Questionário de Dados Demográficos

Nome (iniciais):

Sexo:

Idade:

Estado Civil:

Nível escolar alcançado (último ano de escolaridade completo):

Profissão/ocupação profissional:

Agregado familiar:

Área de residência:

Indicar se alguma vez foi seguido(a) em consulta de Psicologia, Neurologia,

Psiquiatria:

Doenças ou problemas de saúde atuais e, neste contexto, tipo e nome da medicação

que toma:

Outras informações relevantes (história de saúde/clínica, familiar, aprendizagens,

preocupações atuais do indivíduo, etc):

Duração da sessão de avaliação: