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  • Form DSTR Analise Preliminar Riscos

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    APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS / NR 35 - TRABALHO EM ALTURA

    EMERGÊNCIAS: VIDAS 3521-6000 / BOMBEIROS 193


    SOLICITANTE: OS Nº: ___________________________
    _________________________________________________________
    ÁREA/LOCAL: RAMAL:
    _________________________________________________________ __________________________
    DESCRIÇÃO DO TRABALHO/ATIVIDADE:
    ______________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    __
    _____________________________________________________________________________________________________
    __
    EQUIPE (NOMES E MATRÍCULAS):
    ___________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    __
    _____________________________________________________________________________________________________
    __

    COLETA DE DADOS - Informar (S) para SIM, (N) para NÃO ou (N/A) para NÃO SE APLICA

    TIPO DE TRABALHO EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EPI OBRIGATÓRIO (EQUIPE)


    ( ) TELHADO/LAGE ( ) ANDAIMES APOIADOS ( ) CAPACETE DE SEGURANÇA
    ( ) ALVENARIA/FACHADAS ( ) ANDAIMES FACHADEIROS ( ) CINTO DE SEGURANÇA
    ( ) PINTURA ( ) CADEIRAS SUSPENSAS ( ) DUPLO TALABARTE EM Y
    ( ) ELÉTRICA ( ) CESTO AÉREO ( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA
    ( ) HIDRÁULICA ( ) PLATAFORMA DE TRABALHO ( ) PROTETOR AUDITIVO
    ( ) CAIXA D'ÀGUA ( ) BALANCIM ( ) LUVAS DE VAQUETA
    ( ) AR CONDICIONADO ( ) PASSARELAS ( ) TRAVA QUEDAS
    ( ) CHAMINÉS/MOTORES ( ) ESCADA FIXA ( ) MOSQUETÃO
    ( ) CORTES E PODAS ( ) ESCADAS PORTÁTEIS ( ) CORDAS
    ( ) CONTROLE DE ZOONOSE ( ) PLATAFORMA ELEVATÓRIA ( ) BOTINA DE SEGURANÇA
    OUTRO: ______________________ OUTRO: ______________________ OUTRO: ______________________

    LEVANTAMENTO DOS RISCOS/ADICIONAIS/SIMULTÂNEOS MEDIDAS DE CONTROLE


    ( ) RUÍDO ( ) METEOROLOGIA FAVORÁVEL ( ) SINALIZAÇÃO COLETIVA/VIÁRIA
    ( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) TRANSEUNTES LOCAIS ( ) REDES ELÉTRICAS AFASTADAS
    ( ) GASES/VAPORES ( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS ( ) REDES ELÉTRICAS BLOQUEADAS
    ( ) POEIRAS/FUMOS ( ) EXTENSÕES ELÉTRICAS ADEQUADAS ( ) MOTORES BLOQUEADOS
    ( ) FERRAMENTAS ELÉTRICAS ( ) FERRAMENTAS ADEQUADAS ( ) CLIMA FAVORÁVEL
    ( ) PISO IRREGULAR ( ) EQUIPAMENTOS EM BOM ESTADO ( ) ANDAIME COMPLETO
    ( ) SOLDA ELÉTRICA ( ) PONTOS DE ANCORAGEM ADEQUADOS ( ) P. DE ANCORAGEM ADEQUADOS
    ( ) REDES ELÉTRICAS PRÓXIMAS ( ) EQUIPE SAUDÁVEL FÍSICA E MENTAL ( ) ÁREA DE TRABALHO ISOLADA
    ( ) RADIAÇÃO SOLAR ( ) EQUIPE CAPACITADA NR 35 ( ) PESSOAL/EQUIPE IDENTIFICADO
    ( ) INFLAMÁVEIS PRÓXIMOS ( ) ANIMAIS PEÇONHENTOS ( ) EPI OBRIGATÓRIO ADEQUADO
    OUTRO: ____________________________________________________________ OUTRO:
    _________________________
    DATA: ____/____/________ HORA INÍCIO: _________________ HORA TÉRMINO: _________________

    SUPERVISÃO RESPONSÁVEL PELA APR


    NOME: ____________________________________________________________
    _________________________________
    FUNÇÃO: _______________________________ MATRÍCULA: _______________ [assinatura]

    CERTIFICO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE DOCUMENTO SÃO VERDADEIRAS, ASSUMINDO O COMPROMISSO COM ESTA
    INSTITUIÇÃO PERANTE AS NORMAS E REGULAMENTOS CONCERNENTES AOS CONHECIMENTOS ADQUIRIDOS NO TREINAMENTO DA NR
    35 - TRABALHO EM ALTURA. O EXECUTANTE DEVE INFORMAR ESTA APR PARA SUA EQUIPE, FIXÁ-LA NO LOCAL DE TRABALHO E, APÓS O
    TÉRMINO DAS ATIVIDADES, ARQUIVÁ-LA NO RESPECTIVO DEPARTAMENTO, ENVIANDO CÓPIA PARA A DGRH / DIVISÃO DE SEGURANÇA
    DO TRABALHO (DSTr). OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________

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