulação Cognigva

Restaurando a Representação Corporal
Prescrevendo Exercícios
Regulando Emoções

Puentedura e Flynn. Physiother Theory Pract. 2016.

62
 24/10/17

Mudar as nossas explicações

GENEEN, et al. Systema>c reviews, 2015.

Educação em Dor (Pain Neuroscience Educagon)

²  13 RCTs
²  2 Revisões sistemágcas

Diminuição da intensidade da dor

GENEEN, et al. Systema>c reviews, 2015.

Aumeneto do conhecimento sobre dor

Diminuição das limitações
Diminuição da catastrofização
Diminuição do medo relacionado a dor
Diminuição dos comportamentos mal-
adaptagvos
Diminuição dos custos com a saúde
(Clarke, Ryan, and Mar>n, 2011; Louw, Diener, Butler, and Puentedura, 2011; Meeus et al., 2010; Moseley, 2002;
Moseley, Nicholas, and Hodges, 2004; Ryan, Gray, Newton, and Granat, 2010, Louw, et al., 2011, 2016)

63
 24/10/17

O primeiro passo para TNE é entender a dor e suas O Objegvo da TNE é diminuir as crenças negagvas
repercussões para o paciente e os comportamentos mal-adaptagvos

A qualidade da informação é importante

As informações estão dispoíveis
Informações biomédicas e biomecânicas
contribuem para crenças negagvas

Louw, Louw e Crous. South African Journal of Physiotherapy (2009).

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 24/10/17

Nem todos os pacientes estão prontos para

ouvir o que você tem a dizer Diminua a barreira
v Conceitos existentes v Estabeleça um vínculo
v Coerência dos conceitos v Escuta > Fala
v Baixa Mo>vação v Não despeje muitas
v Insa>sfação com as informações.
explicações v Observe como sua
v Relevância para aplicação mensagem é recebida
imediata v Entendimento não
v Ego significa concordância
v Rede de referências
v Confiança

Iniciando “The Pain Talk”

Frases que ajudam a iniciar a Educação em Dor

ü Alguém já explicou por que você sente dor?

ü Gostaria de saber por que sua dor não melhora?

ü A ntes de começarmos o tratamento com
exercícios, manipulações, gostaria de saber um
pouco mais sobre a sua dor e o seu tratamento?

65
 24/10/17

Métodos de Aplicação Conteúdo da TNE

Profissionais: Fisioterapeutas v  Neurofisiologia da dor
Duração e Frequência: 20-60 minutos 1x a 2x/semana v  Nenhuma referência aos modelos patoanatômicos
Formato: Um a Um v  Nocicepção e vias nocicep>vas.
v  Neurônios
Figuras v  Sinapses
Metáforas e v  Potencial de ação
Exemplos v  Inibição e facilitação medular
Estratégias
Desenhos v  Sensibilização periférica
v  Sensibilização central
Carglhas
v  Plas>cidade do Sistema Nervoso

Moseley L. (2002); Meeus et al., (2010) Van Oosterwijck et al. (2011) Louw, et al. Archives of physical medicine and rehabilita>on (2011).
Moseley. Australian Journal of Physiotherapy (2002).

As intervenções E-Pain funcionam?

66
 24/10/17

Direcionado ao profissional.
•  Orientações para aplicar a Educação em Dor
•  Imagens para Educação em Dor
Caminho da •  Tutorial para o “Caminho da Recuperação”
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•  Ques>onários e Escalas

Davi

Orientação ao profissional
Imagens para educação em dor

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Associar estratégias comportamentais Associar estratégias comportamentais

Disparando o Sistema de Alarme Nervos como sensores

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CEO da empresa tomando decisões Alarme no vizinho

Chefe Sr.
Cérebro

Braços Pernas Cabeça Coluna

O Sistema de controle de incêndio do cérebro

Linhas aéreas na sua cabeça

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Explicando as Vias Modulatórias Nem sempre a dor indica o tamanho da lesão

Kerri Strug

Efeitos da educação pela fMRI Efeitos da educação pela fMRI

C- Logo após uma sessão de educação one-to-one (2,5 h)

A- Imagens durante a a>vidade abdominal (drawing-in task)
D- Comparação esta‚si>ca (a>vação do ACC e de S1)
B- Após uma semana de prá>ca de uma hora da tarefa
Moseley. Australian Journal of Physiotherapy (2005). Moseley. Australian Journal of Physiotherapy (2005).

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Repensando o modelo Regras para Educação em Dor

•  Use linguagem do dia a dia
•  6 anos ou menos de estudo formal.
•  Mensagem curta, clara e simples
•  Torne a mensagem pessoal (eu e nós)
•  Use a experiencia do paciente ao invés de
patofisiologia (eg. Dor no pé ao invés de fascite
Considerar que o paciente plantar)
é vazio de conhecimento

Protect-o-Meter Protect-o-Meter

DIMs = Danger in Me

SIMs = Safe in Me

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Letramento Funcional em Saúde Letramento Funcional em Saúde

EUA – 9 em 10 adultos manifestam falta de
Letramento Funcional em competência necessária para gerir a própria saúde e
Saúde (LFS) prevenir doenças.

Capacidade cogni>va de Reino Unido, nos Estados Unidos, na Austrália e no
entender, interpretar e Canadá - de 20% a 50% da população tem baixa
aplicar informações escritas competência em LFS.
ou faladas sobre saúde. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Measures of health literacy: workshop summary.
Washington (DC): The Na>onal Academies Press, 2009. Disponível em: <hgp://
www.nap.edu/catalog> Acesso em: 15 jun. 2010.

ADAMS, R.J. et al. Health literacy: a new WORLD HEALTH COMMUNICATION ASSOCIATES - WHCA. Health literacy: part 2
concept for general prac>ce? Aust. Fam. evidence and case studies, 2010. Disponível em: <hgp://www.whcaonline.org/
Vídeo Physician, v.38, n.3, p.144-7, 2009. uploads/publica>ons/WHCAhealthLiteracy-28.3.2010.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2011.

ADAMS, R.J. et al. Health literacy: a new concept for general prac>ce? ADAMS, R.J. et al. Health literacy: a new concept for general prac>ce?
Aust. Fam. Physician, v.38, n.3, p.144-7, 2009. Aust. Fam. Physician, v.38, n.3, p.144-7, 2009.

Letramento Funcional em Saúde

Letramento em saúde
Baixo LFS:

v  Baixa capacidade para gerir a própria saúde e o
processo de adoecimento;

v  Baixa adesão às medidas de promoção e prevenção
de doenças e uso de medicamentos,

v  Baixos níveis de conhecimento sobre doenças

crônicas, serviços de saúde e saúde global.
ISHIKAWA e YANO Health Expect. (2008).
ADAMS, et al. Aust. Fam. Physician, (2009).

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3Q - Test
Em resumo.
Tenha certeza que seu paciente sabe responder as 3 questões

Qual é o meu O que EU Por que é tão

problema principal? preciso fazer? importante para
mim fazer isso?

Diagnós>co Tratamento Contexto

10 dicas Prescrevendo Exercícios

1.  Você precisa ser mais esperto que seu paciente.
2.  A educação precisa ser em etapas e dentro do
contexto do paciente.
3.  Semear é o máximo que você pode fazer.
4.  Não force a situação
5.  Aumente o intervalo entre as sessões
6.  Defina limites
7.  Acredite na dor que o paciente relata
8.  Os pacientes são mais espertos que você imagina
9.  Tarefas escritas para casa.
10.  Es>mule o movimento.

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Recomendações OMS Exercício e Dor Crônica

Faixa Etária Recomendação OMS

Adolescents aged 5 – 17 years 60 minutes of moderate to vigorous-intensity
physical ac>vity daily

Adults aged 18–64 years Should do at least 150 minutes of moderate-
intensity physical ac>vity throughout the week, or
do at least 75 minutes of vigorous-intensity physical
ac>vity throughout the week Exercícios Saudáveis
ü  Aeróbico,
Adults aged 65 years and above Should do at least 150 minutes of moderate-
ü  Diminuição da dor nos 3
ü  Isométrico, >pos
intensity physical ac>vity throughout the week, or
at least 75 minutes of vigorous-intensity physical ü  Res. dinâmica Dor Crônica:
ac>vity throughout the week Populações ü  Resultados mistos
ü  Saudáveis ü  Depende da condição
ü  Dor crônica.
hgp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs385/en/ Naugle, Fillingim e Riley. The Journal of pain. (2012).

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Efeito crônico sobre a dor

Exercício e Dor Crônica 10 semanas
specific strength training (SST)
general fitness training [GFT]
Efeito Hipoalgésico Efeito Hiperalgésico
reference [REF]

ü  Síndrome da Fadiga Crônica

ü  Fibromialgia
ü  Lesão em Chicote
ü  6 milhas de Corrida a 85% Efeito agudo sobre a dor
de intensidade produzem
efeito de 10mg de morfina

Yang, J.C., Clark, W.C.. Ngai. S.H.. Disfunção das Vias

Berkowitz, B. and Spector, S., modulatórias
Analgesic ac>on and pharmacokine>cs descendentes?
of morphine and diazepam in man: an
evalua>on by sensory decision theory,
Anesthesiology. ü  Crenças
51 (1979) 495-502. ü  Medo do exercício

Van Oosterwijck, et al. The Journal of Pain (2012).

Van Oosterwijck, et al. Journal of internal medicine (2010). ANDERSEN, et al. Arthri>s Care & Research, 2008.

Smith, et al. Scand J Pain. 2017.

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Ickmans, et al. Pain Physician. 2017

Barreiras ao Exercício Avaliação da Modulação Descendente

Somação Temporal Modulação Condicionada da Dor
Fatores Pessoais
Fatores Relacionados
ü  Modulação da dor
endógena disfuncional
aos Profissionais
ü  Medo-evitação e / ou ü  Explicações biomédicas
crenças catastróficas ü  Má comunicação
ü  Descondicionamento ü  Falta de supervisão
ü  Crenças nega>vas fortes adequada.
que o exercício pode ser ü  Baixa compreesão para Mede a Inibição
prejudicial graduar o exercício
ü  Depressão
ü  Baixa auto-eficácia

Mede a Facilitação Ligato et al. Eur J Pain. 2017;

Kroll. Physical medicine and rehabilita>on clinics of North America (2015). Wind-up Petersen, Vaegter e Arendt-Nielsen. Pain. 2017.

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Exercício e Dor Crônica

ü  Subcategoria da a>vidade ssica
ü  Planejado
ü  Estruturado
Exercício Físico ü  Repe>>vo
ü  Proposital
ü  Obje>vo de melhorar ou manter
um ou mais componentes da
ap>dão ssica

ü  Inclui o exercício.
A>vidade ssica ü  Inclui também:
ü  Trabalho
ü  Transporte
ü  Tarefas domés>cas
ü  Lazer
World Health Organiza>on. Physical ac>vity. Available at:
hgp://www. who.int/dietphysicalac>vity/pa/en.

Quantos passos são necessários por dia? Medindo o nível de a>vidade ssica

Sedentary Lifestyle Index: Under 5,000 steps per day. Pedômetros

Obje>va Monitores de FC
Low Acgve: 5,000 to 7,499 steps per day. Acelerômetros

Somewhat Acgve: 7,500 to 9,999 steps per day might
be considered somewhat ac>ve.

Log Logs de A>vidade Física
Acgve: 10,000 steps per day indicates the point that Diários
should be used to classify individuals as ac>ve.

Highly Acgve: Individuals who take more than 12,500
steps/day are likely to be classified as highly ac>ve.

Tudor-Locke C. Steps to Beger Cardiovascular Health: How Many Steps Does It Take to Achieve Good Health and How Confident
Observação Observação direta
Are We in This Number? Curr Cardio Risk Rep (2010) 4:271–276 DOI 10.1007/s12170-010-0109-5

Tudor-Locke C, Craig CL, Brown WJ, et al. How many steps/day are enough? For adults. Interna>onal Journal of Behavioral
Nutri>on and Physical Ac>vity. 2011;8(1):79. doi:10.1186/1479-5868-8-79.

Tudor-Locke C, Schuna JM, Han H, et al. Step-based physical ac>vity metrics and Cardiometabolic risk. Medicine & Science in
Sports & Exercise. September 2016:1. doi:10.1249/mss.0000000000001100.

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Como a pessoa gasta a energia?

Combinando as diferentes a>vidades

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Algumas analogias para o Pacing Algumas analogias sobre o Exercício

Prescrevendo Exercícios

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Estabelecendo a dose do Exercício Estabelecendo a dose do Exercício

Estratégias para o Exercício

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Estabelecendo a dose do Exercício Prescrevendo Exercícios

1.  Preferências e objegvos individuais (explore a mo>vação)

2.  Fatores ambientais (barreiras e facilitadores)
3.  Graduar por Task ou Time-congngent
4.  Abordar aspectos de evitação (Evitação = Exposição
gradual)
5.  Es>mular a endurance (Graded ac>vity e >me-con>ngent
pacing)
6.  Forneça tempo de recuperação adequado (exercício é um
estressor)
7.  Exercícios gerais ≠≠≠ de exposição gradual. (Medo deve
ser abordado em uma agvidade específica)

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