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Artigo de Revisão / Review Articie

Proteção pulpar direta com sistemas adesivos: revisão da


literatura
Direct pulp capping with bonding agents: literature review
Alexandra Mussolino de Queiroz1, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva2, Sada Assed3, Léa Assed Bezerra da Silva3

1. Professora Doutora de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
2. Aluno do Curso de Pós-Graduação (Doutorado) em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
3. Professora Titular de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

DESCRITORES RESUMO

Sistemas adesivos; Proteção pulpar direta; O objetivo deste trabalho é revisar os principais artigos publicados a respeito da utilização dos adesivos
Biocompatilibidade; Citotoxidade. dentinários como materiais para proteção pulpar direta. Diversos estudos in vitro e in vivo têm sido realiza-
dos nas últimas décadas, e, embora alguns autores tenham verificado deposição de tecido mineralizado e
reações inflamatórias leves após a aplicação dos sistemas adesivos diretamente sobre o tecido pulpar ex-
posto. Diversos outros estudos microscópicos têm evidenciado resposta inflamatória crônica, ausência de
formação de ponte de dentina e, portanto, ausência de reparo após esse tipo de procedimento, devendo
o clínico sempre optar por materiais biocompatíveis.

Keywords ABSTRACT

Bonding agents; direct pulp capping; Bio- The aim of this manuscript is to revise the main researches published with regards to the use of bonding
compatibility; Citotoxicity. agents as direct pulp capping materials. Several studies in vitro and in vivo have been conducted in the last
decades and although some researchers have described mineralized tissue deposition and mild inflamma-
tory response following the contact of bonding agents to the exposed dental pulp, several others histologi-
cal studies have demonstrated that these materials induce a chronical inflammatory response, absence of
mineralized tissue deposition and therefore no dentin repair following direct pulp capping using bonding
agents. Together those findings indicate to the dentist that biocompatible materials should be the choice in
the dental office.

Endereço para correspondência 409


Profa. Dra. Alexandra Mussolino de Queiroz
Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo
Avenida do Café, s/n. – Ribeirão Preto – SP – Brasil
CEP: 14040-904
e-mail: amqueiroz@forp.usp.br

INTRODUÇÃO subprodutos, fluidos diversos e substâncias químicas,12 o que jus-


A proteção pulpar direta ou capeamento pulpar é um pro- tificaria a utilização desses materiais para a proteção pulpar direta.
cedimento rotineiramente realizado na clínica odontológica, que Tal justificativa se baseia na concepção de que os danos à polpa,
consiste no recobrimento da polpa exposta com um material pro- após a execução de restaurações adesivas, devem-se apenas à mi-
tetor, evitando a ocorrência de injúrias adicionais e permitindo o croinfiltração bacteriana e não, à ação química dos materiais resi-
reparo do tecido pulpar exposto.1 Essa modalidade de tratamen- nosos. Por outro lado, diversas alterações têm sido atribuídas aos
to é indicada nos casos de exposição pulpar mecânica acidental componentes não polimerizados de materiais resinosos (Bis-GMA,
durante o preparo cavitário ou por trauma, quando a exposição UDMA, TEGDMA, GMA, bisfenol A, MMA e HEMA), dentre elas alte-
pulpar for tratada até, no máximo, 24 horas após a ocorrência do rações mutagênicas, como substituições de pares de bases, dele-
traumatismo.2,3 ções e aberrações cromossômicas.13
O hidróxido de cálcio é o material mais aceito para essa fi- Considerando que diferentes respostas têm sido relatadas
nalidade, porém, apesar da reconhecida biocompatibilidade e do em diversos estudos, o objetivo do presente trabalho é discutir, por
alto grau de sucesso obtido com o uso desse material, tem surgido meio de revisão da literatura, a biocompatibilidade dos sistemas
um grande interesse a respeito da possibilidade de proteção pul- adesivos aplicados sobre o tecido pulpar exposto.
par direta com materiais adesivos, justificada pelo fato de que são
necessários materiais capeadores capazes de reduzir a infiltração REVISÃO DA LITERATURA
marginal para que aconteça o processo de reparo.4 Entretanto, a Os adesivos dentinários forneceram contribuições impor-
literatura é bastante divergente a respeito da biocompatibilidade tantes para a difusão dos materiais restauradores à base de resina
dos adesivos dentinários, uma vez que são descritas desde res- composta. Atualmente, visando ampliar a utilização desses mate-
postas inflamatórias de diferentes graus e necrose pulpar5-8 até a riais na clínica odontológica, alguns pesquisadores têm recomen-
formação de dentina reparadora.9-11 Os autores que defendem o dado a aplicação dos sistemas adesivos como capeadores pulpa-
capeamento pulpar com sistemas adesivos afirmam que a cama- res.10,11
da híbrida formada entre os sistemas adesivos e a dentina é capaz Tendo em vista que esses materiais foram primeiramente
de fornecer um selamento biologicamente hermético na interface desenvolvidos para aplicação sobre a superfície dentinária, é de
dente / restauração, impedindo a penetração de bactérias e seus fundamental importância a avaliação da sua biocompatibilidade
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e citotoxidade por meio da abordagem do efeito da composição microfragmentos se polimerizam aleatoriamente, havendo o es-
química dos sistemas adesivos sobre culturas de células e tecidos tabelecimento de macrófagos e células gigantes em torno dessas
vivos. partículas, perpetuando-se granulomas do tipo corpo estranho na
Estudos in vitro têm mostrado que a maioria dos componen- polpa coronária.33 Além disso, existem evidências de que glóbulos
tes dos sistemas adesivos é citotóxica para fibroblastos,13,14,15 uma advindos dos finais dos tags resinosos migram através dos túbulos
vez que os componentes resinosos podem interferir com a síntese e alcançam o tecido pulpar, quando o sistema adesivo All-Bond é
de DNA e proteínas, levando à morte celular.13 aplicado em cavidades profundas.7 O tecido pulpar próximo à área
O Bis-GMA é considerado o componente dos sistemas ade- de exposição pode conter partículas de adesivos dentinários que
sivos mais tóxico, seguido do UDMA, TEGDMA e HEMA após 24 a podem estar dispersas no tecido pulpar ou contidas no interior de
72 horas de exposição.15 Combinando-se alguns componentes macrófagos e células gigantes do tipo corpo estranho.7,33
(HEMA e Bis-GMA, Bis-GMA e TEGDMA e TEGMA e UDMA), foram A resposta pulpar inflamatória crônica, causada pelos frag-
observados três tipos de interação - sinergismo, aditivismo e an- mentos resinosos no interior da polpa, interfere no processo de re-
tagonismo, os quais foram influenciados pelas concentrações de paro e formação de ponte de dentina, uma vez que quanto maior
ambos os componentes. No maior período de exposição, ocorreu a liberação de glóbulos e partículas resinosas no interior do espaço
um aumento significativo da citotoxicidade tanto dos componen- pulpar, mais intensa é a resposta inflamatória.5,21
tes individuais dos adesivos dentinários quanto das combinações.14 Em cavidades bastante profundas ou sobre exposições
Existem relatos de que os componentes liberados pelos sistemas pulpares, os componentes dos sistemas adesivos são tão nocivos
adesivos são citotóxicos por até 168 horas após sua aplicação.16 à polpa quanto um grupo de bactérias. Esses componentes pe-
Os componentes dos agentes adesivos (HEMA, 4-META, netram no estroma pulpar, interferindo no metabolismo celular e
UDMA, Bis-GMA) são capazes de suprimir a atividade mitocondrial condensando a matriz extracelular. Essa condensação ou geleifica-
dos macrófagos, com o efeito aumentado nos períodos iniciais (24 ção da matriz impede que células indiferenciadas originem novos
e 48 horas) de exposição à substância.17 Por outro lado, o metacri- odontoblastos para formação de tecido duro, e, consequentemen-
lato ácido (MMA), um subproduto solúvel da degradação do Sco- te, haja uma efetiva proteção da polpa.34
tchbond Multi-Purpose Plus (SMPP), induz à liberação de IL-6 por Quando o sistema adesivo é aplicado sobre o tecido pulpar
macrófagos,18 demonstrando que os adesivos dentinários podem exposto, previamente irritado por bactérias e seus subprodutos
ser citotóxicos, atuando em diferentes níveis celulares. advindos de lesões de cárie, a resposta pulpar pode ser ainda mais
Células semelhantes a odontoblastos (MDPC-23) são sensí- severa, pois os agentes citotóxicos dos adesivos provocam irritação
veis ao Bis-GMA e ao TEGDMA. O Bis-GMA, quando aplicado sobre adicional à polpa. Além disso, o edema focal da polpa previamente
cultura de fibroblastos, é um monômero capaz de deteriorar com- irritada por subprodutos bacterianos poderia interferir com a po-
ponentes lipídicos da membrana celular, enquanto o HEMA causa limerização do sistema adesivo. Consequentemente, um grande
reações alérgicas imediatas.19 O TEGDMA, quando aplicado em número de monômeros não polimerizados pelo fluido do edema
cultura de odontoblastos, é capaz de suprimir a respiração celular.20 pode permanecer sobre a superfície do material ou ser deslocado
In vivo, pesquisas recentes têm avaliado a biocompatibili- dentro do tecido pulpar para locais distantes do local da exposi-
dade dos sistemas adesivos após implantação no tecido subcutâ- ção.30,35
neo de ratos21 e a capacidade de indução da formação de dentina Respostas pulpares distintas são verificadas ao se aplicar o
410 reparadora após aplicação do material diretamente sobre o tecido adesivo dentinário sobre polpas de dentes de humanos e de ani-
pulpar de dentes de ratos,22 cães,5,6,23,24 primatas25 e humanos,26-28 mais.5 Macrófagos e células gigantes não foram observados no
e a aplicação desses materiais como capeadores pulpares diretos. tecido pulpar de animais onde foi realizado capeamento com ade-
Diversos estudos têm mostrado que, mesmo na ausência de sivo dentinário,22,36 nem mesmo quando componentes resinosos
contaminação bacteriana, polpas capeadas com sistemas adesivos foram observados no interior do tecido pulpar.35 Por outro lado, em
mostraram presença de infiltrado inflamatório,5,6,23,29,30 predomi- polpas de dentes de humanos capeadas com adesivo Clearfil Liner
nantemente do tipo crônico,5-7,29, presença de macrófagos e células Bond 2, observou-se resposta inflamatória do tipo crônica, media-
gigantes ao redor de glóbulos de resina no interior do tecido pul- da por macrófagos e células gigantes e ausência de reparo pulpar e
par,5-7,29 alterações morfológicas celulares,29 hialinização de células formação de ponte de dentina mesmo após 300 dias.5
pulpares,27,29 degeneração hidrópica,27 ausência de camada odon- Materiais com a complexidade de formulação dos primers e
toblástica,27,29 necrose pulpar,6,30 ausência de formação de ponte de dos adesivos dentinários não devem ser considerados totalmente
dentina,5-7,27,29,30 reabsorções cementárias e ósseas31 e hiperemia do inócuos, especialmente, se forem considerados os aspectos físicos
tecido pulpar.5,27 e químicos de suas aplicações. Os fabricantes recomendam, em
No estudo de Queiroz23 e Silva et al.,24 os resultados da aná- suas bulas, o uso de bases forradoras em cavidades profundas ou
lise microscópica dos espécimes capeados com adesivo dentiná- sobre polpas expostas previamente à execução de restaurações
rio evidenciaram ausência de camada odontoblástica e de ponte adesivas. Também fazem recomendações sobre o risco de danos
dentinária no local da exposição e o tecido pulpar encontrava-se à pele e aos olhos.25
necrosado em 100% dos casos em toda a sua extensão, havendo Durante a avaliação da biocompatibilidade de materiais
reabsorção cementária e óssea. O ligamento periodontal encontra- odontológicos, além dos testes in vitro e análise do desempenho
va-se intensamente ampliado, estando a região periapical alterada clínico, deve-se levar em conta o comportamento de tais materiais
em todos os casos, com intenso infiltrado inflamatório do tipo mis- quando em contato com tecidos vivos, por meio de análise histo-
to, fato esse ocorrido na ausência de bactérias. patológica, antes de indicar o seu uso na prática clínica. Embora
Embora existam justificativas de que a infiltração bacteriana estudos efetuados em humanos5,7,29 tenham evidenciado ausência
possa exacerbar os processos inflamatórios pulpares após a aplica- de sintomatologia dolorosa, após a aplicação direta de adesivos
ção de adesivos dentinários sobre o tecido pulpar, esta não deve ser dentinários sobre a polpa, a ausência de alterações radiográficas e
considerada como único fator causal.6,32 Na realidade, a presença de sintomatologia dolorosa não representam o quadro histógico, ge-
componentes resinosos na intimidade do tecido pulpar determina ralmente demonstrando uma reação desfavorável.29 Assim, eviden-
um fator agressivo constante30 em que a reação inflamatória inicial cia-se a ausência de correlação entre os sinais e sintomas clínicos, o
não é capaz de destruir ou isolar o agente agressor, caminhando aspecto radiográfico e as características histopatológicas do tecido
assim para uma reação inflamatória crônica. Os sistemas adesivos pulpar quando é realizado capeamento pulpar com adesivo denti-
colocados sobre a polpa, previamente submetida à ação de ácidos, nário em humanos.
acabam por infiltrar-se irregularmente nos espaços pulpares, onde Alguns trabalhos têm evidenciado reação inflamatória au-

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sente / leve, após aplicação direta de sistemas adesivos sobre ex- adhesive system applied to exposed human dental pulp.
posições pulpares, inclusive com formação de barreira de tecido Journal of Endodontics. 1999; 25: 676-82.
mineralizado em dentes de ratos,37 de cães,38,39 humanos7,29,40 e em 9. Brännstrom M, Nyborg H. The presence of bacteria in ca-
dentes de primatas.12,36,41-46 Tais autores acreditam que os danos te- vities filled with silicate cement and composite resin mate-
ciduais à polpa são ocasionados apenas pela presença de bactérias, rials. Swedish Dental Journal. 1971; 64: 149-55.
decorrentes da microinfiltração na interface dente / restauração e, 10. Otsuki M, Tagami J, Kanca-III J. Histologic evaluation of
portanto, indicam o capeamento pulpar direto empregando siste- two Bisco adhesive systems on exposed pulps. Journal of
mas adesivos. Dental Research. 1997; 76: 78.
Com relação ao processo de reparo, embora cada modelo 11. Cox CF, Keall CL, Keall JH, Ostro E, Bergenholtz G. Bio-
animal tenha suas próprias particularidades e diferenças, quando compatibility of surface-sealed dental materials against ex-
comparados ao homem, espécies filogenéticas inferiores, como os posed pulps. Journal of Prosthetic Dentistry. 1987; 57: 1-8.
roedores, apresentam um alto potencial para osteogênese e denti- 12. Hafez AA, Tarim B, Akimoto N, Imazato S, Mills J. The
nogênese, impossibilitando a transferência dos resultados obtidos role of the hybrid layer to prevent bacterial microleakage.
para os seres humanos.47 A maioria dos trabalhos que observaram Journal of Dental Research. 1998; 77: 669.
formação de ponte de dentina após a aplicação de adesivos denti- 13. Hanks CT, Strawn JC, Wataha JC, Craig RG. Cytotoxic
nários sobre o tecido pulpar exposto ocorreu em primatas e ratos. effects of resin components on cultured mammalian fibro-
Torneck et al.48 afirmam que esses animais apresentam resistência blasts. Journal of Dental Research. 1991; 70: 1450-4.
orgânica acentuadamente superior à humana, possuindo um teci- 14. Hanks CT, Wataha JC, Parsell RR, Strawn SE. Delineation
do pulpar altamente resistente aos efeitos da contaminação bucal, of citotoxic concentrations of two dentin bonding agents
o que pode levar a resultados errôneos frente a materiais testados. in vitro. Journal of Endodontics. 1992; 18: 589-96.
Embora existam resultados favoráveis considerando que os 15. Ratanasathien S, Wataha JC, Hanks CT, Dennison JB.
sistemas adesivos induzem à deposição de uma barreira de tecido Cytotoxic interactive effects of dentin bonding compo-
mineralizado, na maior parte dos casos, essa formação de dentina nents on mouse fibroblasts. Journal of Dental Research.
é apenas uma deposição de dentina reacional nas margens da ex- 1995; 74: 1602-6.
posição que não pode ser considerada como um fator positivo, ne- 16. Bouillaguet S, Virgillito M, Wataha J, Ciucchi B, Holz J.
cessário para assegurar a proteção da polpa após uso de adesivos The influence of dentine permeability on citotoxity of four
dentinários, mas sim, como uma evidência de irritação.8 A dentina dentine bonding systems in vitro. Journal of Oral Rehabi-
reacional somente se desenvolve como resultado de agressões su- litation. 1998; 25: 45-51.
aves e moderadas, podendo desaparecer quando a dentinogênese 17. Rakich DR, Wataha JC, Lefebvre CA, Weller RN. Effects of
é inibida por uma irritação severa. dentin bonging agents on macrophage mitocondrial acti-
vity. Journal of Endodontics. 1998; 24: 528-33.
CONCLUSÃO 18. Yourtee DM, Kostoryz EL, Tong PY, Cannon JM, Glaros
AG, Eick JD. IL-6 release from macrophages by extracts of
Embora alguns estudos tenham verificado deposição de
dental adhesive. Journal of Dental Research. 1998; 77: 690.
tecido mineralizado e reações inflamatórias leves após a aplicação
19. Fang D, Hanks CT, Sun ZL, MacDougall M. Cytotoxic
dos sistemas adesivos diretamente sobre o tecido pulpar exposto, 411
effect of dentin bonding components on MDPC-23 cell li-
estes devem ser vistos com ressalvas, pois diversos estudos micros-
nes and retrovirus immortalized MDPC-23 cell. Journal of
cópicos têm evidenciado resposta inflamatória crônica, ausência
Dental Research. 1998; 77: 198.
de formação de ponte de dentina e portanto ausência de reparo
20. MacDougall M, Selden JK, Nydegger JR, Carnes DL. Im-
após este tipo de procedimento, devendo o clínico sempre optar
mortalized mouse odontoblast cell line MO6-G3 applica-
por materiais biocompatíveis.
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