aaa ORTODONTIAOrtodontia Rosert E. Moyers, D.D.S., Pu.D., D.Sc. (HON.) Professor of Dentistry (Orthodontics) ‘School of Dentistry Fellow, Center for Human Growth and Development The University of Michigan ‘Ann Arbor, Michigan Quarta edicgao cuanasarndl KOOGANSECAO I Crescimento e Desenvolvimento Robert E.Moyers, D.D.S., Ph.D. CRESCIMENTO Crescimento, em linguagem comum, é uma palavra com varios significados. Cidades, cristais, colheitas e ednceres “crescem”. Habi- tos “crescem” em uma pessoa, ages “‘crescem” em valor, uma pessoa “eresce”” em sabedoria A medida que sua idade aumenta Esses empregos variados tendem a reduzir a importincia de um significado particular. Em biologia, crescimento & 9 aumento em tamanho ou massa {que acompanha o desenvolvimento normal; em ortodontia, 0 termo crescimento ¢ 0 verbo crescer sio usados livremente de varias manei- ras, podendo apresentar o significado real, mas inoportunamente, pode pregar uma peca semantica nos mais imprudentes. As citagdes a seguir (todas colhidas em um dia de conversa com colegas, notas de historias de casos ¢ em artigos da literatura ortoddntica)ilustram ‘0 uso amplo ¢ impreciso das palavras. Elas também revelam concep- ges errGneas sobre o processo bioldgico envolvido, mau entendi- mento das especificidades do desenvolvimento craniofacial, misturas confusas entre pensamentos e fatos, ou apenas falta de senso, comprimento da mandibula eresceu 6 mm.” (Descriglo de crescimento dimensional especifco.) “Esta face cresceu mais”. (Descrigio de wm aumento geral de wmanho.) ‘A mandibula cresce para baixo e para.a frente.” (Descrigio de um vetor populacional.) mmandibula de Mary apresenta uma rotagio horéria no exescimento.” (Descrigio de um vetor especfico.) le cresceu rapidamente durante a adolescéneia,” (Comen- tirio de um aumento em velocidade de erescimento geral.) «espero que a mandibula apresente um surto no cres mento nos proximos 18 meses.” (Predigdo de wm aumento especifico em tempo e velocidade de crescimento.) 1 “Ela teve um tipico padrio de crescimento de classe IT.” (Suposicdo de mudanca de grupos de vetores.) ‘« “Eu penso que resta muito pouco creseimento para este p: ciente." (Estimativa de quantidade futura de alteragdo de ta- ‘manho.) le tem um mau erescimento." (Descrigdo qualitativa de erescimento.) ‘« “Eu vou fazer uma previsio de crescimento.” (Suposigao de habilidade para estimar erescimento futuro.) ‘¢ “Eu acho que vou esperar por algum erescimento antes de Iniciar o tratamento.” (Expectativa de um aumento na veloci- dade de crescimento, que presumivelmente favoreceria © prognéstico.) Quando esta importante palavra — crescimento — é usada casualmente ou de forma imprecisa em ortodontia, isso reflete nao 36 a desatengao de uma pessoa, mas também revela quanto ainda deve ser aprendido e aplicado na prética. Os estudantes podem pperguntar justamente como compreender algum dia um tema téo importante, complicado ¢ de dificil entendimento, mas eles devem tentar, pois crescimento é 0 material fundamental do tratamento ortodéntico. Sem a dinamizagéo biolégica das mudangas naturai € provocadas na morfologia craniofacial, nenhuma ocluséo pode ser melhorada e nenhuma face pode adquirir melhor estética Os primeiros capitulos deste livro contém modestos sumérios {do nosso conhecimento atual da biologia do desenvolvimento cranio- facial, mas este campo & uma érea ativa, de muita pesqui ‘5 ortodontistas devem seguir cuidadosamente a manterem atualizados com as idéias correntes. Nada caracteriza melnor a ortodontia do que a dependéncia que tem dos avangos «da biologia craniofacial, para seu progresso clinico.Introducdo ao Estudo e a Pratica da Ortodontia Robert E. Moyers, D.D.S., Ph.D. Nada é conhecido na nossa profiss4o por adivinhago; e eu no acredito que, desde (0s primordios da ciéncia medica até o presente momento, uma tinica idéia correta tenha emanado de suposigao: € certo, entretanto, que aqueles que estdo estudando sua profisséo deveriam saber que no hé caminho curto para 0 conhecimento. — Sin ASTLEY PASTON COOPER, in A Treatise on Dislocations and Fractures ofthe Joins, RESUMO ESQUEMATICO A. Problemas no estudo da ortodontia 1. Para o estudante de odontologia 2. Para o dentista clinico B. O que € ortodontia? 1. Historia 2. Campo de agao C. 0 proposito deste livro D. Como usar este livro ‘A natureza complicada da oclusdo dentiria, incluindo seu de: senvolvimento, manutengio e correcdo, é a principal raz4o para a existéncia da odontologia como uma profissio separada da arte de curar. No entanto, no passado tendfamos a enfatizar os aspectos relativos a restauracao da oclusao, em vez de seu desenvolvimento € corregdo, Os problemas do desenvolvimento e correcio oclusais so de responsabilidade e cuidado tanto do clinico geral como do ortodontista; portanto, o conhecimento bésico referente 40 desen- volvimento oclusal, ao crescimento facial, c corregao da malocluséo deveria fazer parte do treinamento de todo dentista. Nao ¢ tradigéo ‘em muitas escolas de odontologia despender muito tempo com cres- cimento ¢ desenvolvimento ou com treinamento em diagnéstico ¢ tratamento da maloclusio; por esta razdo, o estudante e 0 clinico geral que desejam estudar ortodontia enfrentam alguns problemas. A, PROBLEMAS NO ESTUDO DA ORTODONTIA 1. Para o Estudante de Odontologia Muitos dos cursos de ortodontia, durante a graduagio, consistem tem algumas horas de instrugéo no final do curriculo, com muito pouca experiéncia clinica. Quando 0 ensino ortodéntico comega, a conduta do estudante de odontologia pode estar baseada em um bom ensino em outras especialidades em que o sucesso esta relacio- nado com conceitos e objetivos clinicos diferentes dos da ortodontia Por exemplo, uma boa dentistica restauradora tem requerido tradi- cionalmente maior proporgao de habilidade técnica do que de conhe- cimento biol6gico. A ortodontia, possivelmente mais do que qual- quer outra especialidade da odontologia, depende de um trabalho de conhecimento global da biologia do desenvolvimento da face. (0 estudante de odontologia pode ter adquirido inconscientemente ‘idéia de que os problemas odontoldgicos sio resolvidos somente pelas téenicas. Ele pode pensar que a tinica coisa que separa os ‘rios ramos clinicos da odontologia € a variagio nos procedimentos, técnicos. A maior parte da odontologia clinica esté relacionada com 4 reparagéo ou restauragdo, mas a ortodontia é exercida primaria- mente com base no crescimento. As estratégias e taticas do cresci- mento e desenvolvimento sio conceitualmente bem diferentes da reposicio de partes perdidas. ‘A maioria dos dentistas (incluindo professores) é franca ao admitir que conhece menos de ortodontia do que de qualquer ‘outro ramo da odontologia clinica, O ensino da ortodontia durante 1 graduagao € dificil pois o tempo curricular disponivel € muito curto. Os professores de outros departamentos tém em geral pouca rnogao de ortodontia; consequientemente, os conceitos ortodén- ticos néo so bem reforgados e integrados nos ensinamentos da clinica geral, Por fim, a matéria néo pode ser ministrada acontento ‘num semestre ou trimestre, nem em estagios alternados por perio- dos de algumas semanas no departamento ortodéntico. Para ser efetivo, 0 ensino da ortodontia deve ser estendido por meses (Ou anos enquanto os casos estdo sendo tratados ou até que as eriancas atinjam a maturidade necesséria para que 0 tratamento possa ser iniciado. As mudangas no crescimento levam tempo nao podem ser comprimidas num simples periodo para cumprir tum programa.4 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 2. Para o Dentista Clinico demtista clinico que teve um inadequado curso de ortodontia durante a graduacdo € busca treinamento complementar pode sur- preender-se ao constatar 0s tipos de cursos oferecidos nessa especia lidade para o clinico geral. Raramente um curso de curta duragio pode incluir experigncia clinica, por causa do tempo necessario para se tratar uma maloclusio, Grande parte dos livros de ortodontia € escrita para o especialista. Finalmente, as atitudes corretamente desenvolvidas para assegurar sucesso em outros ramos da odonto- logia podem colocar o clinico geral em desvantagem quando este comecaa estudar ortodontia; por exemplo, um agugado senso clinico de compromisso nos objetivos do tratamento (ver Cap. 14, no qual sao discutidos 0s fatores limitantes no tratamento ortodéatico). O dentista clinico que deseja aprender ortodontia tera que superar fa caréncia do treinamento basico da graduagdo e possivelmente cencontraré dificuldade em obter um treinamento de pos-graduagéio extensivo de natureza clinica pratica. Este livro foi escrito especifi- camente para ajudar o clinico geral e 0 estudante de odontologia na superagio dessas diffculdades B. O QUE E ORTODONTIA‘ Ortodontia € o ramo da odontologia relacionado com o estudo do crescimento do complexo craniofacial, com 0 desenvolvimento da oclusio e com o tratamento das anomalias dentofaciais. 1, Historia Hipécrates* foi um dos primeiros a comentar a deformidade craniofacial: "04 gofot at wer napiepaderes, foxes Ka BARA Kac borréouns. of BE nepudcdAykES Kat ro ppyta. Tovréoures ‘vmepiver kotha Kat Sd6rTes apmAAayHeroe.” (Entre aqueles individuos com cabecas alongadas, alguns possuem ppescogo grosso, drgio e oss0s fortes. Outros tem a abdbada palatina bem arqueada, dentes irregularmente posicionados, apinhando-se uns sobre os outros; ¢ cles sio incomodados por dores de cabega e otorréia.) ‘Adamandios.! pessoas cujos libios sio proje dos caninos sao mal-humora sserevendo no século V d.C... observou que “aquelas dos para fora devido ao deslocamento andalosas e difamadoras” ‘Ooo. Kart THs KuViBovTAS KopMbaiTaL Ta yet, raxoOvnor, — SBpwrad. — xpaxtar. — EnerBonou.”” (dyowwyvonexois). Aparelhos rudimentares, aparentemente destinados a regula. rizar os dentes, foram encontrados como artefatos arqueolégicos em timulos do Egito antigo, da Grécia e dos Maias, no México (Fig. 1.1), No entanto, a ortodontia, como a vemos atualmente, teria suas raizes na Franga, no século XVIII, quando Pierre Fau- chard, © mais famoso de todos os dentistas, descreveu uma aparelha- gem ortodéntica facilmente reconhecida como tal por qualquer den- tista moderno, Outros artigos referentes ao desenvolvimento da dentigéo ¢ crescimento facial foram escritos no mesmo periodo, mas certamente a “historia natural dos dentes humanos", de John Hunter (1728-1793), € 0 de maior interesse para o ortodontista No final do sculo XIX, nos Estados Unidos, Kingsley, Farrar, Talbot ¢ Guilford apresentaram escritos pioneiros no tratamento da maloclusio. A maioria dos norte-americanos no entanto, afirma {que a ortodontia teve sua origem na virada do século, quando Ed- ward H. Angle publicou Um Sistema de Aparethos para Corrigir Irregularidades dos Dentes ¢ estabeleceu uma escola para 0 treina- mento de dentistas como especialistas em ortodontia. ‘A especialidade se desenvolveu diferentemente nos Estados Fig. 1.1 Cranio de anciao grego (cerca de 300 anos A.C.) mostrando 0 1s0 de fio de ouro para alinhar ¢ estabilizat os incisivos inferiores num adulto cuja maloclusio complicou-se por doenca periodontal. (Cortesia do professor Vasili Haralabakis, Aristotelean University of Thessaloniki, Gre sia) Unidos e na Europa. Angle foi um intelectual ¢ um génio da mecé: nica que dominou 0 cenério ortodéntico no Novo Mundo mais do que qualquer outra pessoa na Europa. Mais tarde, ele improvisou aparellios dindmicos para o posicionamento preciso dos dentes indi- vidualmente, j4 que deste o inicio enfatizava a importincia da oclu- So correta. Na Europa, por outro lado, os primeiros lideres na especialidade estudaram mais a fungio do esqueleto craniofacial rnas anomalias dentofaciais ¢ na maloclusio. Possivelmente, esta € a razao pela qual nos Estados Unidos a especialidade chamada de ortodontia (do grego orthos, que significa reto, ¢ odontos, que significa dente), enquanto na Europa sio usados termos como orto- pedia dental, ortopedia dentofacial, © Gehissund Kieferorthopedie Apesar dos termos serem geralmente equivalentes, cles refletem diferengas de enfoque durante o desenvolvimento histérico, e reve~ lam variagées nos propésitos da aparelhagem teray tre ve ros paises. Nos diltimos anos, os termos “ortodontia” ¢ “ortopedia dentofacial” tém sido usados algumas vezes como que de forma ‘equivalente por todo o mundo, refletindo o aumento do intercimbio de idéias e conceitos, ‘A maioria das especialidades odontolégicas desenvolvidas den- tro da protissdo evolui gradualmente sua propria literatura, habili dades especializadas € programas de treinamento avancados, mas mantém fortes lagos com a profissio mie. Nos Estados Unidos, Por outro lado, 0s conceitos ortodénticos, téenicas ¢ treinamentos cspecializados foram desenvolvidos largamente da propria especia- lidade. Por iss0, os conceitos norte-americanos de ortodontia, bem ‘como stia mecanica, tém tido uma orientagao diferente da européia, A especialidade da ortodontia tem florescido intelectual, clinica e cientificamente, e tem atraido alguns dos mais conceituados profes- sores, cientistas e clinicos da odontologia, enquanto que a didatica ‘ortodéntica no curriculo de graduagio continua, de uma maneira geral, superficial. Como resultado, a maioria dos dentistas nao est realmente bem treinada em ortodontia, Por outro lado, os programas de treinamento para pos-graduados tém sido reforgados, suas bases cientificas foram ampliadas, ¢ 0 niimero de interessados fem aumen- tado, de modo que atualmente um grande percentual de graduandos procura treinamento ortodéntico especializado. De fato, 0 numero de ortodontistas nos Estados Unidos tem aumentado tanto nos tlt ‘mos anos que muitas regides anteriormente carentes esto agora bbem supridas na especialidade, e o dentista de famflia nessas regiges se sente menos obrigado a tratar maloclusdes severas do que quando ‘8 colegas ortodontistas nao estavam disponiveis. Nos Estados Unidos, a extensa adogdo de seguros ¢ os planos de pagamento da terga parte tiveram tanto impacto na ortodontia‘como nas outras especialidades da odontologia, Tais planos possibi- fitam um bom atendimento odontoldgico a baixo custo, para uma grande percentagem das familias americanas. Bons cuidados odonto- Tgicos que incluem ortodontia ¢ tratamento de maloclusses sio mais disponiveis e possiveis atualmente do que em qualquer outra época. Os programas nacionais de sauide de alguns outros paises incluem a ortodontia. Por esse motivo, continua havendo um aumet to importante do papel da ortodontia na prética da odontologia por todo 0 mundo. 2, Campo de Agio y A terapéutica ortodontica esté dirigida parg @ maloclusao, cres- cimento anormal do complexo dsseo craniofacial e para a mé fungao da neuromusculatura orofacial, 0s quais, isoladamente ou em combi- nagio, podem causar quaisquer das situagdes a seguir: 4a) Mastigagio debilitada b) Estética facial desagradével ¢) Disfungio da articulagéo temporomandibular, d) Suscetibilidade a doenca periodontal ¢) Suscetibilidade a cérie dental f) Dicgao prejudicada pelo mau posicionamento dos dentes. A terapéutica ortodéntica envolve os trés sistemas de tecidos primariosligados ao desenvolvimento dentofacial: a dentigdo, 0 es- ueleto craniofacial, ¢ a musculatura facial e maxilar. Através de uma aparelhagem apropriada, a fungao muscular pode ser melhorada «08 dentes posicionados mais favoravelmente para proporcionar melhores estética, fungao oclusal, sate oral e dicgao, A corregio do esqueleto craniofacial, no entanto, € uma questéo diferente, tuma vez que & mais dificil alterar 0 esqueleto craniofacial do que posicionar dentes. E possivel,entretanto, direcionare alterar favora- ‘elmente o crescimento do esqueleto craniofacial em criangas jovens, Em pacientes mais velhos, nos quais o crescimento facial estépratic mente completo, os dentes so posicionados para camuflar desar- monias no padrao esquelético facial. Nos casos mais severos, a cirur- fa ortognética ¢ utilizada juntamente com a ortodontia. Finalmente, ‘ neuromusculatura, uma parte importante na melhora da fungio estética, é usada no tratamento ortod6ntico para modificar 0 cresci- mento do esqueleto craniofacial. O tratamento ortodéntico pode utilizar muitos procedimentos, embora o mais freqiiente seja o posi ionamento preciso dos dentes individualmente com aparelhagem ortodéntica. No entanto, na pratica ortodontica moderna, utiliza-se 4 aparelhagem para correcio ortopédica do esqueleto craniofacial, Girurgia, mioterapia e mesmo psicoterapia. Os demtistas interessados fem oferecer aos scus clientes uma ortodontia de alta qualidade tém por obrigagéo adquitir tanto conhecimento quanto possivel, para servir bem aos pacientes que tratam e encaminhar outros para tum especialista quando houver necessidade de tratamento aunilia. ‘A proxima segio abrangerd perspectivas adicionais sobre este as- sunto. C. O PROPOSITO DESTE LIVRO Muitos dos livros de ortodontia sao escritos para os especialistas ¢ clinicos com considerdvel conhecimento do assunto. Este volume [ressupde muito pouco conhecimento anterior por parte do leitor. Na realidade, tem dois propésitos: servir como texto introdutsrio para o estudante de odontologia e suprir 0 dentista nao especializado de um conhecimento ortodéntico bisico. ‘A ortodontia nunca ocupou um grande espago no curriculo ‘odontoldgico; assim, o professor de ortodontia tem a dificil incum- béncia de apresentar uma complicada e ao mesmo tempo empolgante especialidade clinica em niimero reduzido de horas. Além disso, a cigncia basica da ortodontia — crescimento ¢ desenvolvimento craniofacial — geralmente tem que ser ensinada no mesmo curso de ortodontia. O recém-formado percebe muito cedo que esti menos INTRODUCAO AO ESTUDO E A PRATICA DA ORTODONTIA. 5 preparado nesta especialidade do que em qualquer outa, e, no. tentanto, vé maloclusoes todas 0s dias. Quais deveriam ser tratadas? ‘Como? Quais deveriam ser encaminhadas ao especialista? Quando? Quais deveriam ser observadas para uma intervencio posterior? Por qué? Em resumo, todo estudante de odontologia e todo elfnico necessitam de uma fonte de informagbes concernentes ao cresci mento ¢ & ortodontia para (1) enriquecer as suas explanagées for- mais, (2) estender os conhecimentos, ¢ (3) estar provide de um imediato manual de referéncia quando confrontado com os proble- mas clinicos. A ortodontia é uma parte da odontologia; portanto, ‘odos os dentistas necessitam de algum conhecimento ortodéntico para que, desta forma, a maioria das maloclusbes seja diagnosticada pelo dentista clinico, ¢ nao pelo ortodontista Alguns véem caminhos na ortodontia:.o tratamento de alto padrao € 0 de baixo padrdo. O tratamento de alto padrao é amplo, preciso, bem executado e limitado a poucos, pelo custo — é 0 ‘caminho do especialista. O tratamento de baixo padrao é conside- rado inabil, utiliza aparelhagem simples e assume compromisso com metas, mas presta servigo para uma grande parte da populagio = € 0 caminho do dentista clinico. Esse mito de dois niveis de ‘qualidade na ortodontia & perpetuado por aqueles que fazem afirma ‘goes extravagantes ou sem fundamentos, como, por exemplo: voeé usar este aparelho, nunca necessitard de extragéo de dentes" “A resposta periodontal € diferente com este aparelho""A andlise cefalométrica nao é necesséria com este sistema”; “Esta é uma aparelhagem do clinico geral”. Certamente , existe um tinico camino nna ortodontia — um caminho aberto para todos os dentistas. Alguns, ‘em virtude de maior treinamento ¢ experiéncia, podem viajar mais Jonge pela mesma estrada — isto é tudo. Os dentistas modernos dedicados aos mais altos padres em todas as outras especialidades da odontologia nao sucumbem as solicitagGes para baixar seus pa- drdes. Eles preferem guiar seus pacientes com o maior cuidado. possivel para que viajem pelo caminho do alto padréo até onde seus conhecimentos ¢ habilidade 0 permitirem. O propésito deste livro é ajudar cada dentista a executar toda a ortodontia possivel ‘da mais alta qualidade. D. COMO USAR ESTE LIVRO Desde que este volume pretende ser mais um manual do que tum texto exaustivo, seu plano difere do de muitos livros de odonto- logia, Sugere-se uma primeira leitura de todo o livro em sequéncia estudando as partes de maior interesse. Se a disposigio dos assuntos tiver sido entendida, nao deverd haver dificuldades no uso deste livro para consultas de problemas clinicos. © livro esta dividido «em trés segdes — Crescimento Desenvolvimento, Diagnéstico € Tratamento —, e os tépicos de cada uma delas podem ser vistos no indice. Além disso, 0 inicio de cada capitulo contém um novo esboge do seu conteddo, Uma lista de “pontos-chave" € fornecida no inicio da maior parte dos capitulos, assim como um breve resumo 0 término de cada um. Somando-se is referéneas,listas de leituras recomendadas esto incluidas a0 final dos capitulos. Estas pretendem ajudar o leitor interessado em aprofundar seus conhecimentos. Emibora seja verdade que nio se pode mover dentes sem algum tipo de aparelho, é igualmente verdadeiro que um tratamento orto- «dOmtico nao pode ter sucesso sem um profundo conhecimento da teoria bésica. Muitas maloclusdes sio mal tratadas, mais por igno- rincia dos fatores que envolvem 0 erescimento € diagndstico do que por falta de conhecimento da aparelhagem. Os dispositivos sio muito interessantes, mas, na ortodontia, néo tém uso sem um comhecimento basico. A Secao IIT serd de pouca utilidade para © clinic que nao entender as Segdes I e II, sobre Crescimento € Desenvolvimento ¢ sobre Diagnéstico ‘Quando desejar ajuda para um problema clinico especifico, sign o seguinte procedimento: (1) localize a segdo onde o problema € discutido; (2) enquanto estiver lendo, compare as fotografias ¢ desenhos com 0 seu problema; (3) cada secio dos Caps. 15, 166 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 17 segue geralmente esta ordem: (a) introdugio a0 problem: incluindo uma discussio da ctiologia; (b) diagnéstico diferencial; (©) passos especificos no tratamento; (d) diseussao geral —enquanto Ie, faca comparagées com os fatos que colheu do seu caso; (4) ‘ote aos capitulos anteriores, quando indicado, para uma discussio mais detalhada das condigées predisponentes do caso — quando tstiver mais familiarizado’ com 0s capitulos sobre Crescimento € Desenvolvimento ¢ Diagndstico, tas referencias se tornaréo menos necessirias; (5) durante a discussdo dos passos do tratamento serao feitas referencias is tGenicas descritas no Cap. 18. "As condigdes que fundamentam um plano de tratamento sats torio sio apresentadas, mas néo se faz qualquer esforgo para descre- ser todos ce métodos possveis de terapia pata umploblema apresen- tado. Apenas um procedimento serd descrito, 0 qual dard resultados adequados nas mios de um néo especialista que esté fazendo um trabalho ortodéntico, Seré facil para a maioria dos letores idealizar ‘ultros métodos satisfatdrios de tratamento, e qualquer ortodontista due lea este livro descobrirainsimeros eaminhos para alcancar resul- {ados similares. Muitos problemas estao fora do alcance deste livro, considerando-se os detalhes do tratamento, mas os principios so Gados. Nenhum esforgo & feito no sentido de fornecer detalhes 4a construgéo ou manipulagio da aparelhagem, mas os métodos Drincipais sho introduzios. ‘Nenhum livro pode substituir um bom treinamento ou expe- riéncia, nem um conjunto de regras toma o lugar de um bom julga- mento ou dispensa reflexses. A ortodontia, mais do que qualquer dtr ramo da odontologia, descarta a possibilidade de que os mes- ‘mos procedimentos ¢ axiomas sejam sempre aplicados. Ortega y Gasset’ escreveram sobre a economia de um bom, ensino, isto, a apresentagio de uma quantidade mfnima de informa- {es que proporcione ao estudante um entendimento do assunto. Alguns livros sfo escritos para impressionar 0 leitor, outros para fornecer uma exaustiva fonte de material de referéncia; este livro foi escrito para melhorar o papel da ortodontia dentro da pritica didria da odontologi SUMARIO. {A ortodontia presenta problemas especiais para o estudante de odontologia, porque 0 curso tradicionalmente breve ¢ com frequéncia atrasado no currieulo, Alm do mais, 0 sucesto da oro: dontia depende mais de um trabalho de conhecimento do eres mento desenvolvimento craniofacial do que de qualquer outro Campo clinica. dificil proporcionar um bom treinamentoclnico de pos-graduagdo em ortodontia para o dentisa clinic, por causa dbo tempo requerido para o estudo do crescimento e tratamento ‘A ortodontia fem uma longa histria que hoje inci o estado do creseimento craniofacial, o desenvolvimento da ocusio, eo tata: mento das anomalias dentotacais. ‘0 conhecimento ortodantica € necesério para todos os dent tes, néo somente para o ortodontista, Este livro serve como um texto para o extudante de odontologa, ¢ um manual de referencia para o dentsta clinica. REFERENCIAS 1, Adamandios: Quoted by Haralabakis HN: Presidential ad- dress. Trans Eur Orthod Soc 1964; 46-47 2. Hippocrates: Epidemics VI, 1.2. 3. Ortega y Gasset J: Mission of the University, London, Routledge & Kegan Paul, Ltd, 1946,Conceitos Basicos de Crescimento e Desenvolvimento Robert E. Moyers, D.D.S., Ph.D. ‘Vida € mudana; enquanto voce estiver mudando, esteré vivendo, — BRUCE BARTON PONTOS-CHAVE 1. Ocrescimento e o desenvolvimento so diferentes em alteragdes bioldgicas a curto prazo e mudancas evolutivas a longo prazo. 0 desenvolvimento inclui todas as mudangas normais, nao dire- cionadas, na vida, desde a fertiizagdo até a morte. 3. Desenvolvimento = crescimento + diferenciagdo + desloca- mento. 4. 0 desenvolvimento € caracterizado por alterag6es em comple- xidade, uma modificagao para fixagdo da fungo ¢ maior inde- pendéncia, tudo isso sob um controle genético que pode, porém, ser modificado pelo meio ambiente. 5. A ciéncia do desenvolvimento inclui muitos campos de estudo, biisico € clinico, bioldgico, assim como comportamental. 6. Os métodos para congregar ¢ analisar os dados de crescimento dependem diretamente da habilidade de cada um em usé-los. 7. O erescimento fisico varia de acordo com muitos fatores, tanto genéticos quanto ambientais. 8. Existe uma grande variabilidade na expresso de crescimento desenvolvimento em uma popula ‘Normal” se refere ao esperado ou tipico, mas no deve ser tomado como um objetivo do tratamento ou confundido com 0 ideal. 10, O crescimento & avaliado, na prética clinica, para estabelecer ‘ categoria do paciente, reconhecer qualquer desvio patol6gico ¢ planejar 0 tratamento, 2 RESUMO ESQUEMATICO ‘A. Classes de alteracoes nas atividades bioligicas 1. Alteragdes fisioldgicas ou morfologicas a curto prazo 2. Mudangas genéticas e evolutivas a longo prazo 3. Eventos do desenvolvimento B. Principios ¢ temas do desenvolvimento 1. Principios 2. Os principais temas no desenvolvimento ) Complexidade variavel 'b) Substituigio do mutavel pelo fixo Cy E ©) Substituigéo do dependente pelo independente «) Ubiqiidade do controle genético modulado pelo ambiente Algumas definigdes 1. Crescimento 2. Desenvolvimento 3. Diferenciagio 4, Deslocamento 5S. Maturacéo Divisbes da ciéncia do desenvolvimento 1. Biologia molecular do desenvolvimento 5: Cretckuento fico 4. Desenvolvimento comportamental Métodos de estudo do crescimento fisico ¢ do desenvolvimento 1, Tipos de dados de erescimento 2) Opiniao b) Observagies ©) Classificagao e ordenagio 4) Medidas quantitativas 1) Dados diretos, 2) Medidas indiretas do crescimento 3) Dados derivados 2. Métodos para congregar os dados do erescimento ) Longitudinal 1) Vantagens do método longitudinal 2) Desvantagens do método longitudinal b) Transversal 1) Vantagens do método transversal 2) Desvantagens do método transversal ©) Dados sobrepostos ou semilongitudinais 3. Avaliagdo dos dados de crescimento Varlavels que afetam o crescimento fisico Hereditariedade Nutrigéo Enfermidade Raga Clima e efeito sazonal sobre 0 crescimento Fisico adulto Fatores sécio-econémicos8 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 8. Exereicio 9. Tamanho da familia ¢ ordem de nascimento 10. Tendéncias seculares 11. Perturbagdes psicoldgicas G. Padrio 1. Definig 2. Contribuigdes para o padrio 3. Implicagdes clinicas H. Variabilidade 1. Conceitos de normalidade a) Estatistico b) Evolutivo, \ ©) Funcional 4) Estético €) Cinico 2. Equivaléncia etaria 3. Significado da variabilidade Regulagio |. Avaliagdo do ereseimento fisco 1. Por que avaliar? 2. Perguntas a serem formuladas 3. Padrées gerais de crescimento Todos nds temos ciéncia desde a infancia de que a caracteristica boisica da vida € a mudanca. Assistimos as atividades biol6gicas a curto prazo dos animais, quando colhem 0 alimento, protegem-se, bbrincam e se reproduzem. Notamos as lentas mudancas que ocorrem nas plantas e animais em resposta as mudangas das estagdes, assim como as nossas préprias mudangas e dos nossos amigos, & medida que envelhecemos, Os cientistas biol6gicos estudam todos 0s varios tipos de alteragdes na atividade bioldgica. A. CLASSES DE ALTERACOES NAS ATIVIDADES BIOLOGICAS 1, Alteragées fisiolégicas ou morfoldgicas a curto prazo A pele pode desenvolver equimose apés um trauma, a concen- tragio de adrenalina no nosso sangue aumenta e diminui de acordo ‘com as alteragées nas nossas emogdes, a temperatura do nosso corpo, 0M 30 €8Perm Ory varia de acordo com a hora do dia e com as atividades gerais do compo, € a pele dos arlimais mostra variagdes na coloragdo e textura conforme as estagdes. Todas essas alteragdes so ajustes biolégicos esporddicos as variagdes dos estimulos ambientais, As mudancas geralmente sio reversiveis, e 0 organismo retorna a um estado no muito diferente do original, Essas alteragées a curto prazo na ativi {dade biol6gica no fazem parte das alteragdes sistematicas do desen- volvimento. Existem dois tipos de desenvolvimento ocorrendo sirmul- taneamente: desenvolvimento evolutivo e desenvolvimento do ciclo vital. Os desenvolvimentos do ciclo vital estio conectados uns aos outros por um estégio unicelular: 0 ovo fertilizado. Quando obser. ‘vamos as alteragOes que ocorrem no ciclo vital por um longo period, estamos estudando 0 desenvolvimento evolutivo, 2. Mudangas genéticas e evolutivas a longo prazo As alteragées basieas na composigao genética de um organismo — mutag6es — podem ser herdadas pelos descendentes. Se a muta ‘#0 alterar 0 organismo de mancira tal que este nao possa competit nno seu meio ambiente, é possivel que ndo sobreviva. Por outro lado, 0 mutante pode estar melhor adaptado para sobrevivéncia do que 0s seus semelhantes inalterados; assim, a mutagéo contribui ‘com 0 proceso de selegdo natural. O somatstio das mutagdes que favorecem a sobrevivéncia contribui para a evolugao de muitas espé- ies. As alteragdes evolutivas e genéticas de longo prazo so bem diferentes das alteragdes de curto prazo mencionadas acima. E neces- sério muito mais tempo para que a nova variedade se destaque nna sua populagao. O interesse nas mudancas centraliza-se nio no individuo, mas nas alteragées do eddigo genético dentro da popula io. Para que possam entender o significado das alterages evolu- tivas genéticas, os bidlogos devem estudar grandes populagdes nas ‘quais as mudangas genéticas esto acorrendo, 3. Eventos do desenvolvimento Existem atividades biolbgicas mutaveis que ocorrem de maneira progressiva na hist6ria da vida de todo organismo ¢ que néo podem ser consideradas dentro das duas classficagdes precedentes. Consi- dere 0 ciclo vital de um mamifero tipico (Fig. 2.1). O passo das, ‘mudangas € muito lento para ser considerado uma alteragio de Fig. 2.1 Eventos do desenvolvimento em um ciclo vital isolado. (Segundo Sussman, M: Growth and Development, 2. ed. Four. dations of Modern Biology Series. Englewood Clifis, NJ, Prent- ce-Hall, 1964. Reproduzido com permissio.)arto prazo © muito répido para refletir mudangas no cédigo do gene ov nas tendéncias evolutivas. Existem outras diferencas impor- fates: todas as mudangas sio progressivas seqienciais © irrever- siveis, deixando 0 organismo inalterado, porém mudado, conside- rando seu estado anterior. As céluls isoladas se desenvolvem como 48 populagdes de eélulas desorganizadas, os Srgios especificos, e 6s individuos, Os cientistas do desenvolvimento estio interessados, fem todas as mudangas de um organismo, da concepgao a morte PRINCiPIOS E TEMAS DO DESENVOLVIMENTO 1, Principios \ \ ‘Nenhum dos principios ou dos mecanismos do desenvolvimento € tinico em relagio a0 embrido, & face, a0 homem, ou mesmo 20s mamiferos. Por essa raz40, 0s prineipios e mecanismos do desenvol- ‘Vimento so entendidos mais satisfatoriamente usando-se um sistema de modelo generalizado. O homem tomado como modelo pode ‘ser usado somente de maneira descritiva, ndo experimental. Mi do que se tem aprendido sobre o desenvolvimento humano tem ‘sido através da formulagéo desses modelos gerais durante estudos de outras espécies que mio o homem. 2. Os principais temas no desenvolvimento 4) Complexidade variével ‘As alteragSes do grau de complexidade acontecem em todos ‘8 niveis de organizacao, do subcelular ao organismo por inteiro. Geralmente, a complexidade aumenta com o desenvolvimento, co- ‘mo no sistema nervaso, mas o periodo mais complexo do desenvol- vimento da dentigdo ocorre quando os dentes deciduos estdo irrup- cionados ¢ exercendo sua fungdo, enquanto os permanentes estio se desenvolvendo nos maxilares. O sistema é entio simplificado ‘com a perda dos dentes deciduos ¢ a completa erupgao dos dentes permanentes. 1b) Substnuigdo do muthvel pelo fizo Células indiferenciadas sao capazes de se tornar qualquer um dos vris tipos de células durante 0 desenvolvimento, mas, depois, (uccstéo totalmente diferenciadas, elas se tornam fxase geralmente tio podem vira ser de outro tipo. E como o estudante que entra fi Universidade e continua tendo a chance de ser um fsico, enge- theito, fldsofo ou dentist, Contudo, of avangos de posigdo se tneartogam de “fia” carreira de cada um, tornando-se assim icil mudé-la. €) Substituicdo do dependente pelo independente (0 desenvolvimento traz maior independéncia & maior parte dos niveis de organizacao, O feto, totalmente dependente, torna-se de algum modo, uma crianga menos dependente que, por fim, se desenvolve até a total independéncia do adulto. 4) Ubiqitidade do controle genético modulado pelo ambiente © controle genético do desenvolvimento estd constantemente sendo modificado, en: todos os niveis, pelas interagdes ambientais ‘que persistem por toda a vida. - CONCEITOS BASICOS DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 9 C, ALGUMAS DEFINICOES AS dificuldades semanticas estdo presentes quando as palavras ‘erescimento e desenvolvimento so consideradas. Cada termo carre- ‘ga conceitos ndo presentes no outro € ainda ha uma superposigio no seu uso. Algumas vezes sAo sinonimas, outras, nfo, Seu emprego varia de acordo com quem os usa e com os campos da ciéneia. [AS definig6es que se seguem sio comumente usadas na biologia do desenvolvimento, ¢ serio empregadas durante todo 0 restante deste livro, 1. Crescimento ccrescimento pode ser definido como as mudangas normais, ‘no montante da substincia viva. Crescimento € 0 aspecto quant tativo do desenvolvimento biol6gico e € medido em unidade de aumento por unidade de tempo, ou seja, centimetros por ano ou ‘gramas por dia. O erescimento € 6 resultado de processos biolégicos através dos quais a matéria viva normalmente se torna maior. Pode ser 0 resultado direto da diviso celular, ou o produto indireto de atividade biol6gica (p. ex., ossos ¢ dentes). Tipicamente, nds relacionamos crescimento com aumento, mas, em algumas situagdes. ‘© crescimento resulta em uma diminuigao normal de tamanho; por ‘exemplo, o timo apds a puberdade. O crescimento enfatiza as mu- dancas dimensionais normais durante o desenvolvimento. Cresci- mento pode resultar em aumentos ou diminuigées de tamanho, mu- danca na forma ou proporcéo, complexidade, textura etc. Cresci- ‘mento é mudanga em quantidade 2, Desenvolvimento desenvolvimento se refere a todas as mudangas unidirecio- rnadas que ocorrem naturalmente na vida de um individuo, desde sua existéncia como uma célula isolada até sua elaboragio como unidade multifuncional, terminando na morte, Abrange os eventos seqvenciais normais entre fertilizacao e morte. Note-se que, para ‘obidlogo, desenvolvimento se refere ao individuo, em contraposigio as espécies. A vida do individuo ndo se inicia como gametas ou Zigotos, mas como células germinativas primordiais que dio origem ‘a0s gametas. Em alguns invertebrados ¢ nas plantas, a vida comeca com praticamente qualquer célula que seja estimulada apropria-

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