Para uso da SEMAS/PA:

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Sustentabilidade –
SEMAS/PA
Travessa Lomas Valentinas, 2717 - Marco, Belém – PA, CEP: 66.095-770
Fone: (91) 3184-3318/3360 – Fax: (91) 3276-8564 – www.semas.pa.gov.br

REQUERIMENTO PADRÃO
1 – PEDIDO
Renovação do Título nº: ____________
Licença Prévia – LP [ ] Autorização de Funcionamento - AF [ ] [ ]

Licença de Instalação – LI [ ] Autorização [ ] Juntada ao Processo nº. ___________

[ ]
CLCRF
Licença de Operação – LO [ ] [ ] Outros: ________________________
[ ]

Licença de Atividade Rural - LAR [ ] Declaração [ ]

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Atividade a ser Licenciada (Código e descrição de acordo com o Anexo da Resolução COEMA 117/2014): Quantificação:

Unidade de Medida:

Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:

Nome Fantasia: Inscrição Estadual do Empreendimento:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF Fone:

Coordenada Geográfica: ZONA

Lat: Long:
Urbana Rural Industrial Mista

Área da propriedade (hectares): Área construída (m²): Área a construir (m²):

3– IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO/ PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:

Dados para envio de Notificação: SIM NÃO

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:
Dados para envio de Notificação: SIM NÃO
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End: Fone:

E-mail: Celular:
Dados para envio de Notificação: SIM NÃO

4- IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome ou Razão Social:

Nº. do CPF: Nº. do Registro no Órgão de classe: Nº. do Credenciamento / SEMA-PA:

Endereço: Complemento:
Bairro: Número:

Município/UF CEP: Fax:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular

E-mail: WEB SITE:

Dados para envio de Notificação: SIM NÃO

5– IDENTIFICAÇÃO DO RESPRESENTANTE LEGAL

Nome: Nº. do CPF:

Endereço: Complemento:

Número: Bairro: Município/UF

CEP: Telefone Residencial: Fax: Telefone Comercial:

E-mail: Celular
Dados para envio de Notificação: SIM NÃO

6 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S) A SER(EM) LICENCIADA(S)

(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões)

7 - DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que:

a) Estou ciente dos meus direitos e obrigações, enquanto parte de processo administrativo perante a
SEMAS, previstos na Lei Estadual nº 8972, de 13 de Janeiro de 2020;
b) Estou ciente sobre as disposições expressas no art.13 da Lei citada, assim, indico endereço físico e
endereço eletrônico, para recebimento de citação, notificação e intimação de atos processuais.
c) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com
os dados descritos nos mesmos;
e) Assumo a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das informações prestadas, sob as
penas da Lei;

___________________, ______ de _______________ de 20__

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal

Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.