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Incontinência Urinária

A Incontinência Urinária é uma condição multifatorial que afeta muitas pessoas, em diferentes
faixas etárias. Ao mesmo tempo em que era considerada pelos pacientes como uma condição
normal do processo de envelhecimento era negligenciada pelos profissionais da área da saúde.

À medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os receptores sensoriais presentes no interior
da bexiga percebem o estiramento da parede vesical e ondas de contração vão surgindo, esses
sinais sensoriais são conduzidos para os segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos
pélvicos, voltando depois, por via reflexa, para a bexiga. À medida que a bexiga continua se
enchendo os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes mais intensos causando contrações
também cada vez maiores do músculo detrusor, num ciclo repetitivo e contínuo, até que a
bexiga atinja um alto grau de contração.
Uma vez que o reflexo da micção se torne suficientemente intenso, outro reflexo é
desencadeado determinado o relaxamento esfincteriano. Se esta inibição for mais potente no
cérebro que os sinais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá a micção; caso
contrário, a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha ainda mais e a micção reflexa se
torne mais intensa.

O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de estruturas complexas


como o SNC, SNP e estruturas do trato urinário. A interação entre essas estruturas estabelece
um equilíbrio coordenado e harmônico, determinando a Continência Urinária.
A função vesical acontece em duas fases, ou seja, Fase de Armazenamento ou Enchimento e
Fase de Esvaziamento.
A Fase de Armazenamento ocorre quando a bexiga consegue acumular quantidades crescentes
de urina em seu interior sem variações significativas de pressão, enquanto os esfíncteres
urinários permanecem contraídos, o que estabelece uma pressão intra uretral maior que a
pressão vesical.
Essa capacidade de armazenar urinar sem que haja aumentos significativos na pressão é
chamado da Complacência Vesical ou Acomodação Vesical.
Nessa fase o músculo detrusor está em repouso, o que permite que isso aconteça. Essa fase é
produzida pela estimulação simpática dos receptores beta adrenérgicos dentro da parede
vesical, causando relaxamento do detrusor. Ao mesmo tempo a atividade nervosa simpática
inibe a atividade parassimpática, promovendo mais ainda, um estado de relaxamento. O
relaxamento do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase de
acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos presente no colo
vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente aumento da pressão uretral.
O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte para os
mecanismos de continência, embora em permanente estado de contração podem contrair-se
ainda mais para impedir a perda de urina sob condições de stress, são inervados pelo plexos
sacrais e nervos pudendos.
Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima (350 - 650 ml), os receptores do interior
do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro para se iniciar a fase de
esvaziamento.
Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo
miccional) e decida a melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga.
A Fase de Esvaziamento acontece com a estimulação da contração do detrusor associada ao
relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do ânus, permitindo que a bexiga elimine
seu conteúdo através de uma inversão desse gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o
relaxamento simpático da bexiga. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A
bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade
coordenada da uretra e do músculo detrusor.
A ativação dos receptores colinérgicos parassimpático no músculo detrusor estimula a sua
contração e a micção começa.
O reflexo da micção é um reflexo completamente autonômico da medula espinhal, mas pode ser
inibido ou facilitado por centros do cérebro.
Músculo Esfincter Forte

Músculo Esfincter Fraco

FATORES PREDISPONENTES

Parto Vaginal:
Por trauma neuromuscular ao assoalho pélvico e/ou descolamento da fáscia pubocervical, por
estiramento ou compressão mecânica dos nervos pélvicos. Lesões causadas mais
freqüentemente durante a segunda fase do trabalho de parto.

Deficiência Estrogênica:
O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio, que faz quando são estimulados, um
aumento do fluxo sangüíneo do plexo artério-venoso e o fluxo sangüíneo aumentado melhora a
coaptação da mucosa uretral e aumenta sua pressão, promovendo a continência. A deficiência
de estrogênio pode ser um fator que contribui para a incontinência urinária em mulheres na
menopausa.

Tabagismo:
O tabagismo pode agravar a incontinência por vários fatores:
- danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica
- alterações na síntese e na qualidade de colágeno
- contrações do detrusor induzidas pela nicotina do cigarro.
- Efeitos anti-estrogênicos que diminuem a atividade dos receptores adrenérgicos no esfíncter
uretral interno.

Obesidade
A obesidade piora a condição de incontinência por aumentar a pressão intra-abdominal.
ORIENTAÇÕES PARA COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

Durante muitos anos a cirurgia foi a melhor opção de tratamento da Incontinência Urinária, mas
com o passar do tempo as recidivas eram freqüentes, submetendo as pacientes às mesmas
condições iniciais de perda urinária, muitas vezes com piora do prognóstico.
As técnicas de tratamento conservador ficaram esquecidas durante muitos anos, e somente nos
anos 80 readquiram importância, apesar de terem surgido em 1948 com Arnold Kegel.
É muito importante que haja uma abordagem multiprofissional dessas pacientes e uma perfeita
interação entre os membros da mesma equipe para que a paciente seja beneficiada e o
diagnóstico seja seguro. Com os avanços das pesquisas em fisiologia do trato urinário inferior e
com o aprimoramento das técnicas de diagnóstico, o tratamento conservador foi assumindo um
importante papel na reabilitação dessas pacientes através das Técnicas de Reeducação Perineal.
Os resultados positivos dessas técnicas dependem da boa avaliação do paciente e da escolha da
técnica e parâmetros de tratamentos para cada tipo específico de Incontinência que será
tratada.

REEDUCAÇÃO PÉLVICO - PERINEAL

A musculatura pélvico-perineal tem uma grande importância sobretudo na mulher, ela


desempenha um papel de fixação e de sustentação dos órgãos pélvicos.
Existem várias técnicas de tratamento conservador que podem ser utilizadas e que na literatura
tem se mostrado eficaz na abordagem da paciente incontinente.
A reeducação pélvico - perineal pode ser usada tanto de forma preventiva para toda a
musculatura, quanto de forma curativa para músculos enfraquecidos.

MODALIDADE DE TRATAMENTO CONSERVADOR

Exercícios de Kegel

Kegel foi o primeiro a descrever de modo sistemático um método de avaliação e um programa


de exercícios com o objetivo de reeducar o assoalho pélvico e aumentar o tônus da musculatura
perineal.
A contração do assoalho pélvico exige uma capacidade de ativar os músculos corretamente.
O assoalho pélvico funciona em conjunto não sendo possível fechar as três aberturas
individualmente, porém é necessário focalizar cada uma delas independente.

Os exercícios de devem ser feitos com contrações fortes, longas e repetidas, uma depois da
outra com uma breve pausa entre elas, cada uma mantida pelo maior tempo possível.

O fisioterapeuta deve verificar a ausência de contração nos músculos abdominais, adutores do


quadril e glúteos.

Como acontece com toda reeducação, a paciente precisa de estímulo regular para aumentar a
extensão, intensidade e número de contrações repetidas . Deve ser usado um certo número de
posições, trabalhando aquelas que são mais difíceis. Para obter o melhor resultado possível de
um programa de exercícios pélvicos, ele precisa ser realizado dentro de um período de três a
seis meses.