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Actualizado em Quarta, 04 Outubro 2006 00:20 Escrito por Ana Rita Santos Domingo, 01 Outubro 2006 00:29
O tratamento dos sintomas apresentados pela pessoa com paralisia cerebral, deve ser realizado
precocemente quando há somente suspeitas de PC. Muitas vezes preventivamente já podem ser
tratados antes de aparecer, pois os sintomas evoluem gradualmente. Ana Rita Santos
Paralisia Cerebral
A incidência de PC situa-se à volta de 2 por 1000 recém-nascidos vivos. Nos últimos anos,
observou-se um ligeiro aumento de incidência, bem como uma mudança na frequência dos diversos
subtipos de PC. Este aumento atribui-se à maior sobrevivência de recém-nascidos com peso muito baixo
ao nascer (Hagberg e Cols, 1989, citado por Argüelles, 2001).
• problemas perceptivos;
• alterações cognitivas;
Há cinco tipos clínicos de crianças com PC, que são: espástico, atetósico, distónico, atáxico e
hipotónico.
A PC espástica é a mais frequente e é causada por uma lesão da via piramidal. As crianças com
este tipo clínico, geralmente, apresentam tetraparésia, hemiparésia ou diplegia. Manifesta-se por
hipertonia muscular e reflexos exaltados, não se verificando variações de tónus. Há desenvolvimento de
deformidades e contracturas, devidas à persistência de padrões desajustados, estáticos e dinâmicos
(Argüelles, 2001 & Pinho, 1999). Há, ainda, défices sensoriais associados (normalmente visuais) e
disfunção comunicativa grave, atraso do desenvolvimento da linguagem, disartria e anartria. Estas
crianças, normalmente, são passivas e fechadas, não são agressivas, mas também não demonstram
iniciativa. Por norma, sentem-se inseguras e com medo, tendo dificuldade de adaptação à mudança e
um défice de interacção e socialização.
Na PC distónica, o tónus tem flutuações entre alto e baixo, com falta de cocontracção e excesso
de mobilidade articular por deficiente fixação proximal. Portanto, há uma excessiva extensão ou flexão.
As deformidades que ocorrem frequentemente são: luxação das ancas, contracturas, escoliose e cifose.
Estas crianças também têm défices sensoriais associados, atraso do desenvolvimento da linguagem,
anartria.
A criança atáxica apresenta uma lesão do cerebelo ou das vias de conexão, tendo tetraparésia.
A clínica mais evidente é a descoordenação dos movimentos, transtornos do equilíbrio e hipotonia,
variando o tónus entre o baixo e o normal (Argüelles, 2001). Para além destas situações, verifica-se,
ainda, tremor intensional, dismetria, nistagmo.
Meyerhof e Prado (1998, citado por Sakata, 1999) afirmam que a época para iniciar o
tratamento é essencial, para que o bebé tenha mais força para superar as suas deficiências, além de
reforçar uma auto-imagem positiva desde o início da sua vida extra-uterina, e motivá-la para que possa
recuperar ou atingir uma melhor funcionalidade. Para superar e conviver com as suas dificuldade, as
crianças com PC usam movimentos compensatórios. Por exemplo, como refere Argüelles (2001), se há
uma certa tendência à protrusão, a criança, quando tenta ingerir alimentos, põe a língua para fora, cada
vez mais.
O tratamento dos sintomas apresentados pela pessoa com paralisia cerebral, deve ser
realizado precocemente quando há somente suspeitas de PC. Muitas vezes preventivamente já podem
ser tratados antes de aparecer, pois os sintomas evoluem gradualmente (Pinho, 1999).
As mesmas autoras afirmam que os terapeutas se preocupam com dois problemas principais no
tratamento da PC, cada um intimamente relacionado com o outro. São eles:
• A postura e os padrões de movimentos anormais das crianças associados a graus e distribuição
do tónus anormais.
o Neste princípio os terapeutas preocupam-se em melhorar a coordenação da criança e,
para que isso seja conseguido, os padrões anormais da criança têm que ser contrariados
para melhorar o tónus postural. Caso contrário, o movimento e a fala permanecerão
anormais e muitas das actividade mais finas do dia-a-dia serão impossíveis de realizar.
o Assim, deve haver uma inibição dos reflexos anormais, responsáveis pelo padrão de
hipertonia. Ou, a facilitação das reacções normais e altamente integradas de rectificação e
equilíbrio ao longo do seu desenvolvimento, com progressão para actividades
especializadas (Semans, 1967 & Maning, 1972, 1976, citados por Sakata, 1999).
• O desenvolvimento atrasado, interrompido ou perturbado da criança. O desenvolvimento duma
criança com paralisia cerebral ou está atrasado ou parou em determinada fase ou fases. Contudo,
uma criança cujo envolvimento é menos grave nalgumas partes do seu corpo alcançará nalgumas
actividades uma fase de desenvolvimento mais avançada, tendo o seu desenvolvimento lacunas.
Para a Terapia da Fala, Marujo (1998, citado por Sakata, 1999) ressalta a importância em
desenvolver uma actividade muscular que proporciona à criança com PC o funcionamento da actividade
muscular oro-motora, respiratória-fonatória, e comunicação, assim como, enfatizam modificações na
ingestão nutricional. E para melhor funcionamento destas actividades, é necessário uma boa base de
alinhamento corporal. Esta base é caracterizada por alongamento do pescoço, com flexão neutra da
cabeça, uma depressão estável da cintura escapular, alongamento simétrico do tronco, uma posição
neutra da pélvis simétrica e estável, uma estabilidade de quadril com adução e rotação meutra e,
finalmente,uma posição simétrica e estável dos pés.
Segundo Pinho (1999), o bebé toma o alimento, nos primeiros meses, através do reflexo de
sucção-deglutição. Com este reflexo, o alimento pode tornar-se insuficiente em bebés com PC, sendo as
refeições difíceis tanto para o bebé como para a mãe, visto que o bebé se torna impaciente, tenso e
chora, ou pode ficar com sonolência durante a alimentação.
Após as primeiras semanas, os bebés já conseguem sugar o líquido de uma colher e, após os
seis meses, quando o bebé se começa a sentar, está pronto para aprender a tomar líquido ou alimento
de uma colher com os lábios, fazendo a deglutição. A criança com PC, nesta fase, também, parece estar
a sugar pelos movimentos de abertura e fechamento da boca, mas as suas tentativas são ineficazes
(Pinho, 1999).
A mesma autora refere que o bebé normal começa a mascar com seis ou sete meses, estando a
preparar-se para morder e mastigar alimentos sólidos; engasga-se com menos frequência e a baba surge
somente durante o período de erupção dos dentes; isto tudo, significa que o controlo oral se está a
desenvolver. A criança com paralisia cerebral, muitas vezes, não é capaz de mastigar e, em vez de
mastigar, faz movimentos para a frente com a língua, empurrando o alimento de volta para fora da boca
ou colocando-o no céu da boca; o alimento pode ser amassado, mas não é mastigado e quando este
alcança a parte posterior da boca, não está controlado, então, a criança acaba por se engasgar ou é
desencadeado o reflexo de vómito.
Depois de ter aprendido a receber alimento da colher, na posição sentada e ter realizado esta
actividade durante um mês, o bebé estará pronto para beber líquidos de uma chávena ou de um copo.
Nos estadios iniciais pode haver alguma incoordenação, resultando na saída do líquido pelos lados da
boca. A criança com PC não é capaz de manter os lábios unidos ao copo ou à chávena, a sua língua
provavelmente fará protrusão por cima ou por baixo do copo (Pinho, 1999).
O tipo de sucção usado quando se bebe por uma palha, segundo Pinho (1999), requer uma
coordenação mais fina dos lábios, do que o necessário para o reflexo de sugar usado pelo bebé. Beber
pela palha é uma tarefa que raramente uma criança com paralisia cerebral consegue realizar; em vez de
segurar a palha com os lábios, ela morde-a ou mantém-na levantada para que o líquido escorra
passivamente dentro dele.
Os problemas mais comuns que tornam a alimentação da criança com PC tão difícil são:
• a protrusão de língua;
• baba.
Uma vez que a base de controlo corporal tenha sido conseguida, usando-se manuseamento
durante o tratamento e o funcionamento adequado durante a alimentação, a atenção pode ser voltada
directamente na apresentação de estímulos para a modificação do funcionamento oro-motor mais
específico (Sakata, 1999).
Para começar o treino da alimentação deve-se ter em conta não só a postura mas, também, o
controlo oral. Para que este seja eficaz deve ser firme, o que não significa que seja exercida força.
Verifica-se que, através desta técnica, há um controlo da cabeça, do maxilar, dos lábios e da língua,
aumentando o controlo postural e respiratório. O controlo oral pode ser feito de frente ou de lado para a
criança, o que possibilita as interacções. Assim sendo, esta técnica normaliza a motricidade e o tónus
orofacial, facilitando a abertura e o encerramento da boca, e diminui os reflexos patológicos (sucção,
deglutição, morder, vómito e quatro pontos cardeais).
Um dos dedos é colocado debaixo do lábio inferior, que permite controlar a abertura e o
encerramento da boca. O segundo dedo é colocado debaixo e atrás do queixo, estabilizando a língua, o
que facilita a deglutição e funciona como contra resposta à pressão exercida pela colher. O último dedo,
que é colocado na articulação temporo-mandibular, permite corrigir um possível desvio.
Possibilita a (o):
• normalização da sensibilidade facial e intra-oral;
• facilita a sucção e deglutição, através do pôr e tirar a tetina de dentro da boca, usando
controlo oral sempre que necessário para o encerramento labial;
• inibição do impulso da língua, fazendo pressão com a tetina na zona média da língua;
Mudar o tipo de tetina usado no biberon poderá ajudar a criança a apresentar um padrão de
sucção mais eficiente. Se o furo da tetina é aumentado para que o liquido flua rapidamente, uma sucção
anormal e uma deglutição anormal poderão aparecer. Uma tetina curta poderá não oferecer uma
superfície que favoreça o encerramento necessário para que a sucção seja possível. Deve-se usar
diversos tipos de tetinas para se observar, se ao mudar o tamanho, formato ou textura irão estimular
movimentos orais mais activos, se a sucção continua a ser pobre ou a aparecer a “mordida tónica”
(Sakata, 1999).
Deve-se colocar pouca comida na colher e, inicialmente, na zona mais anterior para facilitar o
movimento do lábio superior para retirar a comida.
É importante escolher uma colher que caiba dentro da boca da criança, sem encostar nas
gengivas ou nos dentes. A colher deverá ser rasa o suficiente para que o lábio seja usado para remover a
comida da colher. Colheres de plástico ou com uma camada de plástico não devem ser usadas quando
aparecem “mordidas tónicas” (Sakata, 1999).
Treino de mastigação
A estimulação da mastigação pode ser feita antes da erupção dentária com a utilização de
pequenos pedaços de alimentos semi-sólidos, que podem ser colocados entre as gengivas da criança.
Assim, estarão a ser propiciados alguns factores, como: força na musculatura da mastigação,
instauração de movimentos verticais e laterais da mandíbula, e lateralização da língua. Quando o
controlo dos órgãos fonoarticulatórios é muito precário; o terapeuta usa algumas manobras facilitadoras
para a retirada do alimento da colher e também fornece algumas orientações à mãe da criança. As
posturas usadas durante a alimentação serão orientadas de acordo com a idade da criança e com o grau
de comprometimento (Pinho, 1999).
Conforme o estadio alimentar de cada criança, pode-se avançar com outro tipo de alimento, fazendo
com que se desenvolvam movimentos dissociados dos lábios e da língua
Deve-se:
• posicionar a criança de forma simétrica com controlo da cabeça (em ligeira flexão) e
controlo oral, adequado a cada caso;
• colocar o bordo do copo sobre o lábio inferior, flexionando a cabeça para facilitar a
protrusão do lábio superior;
• inclinar o copo (que deve ter bastante líquido para não ser necessária uma grande
inclinação), e o líquido ao tocar o lábio superior, estimula-o;
• esperar para que a deglutição se processe sem nunca retirar o copo do lábio inferior,
graduando o ritmo de cada inclinação do copo;
• ajudar a criança a manter o ritmo entra a deglutição e a entrada de líquido;
• utilizar de início líquidos mais espessos evitando bebidas ácidas, visto que estimulam a
produção de saliva e toda actividade patológica.
Quando introduzimos líquido com o copo, é melhor que este seja de plástico e flexível, com uma
abertura pequena, pois não haverá interferência no encerramento labial. A parte de cima do copo pode
ser cortada para que o líquido seja directamente direccionado para a boca, sem que a criança precise
levar a cabeça para trás em hiperextensão (Sakata, 1999).
Um aspecto importante, ao qual se deve ter muita atenção, é a higiene oral da criança
portadora de paralisia cerebral. A higiene oral pode ser feita em pé ou sentado, conforme o grau de
independência da criança. Deve continuar a ser uma postura simétrica, em que pode ser necessário
controlo de cabeça e controlo oral.
O material é o usado normalmente, em que a pasta de dentes deve ser de sabor normal (sem
sabor a frutos); a escova pode ser manual ou eléctrica, suave ou média; e se a criança não tem dentição
pode usar-se uma compressa esterilizada.
Conclusões
Esta é uma das áreas de intervenção do terapeuta da fala em crianças com paralisia cerebral.
Para que a intervenção seja eficaz recorre-se a diversos tipos de treino de alimentação, como por
exemplo, treino pelo biberon, pela colher, pelo copo e pela palhinha, e, ainda, treino da mastigação.
O que se pretende do tratamento da criança com paralisia cerebral é procurar que ela consiga
integrar-se na sociedade (Argüelles, 2001).
Bibliografia
Argüelles, P. P. (2001). Paralisia Cerebral. In Argüelles, P. P., Basil, C., Métayer M. Le & Puyuelo M. (Eds.),
A Fonoaudiologia na Paralisia Cerebral: Diagnóstico e Tratamento (pp. 1-15). Brasil: Livraria Santos
Editora.
Lewalle, P., Manuila, A., Manuila, L. & Nicoulin, M. (2004). Dicionário Médico (3ª ed.). Portugal: Climepsi
Editores.
Sakata, S. H. (1999). Disfagia em crianas com paralisia cerebral. São Paulo: CEFAC.
http://pt.wikipedia.org