2 - Nº da Guia no Prestador: 369846220

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia e para fins de pagamento está condicionado a auditoria com as documentações comprobatórias (Descrição cirúrgica, relatório médico, laudo de exames,
achado cirúrgico...) que justifique a urgência/emergência e/ou Eletivo.Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica e documentações acarretará em glosa técnica parcial ou total.
1 - Registro ANS: 3 - Nº da Guia Principal: Situação Guia:

323080 Autorizado

4 - Data da Autorização: 5 - Senha: 6 - Validade da Senha: 7 - Nº da Guia Atribuido pela Operadora:

11/08/2020 90046937850 07/02/2021 369846220

Dados do Beneficiário

8 - Nº da Carteira: 9 - Validade da Carteira: 10 - Nome: 11 - Nº do Cartão Nacional de Saúde: 12 - Atendimento a RN:

901002426770263 31/01/2033 ERLIDE MELLA KARCZESKI 705009048149652 NAO

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora: 14 - Nome do Contratado:

19057628
15 - Nome do profissional Solicitante: 16 - Conselho Profissional: 17 - Número no Conselho: 18 - UF: 19 - Código CBO: 20 - Assinatura do Profissional Soliciante:

MIRNES MARLI MARCON 18453 Rio Grande do Sul Médico clínico

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistênciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento: 22 - Data da solicitação: 23 - Indicação Clínica:

Eletivo 11/08/2020 EXAMES DE ROTINA

25 - Código do Procedimento ou
24 - Tabela 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic 28 - Qtde. Aut
Item Assistêncial

1- 22 40901122 US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS) 1.00 1,00
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora: 30 - Nome do Contratado: 31 - Código CNES:

19057628 CLINICA RADIOLOGICA DA CIDADE DE PASSO FUNDO LTDA

Dados do Atendimento

58 - Observação / Justificativa:

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização: 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável: 68 - Assinatura do Contratado: