Você está na página 1de 68

Terapia Nutricional

Enteral e Parenteral
Profa. Juliana Maia
Disciplina: Dietoterapia e Patologia I
4°P Nutrição – ASMEC-Ouro Fino
2018/2
Via de Administração
Tomada de decisão

1) Avaliação do estado nutricional do paciente

2) Definição das necessidades energético-protéicas do paciente

3) Escolher a via de administração dos nutrientes

4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da terapia nutricional


TNE

Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de alimentos


indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato
gastrointestinal
(suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos,
nasoenterais ou percutâneos)

ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)


Indicações

• Distúrbios de deglutição
Importante TGI
• Alterações do nível de consciência funcionante!!!
• Ingestão oral insuficiente = Peristaltismo
• Intolerância da dieta por via oral
• Aumento das necessidades energético-protéicas
 risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for
inadequada para prover de 2/3 a ¾ das necessidades diárias;

 trato digestório total ou parcialmente funcionante. É preferível


a nutrição enteral nos pacientes cujo TGI está funcionante.

“Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o”.

 o paciente deve possuir no mínimo 60 a 100cm de TGI.


Objetivos
• Melhorar qualidade de vida
•  Infecção e melhorar cicatrização
•  Atrofia da mucosa do TGI
•  Tempo de internação e mortalidade em algumas
situações
Posicionamento da sonda

Checar
Nasogástrica
posicionamento

Raio X Nasoenteral
(pós-pilórica)
Nasogástrica

• Mais fisiológica
• Maior tolerância de dietas hiperosmolares
• Fácil posicionamento da sonda
• Progressão + rápida da dieta
• Maior risco de aspiração
Nasoentérica

• Requer dietas normo ou hipo osmolares

• Maior dificuldade no posicionamento da sonda

• Menor risco de aspiração

Posicionamento pós-pilórico da sonda: paciente de alto risco (déficit


neurológico, gastroparesia, semi-obstrução gástrica, câncer de
cabeça e pescoço)
Tempo de uso da sonda

4-6 semanas  providenciar acesso definitivo

OSTOMIA

Gastrectomia ou jejunostomia
Fórmulas Enterais

Caseiras

Liquidificadas
Deficiência de micronutrientes

Industrializadas

Sistemas fechados ou abertos


Dieta em pó ou líquida
Classificação das fórmulas

Polimérica
Oligomérica (semi-elementar)
Monomérica (elementar)
Especializadas
Módulos
• Densidade calórica (kcal/ mL)
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.

O volume da dieta a ser infundido depende de:


 Estado de hidratação

 Presença de hipertermia e perdas importante de líquidos por diarréia

 Vômitos

 Fístulas com alto débito

 Queimaduras graves, etc.


Densidade calórica
 Base de cálculo da necessidade hídrica

 Indivíduo adulto : 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).

Categorização das fórmulas enterais segundo densidade calórica


Densidade Valores Categoria
calórica (kcal/mL)
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica

Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica

Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica

Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica

Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica


• Osmolaridade
•O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que não
acontece para as porções mais distais do TGI.

 Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma solução são:


 carboidratos simples (mono e dissacarídeos)

 minerais e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio)

 proteínas hidrolisadas e aminoácidos cristalinos


Osmolaridade
• Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na
fórmula  > a osmolalidade.

Categoria Valores de Osmolalidade


Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica > 750

Melhor tolerância digestiva Administração lenta e gradual


Método de Administração

Intermitente -
Intermitente- gotejamento
Bolo

Contínua
Em bolo:
Indicação - pacientes clinicamente estáveis, com estômago funcionante.

 Características:

 mais conveniente e menos dispendiosa;

 utiliza-se seringa de 60mL para infundir a fórmula;

 se ocorrer inchaço ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15 minutos


para prosseguir com o restante da fórmula;

 o paciente com função gástrica normal pode tolerar 500mL de fórmula a


cada etapa de alimentação;

 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades nutricionais.


Gotejamento Intermitente
 Características:

 podem ser administradas por bomba ou gravidade;

 confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado ao


gotejamento contínuo;

 esquema: 4 a 6 refeições/dia;

 a administração da fórmula é iniciada em 100 a 150mL/hora


(60 – 120 GOTAS por min) e aumenta gradativamente
conforme tolerância;
 não deve ser usada em pacientes com alto risco de aspiração pulmonar.
Gotejamento Contínuo:
Indicação – pacientes que não toleram infusões de grandes volumes; com função
GI comprometida por doenças, cirurgias e outros impedimentos fisiológicos.

 Características:

 requer o uso de bomba;

 a taxa de velocidade de infusão (mL/hora)

 a alimentação é iniciada com ¼ a ½ do volume total definido e deverá


avançar a cada 8 a 12 horas até a obtenção do volume final;

 as fórmulas com osmolalidades entre 300 a 500 mOsm/kg podem ser


iniciadas diretamente;

 as fórmulas hiperosmolares devem avançar de modo conservador para


garantir a tolerância.

Volume da fórmula / no de horas de administração por dia (18 a 24hs)


Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
Variáveis avaliadas:

 Densidade calórica
 Osmolaridade
 Via de acesso e método de administração
 Fonte e complexidade dos nutrientes
• CHO
• PTN
• LIP
• Vitaminas e minerais
TNE - Cálculos
Volume de administração
• Necessidade hídrica  30-35 mL/kg/dia
• Nutricional 1 Kcal/ mL
2000 kcal = 2000 mL
• Condições digestivas e absortivas
• Funções renais e cardiovasculares Mas depende da
densidade calórica da
dieta

Lavar sonda com 30 ml H2O Volume adm = NH - Sonda


Gotejamento - intermitente
• 60 a 120 gotas/ minuto

• 20 gotas = 1 mL (3 – 6 mL/minuto)

• Intervalo de 3 horas

• Noturno – intervalo de 6 horas


Necessidades Nutricionais

• Mesmos que utilizados para a via oral


Estimativa de Necessidade
Energética

Harris-Benedict
• AMDR (DRIS)
Macronutrientes
• CHO = 45 -65%
• LIP = 20 – 35%
• PTN = 10 – 35% *
Necessidade proteica
Injúria Proteína/kg/dia (g)
Insuficiência renal aguda
ou crônica em tratamento
0,6 – 0,8
conservador,
encefalopatia hepática
Eutrofia, sobrepeso,
0,8 – 1,2
obesidade
Desnutrição, sepsis,
1,2 – 2,0
trauma, infecção
Complicações
• Aspiração
• Vômito
• Diarreia – alteração da flora, osmolaridade
• Contaminação

• Hiperglicemia, síndrome da realimentação


Manual HC - Unicamp
Formulações Padrões

- Padrão: é uma dieta polimérica (onde todos os nutrientes estão intactos, necessitando que
haja digestão total destes nutrientes), normoprotéica (10% – 15% do valor calórico total -
VCT), normocalórica (1,0 – 1,3 kcal/ml).
- Hiper-Hiper: dieta polimérica, hiperprotéica (> 15% do VCT), hipercalórica (> 1,3 kcal/ml),
indicada principalmente para pacientes com restrição hídrica ou que necessitam de um aporte
calórico alto (> de 2500 kcal).
- Oligomérica: é uma formulação onde os nutrientes estão presentes já pré- digeridos, sendo
indicada para pacientes com algum distúrbio de absorção.
- Nefropata: dieta especializada, hipoprotéica (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalórica
(> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda e que não estejam em
esquema de diálise.
Fibras

• A prescrição da quantidade de fibra na NE segue a seguinte padronização,


que deve ser adaptada conforme a tolerância e necessidade do paciente:
500 kcal de NE = 0 g de fibras
1000 kcal de NE = 10 g de fibras
1500 kcal de NE = 20 g de fibras
2000 kcal de NE = 30 g de fibras
- A evolução do aporte calórico-protéico segue a seguinte padronização, que
deve ser adaptada conforme a tolerância e necessidade do paciente:

1. primeiro dia = 500kcal (4 frascos);


2. segundo dia = 1000kcal (4 frascos);
3. terceiro dia = 1500kcal (5 frascos);
4. quarto dia = 2000kcal (6 frascos)
Estudo de Caso 1
• P.W., sexo feminino, 34 anos, 62kg, 1,73m, desnutrida (II), diagnóstico CA de mama, em
tratamento radioterápico, relata perda de apetite (somente ingere líquidos a uma semana).
Paciente apresenta quadro grave de mucosite.
A) Qual sua prescrição dietoterápica?
B) Qual a evolução dietoterápica? Kcal?
Kcal
Tipode
Tipo deDieta
Dieta Enteral Ptn
Viade
Via deacesso
acesso Nasogástrica Lip
Administração
Administração Intermitente CHO
Fórmula
Fórmula Polimérica Fibras
Densidade
Densidade Calórica
Calórica Normocalórica (1.1 Kcal/ml) Volume

Necessidade Hídrica

Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O


Gotejamento
• 2000 mL  6 frascos = 330 mL
• 330 mL – tempo de passagem 2 horas = 120 minutos
• 330mL/ 120 min = 2,75 mL /min
• 20 gotas = 1 mL / 2,75 mL = 55 gotas / minuto
• 6 frascos x 2 h = 12 horas
• Intervalos = 1 de 7h (noturno) e 5 de 1 h
• TOTAL = 24h
Estudo de Caso 1
• P.W., sexo feminino, 34 anos, 62kg, 1,73m, desnutrida (II), diagnóstico CA de mama, em
tratamento radioterápico, relata perda de apetite (somente ingere líquidos a uma semana).
Paciente apresenta quadro grave de mucosite.
A) Qual sua prescrição dietoterápica?
B) Qual a evolução dietoterápica? Kcal?
Kcal (HB) 2280 kcal/dia

Tipo de Dieta Enteral Ptn 93g - 372 kcal - 16,3 %

Via de acesso Nasogástrica Lip 63g – 570 kcal – 25%

Administração Intermitente CHO 335g – 1138 kcal – 58,7%

Fórmula Polimérica Fibras 25 g

Densidade Calórica Normocalórica (1.1 Kcal/ml) Volume 2170 – 180 mL = 2000 mL

Necessidade Hídrica 35 x 62 = 2170mL

Agua sonda 6 x 30 = 180mL


Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O
Estudo de Caso 2
• L.M., sexo masculino, 40 anos, 1,78 m, 62 kg, desnutrido, politraumatismo, inconsciente,
TGI funcionante. FA=1,2, FE=1,25, Ptn = 1,5 g/kg, LIP 25%, NH= 35mL/kg.
A) Qual sua prescrição dietoterápica?
B) Gotejamento
Kcal
Tipo de
Tipo de Dieta
Dieta Enteral Ptn
Via de
Via de acesso
acesso Nasogástrica Lip
Administração
Administração Intermitente CHO
Fórmula
Fórmula Polimérica Fibras
DensidadeCalórica
Densidade Calórica Normocalórica (1.1 Kcal/ml) Volume

Necessidade Hídrica
Estudo de Caso 2
• L.M., sexo masculino, 40 anos, 1,78 m, 62 kg, desnutrido, politraumatismo, inconsciente,
TGI funcionante. FA=1,2, FE=1,25, Ptn = 1,5 g/kg, LIP 25%, NH= 35mL/kg.
A) Qual sua prescrição dietoterápica?
B) Gotejamento
Kcal 2300
Tipo de
Tipo de Dieta
Dieta Enteral
Enteral Ptn 93 g/ 372 kcal/ 16,2 %
Via de
Via de acesso
acesso Nasoentérica (duodeno)
Nasogástrica Lip 64 g/ 575 kcal/ 25 %
Administração
Administração Contínua
Intermitente CHO 338 g/ 1353 kcal/ 58,8%
Fórmula
Fórmula Oligomérica
Polimérica Fibras 30 g
DensidadeCalórica
Densidade Calórica 1.05
Normocalórica (1.1 Kcal/ml) Volume 2140 (2170 -30 sonda)

Necessidade Hídrica 2170


Escolher fórmula comercial
Escolher fórmula comercial

R$ 25 -28/L
Escolher fórmula comercial

R$ 58/L
PARENTERAL - TNP
TNP

Administração de nutrientes na corrente


sanguínea através de acesso venoso
central ou periférico, de forma que o trato
gastrointestinal seja totalmente excluído
do processo

Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA


Indicações

• Alterações de motilidade e obstruções TGI


• Fístulas de alto débito
• Síndrome do intestino curto
• Sangramento pelo TGI
• Exacerbações de doença inflamatória intestinal
• Isquemia mesentérica
• Não progressão dieta enteral
Vias de Acesso
Periférica Central

Curta duração (5-7dias)


Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
Utilizar glicose 10% e
lipídeos
Composição da parenteral

Macronutrientes
(proteínas, carboidratos e lipídeos)

Micronutrientes
(eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
Proteínas

Solução utilizada atualmente


“synthetic amino acids and dextrose” (SAAD)

Não permite o crescimento bacteriano como as


soluções antigas de hidrolizados protéicos
Proteínas
Solução de aminoácidos a 10%
(10 a 20%)
1g = 4 kcal
Aminoácidos de cadeia ramificada
Carboidratos

Principal fonte de energia da parenteral (40-70%)


Glicose 50%
1g = 4 kcal – glicose anidra
1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada
Lipídeos

Responsáveis 15-30% energia parenteral

São isotônicos (glicerol)

Precursores do ácido aracdônico


Micronutrientes
Vitaminas e oligoelementos

Recomendado pela DRIs

 Necessidades de zinco e potencial efeito anti-


oxidante do selênio (críticos)
Cuidado com cálcio e fósforo
Complicações
Incompatibilidades
Relacionadas ao cateter
Cálculo biliar
Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Monitoração
HGT (balanço hídrico) 4/4hs ou 6/6hs
Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias
Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias
Lípides séricos e albumina semanalmente
Envase
Soluções (sem lipídeos) / Emulsão (com lipídeos)

Soluções 2:1  carboidratos,aminoácidos e micronutrientes


Soluções 3:1  carboidratos,aminoácidos, lipídeos e micronutrientes
Caso Clínico

I.L, sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1,80 m, politraumatismo,


com piora do quadro clínico e laboratorial com a administração de
nutrição enteral. Qual o tipo de terapia nutricional você indica?
ALIMENTAÇÃO DE TRANSIÇÃO
• Todo o plano de cuidado nutricional busca utilizar o TGI
sempre que possível

• Portanto, a transição deve ocorrer para permitir o


retorno ao tipo de dieta mais fisiológico
DESMAME

• Necessário monitorar a tolerância e preferências para


maximizar a ingestão.
• 1° Passo  introduzir uma quantidade mínima de enteral
em baixa taxa (30 – 40 mL/h) = verificar tolerância
• Aumentar gradativamente infusão Enteral – Reduzindo
Parenteral
• Quando pct tolerar ~75% das necessidades via Enteral,
suspender Parenteral (aproximadamente 2-3dias)
• Processo parecido com anterior  monitorar ORAL –
reduzindo PARENTERAL (até ~75%)
• Período mais variável, pois depende mais da aceitação
do pct (apetite, motivação e bem-estar)
• Dietas ORAIS – inicialmente hipolipídicas, sem lactose 
mais fácil digestão e evitar diarreia osmótica
• Redução gradual
• Mais eficiente se contínuo passar para ciclo de 12h, depois 8h
(NOITE)  restabelecer fome e sinais de saciedade
• Pacientes que não conseguirem atingir suas necessidades via
ORAL podem ser mantidos em combinação 
Suplementação via Oral
Referências

• MAHAN,L.K. & ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.


São Paulo: ROCA, 2005.
• COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COlLlNS, T. Patologia funcional e estrutural. 6. ed.
Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2000.
• WAITZBERG, D. L. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu, 2004.
• CHEMIN, S.M.; MURA, J.P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia São
Paulo: Roca, 2007
• INCA http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=319

Você também pode gostar