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2020

Apostila de estudos

PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO
para Profissionais, Coordenadores e Monitores
de Comunidades Terapêuticas

www.febract.org.br MODULO 1
Apostila de estudos Equipe Editorial
para o Programa de Capacitação
para Profissionais, Coordenadores e Presidente
Monitores de Comunidades Luis Roberto Chaim Sdoia
Terapêuticas
Vice-Presidente
Elaboração, distribuição e informações: Roseli Nabozny

FEBRACT Presidente Executivo


Federação Brasileira de Ricardo Valente
Comunidades Terapêuticas
Coordenador de Operações
Centro de Formação e Treinamento Lucas Roncati Guirado
Secretaria Administrativa
Coordenação Geral do Projeto
Rua João Quirino do Nascimento, 1601 Comissão Técnica – FEBRACT
Jardim Boa Esperança
CEP 13.091-516 Revisão de Conteúdo
Campinas, SP Comissão Técnica – FEBRACT

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VENDA PROIBIDA: Todos os direitos


desta edição estão reservados à Federação
Brasileira de Comunidades Terapêuticas
(FEBRACT). Nenhuma parte desse mate-
rial poderá ser reproduzida, transmitida e
gravada por qualquer meio eletrônico, por
fotocópia e outros.
INDICE DE AULAS
HISTÓRIA DA FEBRACT ......................................................................................... 10
COMPREENDENDO A SÍNDROME DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ............... 21
CLASSIFICAÇÃO E EFEITO DAS DROGAS ........................................................ 31
PROBLEMAS RELACIONADOS AO ÁLCOOL .................................................... 42
COMORBIDADES E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................ 61
A CONCEPÇÃO DA PESSOA E DO TRANSTORNO NA PERSPECTICA DA
COMUNIDADE TERAPÊUTICA.............................................................................. 77
A CULTURA DO CONSUMO E DA RECUPERAÇÃO ......................................... 84
MODELOS DE TRATAMENTO ............................................................................... 91
A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS) ................................................. 96
RDC 29/2011 ............................................................................................................... 102
O CONCEITO DE COMUNIDADE TERAPÊUTICA .......................................... 108
O FUNCIONAMENTO DA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ........................... 118
CLIMA TERAPÊUTICO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ........................ 125
A RELAÇÃO EQUIPE - RESIDENTE .................................................................. 128
A REUNIÃO DE EQUIPE NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ...................... 133
A TRIAGEM NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ............................................ 136
ELABORAÇÃO DO PAS PLANO DE ATENDIMENTO SINGULAR.............. 142
O VALOR DO TRABALHO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA .................. 148
GRUPOS COMUNITÁRIOS COMO ELEMENTO TERAPÊUTICO NA
COMUNIDADE TERAPÊUTICA............................................................................ 161
REINSERÇÃO SOCIAL ........................................................................................... 167
O GRUPO DE PREVENÇÃO À RECAÍDA ........................................................... 174
TECNICAS DE ACONSELHAMENTO NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ......... 179
GERENCIAMENTO DE CRISES ........................................................................... 186
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ........................ 192
A FAMILIA DO DEPENDENTE QUÍMICO ......................................................... 214
CODEPENDENDÊNCIA .......................................................................................... 219
A SEXUALIDADE E O USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS .................... 227
SUMÁRIO GERAL
HISTÓRIA DA FEBRACT ......................................................................................... 10
Introdução ..................................................................................................................... 11
1. Princípios Estatutários ............................................................................................. 13
1.1 Capacitação dos profissionais de Comunidades Terapêuticas ......................................................... 13
1.2 Congregar as Comunidades Terapêuticas do Brasil ......................................................................... 13
1.3 Promoção de encontros, congressos e eventos científicos ............................................................... 15
1.4 Participação na construção de Políticas Públicas ............................................................................. 17
1.5 Desenvolvimento de pesquisa .......................................................................................................... 18
2. FEBRACT em números ........................................................................................... 19

COMPREENDENDO A SÍNDROME DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ............... 21


Introdução ..................................................................................................................... 22
1. A dependência química: uma doença física ........................................................... 22
1.1 Incurável .......................................................................................................................................... 23
1.2 Progressiva ....................................................................................................................................... 24
1.3 Fatal ................................................................................................................................................. 25
2. A síndrome de abstinência ....................................................................................... 27
3. A fissura ..................................................................................................................... 28
Referências .................................................................................................................... 28

CLASSIFICAÇÃO E EFEITO DAS DROGAS ........................................................ 31


1. Substâncias Psicoativas ............................................................................................ 32
2. Classificação das SPAs ............................................................................................. 32
2.1 Depressoras ...................................................................................................................................... 32
2.2 Estimulantes ..................................................................................................................................... 36
2.3 Perturbadoras ................................................................................................................................... 37
Referências .................................................................................................................... 40

PROBLEMAS RELACIONADOS AO ÁLCOOL .................................................... 42


1. História ...................................................................................................................... 43
2. Álcool no mundo ....................................................................................................... 43
3. O álcool no Brasil...................................................................................................... 45
4. Os prejuízos do álcool .............................................................................................. 49
4.1 Álcool, trabalho e economia ............................................................................................................ 49
4.2 Álcool e família ................................................................................................................................ 50
4.3 Álcool e violência ............................................................................................................................ 53
4.4 Álcool e direção ............................................................................................................................... 55
4.5 Álcool, depressão e suicídio ............................................................................................................. 56
5. Conclusões ................................................................................................................. 58
Referências .................................................................................................................... 58
COMORBIDADES E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................ 61
Introdução ..................................................................................................................... 62
1. Causas ........................................................................................................................ 63
1.1 Hipótese da etiologia comum ........................................................................................................... 63
1.2 Hipótese bidirecional ....................................................................................................................... 64
1.3 Hipótese do uso de SPAs secundário ao transtorno psiquiátrico ...................................................... 64
1.4 Hipótese do transtorno psiquiátrico secundário ao uso de SPAs...................................................... 64
2. Epidemiologia ........................................................................................................... 65
3. Principais comorbidades psiquiátricas associadas à dependência química ........ 66
3.1 Transtorno de Personalidade ............................................................................................................ 66
3.2 Depressão ......................................................................................................................................... 67
3.3 Transtorno de ansiedade ................................................................................................................... 67
3.4 Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) .................................................................................................. 68
3.5 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) ................................................................ 68
3.6 Esquizofrenia ................................................................................................................................... 68
3.7 Transtornos de alimentação.............................................................................................................. 69
3.8 Ciúme patológico ............................................................................................................................. 69
3.9 Transtornos do sono ......................................................................................................................... 70
3.10 Transtornos de preferência sexual (parafilias) ............................................................................... 70
4. Diagnóstico ................................................................................................................ 70
5. Tratamento ................................................................................................................ 72
5.1 Tratamento medicamentoso ............................................................................................................. 73
5.2 Tratamento psicoterápico ................................................................................................................. 73
Considerações finais ..................................................................................................... 74
Referências .................................................................................................................... 75

A CONCEPÇÃO DA PESSOA E DO TRANSTORNO NA PERSPECTICA DA


COMUNIDADE TERAPÊUTICA.............................................................................. 77
Introdução ..................................................................................................................... 78
1. Concepção da pessoa: dimensões cognitivas e comportamentais ........................ 78
2. Concepção da pessoa: dimensões emocionais ........................................................ 78
3. Concepção da pessoa: dimensões sociais ............................................................... 79
4. A dependência de drogas como doença.................................................................. 79
5. A manifestação concreta do transtorno ................................................................. 79
6. Perfil clinico do transtorno em quatro áreas principais ...................................... 80
6.1 Uma vida em crise............................................................................................................................ 80
6.2 Incapacidade manter a abstinência ................................................................................................... 80
6.3 Disfunção social e interpessoal ........................................................................................................ 80
6.4 Estilo de vida antissocial .................................................................................................................. 81
7. Um transtorno que afeta a pessoa inteira .............................................................. 81
8. Fontes do transtorno ................................................................................................ 82
Conclusão ...................................................................................................................... 82
Referências .................................................................................................................... 82
A CULTURA DO CONSUMO E DA RECUPERAÇÃO ......................................... 84
1. Histórico .................................................................................................................... 85
2. O que é cultura?........................................................................................................ 85
3. Essência da cultura ................................................................................................... 86
4. Aspectos culturais relacionados ao consumo de SPAs .......................................... 86
5. Teorias da formação da autoestima ........................................................................ 86
6. Características da cultura do consumo .................................................................. 87
7. Ganhos sociais associados à cultura do consumo .................................................. 88
7.1 O que oferecer em troca? ................................................................................................................. 88
Referências .................................................................................................................... 89

MODELOS DE TRATAMENTO ............................................................................... 91


1. Modelo Aristotélico (Moralista Húmido) ............................................................... 92
2. Modelo Moral (Equivocado) .................................................................................... 92
3. Modelo da Temperança (Moralista Seco) .............................................................. 92
4. Antigo modelo médico .............................................................................................. 93
5. Modelo dos Doze Passos ........................................................................................... 93
6. Modelo Psicodinâmico.............................................................................................. 93
7. Modelo Comportamental ......................................................................................... 94
8. Modelo de Sistemas Familiares ............................................................................... 94
9. Modelo Sociocultural................................................................................................ 94

A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS) ................................................. 96


1. Intersetorialidade das Políticas Públicas ................................................................ 97
2. Modelo de rede característica da atuação .............................................................. 97
3. Alguns tipos de redes (para Bourguignon) ............................................................. 97
4. Políticas Públicas sobre Álcool e outras Drogas .................................................... 98
4.1 Política Nacional sobre drogas ......................................................................................................... 98
4.2 Política Nacional sobre o Álcool ...................................................................................................... 98
5. Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e
outras drogas ............................................................................................................ 99
RDC 29/2011 ............................................................................................................... 102

O CONCEITO DE COMUNIDADE TERAPÊUTICA .......................................... 108


1. As origens: a CT como dispositivo da Reforma Psiquiátrica ............................ 109
2. As bases conceituais e metodológicas da Reforma Psiquiátrica no Brasil........ 110
3. Um novo foco: a Comunidade Terapêutica para dependentes químicos ......... 113
Referências .................................................................................................................. 115
O FUNCIONAMENTO DA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ........................... 118
1. Características fundamentais e o estabelecimento de Modelo ........................... 119
2. Características da comunidade terapêutica (Maxwell Jones, 1940)................... 119
3. Alguns aspectos da contemporaneidade das CTs ................................................ 120
4. Algumas questões polêmicas... ............................................................................... 121
5. Privilégios na Comunidade Terapêutica? ............................................................ 121
6. Sanções..................................................................................................................... 122
7. Quebrar mitos ......................................................................................................... 123
Referências .................................................................................................................. 123

CLIMA TERAPÊUTICO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ........................ 125


1. Quando acontece o Clima Terapêutico? ............................................................... 126
2. O que é Clima Terapêutico? .................................................................................. 126
Referências .................................................................................................................. 126

A RELAÇÃO EQUIPE - RESIDENTE .................................................................. 128


1. A equipe ................................................................................................................... 129
2. Questões sobre a equipe ......................................................................................... 130
3. O trabalho da equipe com o grupo (em grupo) ................................................... 130
4. Funções e atitudes do facilitador ........................................................................... 130

A REUNIÃO DE EQUIPE NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ...................... 133

A TRIAGEM NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA ............................................ 136


1. O que é Triagem? ................................................................................................... 137
2. Função da Triagem................................................................................................. 137
3. Realizando a Triagem ............................................................................................ 137
3.1 Momento conjunto 1 ...................................................................................................................... 138
3.2 Momento com o candidato ............................................................................................................. 138
3.3 Momento com os familiares ou responsáveis ................................................................................. 139
3.4 Momento conjunto 2 ...................................................................................................................... 139
4. Critérios de admissão e readmissão ...................................................................... 140
Referências .................................................................................................................. 140
ELABORAÇÃO DO PAS PLANO DE ATENDIMENTO SINGULAR.............. 142
1. Contexto Histórico .................................................................................................. 143
2. Elaborando o PAS .................................................................................................. 143
3. Avaliação inicial ...................................................................................................... 144
3.1 Diagnóstico clínico da dependência e seus padrões de gravidade .................................................. 144
3.2 Diagnóstico Motivacional – Prontidão e expectativas ................................................................... 145
3.3 Fatores de Risco e Fatores de Proteção .......................................................................................... 146
Referências .................................................................................................................. 146

O VALOR DO TRABALHO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA .................. 148


1. Definições de Trabalho .......................................................................................... 149
2. Etimologia da palavra Trabalho .......................................................................... 149
3. Evolução histórica do uso de atividades/trabalho para o tratamento............... 149
4. Trabalho e vida ....................................................................................................... 152
5. Comportamento autodestrutivo e personalidade pré-adictiva (Kalina) ........... 154
6. Trabalho: Capitalista – Doméstico – Simbólico................................................... 155
7. O “cronograma de atividades” .............................................................................. 158
8. Programa de Acolhimento - PA x Plano de Atendimento Singular - PAS ...... 159

GRUPOS COMUNITÁRIOS COMO ELEMENTO TERAPÊUTICO NA


COMUNIDADE TERAPÊUTICA............................................................................ 161
1. Tipos de grupos ....................................................................................................... 162
1.1 Grupos Operativos ....................................................................................................................... 162
1.2 Grupos Comunitários .................................................................................................................. 162
2. Tipos de Grupos Comunitários ............................................................................. 162
2.1 Assembleia Comunitária ............................................................................................................. 163
2.2 Grupo de Sentimento ................................................................................................................... 163
2.3 Grupo de Metas ............................................................................................................................ 164
2.4 Grupo de Confronto..................................................................................................................... 164
2.5 Grupos de Mútua-ajuda .............................................................................................................. 164
Referências .................................................................................................................. 165

REINSERÇÃO SOCIAL ........................................................................................... 167


1. O estigma ................................................................................................................. 168
2. Algumas estratégias para Reinserção Social ........................................................ 169

O GRUPO DE PREVENÇÃO À RECAÍDA ........................................................... 174


1. O que é prevenção à recaída? ................................................................................ 175
2. Alguns conceitos básicos em Prevenção à Recaída .............................................. 176
TECNICAS DE ACONSELHAMENTO NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ......... 179
1. Objetivos .................................................................................................................. 180
2. O que é Aconselhamento? ...................................................................................... 180
3. Elementos básicos ................................................................................................... 182

GERENCIAMENTO DE CRISES ........................................................................... 186


1. Definição de CRISE ................................................................................................ 187
2. Métodos de gerenciamento .................................................................................... 188
3. Conceitos básicos do gerenciamento de crises ..................................................... 190

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ........................ 192


Introdução ................................................................................................................... 193
1. Autoestima ............................................................................................................... 193
2. Resiliência ................................................................................................................ 196
2.1 Processos-chave da resiliência ..................................................................................................... 197
3. Outras dependências .............................................................................................. 199
3.1 Sexo ............................................................................................................................................... 199
3.2 Amor patológico ........................................................................................................................... 201
3.3 Jogo ............................................................................................................................................... 203
3.4 Internet.......................................................................................................................................... 205
3.5 Compras ........................................................................................................................................ 206
3.6 Comida .......................................................................................................................................... 209
Considerações finais ................................................................................................... 211
Referências .................................................................................................................. 211

A FAMILIA DO DEPENDENTE QUÍMICO ......................................................... 214


1. Características familiares ...................................................................................... 215
2. O pedido de ajuda ................................................................................................... 215
3. O papel da equipe ................................................................................................... 216
4. Fatores de risco e de proteção ............................................................................... 217

CODEPENDENDÊNCIA .......................................................................................... 219


1. Conceituação ........................................................................................................... 220
2. Sintomas .................................................................................................................. 220
3. Papeis desempenhados pelo codependente ........................................................... 221
4. Características do Codependente .......................................................................... 222
4.1 Diligência ...................................................................................................................................... 222
4.2 Dependência .................................................................................................................................. 223
4.3 Baixa autoestima .......................................................................................................................... 223
4.4 Obsessão - controle....................................................................................................................... 224
5. Fases da resolução do processo ............................................................................. 225
Referências .................................................................................................................. 226

A SEXUALIDADE E O USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS .................... 227


1. As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s) e AIDS na Dependência
Química ................................................................................................................... 228
2. Questões de gênero e orientação sexual na dependência química ..................... 231
Referências .................................................................................................................. 234
HISTÓRIA
DA
FEBRACT
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 11

HISTÓRIA DA FEBRACT

Introdução

A Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas (FEBRACT),


fundada em 16 de outubro de 1990, pelo Padre Haroldo Joseph
Rahm, pioneiro em Comunidades Terapêuticas no Brasil, e pelo
Prof. Saulo Montserrat, tem como objetivo fortalecer, orga-
nizar, capacitar e assessorar as Comunidades Terapêuticas
em todo o território Nacional. Além de atuar em parceria junto
ao poder público na elaboração e execução de políticas públicas no

Figura 1 - Padre Haroldo


que se refere à Dependência Química.
A FEBRACT, portanto, foi criada objetivando contribuir nas
ações referentes à:
 prevenção;
 tratamento;
 recuperação;
 reinserção social
 construção de políticas públicas.

Partindo das normas da Federação Mundial de Comunidades Terapêuticas


(WFTC), a FEBRACT, tendo a dimensão da problemática na América Latina, contribuiu
na fundação da Federação Latino-Americana de Comunidades Terapêuticas
(FLACT) em 1987, sendo também a atual re-
presentante no Brasil do Programa de Certifi-
cação de Conselheiros Terapêuticos e m de-
pendência química, realizado em parceria
FEBRACT/FLACT/CICAD/OEA.

Figura 2 - Carteira de Certificação


FEBRACT/FLACT/CICAD/OEA

Módulo 1: História da FEBRACT


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A FEBRACT criou em 1994 seu próprio Código de Ética, sob a orientação da


WFTC, o qual deve ser cumprido por suas filiadas e é constantemente atualizado.
A FEBRACT contribuiu com o desenvolvimento da legislação vigente referente
às Comunidades Terapêuticas no Brasil, como, por exemplo:

 RDC nº 29/2011, atual Legislação Sanitária para o funcionamento das Comuni-


dades Terapêuticas;

 Marco Regulatório das Comunidades Terapêuticas (Resolução CONAD


01/2015, atualmente suspenso);

 Portaria 834/2016, que define a possibilidade das Comunidades Terapêuticas


obter o CEBAS-Saúde;

 Portaria 1482/2016, que incluiu as Comunidades Terapêuticas na Tabela dos


Tipos de Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde (CNES), com o Tipo 83, Polo de prevenção de doenças e agravos de
promoção da saúde;

 apontou modificações na Portaria 3088, que inclui as Comunidades Terapêuti-


cas no âmbito do SUS;

 construção da PLC 037/2014, que visa regulamentar em forma de Lei Federal o


funcionamento das Comunidades Terapêuticas do Brasil.

Módulo 1: História da FEBRACT


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1. Princípios Estatutários

A FEBRACT tem como principais objetivos, segundo o seu Estatuto:

1.1 Capacitação dos profissionais de Comunidades Terapêuticas

A FEBRACT tem se caracterizado, desde sua fundação, por ser o principal ór-
gão promotor de capacitações de alto nível para operadores de Comunidades Terapêuti-
cas no Brasil.
Na atualidade, com a crescente e urgente demanda social relacionada à depen-
dência química, a renovação e atualização dos conteúdos teóricos, dos materiais de
apoio, e das estratégias de avaliação de resultados, se mostram como um caminho obri-
gatório para a elevação da qualidade do atendimento e, portanto, da sua eficácia.
Para isto a FEBRACT realiza capacitações mensais em sua sede de Campinas,
SP, assim como também desenvolve ações de capacitação em outros Estados.

1.2 Congregar as Comunidades Terapêuticas do Brasil

O fortalecimento das Comunidades Terapêuticas do Brasil é também um grande


objetivo da FEBRACT, motivo pelo qual tem dedicado grande parte de sua existência à
congregação de Comunidades Terapêuticas pelo Brasil todo.
Para isto desenvolve um programa de filiação, através do qual contribui tanto
com esta congregação dos trabalhos disseminados de forma desorganizada pelo territó-
rio nacional, quanto com a qualificação e certificação dos mesmos, estando atualmente
presente em 15 Estados.

Módulo 1: História da FEBRACT


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Figura 3 - Estados com Comunidades Terapêuticas filiadas à FEBRACT

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Figura 4 - Pesquisa do IPEA (2016) evidencia que a FEBRACT é a maior entidade


associativa de Comunidades Terapêuticas do Brasil

1.3 Promoção de encontros, congressos e eventos científicos

Dentro destas ações de congregação, alinhadas também com as ações de capaci-


tação, a FEBRACT realiza periodicamente eventos de fortalecimento regional, nacio-
nal e internacional, que contribuem com a coesão e alinhamento do trabalho das Comu-
nidades Terapêuticas do Brasil.

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Figura 5 - II Conferência Nacional de Comunidades Terapêuticas


Campinas, SP - 2016

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Figura 6 - XVI Conferência Latino-Americana de Comunidades Terapêuticas


Campinas, SP - 2017

1.4 Participação na construção de Políticas Públicas

Como já foi dito, a FEBRACT também possui como missão a participação na


construção das políticas públicas sobre drogas, a nível estadual e federal, considerando
que a legitimação e qualificação do serviço perpassa inevitavelmente pela regulamenta-
ção do mesmo.
Um exemplo da construção conjunta de políticas públicas é a parceria que a
FEBRACT desenvolve, desde 2013, com o Governo do Estado de São Paulo, no moni-
toramento, suporte técnico e repasse de recursos para um total de 70 serviços, que con-
tabilizam 1335 vagas financiadas pelo Programa Estadual de Políticas Sobre Drogas,
PROGRAMA RECOMEÇO: UMA VIDA SEM DROGAS.
Este programa, conso-
lidado através de um TERMO
DE ATUAÇÃO EM REDE,
que é inédito no país, tem evi-
denciado o quanto pode ser
efetiva a parceria entre o Es-
tado e o terceiro setor, quando
este é organizado, qualificado
e regulamentado.

Figura 7 - FEBRACT assina Termo de Atuação em Rede com o Programa


Recomeço, do Governo do Estado de SP

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1.5 Desenvolvimento de pesquisa

Além das ações anteriores, e como forma de consolidação destas ações, a


FEBRACT tem promovido, de forma sistemática, pesquisas científicas relacionadas às
ações realizadas pelas Comunidades Terapêuticas filiadas, principalmente às Comunida-
des Terapêuticas pertencentes ao Programa Recomeço no Estado de SP, considerando a
viabilidade que contar com uma linha regular de financiamento pode oferecer para proje-
tos de maior complexidade.

Figura 8 - Pesquisa de satisfação realizada entre os usuários das


Comunidades Terapêuticas do Programa Recomeço, SP

Para garantir a qualidade da pesquisa, principalmente no que diz respeito à avali-


ação de resultados da parceria com o poder público, a FEBRACT desenvolveu um sof-
tware, o SISTEMA ONLINE FEBRACT DE GERENCIAMENTO DE VAGAS, que
organiza e sistematiza o fluxo das 1335 vagas pertencentes ao Programa Recomeço.
Este sistema também viabiliza o acesso a dados estadísticos sobre o Programa em
tempo real, o que viabiliza e agiliza a avaliação permanente de resultados.

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2. FEBRACT em números

Presente em 15 Estados

15 Delegacias regionais

6 Organizações associativas estaduais filiadas

250 CTs filiadas direta e indiretamente

mais de 20 mil alunos nos cursos de capacitação

3 Representações
Internacionais

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ANOTAÇÕES

Módulo 1: História da FEBRACT


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COMPREENDENDO A
SÍNDROME DA
DEPENDÊNCIA
QUÍMICA
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COMPREENDENDO A SÍNDROME DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Introdução

A dependência química se apresenta de diversas formas e pode ser avaliada atra-


vés de diferentes instrumentos diagnósticos, desenvolvidos a partir das diretrizes da CID-
10 e do DSM-V.
Por outro lado, existem também outros níveis de dependência que a pessoa pode
desenvolver, e seria um erro imaginar que a dependência de Substâncias Psicoativas
(SPAs) é a única forma de dependência que atormenta o dependente químico.
Em relação a isto, o psicólogo francês, Françoise-Xavier Colle (apud Guimarães,
2009) define seis diferentes níveis de dependência vivenciados pelo dependente químico
em nível sistêmico, sendo estes os mostrados na tabela a seguir.

Tabela 1 - Seis níveis de dependência do dependente químico

Nível de dependência Características


O consumo de várias SPA resulta em
Dependência dos efeitos
uma diversidade de padrões de consumo.
Em torno do dependente químico há, pelo
Dependência das relações afetivas
menos, uma pessoa codependente.
Diz respeito às pessoas que envolvidas no
Dependência do fornecedor processo de distribuição da SPA, como
traficantes, médicos, farmacêuticos, etc.
Pessoas que facilitam ou possibilitam o
Dependência do provedor
dependente químico a adquirir a SPA.
Pessoas que compartem informações, o
Dependência dos pares de consumo acesso às SPA, aqueles que pertencem à
“cultura da droga”.
Envolve a dimensão do significado da
droga em sua vida, diz respeito à crença
Dependência de crenças
sobre a eficácia do uso de SPA em mo-
mentos críticos.

1. A dependência química: uma doença física

Como uma doença física, a dependência química é uma doença:


 incurável,
 progressiva,
 e de término fatal.

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1.1 Incurável

O organismo sofre modificações radicais no seu funcionamento normal para


poder adaptar-se às SPAs, que inicialmente são substâncias estranhas, intoxicantes, que
com o tempo passam a ser assimiladas diariamente.
Como o organismo se adapta àquilo que não consegue evitar, acaba conseguindo
funcionar “normalmente” com essa nova substância circulante. Mas, como é caracterís-
tico também, acaba necessitando dessa substância para poder continuar funcionando
“normalmente”, já que a partir do momento em que ocorrem modificações mais profun-
das no organismo, este não conseguirá tão facilmente voltar a funcionar como antes, e por
isso exigirá diariamente a substância a qual forçadamente se adaptou.
A isto pode-se chamar de dependência física.

Mas, por que “Incurável”?

Como toda estrutura inteligente, o orga-


A memória biológica está formada pelas in-
nismo funciona de forma a evitar o desperdiço de formações
energia e informação, por isso otimiza sempre o referentes ao tipo de substância, à quantidade
seu desempenho, procurando não gastar tempo e consumida e à frequência de consumo.
energia além do estritamente necessário.
Quando o organismo se adapta a uma SPA, ele retém as informações referentes a
esta SPA como, por exemplo, o tipo de substância, a quantidade em que é ingerida (do-
sagem), e a frequência de uso, o que significa que criará uma memória da SPA referida,
assim como dos valores citados.
Esta memória pode ser chamada de memória biológica, e é uma das principais
responsáveis pelo fato da dependência química ser incurável.
A memória biológica é criada naturalmente pelo organismo, e É impossível apagar a
não se tem nenhum controle sobre ela. Nada pode ser feito para memória biológica
apagá-la, e é justamente esta uma das características que tornam a de-
pendência química uma doença incurável.
O organismo cria esta memória justamente para otimizar o desempenho e poupar
energia. Ou seja, o organismo cria um “gabarito” de funcionamento com SPAs para não
ter necessidade de criar outros meios futuramente.
Quando se estaciona a doença o organismo sofre as modificações referentes à
abstinência, já citadas, e por isso o dependente químico experimenta uma variedade de
sintomas negativos no início da abstinência, desde febre e dores de cabeça até convulsões,
no caso dos alcoólicos.
Como foi dito, a doença pode ser estacionada, mas a memória biológica não se
apaga, ela permanece latente no organismo. O “gabarito” de funcionamento com SPAs
permanece intacto, e isto torna extremamente perigosa qualquer tentativa de consumo.
Se experimentar qualquer tipo de SPA durante o período de abstinência, se colo-
cará novamente em funcionamento a memória biológica.
O organismo reconhecerá a substância ingerida como uma substância do tipo psi-
coativa, e para não gastar energia criando novamente uma forma de adaptação a essa
substância, ele usará sempre aquela maneira, aquele “gabarito” que já está registrado em
sua memória.
O problema é que nesse “gabarito” estão registradas também as informações re-
ferentes à quantidade e frequência, o que significa que o organismo acabará “forçando” a

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adaptação novamente à quantidade e frequência de consumo antigas, registradas na me-


mória biológica. E desta forma se voltará ao tipo, quantidade e frequência de uso ante-
riores, num intervalo muito menor que o anterior.

Deve-se lembrar que não se possui nenhum tipo de controle consciente sobre o
organismo, e muito menos sobre estruturas tão complexas como a memória biológica.
Pensar que se pode controlar de alguma forma esta memória seria como pensar que se
pode controlar a quantidade de vitaminas que o organismo sintetizará, ou a quantidade de
carboidratos que o sistema digestivo absorverá no dia de hoje.
Definitivamente esta memória faz com que a doença seja absolutamente incurá-
vel, já que não importa o tempo de abstinência que se tenha, ela sempre existirá, e estará
pronta para ser ativada a qualquer momento em que se utilizar novamente qualquer tipo
de SPA.
E o mais perigoso desta característica é que a volta ao uso acontece sempre na
mesma intensidade – ou mais – que antes da abstinência, o que significa que o dependente
químico que recai retoma o caminho do vício exatamente onde o deixou, e daí pra frente
irá se aprofundando cada vez mais.
Deve-se lembrar também que antidepressivos, ansiolíticos, calmantes, moderado-
res de apetite e outras SPAs, contém também substâncias psicoativas, sobre as quais o
uso indiscriminado não é recomendado para dependentes químicos em recuperação.

1.2 Progressiva

Progressiva significa que progride, que avança.


De fato, a dependência química é uma doença progressiva porque vai se tornando
cada vez mais grave com o passar do tempo. Não é uma doença que se estaciona num
ponto determinado.
Esta progressão acontece tanto em relação ao comprometimento pessoal do indi-
víduo com a droga, quanto à quantidade e frequência do uso.
Em relação ao comprometimento pessoal pode-se observar, em praticamente to-
dos os casos, como a droga vai progressivamente tomando conta de todas as áreas da
vida do indivíduo.
Pode começar consumindo somente aos finais de semana e em algumas festas,
tendo um comprometimento social, familiar, escolar e laboral mínimo, mas com o tempo
a frequência aumenta e inevitavelmente colocará em risco as suas relações sociais e fa-
miliares, assim como o seu desempenho escolar e laboral.
Uma vez que a quantidade e frequência de uso aumentam, inevitavelmente se
verão comprometidas as outras áreas da vida, e cada vez num grau maior.
Aquele que começa a ter um desempenho laboral menor por causa da droga, numa
hora ou outra chegará a não conseguir ter mais nenhum tipo de desempenho laboral.
Aquele que vê as suas relações familiares e sociais comprometidas por causa da droga,
chegará a perdê-las por completo.

Mas por que a quantidade e a frequência aumentam?


Qualquer pessoa que comece a fazer uso de drogas com certa frequência, por mí-
nima que seja (uma vez por semana, por exemplo), desenvolverá automaticamente a cha-
mada Tolerância orgânica.

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A Tolerância se desenvolve naturalmente, sem nenhuma participação voluntária


do usuário, porque o organismo começa a “acostumar-se” à droga utilizada, começa a
criar certa resistência natural que faz com que sejam necessárias doses maiores e em
espaços mais curtos de tempo para obter o mesmo efeito.
Por este motivo o dependente sente-se naturalmente impe-
Tolerância é:
maiores quantidades lido a aumentar as doses normais, assim como a aumentar a fre-
em maior frequência quência de uso. O desejo pela droga aumenta cada vez mais sem
para obter o mesmo efeito. que o dependente o perceba, já que o que ele busca é simples-
mente o mesmo efeito. Este é também um dos fatores que contri-
buem para que o dependente troque a sua droga de preferência por uma droga mais forte
como, por exemplo, a frequente troca da maconha pela cocaína, e desta pelo crack.
Esta troca acontece principalmente porque o organismo cria uma resistência natu-
ral à primeira SPA que faz com que ela não consiga mais provocar o efeito desejado.
Então, quando o dependente experimenta uma nova droga, perante a qual o organismo
não possui uma resistência natural, ela provoca um efeito muito mais nítido do que a
anterior, e isto faz com que a troca ocorra facilmente.
Ocorrendo esta troca, de uma droga leve por outra mais forte, ocorre também a
progressão da doença, já que neste momento de troca a dependência química atinge um
grau mais elevado no seu caráter de doença progressiva.
De qualquer forma, com o passar do tempo e do uso contínuo, o dependente criará
uma tolerância também pela nova droga, o que fará com que o processo de progressão
continue. E como foi dito anteriormente, o comprometimento pessoal com a droga au-
mentará proporcionalmente, o que fará que cada vez mais a vida do dependente esteja
comprometida com a droga.
Outro fator que contribui para que a progressão do comprometimento pessoal
aconteça é o fator econômico. O dependente gastará cada vez mais dinheiro em drogas, e
ele terá que arrumar esse dinheiro de alguma forma. Geralmente essas formas de arrumar
o dinheiro implicarão práticas ilegais, como o roubo ou o tráfico, o que fará que corra o
risco de ser preso ou morto.
Quando o dependente químico se encontra nesta fase, a sua vida particular pouco
vale para ele, ficando apenas a saudade de algo que uma vez foi muito bom.

1.3 Fatal

A dependência química é uma doença de término fatal.

Por quê?

Porque pode levar à morte; um dependente químico que não estacione a sua do-
ença certamente acabará morrendo por causa dela.

Mas nem todas as drogas podem chegar a provocar a morte, ou podem?

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Em termos de morte, podem ser distinguidos dois conceitos:

 a morte por overdose


 a morte por desregramento

Quando se fala em overdose refere-se aos efeitos nocivos diretos de uma droga
sobre o corpo, no qual interagem o potencial de ação da droga, a quantidade utilizada e
a maneira em que a droga é utilizada (via de administração), assim como as características
pessoais do indivíduo e do seu contexto.
Ou seja, há drogas que possuem um nível de toxicidade elevado, e que por isso,
se usadas em grandes quantidades, e por uma via específica, podem provocar a overdose,
ou seja, a morte.
Das drogas consumidas no Brasil, são poucas as que podem provocar a overdose,
e dentre elas destacam-se o álcool, a cocaína e o crack.
Cabe lembrar que quando se fala em overdose está se falando de morte provocada
pelo próprio uso da droga, e não por consequências secundárias, como acidentes, brigas,
etc. Por isso existem drogas que não chegariam a provocar uma morte por overdose, jus-
tamente por causa do nível de toxicidade ser baixo como, por exemplo, a maconha.
No caso da cocaína e do crack, a overdose significa, na maioria dos casos, uma
parada cardíaca ou cardio-respiratória. No caso da utilização endovenosa da droga a
quantidade não precisa ser tão elevada, porque quando utilizada dessa forma o organismo
absorve uma quantidade muito maior da droga. Por isso é muito mais fácil sofrer uma
overdose utilizando drogas por via endovenosa do que por outros meios.
Já com o álcool a overdose significa uma parada respiratória, o que também leva
a morte, embora por uma questão de permissividade social, a overdose por causa do álcool
é chamada de coma alcoólico, termo suavizado para uma cultura essencialmente alcoo-
lista.
Por outro lado, existe também a morte provocada pelo desregramento, isto signi-
fica, a falta de regras e organização na vida do dependente químico. Seriam as chamadas
consequências secundarias.
Quantos tipos de morte podem ser provocados direta ou indiretamente pela droga
e o álcool?
Acidentes com carros, acidentes de trabalho, brigas, violência, e tantas outras
formas de morte que, de maneira camuflada, encontram no álcool ou na droga alguns dos
seus principais motivos.
Isto sem falar nas doenças adquiridas tanto pelo uso da droga (HIV, Hepatite,
etc.), pelo desregramento de vida (HIV, DSTs, anemia), e pela falta de defesas do orga-
nismo causada pela má alimentação, a falta de sono, o nível de toxicidade no organismo
(doenças oportunistas).
Desta forma, pode-se concluir que qualquer dependente químico que não estaci-
one a sua doença deixando de fazer uso de qualquer tipo de droga (incluindo o álcool)
muito provavelmente se encaixará num destes exemplos dados anteriormente.
Isto não quer dizer que o dependente químico necessariamente morrerá em idade
precoce, mas sim que a sua vida será muito mais curta do que seria de maneira natural.

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2. A síndrome de abstinência

Quando o dependente químico interrompe o uso de SPAs, ou diminui de forma


abrupta o seu padrão de consumo, pode experimentar uma série de sintomas, caracterís-
ticos para cada tipo de droga, em geral opostos aos efeitos agudos, e que podem ser ame-
nizados pelo seu uso.
Esse conjunto de sintomas é conhecido como síndrome de abstinência, que é o
sofrimento experimentado pelo dependente quando afastado da droga. Se manifesta prin-
cipalmente por:

 irritabilidade,
 transpiração excessiva,
 tremores principalmente nas mãos,
 náuseas,
 ansiedade, etc.

O termo síndrome de abstinência não deve ser confundido com abstinência, que
é a privação do uso de SPAs por vontade própria, por princípio ou por outras razões.
Em todo caso, o início dos sintomas da síndrome de abstinência pode ser imedi-
ato e podem se estender por alguns dias ou semanas após a interrupção do uso, como
mostra a Figura 2.

Figura 2 - Relação entre a interrupção do uso do álcool e o aparecimento de sintomas como tremo-
res, alucinações e delirium tremens

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A abstinência pode ser forçada, quando não é por vontade do indivíduo, como
nos casos de internações involuntárias ou compulsórias, internações hospitalares de longa
permanência, prisão, etc. Este tipo de abstinência normalmente é interrompido quando a
situação externa que a mantinha se extingue, ou seja, quando o indivíduo volta a ter acesso
às SPAs.
Já quando a abstinência é voluntária pode chegar a se tornar estável, isto é,
mesmo que o indivíduo possa ter acesso novamente às SPAs, ele não fará uso novamente
por decisão pessoal e autocontrole.

3. A fissura

Fissura ou craving refere-se a um desejo intenso e quase incontrolável de utilizar


uma SPA, acompanhada por uma sensação de mal-estar e desconforto físico e psíquico.
Muitos indivíduos quando estão em um momento de fissura fazem uso de drogas
com efeitos ansiolíticos, como álcool, maconha ou medicamentos para tentar abrandar os
sintomas.
A fissura também é muito comum entre usuários de drogas estimulantes, como o
crack, levando os usuários à prática de atos impulsivos e inconsequentes para consegui-
rem a droga. Acompanha o usuário por toda a vida, mesmo depois de muito tempo sem
consumir a droga, bastando, ter contato com alguma coisa ou situação que lembre o uso
de droga, como pode ser visto na Figura 3.

Figura 3 - Fases da síndrome de abstinência da cocaína

Fase Duração Características


Intensa fissura em seu início, irritação e agitação.
Até 5 dias após
Fase 1 Crash Evolui para hipersonolência, depressão e exaus-
o uso da droga
tão.
Até 10 semanas Reemergência da fissura, concomitante a qua-
Fase 2 Abstinência
após a Fase 1 dros depressivos e ansiosos episódicos.
Até 6 meses
Fase 3 Extinção Redução gradativa da fissura.
após a Fase 2

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Prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto Alegre: Artmed, 2011.

FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS (FEBRACT).


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Módulo 1: Compreendendo a Síndrome da dependência química


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ANOTAÇÕES

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CLASSIFICAÇÃO
E EFEITO DAS
DROGAS
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CLASSIFICAÇÃO E EFEITO DAS DROGAS

1. Substâncias Psicoativas

Segundo a OMS, as substâncias que não são produzidas pelo organismo e que
alteram o funcionamento do sistema nervoso central são chamadas de SPA, entre elas o
crack, o álcool e as outras drogas. Estas substâncias provocam alterações psíquicas (sub-
jetivas) e comportamentais (objetivas).
Cada SPA tem o seu mecanismo de ação particular, mas, em geral, as drogas cau-
sam prazer e excitação, assim como reduzem as sensações desagradáveis, agindo em uma
área no cérebro responsável pela gratificação ou prazer, conhecida como área de recom-
pensa.
As drogas agem no cérebro a nível sináptico, isto é, na neurotransmissão, pro-
cesso químico que possibilita a comunicação entre neurônios e entre estes e as células do
organismo. Estes neurotransmissores são substâncias químicas como a dopamina, a se-
rotonina e a noradrenalina. As SPAs podem fazer com que sejam liberadas em maior
quantidade, ou que sua recaptação seja inibida, o que gera sensação de prazer, aumen-
tando a possibilidade de usar novamente.
Todas as funções do organismo agem com a finalidade de manter seu equilíbrio
ou nível de funcionamento normal (homeostase).
Por causa do uso contínuo, o cérebro começa a modificar alguns dos seus meca-
nismos de funcionamento para manter a homeostase. Essa tentativa constante de adapta-
ção do cérebro diante do uso de uma substância psicoativa modifica a função do sistema
nervoso central e, consequentemente, o comportamento do usuário de drogas, podendo
provocar ou favorecer o aparecimento de sintomas psiquiátricos ou outras formas de ado-
ecimento.

2. Classificação das SPAs

Há diversas formas de classificar os tipos de SPAs. Especificamente, para a clas-


sificação de acordo com os efeitos, existem três divisões:

 depressoras do sistema nervoso central


 estimulantes do sistema nervoso central
 perturbadoras do sistema nervoso central

2.1 Depressoras

Incluem uma grande variedade de substâncias, que diferem muito em suas propri-
edades físicas e químicas, mas que apresentam a característica comum de causar uma
diminuição da atividade do SNC. Por isto se considera que este grupo de drogas provoca
efeitos quantitativos.

Módulo 1: Classificação e efeito das drogas


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Como consequência dessa ação, há uma tendência de ocorrer uma diminuição da


atividade motora, da reatividade à dor e da ansiedade, e é comum um efeito de melhoria
do bem-estar em geral.

2.1.1 Álcool

O álcool etílico é um produto da fermentação de carboidratos (açúcares) presentes


em vegetais, como a cana-de-açúcar, a uva e a cevada. Suas propriedades são conhecidas
desde tempos pré-históricos e praticamente, todas as culturas têm ou tiveram alguma ex-
periência com sua utilização. É de longe a SPA de maior uso e abuso sendo amplamente
disseminada em um grande número de países na atualidade.
A quantidade de álcool consumida por uma pessoa pode ser medida por meio de
uma dose-padrão que é uma quantidade de bebida alcoólica que contém de 12 a 15g de
álcool puro (etanol). A concentração do álcool é medida em porcentagem (%) e difere de
um tipo de bebida alcoólica para outra.

OMS, 2007

Uma dose padrão de bebida contém entre 12 e 15 gramas de álcool, Como o or-
ganismo só é capaz de eliminar UMA dose-padrão por hora, se a pessoa beber rapida-
mente uma dose ou várias doses seguidas, seu organismo vai acumular mais álcool no
sangue do que consegue eliminar, podendo causar a embriaguez ou intoxicação.
Dependendo da quantidade de bebida ingerida, da sua concentração de álcool e da
velocidade de ingestão, atingirá uma determinada quantidade de álcool no sangue, o que
é chamado de alcoolemia (nível de álcool no sangue) que é medida em gramas por litro
(g/l).
Esse nível de álcool no sangue pode variar conforme a quantidade de bebida in-
gerida, da sua concentração alcoólica, da velocidade de ingestão, do sexo da pessoa, de
seu peso e de ter se alimentado.

Módulo 1: Classificação e efeito das drogas


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Veja no quadro abaixo, o que acontece quando a alcoolemia é de (em g/l):

Aumento do ritmo cardíaco e respiratório


Diminuição das funções de vários centros nervosos
0,1-0,5
Comportamento incoerente ao executar tarefas
Até 2 doses
Diminuição da capacidade de discernimento e perda da inibição
Leve sensação de euforia, relaxamento e prazer
Entorpecimento fisiológico de quase todos os sistemas
Diminuição da atenção e da vigilância, reflexos mais lentos, dificuldade de
0,6-1,0 coordenação e redução da força muscular
Redução da capacidade de tomar decisões racionais ou de discernimento
2 a 3 doses
Sensação crescente de ansiedade e depressão
Diminuição da paciência
Reflexos consideravelmente mais lentos
Problemas de equilíbrio e de movimento
1,1-1,5
Alteração de algumas funções visuais
3 a 4 doses
Fala arrastada
Vômito, sobretudo se esta alcoolemia for atingida rapidamente
1,6-2,9 Transtornos graves dos sentidos, inclusive consciência reduzida dos estí-
mulos externos
4 a 7 do- Alterações graves da coordenação motora, com tendência a cambalear e a
ses* cair frequentemente
Letargia profunda
3,0-3,9
Perda da consciência
7 a 10 Estado de sedação comparável ao de uma anestesia cirúrgica
doses*
Morte (em muitos casos)
A partir de Inconsciência
4,0 Parada respiratória
Mais de 10 Morte, em geral provocada por insuficiência respiratória
doses*
OMS, 2007
*Valores aproximados

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2.1.2 Barbitúricos

Pertencem ao grupo de substâncias sintetizadas artificialmente desde o começo do


século XX, que possuem diversas propriedades em comum com o álcool e com outros
tranquilizantes (benzodiazepínicos). Seu uso inicial foi dirigido ao tratamento da insônia,
porém a dose para causar os efeitos terapêuticos desejáveis não está muito distante da
dose tóxica ou letal.

2.1.3 Benzodiazepínicos

Esse grupo de substâncias começou a ser usado na Medicina durante os anos 60 e


possui similaridades importantes com os barbitúricos em termos de ação farmacológica.
Tem a vantagem de oferecer uma maior margem de segurança, ou seja, a dose
tóxica, aquela que produz efeitos prejudiciais à saúde, é muitas vezes maior que a dose
terapêutica, ou seja, a dose prescrita no tratamento médico.
Atuam potencializando as ações do GABA (ácido gama-amino-butírico), o prin-
cipal neurotransmissor inibitório do SNC o que leva a diminuição da ansiedade, indu-
ção do sono, relaxamento muscular e redução do estado de alerta.

2.1.4 Opióides

Grupo que inclui drogas derivadas da papoula do oriente (Papaver somniferum),


sintéticas e semi-sintéticas, obtidas a partir de modificações químicas em substâncias na-
turais.
As drogas mais conhecidas desse grupo são a morfina, a heroína e a codeína, além
de diversas substâncias totalmente sintetizadas em laboratório, como a metadona e mepe-
ridina.

2.1.5 Solventes e inalantes

Este grupo de substâncias não possui nenhuma utilização clínica, com exceção
do éter etílico e do clorofórmio, que já foram largamente empregados como anestésicos
gerais.
Solventes podem tanto ser inalados involuntariamente por trabalhadores quanto
ser utilizados como drogas de abuso como, por exemplo, a cola de sapateiro. Outros
exemplos são o éter e o clorofórmio, cuja mistura é chamada, frequentemente, de “lança-
perfume”, “cheirinho” ou “loló”.
O efeito inicial é de excitação com euforia, tontura, distúrbios visuais e auditivos,
fotofobia, náuseas, vômito e comportamento bizarro. A segunda fase da intoxicação é
caracterizada por depressão leve, com confusão, perda de autocontrole, diplopia, visão
turva, até depressão intensa, com efeitos como inconsciência, delírio, estupor, convulsões
e epilepsia. O uso crônico destas drogas pode causar distúrbios neurológicos permanen-
tes.

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2.2 Estimulantes

São incluídas nesse grupo as drogas capazes de aumentar a atividade do SNC,


o que traz como consequências um estado de alerta exagerado, insônia e aceleração dos
processos psíquicos. Por isto se considera que este grupo de drogas também provoca efei-
tos quantitativos.

2.2.1 Anfetaminas

Muito utilizada por pessoas que desejam fazer regimes para emagrecer ou pes-
soas que querem ficar acordadas e “ligadas” por mais tempo não respeitando os limites
fisiológicos.
São substâncias sintéticas, ou seja, produzidas em laboratório, e existem várias
substâncias sintéticas que pertencem ao grupo das anfetaminas. Atuam aumentando a li-
beração e prolongando o tempo de atuação de neurotransmissores, como a dopamina e a
noradrenalina o que permite uma maior vigília e estimulação.

2.2.2 Cocaína

É mascada e consumida em forma de chá em países andinos até os dias de hoje,


com a finalidade de produzir sensação de bem-estar e diminuir o estado de fadiga.
A cocaína pode ser consumida na forma de pó (cloridrato de cocaína), absorvido
pela mucosa nasal se aspirado, com capacidade e velocidade de absorção influenciadas
pela atividade vasoconstritora da droga, sendo esta a via mais usada recreacionalmente.
Como o cloridrato de cocaína é hidrossolúvel, pode ser utilizado dissolvido em água e
injetado diretamente na corrente sanguínea, o que aumenta consideravelmente a capaci-
dade e velocidade de absorção.
O crack é formado a partir da mistura da pasta de coca com bicarbonato, soda
cáustica e água. Essa mistura é aquecida, evaporando a água e formando pedras. Sua
forma de consumo é através da inalação da fumaça, produzida ao queimar a pedra. Por
esta via a droga é rapidamente absorvida por via respiratória (pulmonar), agindo mais
rapidamente do que via mucosa nasal. A via respiratória equivale à via intravenosa no
que diz respeito à velocidade da absorção, pico de concentração plasmática, duração e
intensidade dos efeitos.
A merla (mela, mel ou melado) é um produto sem refino e excessivamente con-
taminado com as substâncias utilizadas na extração. Apresenta-se sob a forma de pasta e
também é consumida através do fumo.

Administração Pureza Início da Duração %


Via Modo de uso (%) ação (s) (m) absorvida
Pulmonar Crack/Merla 40-85 8-10 5-10 6-32
Injetável Cloridrato (pó) 7-100 30-45 10-20 100
Intranasal Cloridrato (pó) 20-80 120-180 30-45 20-30
Oral Folhas mascadas 0,5-1 300-600 45-90 20-30
UNIAD, 2014

Módulo 1: Classificação e efeito das drogas


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2.2.3 Nicotina

A nicotina é a SPA presente no tabaco que provoca a dependência. Tabaco é o


nome comum dado às plantas do gênero Nicotiana L. (Solanaceae), em particular a N.
tabacum, originárias da América do Sul, das quais é extraída a substância chamada nico-
tina. Os povos indígenas da América utilizavam o tabaco com fins medicinais e em ceri-
mônias religiosas.
As ações psíquicas da nicotina são complexas, com uma mistura de efeitos esti-
mulantes e depressores. Destaca-se o aumento da concentração e da atenção e a redução
do apetite e da ansiedade.
A nicotina induz tolerância e se associa a uma síndrome de abstinência com alte-
rações do sono, irritabilidade, diminuição da concentração e ansiedade.
Atualmente é um dos maiores problemas de Saúde Pública no mundo, uma das
mais importantes causas potencialmente evitáveis de doenças e morte, e o mais prevalente
transtorno psiquiátrico do mundo.
Os efeitos nocivos do tabagismo podem ser: doenças cardiovasculares (infarto,
AVC e morte súbita); doenças respiratórias (enfisema, asma, bronquite crônica, doença
pulmonar obstrutiva crônica); diversas formas de câncer (pulmão, boca, faringe, laringe,
esôfago, estômago, pâncreas, rim, bexiga e útero).
Seus efeitos sobre as funções reprodutivas incluem redução da fertilidade, preju-
ízo do desenvolvimento fetal, aumento de riscos para gravidez ectópica e aborto espon-
tâneo.
Existem evidências de que os não-fumantes expostos à fumaça de cigarro do am-
biente (fumantes passivos) têm um risco maior de desenvolver as mesmas patologias que
afetam os fumantes.

2.2.4 Cafeína

Menos potente que as outras drogas, seu potencial de induzir dependência vem
sendo bastante discutido nos últimos anos. Surgiu até o termo “cafeinísmo” para designar
uma síndrome clínica associada ao consumo agudo ou crônico de cafeína, caracterizada
por ansiedade, alterações psicomotoras, distúrbios do sono e alterações do humor.

2.3 Perturbadoras

Neste grupo de drogas classificam-se diversas substâncias cujo efeito principal é


provocar alterações no funcionamento cerebral, que resultam em vários fenômenos
psíquicos anormais, entre os quais destacam-se os delírios e as alucinações. Por isto se
considera que este grupo de drogas também provoca efeitos quantitativos.
Estas drogas receberam a denominação de “alucinógenos”. Em linhas gerais,
pode-se definir alucinação como uma percepção sem objeto, ou seja, a pessoa vê, ouve
ou sente algo que realmente não existe.
Delírio, por sua vez, pode ser definido como um falso juízo da realidade, ou seja,
o indivíduo passa a atribuir significados anormais aos eventos que ocorrem à sua volta.
Há uma realidade, um fator qualquer, mas a pessoa delirante não é capaz de fazer avalia-
ções corretas a seu respeito. Por exemplo, no caso do delírio persecutório, nota em toda
parte indícios claros – embora irreais – de uma perseguição contra a sua pessoa. Esse tipo

Módulo 1: Classificação e efeito das drogas


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de fenômeno ocorre de modo espontâneo em certas doenças mentais, denominadas psi-


coses, razão pela qual estas drogas também são chamadas psicotomiméticos.

2.3.1 Maconha

A Cannabis sativa (planta de maconha), da qual as folhas e inflorescências secas


podem ser fumadas ou ingeridas, sintetiza mais de 400 substâncias químicas, sendo que
mais de 60 são denominadas de canabinóides, dentre as que se destaca o principal com-
ponente psicoativo, o ácido delta-9-tetrahidrocanabinol (THC).
O efeito mais evidente é um período de euforia inicial, seguida por sedação e so-
nolência. A percepção de tempo e distância é alterada com distorção, tanto da visão
quanto da audição.
Entre os efeitos subjetivos se destacam a dissociação e o fluxo descontínuo de
ideias, interrupção da memória recente e alteração da percepção geral.
Há também o haxixe, pasta semi-sólida obtida por meio de grande pressão nas
inflorescências, preparação com maiores concentrações de THC.
Há uma grande variação na quantidade de THC produzida pela planta conforme
as condições de solo, clima e tempo decorrido entre a colheita e o uso, bem como na
sensibilidade das pessoas à sua ação, o que explica a capacidade de a maconha produzir
efeitos mais ou menos intensos.

2.3.2 Dietilamida do ácido lisérgico (LSD)

O efeito alucinógeno do LSD foi descoberto por acaso em 1943, pelo cientista
suíço Albert Hoffman, ao ingerir o LSD acidentalmente pela primeira vez e proposital-
mente em um segundo momento. Nas décadas de 1950 e 1960, o LSD foi utilizado como
medicação em tratamentos psiquiátricos, embora com resultados pouco satisfatórios.
A absorção é sublingual – via mucosa bucal – através de pequenos papeis im-
pregnados da substância. As doses variam de 20 a 50 microgramas, os efeitos aparecem
de 35 a 45 minutos após o uso e podem durar de 4 a 12 horas. É também conhecido como
“ácido”, “ponto”, “papel”, “gota” ou “doce”.
Seus efeitos dependem muito da sensibilidade da pessoa às ações da droga, de seu
estado emocional no momento da utilização e também, do ambiente em que se dá a ex-
periência.

2.3.3 Ecstasy – Êxtase

Também conhecido como MDMA (3,4-metileno-dioxi-metanfetamina) é uma


substância alucinógena que guarda relação química com as anfetaminas e apresenta, tam-
bém, propriedades estimulantes.
Foi desenvolvido em 1914 como supressor do apetite, mas nunca foi comerciali-
zado. Na década de 70 foi utilizada em pequena escala por psiquiatras, e a partir de 1983
tornou-se uma droga recreacional popular, apresentada em cápsulas ou comprimidos co-
loridos.
Apesar de não ter propriedades afrodisíacas, como se pensa, é conhecida também
como pílula do amor, pois em outros países onde não se associa seu uso com álcool, há
menos brigas nos locais onde é usada com nas festas Rave. Não é o caso do Brasil, onde
o consumo se dá frequentemente com bebidas.
Módulo 1: Classificação e efeito das drogas
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Inicialmente podem causar euforia e aumento da sociabilidade, seguido por sen-


sações de prazer intenso, a ação tem início em 30 minutos aproximadamente, e podem
durar de 4 a 6 horas.
Há relatos de confusão, depressão e ansiedade com duração de várias semanas
após o uso. Possivelmente, a droga estimula a hiperatividade e aumenta a sensação de
sede.

2.3.4 Anticolinérgicos

São substâncias que têm a capacidade de bloquear as ações da acetilcolina, um


neurotransmissor encontrado no SNC e no Sistema Nervoso Periférico (SNP). Produzem
sensação de bem-estar, euforia, interação social aumentada, agitação, ansiedade, alucina-
ções visuais e confusão generalizada. A intoxicação torna-se perigosa com doses muito
elevadas, podendo levar ao coma e até à morte.
Os anticolinérgicos podem ser naturais ou sintéticos:

 Naturais: chá feito de plantas conhecidas como Saia Branca, Lírio, Trom-
beta, Trombeteira, Zabumba, Cartucho, Estramônio, entre outras. São
plantas do gênero Datura, que produzem atropina e escopolamina, subs-
tâncias responsáveis pelos efeitos.

 Sintéticos: medicamentos com os mesmos efeitos que as substâncias na-


turais, como o Artane® (triexifenidila), o Akineton® (biperideno), Ben-
tyl® (diciclomina), colírios e outros. Quando usados em doses elevadas
(vários comprimidos de uma vez, geralmente de forma proposital), podem
provocar alucinações intensas.

2.3.5 Psilocibina

A psilocibina é uma substância de poder alucinógeno derivada do cogumelo


Psilocybe sp. No Brasil, são encontradas pelo menos duas espécies de cogumelos aluci-
nógenos. Os cogumelos são ingeridos em forma de chá (“chá de cogumelo”) ou comidos
em sua forma natural ou secos, misturados ou não a alimentos.

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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 40

Referências

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(ABEAD). Disponível em: www.abead.com.br

DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais.


2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS (FEBRACT).


Drogas e álcool: prevenção e tratamento.Campinas: Komedi, 2012.

KERR-CORRÊA, F. MAXIMIANO, V. A. Z. (Orgs.) Capacitação para Comunida-


des Terapêuticas – Conhecer para cuidar melhor: Curso para líderes, voluntários,
profissionais e gestores de comunidades terapêuticas. Brasília: SENAD, 2013.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Neurociências: consumo e depen-


dência de substâncias psicoativas. Genebra: OMS, 2004.

_______. Beber e dirigir: Manual de Segurança de Trânsito para profissionais


de Trânsito e de Saúde. Genebra: OMS, 2007.

PRATTA, E. M. M.; SANTOS, M. A. Levantamento dos motivos e dos responsáveis


pelo primeiro contato de adolescentes do ensino médio com substâncias psicoati-
vas. RESMAD, v. 2, n. 4, 2006.

RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. (Orgs.) O tratamento do usuário de crack. 2. ed.


Porto Alegre: Artmed, 2012.

SECRETARIA NACIONAL DE POLÍTICAS SOBRE DROGAS (SENAD). Glossário


de álcool e drogas / Tradução e notas: J. M. Bertolote. Brasília: Secretaria Nacional de
Políticas sobre Drogas, 2010.

UNIDADE DE PESQUISAS EM ÁLCOOL E DROGAS (UNIAD). Disponível em:


www.uniad.org.br

UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). World Drug Re-
port. New York: United Nations, 2013.

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ANOTAÇÕES

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PROBLEMAS

RELACIONADOS

AO ÁLCOOL
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PROBLEMAS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

1. História

Acredita-se que a bebida alcoólica teve origem na Pré-História, mais precisamente


durante o período Neolítico quando houve a aparição da agricultura e a invenção da ce-
râmica.
Na literatura médica, por volta do século 385 AC, Hipócrates descreveu o uso do
álcool como um fator predisponente a várias doenças e relatou a respeito do delirium
tremens em seu livro sobre as epidemias (Fortes, 1975 apud Marques, 2001).
Com o aumento da disponibilidade, após o advento da destilação, o consumo de
álcool passou a ser mais frequente e abusivo, em contraste à períodos anteriores. Em fun-
ção das consequências deste uso abusivo e dos problemas decorrentes a ele, a opinião
pública pressionou os cientistas da época a desenvolverem pesquisas (MARQUES, 2001).
Embora exista uma tendência geral a demonizar drogas de abuso, como o crack e
cocaína, por exemplo, atribuindo a estas os principais danos sociais, familiares, laborais
e individuais em relação às substâncias psicoativas (SPAs), existe uma delas que é indi-
cada por todas as pesquisas epidemiológicas como a que mais danos provoca à sociedade
e mais custo representa para a saúde pública: o álcool.
Sim, o álcool é o principal vilão quando se trata das SPAs no mundo, sendo o
principal responsável por muitas das mortes, aci-
dentes e violência, principalmente entre a população O CEBRID é o Centro Brasileiro de In-
formações sobre Drogas Psicotrópicas,
jovem. que funciona no Departamento de Medicina
Os estudos epidemiológicos mais abrangen- Preventiva da UNIFESP (Universidade Fe-
tes no Brasil sobre o uso de álcool na população ge- deral de São Paulo).
ral foram os realizados pelo CEBRID, e também É uma entidade sem fins lucrativos e existe
pela UNIAD (Unidade de Pesquisas em Álcool e exclusivamente para ser útil à população.
Para cumprir esta função, o CEBRID orga-
Drogas - UNIFESP), sendo o último destes o II niza pesquisas e reuniões científicas sobre o
LENAD – Levantamento Nacional de Álcool e Dro- assunto drogas, publica livros e levantamen-
gas, realizado em 2012. tos sobre o consumo de drogas entre estu-
Em relação às pesquisas mundiais a Organi- dantes, meninos de rua, etc., mantém um
zação Mundial de Saúde (OMS) e o Escritório das banco de trabalhos científicos brasileiros so-
bre o abuso de drogas e publica boletins tri-
Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) re- mestralmente.
presentam as principais fontes de conhecimento so-
bre o assunto.

2. Álcool no mundo

Segundo a OMS e a UNODC, o álcool provoca quase 10% das mortes de jovens
no mundo, e mata mais que a Aids ou a tuberculose.
O problema é gritante, principalmente na população masculina: 6,2% das mortes
de homens são relacionadas ao álcool, enquanto para as mulheres o índice é de 1,1%. Para
homens de 15 a 59 anos, a bebida está envolvida nas principais causas de morte.
Além de prejudicar o próprio usuário, o consumo de álcool atrapalha o bem-estar
e a saúde das pessoas que estão em volta. Uma pessoa bêbada pode machucar outras ou

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colocá-las em risco de acidentes de carro ou de comportamentos agressivos. Pode ainda


afetar negativamente colegas de trabalho, parentes, amigos ou estranhos.
A OMS divulgou em 2014 o Relatório Global sobre Álcool e Saúde, que traz
informações sobre o consumo de álcool no mundo e avalia os avanços realizados nas
políticas do álcool desde a publicação das Estratégias Globais para Redução do Uso
Nocivo do Álcool, em 2010.
De acordo com este estudo, o consumo mundial médio do produto era de 6,2 litros
de álcool puro por ano. No Brasil, o índice é 40% maior: 8,7 litros por pessoa.
Estima-se que homens consumam 13,6 litros por ano, e as mulheres, 4,2 litros por
ano. Quando são considerados apenas os indivíduos que consomem álcool, esta média
sobe para 15,1 litros de álcool puro por pessoa (sendo mulheres: 8,9 litros e homens: 19,6
litros).
Segundo este estudo, a distribuição mundial do uso de álcool per capita é a apre-
sentada na Figura 1:

Figura 1 - Estimativa do consumo per capita de álcool de acordo com país

CISA, 2014

Segundo levantamento feito na base de dados do Datasus, entre 2006 e 2010 a


bebida tirou a vida de 34.573 pessoas – 84,9% dos casos informados por médicos em
formulários que avisam o Governo Federal sobre a causa da morte nesse grupo da popu-
lação.
Em segundo lugar aparece o fumo, com 4.625 mortos (11,3%). A cocaína, em
comparação, matou pelo menos 354 pessoas no período, cerca de 1% das mortes relacio-
nadas ao uso de álcool.
As duas principais drogas legalizadas no país, álcool e fumo, juntas, segundo o
estudo, mataram 39.198 pessoas em cinco anos – ou 96,2% do total. Os técnicos do Ob-
servatório do crack – da Confederação Nacional de Municípios (CNM) – alertam, no en-
tanto, que os dados de 2010 ainda são preliminares.

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Em um levantamento feito pela Organização Pan-Ameri-


cana de Saúde (OPAS) em 16 países mostrou que 12 a cada 100.000 A taxa de mortalidade
por álcool no Brasil é
óbitos registrados ao ano no Brasil não ocorreriam na ausência de
uma das maiores do
bebida alcoólica, o que coloca o Brasil na frente da maioria dos pa- continente.
íses do continente em taxa de mortalidade por álcool. Vale ressaltar
que destas mortes, 84% ocorreram com indivíduos do sexo masculino.

3. O álcool no Brasil

Já segundo os dados levantados pelo II LENAD1, os valores foram os apresenta-


dos no Quadro 1:

Quadro 1 - Dados do II LENAD para o consumo de álcool no Brasil


A incidência de dependência de álcool na popu- 10,5% entre homens
lação é de 6,8%. 3,6% entre mulheres
50% da população adulta relata consumo habi-
67,2 milhões de pessoas
tual de álcool.
17% destes se tornam dependentes. 11,7 milhões de pessoas
O Brasil é o 3º país em consumo de álcool por A grande maioria destes começa
adolescentes no mundo. em casa com familiares.
70% população consumiu álcool nos últimos 30 dias.
Em 20% dos casos de violência infantil, o abusador havia bebido.
Em 50% dos casos de violência doméstica, o abusador havia bebido;
10% relatou que alguém já se machucou devido
6,6 milhões de pessoas
ao seu uso de álcool.
8% admitem que o uso de álcool já teve efeito
7,4 milhões de pessoas
prejudicial em seu trabalho.
4,9% dos bebedores já perdeu o emprego por
4,6 milhões de pessoas
causa do consumo de álcool.
9% admitem que o uso de álcool já afetou sua fa-
12,4 milhões de pessoas
mília ou relacionamento.

Comparando os dados do I e do II LENAD (realizados em 2006 e 2012 respecti-


vamente) pode-se observar uma pequena diminuição na quantidade de bebedores no país,
mas os números ainda são assustadores.
Entre os homens a prevalência de abstinência observada em 2006 era de 35% e
chegou a 38% em 2012, tendo um aumento de 8,6%, entre as mulheres as mesmas preva-
lências observadas foram de, respectivamente, 59% e 62%, com um aumento de 5,1%,
como mostra o Gráfico 1.

1
Porcentagens referentes ao II LENAD para população adulta.
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Gráfico 1 - Proporção de abstinentes e bebedores por sexo, comparando o I e o II LENAD

I LENAD - 2006 - II LENAD - 2012

41% 38%
65% 62%

59% 62%
35% 38%

Homens Mulheres Homens Mulheres

Abstinentes Bebedores

Em relação à população geral, independentemente do sexo, 50% se definiram


como abstêmios, 32% consideraram que bebiam de forma moderada, e 18% assumiram
beber de forma nociva, ou seja, bebendo 6 ou mais doses por ocasião, como mostra o
Gráfico 2.

Gráfico 2 - Padrão de consumo de álcool na população geral

Beber
nocivo;
18%

Abstêmio;
50%
Beber
moderado;
32%

II LENAD

Já quando se trata da avaliação do beber em


Binge drinking é a denominação que se
binge a situação é diferente, havendo para este tipo de dá em inglês ao beber problemático ou
beber um aumento médio de 31,1%, sendo este 29,4% nocivo.
para homens e 36% para mulheres, como mostra o Dentro da classificação por padrão de
Gráfico 3. consumo, representa o abuso.
Um dos critérios que se utiliza para defi-
nir este padrão de binge é o indivíduo
beber de 4 a 5 doses em até 2 horas.

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Gráfico 3 - Proporção de bebedores em binge por sexo, comparando o I e o II LENAD

Em relação à dependência do álcool os números são gritantes, havendo quase 12


milhões de dependentes do álcool no Brasil, segundo o II LENAD, como mostra o Grá-
fico 4.
Gráfico 4 - Porcentagem de bebedores e de dependentes do álcool no Brasil

II LENAD

Este valor representa 17% dos bebedores, ou 6,8% da população geral, sendo que
entre os homens esta taxa é de 10,5% e entre as mulheres de 3,6%, o que evidencia que
os homens apresentam três vezes mais casos de dependência do álcool do que as mulhe-
res.

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A mesma distribuição Gráfico 5 - Distribuição de uso abusivo e a dependência por sexo, com-
comparando o uso abusivo e a parando o I LENAD (2006) e o II LENAD (2012)
dependência nos estudos do I
LENAD (2006) e do II
LENAD (2012), mostra que
enquanto houve significativa
diminuição dos casos de uso
abusivo e dependência entre os
homens, as mulheres apresen-
taram aumento nos casos de
dependência, como mostra o
Gráfico 5.

Estes dados podem su-


gerir que nos últimos anos te-
nha se modificado o padrão de
consumo de álcool de forma
contrária entre homens e mu-
lheres, modificando desta forma a crença estabelecida de que invariavelmente os homens
consomem mais álcool que as mulheres.
Confirmando esta hipótese, no estudo realizado por Andrade et al. (2014) foram
analisados dados de entrevistas com 5.037 homens e mulheres maiores de 18 anos que
vivem nos 39 municípios da Grande São Paulo, feitas para o São Paulo Megacity Mental
Health Survey, levantamento realizado com o apoio da FAPESP para integrar a Pesquisa
Mundial sobre Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Considerando que no caso das mulheres os riscos do be-
ber abusivo são maiores que para os homens, os pesquisadores “a grande surpresa
afirmaram que “a grande surpresa foi constatar que as mulheres foi constatar que as
bebem pesado tanto quanto os homens”. mulheres bebem
Segundo os dados deste estudo, entre aqueles que consu- pesado tanto
miram álcool regularmente, a porcentagem de homens e mulhe- quanto os homens”
res que bebem pesado e de forma episódica foi a mesma: 9%.
“A diferença entre os gêneros aparece entre os que bebem pesado com frequência,
mas, ainda assim, muito pequena: 22% dos homens e 16% das mulheres. Ambos bebem,
igualmente, numa frequência de duas vezes por semana, em média, e de seis a sete doses
por ocasião” (Andrade et al., 2014).
Para a pesquisadora, os dados revelam uma mudança na relação da mulher com a
bebida. “Trata-se de uma realidade mais recente, decorrente da maior aceitação do con-
sumo de álcool entre as mulheres. O aumento da renda da mulher e a redefinição dos seus
papéis na sociedade também diminuíram o preconceito, num fenômeno de convergência
do beber entre os gêneros.”
A pesquisa identificou também que o beber pesado episódico está mais associado
a mulheres desempregadas ou trabalhando e menos a donas de casa ou aposentadas. As
chances de uma mulher desempregada beber pesado são duas vezes maiores.

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4. Os prejuízos do álcool

Inúmeros são os prejuízos que o padrão abusivo ou dependente de consumo de


álcool produz tanto no indivíduo que consome quanto naqueles que o cercam.
Desemprego, doenças, violência, acidentes diversos, desagregação familiar, trans-
tornos mentais e suicídios podem se associar diretamente ao consumo abusivo de álcool.

4.1 Álcool, trabalho e economia

Dados da OMS indicam que 70% dos indivíduos que têm problemas de abuso de
álcool estão empregados.
Outros estudos nacionais (SILVA; DUARTE, 2008) mostram que o alcoolismo é
a terceira causa de absenteísmo no trabalho, e que o uso de drogas no local de trabalho é
um problema mundial de Saúde Pública.
Dados levantados pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) indicam que
20% a 25% dos acidentes de trabalho no mundo envolvem pessoas intoxicadas que ma-
chucam a si mesmas e a outros.
No âmbito das relações de emprego, a intoxicação habitual faz com que o traba-
lhador se mantenha em atividade, enquanto pode, por mera obrigação.
O uso periódico e prolongado reduz a capacidade para o trabalho na medida em
que afeta o raciocínio, a concentração, alterando o comportamento do trabalhador relati-
vamente à sua responsabilidade, postura, valores morais, e tudo mais que possa excluí-lo
do convívio social.
Além dos problemas de ordem física, mental e moral que as drogas em geral cau-
sam a um trabalhador, existe a repercussão deste conjunto de acontecimentos na vida da
empresa, através de:

 absenteísmo;
 impontualidade, faltas constantes e injustificadas no trabalho;
 afastamento e acidentes de trabalho;
 desperdício de material devido à má qualidade da produção, que é, por sua
vez, resultado da perda da concentração, clareza visual e habilidades do
funcionário dependente;
 diminuição da produtividade e qualidade dos produtos;
 ocorrências disciplinares;
 licenças-saúde longas e frequentes;
 aposentadorias precoces.

Um estudo realizado pela Federação das Indústrias do Estado de São Paulo


(FIESP), mostrou que o alcoolismo, se comparado a outros problemas de saúde, é res-
ponsável por gerar três vezes mais licenças médicas; aumentar em cinco vezes as chances
de acidentes de trabalho; aumentar em oito vezes a utilização de diárias hospitalares e
levar as famílias a recorrerem três vezes mais às assistências médica e social (Brasil,
2004).

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Dados especulativos estimam que o Brasil gaste, anualmente, 7,3% do Produto


Interno Bruto (PIB) com consequências de problemas relacionados ao álcool – desde o
tratamento das condições médicas até a perda da produtividade decorrentes do seu uso.
Considerando o PIB de R$ 5,1 trilhões, o custo do uso abusivo
Em 2014 o Brasil gas- de bebida alcoólica atingiu, em 2014, algo como R$ 372 bi-
tou R$ 372 bilhões lhões.
por causa do uso abu- O número de auxílios-doença por alcoolismo lidera o
sivo do álcool! ranking dos benefícios do Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS) atrelados ao uso de drogas. Representa quase um terço
do total de afastamentos do trabalho. De janeiro de 2009 a agosto de 2014, foram autori-
zados 75.139 auxílios para trabalhadores com dependência do álcool comprovada por
perícia médica. No período, os gastos com as concessões chegaram aos R$ 40 milhões.

4.2 Álcool e família

O uso de álcool pelos pais pode influenciar uma criança genética ou ambiental-
mente. A síndrome alcoólica fetal (SAF) é uma das consequências diretas do uso de álcool
materno. Aproximadamente 3 a 10 entre cada 10.000 bebês nascidos nos Estados Unidos
a cada ano nascem com a SAF.
Acredita-se que a SAF afete cerca de 40 mil crianças por ano em todo o globo,
mais do que a síndrome de Down, distrofia muscular e espinha bífida somadas, segundo
a organização não-governamental The National Organization on Fetal Alcohol Syndrome
(NOFAS).
“Há uma estimativa de que um em cada cinco casos (20%) de deficiência mental
no mundo seja causado pelo álcool” ingerido pela gestante, afirma Dartiu Xavier da Sil-
veira, co-fundador e coordenador do Programa de Orientação e Atendimento a Depen-
dentes (PROAD) da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP).
A Síndrome Alcoó-
Também se afirma que a SAF é reconhecida como a
lica Fetal é reconhe-
maior causa de retardo mental no ocidente.
cida como a maior
Evidências científicas mostram que o alcoolismo tende
causa de retardo men-
a perpetuar na família. Segundo estudos os filhos de alcoolis-
tal no ocidente.
tas:

 apresentam um risco maior de se tornarem dependentes do álcool e são mais


propensos a abusar de outras drogas do que filhos de não alcoolistas;
 são mais propensos a desenvolver transtornos de ansiedade, transtornos ali-
mentares, depressão, problemas de aprendizagem e transtornos de conduta;
 apresentam um risco aumentado para problemas comportamentais, agressi-
vidade, e transtorno do impulso;
 apresentam mais dificuldades na escola. Em geral apresentam notas escola-
res menores do que a média, pobreza no discurso e dificuldades em realizar
tarefas;
 os gastos com a saúde em crianças filhas de alcoolistas é aproximadamente
32% maior do que os gastos com crianças filhas de pais não alcoolistas.

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Ainda segundo os mesmos estudos, os filhos de alcoolistas na vida adulta:

 37% se veem como alcoolistas;


 30% casam-se com alcoolistas;
 muitos têm dificuldades de expressar sentimentos, apresentam baixa autoe-
stima, timidez.

Quando se fala da violência familiar, o álcool aparece novamente como um dos


principais vilões, aumentando consideravelmente a incidência de casos de agressões e
abusos.
Segundo dados do II LENAD, em 20% dos casos de violência infantil dentro da
família, o agressor havia ingerido bebida alcoólica, como mostra o Gráfico 6.

Gráfico 6 - Álcool e violência na infância - II LENAD

Já nos casos de violência doméstica, ou seja, agressões entre cônjuges, o álcool


aparece como responsável em 50% dos casos, como mostra o Gráfico 7.

Gráfico 7 - Álcool e violência doméstica - II LENAD

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Sendo assim, pode-se afirmar que a combinação de álcool e convivência familiar


não está isenta de riscos. Muito pelo contrário, pode ser o prenúncio de um desfecho
trágico, mas evitável, desde que tratado com o devido cuidado.
No caso da dinâmica dos relacionamentos familiares, muitas situações podem
configurar-se:
 A esposa deseja que o marido seja alcoolista.
 Filhas de alcoolistas podem buscar formas de continuar encenando seus
problemas dinâmicos não resolvidos (disfunções de modo a perpetuar o
problema).
 A esposa dominadora vs. A esposa que assume o controle do lar frente ao
fracasso do marido em exercer seus papeis sociais.

Já a situação do casal pode passar por fases semelhantes às seguintes:

 Negação.
 Tentativas de controle ou evitação - isolamento social.
 Desesperança, medo e esgotamento.
 Contato sexual diminui/cessa, medo, raiva, culpa.
 Tentativas de convencimento, procura de ajuda.
 Término do relacionamento ou “Subterfúgios”.

Ou quando a família começa a se posicionar de forma específica:

 Subterfúgios  Afastamento;
 Ataque  controle, agressões, ameaças;
 Manipulação  exposição da própria angústia e a dos filhos, embriaguez
proposital;
 Mimos  cuidados e promessas;
 Manejo Construtivo  Assume o controle, cuida dos filhos;
 Busca de ajuda construtiva  Médico da família, AA, folhetos, informa-
ção, tratamento em CT.

E quando a esposa está lidando com problemas de ordem prática e emocional por
causa do alcoolismo do marido, diversos sentimentos e estados podem emergir recorren-
temente:

 Ansiedade, medo, infelicidade, baixa autoestima, culpa.


 Sentimentos conflituosos em relação ao homem com quem se casou.
 Problemas financeiros e de ordem prática – vizinhos, falta de higiene pes-
soal do esposo, manutenção da casa, etc.

E quando a esposa é alcoolista:

 O fracasso da esposa em cumprir seus papéis, não traz problemas nem


maiores nem menores, apenas diferentes do fracasso masculino.
 O marido, por medo ou vergonha pode tornar-se violento.
 Pode-se eleger uma filha mais velha para assumir o papel feminino no lar.

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 Economicamente, usualmente é mais fácil para o homem abandonar o ca-


samento.

4.3 Álcool e violência

Outra associação inevitável quando se trata do consumo abusivo do álcool e o


aumento da violência de forma geral.
O uso de álcool por adolescentes está fortemente associado à morte violenta, assim
como a queda no desempenho escolar, dificuldades de aprendizado, prejuízo no desen-
volvimento e estruturação das habilidades cognitivo-comportamentais e emocionais do
jovem. O consumo de álcool causa modificações neuroquímicas, com prejuízos na me-
mória, aprendizado e controle dos impulsos.
Em relação à violência urbana, situações como andar armado e envolvimento em
brigas com agressão física aumentam consideravelmente quando o consumo de álcool
está associado.
Por exemplo, segundo os dados do II LENAD (2012), os homens bebedores pro-
blemáticos apresentam quase o dobro de chance de andar armados do que os homens em
geral, destacando-se entre estes os menores de 30 anos, como mostra o Gráfico 8.

Gráfico 8 - Proporção da população que anda armada segundo o II LENAD

Face a isto, o envolvimento em brigas com agressão física também aumenta con-
sideravelmente quando se associa o abuso de álcool.
Segundo dados do II LENAD (2012), 2,6% da população geral, ou 3% dos ho-
mens, se envolveu em brigas no ano do estudo.
Se avaliados os homens com menos de 30 anos este número dobra, sendo 6% a
taxa para esta faixa etária.
Já para os homens bebedores problemáticos com menos de 30 anos a taxa foi de
27%, ou seja, 900% a mais do que a dos homens em geral, e 450% a mais do que a taxa
dos homens com menos de 30 anos em geral, como mostra o Gráfico 9.
Em um estudo realizado no interior do Estado de São Paulo (Ribeirão Preto) foram
analisadas 263 amostras de causa de morte violenta. Em 52% destas amostras a alcoole-
mia foi positiva (< 0,6 e = 0,6 g/l).
As análises estatísticas indicaram uma tendência de maior número de indivíduos
com idade entre 18 e 24 anos sem diferença entre homens ou mulheres, porém, no sexo
masculino houve predomínio de jovens na faixa etária entre 20 e 29 anos, enquanto nas
mulheres, a faixa etária mais encontrada foi entre 30 e 39 anos.

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Gráfico 9 - Envolvimento em brigas com agressão física e abuso de álcool - II LENAD

Considerando as análises realizadas em amostras de sangue de vítimas de homicídios,


54% apresentavam alcoolemia positiva, sendo que 85% eram do sexo masculino.
Isto evidencia que o uso abusivo de álcool se apresenta como um fator extrema-
mente associado às mortes violentas e por causas externas, como mostra o Gráfico 10.

Gráfico 10 - Distribuição da alcoolemia segundo a causa jurídica da morte - Ribeirão Preto, 2008.

Neste gráfico pode-se ver que a alcoolemia positiva está presente em mais de 50%
dos casos tanto de mortes acidentais, homicídios, suicídios e outras formas de morta por
causas externas.
Segundo dados do Senado Federal, a maioria das fatalidades relacionadas ao con-
sumo de álcool ocorre entre 21 e 45 anos. O uso de álcool está relacionado com 23% das
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fatalidades com menores de 16 anos, 37% das fatalidades com indivíduos entre 16 e 20
anos, 57% das fatalidades com indivíduos entre 21 e 29 anos, 53% das fatalidades com
indivíduos entre 30 e 45 anos e 38% das fatalidades com indivíduos entre 46 e 64 anos.
A alta prevalência de utilização do álcool entre as vítimas de morte violenta sugere
que outros estudos devem ser realizados para avaliar de forma mais definida o papel do
álcool na potencialização das causas de mortes externas.

4.4 Álcool e direção

O uso de álcool é responsável por graves acidentes de trânsito, envolvendo muitas


vezes a morte da pessoa embriagada e a morte de terceiros.
Um estudo norte-americano publicado na revista científica Addiction, fez um le-
vantamento de todos os acidentes automobilísticos fatais ocorridos entre 1994 e 2008 -
totalizando 1.495.667 casos - com o objetivo de analisar a relação entre consumo de ál-
cool e acidentes de trânsito.
Segundo a pesquisa, comparado aos motoristas sóbrios, aqueles que beberam es-
tavam mais propensos a dirigir em alta velocidade, não usar cinto de segurança e conduzir
o veículo causador da colisão. Além disso, quanto maior a concentração de álcool no
sangue (CAS), maior a velocidade média e a gravidade dos ferimentos causados pelo
acidente. Os fatos foram observados até mesmo quando a CAS era considerada baixa; por
exemplo, uma CAS de 0,01% esteve associada a um risco significativamente maior de
acidentes do que a CAS de 0%.
Um estudo realizado em 2012 pelo Ministério da Saúde em hospitais públicos
revela que o consumo do álcool tem forte impacto nos atendimentos de urgência e emer-
gência do Sistema Único de Saúde (SUS).
O levantamento aponta que uma em cada cinco vítimas de trânsito atendidas nos
prontos-socorros brasileiros ingeriram bebida alcoólica.
Uma em cada cinco víti-
O levantamento realizado revela que entre as pessoas
mas de trânsito atendidas envolvidas em acidentes de trânsito, 22,3% dos condutores,
nos prontos-socorros brasi- 21,4% dos pedestres e 17,7% dos passageiros apresentaram
leiros ingeriram bebida sinais de embriaguez ou confirmaram consumo de álcool. En-
alcoólica. tre os atendimentos por acidentes, a faixa etária mais preva-
lente foi a de 20 a 39 anos (39,3%).
Na cidade de Curitiba, PR, foi realizado, em 2012, um levantamento pelo Comitê
de Análise dos Acidentes de Trânsito, que demonstrou que o abuso de álcool e o excesso
de velocidade (ambos fatores de risco associados) foram responsável por 65% dos aci-
dentes fatais.
Segundo dados do Senado Federal, os acidentes de trânsito que resultam em morte
ocorrem com maior frequência à noite ou nos finais de semana. 77% dos acidentes fatais
ocorreram entre as 18hs e 6hs.
Já o uso de álcool por menores de idade está mais associado à morte do que todas
as substâncias psicoativas ilícitas em conjunto. Sabe-se, por exemplo, que os acidentes
automobilísticos são a principal causa de morte entre jovens dos 16 aos 20 anos.
Estima-se que 18% dos adolescentes norte-americanos com idade entre 16 e 20
anos dirijam alcoolizados, dado de extrema importância ao confirmar que os comporta-
mentos de risco, como os que resultam em acidentes automobilísticos, respondem por
29% das mortes de adolescentes.

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Este comportamento é mais caracte-


rístico de adolescentes do que adultos, pois Em dezembro de 2012 foi sancionada a Lei nº 12.760,
a prevalência de acidentes automobilísticos que reforça a popularmente conhecida “Lei Seca” (nº
fatais associados com álcool, entre jovens 11.705/2008). Trata-se de uma alteração no Código de
Trânsito Brasileiro que, além de aumentar o valor da
de 16 a 20 anos, é mais do que o dobro da multa administrativa (de R$ 957,69 para R$ 1.915,38,
prevalência encontrada nos maiores de 21 podendo dobrar em caso de reincidência no período de
anos. 12 meses), amplia as possibilidades de provas da infra-
Por todos estes motivos, as campa- ção de dirigir sob a influência de álcool ou de qualquer
nhas atuais de tolerância zero ao álcool no substância psicoativa, as quais foram disciplinadas pelo
Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) na Resolu-
trânsito, conhecida como Lei Seca, se fa- ção nº 432 de 23 de janeiro de 2013.
zem extremamente necessárias e justificá- Já em 19 de dezembro de 2017 foi sancionada a Lei
veis, esperando-se que através delas a ocor- 13.546, chamada também de “Lei Seca”, que altera a Lei
rência de acidentes fatais possa diminuir 9.503/1997, a través da qual passa a vigorar a penas de
consideravelmente no Brasil. “reclusão, de cinco a oito anos, e suspensão ou proibi-
ção do direito de se obter a permissão ou a habilita-
Afortunadamente, os índices do II ção para dirigir veículo automotor”, para quem “con-
LENAD referentes ao consumo de álcool e duzir veículo automotor sob a influência de álcool ou de
direção no Brasil mostram uma significa- qualquer outra substância psicoativa que determine de-
tiva diminuição, principalmente entre os ho- pendência”.
mens, como mostra o Gráfico 11.

Gráfico 11 - Relação entre beber e dirigir, por sexo, segundo dados do I e II LENAD

4.5 Álcool, depressão e suicídio

Os transtornos relacionados ao consumo de álcool frequentemente coexistem com


outras doenças psiquiátricas e sua incidência parece estar aumentando nas últimas déca-
das.
Como visto na Aula 4 (Comorbidades e diagnóstico diferencial), o consumo de
álcool – ou outra SPA – pode provocar, aumentar ou agravar os quadros de comorbidades
psiquiátricas.

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Dentre as muitas comorbidades que podem ser associadas ao alcoolismo, a de-


pressão se destaca, principalmente considerando que o álcool é uma SPA depressora,
como visto na Aula 1 (As drogas e seus efeitos no SNC).
Segundo os dados do II LENAD, enquanto a prevalência de depressão na popula-
ção geral chega a 25%, no caso dos bebedores problemáticos este número pode se elevar
para 41%, como mostra o Gráfico 12.

Gráfico 12 - Prevalência de depressão na população geral e nos bebedores problemáticos segundo


dados do II LENAD

Face a isto não é de se estranhar que os mais altos índices de suicídio estejam
associados ao alcoolismo, como mostra a Figura 2.

Figura 2 - Relação entre suicídio e alcoolismo segundo dados do II LENAD

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5. Conclusões

Considerando tudo o descrito até o momento, podem ser extraídas as conclusões


relacionadas no Quadro 2, em relação à epidemiologia do álcool no Brasil:

Quadro 2 - Conclusões sobre a epidemiologia do uso de álcool no Brasil

Embora não tenha aumentado o número de pessoas que bebem álcool no Brasil, aqueles
que já bebiam bebem mais e mais frequentemente.
As mulheres, especialmente as mais jovens, são a população com maior risco, apresen-
tando maiores índices de aumento no padrão de consumo do álcool.
Houve uma diminuição generalizada no comportamento de beber e dirigir comparando
os dados de 2006 e 2012.
Quase um a cada 10 brasileiros possui uma arma de fogo, 5% dos homens andam ar-
mados, e este índice dobra (10%) entre homens jovens que bebem de forma abusiva.
Quase dois terços dos homens jovens que bebem de forma abusiva se envolveram em
alguma briga com agressão física no último ano.
Mais de 2 de cada 10 brasileiros referiram ter sido vítimas de violência física na infân-
cia. Em 2 de cada 10 casos os abusadores haviam bebido.
6% dos brasileiros relataram ter sido vítimas de violência doméstica no último ano. Em
metade dos casos o parceiro(a) que agrediu havia bebido.
Existe uma forte associação entre depressão, suicídio e abuso de álcool. Mais de 2 a
cada 10 tentativas de suicídio estão relacionadas ao consumo de álcool.

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UNIDADE DE PESQUISAS EM ÁLCOOL E DROGAS (UNIAD). II LENAD –


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: Problemas relacionados ao álcool


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COMORBIDADES

E DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL
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COMORBIDADES E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Introdução

Comorbidade é um conceito da medicina, que tem sido amplamente utilizado pela


psiquiatria nos últimos tempos, mas com alguns fatores que complicam a sua especifici-
dade, já que na psiquiatria o diagnóstico é baseado apenas na avaliação clínica, na anam-
nese, e os exames complementares servem apenas para descartar as hipóteses de doenças
não psiquiátricas.
Comorbidade é a ocorrência de duas ou mais patologias
Comorbidade é a ocor-
rência de duas ou mais em um mesmo indivíduo, sendo que normalmente uma dificulta
patologias em um o diagnóstico da outra, podendo piorar o prognóstico e o trata-
mesmo indivíduo, mento de ambas.
sendo que normalmente No caso da dependência química, comorbidade seria a
uma dificulta o diagnós-
presença de outros transtornos psiquiátricos (depressão, ansie-
tico da outra, podendo
piorar o prognóstico e o dade, Transtorno Afetivo Bipolar, etc.) que acometem o paci-
tratamento de ambas. ente juntamente com esta, e que agravam consideravelmente o
quadro, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento e
prognóstico.
Na psiquiatria, na maior parte dos casos, o avaliador e o avaliado são os únicos
instrumentos disponíveis para avaliar o caso, e a presença de SPAs pode mimetizar, ate-
nuar ou piorar os sintomas físicos, cognitivos, emocionais ou comportamentais de outros
transtornos psiquiátricos, tornando o diagnóstico mais difícil
Mimetizar: adquirir a
e incerto. mesma forma ou aspecto.
Por este motivo os diagnósticos de comorbidades em
dependentes químicos podem ser menos realizados, acabando a comorbidade ser subes-
timada ou subdiagnosticada. Nestas situações, os sintomas referentes a outro transtorno
mental geralmente são atribuídos ao uso agudo ou à síndrome de abstinência de uma de-
terminada SPA.
O contrário também é observado: sintomas de intoxicação ou abstinência podem
ser tomados como sintomas de outras patologias psiquiátricas.
Nestes casos, o resultado acaba sendo, geralmente, tomadas de decisão equivoca-
das e ineficazes, que acabam contribuindo com o agravamento do caso.
Além disso, nos casos de comorbidade, há maior chance de danos neuropsicoló-
gicos, diminuição da produtividade, aumento de desemprego, aumento de chances de po-
breza, disfunção social, aumento de violência, encarceramento e vulnerabilidade a situa-
ção de rua. Quanto à saúde, há mais chances de infecção pelos vírus da hepatite e HIV,
concluindo em pior prognóstico e má qualidade de vida.
Outro fator importante associado aos casos de comorbidade é a baixa adesão ao
tratamento e a refratariedade do mesmo.
Assim, o paciente com comorbidade demanda mais
atenção profissional e utiliza os serviços de atendimento de Refratariedade ao trata-
forma mais intensa e permanente, e por muito mais tempo. mento: quando o paciente
Mesmo assim está mais suscetível ao fracasso a ao abandono é resistente ao tratamento
e, portanto, os sintomas se
do tratamento, como mostra o Quadro 1. mantêm.

Módulo 1: Comorbidades e diagnóstico diferencial


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Quadro 1- Maus prognósticos associados à comorbidade em usuários de SPAs


Piora dos sintomas psiquiátricos.
Aumento do uso dos serviços de saúde.
Piora da adesão ao tratamento – especialmente medicamentoso.
Aumento do tempo em situação de rua.
Aumento do risco de infecção por hepatite e HIV.
Piora dos indicadores sociais, incluindo carreira profissional e vida em família.
Aumento da probabilidade de contato com o sistema criminal.

1. Causas

Muitas hipóteses foram construídas em relação ao surgimento das comorbidades,


mas nenhuma delas pode ser considerada como definitiva. As quatro hipóteses mais acei-
tas são as que mostra o Quadro 2:

Quadro 2 – Principais hipóteses para as causas das comorbidades na


dependência química
Hipótese da etiologia comum
Hipótese bidirecional
Hipótese do uso de SPAs secundário ao transtorno psiquiátrico
Hipótese do transtorno psiquiátrico secundário ao uso de SPAs

1.1 Hipótese da etiologia comum

Seriam dois transtornos resultantes de uma mesma raiz neurobiológica. O trans-


torno primário e o comórbido seriam apresentações da mesma doença em estágios e for-
mas diferentes, e poderiam estar associados a uma predisposição genética assim como a
fatores ambientais comuns, como mostra a Figura 1.

Figura 1 - Modelo da hipótese da etiologia comum

Uso • álcool
de • crack
SPAs

Trans- • depressão
torno
mental • TAB

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1.2 Hipótese bidirecional

A presença de um deter-
minado transtorno resultaria no
surgimento de outro e depois, in-
dependentemente de qual ini-
ciou primeiro, ambos se influen-
ciariam mutuamente durante o
curso de cada um.
No caso da dependência
química, e uso de SPAs e o
transtorno psiquiátrico teriam Figura 2 - Modelo da hipótese bidirecional
causas diferentes, mas um transtorno
aumentaria a vulnerabilidade do outro, como mostra a Figura 2.

1.3 Hipótese do uso de SPAs secundário ao transtorno psiquiátrico

Nesta hipótese o quadro psiquiátrico causaria sofrimentos que seriam atenuados


ou aliviados pelo uso de SPAs, e determinadas substâncias seriam “escolhidas” pela sua
capacidade de aliviar alguns sintomas específicos. Por exemplo, pacientes depressivos
encontram no álcool uma forma de diminuir a sua baixa autoestima e a apatia perante
diversas atividades, como mostra a Figura 3.
É importante saber que mesmo que inicialmente a SPA de escolha consiga melho-
rar alguns sintomas, isto não evita que o quadro piore com o passar do tempo, como
acontece geralmente com a combinação de transtorno mental e uso de SPAs.

Figura 3 - Modelo da hipótese do uso de SPAs secundário ao transtorno psiquiátrico

Trans- Uso
torno de
mental SPAs
(depressão) (álcool)

1.4 Hipótese do transtorno psiquiátrico secundário ao uso de SPAs

Esta é uma das teorias mais difundidas, e explica que o consumo de uma SPA
antecede o aparecimento do transtorno mental, cujo aparecimento seria provocado justa-
mente pelo uso da SPA, mesmo que uma única vez, como mostra a Figura 4.
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Um exemplo disto é a conhecida associação entre maconha e esquizofrenia, sendo


que o uso da primeira pode desencadear uma serie de sintomas do transtorno, sendo que
estes podem ser passageiros ou permanentes, de acordo com cada caso.

Figura 4 - Modelo da hipótese do transtorno psiquiátrico secundário ao uso de SPAs

Cabe lembrar que nenhum destes modelos esgota as possibilidades etiológicas dos
transtornos psiquiátricos, e que nenhum deles exclui o outro. O que deve ser avaliado é
qual destas hipóteses explica melhor o caso a ser avaliado, considerando todas as possi-
bilidades etiológicas, como mostra o Quadro 3.

Quadro 3 – Modelos etiológicos para o aparecimento da comorbidade


Ambos os transtornos têm uma causa comum
Sintomas ou transtornos psiquiátricos pode predispor o indivíduo para o uso de SPAs
O uso de SPAs – mesmo que uma única vez – pode levar a sintomas ou transtornos
psiquiátricos.
A síndrome de abstinência pode levar a sintomas psiquiátricos.
O consumo de SPAs pode exacerbar um transtorno psiquiátrico já existente.
As repercussões socioeconômicas do uso de SPAs podem levar a sintomas ou transtor-
nos psiquiátricos.
Ambos possuem fatores etiológicos independentes.

2. Epidemiologia

A questão das comorbidades, no que diz respeito ao


tratamento da dependência química, é de extrema importân- A cada dois pacientes que
buscam tratamento para a
cia, já que a cada dois pacientes que buscam tratamento para dependência química, pelo
a dependência química, pelo menos um apresentará outra do- menos um apresentará ou-
ença psiquiátrica, o que revela uma frequência de 50% para a tra doença psiquiátrica.
ocorrência de comorbidade na dependência química.

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Entre os indivíduos com transtornos mentais, ⅓ utiliza


A principal característica
do transtorno de perso- SPAs, e nos casos mais graves este índice pode ultrapassar a me-
nalidade é a inflexibili- tade – 47% dos pacientes esquizofrênicos, 56% dos bipolares, e até
dade e a dificuldade de 90% nos casos forenses.
ajuste à realidade, o que Por outro lado, a presença de comorbidades aumentaria a
acaba prejudicando a adap- chance de o paciente procurar atendimento para tratamento, razão
tação do indivíduo às situ-
ações cotidianas, causando pela qual grande parte dos casos que procura atendimento apre-
a ele próprio, ou mais co- senta alguma comorbidade.
mumente aos que lhe estão Dos transtornos psiquiátricos mais co-
próximos, sofrimento e in- mumente associados ao uso de SPAs, o trans- Os transtornos afetivos
comodação. torno de personalidade é o mais frequente são também chamados
(até 90% dos casos), seguido pelos transtor- transtornos de humor, e
são, por exemplo: depres-
nos afetivos (até 60% dos casos) e pelos transtornos psicóticos (até são, transtornos de ansie-
20% dos casos). dade, transtorno afetivo bi-
polar (TAB), transtorno de
déficit de atenção/ hipera-
Os transtornos psicóticos são os que apresentam sintomas psicóticos, como delírios tividade (TDAH), etc.
e alucinações – sem uso de SPAs, normalmente causando graves prejuízos para a
vida do indivíduo e daqueles que com ele convivem. Os mais comuns são a esquizo-
frenia e os transtornos esquizofreniformes.

3. Principais comorbidades psiquiátricas associadas à dependência química

3.1 Transtorno de Personalidade

A associação entre o uso de SPAs e o Transtorno de Perso-


Nos pacientes com Trans-
nalidade vem sendo constatada há muitos anos, principalmente o torno de Personalidade
Transtorno de Personalidade Antissocial e o Borderline. Em paci- Antissocial o uso de SPAs
entes internados a taxa de prevalência do uso de SPAs naqueles que chega a 95%, e para os
apresentam Transtorno de Personalidade Antissocial chega a 95%, Borderline esta taxa é de
e para os Borderline esta taxa é de 76%. 76%.
O problema nestes casos é que vários dos comportamentos
característicos o uso de SPAs podem ser confundidos com a sintomatologia da comorbi-
dade. Algumas atitudes para conseguir as SPAs, como negação, agressividade, mudança
de valores morais e sociais, vitimização, isolamento, minimização dos problemas, raiva,
etc., podem ser confundidos com sintomas dos Transtornos de Personalidade.
Também é importante lembrar que muitos dos sintomas de abstinência no início
do tratamento também podem mimetizar os sintomas físicos e psíquicos do Transtorno
de Personalidade.
Por este motivo é importante considerar estas semelhanças antes de definir o di-
agnóstico, para evitar erros de metodologia terapêutica, principalmente considerando que
os pacientes com comorbidade tendem a aderir menos a qualquer forma de tratamento,
assim como a demandar mais atenção por parte da equipe.

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3.2 Depressão

A principal SPA associada à depressão é o álcool, sendo estas duas patologias


(depressão e alcoolismo) as mais prevalentes doenças psiquiátricas na população, sendo
também a que mais custa para os cofres públicos.
Esta associação pode produzir complicadores importantes, como maior impulsi-
vidade e descontrole, que pode ser representado pelo aumento das tentativas de suicídio,
por exemplo.
Por outro lado, o álcool pode mascarar a depressão, por produzir efeitos muito
semelhantes à sintomatologia desta, motivo pelo qual o diagnóstico deve ser realizado
somente após um período mínimo de abstinência, normalmente estipulado em 30 dias, a
fim de que os prejuízos físicos e psíquicos produzidos pelo uso excessivo do álcool não
sejam confundidos com os sintomas da depressão.
Um dado importante é que o uso de álcool pode influ-
enciar o surgimento de sintomas depressivos, independente- Padrão de Consumo: in-
mente do padrão de consumo, e a abstinência do álcool sem- formações referentes ao
tipo, frequência e quanti-
pre é um fator que favorece o sucesso do tratamento da comor- dade da SPA utilizada.
bidade.
Quando a depressão se associa ao tabagismo, o que é bastante frequente, as chan-
ces de sucesso para o tratamento da dependência do tabaco diminuem consideravelmente.
Já no caso da cocaína e crack, os sintomas de abstinência destas podem mimetizar
a sintomatologia da depressão, motivo pelo qual o diagnóstico somente deve ser feito
após um intervalo mínimo de abstinência.

3.3 Transtorno de ansiedade

O consumo de SPAs aumenta em até 3 vezes o risco


O consumo de SPAs au-
menta em até 3 vezes o para desenvolver um transtorno de ansiedade, e o mesmo está
risco para desenvolver um relacionado com a forma em que age cada SPA no sistema
transtorno de ansiedade. nervoso central. Drogas depressoras causam ansiedade du-
rante a abstinência, drogas estimulantes durante a vigência da
intoxicação, e as drogas perturbadoras podem causar sintomas de ansiedade transitórios.
O consumo de maconha se relaciona com o surgimento precoce de sintomas ansi-
osos, principalmente crises de pânico, em indivíduos com maior suscetibilidade.
No caso do tabaco, o uso do mesmo geralmente se associa à diminuição da ansie-
dade provocada pela abstinência do mesmo.
Já o álcool é a SPA mais utilizada para diminuir os efeitos da ansiedade, como
tensão muscular, insônia, sentimentos de culpa e irritabilidade, mesmo com pequenas do-
ses. Porém, se instalado o quadro de dependência, a ansiedade pode estar associada à
síndrome de abstinência do álcool.
Já as drogas estimulantes (cocaína e crack) podem produzir sintomas graves de
ansiedade, como dores no peito, tremores, taquicardia, sudorese e sensação iminente de
morte, sintomas também presentes em transtornos de ansiedade como a síndrome do pâ-
nico. Os sintomas físicos da abstinência destas drogas também podem produzir sintomas
idênticos aos produzidos pelos transtornos de ansiedade.

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3.4 Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

A prevalência desta comorbidade em usuários de dro- Nos casos de TAB o con-


sumo de SPAs é cinco ve-
gas é de 27% aproximadamente, e nos usuários de álcool é zes maior do que na popu-
31%, e geralmente o uso de SPAs acontece depois do apare- lação geral.
cimento do transtorno, porém o uso concomitante de SPAs
parece provocar quadros mais precoces de mania e depressão.
Nesta população o consumo de SPAs é cinco vezes maior do que na população
geral, e geralmente aumenta o risco de quadros de impulsividade, labilidade de humor,
agressividade, crises de mania ou depressivas, tentativas de suicídio e maior quantidade
de internações. Também o uso de SPAs aumenta as chances de maior período de duração
das crises, maior intensidade e maior desorganização. Em episódios de mania o consumo
de álcool aumenta em 25%, e nos episódios depressivos em15%.
A principal dificuldade com estes pacientes é a adesão ao tratamento.

3.5 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)

Este transtorno tem prevalência de 6 a 8% em crianças e 4 a 5% em adultos, e é


mais comum no sexo masculino. Cerca de 40 a 60% das crianças com TDAH permane-
cem somáticas durante a adolescência e idade adulta, com grandes chances de evoluir
para outras comorbidades, incluindo dentre estas a dependência química.
No TDAH os transtornos mais frequentemente relacionados são os do humor (até
37%), de ansiedade (até 50%), abuso de álcool (até 53%) e abuso de outras SPAs (até
32%), e os da personalidade (até 20%).
No que diz respeito ao abuso de SPAs, um dos principais fatores de agravamento
do quadro de TDAH é o início precoce do uso, o que intensificaria os sintomas.
É importante considerar também que os homens com quadro de TDAH possuem
maior risco para uso e abuso de SPAs e para situações de criminalidade, enquanto que as
mulheres com TDAH estão mais propensas a comorbidades referentes a transtornos do
humor e de alimentação.
Do ponto de vista fisiopatológico, um fator que explicaria a alta prevalência de
uso de SPAs nos quadros de TDAH seria que estas aliviariam os sintomas da doença.

3.6 Esquizofrenia

Dentre as comorbidades associadas à esquizofrenia, o consumo de SPAs é a mais


prevalente, chegando a 50% dos casos, implicando geralmente maior quantidade de in-
ternações, maior período de internação, maiores taxas de recidiva e de baixa adesão, assim
como maior risco para violência, desemprego infecção por
A maconha tem duplo papel HIV e suicídio.
na esquizofrenia.
Além de ser a droga ilícita
O tabaco é a SPA lícita mais associada à esquizofre-
mais consumida pelos portado- nia, chegando a 80% dos casos, índice três vezes maior do
res deste transtorno, também que a população geral.
pode se relacionar com o apa- A maconha tem duplo papel na esquizofrenia. Além
recimento e desenvolvimento de ser a droga ilícita mais consumida pelos portadores deste
da esquizofrenia em usuários
sadios.
transtorno, também pode se relacionar com o aparecimento
e desenvolvimento da esquizofrenia em usuários sadios.

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Cabe ressaltar que o consumo de maconha é considerado um fator independente


para o aparecimento de psicoses crônicas, e as chances para o desenvolvimento de esqui-
zofrenia é quase três vezes maior para os usuários de maconha.
Alguns estudos apontam que 42% dos pacientes com esquizofrenia já fizeram uso
de maconha, e aproximadamente 23% fazem uso contínuo.
O diagnóstico de esquizofrenia e psicose induzida por uso de SPAs pode ser ex-
tremamente difícil, já que estas podem tanto causar quanto aumentar as alucinações e
delírios característicos da esquizofrenia. Outro fator dificultador é que, nos casos mais
graves, muitas vezes é difícil obter informações ao respeito do consumo de SPAs, já que
parte da sintomatologia da esquizofrenia é a persecutoriedade, que pode fazer com que o
paciente veja no entrevistador uma ameaça iminente e, portanto, se negue a responder a
qualquer pergunta.

3.7 Transtornos de alimentação

Estes transtornos são mais característicos do sexo feminino.


Em estudos de prevalência com mulheres portadoras de algum tipo de transtorno
alimentar, a associação com abuso ou dependência de álcool, presente ou passado, chegou
a 39%.
A associação entre bulimia e comportamentos bulímicos e quadros de dependên-
cia é mais forte do que em relação à anorexia. A porcentagem de bulímicas que relataram
abuso ou dependência de álcool chegou a 48,6%. Um terço destas pacientes utilizam ou-
tras SPAs, como anfetaminas.
O transtorno de alimentação mais prevalente foi a compulsão alimentar periódica,
sendo que 63% destas pacientes eram dependentes do álcool e 36% de outras SPAs.

3.8 Ciúme patológico

O ciúme, assim como a raiva, a alegria e o medo, é um sen-


Na literatura podem ser en-
timento natural do ser humano, considerado normal quando se
contrados casos de ciúme
apresenta de forma leve e transitória. patológico nas obras
Entre as suas principais características se encontram: “Otelo” de William Sha-
kespeare, e “Dom Cas-
 suspeita infundada de infidelidade, a ponto de modificar murro” de Machado de As-
sis.
pensamentos, emoções e comportamentos;
 sofrimento, quer do sujeito, quer do outro;
 controle e verificação de deslocamentos e das intenções do outro, por meio de
inspeção de roupas, bolsas, celular, etc.;
 forte tendência a evitar situações em que poderiam encontrar-se com supostos
concorrentes;
 facilidade de perder o controle sobre as próprias emoções, o que contribui para
que brigas e acusações possam resultar em agressões físicas e verbais.

O ciúme patológico pode coexistir com qualquer outro transtorno psiquiátrico,


mas os que mais têm sido estudados são os associados ao uso e abuso de SPAs, já que
muitas vezes esta associação resulta em violência física grave, abuso psicológico, suicídio
e homicídio. Em dependentes do álcool este transtorno aparece em até 34% dos casos.

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Outro fator estudado na relação do ciúme patológico com o alcoolismo e o abuso


de SPAs é o desenvolvimento de profundos sentimentos de inferioridade com pensamen-
tos recorrentes de estar sofrendo infidelidade, muitas vezes relacionados ao desenvolvi-
mento de impotência sexual, muito frequente nos casos mais graves de alcoolismo e de
abuso de outras SPAs. Nestes casos, esta associação é mais frequente em homens do que
em mulheres.

3.9 Transtornos do sono

Problemas relacionados ao sono são frequentemente relacionados com a utilização


de SPAs, principalmente o álcool e benzodiazepínicos, sendo que estes transtornos são
mais frequentes nos dependentes de álcool do que na população geral, podendo as taxas
de insônia para os alcoólicos variar entre 60 a 90% dos casos.
Este transtorno também pode fazer parte do período inicial de abstinência, e pode
ser preditor de uma recaída, podendo, muitas vezes, prejudicar a evolução do tratamento
da dependência química.

3.10 Transtornos de preferência sexual (parafilias)

Parece haver uma forte relação entre as parafilias e o


Entre as parafilias se en-
contram: pedofilia, exibi- uso e abuso de SPAs, principalmente o álcool, podendo esta
cionismo, voyeurismo, associação chegar a 50% dos casos.
travestismo fetichista, exi- O tratamento nestes casos exige uma base medica-
bicionismo, sadomaso- mentosa associada a tratamento psicológico e supervisão
quismo e fetichismo, den- constante.
tre outras.

4. Diagnóstico

No que diz respeito ao diagnóstico das comorbidades, existe


Patognomônico:
grande dificuldade por parte dos profissionais da saúde em reconhecê- sinal (manifestação
las e diagnosticá-las, principalmente devido à sobreposição de sinto- visível) ou sintoma
mas, nem sempre patognomômonicos. (manifestação não
Outro fator que dificulta o diagnóstico é a semelhança sintoma- visível, subjetiva)
específico de
tológica entre os quadros de intoxicação ou abstinência de determina-
determinada
das SPAs e os transtornos mentais, motivo pelo qual um período mí- doença, que a
nimo de 30 dias se faz imprescindível para garantir menor margem de caracteriza e
erro diagnóstico. diferencia de
Este tempo mínimo de abstinência é uma das maiores dificul- outras.
dades relacionada ao diagnóstico de comorbidades, já que a própria as-
sociação de transtornos dificulta a manutenção da abstinência, motivo pelo qual, nestes
casos, a internação pode ser necessária para poder realizar diagnósticos mais rápidos e
precisos.
Para aumentar a probabilidade de um diagnóstico mais preciso devem ser incluí-
dos relatos de história familiar, de preferência interrogando outros membros da família.
Exames laboratoriais e screenings toxicológicos para diversas SPAs, além da utilização

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de instrumentos específicos, como os testes CAGE, Screenings toxicológicos são testes la-
AUDIT, SADD e outros, assim como os critérios diagnós- boratoriais que detectam a presença de
ticos da CID-10 e do DSM-V. SPAs no organismo, como exames de
urina, sangue ou cabelo.
4.1 Diagnóstico diferencial Estes testes detectariam o tipo e a
quantidade de droga utilizada.
Sempre é importante lembrar que um transtorno
psiquiátrico só é um diagnóstico válido quando forem descartadas todas as demais
hipóteses diagnósticas, principalmente quando se trata de comorbidade associada ao
abuso e dependência de SPAs.
Tanto a CID-10 quanto o DSM-V apontam para a necessidade de avaliar se os
sintomas descritos como característicos da comorbidade não podem ser melhor
explicados pelo uso, abuso ou dependência de SPAs, ou por outras condições clínicas que
pode ser detectadas em exames complementares específicos, que deverão ser solicitados
pelo profissional da saúde sempre que haja dúvidas quanto ao diagnóstico.
Mais uma vez destaca-se na realização do diagnóstico diferencial a necessidade
de uma detalhada anamnese, tanto com o paciente quando com algum familiar ou
responsável, que possibilite o levantamento de questionamentos válidos para minimizar
as prinicipais dificuldades diagnósticas, ressumidas no Quadro 4, que podem se
apresentar mesmo para os profissionais mais experientes no assunto.

Quadro 4 – Dificuldades comuns no diagnóstico de comorbidades entre


usuários de SPAs
Usuários de SPAs valorizam pouco e relatam menos seus antecedentes psi-
quiátricos se comparados a indivíduos não usuários.
Sintomas produzidos pelo uso de SPAs e suas complicações mimetizam sin-
tomas de outros transtornos, e vice-versa.
Problemas sociais e emocionais decorrentes de transtornos mentais graves
tornam o consumo de SPAs menos relevante.
Negação ou minimização dos problemas com SPAs por mecanismos defensi-
vos, prejuízos neuropsicológicos ou falta de insight acerca da gravidade do
uso.
Dificuldades relacionadas ao timing da entrevista, ou seja, entrevistas iniciais
tendem a coletar dados mais imprecisos do que as seguintes, pelos motivos
expostos.

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5. Tratamento

De todas as dificuldades encontradas no tratamento


Equipes multidisciplinares
dos pacientes com comorbidades, uma das maiores é a baixa são equipes compostas por
possibilidade do atendimento dos diferentes transtornos ocor- diversas subequipes, cada
rerem no mesmo local, e pelas mesmas equipes, uma vez que uma especializada numa
o atendimento para este tipo de paciente deve ser multi e in- área específica.
terdisciplinar, visando o tratamento conjunto das diversas pa- Equipes interdisciplinares
são equipes integradas, ou
tologias apresentadas. seja, profissionais de diver-
Os tratamentos para comorbidades realizados em lo- sas áreas compõem uma
cais e serviços diferentes apresentam piores prognósticos do mesma equipe.
que os modelos integrados.
Geralmente os serviços voltados ao atendimento de pacientes dependentes de
SPAs têm pouca segurança e experiência em trabalhar com pacientes psicóticos, pacientes
bipolares ou com graves transtornos de personalidade e acreditam que seu tratamento está
além de suas possibilidades.
Muitos autores ressaltam a necessidade de incluir no tratamento das comorbidades
o tratamento medicamentoso, tratamento psicoterápico, assim como programas psicoedu-
cacionais e acompanhamento familiar permanente.
Segundo as diretrizes da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Dro-
gas (ABEAD), as seguintes estratégias devem ser seguidas para uma melhor abordagem
do tratamento das comorbidades:

 considerar a combinação específica da comorbidade e o estágio de motivação ao


escolher o melhor método de tratamento;
 considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquiátrico,
desintoxicação e fase inicial de recuperação e prevenção de recaída;
 usar técnicas psicossociais para aumentar a motivação, auxiliar na resolução de
problemas ambientais e no manejo de situações difíceis;
 fornecer apoio familiar e informação sobre tratamento adicional de apoio, como
grupos baseados nos 12 Passos e outros grupos de mútua-ajuda;
 apoio psiquiátrico para o controle de sintomas psicóticos, mania e depressivos
com ou sem risco de suicídio.

Em resumo, a Figura 5 apresenta os critérios básicos para uma abordagem ade-


quada ao paciente com diagnóstico de transtorno psiquiátrico e dependência de SPAs.

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Figura 5 - Critérios básicos para abordagem diagnóstica e tratamento do dependente de SPAs com
comorbidade psiquiátrica

História familiar - anamnese

Entrevistas e questionários gerais e


específicos

Testes psicológicos

Diagnóstico diferencial com utilização


da CID-10 ou do DSM-V

Tratamento integrado em equipe multi e


interdisciplinar

5.1 Tratamento medicamentoso

A utilização de psicofármacos deverá seguir as mesmas


Iatrogenia é o estado
de doença, efeitos noci-
indicações e parâmetros dos tratamentos exclusivos de trans-
vos ou adversos, provo- tornos psiquiátricos, porém, durante o período de desintoxica-
cados por práticas ina- ção, com possibilidade de aparecimento da síndrome de absti-
dequadas durante o tra- nência e, com esta, sintomas idênticos aos de diversos transtor-
tamento. nos psiquiátricos, se deverá ter maior cuidado para evitar com-
portamentos iatrogênicos, principalmente no que diz respeito
à terapêutica medicamentosa.
Durante a desintoxicação existe consenso em medicar imediatamente os sintomas
que sejam considerados graves e que coloquem o paciente em risco, como ideações
suicidas, auto ou heteroagressividade e quadros psicóticos.

5.2 Tratamento psicoterápico


A entrevista motivacional
A entrevista motivacional, instrumentos da terapia busca, através de uma determi-
cognitivo-comportamental e o tratamento de base psicos- nada forma de fazer perguntas
social são diferentes modalidades que costumam ser utiliza- e superar ambivalências, de-
das para o tratamento dos dependentes de SPAs, e que têm senvolver motivação intrínseca
mostrado bons resultados, principalmente na adesão ao tra- para uma mudança de compor-
tamento e adesão ao trata-
tamento e na diminuição das taxas de abandono. mento.
Isto é importante já que a preocupação com a adesão
do paciente ao tratamento permeia todas as etapas deste, desde a triagem até a ressociali-
zação e prevenção à recaída.

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Para pacientes com esquizofrenia geralmente são indica-


A terapia cognitivo-compor-
dos programas que evitam o confronto direto – como as Comu-
tamental oferece técnicas am- nidades Terapêuticas, por exemplo –, combinando mesmo as-
plamente utilizadas no trata- sim os componentes acima descritos, como as residências tera-
mento da dependência de pêuticas, que têm mostrado evidências de sucesso com pacien-
SPAs, como o Treinamento de tes comórbidos, desde que o programa seja de longa duração (de
Habilidades Sociais e a Des-
sensibilização Sistemática, en-
6 a 12 meses).
tre outras, que promovem a O tratamento de base psicossocial deve ser aplicado logo
adesão ao tratamento e a pre- no começo, pois pode determinar a utilização ou não da farma-
venção das recaídas. coterapia em muitos casos e contribuir para diminuir as recaí-
das.

O tratamento de base psicossocial é aquele que compreende as


relações entre os pacientes, e entre estes e a equipe, como potenci-
almente terapêuticas, visando o empoderamento e a interação so-
cial do paciente dentro do ambiente de tratamento.
Um exemplo deste modelo são as Comunidades Terapêuticas.

Considerações finais

Mesmo a associação da dependência de SPAs com outras comorbidades psiquiá-


tricas apresentar maior dificuldade de tratamento e piores prognósticos, cada vez mais
vem sendo desenvolvidas modalidade integradas de tratamento que buscam dar conta
deste fenômeno altamente prevalente.
Por este motivo, é de extrema responsabilidade dos profissionais envolvidos em
qualquer estágio do tratamento – desde a triagem até a prevenção à recaída –, procurar
munir-se de todas as ferramentas disponíveis para poder oferecer alternativas realmente
eficazes àqueles que procurem ajuda em suas unidades de serviço, visando sempre a saúde
integral do paciente e a diminuição das práticas iatrogênicas, tão lamentavelmente difun-
didas ao longo da história da saúde mental.

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Referências

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des Terapêuticas – Conhecer para cuidar melhor: Curso para líderes, voluntários,
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148.

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ANOTAÇÕES

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A CONCEPÇÃO
DA PESSOA E DO
TRANSTORNO NA
PERSPECTICA DA
COMUNIDADE
TERAPÊUTICA
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A CONCEPÇÃO DA PESSOA E DO TRANSTORNO NA PERSPECTIVA DA


COMUNIDADE TERAPÊUTICA

Introdução

Da perspectiva da Comunidade Terapêutica, o centro do transtorno do abuso


de substâncias é a “pessoa como ser social e psicológico”.
O modo como os indivíduos se comportam, pensam, administram emoções,
interagem e se comunicam com os outros, bem como sua maneira de perceber e de
vivenciar a si mesmos e ao mundo.
Embora sejam diferentes em termos demográficos, sociais e psicológicos, to-
dos os indivíduos em Comunidades Terapêuticas partilham essas características da
pessoa portadora do transtorno.

1. Concepção da pessoa: dimensões cognitivas e comportamentais

 Carências de percepção
 Deficiências de julgamento
 Carências na identificação de relações
 Carências na compreensão da realidade
 Capacidades pessoais
 Baixa autoestima
 Identidade negativa

2. Concepção da pessoa: dimensões emocionais

 Dificuldades de vivência
 Dificuldades de comunicação
 Dificuldades de administração dos próprios sentimentos
 Intolerância aos incômodos
 Variedades de culpa
 Culpa em relação ao próprio eu
 Culpa com respeito a pessoas importantes da vida

Módulo 1: A concepção da pessoa e do transtorno na perspectiva da CT


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 Culpa perante a sociedade


 Hostilidade e raiva
 Disforia e perda dos sentimentos

3. Concepção da pessoa: dimensões sociais

 Sentido de direitos
 Responsabilidade pessoal
 Coerência
 Responsabilidade perante os outros
 Confiança
 Mentira e manipulação
 Defesas

4. A dependência de drogas como doença

A dependência de drogas é um estado mental e, muitas vezes, físico, que re-


sulta da interação entre um organismo vivo e um droga psicoativa.
A dependência sempre inclui uma compulsão de usar a droga para experimen-
tar seu efeito psíquico ou evitar o desconforto provocado pela ausência.
A dependência física é um estado de adaptação do corpo manifestado por
transtornos físicos quando o uso da droga é interrompido.
Um dos indicativos de haver dependência física é a ocorrência de síndrome de
abstinência que surge quando o dependente fica sem usar a droga.

5. A manifestação concreta do transtorno

Quem procura o tratamento em Comunidade Terapêutica, apresenta um qua-


dro de transtorno que vai além do simples uso de substâncias.
De modo geral, o quadro que os indivíduos apresentam ao entrar em Comuni-
dades Terapêuticas é de risco para a saúde e de crises sociais.
O uso de drogas está, ou esteve há pouco tempo, fora de controle.

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O indivíduo revela pouca ou nenhuma capacidade de manter a abstinência por


si só.
Há uma redução da função social e interpessoal.
O uso de drogas é parte de um estilo de vida socialmente excludente ou dege-
nerou num tal estilo.

6. Perfil clinico do transtorno em quatro áreas principais

6.1 Uma vida em crise

Os indivíduos revelam um comportamento de descontrole no que se refere ao


uso de drogas, à criminalidade e muitas vezes à sexualidade.
Ameaça de ferimentos ou de morte por meio de outros métodos vinculados às
drogas.
Alto grau de ansiedade ou de medo da violência, da prisão, da doença ou da
morte.
Histórico de profundas perdas pessoais (financeiras, em termos de relaciona-
mentos, de emprego).

6.2 Incapacidade manter a abstinência

Incapacidade de manter sozinho um período significativo de abstinência ou de


sobriedade; uso de múltiplas substâncias, embora com uma droga preferida primária.
Uma ou mais experiências anteriores de tratamento, esforços auto iniciados de
abstinência ou ciclos de desintoxicação medicamentosa de curto prazo.

6.3 Disfunção social e interpessoal

Redução da capacidade de agir de modo responsável em ambientes sociais e


interpessoais.
Um histórico deficiente de manutenção de empregos ou de atendimento a res-
ponsabilidades escolares, ao lado de relações sociais mínimas ou disfuncionais com

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os pais, com o cônjuge e com amigos que não os de estilo de vida marcado pelo uso
de drogas.
Necessidade de uma Comunidade Terapêutica que se concentre na socializa-
ção ou habilitação amplas do indivíduo, na promoção dessas capacidades básicas e do
progresso individual por estágios individuais pelo qual a pessoa não passou antes.

6.4 Estilo de vida antissocial

Alguns possuem histórico criminal passado, incluindo atividades ilegais, en-


carceramento e julgamentos.
Alguns tiveram na juventude problemas com o sistema de justiça, alguns vão
se tratar por determinação judicial.
Outras características com forte correlação com o uso de drogas incluem a
exploração, os maus tratos e a violência, atitudes de afastamento da ligação com a
sociedade mais ampla e a rejeição ou ausência de valores prós sociais.

7. Um transtorno que afeta a pessoa inteira

Na perspectiva da Comunidade Terapêutica, o abuso de substâncias é um


transtorno da pessoa inteira, que afeta algumas ou todas as áreas da vida.
Estão tipicamente envolvidos problemas cognitivos e de comportamentos,
bem como perturbações do humor.
O pensamento pode mostrar-se irrealista ou desorganizado.
Há confusão ou inexistência de valores, ou estes têm caráter antissocial.
Também estão presentes déficits de capacidade verbal, leitura, de escrita ou
de realização de tarefas.
É evidente a disfuncionalidade comportamental do indivíduo, descrita em ter-
mos psicológicos e existenciais.

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8. Fontes do transtorno

Na concepção da Comunidade Terapêutica, os fatores sociais e psicológicos


são reconhecidos como as fontes primárias do transtorno da dependência química.
As Comunidades Terapêuticas reconhecem os aspectos fisiológicos e físicos
da dependência química.
Para os programas de Comunidades Terapêuticas, esses fatores são menos re-
levantes em comparação com os déficits sociais e psicológicos gerais que se acumu-
lam com o abuso de contínuo de substâncias, déficits que contribuem para o ciclo de
uso crônico.

Conclusão

A Comunidade Terapêutica considera o abuso de substâncias um transtorno


complexo da pessoa inteira.
Embora sejam reconhecidas influências genéticas, fisiológicas e químicas, o
indivíduo é visto como primordialmente responsável por seu transtorno e sua recupe-
ração.
Assim, da perspectiva da Comunidade Terapêutica, a dependência química é
um sintoma, não a essência do transtorno.
O problema é a pessoa, não a droga.

Referências

DE LEON, George. A Comunidade Terapêutica: teoria, modelo e método. 2. ed. São


Paulo: Edições Loyola, 2008.
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais.
2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
RIBEIRO, M. LARANJEIRA, R. (Orgs.). O tratamento do usuário de crack. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2012.

Módulo 1: A concepção da pessoa e do transtorno na perspectiva da CT


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: A concepção da pessoa e do transtorno na perspectiva da CT


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A CULTURA DO

CONSUMO E DA

RECUPERAÇÃO
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A CULTURA DO CONSUMO E DA RECUPERAÇÃO

1. Histórico

A utilização de substâncias psicoativas, ao contrário do que se pensa, não é um


evento novo no repertório humano, mas uma prática milenar e universal, não sendo, por-
tanto, fenômeno exclusivo da época em que vivemos. Pode-se dizer, então, que a história
do consumo de drogas se confunde com a própria história da humanidade, ou seja, esse
consumo sempre existiu ao longo dos tempos, desde as épocas mais antigas e em todas
as culturas e religiões.
As drogas, historicamente, foram utilizadas por grupos variados com fins religio-
sos, culturais, medicinais, de obtenção de prazer, místicos, psicológicos e climatológicos
e até mesmo como forma de se buscar a transcendência, as alterações do estado de ânimo
e da própria consciência. As drogas eram utilizadas, também, com o propósito de se obter
força e coragem nos embates do trabalho ou, até mesmo, nas lutas da honra pessoal ou
coletiva. Ou seja, o homem sempre buscou, através dos tempos, maneiras de aumentar o
seu prazer e diminuir o seu sofrimento. Entretanto, é importante pontuar que os hábitos e
costumes de cada sociedade é que direcionavam o uso de drogas em cerimônias coletivas,
rituais e festas, sendo que, geralmente, esse consumo estava restrito a pequenos grupos.
Contudo, o consumo de substâncias psicoativas, que antes era restrito a determi-
nadas situações como cerimônias, festas, rituais religiosos, aos poucos começa a se dis-
seminar, sendo que os motivos para a utilização de drogas tornaram-se os mais variados.
Mesmo havendo registro do consumo de álcool e drogas desde a antiguidade, o
alcoolismo e, principalmente, a dependência de drogas são doenças emergenciais da atu-
alidade.
Por isto a toxicomania (primeiro termo empregado para se referir à dependência
de drogas) corresponde a um fenômeno da modernidade. Tanto é que, em nossa socie-
dade, em função do aumento do consumo dessas substâncias, o fenômeno da dependência
de drogas tornou-se preocupante nas últimas décadas do século XX e início deste século,
constituindo questão de Saúde Pública, passando a ser encarada como um dos problemas
mais sérios nessa área.
Atualmente, o consumo de substâncias e as farmacodependências representam um
importante fardo para indivíduos e sociedades em todo o mundo. O Relatório sobre a
Saúde no Mundo de 2002, da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicava que 8,9%
da carga global das doenças resultam do consumo de substâncias psicoativas (SPA).
De acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU, 2013), em 2011 mais de
300 milhões de pessoas no mundo teriam utilizado alguma droga ilícita.

2. O que é cultura?

 Conjunto de padrões de comportamento, crenças, conhecimentos, costumes, que


distinguem um grupo social.
 Não há indivíduo sem cultura.
 Só o recém-nascido e o homo-ferus

Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação


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3. Essência da cultura

 IDEIAS
• Conhecimento
• Crenças
• Abstrações
 COMPORTAMENTOS
• Modelos
• Normas
 OBJETOS MATERIAIS
• Instrumentos
• Bens de consumo
• Tecnologia
• Símbolos

A cultura se origina quando o homem se torna capaz de criar e utilizar símbolos, já que
estes são a base da mesma.
Sem os símbolos não haveria cultura.
Leslie White

4. Aspectos culturais relacionados ao consumo de SPAs

• Ebriedade
• Estado de relaxamento
• Comemoração
• Hedonismo
• Revelação
• Uso ritualístico
• Metafísica
• Status
• Socialização
• Poder econômico
• Transgressão
• Desafio à autoridade
• Comportamentos desviantes
• Crimes

5. Teorias da formação da autoestima

a) Relação entre as necessidades satisfeitas e as necessidades experimentadas.


b) Comparação que o indivíduo faz entre si e outros indivíduos significativos para
ele.
c) Êxito social, material, amoroso, etc.
d) Estilos parentais adotados pela família de origem.

Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação


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6. Características da cultura do consumo

Cultura Material Cultura Imaterial


Moda (roupas, cabelo, acessórios, etc.) Crenças sobre as drogas
Música Postura antagonista
Instrumentos de consumo Modelos seguidos
Armas e outros Valores éticos e morais

Cultura Ideal Cultura Real


Usar drogas é errado Uso generalizado de drogas lícitas
Guerra às drogas Apologia ao excesso
Valores morais rígidos Modelos sociais incongruentes
Comportamento adaptativo Valores tradicionais em desuso
Multiplicidade de valores convivendo no
mesmo ambiente

Nem todos os usuários são iguais no que diz respeito ao seu consumo. Vale a pena
considerar diferenças significativas entre as diversas características e peculiaridades de
cada especificidade, por exemplo:

 Alcoolismo
o Homens
o Mulheres
o Adolescentes
o Crianças
o População de rua
 Outras drogas lícitas
o Tabaco
o Cafeína
o Anabolizantes
o Barbitúricos – tranquilizantes
o Sedativos
o Anorexígenos
 Drogas ilícitas
o Maconha
o Cocaína inalada
o Crack
o Drogas sintéticas

Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação


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7. Ganhos sociais associados à cultura do consumo

1. Socialização
• O consumo geralmente acontece em grupos.
2. Segurança
• O consumo geralmente acontece entre amigos ou conhecidos.
3. Vínculo
• As relações geralmente se estendem para além do consumo.
4. Identificação
• Existe convergência de valores entre os membros do grupo.
5. Coesão
• O consumo de SPAs mantém o grupo coeso e reafirma os laços sociais.
6. Identidade
• Os membros da cultura veem o consumo como forma de legitimação da
identidade.

7.1 O que oferecer em troca?

1. Socialização
• Elemento importante para a construção da autoestima
• Acesso a novos grupos sociais saudáveis
• Treinamento de Habilidades Sociais
• Falar em público
• Iniciar e manter diálogos
• Negociar
• Falar não

2. Segurança
• Elemento importante para a construção da autoestima
• Sentir-se aceito no grupo
• Validação de competências
• Laborais
• Esportivas
• Interação social
• Acadêmicas

3. Vínculo
• Criação de relações significativas
• Sentir-se aceito pelo outro
• Validação da individualidade
• Expor sentimentos
• Errar em segurança
• Contar com o outro
• Individuação

Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação


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4. Identificação
• Importante para desenvolvimento da autoimagem
• Sentir-se parte de...
• Participação em grupos com características específicas
• Irmandades
• Grupos religiosos
• Ambiente de trabalho
• Esportes, hobbies em geral

5. Coesão
• A participação nos grupos reforça os comportamentos associados à recu-
peração
• Manutenção por reforço positivo
• Assumir papeis de relevância em grupos específicos
• Irmandades
• Grupos religiosos
• Ambiente de trabalho
• Esportes, hobbies em geral

6. Identidade
• A manutenção da cultura da recuperação cria uma nova identidade no su-
jeito
• Esta nova identidade não é compatível com a cultura do consumo
• Esta nova identidade afeta positivamente:
• Comportamentos
• Pensamentos
• Emoções
• Relações

Referências

BANDEIRA, M.; SILVA, M. A. Escala de Satisfação dos Pacientes com os Serviços de


Saúde Mental (SATIS-BR): estudo de validação. J Bras Psiquiatr. 2012;61(3):124-32.

CABRAL, J. F. P. Os símbolos e o comportamento humano na antropologia de Les-


lie White. Brasil Escola, 2017.

DE LEON, G. A Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. 2. ed. São


Paulo: Edições Loyola, 2008.

ESCOHOTADO, A. Historia elemental de las drogas. Anagrama: Barcelona, 1996.

LABATE, B. C. et al. (Orgs.). Drogas e cultura: novas perspectivas. Universidade Fe-


deral da Bahia. EDUFBA: Salvador, 2008.

RIBEIRO, L. A.; NAPPO, S. A.; SANCHEZ, Z. V. D. M. Aspectos socioculturais do


consumo de crack. In: RIBEIRO, M. LARANJEIRA, R. (Orgs.). O tratamento do usu-
ário de crack. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação
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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 90

RIBEIRO, M. Cultura de consumo de substâncias psicoativas. UNIAD/UNIFESP:


São Paulo, s.d.

SILVEIRA, C. et al. Qualidade de vida, autoestima e autoimagem dos dependentes quí-


micos. Ciênc. saúde coletiva. v.18, n.7. Rio de Janeiro, 2013. p. 2001-2006.

SOARES, C. B. Consumo contemporâneo de drogas e juventude: a construção do


objeto na perspectiva da saúde coletiva. Tese (Livre-Docência). Departamento de Enfer-
magem em Saúde Coletiva - Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, 2007.

ANOTAÇÕES

Módulo 1: A cultura do consumo e da recuperação


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MODELOS DE

TRATAMENTO
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MODELOS DE TRATAMENTO

1. Modelo Aristotélico (Moralista Húmido)

 Definição de adicção: perda de controle sobre o uso de álcool e outras drogas. A


virtude (oposto de vício) estava no beber moderado.
 Fonte do modelo: experiência das pessoas que consomem álcool sem ser “alcoó-
latras” e das pessoas que fazem uso de drogas de forma recreativa.
 Causa da adição: fraqueza pessoal, sensação pouco elaborada dos conceitos de
direito e engano.
 Tratamento: Força de vontade, sanções sociais pelos episódios de perda de con-
trole.
 Causa da recaída: autodisciplina inadequada ou não aceitação de padrões mo-
rais.

2. Modelo Moral (Equivocado)

 Definição de adicção: usar drogas ou álcool de forma excessiva.


 Fonte do modelo: mito que afirma que os alcoólatras não podem jamais se recu-
perar, experiências com pessoas que têm frequentes recaídas.
 Causa da adicção: não há explicação, os adictos “são assim” pura e simples-
mente.
 Tratamento: não há nada que possa mudar um adicto, o máximo que se pode
fazer é mantê-lo sob constante vigilância.
 Causa da recaída: é inevitável devido a uma falha congênita.
 Problemas potenciais na reabilitação: falta de esperança, crença subconsciente
de que certamente vai fracassar.

3. Modelo da Temperança (Moralista Seco)

 Definição de adicção: usar drogas ou álcool de forma excessiva.


 Fonte do modelo: religião organizada.
 Causa da adicção: depravação moral e afastamento de Deus.
 Tratamento: abstinência, participação rigorosa na religião organizada.
 Causa da recaída: falta de fé em Deus, cair em tentação.
 Problemas potenciais na reabilitação: tendência a um sentimento de culpa exa-
gerado e à autopunição.
 Este modelo depende de uma “experiência de conversão” espiritual. Se ela não
ocorre, a tendência é sentir-se diminuído e passar a ser duro consigo mesmo.

Módulo 1: Modelos de tratamento


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4. Antigo modelo médico

 Definição de adicção: consumo repetido de uma ou várias substâncias psicoativas


até o ponto de que o consumidor (chamado adicto) se intoxica periodicamente ou
de forma contínua, demonstrando um desejo compulsivo de consumir a substância
(ou as substâncias) preferida, tendo uma enorme dificuldade para interromper vo-
luntariamente, ou mesmo modificar, o consumo da substância, mostrando-se de-
cidido a obter substâncias psicoativas seja pelo meio que for;
 Fonte do modelo: profissão médica.
 Causa da adicção: Síndrome de abstinência física e dano aos órgãos internos,
resultado do uso excessivo de álcool e outras drogas, a adição é causada pelo in-
divíduo.
 Tratamento: Desintoxicação médica e medo das consequências à saúde se a con-
duta persistir.
 Causa da recaída: Falta de cuidado com a saúde, tendências congênitas à auto-
destruição.
 Problemas potenciais na reabilitação: ignorar os aspectos de longo prazo de um
processo de reabilitação. Crença de que ao passar os problemas físicos se pode
voltar a consumir drogas sem problemas.

5. Modelo dos Doze Passos

 Definição de adição: uso crônico e excessivo de álcool e outras drogas.


 Causa da adição: mistura de alergia física e obsessão mental.
 Tratamento: abstinência e comparecimento às reuniões dos Doze Passos.
 Causa da recaída: falta de sinceridade pessoal, comparecimento e envolvimento
insuficientes nas reuniões dos Doze Passos.
 Problemas potenciais na reabilitação: apesar de os Alcoólicos Anônimos e ou-
tros grupos relacionados terem servido como uma ferramenta de muito valor para
as pessoas em processo de reabilitação, este modelo não tem uma forma sistemá-
tica para o enfrentamento da recaída.

6. Modelo Psicodinâmico

 Definição de adicção: uso excessivo ou inapropriado de álcool e outras drogas.


 Fonte do modelo: teoria psicológica e psicanalítica.
 Causa da adicção: transtornos de personalidade.
 Tratamento: psicoterapia de longo prazo, que busca compreender os anteceden-
tes que criaram a personalidade adictiva, voltando até a infância.
 Causa da recaída: fuga dos sentimentos dolorosos pela volta à bebida ou ao con-
sumo de drogas - Modelo clássico - “automedicação” para os problemas psiquiá-
tricos -Teoria contemporânea.
 Problemas potenciais na reabilitação: perder-se no passado. Pode-se tentar mo-
dificar o presente buscando ressignificar eventos passados. Isto requer muito

Módulo 1: Modelos de tratamento


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tempo e é um processo amplo que muitas vezes não chega aos resultados deseja-
dos. Também pode reduzir a importância da sobriedade.

7. Modelo Comportamental

 Definição de adicção: uso excessivo ou inapropriado de álcool e outras drogas.


 Fonte do modelo: psicologia comportamental.
 Causa da adicção: conduta aprendida que cria um padrão de hábitos autodestru-
tivos.
 Condicionamento clássico, Condicionamento operante, Modelo cognitivo com-
portamental.
 Tratamento: modificação da conduta através de reforços positivos e negativos e
estímulos aversivos.
 Causa da recaída: acontecimentos ocasionais provocam um regresso aos velhos
hábitos e mecanismos para fazer frente aos problemas.

8. Modelo de Sistemas Familiares

 Definição de adicção: o uso de álcool ou outras drogas que afeta as relações in-
terpessoais de uma forma negativa, sobretudo dentro da família.
 Fonte do modelo: terapeutas familiares.
 Causa da adicção: sistemas disfuncionais ou patológicos da família.
 Tratamento: terapia de família.
 Causa da recaída: problemas não resolvidos dentro da família.
 Problemas potenciais na reabilitação: superestimar a importância dos demais.
Pode-se acreditar que sua reabilitação depende da cooperação das pessoas em sua
vida; se não cooperam, isto pode servir de pretexto para recair.

9. Modelo Sociocultural

 Definição de adicção: uso excessivo ou inapropriado de álcool e outras drogas.


 Fonte do modelo: sociólogos.
 Causa da adição: circunstâncias sociais — a pessoa é uma vítima.
 Tratamento: profissionais em serviços sociais.
 Causa da recaída: falta de apoio emocional e social.
 Problemas potenciais na reabilitação: ao eximir a pessoa da responsabilidade
por sua própria adicção ela fica sujeita a uma recaída à menor dificuldade social.

Módulo 1: Modelos de tratamento


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: Modelos de tratamento


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A REDE DE
ATENÇÃO
PSICOSSOCIAL
(RAPS)
ÁLCOOL E OUTRAS
DROGAS
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A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS)


ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

1. Intersetorialidade das Políticas Públicas

Provocar a construção de diálogos entre as políticas de saúde, educação, assistên-


cia, cultura, segurança pública e de justiça. Isoladas ou justapostas elas não alcançam a
cobertura e a resolutividade necessárias, nem mesmo nos seus próprios campos de atua-
ção. A intervenção intersetorial, fortalecida em redes, requer mudanças de “Atitudes”.
Os usuários, bem como as famílias, todos os vulnerabilizados e vitimados pelas
diferentes violências, incluindo o uso de drogas, dependem da consciência e contribuição
política e profissional de cada um de nós.

2. Modelo de rede característica da atuação

1. Rede Piramidal
a. Competitiva (com caráter predatório).
b. Cada instância da pirâmide (setor/profissionais) é compreendida como um
inimigo a ser derrotado.
2. Rede Horizontal
a. Cooperativa (porque não há um nível de poder superior a ser conquis-
tado).
b. Como não há uma base de sustentação a priori, o equilíbrio/fluxo, ou exis-
tência da rede requer a atuação simultânea e complementar de todos.

3. Alguns tipos de redes (para Bourguignon)

1. REDES SOCIAIS ESPONTÂNEAS: constituídas pelo núcleo familiar, pela vi-


zinhança, pela comunidade e pela Igreja. São consideradas as redes primárias,
sustentadas em princípios como cooperação, afetividade e solidariedade. Rede in-
terpessoal
2. REDES SÓCIO-COMUNITÁRIAS: constituídas por agentes filantrópicos, or-
ganizações comunitárias, associações de bairros, entre outros que objetivam ofe-
recer serviços assistenciais, organizar comunidades e grupos sociais. Rede Insti-
tucional
3. REDES SETORIAIS PÚBLICAS: são aquelas que prestam serviços e progra-
mas sociais consagrados pelas políticas públicas como educação, saúde, assistên-
cia social, previdência social, habitação, cultura, lazer, etc.
4. REDES INTERSETORIAIS: são aquelas que articulam o conjunto das organi-
zações governamentais, não governamentais e informais, comunidades, profissi-
onais, serviços, programas sociais, setor privado, bem como as redes setoriais,
priorizando o atendimento integral às necessidades dos segmentos vulnerabiliza-
dos socialmente.

Módulo 1: A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) álcool e outras drogas


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Recursos para a atuação em redes

 Conhecimento [atributo da autoridade]


 Disponibilidade [para dialogar em busca do Consenso]

4. Políticas Públicas sobre Álcool e outras Drogas

4.1 Política Nacional sobre drogas

D.O.U. Nº 165-27.08.2002 Brasília: Presidência da República, Gabinete de Segu-


rança Institucional, Secretaria Nacional.
Subdividida em capítulos, multifatorial:

 Prevenção
 Tratamento, Recuperação e Reinserção Social
 Redução dos danos sociais e à saúde
 Redução da oferta
 Estudos, pesquisas e avaliações

Pressupostos desta política

“Não confundir as estratégias de redução de danos como incentivo ao uso in-


devido de drogas, pois se trata de uma estratégia de prevenção.”

Capítulo 3: Redução dos danos sociais e à saúde

3.2 Diretrizes
3.2.1. “Reconhecer a estratégia de redução de danos, amparada pelo artigo 196
da Constituição Federal, como medida de intervenção preventiva, assistencial, de pro-
moção da saúde e dos direitos humanos”.

Constituição Federal, Art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado,


garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua pro-
moção, proteção e recuperação”.

4.2 Política Nacional sobre o Álcool

Decreto nº 6.117, de 22 de maio de 2007, da Presidência da República.

ANEXO II: Conjunto de medidas para reduzir e prevenir os danos à saúde e à


vida, bem como as situações de violência e criminalidade associadas ao uso prejudicial
de bebidas alcoólicas na população brasileira.
ÍTEM 3: Referente ao tratamento e à reinserção social de usuários e dependentes
de álcool:

Módulo 1: A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) álcool e outras drogas


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 99

3.2 Articular, com a rede pública de saúde, os recursos comunitários não gover-
namentais que se ocupam do tratamento e da reinserção social dos usuários e dependentes
de álcool.

5. Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e ou-


tras drogas

Portaria Ministério da Saúde nº 3088, de 23 de dezembro de 2011


Art. 5º: A Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos seguintes componen-
tes:

I. Atenção básica em saúde, formada pelos seguintes pontos de atenção:

a. Unidade Básica de Saúde


b. Equipe de atenção básica para populações específicas:
1. Equipe de Consultório na Rua
2. Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Resi-
dencial de Caráter Transitório
3. Centros de Convivência

II. Atenção psicossocial especializada, formada pelos seguintes pontos de aten-


ção:

a. Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades.

III. Atenção de urgência e emergência, formada pelos seguintes pontos de aten-


ção:

a. SAMU 192
b. Sala de Estabilização
c. UPA 24 horas
d. portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro
e. Unidades Básicas de Saúde, entre outros.

IV. Atenção residencial de caráter transitório, formada pelos seguintes pontos de


atenção:

a. Unidade de Acolhimento
b. Serviços de Atenção em Regime Residencial

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V. Atenção hospitalar, formada pelos seguintes pontos de atenção:

a. enfermaria especializada em Hospital Geral


b. serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento
ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, ál-
cool e outras drogas.

VI. Estratégias de desinstitucionalização, formada pelo seguinte ponto de aten-


ção:

a. Serviços Residenciais Terapêuticos

VII. Reabilitação psicossocial

Portanto, são componentes da REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS):

IV – Atenção Residencial de Caráter Transitório (art. 6º)

A) Unidade de Acolhimento: ponto de atenção que oferece cuidados contínuos de


saúde, com funcionamento 24 horas, em ambiente residencial, para pes-
soas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas,
de ambos os sexos, que apresentam acentuada vulnerabilidade social e/ou
familiar e demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter
transitório.
 Tempo de permanência: até seis meses
 Acolhimento definido exclusivamente pela equipe do Centro de Atenção
Psicossocial, responsável pela elaboração do projeto terapêutico
 Modalidades:
o Unidade de Acolhimento Adulto
o Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil, destinadas a adolescen-
tes e jovens (de doze até dezoito anos completos)

B) Serviços de Atenção em Regime Residencial, dentre os quais as Comunida-


des Terapêuticas: serviço destinado a oferecer cuidados contínuos de sa-
úde, de caráter residencial transitório.
 Tempo de permanência: por até 09 meses, para adultos com necessidades
clínicas estáveis, decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.
 Funcionamento articulado com a Atenção Básica e com o Centro de Aten-
ção Psicossocial, responsável pela indicação do acolhimento, acompanha-
mento especializado, planejamento da saída e seguimento do cuidado

Existe um conflito interno na formulação de diretrizes para a Política Pública So-


bre Álcool e outras Drogas, principalmente, polarizada entre as áreas de Segurança e de
Saúde.

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Este conflito se desdobra em vários vieses:


 a ausência de diálogos entre as áreas afins;
 a falta de humildade para reconhecer as limitações na abordagem deste
problema, por cada área;
 o embate polarizado e valorizado pela mídia entre grupos de ideologias
partidárias, de um lado para a defesa da liberação do uso de drogas e, por
outro, do controle;
 a negação do Estado de organizar serviços de internação para casos agudos
e graves, obrigando intervenções compulsórias e involuntárias pela inici-
ativa privada, cada dia mais estabelecidas como protocolo de atendimento,
sem compreender sua excepcionalidade e a necessidade de conscientiza-
ção das famílias envolvidas nesta questão.

Estes vieses espelham o momento de conflito e, principalmente, a necessidade de


revisão das estratégias utilizadas em todos os níveis de atuação da atual Política Nacional.

ANOTAÇÕES

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RDC 29/2011
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RESOLUÇÃO - RDC Nº 29, DE 30 DE JUNHO DE 2011


Ministério da Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Dispõe sobre os requisitos de segurança sani-


tária para o funcionamento de instituições
que prestem serviços de atenção a pessoas
com transtornos decorrentes do uso, abuso ou
dependência de substâncias psicoativas.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atri-


buição que lhe confere o inciso IV do art. 11, do Regulamento aprovado pelo Decreto nº.
3.029, de 16 de abril de 1999, e tendo em vista o disposto no inciso II e nos § § 1º e 3º do
art. 54 do Regimento Interno nos termos do Anexo I da Portaria nº. 354 da Anvisa, de 11
de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, em reunião realizada
em 30 de junho de 2011, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-
Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
Seção I
Objetivo

Art. 1º Ficam aprovados os requisitos de segurança sanitária para o funcionamento


de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do
uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas (SPA), em regime de residência.
Parágrafo único. O principal instrumento terapêutico a ser utilizado para o trata-
mento das pessoas com transtornos decorrentes de uso, abuso ou dependência de subs-
tâncias psicoativas deverá ser a convivência entre os pares, nos termos desta Resolução.

Seção II
Abrangência

Art. 2º Esta Resolução se aplica a todas as instituições de que trata o art. 1º, sejam
urbanas ou rurais, públicas, privadas, comunitárias, confessionais ou filantrópicas.
Parágrafo único. As instituições que, em suas dependências, ofereçam serviços as-
sistenciais de saúde ou executem procedimentos de natureza clínica distintos dos previs-
tos nesta Resolução deverão observar, cumulativamente às disposições trazidas por esta
Resolução as normas sanitárias relativas a estabelecimentos de saúde.

CAPÍTULO II
DA ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO
Seção I
Condições Organizacionais

Art. 3º As instituições objeto desta Resolução devem possuir licença atualizada de


acordo com a legislação sanitária local, afixada em local visível ao público.

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Art. 4º As instituições devem possuir documento atualizado que descreva suas fi-
nalidades e atividades administrativas, técnicas e assistenciais.
Art. 5º As instituições abrangidas por esta Resolução deverão manter responsável
técnico de nível superior legalmente habilitado, bem como um substituto com a mesma
qualificação.
Art. 6º As instituições devem possuir profissional que responda pelas questões ope-
racionais durante o seu período de funcionamento, podendo ser o próprio responsável
técnico ou pessoa designada para tal fim.
Art. 7º Cada residente das instituições abrangidas por esta Resolução deverá possuir
ficha individual em que se registre periodicamente o atendimento dispensado, bem como
as eventuais intercorrências clínicas observadas.
§1º. As fichas individuais que trata o caput deste artigo devem contemplar itens
como:
I. horário do despertar;
II. atividade física e desportiva;
III. atividade lúdico-terapêutica variada;
IV. atendimento em grupo e individual;
V. atividade que promova o conhecimento sobre a dependência de substâncias
psicoativas;
VI. atividade que promova o desenvolvimento interior;
VII. registro de atendimento médico, quando houver;
VIII. atendimento em grupo coordenado por membro da equipe;
IX. participação na rotina de limpeza, organização, cozinha, horta, e outros;
X. atividades de estudos para alfabetização e profissionalização;
XI. atendimento à família durante o período de tratamento.
XII. tempo previsto de permanência do residente na instituição; e
XIII. atividades visando à reinserção social do residente.

§2º. As informações constantes nas fichas individuais devem permanecer acessíveis


ao residente e aos seus responsáveis.
Art. 8º As instituições devem possuir mecanismos de encaminhamento à rede de
saúde dos residentes que apresentarem intercorrências clínicas decorrentes ou associadas
ao uso ou privação de SPA, como também para os casos em que apresentarem outros
agravos à saúde.
Seção II
Gestão de Pessoal

Art. 9º As instituições devem manter recursos humanos em período integral, em


número compatível com as atividades desenvolvidas.
Art. 10. As instituições devem proporcionar ações de capacitação à equipe, man-
tendo o registro.
Seção III
Gestão de Infraestrutura

Art. 11. As instalações prediais devem estar regularizadas perante o Poder Público
local.

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Art. 12. As instituições devem manter as instalações físicas dos ambientes externos
e internos em boas condições de conservação, segurança, organização, conforto e lim-
peza.
Art. 13. As instituições devem garantir a qualidade da água para o seu funciona-
mento, caso não disponham de abastecimento público.
Art. 14. As instituições devem possuir os seguintes ambientes:

I. Alojamento
a) Quarto coletivo com acomodações individuais e espaço para guarda de
roupas e de pertences com dimensionamento compatível com o número
de residentes e com área que permita livre circulação; e
b) Banheiro para residentes dotado de bacia, lavatório e chuveiro com di-
mensionamento compatível com o número de residentes;

II. Setor de reabilitação e convivência:


a) Sala de atendimento individual;
b) Sala de atendimento coletivo;
c) Área para realização de oficinas de trabalho;
d) Área para realização de atividades laborais; e
e) Área para prática de atividades desportivas;

III. Setor administrativo:


a) Sala de acolhimento de residentes, familiares e visitantes;
b) Sala administrativa;
c) Área para arquivo das fichas dos residentes; e
d) Sanitários para funcionários (ambos os sexos);

IV. Setor de apoio logístico:


a) cozinha coletiva;
b) refeitório;
c) lavanderia coletiva;
d) almoxarifado;
e) Área para depósito de material de limpeza; e
f) Área para abrigo de resíduos sólidos.

§ 1º Os ambientes de reabilitação e convivência de que trata o inciso II deste artigo


podem ser compartilhados para as diversas atividades e usos.
§ 2º Deverão ser adotadas medidas que promovam a acessibilidade a portadores de
necessidades especiais.
Art. 15. Todas as portas dos ambientes de uso dos residentes devem ser instaladas
com travamento simples, sem o uso de trancas ou chaves.

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CAPÍTULO III
DO PROCESSO ASSISTENCIAL
Seção I
Processos Operacionais Assistenciais

Art. 16. A admissão será feita mediante prévia avaliação diagnóstica, cujos dados
deverão constar na ficha do residente.
Parágrafo único. Fica vedada a admissão de pessoas cuja situação requeira a pres-
tação de serviços de saúde não disponibilizados pela instituição.
Art. 17. Cabe ao responsável técnico da instituição a responsabilidade pelos medi-
camentos em uso pelos residentes, sendo vedado o estoque de medicamentos sem pres-
crição médica.
Art. 18. As instituições devem explicitar em suas normas e rotinas o tempo máximo
de permanência do residente na instituição.
Art. 19. No processo de admissão do residente, as instituições devem garantir:
I. respeito à pessoa e à família, independente da etnia, credo religioso, ideolo-
gia, nacionalidade, orientação sexual, antecedentes criminais ou situação fi-
nanceira;
II. orientação clara ao usuário e seu responsável sobre as normas e rotinas da
instituição, incluindo critérios relativos a visitas e comunicação com fami-
liares e amigos, devendo a pessoa a ser admitida declarar por escrito sua
concordância, mesmo em caso de mandado judicial;
III. a permanência voluntária;
IV. a possibilidade de interromper o tratamento a qualquer momento, resguar-
dadas as exceções de risco imediato de vida para si e ou para terceiros ou de
intoxicação por substâncias psicoativas, avaliadas e documentadas por pro-
fissional médico;
V. o sigilo segundo normas éticas e legais, incluindo o anonimato; e
VI. a divulgação de informação a respeito da pessoa, imagem ou outra modali-
dade de exposição somente se ocorrer previamente autorização, por escrito,
pela pessoa ou seu responsável.
Art. 20. Durante a permanência do residente, as instituições devem garantir:
I. o cuidado com o bem estar físico e psíquico da pessoa, proporcionando um
ambiente livre de SPA e violência;
II. a observância do direito à cidadania do residente;
III. alimentação nutritiva, cuidados de higiene e alojamentos adequados;
IV. a proibição de castigos físicos, psíquicos ou morais; e
V. a manutenção de tratamento de saúde do residente;
Art. 21. As instituições devem definir e adotar critérios quanto a:
I. Alta terapêutica;
II. Desistência (alta a pedido);
III. Desligamento (alta administrativa);
IV. Desligamento em caso de mandado judicial; e
V. Evasão (fuga).

Parágrafo único. As instituições devem registrar na ficha individual do residente e


comunicar a família ou responsável qualquer umas das ocorrências acima.

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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 107

Art. 22. As instituições devem indicar os serviços de atenção integral à saúde dis-
poníveis para os residentes, sejam eles públicos ou privados.

CAPÍTULO IV
DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 23. As instituições de que trata a presente Resolução terão o prazo de 12 (doze)
meses para promover as adequações necessárias ao seu cumprimento.
Art. 24. O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui in-
fração sanitária, nos termos da Lei nº. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das
responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.
Art. 25. Fica revogada a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC nº
101, de 31 de maio de 2001.
Art. 26. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

DIRCEU BRÁS APARECIDO BARBANO

ANOTAÇÕES

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O CONCEITO DE

COMUNIDADE

TERAPÊUTICA
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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 109

O CONCEITO DE COMUNIDADE TERAPÊUTICA

1. As origens: a CT como dispositivo da Reforma Psiquiátrica

Eles são chamados de terapeutas e terapeutides... porque professam uma arte


da medicina mais excelente que aquela de uso geral nas cidades; porque aquela
somente cura corpos, mas a outra cura almas que estejam sob o domínio de
terríveis e quase incuráveis enfermidades, cujos prazeres e apetites, temores e
tristezas, devassidões e loucura, e atos injustos e todo o resto de inumerável
multidão de outras paixões e vícios, que tem infligido sobre eles (PHITO
JUDAEUS apud GOTI, 1990, p. 19. grifo nosso) 2.

Segundo De Leon (2008), a idéia de comunidade como ambiente terapêutico sem-


pre esteve presente ao longo da história da humanidade, fato que se evidencia em muitos
dos relatos antigos, desde os protótipos de comunidades ascéticas, como os essênios de
Qumran (Mar Morto), com regras de convivência muito semelhantes às das atuais CTs3,
até os posteriores grupos de autoajuda espalhados por toda a Europa e América do Norte
através do movimento humanista, baseado nas ideias de teóricos como Abraham Maslow,
Carl Rogers e Rollo May.
Isto significa que há muito tempo a humanidade, ou pelo menos uma parcela desta,
considera a vida democrática da comunidade como um ambiente potencializador das es-
truturas saudáveis do indivíduo, em detrimento das instituições asilares tradicionais, que
se tornam improdutivas e patologizantes. Neste intuito, muitas tentativas surgiram simul-
taneamente ao longo da história moderna, principalmente desde o início do século XX,
quando ideias revolucionárias começaram a invadir o cenário segregatório da psiquiatria
convencional.
Coutinho (2007) relata que em 1940, na França, Paul Balvet, um psiquiatra com
ideais comunitários cristãos, foi diretor do hospital psiquiátrico Saint Alban, utilizou um
regime peculiar de relações e trocas com a comunidade. Como os camponeses que se
deslocavam para outras regiões deveriam passar inevitavelmente por dentro do hospital
com seus animais, Balvet iniciou trabalhos artesanais dentro do ambiente hospitalar, e
assim os internos esperavam os peregrinos e lhes vendiam suas artes fabricadas nas ofi-
cinas. Desta forma, através do seu trabalho, recuperavam parte de sua dignidade e autoe-
stima, assim como eram potencializadas e fomentadas as regiões saudáveis do seu psi-
quismo.
Já na segunda metade do século XX, num ambiente mundial de pós Guerra, como
afirmam Amarante (1995) e Jorge (1997), Maxwell Jones inicia o movimento definitivo
de reforma da psiquiatria, aderindo ao modelo de CT psiquiátrica, aquele já difundido
antigamente de forma religiosa e não institucionalizada, sendo agora denominado de “ter-
ceira revolução em psiquiatria”4.

2
Este manuscrito data de aproximadamente 25 AC – 45 DC.
3
Goti (1990) comenta, a este respeito, os Manuscritos do Mar Morto, onde aparece um rolo chamado de
“A Regra da Comunidade”, e outro “O Manual de Disciplina”, nos quais se descrevem os problemas e
sofrimentos pelos quais os integrantes destas comunidades passavam antes de ingressar às mesmas, as-
sim como as sanções e critérios de admissão e expulsão, muito semelhantes aos das CTs atuais.
4
Segundo Blatner (1988) as revoluções em psiquiatria seriam: Primeira revolução psiquiátrica: Pinel e o
Tratamento Moral. Segunda revolução psiquiátrica: Freud e a influência da psicanálise sobre a psiquia-
tria. Terceira revolução psiquiátrica: Psicofármacos e o esvaziamento dos macro-hospitais

Módulo 1: O conceito de Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 110

Maxwell Jones visava uma maior interação do paciente no seu próprio processo,
fazendo-se este assim partícipe das suas pequenas conquistas cotidianas. Ele afirma que
“de maneira recíproca, a total dependência e passividade [...] precisa ser mudada a fim de
permitir-lhe uma participação mais ativa em sua própria cura e na dos outros” (JONES,
1972, p. 43).
Ele afirmava que esta forma de participação ativa e recíproca favoreceria uma
maneira diferenciada de aprendizagem, que ele denominou de “aprendizagem ao vivo”,
um tipo de aprendizagem “peculiarmente imediata e pessoal por parte dos que estão en-
volvidos nela” (JONES, 1972, p. 111).
Por situação de aprendizagem ao vivo entende-se a utilização de uma difícil
situação interpessoal para fins de treinamento ou tratamento. O importante é
que a situação seja usada enquanto as emoções ainda estão vivas, e não de uma
maneira retrospectiva que caracteriza em geral a supervisão de estagiários ou
dos que estão sendo treinados em entrevistas psiquiátricas de tipo bipessoal
(JONES, 1972, p. 168).

Juntamente com Jones, muito relevante foi a antipsiquiatria de Franco Basaglia


(1960), movimento que denunciava os valores tradicionais da psiquiatria, que tratava o
louco como um ser alienado, à parte da sociedade, afirmando que “a psiquiatria sempre
colocou o homem entre parênteses e se preocupou com a doença” (AMARANTE, 1995,
p. 49).
A antipsiquiatria procura romper, no âmbito teórico, com o modelo assistencial
vigente, buscando destituir, definitivamente, o valor do saber médico da expli-
cação, compreensão e tratamento das doenças mentais. Surge, assim, um novo
projeto de comunidade terapêutica e um “lugar” onde o saber psiquiátrico
possa ser reinterrogado numa perspectiva diferente daquela médica
(AMARANTE, 1995, p. 46).

Desta forma, tanto Basaglia quanto Jones propunham uma psiquiatria humaniza-
dora, democrática, onde o doente mental tivesse a possibilidade de desenvolver-se como
ser humano, e não apenas perceber-se (de uma forma ou de outra) segregado do ambiente
social que não mais o comportava.
Assim, a designação de CT se referiria a um lugar organizado como comunidade
no qual se espera que todos contribuam para as metas comuns na criação de uma organi-
zação social dotada de propriedades de cura.

2. As bases conceituais e metodológicas da Reforma Psiquiátrica no Brasil

Segundo Tenório (2002, p. 27, grifo nosso) “o movimento que denominamos re-
forma psiquiátrica brasileira data de pouco mais de vinte anos e tem como marca distin-
tiva e fundamental o reclame da cidadania do louco”.
No Brasil, este movimento de quebra de paradigmas fundamentais da psiquiatria
deu a luz o MLA, como afirmam Lüchmann; Rodrigues (2007), criado a partir do II Con-
gresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), ocorrido
em Bauru, SP, em 1987, onde foi redigido o Manifesto de Bauru, que seria considerado
o seu documento de fundação.
As bases deste movimento são claras e concisas, porém muito complexas em sua
prática, principalmente face à hegemonia dos modelos hospitalocêntricos tradicionais in-
crustados na cultura e no imaginário popular. “Não se trata de aperfeiçoar as estruturas

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tradicionais [...], mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado”


(TENÓRIO, 2002, p. 35).
Para Lobosque (apud LÜCHMANN; RODRIGUES, 2007, p. 403) “o MLA é um
movimento social, plural, independente, autônomo que deve manter parcerias com outros
movimentos sociais [...] para que sociedade se aproprie desta luta”.
Segundo Vecchia; Martins (2009, p. 154, grifo nosso) os conceitos basais deste
movimento implicam “a defesa tanto da desospitalização da população cronificada, man-
tida em longa permanência, quanto um processo de desinstitucionalização”, o que con-
firma as ideias de Lüchmann; Rodrigues (2007, p. 402), conforme os quais “a ruptura
com o modelo manicomial significa [...] muito mais do que o fim do hospital psiquiátrico,
pois toma como ponto de partida [...] a crítica profunda aos olhares e concepções deste
fenômeno”.
Desospitalização seria, basicamente, o atendimento ao doente fora do ambiente
hospitalar. Segundo Costa-Rosa; Luizio; Yasui (2001, p. 16, grifo nosso), é muito impor-
tante, neste caso, “a substituição do modelo hospitalocêntrico por uma rede de serviços
diversificada e qualificada [...] através de programas públicos de lares e pensões protegi-
das”.
A ideia de redes vai além de uma dimensão estratégica, caracterizada, entre
outros, pela capacidade de articulação, organização e mobilização, na medida
em que comporta, de forma nuclear, uma noção de solidariedade pautada no
compartilhamento de princípios e valores (LÜCHMANN; RODRIGUES,
2007, p. 401).

Já a Desinstitucionalização é um conceito mais abrangente, que segundo Sara-


ceno; Asioli; Tognoni (1994, p. 32) “consiste em trabalhar para eliminar a realidade e a
cultura institucional [...] e suas consequências: violência, miséria, isolamento, falta de
dignidade, injustiça e ampliação da enfermidade institucional, seja dos pacientes, seja dos
que cuidam deles”.
Cabe lembrar, como consta nas políticas públicas (BRASIL, 2010; BRASIL,
2003), que em ambos os casos não se desconsideram absolutamente os atendimentos com
internação, desde que sejam de curta duração (até 90 dias), e sempre com o intuito final
da alta, com o subsequente acompanhamento posterior.
Esta crítica leva, em primeiro lugar, à “superação do paradigma da clínica”, como
nomeia Tenório (2002, p. 28, grifo nosso), o que representa uma forma embrionária de
independência do modelo médico, segundo o qual se trata a doença, e não o doente.
Esta nova percepção levaria a uma notória “ampliação do conceito de saúde, in-
cluindo em seus determinantes as condições gerais de vida” (COSTA-ROSA; LUIZIO;
YASUI, 2001, p. 14, grifo nosso), incluindo assim a melhora da qualidade de vida como
um dos principais objetivos a serem atingidos através dos dispositivos terapêuticos utili-
zados, e não mais somente a retirada ou a diminuição dos sintomas mais evidentes.
Outra modificação substancial no conceito de saúde mental seria o novo modelo
psicossocial de atendimento, segundo o qual “o engajamento subjetivo e sociocultural são
indissociáveis da definição de saúde mental” (COSTA-ROSA; LUIZIO; YASUI, 2001,
p. 15). Este modelo psicossocial seria o contraponto do já ultrapassado modelo asilar, e
significaria uma “superação do modo de relação sujeito-objeto característico do modo
médico” (COSTA-ROSA; LUIZIO; YASUI, 2001, p. 14).
A horizontalização das relações interprofissionais, assim como as relações intra-
institucionais, incluindo as relações paciente-equipe de saúde, seria uma das premissas

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básicas deste novo modelo, segundo Costa-Rosa; Luizio; Yasui (2001), e que suporia uma
forma de controle social compartido, através do qual o paciente e os familiares teriam
prerrogativas semelhantes e equivalentes às da equipe de saúde para poder gerir cada fase
do tratamento.
O que está em jogo, portanto, é a reapropriação do sujeito; do sentido e da
motivação humana; reapropriação da capacidade de forjar sua própria identi-
dade, capacidade esta historicamente amputada pelos processos de manipula-
ção e controle dos aparatos de gestão dos sistemas complexos (LÜCHMANN;
RODRIGUES, 2007, p. 401).

Desta forma, estes autores focam a atenção na reapropriação da identidade como


mecanismo altamente benéfico na relação de saúde que se propõe estabelecer neste novo
modelo de atenção. O doente mental não somente teria sua saúde física restaurada ou
melhorada, mas poderia ter acesso a práticas que o levassem de volta a si mesmo, de
encontro com a sua história, com a sua singularidade.
Assim surge o conceito de singularização no atendimento ao doente mental, que
seria, segundo Tenório (2002), uma forma de tratá-lo de acordo com as suas característi-
cas e necessidades pessoais, fugindo da lógica asilar capitalista de massificação.
“Para ser almejada e alcançada, a singularização dependerá de que a forma das
relações sociais e humanas na instituição parta da horizontalização como meta e, em al-
guma medida, seja vivida como exercício” (COSTA-ROSA; LUIZIO; YASUI, 2001, p.
22).
Considerando todo o apresentado até o momento, fica evidente que o novo modelo
proposto visa como finalidade última a ressocialização, ou seja, o retorno do doente men-
tal à sociedade e à família, de acordo com as reais possibilidades de cada caso, e para isto
busca desenvolver diversos dispositivos que se adaptem a cada necessidade, como o
CAPS, residências terapêuticas, hospitais-dia, NASF, consultórios de rua, e outros dispo-
sitivos que podem ser adaptados com a finalidade de garantir a integralidade do atendi-
mento ao doente mental desospitalizado (BRASIL, 2010; VECCHIA; MARTINS, 2009;
TENÓRIO, 2002; COSTA-ROSA; LUIZIO; YASUI, 2001).
A necessidade do retorno à sociedade, como prática despatologizante, se torna um
dos estandartes do MLA no Brasil, assim como da RP no mundo. Para isto é imprescin-
dível garantir ao indivíduo o cuidado nesta tarefa de readaptação social, e por este motivo
“o cuidado, em saúde mental, amplia-se no sentido de ser também uma sustentação coti-
diana da lida diária do paciente, inclusive em suas relações sociais” (TENÓRIO, 2002, p.
40).
Desta forma
o trabalho de desconstrução do manicômio e da cultura manicomial envolve
políticas sociais de conjunto, implicando o reconhecimento da necessidade de:
moradias substitutivas e assistidas para ex-internos psiquiátricos; espaços de
trabalho protegido (mas não ‘tutelado’); inserção em atividades culturais e de
lazer etc. (VECCHIA; MARTINS, 2009, p. 159).

Outra característica indiscutível do modelo de atenção proposto pelo MLA é a


maciça participação dos familiares dos usuários, tanto na discussão política das diretrizes
e normativas vigentes, quanto no cotidiano do atendimento, como agentes de saúde do
mais alto escalão, tendo participado do movimento desde o seu nascimento, como afir-
mam diversos autores (VECCHIA; MARTINS, 2009; TENÓRIO, 2002; COSTA-ROSA;
LUIZIO; YASUI, 2001).

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Nunca é demais, portanto, insistir que é a rede – de profissionais, de familiares,


de organizações governamentais e não-governamentais em interação cons-
tante, cada um com seu núcleo específico de ação, mas apoiando-se mutua-
mente, alimentando-se enquanto rede – que cria acessos variados, acolhe, en-
caminha, previne, trata, reconstrói existências, cria efetivas alternativas de
combate (BRASIL, 2003, p. 11).

Como se confirma através destes conceitos, a RP e o MLA são movimentos que visam
muito mais do que apenas a desaparição dos manicômios. Eles buscam, acima de tudo, a
qualidade de vida do doente mental, a atenção integral, a humanização do atendimento,
através de um novo olhar que se faz cada vez mais urgente numa sociedade que pre-
tenda dizer-se justa e democrática.

3. Um novo foco: a Comunidade Terapêutica para dependentes químicos

Uma vez estabelecido o processo de reforma psiquiátrica já estudado, e as primi-


gênias CTs psiquiátricas tendo sido iniciadas no ambiente setorial da saúde mental, o
terreno estava fértil para o surgimento de novas modalidades desta mesma prática.
Por outro lado, diversos grupos já vinham constituindo-se como organizações de
trabalho em prol da recuperação do alcoolismo e da dependência química, como afirmam
De Leon (2008), Fracasso (2008) e Goti (1990).
Segundo estes autores, o primeiro destes grupos e ser registrado foi uma organi-
zação religiosa da Inglaterra fundada em 1860, chamada Oxford, cujo objetivo era o “re-
nascimento espiritual da humanidade”, buscando um estilo de vida mais fiel aos ideais
cristãos, e acomodando de modo amplo todas as formas de sofrimento humano. No início
do século XX, com as suas atividades em alta, os dirigentes do grupo constataram que
aproximadamente 25% dos seus participantes eram alcoolistas em abstinência, o que aca-
bou dirigindo naturalmente o seu foco de atenção para esta problemática específica.
Alguns integrantes deste Grupo Oxford influenciaram a formação de outro grupo,
atualmente conhecido a nível mundial: os AA. Em 1935 dois alcoólicos tentando se re-
cuperar, Bill Wilson, corretor de Nova York, e doutor Bob Smith, médico cirurgião de
Akron, se conheceram na casa deste último, quando o primeiro tentava se contatar com
outro alcoólico em recuperação, a fim de evitar uma recaída, como mostra o filme My
name is Bill W. – O valor da vida (2006). O filme ainda mostra um dos amigos de Bill,
chamado Ebby Tatcher, que tenta uma e outra vez ajudá-lo a parar com a bebida, princi-
palmente depois de ter encontrado a “iluminação” num grupo religioso, que seria, se-
gundo De Leon (2008), o Grupo de Oxford.
Assim, através deste alcoólico recuperado, assim como de outros integrantes do
grupo, os fundadores do AA tiveram os primeiros contatos com os princípios espirituais
deste grupo. Também segundo De Leon (2008), quem teria providenciado o encontro
entre Bill e Bob, na cena acima descrita, teria sido Henrietta Sieberling, uma associada
ao grupo Oxford, em Akron5.
Segundo o Grupo Brasil-Portugal de AA (AA, 2011), o sucesso do programa
deve-se ao fato de que quem não está bebendo tem uma excepcional facilidade de ajudar

5
O mesmo autor afirma que os futuros 12 Passos de AA seriam fruto justamente do contato dos fundadores
do AA com os princípios espirituais de Oxford, juntamente com as experiências que tiveram durante os
primeiros passos da sua própria recuperação.

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um bebedor problema. Quando um alcoólico recuperado pelos Passos relata seus proble-
mas com a bebida, descreve como está sua sobriedade e o que encontrou em AA e incen-
tiva um provável ingressante a experimentar essa possibilidade.
Em 1953, a iniciativa dos AA dá origem a uma nova abordagem destes mesmos
princípios, quando é criada uma nova associação chamada de Narcóticos Anônimos
(NA), baseada nos mesmos 12 Passos, adaptados agora para a dependência não somente
do álcool, mas também para outras drogas, como é exposto no site oficial da organização
(NA, 2012).
Ainda segundo De Leon (2008), Fracasso (2008) e Goti (1990), em 1958, Charles
Dederich, alcoólico em recuperação e membro dos AA, uniu suas experiências pessoais
com as experiências do grupo, e iniciou um grupo semanal de “associação livre” no seu
apartamento junto com outros membros da irmandade, que acabou resultando em percep-
tíveis mudanças psicológicas nos participantes. Estas reuniões foram consideradas pelos
seus membros como uma nova modalidade de terapia, e em pouco tempo resolveram
constituir este grupo como uma comunidade residencial, até que em agosto de 1959, em
Santa Mônica, Califórnia, EUA, foi fundada oficialmente Synanon6, o primeiro protótipo
de CT para a recuperação da dependência química da história.
A mais notável mudança promovida por este grupo foi a passagem do ambiente
não-residencial das reuniões regulares para a convivência integral no modelo de CT. Ob-
viamente, as questões relativas ao ambiente residencial do novo programa de tratamento
exigiram mudanças radicais quanto à estrutura organizacional, regras, metas, filosofia e
orientação ideológica e, principalmente, o perfil dos atendidos pelo programa.
Outra peculiaridade deste grupo foi o atendimento a dependentes químicos, e não
somente a alcoólicos, já que os grupos anteriores (Oxford e AA) atendiam unicamente
esse tipo de dependência. Como, de acordo com De Leon (2008), o perfil do dependente
químico é diferente do perfil do alcoólico, isto também exigiu uma mudança na postura
e metodologia do grupo, o que significou também um marco evolutivo na conceituação
do que é, e a quem trata, uma CT7.
Synanon também introduz uma série de atividades culturais na vida da comuni-
dade, como, por exemplo, pintura, música e dança, como nova modalidade terapêutica, o
que representa, sem dúvidas, uma inovação na forma de tratar os dependentes químicos.
“Propositalmente, os residentes eram mantidos ocupados com estas novas ativi-
dades, para que não tivessem tempo para a velha vida de drogas e crimes. A distância da
outra vida era um ingrediente importante. Synanon não exigia nenhuma mudança rápida”
(SHAFFER, 1995, tradução nossa).
Estas mudanças também significaram modificações nos elementos básicos e es-
senciais do que tinha sido o grupo num começo, e isto provocou sérias controvérsias na
direção do mesmo. Goti critica severamente o movimento de Synanon ao afirmar que
“Synanon foi mudando progressivamente ou, para sermos mais exatos, foi incapaz de
adaptar-se ao progresso. Evolucionou até transformar-se atualmente8 a Comunidade num

6
Segundo De Leon (2008), o nome Synanon teria sido uma adaptação das engrolações de um novo membro
ainda intoxicado que, ao tentar ser admitido num dos grupos semanais, teria pronunciado dessa forma a
palavra seminar (seminário).
7
Apesar de ter sido o modelo e o marco inicial das contemporâneas CTs, explica De Leon (2003, p. 27),
Synanon nunca se autodenominou como CT, mas tomava a si mesma como uma comunidade alternativa
de ensino de vida.
8
Note-se que o texto é de 1990. Na atualidade, segundo Araújo (2003), parte dos seus preceitos ainda
seriam utilizados como métodos de prevenção em escolas, dentro dos EUA.

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culto, que está muito distanciado dos seus valores iniciais” (GOTI, 1990, p. 21, tradução
nossa).
Araújo (2003) concorda com estas críticas afirmando que, a partir dos anos 70,
Dederich começou a transformar Synanon em religião, centralizada na obediência total à
sua figura, promovendo vasectomias e trocas de casais entre os seus seguidores, além de
maus tratos e atentados contra aqueles que ousavam questionar os seus princípios.
Lamentavelmente esta é uma realidade passível de acontecer com todos os grupos
que experimentam um crescimento rápido, e uma crescente valorização por parte da so-
ciedade, cujos líderes podem ter muitas dificuldades em delegar funções, limitar as suas
atribuições, e ver sua imagem, antes hegemônica, dissolver-se no meio de um todo muito
maior.
Independentemente destas questões, De Leon (2008), Fracasso (2008) e Goti
(1990) indicam que o primeiro modelo autodenominado como CT foi o Daytop Village,
fundado em Nova York, em 1963, por egressos de Synanon, junto ao Monsenhor William
O’Brien e David Deitch. O principal diferencial desta nova abordagem foi a inclusão de
profissionais da área da saúde dentro da equipe técnica, o que, apesar das grandes resis-
tências por parte dos participantes das primeiras gerações de CTs, se tornou parte inte-
grante do modelo principal do que se entende atualmente como CT9.
É claro que muitas são as discussões a respeito, já que a vivência diária dentro da
CT, com as tensões e conflitos que tanto a caracterizam, e a teoria asséptica de muitos
profissionais da área que se dedicam à pesquisa, nem sempre parecem falar da mesma
realidade.
Quanto a isto De Leon afirma que “o que as CTs têm questionado ou rejeitado não
são novas informações, mas formulações abstratas, vistas muitas vezes pelos profissionais
das CTs como irrelevantes para a vida real dentro e fora dessas comunidades” (DE LEON,
2008, p. 8).
Após Daytop Village as iniciativas dirigidas à recuperação da Dependência quí-
mica em regime de CT aumentaram vertiginosamente pelo mundo todo, proporcional-
mente ao aumento do problema da Dependência química. Programas terapêuticos na Eu-
ropa e nas Américas floresceram, expandindo este ideal, e adaptando-o a cada realidade.
Talvez o mais significativo destes programas, segundo Goñi (2005) e Goti (1990),
provenientes diretamente de Daytop Village, surgiu na Itália em 1969, denominado como
Projeto Uomo, que tomou muitos dos seus princípios, adaptando-os posteriormente à re-
alidade europeia, espalhando-se depois por vários países da Europa.

Referências

AMARANTE, Paulo (Org.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no


Brasil. Rio de Janeiro: Fundação Osvaldo Cruz, 1995.

9
Esta resistência é encontrada até o momento presente dentro de muitas CTs do Brasil, nas quais os mem-
bros não-profissionais da equipe de trabalho (monitores e coordenadores) manifestam notório desagrado
com a interação de Médicos, Psiquiatras, Psicólogos e Assistentes Sociais, entre outros, considerando o
trabalho destes superficial e desarticulado, pelo fato de não possuírem experiência de vida pregressa em
relação à DQa e ao tratamento da mesma dentro de CT.

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COSTA-ROSA, A; LUIZIO, C. A.; YASUI, S. As Conferências Nacionais de Saúde


Mental e as premissas do Modo Psicossocial. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, v. 25,
n. 58, mai-ago. 2001, p. 12-25.
DE LEON, George. A Comunidade Terapêutica: teoria, modelo e método. 2. ed. São
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FRACASSO, Laura. Comunidades Terapêuticas. In: DIEHL, A.; CORDEIRO, D. C.;
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Módulo 1: O conceito de Comunidade Terapêutica


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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 117

VECCHIA, M. D.; MARTINS, S. T. F. Desinstitucionalização dos cuidados a pessoas


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: O conceito de Comunidade Terapêutica


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O FUNCIONAMENTO

DA COMUNIDADE

TERAPÊUTICA
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O FUNCIONAMENTO DA COMUNIDADE TERAPÊUTICA

1. Características fundamentais e o estabelecimento de Modelo

 Respeito à liberdade e aos direitos humanos.


 Vida comunitária com outros ‘adictos em recuperação’.
 Modo ativo de intervenção, método crítico-reflexivo.
 Protagonismo do ‘ajudado’, com ênfase na aquisição gradativa de responsabi-
lidades.
 Ambiente artificial, altamente estruturado, técnica e eticamente organizado:
Democrático, Ordenado, Familiar/residencial.
 Gera aprendizado, mudança pessoal, novas possibilidades.
 Apoio e cuidados contínuos, inserida na rede de atenção psicossocial.

A CT é um modo de tratamento que utiliza de atividades diversas, com o intuito


de mostrar ao residente suas necessidades, possibilidades e dificuldades, habilidades, es-
colhas e vontades e que permiti uma interação com outros membros. Na rotina diária, o
paciente conscientiza-se de sua realidade atual (verdade), além de oferecer a oportunidade
para o indivíduo evoluir (devir). As suas experiências, vividas no bojo da comunidade,
através do trabalho, tornam-se um instrumento conciliador entre o desejo de se realizar
algo e as contingências de sua realização.

2. Características da comunidade terapêutica (Maxwell Jones, 1940)

 Considera-se a organização como um todo responsável pelo resultado tera-


pêutico.
 A organização social é útil para criar um ambiente que maximize os efeitos
terapêuticos, em vez de construir mero apoio administrativo ao tratamento.
 Um elemento nuclear é a democratização: o ambiente social proporciona
oportunidades para que os pacientes participem ativamente dos assuntos da
instituição.
 Todos os relacionamentos são potencialmente terapêuticos.
 A atmosfera qualitativa do ambiente social é terapêutica no sentido de estar
fundada numa combinação equilibrada de aceitação, controle e tolerância
com respeito a comportamentos disruptivos.
 Atribui-se um alto valor à comunicação.
 O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para rápido retorno à socie-
dade.
 Usam-se técnicas educativas e a pressão do grupo para propósitos construti-
vos.
 A autoridade se difunde entre os funcionários e responsáveis e os pacientes.

“Numa comunidade terapêutica aprende-se a abordar as pequenas crises surgidas


em toda vida de grupo não como empecilhos que se devem desprezar ou sumariamente

Módulo 1: O funcionamento Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 120

resolver, mas antes como situações de ‘aprendizagem ao vivo’ que muito nos podem en-
sinar sobre a dinâmica das interações pessoais, tanto benéficas como prejudiciais. “
(G. M. Carstairs, 1968)

A Comunidade Terapêutica pode ser definida como um “método crítico-laborativo


das relações humanas”
(Chamone, 1984)

3. Alguns aspectos da contemporaneidade das CTs

 Adaptar-se às especificidades de diferentes usuários e diagnósticos.


 Ampliar autonomia, com foco na singularidade do sujeito e na alteridade.
 Cuidar “da Família”, considerando a família como um sistema dinâmico.

Os transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas afetam toda a famí-


lia, pois todos sofrem descargas destrutivas. Isto resulta em uma vida tumultuada, entre
discussões, mentiras, negações, vergonha e insegurança, que contribuem para a desesta-
bilização familiar.
Estas relações, naturalmente, são reproduzidas no ambiente estruturado da CT.
Assim, observa-se a necessidade de superar a perspectiva meramente individual para ofe-
recer uma atenção sistêmica em que se integrem o estudo da cultura, das maneiras de
fazer dos diferentes grupos sociais e das relações de gênero que operam dentro das rela-
ções familiares, não se restringindo aos residentes da CT, mas aos entes familiares que
precisam alcançar mudanças comportamentais significativas.
Não se trata de trabalhar “fora” do setting da CT mas, contrariamente, integrado
em sua rotina, na estrutura do Programa Terapêutico.

 Manter um ambiente humanitário e socializante, diante da necessidade de ins-


titucionalização e regulamentação dos serviços, adequando-se às exigências
mínimas para um serviço de atenção à saúde.
 Funcionar numa rede de relações, propondo um Projeto Terapêutico Indivi-
dualizado, conjugando os seguintes elementos:

1. As diversas abordagens de cuidados existentes na região de atuação da


CT (como, por exemplo, criar mecanismos de Referenciamento e Con-
trarreferenciamento com SUS e SUAS)
2. As diferentes etapas evolutivas do processo de saúde e de doença dos
usuários de drogas.
3. Uma aprofundada avaliação dos fatores adversos, ou protetivos, que
favoreçam, ou impeçam, a participação da pessoa em processos adap-
tativos inerentes ao desenvolvimento da família;
 Fazer “Historia”  registro e pesquisa.

Módulo 1: O funcionamento Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 121

4. Algumas questões polêmicas...

1. Tempo de tratamento pré-estabelecido: “o tempo” da instituição X “o tempo”


da pessoa;
2. Geração de privilégios: “necessidades e limitações” da instituição X “necessida-
des e limitações” da pessoa;
3. Sanções: sentido negativo X sentido positivo;
4. Trabalho produtivo: muitas vezes, emprego para alguns, trabalho para outros e,
ainda, tratamento em Comunidade Terapêutica: trabalho X tratamento;
5. Orações/espiritualidade: Ciência X religião, fé X razão.

5. Privilégios na Comunidade Terapêutica?

Apregoa-se recompensas explícitas que a Equipe concede ao residente, conside-


rando seu estágio no tratamento, com base nas mudanças de comportamento e de atitudes,
com o fundamento de se promover a socialização individual e o crescimento pessoal.
Alguns itens encontrados na “Lista de privilégios”:

 dar assistência à equipe, por exemplo no setor administrativo;


 usar o telefone para contato com a família;
 coordenar o grupo de recepção de novos residentes;
 saída da Comunidade Terapêutica acompanhando a Equipe, etc...

Estar dentro de uma CT já é, por si só, estar socializado e com o compromisso de


crescimento pessoal. As aquisições, em todos os sentidos, de responsabilidades, de auto-
nomias, de novas habilidades, etc., são consequências diretas do empenho e do esforço
de cada residente, em busca da sua recuperação e da superação de suas dificuldades e
incapacidades.
A lista de atividades e as capacidades individuais necessárias para executá-las, ou
a própria evolução do residente, não devem ser motivos de privilégios ou de premiações.
Todos somos diferentes e nós precisamos buscar, antes que a igualdade, a equidade, evi-
tando um tratamento “de massa de manobra” e exigindo que todos tenham a mesma res-
posta ao mesmo tempo do tratamento.
Justiça é saber lidar com as diferenças.
Premiar alguém, por exemplo “permitindo” que ele viva próximo da equipe, como
se fosse um novo status que se adquire, um lugar de destaque, que é alcançado devido a
aquisição de algo, reproduz os princípios de uma sociedade
Justiça é saber lidar com as estratificada, de “geração de privilégios”, que beneficia
diferenças. “aquele responde segundo a resposta esperada”, “aquele que
não dá problemas”, o “bonzinho”, o submisso, ou, ao contrá-
rio, mas com a mesma conotação negativa, aquele que eu pre-
ciso “segurar” por interesses outros, muitas vezes, financeiros ou afetivos.
Esta é uma hierarquia de desrespeito, com a consequente e natural exclusão da-
queles que não tiveram as mesmas oportunidades de estudo, de riqueza, de proteção, de
reconhecimento e de capacidades inatas.

Módulo 1: O funcionamento Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 122

O simples fato de não ser igual aos outros, não ser “normal”, de não se alcançar
determinada habilidade, não pode jamais ser “pedra de toque” ou um “indicador de evo-
lução” para o tratamento, quando estamos diante de um Programa de Acolhimento que se
diz “respeitar o tempo de cada um”.
A aferição da melhora do residente, condicionada ao determinante tempo institu-
cional, (que é alheio aos fatores subjetivos que interferem na evolução de cada pessoa
envolvida no processo de recuperação e que não considera tantas outras carências e vul-
nerabilidades, adversas à vontade do sujeito e frutos uma sociedade materialista, injusta
e burocrática) constitui-se numa prática iatrogênica.
A limitação de um residente, em uma CT, não pode ser “punida” com o “pri-
vilégio” dado ao outro que não apresenta esta limitação.
As atividades, tarefas, trabalhos, ‘obrigações’ não po-
dem ser “moeda de troca” para aquisição de sociabilidade. As- A limitação de um resi-
sim como a atividade possibilita o aprendizado e a aquisição dente, em uma CT, não
de habilidades, também a habilidade e o conhecimento possi- pode ser “punida” com o
bilitam a realização de tarefas e o desenvolvimento do traba- “privilégio” dado ao outro
lho. que não apresenta esta li-
Portanto, é uma via de mão dupla: o trabalho gera mitação.
aprendizado e o aprendizado gera trabalho.
Como um pode ser mais importante que o outro?
Somente diante de um processo seletivo, onde o critério de seleção será aquele
que já tem o conhecimento, aprendizado e habilidade, para o desenvolvimento de deter-
minado trabalho.
Ora, então, quem não tem (aprendizado, conhecimento, habilidade) não merece?
Não merece estar perto das pessoas “importantes”?
Mas, a Comunidade Terapêutica não é um lugar de aprendizado?
Se eu não adquirir algo é porque eu não quero?
Me parece uma grave contradição, com o método “comunidade de aprendizado”,
associar o status quo na Comunidade com o trabalho que se realiza e com quem o realiza,
portanto, relacionando-o com “prémio e castigo”.

6. Sanções

Sanção é um termo com dois significados diferentes, podendo significar tanto


a punição pela violação de uma lei (pena), como também o ato de aprovação de algo
por vias formais.

Na RDC 29, art. 20, inciso IV, está prescrito que é


A palavra sanção se origi- nosso dever “garantir a proibição de castigos físicos, psíquicos
nou a partir do latim sanc- ou morais;” Tudo que diz respeito a contrato deve estar pre-
tio, que etimologicamente visto no Estatuo ou Regimento Interno da Comunidade Tera-
significa “estabelecido por pêutica, ou Programa de Acolhimento, com foco na ética fa-
lei”. miliar.
O combinado deve ser “sancionado”, “estabelecido
por Lei”. Se a Comunidade Terapêutica fosse para aqueles que violaram a lei, ela seria
um instrumento de sanção, uma “cadeia”, mesmo que de portas abertas.

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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 123

O homem é um ser que aprende com seus erros, com as experiências e as conse-
quências que os seus atos acarretam.
O bom exemplo é um ato de educar bem mais eficiente que qualquer castigo.
Em vez de “castigar”, prefiro usar a palavra “recuperar” ou “consertar”.
Devemos “ensinar” como consertar estragos físicos ou psíquicos que causamos
aos companheiros, aos pais, à natureza etc.
A exploração da mão-de-obra e a utilização do trabalho como punição, além de
desrespeito aos direitos humanos pode trazer sérias consequências para a administração
da CT.

“COMBINADO NÃO SAI CARO!”

7. Quebrar mitos

 “É possível internar Involuntariamente na Comunidade Terapêutica”


 “O usuário fica internado por um tempo indeterminado e acaba sendo instituci-
onalizado”
 “A família pode internar na CT sem o consentimento do usuário”
 “É aconselhável internar um usuário em fase experimental do uso de substâncias
psicoativas em Comunidade Terapêutica”
 “A família é orientada a colocar o usuário para fora de casa a fim de forçar sua
internação em Comunidade Terapêutica”
 “Não é permitido o uso de medicação nas Comunidades Terapêuticas”
 “Na Comunidade Terapêutica todo mundo é igual”

Referências

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and ceramics by psychiatric and subnormal patients and maladjusted children. Com-
monwealth Institute, 1968.

CHAMONE, RUI. Terapia Ocupacional Psiquiátrica: aperfeiçoamento. Belo Hori-


zonte: FUMARC/PUC-MG, 1984.

DE LEON, George. A Comunidade Terapêutica: teoria, modelo e método. 2. ed. São


Paulo: Edições Loyola, 2008.

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ANOTAÇÕES

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CLIMA
TERAPÊUTICO NA
COMUNIDADE
TERAPÊUTICA
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O CLIMA TERAPÊUTICO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA

Para serem terapêuticas, as atividades da Comunidade Terapêutica devem acontecer


dentro de um ambiente (clima) terapêutico!
(Fernandez, 1986; De Leon, 2008)

1. Quando acontece o Clima Terapêutico?

• A organização da CT deve ser de responsabilidade de todos para garantir o re-


sultado terapêutico.
• As formas de organização social, como os diversos papeis desenvolvidos, con-
tribuem para criar um ambiente que maximize os efeitos terapêuticos.
• A democratização e horizontalização das relações é um elemento nuclear.
• Todos os relacionamentos são potencialmente terapêuticos quando existe o clima
terapêutico.

2. O que é Clima Terapêutico?

• Aceitação, controle e tolerância com relação aos comportamentos disruptivos.


• Errar em segurança.
• Atribui-se alto valor à comunicação.
• O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rápido retorno à socie-
dade.
• Usam-se técnicas educativas e a pressão do grupo para propósitos construtivos.

Referências

DE LEON, GEORGE. A Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. 2. ed.


São Paulo: Edições Loyola, 2008.

FERNANDEZ, G. et al. Comunidad Terapéutica Infantil: família e instituciones. Bu-


enos Aires: Ediciones Kargieman, 1986.

JONES, Maxwell. A Comunidade Terapêutica. Tradução de: Lúcia de Andrade Fi-


gueira Bello. Petrópolis: Vozes, 1972. Coleção Psicanálise, v. 3.

Módulo 1: Clima Terapêutico na Comunidade Terapêutica


FEBRACT – Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 127

ANOTAÇÕES

Módulo 1: Clima Terapêutico na Comunidade Terapêutica


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A RELAÇÃO
EQUIPE - RESIDENTE
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 129

RELAÇÃO EQUIPE X RESIDENTE

1. A equipe

O membro da equipe auxilia o residente a traçar os caminhos da recuperação. De-


tecta as novas situações dos grupos e indivíduos, observando suas naturezas, se conflitan-
tes ou não, intervindo quando se fizer necessário, notando a circularidade das lideranças
e os líderes emergentes, os movimentos grupais e individuais quanto a comunicação, sua
repetência, novidade ou atualidade.

 Em primeira instância, é provedor de materiais, de ferramentas, ambi-


ente de proteção, de segurança, de “calor”, de tranquilidade, de modos éti-
cos.
 Em segunda instância, ele é o observador tranquilo da expressão do resi-
dente.
 Em terceira instância, ele é o interventor que busca demolir os impedi-
mentos do fabricar e ajuda na busca da consciência advinda do próprio
‘trabalhar’ e do ‘viver junto’.

Avalia a indicação e mudança das atividades e dos ambientes, posto que estas
mudanças tanto significam progresso quanto podem sugerir defesas. Atua criticamente
em tudo aquilo e em todos os momentos que impeçam o fazer livre e criativo do residente,
ou que possam gerar na ‘prática comunitária’ o conceito de trabalho alienado.
Já que as atividades são fim em si mesmas, posto que permeiam a razão e a sensi-
bilidade e assim geram consciência, à equipe cabe ser o constante facilitador dessa con-
versa do si consigo mesmo que o residente possa empreender com os “materiais”, as “fer-
ramentas” e os “produtos” (objetivos/subjetivos) decorrentes de sua ação, auxiliando-o a
concentrar-se no seu trabalho.
Através da observação atenta, a equipe deve interpretar cada momento, cada pa-
rada, cada resultado, identificando os “monumentos”, aquilo que o residente construiu
para colaborar com a cultura da comunidade.
Deve-se considerar as habilidades e capacidades de crítica do residente, partindo
do referencial interno daquele que propõe e produz, estimulando sua ‘agressividade’,
desde que por isso entenda-se seu desejo de lutar em prol de si mesmo.
Abstraindo-se de seus juízos de valor quanto à beleza, feiura, originalidade, cabe
à equipe, frente à obra do residente, buscar com o mesmo as ligações possíveis e as exis-
tentes entre suas explicações e as ‘coisas’ que fez ou realizou (objetivadas, atualizadas),
pois que a consciência advirá do resgate do pensamento na obra. Nisto reside a mais pura
intervenção ocupacional e o caráter caucional da ‘fala’ na Comunidade Terapêutica. A
pessoa é conhecida através de suas obras!

Sabemos que a construção de um produto pelo residente, de forma crítico-labora-


tiva, permite a renovação de um conceito ou, no mínimo, o questionamento de um já
existente, possibilita-o conhecer a sua realidade - suas possibilidades e dificuldades, a sua
saúde e a sua doença.
Ajudador e ajudado avaliam, conjuntamente, as possibilidades de evolução e a
aceitação das incapacidades impostas pelas deficiências, construindo as adaptações razo-
áveis para o desenvolvimento da saúde de cada integrante da comunidade.

Módulo 1: A relação Equipe x Residente


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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 130

O ajudado responsabiliza-se pelo seu próprio destino, torna-se protagonista de


uma história, que é construída por si mesmo, portanto, é ativo, não apenas passivo, resi-
dente, submetido ao conhecimento de outro.
A aliança terapêutica constitui-se no saber ouvir e se colocar, no ser exemplo, na
postura empática, sem personalizações no adaptar-se a diversas situações, na avaliação
do desempenho das necessidades do ajudado.

2. Questões sobre a equipe

 Quais são as condições de trabalho? (materiais, de ferramental e predial)


 Como se dá o empoderamento dos profissionais? (circularidade da liderança)
 Como está planejada a capacitação continuada? (aspectos técnicos e emocionais)
 Qual a sua satisfação em relação ao seu trabalho? (representação institucional)

3. O trabalho da equipe com o grupo (em grupo)

Favorecer a abordagem e recuperação das pessoas que consomem drogas, através


de uma abordagem comunitária, através de um espaço que traga segurança e confiança
aos residentes, para que consigam expressar situações, problemas, conflitos e resoluções,
diretamente relacionados com suas experiências pessoais.

O trabalho da Equipe é buscar que as pessoas consigam:

 Expressar e identificar seus sentimentos e ideias.


 Administrar seus sentimentos e emoções.
 Compartilhar suas experiências de vida.
 Ampliar a autonomia.
 Alcançar a alteridade.

Assim, serem melhores para si mesmos e, consequentemente, para a comunidade!

4. Funções e atitudes do facilitador

 Estar disposto a trabalhar em grupo.


o Criar um ambiente em grupo que revele a seriedade da terapia, favore-
cendo um clima de confiança que permita a participação dos integrantes.
o Motivar o participante a se expressar e ao grupo a ser receptivo à situação
que aquele queira tornar pública.
o Saber ouvir atenta, e respeitosamente, os problemas que expõem a pessoa,
motivando a participação ativa dos demais membros do grupo.
 Sustentar o papel de constante facilitador fixo da terapêutica, intervindo nas situ-
ações grupais que possam implicar em ruptura de vínculos.
 Neutralidade: abster-se de crítica, repulsa, lástima, contratransferências, brinca-
deiras e julgamentos morais.

Módulo 1: A relação Equipe x Residente


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 131

o Ouvir a comunicação do residente, de modo afetivo, sem reagir aos con-


teúdos transferenciais emergentes, geralmente, com base em conflitos ou
ideias pessoais, traumas e recalques.
 Capacidade de síntese, reflexão e um certo grau de criatividade para o retornar a
comunicação.
 Resposta objetiva, com adequado uso da palavra e controle ordenado das inter-
venções.
 Estar em condições de empregar fatores dinâmicos na relação interpessoal, para
modificar a estrutura do residente.
 Saber como trabalhar em um campo de “forças interpessoais”, conhecendo a es-
trutura, pressões e limites que impõe essa relação.
 Ter conhecimento suficiente dos fenômenos subjacentes à sintomatologia da pes-
soa (psicológicos, sociais, psiquiátricos, familiares, físicos), a fim de os identificar
e encaminhar a estruturas de tratamento personalizado.
 Posicionamento claro diante de valores relacionados com o uso de drogas.
o Todos temos valores e ideias sobre as drogas e sobre as pessoas que as
consomem.
o É normal ter essas opiniões.
o É importante admiti-las e examiná-las, para não agir como reforçadores de
estigmas.

Os membros da equipe devem cuidar de si próprios e dos colegas,


para ajudarem os residentes a cuidarem de si mesmos:
saúde física / saúde mental / saúde social

A Comunidade é Terapêutica quando:

 Os participantes definem suas próprias necessidades


 O material guarda relação com suas necessidades
 O educador respeita as experiências próprias dos participantes
 O material se relaciona com essas experiências

Módulo 1: A relação Equipe x Residente


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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 132

ANOTAÇÕES

Módulo 1: A relação Equipe x Residente


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A REUNIÃO DE

EQUIPE NA

COMUNIDADE

TERAPÊUTICA
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
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A REUNIÃO DE EQUIPE NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA

As reuniões são fundamentais para:

 A criação ou supressão de regras na C.T., tanto por parte dos residentes como
também da Equipe Transdisciplinar.
 Tomada de decisões carentes de dados relevantes ou baseadas na impulsivi-
dade que algumas situações podem criar.
 Esclarecer problemas de relacionamento entre os residentes e a equipe (rela-
ções funcionais).
 Avaliar atentamente o andamento das atividades na C.T., não personalizando
os problemas.
 Esclarecer os problemas de comunicação.
 Discutir casos e elaborar planos de tratamento para os residentes (cada resi-
dente é único e traz uma problemática pessoal além do uso de drogas/álcool).
 Discutir novas ideias.
 Avaliar sugestões da equipe e dos residentes.
 Avaliar questões administrativas e abordar tudo o que diz respeito à vida na
CT.

Para que haja este encontro para revisão é necessário que seja criado um momento
de reflexão durante o horário de trabalho.
O treinamento proporciona a possibilidade de adquirir novos conhecimentos, atu-
alizar as informações e trocar experiências.

Objetivo

Discutir todos os assuntos relacionados às dinâmicas interpessoais e à vida na CT.

Eficácia

• Definir frequência, realização, duração, local.


• A maioria é soberana: 7 a 3 = 10 a 0.
• Anonimato.
• Participação de todos igualmente.
• Pauta de assuntos.
• Evitar conversas paralelas, interrupções e dispersões.
• Importante que seja feita uma Ata.

Trabalho em equipe = melhorando continuamente

Erro é OPORTUNIDADE para crescer.

Módulo 1: A reunião de Equipe na Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 135

O LÍDER

• Sabe conduzir o grupo e as ações.


• Harmoniza as equipes com os objetivos.
• Ouve a equipe e propõe ferramentas para atingir os objetivos.
• Mede os resultados de todas as ações.
• Busca e obtêm recursos para a execução das ações propostas.
• Conhece sua equipe e sabe se ajustar a ela, assim como ajustar as funções às ca-
pacidades individuais.
• Permite o acerto e tolera o erro, não centralizando nem monopolizando as ações.

A equipe é como uma orquestra

Líder  é o Maestro

A equipe
• Precisa estar instrumentalizada para executar as ações propostas.
• Deve estar empoderada de fato para poder contribuir efetivamente na operacio-
nalização das ações propostas.
• Deve conhecer o trabalho a ser realizado da forma mais integral possível.
• São corresponsáveis com a execução e com os resultados de todas as ações pro-
postas.
• Devem necessariamente gostar do que fazem.
• Precisam possuir capacidade técnica e emocional para lidar com o cotidiano da
CT.

ANOTAÇÕES

Módulo 1: A reunião de Equipe na Comunidade Terapêutica


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A TRIAGEM NA

COMUNIDADE

TERAPÊUTICA
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 137

A TRIAGEM NA CT

1. O que é Triagem?

A Triagem serve, em primeiro lugar, para auxiliar na identificação do público


alvo do serviço, especificamente da Comunidade Terapêutica.
É importante compreender que definir e selecionar adequadamente o público alvo
é o início do sucesso do trabalho, considerando que cada equipamento de saúde tem seu
público alvo específico.
Segundo De Leon (2008) tradicionalmente as Comunidades Terapêuticas adota-
ram uma política de “portas abertas” no referente aos critérios de admissão, e isto resultou
numa ampla gama de candidatos, não igualmente motivados, preparados ou adequados
para o modelo residencial da CT.

2. Função da Triagem

• Excluir casos de risco para a CT


• Agressões
• Suicídios
• Danos ao patrimônio

• Excluir casos de comorbidades graves


• Psicóticos
• Esquizofrênicos
• Distúrbios afetivos graves

• Excluir casos com condições médicas graves


• Tratamento de saúde anterior à CT

3. Realizando a Triagem

• Preferentemente é indicado que seja utilizado um instrumento semiestruturado,


chamado Ficha de Triagem, que deve abranger, pelo menos, os seguintes dados:

• Dados Sociodemográficos
• Dados pessoais
• Religião e prática religiosa
• Raça; Profissão; Escolaridade
• Avaliação de estrato social

• Dependência Química
• SPAs utilizadas e de abuso
• Temo de uso; Padrão de consumo
• Problemas decorrentes do consumo
• Saúde
• Medicação e doenças não psiquiátricas

Módulo 1: A Triagem na Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 138

• Medicação e doenças psiquiátricas


• Histórico de saúde geral

• Observações
• Fatores de risco e proteção
• Chance de abandono
• Indicações de urgência

• Este deve ser aplicado por um membro da equipe, treinado especificamente para
este fim.
• Não necessariamente precisa ser um técnico, caso a Comunidade Terapêu-
tica não tenha esta disponibilidade, porém caso possa ser um técnico (Psi-
cólogo, Assistente Social) a chance de detectar questões importantes au-
menta.
• A duração mínima de uma boa entrevista de Triagem não pode ser inferior a 1h.
• Preferentemente uma boa Triagem deve estar composta por 4 momentos:
• Momento conjunto 1
• Momento com o candidato
• Momento com os familiares ou responsáveis
• Momento conjunto 2

3.1 Momento conjunto 1

É o momento inicial da Triagem, em que se encontram presentes o candidato e os


seus familiares ou acompanhantes.
As principais funções deste momento são:

 Apresentação do entrevistador
 Conhecimento inicial da demanda
 Apresentação do serviço da CT
 Observação das relações
 Início do preenchimento da Ficha de Triagem
 Coleta dos dados iniciais

3.2 Momento com o candidato

Após o momento inicial realizado em grupo, o entrevistador deve solicitar para os


familiares ou acompanhantes que se retirem para poder continuar a entrevista de forma
mais privada.
Ter um momento a sós com o candidato pode contribuir para que este manifeste
questões que poderia omitir perante seus familiares ou acompanhantes.
As principais funções deste momento são:

 Avaliação das queixas individuais


 Relato das relações familiares
 Anamnese detalhada
 Avaliação do estágio motivacional

Módulo 1: A Triagem na Comunidade Terapêutica


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 139

 Avaliação da chance de abandono


 Preenchimento da Ficha de Triagem
 Dados relacionados à saúde e à dependência química

3.3 Momento com os familiares ou responsáveis

Após o momento anterior, o entrevistador solicita ao candidato que se retire, e


chama os seus familiares ou acompanhantes, para poder falar em privacidade.
Ter um momento a sós com os familiares ou acompanhantes pode contribuir para
que estes manifestes questões que poderiam omitir na presença do candidato, ou até
mesmo para que o entrevistador possa fazer perguntas e colocações que poderiam não ser
produtivas na presença do candidato.
As principais funções deste momento são:

 Avaliação das queixas familiares


 Relato das relações familiares
 Avaliação de fatores de risco e proteção
 Pactuação dos compromissos familiares
 Complementação da Ficha de Triagem

3.4 Momento conjunto 2

Após os momentos anteriores, tendo o entrevistador uma percepção mais global


da situação do candidato, assim como da dinâmica familiar, deve solicitar que o candidato
retorne ao local da entrevista para poder finalizar a Triagem de forma conjunta.
Neste momento poderá ser definido o acolhimento, poderão ser dadas maiores
instruções para proceder com o acolhimento, o até mesmo poderá ser indicado outro tipo
de serviço, caso o candidato não se enquadre nos critérios de admissão da Comunidade
Terapêutica.
As principais funções deste momento são:

 Avaliação da aptidão para admissão na CT


 Avaliação da motivação para ingresso na CT
 Pactuação dos compromissos do candidato, dos familiares e da CT
 Assinatura e entrega dos documentos de admissão
 Regulamento interno
 Termo de adesão voluntária
 Termo de compromisso familiar
 Termo de responsabilidade de pertences pessoais
 Termo de autorização de uso de imagens
 Manual de orientação para familiares

Módulo 1: A Triagem na Comunidade Terapêutica


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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 140

4. Critérios de admissão e readmissão

Como já foi dito, a CT deve possuir critérios de admissão claros e definidos, que
devem ser seguidos e devem orientar a avaliação da Triagem.
Também deve possuir critérios de readmissão, nos casos de pessoas que já foram
acolhidas em tempos anteriores.
Estes critérios podem ser orientados de acordo com as seguintes características
pessoais:

• Idade
• Adultos
• Adolescentes
• Gênero
• Masculino
• Feminino
• Dependentes químicos
• Avaliação da gravidade da dependência
• Instrumentos da avaliação
• Comorbidades
• Graves (não indicado para CT)
• Médias e leves (indicados para CT desde que com tratamento específico)
• Populações específicas
• Portadores de necessidades especiais
• Transexuais e transgêneros
• População de rua
• Critérios de readmissão
• Alta terapêutica
• Alta solicitada
• Alta administrativa
• Evasão

Referências

DE LEON, G. A Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. 2. ed. São Paulo:


Edições Loyola, 2008.

DIEHL, A.; CORDEIRO, D. C.; LARANJEIRA, R. R. (Orgs). Dependência Química:


Prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto Alegre: Artmed, 2011.

RIBEIRO, M. LARANJEIRA, R. (Orgs.). O tratamento do usuário de crack. 2. ed.


Porto Alegre: Artmed, 2012.

Módulo 1: A Triagem na Comunidade Terapêutica


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: A Triagem na Comunidade Terapêutica


FEBRACT – Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas
ELABORAÇÃO
DO PAS
PLANO DE
ATENDIMENTO
SINGULAR
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 143

ELABORAÇÃO DO PAS – PLANO DE ATENDIMENTO SINGULAR

1. Contexto Histórico

 Lei nº 10.216 de 6 de abril de 2001


o “São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: [...] ser tratada
com humanidade e respeito”

 Resolução - RDC nº 101, de 30 de maio de 2001


o “que forneça suporte e tratamento [...] de acordo com programa terapêu-
tico adaptado às necessidades de cada caso.”
o “o tempo de permanência deve ser flexível, [...] cada caso é único.”

 Resolução - RDC nº 29, de 30 de junho de 2011


o Art. 7º: “Cada residente [...] deverá possuir ficha individual em que se
registre periodicamente o atendimento dispensado, bem como as eventu-
ais intercorrências clínicas observadas”.

 Resolução do CONAD nº 1, de 19 de agosto de 2015


o “Art. 11. O PAS é o instrumento que especifica e monitora as ações de
acolhimento individual, devendo reunir todas as informações a respeito
do acolhido [...] conforme modelo constante do Anexo [...].”

2. Elaborando o PAS

RES. CONAD 01

§ 1º O PAS deverá necessariamente conter as seguintes informações:

I. dados pessoais do acolhido;


II. indicação dos familiares ou pessoas indicadas [...] respectivos contatos [...]
evolução do vínculo familiar durante o acolhimento;
III. histórico de acompanhamento psicossocial, [...] internações, acolhimentos
e outras formas de tratamento;
IV. indicação do profissional de referência;
V. qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) de que faz uso o acolhido;
VI. motivação para o acolhimento;
VII. todas as atividades a serem exercidas pelo acolhido, dentre aquelas do
art.12, e a frequência de suas realizações;
VIII. período de acolhimento e as intercorrências;
IX. encaminhamentos aos serviços da rede do SUS, SUAS e demais órgãos;
X. encaminhamentos visando à reinserção social, incluídos os projetos de
educação, capacitação profissional e geração de trabalho e renda; e
XI. evolução do acolhimento, seus resultados e o planejamento de saída

§ 2º periodicamente atualizado e revisado, ficando sempre à sua disposição;


Módulo 1: Elaboração do PAS
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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 144

§ 3º anuência prévia por escrito dos critérios de admissão, permanência e saída,


o programa de acolhimento;
§ 4º participação do acolhido e seu familiar na construção e no cumprimento do
PAS;
§ 5º prazo de elaboração.

Avaliação Evolução

Profissional de
Familiar referência

Acompanhamento Atividades

PAS Período de
SPA Acolhimento

SUS/SUAS
Motivação Reinserção
Social

3. Avaliação inicial

 Fundamental para a elaboração do PAS, pode envolver a família e grupos de


convívio.
 O grau de complexidade da avaliação inicial dependente do nível de especia-
lização do profissional ou do serviço de atendimento.
 Na Avaliação Inicial, vale ressaltar a importância de não apenas analisar situ-
ações de uso, fatores de risco e proteção, consequências sociais, psicológicas
e de saúde decorrentes da dependência, mas antes de tudo, é necessário ater-
se à pessoa que está na sua frente, de modo a estabelecer uma relação de ajuda.

3.1 Diagnóstico clínico da dependência e seus padrões de gravidade

Sete Critérios:
1. Compulsão
2. Tolerância
3. Síndrome de Abstinência
4. Evitação ou alívio dos sintomas de abstinência
5. Saliência do consumo
6. Estreitamento do repertório de uso
7. Reinstalação da síndrome de dependência

Módulo 1: Elaboração do PAS


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 145

3.2 Diagnóstico Motivacional – Prontidão e expectativas

Seis estágios de prontidão para mudança:

1. Pré contemplação
2. Contemplação
3. Determinação
4. Ação
5. Manutenção
6. Recaída

1. Pré-contemplação: Sem ideia sobre o problema e sem planos de mudar.


Acha que seu consumo de drogas não lhe faz mal e está sob controle.
Melhor postura adotada: Evitar o confronto, mas sem perder a sinceridade. Fle-
xibilizar sobre a evidência de dependência e buscar outros motivos para o paciente
buscar ajuda.

2. Contemplação: Percebe um problema, mas está ambivalente para promover mu-


dança. O indivíduo deve ser sensibilizado objetivamente, dentro de um ambiente
reflexivo.
Melhor postura adotada: Pode-se levantar os prós e contras da abstinência e do
consumo e as discrepâncias entre o consumo e os planos do indivíduo para o fu-
turo.

3. Determinação: Percebe que tem um problema e que precisa promover mudanças.


O indivíduo pede ajuda. Ofereça soluções e retire barreiras.
Melhor postura adotada: Negocie um plano de abordagem. Tudo deve ser muito
rápido, porque é comum o indivíduo mudar de ideia sobre a mudança.

4. Ação: Pronto para começar a mudança.


Melhor postura adotada: Prover o suporte; definir a assistência; a família deve
mostrar-se disposta a participar do tratamento sempre que solicitada.

5. Manutenção: Incorporação da mudança ao estilo de vida.


Melhor postura adotada: Reforçar o sucesso; reavaliar a farmacoterapia; aplicar
a prevenção de recaída e avaliação de situações de risco.

6. Recaída: Volta para a contemplação ou pré-contemplação. Menos de 5% dos pa-


cientes nunca recaem após iniciarem o processo de mudança e mais de 70% re-
caem antes do terceiro mês de abstinência.
Retornam a algum dos estágios anteriores, para novamente evoluírem rumo à mu-
dança.
Não é o retorno à estaca zero, tampouco motivo para repreensões ou culpa.
É um momento de aprendizado, visando a evitar ou dificultar recaídas futu-
ras.

Módulo 1: Elaboração do PAS


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 146

3.3 Fatores de Risco e Fatores de Proteção

É preciso avaliar as interações entre as singularidades de cada indivíduo e o meio


sociocultural onde vive.
Identificar as vulnerabilidades e os recursos pessoais e sociais de cada indivíduo
possui, objetivando a elaboração da melhor rede de apoio possível.

Necessidade de avaliar:
 Comorbidades psiquiátricas (Depressão, Ansiedade, TAB, Esquizofrenia)
 Complicações clínicas (DSTs, AIDS, TB)
 Avaliação Neuropsicológica
o Boa parte dos dependentes tem dificuldades na manutenção da absti-
nência devido aos prejuízos decorrentes de seu uso contínuo.
o O uso de SPAs afeta áreas do cérebro relacionadas à função motora, à
emoção, ao aprendizado e a memória.
o Profissionais despreparados, podem confundir estes déficits como
sendo falta de interesse, má vontade ou resistência ao tratamento.
o A Avaliação Neuropsicológica inicial serve, portanto, para avaliar os
déficits cognitivos do indivíduo e nortear estratégias de treinamento
para a superação destes.

Profissional de referência

O profissional encarregado da oferta e da integração das atividades, serviços e dos


demais profissionais envolvidos.
Cabe a ele facilitar a integração social do indivíduo, mapeando sua rede social,
identificando demandas, propondo soluções e fornecendo aporte.
Pode fazer a interlocução com familiares e grupos de convívio, promovendo e
facilitando reuniões com estes.

O acolhimento de modo geral e pode ser didaticamente dividido em quatro etapas:

 1ª Etapa: chegada e recepção ao tratamento.


 2ª Etapa: triagem ou avaliação mais detalhada, de acordo com o grau de
especialização do local e do profissional.
 3ª Etapa: construção e execução do plano de tratamento.
 4ª Etapa: alta e seus encaminhamentos.

A reintegração e reabilitação do acolhido em sua comunidade é a principal finali-


dade da Comunidade Terapêutica. A conclusão ou alta traz consigo não só a ideia de
ganho e amadurecimento, mas implica igualmente encaminhamentos para novas jornadas
terapêuticas.
Referências

GRIFFITH, E.; MARSHALL, E. J.; CHRISTOPHER, C. H. O tratamento do alcoo-


lismo: um guia para profissionais da saúde. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

Módulo 1: Elaboração do PAS


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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 147

MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para


a mudança de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artmed, 2002.

RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. (Orgs.). O tratamento do usuário de crack. 2. ed.


Porto Alegre: Artmed, 2012.

ANOTAÇÕES

Módulo 1: Elaboração do PAS


FEBRACT – Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas
O VALOR DO

TRABALHO NA

COMUNIDADE

TERAPÊUTICA
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 149

O VALOR DO TRABALHO NA COMUNIDADE TERAPÊUTICA

“A marca expressiva do ambiente social da Comunidade Terapêutica é o grau de vibra-


ção de suas atividades de trabalho” (George De Leon)

Os tratamentos que propõem a experiência, a atividade, a ocupação, o trabalho


comunitário como instrumento de tratamento, pretendem uma intervenção na realidade
objetiva, para provocar mudanças subjetivas - uma prática que gera saúde:
REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

1. Definições de Trabalho

 Dicionário Houaiss: conjunto de atividades, produtivas ou criativas, que o ho-


mem exerce para atingir determinado fim (trabalho manual, intelectual, mecânico)
o atividade profissional regular, remunerada ou assalariada.

 Dicionário econômico e social (Suavet): “atividade humana, tendo por fim pro-
duzir, transformar ou comunicar alguma coisa, atividade comportando algum es-
forço e, portanto, acarretando uma certa fadiga (muscular ou nervosa)”.
o Atividade humana
o Relativa a um fim
o Implica transformação de algo
o Implica esforço / fadiga

2. Etimologia da palavra Trabalho

 Trabalho  Trabalhar  lat. vulgar ‘tripaliare’: martirizar com o tripalium (ins-


trumento de tortura)
 Trabalho  érgon (grego)  refere-se à ação; realização ou execução de algo.
Em Homero aparece para designar os trabalhos de guerra; em Hesíodo enfatiza os
trabalhos agrícolas (laborar a terra).
 Laborar  ocupar-se em algum ofício ou realizar alguma coisa; trabalhar, obrar;
fazer, realizar.
o entrar em função, estar em atividade
o cultivar a terra, lavrar

3. Evolução histórica do uso de atividades/trabalho para o tratamento

 2600 a.C. na China: “a doença é causada pela inatividade”  kung-Fu (“ginás-


ticas médicas”)
 egípcios, 2000 a.C.: seitas religiosas usavam o entretenimento, a diversão e os
passeios em jardins de lótus, cantos ritualísticos e danças, como tratamento do
humor doentio.

Módulo 1: O valor do Trabalho na Comunidade Terapêutica


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 Saul, rei de Israel, 1030 a.C.: curado da depressão pelas músicas tocadas em
harpa pelo seu genro, David
 Platão, Aristóteles, Pitágoras, séc. VI a II a.C.: afirmaram acerca dos efeitos
benéficos da música sobre a saúde espiritual e uma catarse emocional.
 Nos templos de Esculápio, 420 anos a.C.: eram utilizadas diversões e recreações
para tratar doentes;
 293 anos a.C.: entre Epidauro e Roma havia perto de 200 templos dos quais 60
se dedicavam à cura das doenças mentais e físicas com a ajuda de diversões, en-
tretenimentos e leitura.
 Cerca de 20 a.C. Sêneca, o Retórico: recomendava a ocupação para todo tipo de
agitação mental.
 172 anos a.C. Galeno: já afirmava que o emprego (ocupação) era o melhor mé-
dico da natureza e essencial à felicidade.
 1407, Padre Joffré: fundou o primeiro asilo de alienados com o objetivo de pro-
tegê-los das agressões do povo. Posteriormente, com a fundação do asilo de Za-
ragoza, surgiu a primeira organização que instituiu o trabalho como uma das for-
mas de tratamento do doente.
 1793, Pinel, na direção do Hospício de Bicêtre: institui como parte integrante
da sua reforma “o trabalho constante que modifica a cadeia dos pensamentos mór-
bidos, fixa a faculdades do entendimento, dando-lhes exercício e, por si só, man-
tém a ordem num agrupamento qualquer de alienados”.
 1798, Benjamin Rush (América do Norte): “um trabalho definido”.
 1813, Albert Shave, na Pensilvânia: “Nenhuma forma de tratamento do doente
mental é mais valiosa do que a ocupação sistematicamente aplicada e judiciosa-
mente levada a termo”.
 1815, Samuel Tuque: propunha a introdução do trabalho terapêutico nos hospi-
tais ingleses. Salientou as qualidades sedativas e estimulantes de várias atividades
(melancolia/mania).
 1915, Thomas Eddy (New York): prescrevia atividades levando em conta a per-
sonalidade, a doença e as habilidades do doente.
 1836, Jean Etienne Esquirol: “O trabalho é um estimulante geral, com ele dis-
traímos a atenção do doente de sua moléstia; fixamos sua atenção em cousas ra-
zoáveis, tornamos a dar-lhes hábitos de ordem; estimulamos sua inteligência; e
com isso, recuperamos muitos desses desafortunados”.
 1844, Amariah Brigham e Todd: afirmaram que não deve haver preocupação
com os aspectos econômicos (de ganho) do trabalho, mas sim com o afastamento
do doente de suas fantasias mórbidas, em chamar sua atenção, estimular seu inte-
resse, levá-lo a retomar métodos de pensar e de ocupar-se, naturais e sadios.
 1905, Hermann Simon, Hospício de Warstein: sistematiza o uso de atividades
através de uma “doseometria”, de acordo com os esforços de atenção exigidos e
do nível de independência para se executar a tarefa.
 No Brasil, a notícia mais antiga que temos é com a criação de oficinas de sapa-
teiro, alfaiate, florista e de desfiar estopas, no Hospício Pedro II, inauguradas em
27/01/1852.
 Em 1883, Ulisses Pernambucano, citado pelo Dr. Luiz Cerqueira diz: “Havia
a preocupação com atividades para os internos a ponto de se cogitar do aprendi-
zado e domínio de um ofício para cada um com alta”.

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 Em 1911, Juliano Moreira criou o Engenho de Dentro e a Colônia Juliano Mo-


reira, em Jacarepaguá, com atividades de plantio de frutas, cultivo de hortas, cri-
ação de gado, etc.
 1946, Dra. Nise da Silveira: tinha como finalidade da terapêutica “beneficiar o
doente com uma ocupação livremente escolhida, medicamente dirigida, e só even-
tualmente útil ao hospital.” Dedicou-se de forma aprofundada no estudo da sim-
bologia, referendada pela teoria de Jung.
 1954, Elso Arruda: ex-diretor do Instituto de Psiquiatria do Centro Psiquiátrico
Nacional- RJ, sistematiza, no seu livro Terapêutica Ocupacional Psiquiátrica, os
benefícios do trabalho tratamento como de ordem:
o psicoterápicos,
fisioterápicos,
morais e espirituais,
o disciplinadores e educativos, portanto,
o ressocializadores
No capítulo sobre “O Trabalho e o Homem” afirma que “a vida é atividade! A
atividade não somente orienta e dá sentido às energias vitais, como também esti-
mula o surgimento dessas energias...”
 1971, Dr. Manoel Suliano Filho: “La ocupación del paciente fue llamada de
prassiterapia por Giuseppe Vidone, ergoterapia, laborterapia por otros,
ocupational theraphy por Dunton e Licht, para finalmente, con los estudios y
observaciones iniciadas por Maxwell Jones, en Inglaterra del pós guerra, llegar a
la Comunidad Terapéutica”.
 Professor Rui Chamone Jorge (1941-1993): importante personagem da história
da Terapia Ocupacional no Brasil. A grandiosidade deste pesquisador está em re-
unir, num sistema teórico único, os elementos necessários para que se alcance a
cura “pelo” e “para” o trabalho, entendido como um exercício de liberdade e de
futuro sobre materiais plásticos, com ferramentas e fantasias onde-quando o ho-
mem em atividade adquire conhecimento de si, do mundo e de suas relações na
cultura, na história e na política.
Seu fundamento: “O homem nem sempre pensou como pensa atualmente. Se ele
agora é capaz de elaborar imagens mentais puras, anteriormente, para conceituar,
ele precisava da representação concreta. Se isso ocorreu com a humanidade, não
se perdeu no indivíduo. A minha proposta é a de recuperar, no indivíduo, a fabri-
cação inicial do conhecimento humano a partir da experimentação concreta do
homem. Experimentação da construção do próprio mundo”.

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Esquema da evolução histórica do uso de atividades/trabalho para o tratamento


DE PARA
Inatividade Atividade
Acamado “acordado”
Não-sistematizado Sistematizado
Empírico Científico
Entretenimento/divertimento/canto agropecuária/oficina de produção
Saúde psicossocial
Felicidade → riqueza material
Saúde espiritual/catarse emocional
Proteger da agressão do povo
 proteger-se da droga
 Necessidade de controle do grupo.  Necessidade de realização de um ideal
 Objetiva estabelecer uma ordem/sé- comum.
rie/domínio  Objetiva estabelecer uma harmonia/al-
teridade/liberdade
Indicação da atividade, a partir do nível Indicação livre, a partir do desejo do pa-
de dificuldade encontrado no paciente ciente de realizar algo em prol de si
para a execução de tarefas, nos seus di- mesmo (sondar a capacidade de conhe-
versos graus de complexidade (aplicação cer).
de um conhecimento).
Da remissão dos sintomas Trabalho dinâmico e considerando a indi-
 manifestação dos mesmos vidualidade, com finalidade psicoterápica
trabalho mecânico e reiterativo,  utilitário → simbólico
visando o efeito moral

4. Trabalho e vida

Sônia Viegas (1944-1989)

O Senhor Deus disse ao homem: “no suor do teu rosto comerás o teu pão”.

Labor está ligada, exatamente na sua origem latina, às atividades agrícolas, à pa-
lavra lavrar, à laboração no campo. Quer dizer, trabalhar significa cultivar. Então, traba-
lhar, enquanto cultivar, é uma palavra que nos remete diretamente ao sentido da palavra
cultura.

Sentido negativo Sentido positivo


Tormento Labor
Tortura mesmo Lavra
Imobilidade Elaboração
Laborar, laborioso, um es-
Condenação
forço laborioso

As instituições, os profissionais, estão inteiramente curvados sobre os sentidos


positivos da palavra e vivendo toda a injunção do sentido negativo.

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Por que o trabalho tomou um sentido negativo?


Deus coloca dentro do existir do homem, intrínseca à sua existência, o ato do tra-
balho. A sociedade civil, da pura produção, separa do sujeito o trabalho, faz com que ele
e seu próprio trabalho sejam coisas distintas, uma coisa onde a pessoa não se encontra.

Sentido negativo do trabalho Sentido positivo do trabalho


processo de enriquecimento e transfor-
não realização, imobilidade
mação
labor ligado à lavra, elaboração, laborar,
coisa imposta, forçada
cultivar
castigo, condenação cultura
coisa penosa, tortura imagem de crescimento
labor, fadiga, tormento, esforço a favor da vida
imagem de degeneração ou exaustão ato “material-espiritual”
anti-vida, escraviza liberta
atividade rotineira/cotidiana atividade de risco
alienação coloca o ser no cerne da natureza
OCUPAÇÃO ELABORAÇÃO
modelo de desigualdade
enriquecimento do ser
sociedade burocratizada
construção do sujeito
divisão do trabalho
empobrecimento produz intensíssimo prazer
sem retorno para o ser com retorno para o ser
força desvinculada do ser que trabalha
o trabalho é separado do sujeito, são coi- o ato do trabalho é intrínseco à existência
sas distantes do ser
pura produção

Sentido do trabalho, em relação ao sujeito:

Negativo Positivo
O trabalho esculpe a fisionomia
Se perverte, torna-se passivo, força de trabalho.
e a imagem do ser trabalhador.
É objetificado, coisificado, vira ‘moeda’. É substantivado. Ativo. Agente.
Aliena-se na posse incessante (compulsão) e tam-
Fonte de reconhecimento.
bém na impossibilidade da posse (indigência).

Não podendo esculpir a sua imagem e não podendo se apropriar do objeto, e se


encontrar no objeto, porque o puro Ter não dá para ele essa identidade, a liberdade desse
sujeito, desse trabalho, se reduzirá, como diz Marx, “a exercer as funções animais: comer,
beber e procriar”.
O trabalho está ligado intimamente não apenas a esta sobrevivência básica, mas
também está ligado à construção do universo interior, o trabalho é responsável pela con-
solidação da memória. A única coisa que pode nos proporcionar memória é a elaboração
do nosso ser, é a construção do nosso ser.

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O ato do homem que trabalha confere uma significação humana ao objeto traba-
lhado. Esta significação é, em último termo, a ponte lançada em direção ao outro, seu
encontro, seu reconhecimento, seu acolhimento. Cada mo-
mento, cada ato de reconhecimento de si mesmo, estabelece O meu passado está aqui
uma conexão, um pacto, um vínculo indelével, indestrutível na minha possibilidade
com tudo o que foi. de ressignificá-lo.
A atenção é um exercício de sensibilidade e de afeto,
de amor. Você presta atenção quando você ama, e o sintoma que você
Cultura atual: ama é que você sente prazer em perceber, em encontrar. Então, é um
Materialista, exercício extremamente significante. Ninguém, em sã consciência,
Hedonista e abre mão deste exercício.
Consumista O ser humano é chamado a voltar-se para uma realidade que o
transcende, a contemplar a criação, a reconhecer-se incluído no mundo
e relacionado com o outro, com quem partilha seu destino. Quanto mais o homem conhece
a realidade e o mundo, tanto mais conhece a si mesmo na sua unicidade, ao mesmo tempo
que nele se torna cada vez mais premente a questão do sentido das coisas e da sua própria
existência.
Colocar-se no mundo. Ocupar-se de si mesmo, no sentido original do homem em
face do mundo, com sua imagem esculpida diante de si mesmo, sujeito-objeto de sua
ação-conhecimento.
Não é a razão curvada sobre si mesma, mas usada como instrumento para exprimir
melhor a tensão sobre a verdade, que se mostra transcendente a ela. No mundo das coisas,
dos materiais e dos objetos fabricados pelo homem, existe o mundo dos seres e do Ser.

5. Comportamento autodestrutivo e personalidade pré-adictiva (Kalina)

 intolerância ao fracasso, à frustração, à perda ou à incerteza (à realidade)


 impulsividade
 introspecção
 temor exacerbado da morte
 angústia e medo
 insegurança em si próprio
 fragilidade do ego
 identidade inconsistente
 dificuldade de significar a vida
 relação de dependência afetiva e material com o meio
 fraqueza moral (inconsistência da personalidade)
 baixa autoestima
 raiva, ressentimento, dor, vergonha, culpa, solidão (isolamento), inconformismo,
desajuste, perda do contato com a realidade

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A personalidade pré-adictiva (Kalina)

A experiência da vida constitui-se penosa e cheia de riscos angustiantes.

Fugir da vida

Ir ao encontro da morte, pelo desejo de fugir da morte.


Quanto mais se intoxica, menos suporta o mundo de tudo o que não é
tóxico.

A Personalidade Adicta  “morte social” do indivíduo enquanto ser histórico:

 não labora, não transforma, não cultiva, não faz cultura,


 não esculpe sua imagem, não cria, não faz poesia, não cria significações e lingua-
gem,
 não reverbera, vive uma verborreia,
 não rememora,
 não tem atenção, está disperso, não se concentra, não se reúne, não se recolhe,
 não trabalha, cisca,
 não sente prazer em perceber, em encontrar,
 não medita, não introjeta,
 não vive o momento da parada, da ruptura, da lacuna, da fissura,
 não envelhece, não realiza o ser.
 Vive o tormento, tortura mesmo, imobilidade, condenação, drogadicção.

6. Trabalho: Capitalista – Doméstico – Simbólico

1º. Princípio capitalista

É o trabalho relacionado ao emprego, à produção de capital, atrelado a uma série


de normas reguladoras e impostas por uma lei trabalhista. Este é o esforço realizado para
a sobrevivência.
Neste nível, o papel do terapeuta, enquanto detentor de um ofício, em nada se
diferencia daquele de paciente, que também pode ser um trabalhador de um outro ofício
qualquer.

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2º. Princípio doméstico

É o trabalho relacionado às atividades sugeridas no Planejamento Terapêutico,


Programa de Acolhimento, ou regimento interno de uma instituição específica, onde a
força de trabalho não é capitalizada, mas está voltada para a vida prática, para a produção
de utilidades, para a rotina doméstica, para o autocuidado: arrumar uma cama, fazer co-
mida, realizar outras tarefas.
Assemelha-se a uma residência, uma casa, um lar, uma comunidade qualquer. A
diferença está na distinta origem de seus membros e na condição de paciente dos mesmos.
Os integrantes da comunidade são seres ativos, contrário de acamados (palavra
que está associada etimologicamente à “clínica”) e é, portanto, cobrado a participar e
colaborar, mesmo diante de uma suposta vontade de ser um mero consumidor.
Portanto, o paciente é convidado a romper com sua passividade, semelhante de
gente que fica à toa dentro de casa, vendo televisão, no computador, fumando cigarro na
janela e vendo a vida passar.

3º. Princípio Simbólico

No ambiente da Comunidade Terapêutica, o trabalho tem o intuito de ampliar e


gerar consciência nos participantes acerca de suas próprias vidas.
O funcionário/voluntário, enquanto trabalhador, analisa a psicodinâmica da ativi-
dade desenvolvida, desde a sua escolha, passando pelas etapas de sua realização, até a
contemplação do produto final. O paciente é convidado a produzir-se, colocando-se de
maneira ativa, para a concretização de seus desejos, fantasias, intenções e outras subjeti-
vidades, que serão postas a sua frente, para que o mesmo tome consciência de si.
Portanto, o trabalho é utilizado como tratamento.
Fazer o quê? Com quem? Para quê? Para quem?

Portanto:

A produção de bens de
consumo;
o enriquecimento;
Princípios do trabalho
a divisão de tarefas;
social capitalista:
uma automação;
a valorização econômica de
um produto qualquer.

Sabemos que estas condições de trabalho, atreladas a uma competitividade, não


garantem a manutenção da saúde de quem o realiza e, muito menos, assegura a reabilita-
ção de um trabalhador.
Na maioria das vezes, o trabalho capitalista significa, contrariamente ao que se
deseja com sua aplicação imediata nos serviços de saúde, o reforço de uma alienação, o

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adoecimento, o desrespeito aos potenciais de criação e de liberdade de escolha do traba-


lhador.

Princípios do trabalho
A produção de saúde
terapêutico:

Quanto mais as atividades problematizarem as questões dos pacientes e, simulta-


neamente, se apresentarem como oferta de oportunidade de solução para os mesmos, mais
proveitosa será a terapêutica. Através da aparência do objeto construído, da reflexão sobre
o resultado do seu trabalho dentro da CT, é que se desperta a consciência de que algo
existe, acorda sentimentos adormecidos, reverbera a experiência passada, revolvendo-a
em sua profundidade, riqueza e variedade.
A pessoa tem a oportunidade de ser diferente, de estabelecer um novo modo de
viver, de redescobrir o valor do trabalho, de resgatar o sentido de sua ação no mundo:
“servir!”.
Neste sentido, os “PRODUTOS”, construídos livremente, de forma criativa, com
a menor interferência dos ajudadores, prestam-se à formação de uma consciência em
quem os faz (Trabalho-tratamento): uma consciência de si e do mundo; consciência do
que se é e do que se pretende ser, do que se é capaz e como tornar-se capaz para gerir sua
vida, tanto no sentido prático-utilitário, quanto no sentido espiritual.

Portanto, por que será que o residente tem mesmo que trabalhar em uma Comuni-
dade Terapêutica?
Como o senso comum vê o trabalho na Comunidade Terapêutica?
Será que basta ajuntar pessoas, conviver um tempo e ocupar-se de qualquer coisa
para comer, beber, dormir e... nem procriar!

SEJAMOS REVOLUCIONÁRIOS!!!

A Comunidade Terapêutica empodera a pessoa e lhe permite superar limitações


inerentes à sua adicção. O trabalho, e sua organização, contribuem para formar uma per-
cepção no residente acerca de si mesmo, enquanto membro de uma Comunidade, prota-
gonista de sua mudança e da construção de sua própria história de vida e da Comunidade.

OBJETIVO PRIMORDIAL: Facilitar a constituição do sujeito e o intercâmbio


pessoal – “convivência entre os pares”, dando sentido aos comportamen-
tos, atitudes e valores vividos no cotidiano da Comunidade, através de
sua ação-conhecimento (na medida que eu faço alguma coisa, eu também
vou ficando “pronto”; eu aprendo; me sinto útil; sobrevivo; sinto prazer;
tenho esperança...).

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7. O “cronograma de atividades”

Consiste no planejamento do “trabalho-tratamento”, da “Laborterapia”, da “tera-


pia ocupacional”, das “atividades terapêuticas”, dos “afazeres”, daquilo que é diferente
de “comunicação verbal”.

Resolução 01/2015 CONAD - suspensa provisoriamente

Esta Resolução traz uma sugestão para a classificação das atividades, subdivididas
em quatro grupos:

Art. 12. O programa de acolhimento da entidade poderá́ incluir a realização, den-


tre outras, das seguintes atividades terapêuticas:

I. recreativas;
II. de desenvolvimento da espiritualidade;
III. de promoção do autocuidado e da sociabilidade;
IV. de capacitação, de promoção da aprendizagem, formação e as atividades prá-
ticas inclusivas.

Art. 13. Atividades recreativas são aquelas que estimulam o lazer e a prática de
atividades esportivas, artísticas e culturais.

Art. 14. Atividades de desenvolvimento da espiritualidade são aquelas que


buscam o autoconhecimento e o desenvolvimento interior, a partir da visão holística do
ser humano, podendo ser parte do método de recuperação, objetivando o fortalecimento
de valores fundamentais para a vida social e pessoal, assegurado o disposto nos incisos
VI e VII do art. 5º da Constituição Federal.

Art. 15. Atividades de promoção do autocuidado e da sociabilidade são aque-


las que têm por objetivo, exclusivamente, a prática de atos da vida cotidiana, tais como:
I. higiene pessoal;
II. arrumação e limpeza dos pertences e das acomodações de repouso e banheiro;
III. participação na elaboração de refeições e limpeza da cozinha e do refeitório
de uso coletivo;
IV. participação na limpeza e organização de espaços coletivos, como salas de
recreação, jardins e hortas de consumo interno;
V. participação na organização e realização de eventos e programas da entidade.

Parágrafo único. As atividades previstas neste artigo não poderão ter caráter
punitivo e deverão ser supervisionadas por membros da equipe da entidade, a quem ca-
berá́ motivar os acolhidos, dando o caráter terapêutico a tais atividades.

Art. 16. Atividades de capacitação, de promoção da aprendizagem, formação


e as práticas inclusivas são aquelas que buscam a inserção e a reinserção social, o resgate
ou a formação de novas habilidades profissionais, práticas ou para a vida, e o aprendizado
de novos conhecimentos, de modo a promover o empedramento e o desenvolvimento das
habilidades sociais do acolhido.

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§ 1º As atividades a que se refere o caput deste artigo deverão ser desenvolvidas


em ambiente ético e protegido, não podendo ser realizadas em locais que exponham o
acolhido à situação de constrangimento ou de vulnerabilidade, como ações em vias pú-
blicas de vendas de produtos ou de arrecadação de recursos, ou outras atividades congê-
neres.
§ 2º As atividades práticas inclusivas a que se refere o caput poderão ser regidas
pela Lei 9.608/98, que trata do voluntariado, exceto quando houver a formação de vínculo
empregatício, hipótese em que será́ aplicada a legislação trabalhista.

8. Programa de Acolhimento - PA x Plano de Atendimento Singular - PAS

Existem várias formas de se classificar e categorizar as atividades desenvolvidas


na CT. Para a definição do Plano de Atendimento Singular (PAS), ou Projeto Terapêutico
Singular, deve-se considerar o nível de adesão e permanência do residente; o seu com-
prometimento físico, psíquico e social às normas, regras e rotinas descritas no Programa
de Acolhimento (PA) da Comunidade Terapêutica; os recursos existentes na família do
residente e na Rede de serviços e tantas outras variáveis relacionadas com a história de
vida de cada sujeito.

Características dos residentes consideradas como critério para o estabelecimento


de uma hierarquia de trabalho (De Leon, 2008):

 Hábitos Pessoais: Pontualidade, modo de se vestir, frequência, administração do


tempo, estabelecimento de metas.
 Hábitos de Trabalho: Responsabilidade, persistência, responsabilidade perante
os outros; capacidades de resolução de problemas; manipulação ou exploração de
pessoas e sistemas.
 Relações de Trabalho: Comportamento (rebelde), problemas com autoridade;
cooperação e competição com companheiros de trabalho; aceitação da supervisão,
de elogios e de críticas e assunção da responsabilidade; capacidades interpessoais
e de comunicação; assertividade, agressividade e passividade.
 Autonomia: Tolerância de e capacidade de lidar com desaprovação, críticas, não
ser querido por subordinados; tolerância da frustração, do adiamento de satisfa-
ções e de recompensas imediatas; lidar com tensões e exigências vinculadas com
o trabalho: produções, rebaixamentos e mudanças laterais.

Estas características podem ser utilizadas como indicadores individuais, no sen-


tido de estabelecer metas e desafios pessoais, para cada residente experimentar a supera-
ção de si mesmo, contando com a colaboração de todos os membros da Comunidade. Não
se trata de uma competição de forças entre os membros, de premiações e castigos.

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ANOTAÇÕES

Módulo 1: O valor do Trabalho na Comunidade Terapêutica


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GRUPOS
COMUNITÁRIOS
COMO
ELEMENTO
TERAPÊUTICO
NA COMUNIDADE
TERAPÊUTICA
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GRUPOS COMUNITÁRIOS COMO ELEMENTO TERAPÊUTICO NA CT

1. Tipos de grupos

Dos inúmeros grupos que podem ser desenvolvidos dentro da CT podemos dis-
tinguir dois tipos principais:

 Grupos operativos
 Grupos comunitários

1.1 Grupos Operativos

• Devem necessariamente ser mediados por um profissional, preferentemente um


Psicólogo, ou outro profissional treinado para este fim.
• A tarefa principal do grupo é funcionar como um disparador de emoções e con-
flitos específicos do indivíduo.
• O foco é no indivíduo.

1.2 Grupos Comunitários

• Podem ser mediados por profissionais, por conselheiros ou até mesmo por
membros do grupo especificamente treinados para este papel.
• As tarefas principais são: o empoderamento do residente, a apropriação de pa-
peis sociais e resolução de conflitos na CT
• O foco é no grupo.

2. Tipos de Grupos Comunitários

• PROVOCATIVOS
• O foco é provocar reações no residente, que não aconteceriam de forma
espontânea.
• Ex.: falas assertivas, pedidos de ajuda, expor sentimentos.
• Menos suporte da equipe, no sentido de esperar a espontaneidade, consi-
derando as limitações e déficits comportamentais do residente.
• Mais confronto com a realidade, visando eliciar os comportamentos de-
sejados.
• Foco na reação

• EVOCATIVOS
• Mais suporte e facilitação, a equipe cria o ambiente propício para que
os conteúdos pessoais e grupas surjam naturalmente.
• O grupo serve como incentivador para que o residente participe de
forma ativa.
• Foco no sentimento.

Módulo 1: Grupos Comunitários como elemento terapêutico na CT


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2.1 Assembleia Comunitária

 É parte fundamental da essência das CTs originais, sendo um dispositivo criado


por Maxwell Jones nas primeiras Comunidades Terapêuticas psiquiátricas.
 Garante a democratização e a horizontalização das relações, que é a base do mo-
delo psicossocial da CT.
 A equipe e o grupo se reúnem para:
o definir as diretrizes básicas da CT;
o resolver conflitos de convivência;
o propor mudanças e melhorias;
o programar e organizar atividades.
 Pode ser mediado por um profissional, por um conselheiro ou até mesmo por
membros do grupo especificamente treinados para este fim.
 A frequência é variável, de acordo com as necessidades de cada grupo e de cada
momento.
 Pode ser realizado com o grupo inteiro ou com subgrupos, de acordo com os in-
teresses a as necessidades de cada grupo e de cada momento. A própria Assem-
bleia pode definir isto.
 O grupo se torna uma unidade autorreguladora, que define os seus interesses e as
formas de chegar a eles.
 Possui componentes Provocativos e Evocativos em sua dinâmica.

2.2 Grupo de Sentimento

 Modelo Evocativo.
 Pode ser mediado por profissional, conselheiro ou por membro do grupo es-
pecificamente treinado para este fim.
 Não precisa ter foco temático específico. Sendo um grupo evocativo, o foco é
na espontaneidade.
 A frequência é variável, de acordo com as necessidades de cada grupo e de
cada momento.
 Pode ser realizado com o grupo inteiro ou com subgrupos, de acordo com os
interesses a as necessidades de cada grupo e de cada momento.
 Se valoriza o acolhimento do grupo, assim como as possíveis devolutivas por
parte do mesmo.
 Quando a Assembleia Comunitária funciona de forma frequente e efetiva, este
grupo pode se tornar desnecessário.

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2.3 Grupo de Metas

 Modelo evocativo / provocativo


 Pode ser mediado por profissional ou conselheiro
 O foco está na elaboração e avaliação de plano de metas
o Curto, médio ou longo prazo
 Frequência variável, de acordo com as necessidades experimentadas.
 Pode ser realizado com o grupo inteiro ou com subgrupos.
 O foco é a valorização da avaliação grupal como fonte de auto percepção.
 Quando o Projeto Terapêutico funciona de forma singularizada, com foco em fa-
ses de desenvolvimento, este grupo pode se tornar desnecessário.

2.4 Grupo de Confronto

 Modelo provocativo, de base puramente confrontativa.


 Usado originalmente em modelos como Synanon e Daytop
o Este modelo confrontativo é atualmente considerado não terapêutico, e já
se encontra em desuso.
o O foco deste tipo de grupo era a punição e a coerção.
 O foco do modelo atual é o reforço positivo dos comportamentos de mudança
esperados.

2.5 Grupos de Mútua-ajuda

 Cada vez mais as irmandades anônimas têm sido participantes junto às CTs.
 Cabe ressaltar que estas fizeram parte dos modelos originais de Comunidades Te-
rapêuticas.
 Considerando isto, é importante diferenciar o modelo de funcionamento das ir-
mandades do Projeto Terapêutico da CT.
o As regras que valem no grupo anônimo não necessariamente devem ser
aplicadas na vida diária da CT.
 As irmandades são autônomas à CT, mas os acolhidos não.
o É necessário diálogo e negociação constante entre a equipe da CT e os
dirigentes das irmandades, para o bom entrosamento de ambas modalida-
des.

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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 165

Referências

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et cols. Psicoterapias: abordagens atuais. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. p. 299-
316.

CASTANHO, PABLO. Uma Introdução aos Grupos Operativos: Teoria e Técnica. Vín-
culo, v. 9, n. 1, São Paulo, jun. 2012. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/sci-
elo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-24902012000100007>. Acesso em: 28 dez.
2016.

DE LEON, GEORGE. A Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. 2. ed.


São Paulo: Edições Loyola, 2008.

FERNANDEZ, G. et al. Comunidad Terapéutica Infantil: família e instituciones.


Buenos Aires: Ediciones Kargieman, 1986.

GOTI, Maria Elena. La comunidad terapéutica: un desafío a la droga. Buenos Aires:


Nueva Visión, 1990.

JONES, Maxwell. A Comunidade Terapêutica. Tradução de: Lúcia de Andrade Fi-


gueira Bello. Petrópolis: Vozes, 1972. Coleção Psicanálise, v. 3.

RODRIGUÉ, Emilio. Biografía de una Comunidad Terapéutica. Buenos Aires:


Editorial Universitaria de Buenos Aires, 1965.

ANOTAÇÕES

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REINSERÇÃO

SOCIAL
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REINSERÇÃO SOCIAL

 Casamento?
 Emprego?
 Estudo?
 Ser o mais normal possível?

Uma ilusão: O objetivo da reinserção social é oferecer “uma saída”, “um fim”, que
se inicia no final do tratamento; “para devolver o residente para a
vida”.

A reinserção social compõe-se do maior número de recursos internos e exter-


nos, que envolvem o maior número de pessoas significativas e
de situações de risco e de proteção.

Alguns pressupostos:

 Espiritualidade  necessidade de transcendência do ser (religião)


 Uso do trabalho  resgate do ser histórico (emprego/trabalho)
 Regimento Interno  Cidadania (lei)
 Estigma  posto à margem, marginal, a marca da “doença”

As CTs não são ilhas isoladas e protegidas, ao contrário, estão inseridas nas
venturas e desventuras de uma macrossociedade doente.

A Reinserção Social é o determinante da recuperação integral e pressupõe a recu-


peração e/ou aceitação das perdas e a criação e/ou fortalecimento de uma rede de apoio.
É um processo longo, gradativo e dinâmico, pois implica numa revisão de estig-
mas sociais estabelecidos, no resgate da cidadania e na retomada do "gosto" pela vida.

1. O estigma

Termo de origem grega que se refere aos sinais corporais feitos a ferro e fogo no
corpo, para evidenciar condição de escravo, maldito ou criminoso. Indicava a pessoa
como ritualmente poluída e que devia ser evitada socialmente.
Atualmente aplica-se mais ao comprometimento moral que ao sinal físico. Estig-
matizado hoje é qualquer um que sofra uma incapacidade para o exercício social pleno
de sua vida.
Há também estigmas por destaque e diferenciações (prêmios, capacidade, distin-
ção). Se o indivíduo difere do estereótipo social que se criou ele se torna um indesejável.

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O estigma demonstra a incapacidade da sociedade de abordar o sujeito e lidar com


sua característica incomum. Estabelecendo categorias, ela determina os que podem ser
incluídos em seu meio sem maiores atenções e reflexões. Diz buscar com esse comporta-
mento a definição da identidade real do indivíduo, mas o que faz, com exigências rigoro-
sas, é estabelecer uma identidade virtual, potencial.

Há três tipos de estigmas:

1. As abominações do corpo que se originam nas deformidades físicas.


2. As culpas de caráter que coincidem com as paixões tirânicas, vontade
fraca, desonestidades, vícios, tentativas de suicídio, desemprego, e, tam-
bém, as distinções na profissão, as premiações etc.
3. Os estigmas de raça, cor, religião, que se acredita serem capazes de
contaminar o grupo social pela linguagem falada.

Qualquer um que não apresentar atributos ligados a um ou mais desses tipos de


estigmas é considerado normal, isto é, normal é todo aquele que coincide com o estereó-
tipo da sociedade na qual está inserido. Normal é todo aquele que responde ao outro a
resposta conhecida e esperada.
O portador do estigma, então, já não é tão humano, por fugir à normalidade. O
estigmatizado pode terminar, pela pressão que sofre, a envergonhar-se de si ao perceber
que um de seus atributos é considerado impuro e é capaz de “contaminar” os outros. Isto
pode levá-lo ao isolamento social, à autodepreciarão, a uma revisão extremamente cruel
de seu ego e de suas possibilidades.
O indivíduo busca atributos normais e reforça-os para se fazer aceito e amado,
numa busca desesperada de superação de si mesmo. Estas tentativas de normificação são
sempre inoperantes em razão da rigidez social quanto aos esforços do estigmatizado, prin-
cipalmente quando ele não consegue esconder seus atributos incongruentes.
Mas, mesmo que faça o contrário, via de regra a sociedade tende a considerar seus
menores erros como expressões diretas de seu atributo especial e nunca como erros hu-
manos simplesmente. Por exemplo: se existe a notícia de que se bateu o carro, imediata-
mente será associado a um retorno ao uso de bebidas alcoólicas, mesmo que o acidente
tenha sido causado por terceiros e não tenha, absolutamente, nada a ver com o uso de
bebidas alcoólicas.
As relações entre os estigmatizados e os “normais” sempre são tensas e dificultam
os contatos sociais, levando os primeiros a se transformarem em pessoas deprimidas, con-
fusas, ansiosas, por nunca saberem o que os outros pensam deles e por não conhecerem a
que novas categorias sociais poderão vir a serem incluídos. Desenvolvem comportamen-
tos de retraimento e agressividade com claros traços paranoicos.

2. Algumas estratégias para Reinserção Social

1. Apresentar a realidade da dependência química à sociedade.


2. Denunciar as ideologias e contra-valores relacionados com o uso de álcool e ta-
baco, principalmente.

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3. Propor valores éticos e solidários.


4. Assegurar direitos individuais e sociais.
5. Superar preconceitos.
6. Sensibilizar consciências individuais e sociais.
7. Promover autonomia, fortalecer organizações, gerar participação efetiva e prota-
gonismo dos jovens.
8. Suscitar e apoiar iniciativas individuais e comunitárias.
9. Reinserção como processo, parte de todo o tratamento.
10. Orientação familiar.
11. Desenvolver o lazer.
12. Exercício da espiritualidade.
13. Disponibilizar grupos de mútua-ajuda e grupos de prevenção à recaída.
14. Retorno gradativo ao estudo, trabalho, relações afetivas.
15. Respeitar, acreditar e apoiar o projeto de vida de cada pessoa, mesmo que confli-
tante com os seus.
16. Psicoterapia  compreender e desenvolver a diferença entre os fatos da realidade
e as formulações ideativas e ilusórias.

Por outro lado, os adictos desenvolvem habilidades para elaborar a discrepância


entre a identidade real e a virtual e descobrem que há pessoas dispostas a compartilhar de
sua normalidade essencial, apesar de seu estigma.
Descobrem seus iguais, encontram apoio moral e instruções de como evitar rela-
ções desconfortantes e de como sair de situações embaraçosas. Encontram um círculo
onde podem se queixar abertamente e continuarem a ser aceitos. O outro é seu “igual”
por conhecer na pele o estigma e por ter usado, um dia, sua limitação para também orga-
nizar a vida. Este é o fundamento dos grupos de mútua ajuda.
O estigma é uma das possíveis doenças das relações humanas. Sabemos como se
inicia, mas não como fazer para parar, já que, instalada, funciona em círculos concêntri-
cos.
Sua extensão aos ajudadores dificulta seu exercício profissional. Na tentativa de
se ajudar e na necessidade de se defender, o profissional poderá proceder com o paciente
do mesmo modo que a sociedade: de modo acrítico e preconceituoso. Este fato é confir-
mado na rejeição, pela Comunidade e pelos ajudadores, quando alguém retorna ao uso de
drogas e volta para a Comunidade Terapêutica, diante de um pacto de abstinência. Como
se usar, ou não usar, fosse uma mera opção do sujeito, desconsiderando o imponderável
que envolve a adicção. É como quebrar um “pacto de sangue”, trair um princípio do
grupo. Ser um “fora” do grupo.
A compreensão da natureza dramática e conflitante das ações de reabilitação nos
mostram como nossas práticas de reinserção social - de reabilitação – têm sido insufici-
entes para a aplicação a que se destinam, pois mais se prestam como instrumentos de
negação da perda que da avaliação da mesma, de afastamento e rejeição dos “difíceis” e
“incuráveis” que de acolhimento.
Mais se mostram como instrumentos de treinamento que de terapia. Mais se ins-
tituem como Comunidades de Treinamento e de “enquadramento às normas” que ambi-
ente de reflexão e aceitação.
A correção dessa insuficiência só é possível se entendermos que nos cabe, a nós
reabilitadores de estigmatizados, não importa por qual método os abordemos, elaborar-

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mos antes significantes que ‘deformidades’ ou impotências. Precisamos trabalhar pri-


meiro com o significado, para o dependente, de sua dependência, antes de tentar encaixá-
lo numa forma social que acreditamos ser verdadeira.
Se alterarmos esta ordem, arriscamos deformar nossa percepção da vida e a que o
dependente tem ou possa vir a ter de si mesmo.
Antes de mais nada, para haver tratamento e reinserção é preciso que o dependente
se conscientize de que a experiência de ter sofrido uma marginalização social, por si só,
é definitiva, mas nunca incapacitante, e não impede a identificação de seus valores, inte-
resses e vocações pessoais.
Cabe a nós, então, “reabilitar antes que a doença, o desejo de cada ser humano de
lutar por si mesmo”. O processo de reabilitação de dependentes não se resume a eliminar
a droga, a tampar a garrafa, à abstinência, mas, numa mudança radical de sua visão de
mundo através da descoberta de seu valor e da importância de sua existência nesta vida.
Vai além de recuperar-se: é necessário restaurar-se.
A conduta do adicto revela a gravidade de toda e qualquer conduta tóxica. É por
isso que a adicção deve ser focalizada simultaneamente como uma doença e como uma
denúncia; neste sentido, implica todos aqueles que fazem parte do meio onde ela prolifera.
Em consequência, quando se inicia a “luta contra a toxicomania”, não se está ape-
nas tomando a decisão de combater uma conduta perniciosa do ponto de vista ético, clí-
nico e psicológico. Combate-se uma contradição fundamental do sistema, que, com o
aparecimento do adicto, a excessiva transparência de sua contradição que atinge todo ci-
dadão e acaba sendo indissimulável: a sociedade que reprime o adicto é a mesma que
fomenta a adicção.
O problema comum a estas pessoas não é a doença, mas o estar ou ter estado em
tratamento de recuperação, ter assumido sua condição e sofrer ou ter sofrido um processo
de exclusão: o estigma.
E o único ponto de apoio para sua reintegração é a “agressividade”, aqui entendida
como a capacidade de lutar por si: a “garra” necessária para viver. (Rui Chamone Jorge)

Devemos levar em conta ainda neste processo:

 o tempo necessário para que esta conscientização ocorra, individual e co-


letivamente;
 o quão doloroso ele é;
 as condições pessoais, familiares e sociais existentes;
 as comorbidades associadas à dependência;
 a preservação das estruturas anteriores à instalação da doença;
 a necessidade de psicoterapia e orientação familiar ao longo de todo o pro-
cesso são essenciais, visto as dificuldades apresentadas.

Ressaltamos a pouca consideração que se tem dado à questão do lazer e o alto


custo imposto pela cultura de se conseguir ter prazer de forma livre, criativa e despreten-
siosa, com honestidade e sobriedade.
Teoricamente, as ações de lazer estão inseridas num contexto cultural, e são de
natureza liberadora, educativa, integradora, expressiva, com caráter informal e optativo
pessoal; não se pode nem se consegue obrigar um homem a ter prazer.

Módulo 1: Reinserção Social


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A busca de prazer, por meio de ações de lazer, implica escolha pessoal, que não é
gratuita, já que só se pode escolher dentro de normas e possibilidades padronizadas por
nossa sociedade.
Pensar acerca do lazer implica, obrigatoriamente, pensar na relação do homem
consigo e a natureza de suas relações com o mundo, suas expectativas pessoais, seus de-
sejos, seu prazer e os tipos de ações autorizadas pela cultura.
A associação constante do uso do álcool e drogas ao divertimento a ao prazer deve
ser repensada, para que possamos “propor reinser-
ção” a essas pessoas que, talvez, nunca tenham con- A palavra “castigo” vem do Latim cas-
seguido obtê-los de maneira saudável. tus, “puro, limpo, sem falta”,
O Processo de Socialização é um aprendi- “AJUSTADO ÀS REGRAS E AOS
RITOS”.
zado contínuo e, quando frustrado, gera sofrimento O verbo castificare, “tornar casto,
maior que qualquer outro castigo. puro”, acabou gerando o atual casti-
Nada castiga mais do que o transtorno decor- gar.
rente do uso de substância psicoativa. Aquele que está
marcado pela experiência dolorosa de perda do controle da vontade, frente a algo inani-
mado, sente-se subjugado à droga, vive sem condição de utilizá-la controladamente, per-
cebe-se totalmente destituído de sua palavra.
Mesmo quando promete para si mesmo, para os outros e, de forma transcendente,
para um poder sobrenatural, que “não vai usar” ou “vai usar de forma comedida”, na
realidade, o adicto não cumpre com sua palavra.
Quem vive a seriedade da vida, dotado de liber-
PUNIR OU INFLIGIR DOR A UMA
dade, criatividade e razoabilidade, pode sofrer algum
PESSOA, QUE SE ENTREGA
LIVREMENTE PARA UM outro desafio moral que seja maior e que leve a uma
PROCESSO DE APRENDIZADO, dor mais intensa?
SEMPRE SERÁ UMA VIOLAÇÃO Quem é capaz de se admitir impotente frente
AOS DIREITOS HUMANOS. algo inanimado?
OFERECER SANÇÕES NÃO É Comprometer-se com a vida é arriscar-se e so-
REABILITAR!
(“sancire” também significa “tornar invi- frer suas contingências?
olável através de um ato solene de natu- As necessidades relacionadas à droga são bem
reza religiosa”) mais complexas que uma simples fraqueza moral.

Finalmente, a prática da espiritualidade e da religiosidade são comprovadamente


soluções para se redescobrir o gosto e o sentido da vida, sustentando a totalidade do ser
humano em sua relação com o espírito.
Este é um valor muitas vezes desprezado pela ciência. Em última análise, a rein-
serção social objetiva “o resgate dos vínculos sociais e da sociedade civil como um todo
– por meio da construção de redes sociais – enquanto estratégia de retomada de uma
vida coletiva e solidária. Essa construção não se efetivará sem grandes desafios, pois
contradiz a lógica do sistema dominante” (Ude).

Módulo 1: Reinserção Social


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: Reinserção Social


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O GRUPO DE

PREVENÇÃO À

RECAÍDA
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O GRUPO DE PREVENÇÃO À RECAÍDA

1. O que é prevenção à recaída?

É uma variedade de técnicas, na maioria comportamentais e/ou cognitivo-com-


portamentais.
Além da atenção à abstinência, é preciso dar atenção à manutenção da mudança.
A prevenção da recaída busca essencialmente, mudar um hábito autodestrutivo e
manter esta mudança, baseada em:

 Intervenções específicas: identificando situações de auto risco e desenvolvendo


estratégias para lidar efetivamente com essas situações e em mudanças nas rea-
ções cognitivas e emocionais associadas.
• Aprender a evitar riscos desnecessários e lidar com riscos inevitáveis.
 Intervenções globais: desenvolvimento de comportamentos positivos e saudá-
veis para substituir aqueles associados com o abuso de substâncias, reforçando o
não uso.

É uma mudança global de estilo de vida e do jeito de ser no mundo.

O modelo cognitivo-comportamental concentra-se na resposta de um indivíduo


em uma situação de alto risco, através da interação entre a pessoa (afeto, enfrentamento,
auto eficácia, expectativas de resultado) e fatores de risco ambientais (influências sociais,
acesso à substância, exposição a gatilhos).
Edwards sugeriu que a PR não proporcionaria um relato adequado das idiossin-
crasias da mudança e ressaltou a importância do processo de recaída como um processo
interativo e flutuante que pode jamais ser interrompido em alguns indivíduos.

Idiossincrasia: Constituição individual, em virtude da qual cada indivíduo sofre


diferentemente os efeitos da mesma. (Psicol.) Qualquer detalhe de conduta peculiar a um
indivíduo determinado e que não possa ser atribuído a processos psicológicos gerais, bem
conhecidos.

O modelo da PR tem proporcionado uma importante estrutura heurística e de tra-


tamento para profissionais que trabalham com vários tipos de comportamento.
Heurística: Método de ensino que consiste em que o educando chegue à verdade
por seus próprios meios. Ramo da ciência histórica que consiste na pesquisa dos docu-
mentos do passado.

Módulo 1: O Grupo de Prevenção à Recaída


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Elementos fundamentais para a realização do Grupo de Prevenção à Recaída na CT

1. Honestidade
2. Individualidade
3. Tempo de qualidade para fazer o exercício
4. Perceber o sentimento gerado ao fazer o exercício

 O Moderador (coordenador) não têm “poderes” sobre o Grupo.


 A quantidade de residentes determinará o tempo de duração do Grupo.
 Inicialmente não participam residentes com menos de 30 dias de tratamento.
o Deve ser avaliado caso-a-caso.

2. Alguns conceitos básicos em Prevenção à Recaída

2.1 Treinamento de Habilidades Sociais

 Habilidades de fazer e receber elogios


 Habilidades de falar e ouvir sentimentos, opiniões etc.
 Manejo da raiva
 Habilidade de fazer e receber crítica
 Assertividade
o Significa reconhecer seu direito de decidir o que fazer em vez de ceder às
expectativas ou solicitações de outras pessoas.
o Também significa reconhecer o direito dos demais.
 Habilidade de iniciar conversações
 Habilidade de recusar bebido/drogas
 Manejo de pensamento sobre álcool/drogas
 Aumentar atividades prazerosas

2.2 Reativação dos mecanismos de defesa


 Negação
 Projeção
 Racionalização
A Equipe deve estar atenta para alertar e/ou ajudar o indivíduo observando alguns
sinais e sintomas físicos e emocionais que ocorrem neste processo e, caso não identifica-
dos e trabalhados a tempo, podem levar o indivíduo a uma recaída:

 Sinais Interiores: mente fechada, age excessivamente pelo emocional, vergonha


da própria doença, desonestidade.
 Ansiedade: imediatismo exagerado para ter, ver e fazer coisas.
 Volta da Negação: ignora ou nega sentimentos e dificuldades; medo, ansiedade,
preocupação com o seu bem-estar.

Módulo 1: O Grupo de Prevenção à Recaída


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2.3 Situações consideradas de risco e facilitadoras para a recaída

 Pensamento secreto de consumir.


 Comportamento evasivo e defensivo: evita pensamentos honestos de sua situa-
ção, preocupação com os outros e não consigo, comportamento impulsivo, soli-
dão.
 Construção da Crise: devido à negação dos problemas, “baixo astral”.
 Visão de Túnel: focaliza e dá um valor maximizado a um determinado problema;
perca da capacidade de pensar racionalmente.
 Imobilização: sonha acordado, dificuldade de concentração, desejo imaturo de
ser feliz.
 Confusão e reação exagerada: revolta contra si e contra os outros, irritação, raiva
fácil, hábitos irregulares, recusa ajuda.

Tanto o Indivíduo como a sua Família, para alcançar o objetivo da Recuperação,


devem procurar por recursos como:

 Grupos de Autoajuda
 Psicoterapia Individual e Familiar;
 Praticar o Programa dos 12 Passos, 12 Princípios do Amor-Exigente, Partilhas,
Apadrinhamento, Disciplina.
 Somado a esses recursos, o indivíduo e a família devem estar atentos a:
o Mudança de comportamentos e atitudes, não só do indivíduo, mas também
da sua família.
o Rever a maneira de agir frente a diferentes situações, tanto por parte da
família como também do indivíduo;
o Adições Sociais (fumo, uso de bebida alcoólica, compulsividade para co-
mer, compras, etc.).
 Sintomatologia neuróticas graves
 Frequência de estados depressivos
 Mitos familiares (relacionados a hábitos e costumes culturais, regionais e infor-
mações erradas e/ou falta de informações a respeito da dependência química)
 Mensagens duplas (ocorre muito entre pais – Pai e mãe – não funcionais que,
individualmente, agem diferente diante do mesmo fato, ou ainda, cobram o que
não fazem, etc.)
 Tendência permissiva por parte de um dos pais ou ambos
 Falta de diálogo

Módulo 1: O Grupo de Prevenção à Recaída


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: O Grupo de Prevenção à Recaída


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TECNICAS DE

ACONSELHAMENTO

NA DEPENDÊNCIA

QUÍMICA
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TECNICAS DE ACONSELHAMENTO NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

1. Objetivos

1. Estabelecer uma relação de apoio com o paciente, baseada no calor humano, res-
peito, autenticidade, empatia e conceitos concretos.
2. Facilitar o envolvimento do paciente com seu processo de recuperação.
3. Trabalhar com o paciente para estabelecer metas realistas e alcançáveis, dentro
do plano de atingir e manter sua recuperação.
4. Promover os conhecimentos, habilidades e atitudes do paciente, que contribuam
para uma mudança positiva nas condutas relacionadas ao uso de drogas.
5. Apoiar e reforçar as decisões que o paciente possa tomar, desde que sejam iden-
tificadas como benéficas para alcançar as metas do plano de tratamento.
6. Trabalhar de modo apropriado com o paciente, a fim de identificar e evitar todas
as condutas que possam impedir o desenvolvimento do plano de tratamento e suas
metas.
7. Identificar quando, como e por que envolver os parentes do paciente na amplia-
ção ou suporte ao plano de tratamento.
8. Promover os conhecimentos, habilidades e atitudes do paciente para a manuten-
ção de uma boa saúde e para a prevenção das ISTs/HIV/AIDS, tuberculose (TB),
e outras doenças infecciosas.
9. Facilitar o desenvolvimento das habilidades básicas da vida, relacionadas com a
recuperação.
10. Adaptar suas estratégias de aconselhamento às características do paciente, inclu-
indo, mas não se circunscrevendo a suas limitações, gênero, orientação sexual,
nível de desenvolvimento educacional e intelectual, cultura, idade e estado de sa-
úde.
11. Responder de uma maneira terapeuticamente construtiva quando a conduta do
paciente não couber dentro das metas propostas para sua recuperação.
12. Ampliar suas capacidades no manejo da crise.
13. Facilitar ao paciente que seja ele a identificar, escolher e pôr em prática as
estratégias que ajudem a manter os conhecimentos, habilidades e atitudes neces-
sários para continuar progredindo em seu tratamento e para prevenir uma recaída.

2. O que é Aconselhamento?

 Aproximação destinada a auxiliar as pessoas que usam drogas de forma proble-


mática ou nociva a firmar um compromisso e alcançar o desejo de mudar.
 Processo colaborativo que facilita o progresso da pessoa até as metas e os ob-
jetivos determinados por ambas as partes (conselheiro e interessado).
 Inclui ações que levem em consideração as características individuais, a in-
fluência de outras pessoas significativas e o contexto social e cultural do paciente.
 Se baseia em motivar o entendimento, a valorização e a capacidade para esta-
belecer os ajustes de mudança para o cuidado responsável de si próprio e para a
resolução de conflitos, seja de indivíduos, grupos, famílias, casais e outros.

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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 As estratégias de aconselhamento estão focadas nas vivências de cada paciente,


estabelecendo um processo de autocrítica, motivação e mudança que, além disso,
se põe à disposição de outros com o mesmo propósito.

A atmosfera de mudança

O conselheiro e sua forma de relacionar-se com o paciente são tão importantes


quanto o enfoque mesmo que utilize.

Condições básicas para a mudança

• Empatia adequada
• Afetuosidade não possessiva
• Autenticidade

Inidividual

Modalidades de
atendimento

Grupal

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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3. Elementos básicos

1. Estabelecer uma relação de ajuda, caracterizada pela cordialidade, respeito,


transparência, aceitação mútua e valorização da condição de ser humano
Habilidades necessárias Atitudes
Escutar ativamente, incluindo as mensa-
gens indiretas que se exteriorizam (“ler
Respeito pelo paciente.
nas entrelinhas”) refletindo e resumindo o
que transmite o cliente.
Transmitir calor humano, respeito e ser
autêntico de uma forma apropriada, le- Reconhecimento da importância da coo-
vando em consideração os aspectos cultu- peração.
rais.
Demonstrar um entendimento da empa-
tia.
Usar a autoridade de forma adequada, Objetividade na atuação.
como apoio às metas do processo de re-
cuperação que se tenham estabelecido.

2. Facilitar o compromisso da pessoa consumidora com seu processo de recupe-


ração
Habilidades necessárias Atitudes
Estabelecer a proximidade, a motivação e
a entrevistas apropriadas.
Valorizar a disposição do paciente para a
Respeito ao paciente, respeito a seu
mudança.
marco de referência, aspectos sociais e
Usar estratégias de aconselhamento ade-
culturais de onde se origina.
quadas à cultura dos pacientes.
Valorizar as respostas do paciente aos
conselhos oferecidos.

3. Trabalhar com o usuário para estabelecer metas realistas e alcançáveis, con-


sistentes com o sucesso e manutenção da recuperação
Habilidades necessárias Atitudes
Formular os resultados esperados com
Valorização dos valores do usuário e de
afirmações mensuráveis, concisas e des-
suas preferências.
critivas.
Assessorar o paciente em sua própria
Valorização das diferenças individuais
identificação das metas e estabelecer pla-
durante o processo de recuperação.
nos de ação para alcança-las.

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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4. Promover e estimular o conhecimento, habilidades, ações e atitudes que con-


tribuam para uma mudança positiva nos comportamentos relacionados ao uso
de drogas
Habilidades necessárias
Valorizar as habilidades básicas de vida e o nível de compreensão delas, tanto da
parte da pessoa como de outras pessoas significativas para a recuperação.
Identificação da documentação da mudança.
Guia, orientação, ensino e apoio para que se persista na mudança.
Reconhecer e tratar de administrar a ambivalência e a resistência, levando em consi-
deração os demais recursos de apoio, técnicos e profissionais.

5. Trabalhar para o reconhecimento dos comportamentos inconscientes para o


progresso até as metas estabelecidas e os desestimular
Habilidades necessárias Atitudes
Monitorar os comportamentos da pessoa
em termos de consistência e compromisso Paciência e perseverança nos períodos
com as ações para alcançar os resultados de dificuldade.
esperados.
Apresentar e valorizar, junto da pessoa, as
Reconhecimento da importância da coo-
inconsistências encontradas entre seu
peração e da colaboração do cliente.
comportamento e as metas acordadas.
Reformular e orientar os comportamentos Aceitar as recaídas como uma oportuni-
negativos. dade para a mudança positiva
Estabelecer habilidades para a resolução
Reconhecer o valor de uma relação
dos conflitos detectados, mediante a to-
construtiva de ajuda.
mada de decisões adequadas.

6. Reconhecer como, quando e porque envolver as pessoas significativas para en-


riquecer ou apoia a recuperação do consumidor
Habilidades necessárias Atitudes
Reconhecimento e apreciação das pes-
soas significativas dispostas a participar
Identificar os sistemas familiares e sociais
do processo de recuperação do consumi-
do usuário.
dor nos limites obrigatórios da confiden-
cialidade.
Reconhecer o impacto sobre o progresso Respeito ao interesse manifesto da parti-
da recuperação dos sistemas sociais e fa- cipação das pessoas significativos e ori-
miliares da pessoa consumidora. entação construtiva desse interesse.
Obter o compromisso das pessoas signifi-
cativas detectadas nos sistemas familiares
e sociais do consumidor, no processo de
aconselhamento e recuperação.

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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7. Adaptar as estratégias de aconselhamento às características individuais do


usuário, incluindo aí, mas sem a isto se limitar: impedimentos, gênero, orienta-
ção sexual, cultura, idade, etnia ou estado de saúde
Habilidades necessárias Atitudes
Reconhecimento da flexibilidade para
Individualização dos planos de recupera-
cumprir com as necessidades de cada
ção.
pessoa.
Disponibilidade para ajustar as estraté-
Adaptação do aconselhamento às caracte-
gias em conformidade com as caracterís-
rísticas próprias a cada pessoa.
ticas próprias de cada paciente.
Aceitação respeitosa e livre de prejulga-
Praticar a comunicação em conformidade
mento das diferenças culturais, de valor
com a cultura da pessoa em recuperação.
e de comportamento encontradas

8. Oferecer respostas objetivas e construtivas quando o comportamento da pes-


soa for inconsistente com as metas estabelecidas para sua recuperação
Habilidades necessárias Atitudes
Otimismo, apoio, orientação, guias e en-
Monitorar o progresso da pessoa.
sino.
Buscar várias maneiras de demonstrar as
Perseverança durante os períodos de di-
inconsistências que apresentam as pessoas
ficuldade em todo o processo de recupe-
no que diz respeito a seu comportamento
ração
em relação às metas definidas.
Reformular e orientar (reorientar os com-
portamentos negativos).
Utilizar estratégias apropriadas para a in-
tervenção de cada pessoa.

9. Identificar e aplicar habilidades para o gerenciamento da crise


Habilidades necessárias Atitudes
Valorizar e interferir sobre aspectos que
Reconhecer a crise como uma oportuni-
poderiam ser uma resposta à crise, base-
dade para a mudança.
ando-se na confidencialidade.
Reconhecer e comprometer os sistemas de
Oferecer um ambiente de confiança e se-
apoio com aqueles de que já dispõe a pes-
gurança durante a crise.
soa.
Reconhecer e levar a referência a outros
níveis de atenção, técnicos e profissionais,
Reconhecer as limitações pessoais e do
de maneira oportuna (ter consciência das
programa.
limitações próprias do conselheiro e do
programa.

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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10. Facilitar a identificação, seleção, prática e aprendizagem de estratégias que


reforcem o conhecimento, as destrezas e as atitudes para manter o progresso e
evitar a recaída
Habilidades necessárias Atitudes
Reconhecer, apreciar e reforçar as condu- Reconhecer que as pessoas têm que as-
tas e comportamentos positivos do paci- sumir a responsabilidade por sua própria
ente. recuperação.
Ensinar estratégias para evitar a recaída.
Motivar o usuário para ingressar em gru-
pos de ajuda mútua.

ANOTAÇÕES

Módulo 1: Técnicas de aconselhamento na dependência química


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GERENCIAMENTO

DE CRISES
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GERENCIAMENTO DE CRISES

1. Definição de CRISE

Do latim crisis, do grego krísis, ato de separar, decisão, julgamento, evento, mo-
mento decisivo.

1. Medicina: Mudança súbita ou agravamento no curso de uma doença aguda


o Ex.: crise cardíaca, crise de epilepsia
2. Manifestação súbita de um estado emocional ou nervoso
o Ex.: crise de choro, crise nervosa, crise de riso
3. Conflito, tensão
o Ex.: crise familiar, crise conjugal
4. Falta de alguma coisa considerada importante
o Ex.: crise de emprego, crise de valores
5. Crise econômica, ruptura do equilíbrio entre produção e consumo, que traz
como consequências desemprego, falências, alterações dos preços e depreciação
dos valores circulantes.
6. Crise ministerial, período intermediário entre a dissolução de um governo e a
formação de outro.
7. Momento perigoso ou difícil de uma evolução ou de um processo; período de
desordem acompanhado de busca penosa de uma solução: a adolescência é uma
crise necessária.

Conflito

 Tensão produzida pela presença simultânea de motivos contraditórios (psico-


lógico);
 Competição consciente entre indivíduos ou grupos que visam a sujeição ou
destruição do rival (social);
 Incompatibilidade entre valores culturais cujos portadores humanos estabele-
cem contato; luta.

O dia-a-dia na CT é cercado de conflitos, que podem ser gerados por situações


como stress, medo das mudanças, falhas na comunicação e diferenças de personalidades,
choque entre as culturas (residentes e da droga em relação à da CT).
Podem ser de toda natureza, desde pequenas discussões até grandes divergências
sobre as regras do programa, tarefas a serem executadas e estratégia da organização.
Sempre que existir uma diferença de cultura, prioridades ou objetivos, interdisci-
plinaridade, existirá um conflito.
Os conflitos são naturais, desejáveis e necessários no processo de mudança e
transformação que os residentes necessitam e o crescimento da unidade da Equipe.

Módulo 1: Gerenciamento de crises


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As Crises podem ser:

 Intrapessoais;
 Interpessoais (entre pessoas com interesses ou necessidades divergentes);
 Intragrupais (dentro de grupos, como as equipes);
 Intergrupais (entre dois ou mais grupos).

Alguns cuidados que devemos ter com as crises é manter nossa visão e a dos mem-
bros da equipe ou do grupo, longe de uma visão negativa de crises, pois assim:

 conseguimos que a pessoa ou as pessoas ou grupos não levem para um plano


competitivo, como se fossem opostos os objetivos e um apenas é o correto;
 evitamos a distorção da intensidade e da percepção do problema em si, po-
dendo cair em estereótipos e discriminações comuns quando lidamos com
diferenças;
 não permitirmos que as emoções passem a dominar o pensamento e os com-
portamentos consequentes;
 mantemos o nível de comunicação aceitável entre as partes e entre os obje-
tivos, papéis e funções individuais;
 minimizamos resultados mal definidos, improdutivos, de baixa qualidade;
 flexibilizamos os pontos de vista através da oportunidade da exposição e
necessidade da escuta;
 interrompemos a escalada do conflito, da intolerância, da postura defensiva
e menos comunicativa.

2. Métodos de gerenciamento

 ARBITRAGEM: é uma forma de solução de conflitos na qual um terceiro,


especialista na matéria discutida, eleito pelas partes, decide a controvérsia.
Sua decisão tem a força de uma sentença judicial e não admite recurso.
 CONCILIAÇÃO: é uma alternativa de solução de conflitos.
Na conciliação, um terceiro imparcial interveniente buscará, em conjunto
com as partes, chegar voluntariamente a um acordo, interagindo, sugestio-
nando junto às mesmas.
O conciliador pode sugerir soluções para o litígio.
 MEDIAÇÃO: é um meio alternativo e voluntário de resolução de conflitos
no qual o terceiro imparcial orienta as partes para a solução de controvérsia,
sem sugestionar.

Na Mediação, as partes se mantêm autoras de suas próprias soluções.

O Mediador de conflito é a “terceira parte” desse processo e tem papel fundamen-


tal nos resultados a serem alcançados.

Módulo 1: Gerenciamento de crises


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Mediar uma crise ou conflito representa uma forma consensual de resolução de


controvérsias, na qual as partes, por meio de diálogo franco e pacífico, têm a possibili-
dade, elas próprias na maioria dos casos, de solucionarem seu conflito, contando com a
figura do mediador, terceiro imparcial que facilitará a conversação entre elas.
O importante é saber reconhecer os conflitos e saber gerenciá-los (ou seja, resolvê-
los) corretamente.

Para isso conheça algumas dicas para uma melhor resolução de conflitos:

 Pergunte, e não mande: a partir do momento que você faz perguntas ao invés de
dar ordens, você estará convidando os outros a participar da solução de um pro-
blema.

 Peça com educação: mesmo nos momentos em que você precise dar uma ordem
direta, peça educadamente.

O uso de frases como “Você poderia…”, “Preciso de sua ajuda com o seguinte…”
ou “Você estaria disposto a…” fará com que o outro saia da defensiva e aceite melhor
sua requisição.

 Mostre disposição: Se uma pessoa precisa de você, tente ajudá-la e mostre que
você está fazendo tudo o que pode.
 Ataque o assunto, não as pessoas: Quando você quer mudar algo, diga O QUE
você quer diferente, e não QUEM.
 Esclareça suas decisões: Se você deve tomar uma decisão entre ideias divergen-
tes de 2 residentes/funcionários, sempre explique claramente o porquê da decisão,
e quais fatores o levaram à escolha.
Desta forma, os “rejeitados” se sentirão melhor com a situação e você poderá
manter a relação/equipe saudável/unida em torno da mesma solução.
 Escute antes de falar: A interrupção em si já é criadora de conflitos. Além disso,
se você está ouvindo seu interlocutor, e dando sinais corporais ou sonoros de com-
preensão, ele estará mais disposto a expressar suas necessidades e aceitar suas
ideias, e suas sugestões e soluções serão mais coerentes.
 Não aja emocionalmente: Nos conflitos é comum que o assunto seja levado para
o lado pessoal e emocional. Você deve evitar isto completamente. Mesmo que seu
interlocutor vá por este caminho, mantenha sua postura serena e profissional. Isto
tem 2 objetivos: primeiro, para que você não diga algo do qual se arrependerá
depois, e segundo, para tentar “puxar” o interlocutor de volta para um clima pro-
fissional.
 Dê seguimento às soluções: Se um conflito parece resolvido, não se esqueça de
dar seguimento ao assunto posteriormente. Sem que você saiba, o conflito pode
ter aparecido novamente, ou a solução que você deu ao assunto pode ter sido ig-
norada.

No que diz respeito à gerenciamento de crises, a cultura da CT funciona como


método de prevenção e instrumento de autogerenciamento de conflitos.
A angústia do mediador pode dificultar a resolução do conflito, muito mais do
que as partes envolvidas.

Módulo 1: Gerenciamento de crises


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As “frases feitas” (chavões), típicos de toda CT, se mostram como elementos de


baixa eficácia, ou seja, não resolvem o conflito e, muitas vezes, podem até mesmo piorar
a situação por irritar as partes envolvidas.
3. Conceitos básicos do gerenciamento de crises

 Diálogo
 Mediador como facilitador
 Cuidado e Prudência
 Visão positiva do conflito
 Confidencialidade
 Cordialidade
 Valorização
 Participação efetiva das partes
 Não Competitividade
 Cooperação
 Não pressão
 Solução é de responsabilidade dos envolvidos
 Prática da Paz
 Direitos e deveres
 Confidencialidade e Decisão

Os desafios de gerenciar crises nas CTs estão, muitas vezes em construir as ações
baseadas nas respostas aos questionamentos abaixo:

 Como desenvolver uma rotina da prática da técnica em ambiente que tem


como características as crises como caminho para a mudança?
 Como pressionar (sem ameaçar) para a mudança?
 Como evitar o contrato (terapêutico) com o residente dentro das CTs?
 Levando-se em consideração que as características das CTs promovem o es-
tabelecimento de vínculos, como promover a conjunção desse conceito com o
da liberdade para resolverem os conflitos, sem perder a essência dos valores
das CTs?
 Como estabelecer igualdade sem desorganizar as diferenças?
 Como lidar com a falta da boa-fé (interpessoal)?
 As CTs têm muitas características que compreendem a crise e tem também
muitos vícios e preconceitos sobre as próprias crises que precisam ser discu-
tidos entre os membros da equipe e entre os residentes e a equipe para que se
entenda que a cultura da CT é construída, em muito, a partir do erro e da crise.

Módulo 1: Gerenciamento de crises


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ANOTAÇÕES

Módulo 1: Gerenciamento de crises


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ASPECTOS
PSICOLÓGICOS
DA
DEPENDÊNCIA
QUÍMICA
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Introdução

Como é sabido, a dependência química é uma doença que não atinge apenas a
estrutura física do indivíduo, mas também toda a sua estrutura psicológica, afetando assim
diversas áreas de sua vida, como a família e o trabalho, por exemplo.
Isto também significa que algumas características psi-
Fatores de risco aumentam a cológicas poderão contribuir para o desenvolvimento da de-
chance de aparecimento da de-
pendência química, enquanto que pendência, tornando-se tanto fatores de risco quanto de pro-
fatores de proteção diminuem teção.
esta chance. No que diz respeito à recuperação e tratamento, os fa-
tores de base emocional são os que mais determinam o seu su-
cesso ou fracasso, sendo que estes deveriam ser o principal foco de qualquer abordagem
terapêutica para a dependência química, sem desconsiderar, é claro, toda a ampla gama
de fatores físicos que estão de fato envolvidos nesta doença.
Por este motivo é de extrema importância reconhecer a relevância da dimensão
psicológica quando se fala da dependência química, já que sem esta, muitas das principais
características do dependente químico não serão nem analisadas nem tratadas, e tampouco
consideradas nas diversas abordagens preventivas.
Serão estudadas a seguir algumas das mais importantes características psicológi-
cas que se encontram nos dependentes químicos, cuja compreensão facilitará o processo
de intervenção, seja preventivo, terapêutico ou de manutenção.

1. Autoestima

Entende-se por autoestima um conjunto de sentimentos e pensamentos do indiví-


duo sobre seu próprio valor, competência e adequação, ou seja, uma autoavaliação global
que se reflete em uma atitude positiva ou negativa em relação a si mesmo.

A autoestima seria a forma em que cada indivíduo aprende a


A autoestima seria a
valorizar-se, o valor real que sente que possui de fato, a forma de forma em que cada in-
enxergar-se intimamente. divíduo aprende a valo-
Esta autoestima se desenvolve a partir de como o indivíduo rizar-se.
sente-se enxergado no meio em que vive, com as pessoas de refe-
rência com as quais conviveu, ou seja, a família de convivência.
Uma criança que não se sente realmente acolhida no seu meio, que não encontra
o seu espaço, que sente, ou percebe, que não consegue desenvolver um vínculo concreto
com as pessoas do seu entorno mais próximo, muito provavelmente desenvolverá uma
autoestima pobre, insuficiente, que provocará um baixo conceito sobre si mesmo.
Esta autopercepção poderá ser levada posteriormente para todos os seus relacio-
namentos adultos, e para todas as suas atividades e papéis de desempenho.

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 194

Para algumas teorias a autoestima se baseia na relação entre as necessidades sa-


tisfeitas e as necessidades experimentadas, para outras na comparação que o indivíduo
faz entre si e outros indivíduos significativos para
O estilo parental é o conjunto de atitudes
dos pais em relação à criança, o qual define
ele. Há teorias que baseiam a autoestima no êxito so-
o clima emocional em que as práticas paren- cial, material, amoroso, etc. Outras nos estilos pa-
tais se expressam. rentais, práticas parentais ou práticas educativas
O estilo parental é uma classe de respostas adotados pela família de origem.
dos pais mais ampla, que é comum em vá- É possível que o desenvolvimento da autoes-
rias ações e momentos.
Por outro lado, as práticas parentais (com-
tima dependa do sucesso da interação com pares. Por
portamentos socializadores, como disci- isso, outras variáveis, como traços de personalidade,
plina, apoio, e comportamentos interativos que também podem influenciar essas interações, pos-
pais-criança) variam entre as situações. sivelmente afetarão a autoestima.
Já as práticas educativas se destacam por Em trabalhos com crianças identificaram-se
constituírem comportamentos dos pais re-
forçados por modificações produzidas no
cinco principais domínios da autoestima:
comportamento dos filhos.  competência acadêmica;
Os pais tendem a utilizar estas estratégias  competência atlética;
com o objetivo de suprimir ou eliminar cer-  igualdade com os pares;
tos comportamentos da criança considerados
inadequados ou indesejáveis e as ocorrên-  aparência física;
cias dos comportamentos adequados são in-  conduta comportamental.
centivados e favorecidos. Para os adolescentes haveria ainda mais três
domínios:
 atração romântica;
 amizade próxima;
 competência no trabalho.

Enfim, não há um consenso ao respeito do que é exatamente a autoestima, mas


todas as teorias se referem ao valor e à competência que o indivíduo sente que tem.
Um exemplo de avaliação seria a Escala de autoestima de Rosenberg:
Obs.: Os itens 3, 5, 8, 9 e 10 devem ser invertidos para calcular a soma dos pontos

A Escala de Autoestima de Rosenberg, criada em 1965 e adaptada para o Brasil em 2000,


possui dez itens, sendo seis referentes a uma visão positiva de si mesmo e quatro referentes a uma
visão autodepreciativa.
As afirmações são respondidas em uma escala tipo Likert de quatro pontos.
Quanto maior pontuação maior a nível de autoestima.

Pode-se afirmar que um baixo grau de autoestima seria um


Prevenção primária é o con-
fator predisponente para desenvolver a personalidade adictiva e, junto de ações que visam evi-
portanto, a dependência química. Portanto, as questões referentes tar a doença na população, re-
à construção da autoestima estariam estreitamente relacionadas à movendo os fatores causais,
prevenção primária do uso e abuso de SPAs. ou seja, visam a diminuição da
Sendo assim, a baixa autoestima é um dos aspectos psico- incidência da doença.
Tem por objetivo a promoção
lógicos mais característicos do dependente químico, sendo o re- de saúde e proteção específica.
forçamento desta um fator determinante para o sucesso do trata-
mento e a manutenção da sobriedade.
Isto fica evidente quando se associa o uso de SPAs com a frequente sensação de
poder e bem-estar que estas produzem no dependente químico durante o seu efeito.
Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química
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Quadro 1 - Escala de autoestima de Rosenberg


1. Eu sinto que sou uma pessoa de valor, no mínimo, tanto quanto as outras pessoas.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
A baixa autoestima é
um dosEu
2. achopsico-
aspectos que eu tenho várias boas qualidades.
(1)mais
lógicos Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
caracterís-
ticos
3. do dependente
Levando tudo em conta, eu penso que eu sou um fracasso.
(1)químico.
Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
4. Eu acho que sou capaz de fazer as coisas tão bem quanto a maioria das pessoas.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
5. Eu acho que eu não tenho muito do que me orgulhar.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
6. Eu tenho uma atitude positiva com relação a mim mesmo.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
7. No conjunto, eu estou satisfeito comigo.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
8. Eu gostaria de poder ter mais respeito por mim mesmo.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
9. Às vezes eu me sinto inútil.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
10. Às vezes eu acho que não presto para nada.
(1) Discordo Totalmente (2) Discordo (3) Concordo (4) Concordo Totalmente
Para Nakken “a adicção começa e desenvolver-se quando a pessoa abandona os
meios naturais de satisfazer as suas necessidades emocionais através do relacionamento
com outras pessoas, com a sua comunidade, com o seu eu e com o poder espiritual que
lhe é superior. O abandono repetido a que a pessoa se volta em favor da “pedrada” da
adicção leva a que a personalidade adictiva se desenvolva e, gradualmente, ganhe po-
der”.

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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2. Resiliência

A resiliência é um conceito psicológico, emprestado da física, definido como a


capacidade de lidar com problemas, superar crises e adversidades, em indivíduos, grupos
e organizações.
Por tratar-se de um conceito relativamente novo no campo da Psicologia, a resili-
ência vem sendo bastante discutida do ponto de vista teórico e me-
todológico pela comunidade científica. Alguns estudiosos reconhe- A resiliência é a capa-
cidade de lidar com
cem a resiliência como um fenômeno comum e presente no desen- problemas, superar cri-
volvimento de qualquer ser humano, embora não se desenvolva da ses e adversidades.
mesma forma em todos os indivíduos.
Assim, a resiliência significaria uma variação individual em resposta ao risco, já
que os mesmos estressores podem ser experienciados de maneira diferente por diferentes
pessoas.
Diversos estudos detectaram a associação de alguns fatores que contribuiriam para
tornar o indivíduo resiliente, sendo estes:

 temperamento afetivo e receptivo;


 melhor desenvolvimento intelectual;
 maior nível de autoestima;
 maior grau de autocontrole;
 famílias menos numerosas;
 menor incidência de conflitos nas famílias.

Desta forma se evidencia a relação entre autoestima e resiliência, sendo dois atri-
butos que normalmente se associam. Compreendendo isto, pode-se afirmar que se o de-
pendente químico é um indivíduo baixa autoestima, é também alguém que tem baixa re-
siliência, ou seja, dificuldade em enfrentar conflitos, adversidades e frustrações.
O dependente químico é um indivíduo que tem grandes dificuldades em suportar
as frustrações, que não sabe aceitar os “nãos” da vida cotidiana, que
entra em crise quando precisa enfrentar adversidades, e nesses mo- O dependente químico é
mentos recorre às SPAs para evitar o sofrimento que estas dificuldades um indivíduo que tem
grandes dificuldades em
lhe causam. suportar as frustrações.
Mas como isto acaba provocando maiores prejuízos, o círculo
vicioso de frustração  fuga  uso de SPAs  mais prejuízos, nunca acaba, e o uso se
torna cada vez mais acentuado, como já foi visto na Aula 2, contribuindo assim para o
aumento dos padrões de consumo e dos danos provocados pela dependência, como mostra
a Figura 1.

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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Figura 3 - Ciclo de frustração e uso de SPAs no dependente químico

Frustração

Prejuízos Fuga

Uso de
SPAs

2.1 Processos-chave da resiliência

Quando se estuda a resiliência na estrutura da família deve-se procurar identificar


e implementar os processos-chave que possibilitam que as famílias – e, portanto, os indi-
víduos – não só lidem mais eficientemente com situações de crise ou estresse permanente,
mas saiam delas fortalecidas, não importando se a fonte de estresse é interna ou externa
à família.
Estes processos-chave podem ser considerados tanto como fatores de proteção
para o desenvolvimento da dependência química, quanto como condições necessárias
para o ambiente de recuperação do dependente químico.
Na medida em que estes processos estiverem presentes no ambiente familiar mais
chances haverá de que o indivíduo os internalize e faça deles seu próprio repertório pes-
soal. O mesmo vale para os ambientes de tratamento – que serão vistos no Módulo 4 deste
curso –, que assim como uma grande família, devem funcionar também baseados nestes
processos de fortalecimento pessoal e grupal.

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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Quadro 2 - Resumo dos processos-chave da resiliência em famílias


SISTEMA DE CRENÇAS
(o coração e a alma da resiliência)
1. Atribuir sentido à adversidade
 Valorização das relações interpessoais (senso de pertencimento)
 Contextualização dos estressores como parte do ciclo de vida da família
 Sentido de coerência das crises: como desafios administráveis
 Percepção da situação de crise: crenças facilitadoras ou constrangedoras
2. Olhar positivo
 Iniciativa (ação) e perseverança
 Coragem e encorajamento (foco no potencial)
 Esperança e otimismo: confiança na superação das adversidades
 Confrontar o que é possível: aceitar o que não pode ser mudado
3. Transcendência e espiritualidade
 Valores, propostas e objetivos de vida
 Espiritualidade: fé, comunhão e rituais
 Inspiração: criatividade e visualização de novas possibilidades
 Transformação: aprender e crescer através das adversidades

PADRÕES DE ORGANIZAÇÃO
4. Flexibilidade
 Capacidade para mudanças: reformulação, reorganização e adaptação
 Estabilidade: sentido de continuidade e rotinas
5. Coesão
 Apoio mútuo, colaboração e compromisso
 Respeito às diferenças, necessidades e limites individuais
 Forte liderança: prover, proteger e guiar crianças e membros vulneráveis
 Busca de reconciliação e reunião em casos de relacionamentos problemáticos
6. Recursos sociais e econômicos
 Mobilização da família extensa e da rede de apoio social
 Construção de uma rede de trabalho comunitário: família trabalhando junto
 Construção de segurança financeira: equilíbrio entre trabalho e exigências fa-
miliares

PROCESSOS DE COMUNICAÇÃO
7. Clareza
 Mensagens claras e consistentes (palavras e ações)
 Esclarecimentos de informações ambíguas
8. Expressões emocionais “abertas”

 Sentimentos variados são compartilhados (felicidade e dor; esperança e medo)


 Empatia nas relações: tolerância das diferenças
 Responsabilidade pelos próprios sentimentos e comportamentos, sem busca
do “culpado”
 Interações prazerosas e bem-humoradas

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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9. Colaboração na solução de problemas


 Identificação de problemas, estressores, opções
 “Explosão de ideias” com criatividade
 Tomada de decisões compartilhada: negociação, reciprocidade e justiça
 Foco nos objetivos: dar passos concretos; aprender através dos erros
 Postura proativa: prevenção de problemas, resolução de crises, preparação
para futuros desafios.

3. Outras dependências

Depois de falar longamente sobre as características psicológi- O indivíduo com perso-


cas das personalidades adictivas, aparece a questão das dependências nalidade adictiva pode
não químicas, ou seja, o desenvolvimento do mesmo emaranhado de desenvolver todos os
relações conflituosas com algum objeto específico, não necessaria- mesmos sintomas da
mente negativo, como a droga, por exemplo. dependência química,
com exceção da intoxi-
O indivíduo com personalidade adictiva pode desenvolver to-
cação, quando a sua
dos os mesmos sintomas da dependência química, com exceção da adicção se dirige a ou-
intoxicação, quando a sua adicção se dirige a outro objeto, pessoa ou tro objeto, pessoa ou
prática, chegando até mesmo a experienciar os sintomas do craving e prática, chegando até
da abstinência característicos das dependências químicas. mesmo a experienciar
os sintomas do craving
Um dos principais problemas deste tipo de dependência é que e da abstinência carac-
os objetos da dependência nem sempre são intrinsecamente negativos terísticos das dependên-
ou prejudiciais, como o são o álcool as drogas. Assim, o objeto de cias químicas.
dependência pode ser algo intrinsecamente positivo e saudável, como
o sexo, o trabalho, a comida ou a religião.
A dependência é sempre uma maneira de compensar angústias, carências, sofri-
mentos e déficits em geral. É um dos recursos que o nosso psiquismo encontra para equi-
librar uma situação de sofrimento interno, e para isto o ser humano
Os transtornos de con-
trole do impulso têm
tem se mostrado eficientemente criativo ao longo da história da hu-
como característica a in- manidade.
capacidade de resistir a Por outro lado, as dependências em geral estão relacionadas
impulsos para praticar um diretamente com os transtornos de controle do impulso.
comportamento prejudi- A seguir serão expostas algumas destas dependências não
cial, aumento da tensão ou
da excitação precedendo o
químicas, que valem a pena serem analisadas principalmente pelo
ato e a gratificação ou alí- público não dependente químico, a fim de observar como pratica-
vio na sua realização. mente todos os seres humanos possuem alguma forma de depen-
dência, em um grau mais ou menos nocivo para si mesmo e para
aqueles com os quais convive.

3.1 Sexo

Embora ainda seja considerado um assunto tabu na sociedade atual, os distúrbios


de comportamento relacionados ao sexo não são vistos de fato como um problema a ser
resolvido, e sim como um pseudoproblema que pode ter muito mais de divertido do que
de nocivo. Mas a realidade de quem sofre deste tipo de dependência é muito diferente do
que o imaginário popular pode conceber.
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Quem sofre desta dependência apresenta comportamentos sexuais compulsivo‑


impulsivos que podem incluir:

 atos sexuais repetitivos;


 busca compulsiva por parcerias sexuais;
 masturbação compulsiva;
 consumo exacerbado de filmes pornográficos ou literatura erótica;
 uso compulsivo da internet para excitação sexual.

Além disto, o dependente de sexo se vê atormentado por pensamentos sexuais


compulsivos que, de tão frequentes e intensos, acabam por interferir na intimidade inter-
pessoal e sexual, bem como no funcionamento laboral e profissional.
Não é incomum nesses indivíduos encontrar relatos de práticas sexuais mais di-
versificadas, tal como bissexualidade, sexo grupal, sexo a três, swing (troca de casais),
pansexualismo e sexo sob a influência de álcool e drogas.
Esta dependência se manifesta em quatro principais fases, como pode ser visto na
Figura 2:
Figura 2 - Ciclo da adicção sexual

Fantasia - Fissura
• extrema vontade de ter atividade
sexual, pensamentos relacionados
a sexo.

Vergonha - Desespero Ritualização


• após o ato sexual o indivíduo se sente • o indivíduo passa a desenvolver uma
desconfortável, envergonhado e, muitas rotina diária, com excitação crescente que
vezes, com remorso e sentimento de o conduz ao comportamento sexual.
impotência.

Gratificação
• o indivíduo sente -se incapaz de
interromper o processo, chamado
de acting out, antes de se satisfazer.

Além dos tratamentos convencionais, de base medica-


O DASA foi fundado em
mentosa e psicoterapêutica, existem alguns grupos de mútua-
Boston, USA, em 1976. Os
ajuda baseados nos mesmos princípios dos Alcoólicos Anôni- fundadores eram pessoas que
mos, e que também utilizam 12 Passos, como o grupo cha- se haviam dado conta de que
mado Dependentes de Amor e Sexo Anônimos (DASA). o sexo e a dependência emo-
Para o rastreamento desta dependência pode‑se utilizar cional estavam afetando a
suas vidas da mesma forma
a Escala brasileira de screenig de dependência de sexo (Qua- em que o álcool e as drogas
dro 3), que consiste em 25 perguntas, sendo que se houver 6 haviam afetado tantos outros.
respostas afirmativas, ou mais, pode-se considerar um caso de Para mais informações
dependência de sexo. acesse o site do DASA:
www.slaa.org.br

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Quadro 3 - Escala de rastreamento para dependência de sexo


1. Você sofreu abuso sexual quando criança ou na adolescência?
2. Você tem assinado ou comprado regularmente revistas pornográficas?
3. Seus pais tiveram problemas de ordem sexual?
4. Você frequentemente se percebe preocupado com questões sexuais?
5. Você acha que seu comportamento sexual não é normal?
6. Sua(seu) esposa(o) ou companheira(o) preocupa-se ou até mesmo reclama de seu
comportamento sexual?
7. Para você é difícil interromper seu comportamento sexual mesmo sabendo que é
inadequado?
8. Você chega a se sentir mal devido a sua conduta sexual?
9. Sua conduta sexual já causou problemas a você ou a sua família?
10. Você alguma vez buscou ajuda para lidar com comportamentos sexuais dos quais
não gostava?
11. Você já chegou a se preocupar com o fato de as pessoas descobrirem a respeito de
suas atividades sexuais?
12. Alguém já se feriu emocionalmente devido a sua conduta sexual?
13. Alguma de suas atividades sexuais é ilegal?
14. Você já prometeu deixar de fazer alguma coisa relacionada a seu comportamento
sexual?
15. Você já fez alguma tentativa de interromper algum aspecto de sua conduta sexual
e acabou não conseguindo?
16. Você tem de esconder dos outros algum aspecto de seu comportamento sexual?
17. Você já tentou parar de fazer alguma coisa relacionada a sua atividade sexual?
18. Você já achou que seu comportamento sexual era degradante?
19. Para você, sexo é uma forma de escapar de seus problemas?
20. Você se sente deprimido após fazer sexo?
21. Você já sentiu necessidade de deixar de praticar alguma forma de comportamento
sexual?
22. Sua atividade sexual interfere em sua vida familiar?
23. Você já manteve práticas sexuais com menores de idade?
24. Você sente que é controlado por seu desejo sexual?
25. Você sente que seu desejo sexual é mais forte do que você?

3.2 Amor patológico

Esta dependência se caracteriza por uma série de comportamentos repetitivos e


desprovidos de controle, buscando prestar cuidados e atenção ao parceiro ou parceira, de
forma excessiva, com a intenção – nem sempre clara – de receber
afeto do outro, assim como evitar sentimentos próprios de desvalia e O amor patológico se
caracteriza por uma sé-
angústia. rie de comportamentos
Esse comportamento é muito persistente, apesar de evidências repetitivos e desprovi-
reiteradas de prejuízo e exposição tanto para si quanto para familiares. dos de controle, bus-
Vários autores propõem que a atitude de fixar atenção e cui- cando prestar cuidados
dados em relação ao companheiro é esperada em qualquer relaciona- e atenção ao parceiro ou
parceira, de forma ex-
mento amoroso saudável. Todavia, quando ocorre falta de controle e cessiva.
de liberdade de escolha sobre essa conduta, de modo que ela passa a

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ser prioritária para o indivíduo, em detrimento de outros interesses antes valorizados, está
caracterizado um problema denominado amor patológico.
Assim como outras dependências, este quadro pode estar presente juntamente com
outros transtornos psiquiátricos, associado a sintomas depressivos e ansiosos primários,
ou pode ocorrer isoladamente, em personalidades vulneráveis, com baixa autoestima e
sentimentos recorrentes de rejeição, abandono e raiva.
Um estudo realizado na década de 80 por cientistas do New York State Psychiatric
Institute constatou que o amor excessivo pode provocar, no Sistema Nervoso Central, um
estado de euforia similar ao que costuma ser induzido por grande quantidade de anfeta-
mina. Segundo os pesquisadores desse instituto, o amor produziria sua própria substância
intoxicante: a fenilitilamina, dado que explica o forte desejo por chocolate - que contém
fenilitilamina - entre os portadores de AP, em períodos de ausên-
cia do companheiro. Feniletilamina é um alca-
Uma equipe do Instituto de Psiquiatria da USP desenvol- loide natural semelhante
as anfetaminas, que se for
veu um questionário breve (Quadro 4) que detectaria possíveis ingerido, ativa a liberação
casos de amor patológico. Aqueles que responderam negativa- de dopamina.
mente a três ou a todas as questões muito provavelmente sofriam
de amor patológico.

Quadro 4 – Questionário para detecção do amor patológico (USP)


1. Você costuma estar satisfeito com a quantidade de atenção e de tempo que de-
dica a seu parceiro ou faz mais do que gostaria?
2. A quantidade de atenção que você dá ao seu parceiro está sob o seu controle
ou você costuma tentar diminuir esta atenção e não consegue?
3. Você mantém outros interesses e outras relações (com amigos, familiares etc.)
ou abandonou pessoas e atividades em decorrência da sua vida amorosa?
4. Você continua se desenvolvendo pessoal e profissionalmente após o início de
seu relacionamento?

Assim como no caso do DASA, o amor patológico


MADA é um programa de re-
também é alvo de grupos de mútua-ajuda, como o grupo Mu- cuperação específico para mu-
lheres que Amam Demais Anônimas (MADA), que tam- lheres, que têm como objetivo
bém utiliza os princípios dos 12 Passos. primordial ajudar a recuperar-
Este grupo desenvolveu um questionário (Quadro 5) se da dependência de relacio-
para avaliação inicial dos possíveis casos de amor patológico namentos destrutivos, apren-
dendo a se relacionar de forma
ou dependência emocional. Se o sujeito responder afirmativa- saudável consigo mesma e
mente a três ou mais questões pode estar se prejudicando com os outros.
mais do que se beneficiando de um relacionamento amoroso. Chegou ao Brasil em 1994,
Se responder sim a muitas delas, possivelmente sofre de amor iniciando as reuniões na ci-
patológico ou de algum tipo de dependência emocional. dade de São Paulo.
Para mais informações acesse
o site do MADA:
www.grupomada.com.br

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Quadro 5 - Questionário de avaliação do amor patológico


ou dependência emocional (MADA)
1. Você se torna obsessiva nos relacionamentos?
2. Liga várias vezes para seus relacionamentos para saber com quem estão?
3. Desconfia de seus relacionamentos procurando por indícios de mulheres nos per-
tences de seu parceiro?
4. Olha a todo instante para o celular para saber se há alguma ligação de seu par-
ceiro?
5. Culpa e acusa seus relacionamentos da infelicidade de sua vida?
6. Procura apenas agradar aos seus relacionamentos e esquece-se de si mesma?
7. Vê o alcance do problema?
8. Mente para disfarçar o que ocorre na relação?
9. Evita as pessoas para ocultar os seus problemas?
10. Repete atitudes para controlar a relação?
11. Sofre acidentes devido à distração?
12. Sofre mudanças de humor inexplicáveis?
13. Pratica atos irracionais?
14. Tem ataques de ira, depressão, culpa ou ressentimento?
15. Tem ataques de violência?
16. Sente ódio de si mesma e se autojustifica?
17. Sofre doenças físicas devido a enfermidades produzidas por estresse?
18. Sente-se incompreendida por todos?
19. Não consegue se divertir sem a presença de seu parceiro?
20. Sente-se exausta ao assumir mais responsabilidades num relacionamento?

3.3 Jogo

O jogo patológico foi reconhecido oficialmente como um transtorno psiquiátrico


apenas em 1980, na terceira edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais (DSM‑III), estando classificado na categoria dos transtornos do controle dos im-
pulsos.
Do ponto de vista clínico, se caracteriza por um padrão progressivo de comporta-
mentos periódicos, repetidos e mal adaptativos de jogos de azar e fazer apostas, apesar
dos significativos comprometimentos do funcionamento familiar, pessoal e laboral.
O jogo começa com pequenas apostas, normalmente na adolescência, sendo mais
frequente entre os homens. O intervalo de tempo entre começar a jogar e a perder o con-
trole sobre o jogo varia de 1 a 20 anos, sendo mais comum o período de 5 anos.
É frequentemente que as primeiras apostas tenham resultado em ganho de uma
quantia expressiva de dinheiro, e podem ser identificadas três fases no agravamento desta
dependência (fase da vitória, fase da perda, fase do desespero) como mostra a Figura 3.

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Figura 3 - Fases do jogo patológico

Aumento do tempo

Fase do desespero
Excitação/euforia Otimismo não- e do dinheiro gastos
Fase da vitória

Fase da perda
Maior frequência de realista com o jogo
jogo Aumento das Afastamento
Jogadores sociais apostas familiar
não passam desta Comprometimento
fase Estado de pânico
econômico
Joga mais para
Endividamento recuperar o perdido

O jogo patológico é caracterizado, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV


(Quadro 6), pela persistência e recorrência do comportamento de jogar, indicado pela
presença de pelo menos cinco dos seguintes itens:

Quadro 6 - Critérios diagnósticos do DSM IV para jogo patológico


1. Preocupação com jogo (preocupação com experiências passadas, especulação do
resultado ou planejamento de novas apostas, pensamento de como conseguir di-
nheiro para jogar).
2. Necessidade de aumentar o tamanho das apostas para alcançar a excitação dese-
jada.
3. Esforço repetido e sem sucesso de controlar, diminuir ou parar de jogar.
4. Inquietude ou irritabilidade quando diminui ou para de jogar.
5. Jogo como forma de escapar de problemas ou para aliviar estado disfórico (senti-
mentos de desamparo, culpa, ansiedade, depressão).
6. Depois da perda de dinheiro no jogo, retorna frequentemente no dia seguinte para
recuperar o dinheiro perdido.
7. Mentir para familiares, terapeuta ou outros, a fim de esconder a extensão do en-
volvimento com jogo.
8. Cometer atos ilegais como falsificação, fraude, roubo ou desfalque para financiar
o jogo.
9. Ameaçar ou perder relacionamentos significativos, oportunidades de trabalho,
educação ou carreira por causa do jogo.
10. Contar com outros para prover dinheiro, no intuito de aliviar a situação financeira
desesperadora por causa do jogo.

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Assim como no caso da dependência química, jogar também pode ser considerado
uma atividade voluntária, que possibilita uma evasão da vida “real” para uma esfera tem-
porária de atividade de orientação própria, podendo ser entendido como um intervalo na
vida cotidiana.
Além disso, jogar é uma atividade que causa
prazer, tal qual o uso de uma droga. A aposta envol- A escala SOGS foi validada e adaptada
vendo dinheiro, risco e excitação produz, muitas vezes, para a população brasileira, com o obje-
bem estar e euforia, além de sensação de poder e de tivo de discriminar jogadores patológicos
de jogadores não patológicos, como tam-
sucesso, da mesma forma que o fazem as drogas esti- bém diferenciar grupos clínicos de não
mulantes. clínicos e identificar graus distintos de
Existem algumas escalas validadas para scree- gravidade do hábito de jogar (jogador pa-
ning desta dependência, como a South Oaks Gam- tológico, jogador social e não tem proble-
bling Screen (SOGS). mas com o hábito de jogar). A escala ori-
ginal tem 20 itens, e 5 é o ponto de corte
Também para avaliar se a pessoa é um provável jo-
O primeiro encontro do Grupo de Joga- existem grupos gador patológico.
dores Anônimos ocorreu em uma sexta- que utilizam o
feira, no dia 13 de setembro de 1957, em programa de 12 Passos para esta dependência, como
Los Angeles, Califórnia.
Para ver mais acesse o site do grupo:
os Jogadores Anônimos.
www.jogadoresanonimos.org.br

3.4 Internet

As novas tecnologias sempre foram alvo de críticas dos mais céticos, e também
motivo de “demonização” como as causadoras de todos os problemas do mundo, mas
hoje sabe-se que a tecnologia faz parte do cotidiano de todos os indivíduos, conscientes
ou não desta realidade.
Assim como tudo o que pode produzir algum tipo de prazer, a tecnologia e, mais
precisamente a internet, tem evidenciado um potencial adictivo extremamente elevado, o
que se evidencia pelos emergentes casos de dependentes de internet no mundo.
A dependência de internet é um fenômeno relativamente recente (talvez evoluindo
desde a década de 1980) que, no entanto, parece ser uma condição mais frequente do que
se possa imaginar.
Por isso, tem ganhado força entre os pesquisadores para ser incluída no DSM-V
como uma patologia do espectro compulsivo/impulsivo. Envolve o uso do computador
online e/ou offline de forma mal adaptada, sendo o uso excessivo em detrimento de ne-
cessidades básicas, com prejuízos sociais, familiares, sintomas de tolerância e abstinência
manifestados por ansiedade, raiva e tensão.
Existem pelo menos três subtipos:

a) uso de jogos eletrônicos em excesso;


b) busca de conteúdos sexuais;
c) verificação de e‑mail e mensagens de texto em redes sociais.

Um grupo de pesquisadores desenvolveu um questionário breve de oito itens de-


nominado Questionário Diagnóstico (Quadro 7) com a finalidade de estabelecer alguns
critérios para definir e diagnosticar o jogo patológico.

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Os que responderam “sim” a cinco ou a mais dos critérios foram classificados


como usuários adictos da Internet (dependentes) e o restante foram classificados como
usuários normais da Internet (não dependentes).

Quadro 7 – Questionário Diagnóstico para a dependência de internet


1. Você se preocupa com a Internet (fica pensando nas atividades de Internet que
você acabou de concluir ou pensa em antecipar suas próximas atividades)?
2. Você sente a necessidade de usar a Internet em intervalos de tempo cada vez mai-
ores para conseguir satisfação?
3. Você tem feito esforços repetidamente mal sucedidos para controlar cortar ou parar
com o uso do Internet?
4. Você se sente agitado, depressivo, instável ou irritado quando reduz ou tenta parar
com o uso da Internet?
5. Você permanece on-line mais tempo do que pretendia?
6. Você já colocou em risco um relacionamento, trabalho ou oportunidade acadêmica
ou de carreira por causa da Internet?
7. Você já mentiu para aos membros da família, terapeuta, ou a outros a fim de es-
conder o seu comprometimento com a Internet?
8. Você usa a Internet como uma maneira de escapar dos problemas ou aliviar uma
insatisfação (por exemplo, sentimento de desesperança, culpa, ansiedade, depres-
são)?

3.5 Compras

A oniomania, mais conhecida por comprar compulsivo, é


Oniomania
um quadro clínico caracterizado pelo excesso de preocupação ou de- (do grego one = comprar;
sejo relacionado à aquisição de objetos, com incapacidade de resistir e mania = loucura)
a um impulso, uma tendência ou a uma tentação, de controlar com- é o nome científico do
pras e gastos financeiros, sem, contudo, usufruir do objeto adqui- comprar compulsivo.
rido.
Esse quadro acomete cerca de 2 a 8% da população em geral, sendo que as mu-
lheres constituem mais de 80% dos indivíduos acometidos, com gastos envolvidos em
roupas, sapatos, joias, maquiagem, colecionáveis, etc.
Os gastos normalmente são maiores do que conseguem pagar, e geralmente estão
seguidos por culpa ou arrependimento.
Para alguns autores é possível definir a oniomania como a tendência a comprar de
forma repetitiva e crônica, que se torna uma resposta primária a eventos ou sentimentos
negativos.
Esta definição traz à tona novamente as questões relacionadas com a dificuldade
de enfrentar frustrações e dificuldades, característica recorrente em todos os indivíduos
com dependência emocional.
Também é importante ressaltar que diversos estudos mostram que indivíduos com
baixa autoestima estão mais propensos a desenvolver a oniomania.
Vários critérios diagnósticos foram desenvolvidos para o transtorno de compras
compulsivas, sendo o apresentado no Quadro 8 o mais aceito no momento.

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Quadro 8 - Critérios diagnósticos foram desenvolvidos para o transtorno de


compras compulsivas
(A) A preocupação, o impulso ou o comportamento de comprar desadaptativo como
indicado por um dos seguintes elementos:
1. Frequente preocupação com as compras ou com o impulso em comprar, que são
experienciados como irresistível, intrusivo ou insensato.
2. Comprar frequentemente, acima das próprias possibilidades, objetos muitas ve-
zes inúteis (ou desnecessários), por um período de tempo mais logo do que o
estabelecido.
(B) As preocupações com o ato de comprar e seus impulsos podem causar angústia,
estresse marcante e o tempo de ruminação sobre o ato de comprar, podendo inter-
ferir significativamente no funcionamento social e/ou ocupacional, resultando em
problemas financeiros (por exemplo, dívidas excessivas ou falência).
(C) O comportamento excessivo em comprar não ocorre exclusivamente durante o pe-
ríodo de mania ou hipomania.

Também foram desenvolvidas diversas escalas para avaliação do comprar com-


pulsivo, dentre as quais se destacam a Escala de Compras Compulsivas (CBS) e a Es-
cala Richmond para Compras Compulsivas, a seguir nos Quadros 9 e 10.

Quadro 9 - Escala de Compras Compulsivas (CBS)


1. Indique o quanto concorda ou discorda da afirmação abaixo.
Marque um X na opção que melhor indica como se sente sobre a afirmação.
Concordo Não con- Discordo
Concordo Discordo
até certo cordo nem até certo
totalmente totalmente
ponto discordo ponto
a) Se sobrar algum dinheiro ao
final do mês, eu tenho que 1 2 3 4 5
gastá-lo.
2. Por favor, indique com que frequência você faz cada uma dessas coisas.
Marque a opção mais apropriada a você.
Muito fre-
Frequente- Algumas
quente- Raramente Nunca
mente vezes
mente
a) Senti que outros poderiam
ficar horrorizados se sou-
1 2 3 4 5
bessem dos meus hábitos
de comprar.
b) Comprei coisas apesar de
não conseguir pagar por 1 2 3 4 5
elas.
c) Emiti um cheque mesmo
sabendo que não tinha di-
1 2 3 4 5
nheiro suficiente no banco
para cobri-lo.
d) Comprei algo para me sen-
1 2 3 4 5
tir melhor comigo mesmo.

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e) Me senti ansioso ou ner-


voso em dias que não fui às 1 2 3 4 5
compras.
f) Paguei apenas o valor mí-
nimo das faturas do cartão 1 2 3 4 5
de crédito.

O resultado desta escala varia de 7 a 35, sendo que quanto maior o resultado menor
a possibilidade do indivíduo ser comprador compulsivo.
O escore resulta de uma complicada operação, sendo esta:
Escore = -9.69 + (1a*0,33) + (2a*0,34) + (2b*0,50) + (2c*0,47) + (2d*0,33)
+(2e*0,38) + (2f*0,31).
Se o escore final for <= -1,34 o indivíduo é classificado como comprador compul-
sivo.

Quadro 10 - Escala Richmond para Compras Compulsivas


Discordo to- Concordo
talmente totalmente
1. Há sacolas de compras fechadas em meu ar-
1 2 3 4 5 6 7
mário.
2. Os outros consideram que compro em ex-
1 2 3 4 5 6 7
cesso.
3. Boa parte da minha vida se baseia em com-
1 2 3 4 5 6 7
prar.
4. Considero-me um comprador impulsivo
1 2 3 4 5 6 7
(não penso nas consequências).
Com muita
Nunca
frequência
5. Compro coisas que não preciso. 1 2 3 4 5 6 7
6. Compro coisas que não planejei comprar. 1 2 3 4 5 6 7

O ponto de corte de esta escala é de 25, ou seja, aqueles que tenham escore igual
ou maior a 25 podem ser considerados compradores compulsivos.

Para este tipo de dependência também existe


Mais informações sobre Devedo-
res Anônimos (DA) no site: um programa de 12 Passos, chamado Devedores
www.devedoresanonimos-rio.org Anônimos (DA), que apresenta 12 principais sinais
do devedor compulsivo, apresentados no Quadro
11.

Quadro 11 - Sinais de débito compulsivo


1. Não ser claro sobre a sua situação financeira. Não saber balanço de contas, des-
pesas mensais, taxas de empréstimos, bens, ou obrigações contratuais.
2. Tomar emprestado frequentemente itens como livros, canetas, ou pequenas quan-
tias de dinheiro de amigos e outros, e falhar ao devolve-los.
3. Poucos hábitos de economizar. Não se planejar para taxas, aposentadoria ou ou-
tros itens previsíveis, e então ficar surpreso quando eles se tornam um débito;
uma atitude de “viva por hoje, não se preocupe pelo amanhã”.

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4. Compras compulsivas: ser incapaz de não perder uma “boa oportunidade”; fazer
compras impulsivas; deixar etiquetas de preço nas roupas e então elas poderão
ser trocadas; não usar itens que você comprou.
5. Dificuldade em encontrar as finanças básicas e obrigações pessoais, e ou nenhum
senso de comprometimento quando tais obrigações são encontradas.
6. Uma sensação diferente quando está comprando coisas no cartão de crédito ao
invés de pagar à vista com dinheiro, um sentimento de pertencer ao clube, de ser
aceito, de ser adulto.
7. Viver num caos e drama em torno de dinheiro; usando um cartão de crédito para
pagar o outro; cheques devolvidos; sempre lidando com uma crise financeira.
8. Uma tendência a viver na fantasia: vivendo de pagamento a pagamento, correndo
riscos com a saúde e seguro do carro, fazendo cheques esperando que o dinheiro
vai aparecer para cobri-los.
9. Inibição e embaraço com o que deveria ser uma discussão normal sobre dinheiro.
10. Trabalhando demais ou recebendo menos que você merece; Trabalhando horas
extras para ganhar mais dinheiro a fim de pagar os credores; usando o tempo de
forma ineficiente; aceitando trabalhos abaixo da sua capacidade e nível de estu-
dos e educação.
11. Uma má vontade de tomar conta e de valorizar você mesmo. Vivendo uma vida
imposta por você mesmo; negando a si mesmo suas necessidades básicas a fim
de pagar os seus credores.
12. Um sentimento de esperança de que alguém irá tomar conta de você se necessá-
rio, de forma que você não estará em sérios problemas financeiros; que sempre
haverá alguém a quem você pode recorrer.

3.6 Comida

O comer compulsivo, ou seja, apresentar episódios de ingestão alimentar compul-


sivos e recorrentes, se refere à incapacidade do indivíduo de parar de se alimentar, acar-
retando um padrão recorrente e persistente de comer muito rápido,
em grande quantidade, em um período de tempo limitado (até duas
O comer compulsivo se
refere à incapacidade do horas), associado à sensação de total perda de controle sobre o co-
indivíduo de parar de se mer e à culpa que esse comportamento alterado causa.
alimentar, comendo Quando esses episódios ocorrem, pelo menos dois dias por
muito rápido, em semana nos últimos seis meses, associados a algumas característi-
grande quantidade, em
cas de perda de controle e não são acompanhados de comportamen-
um período de tempo li-
mitado (até duas horas), tos compensatórios dirigidos para a perda de peso, compõem uma
associado à sensação de síndrome denominada atualmente de Transtorno da Compulsão
total perda de controle Alimentar Periódica (TCAP).
sobre o comer e à culpa As consequências diretas podem
que esse comporta- A Escala de Compulsão
ser observadas no cotidiano desses indiví- Alimentar Periódica
mento alterado causa.
duos, que têm sua rotina pessoal, social, la- (ECAP), é um questioná-
boral e até mesmo sexual comprometida rio autoaplicável, que se
em razão do constrangimento gerado pelo comportamento atí- mostra adequado para dis-
pico. criminar indivíduos obe-
sos de acordo com a gra-
Além disso, o inevitável ganho de peso corporal causado vidade da CAP.
pelo grande aumento de ingestão calórica diária gera importante
impacto na saúde como um todo.

Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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Existem alguns instrumentos validados de avaliação deste transtorno, como a Es-


cala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP), que por se tratar de um instrumento
longo não será incluído neste material.
Assim como para as dependências anteriores, existe um grupo de mútua ajuda
com programa de 12 Passos para os que sofrem desta compulsão, chamado Comedores
Compulsivos Anônimos (CCA).
Este grupo apresenta 15 perguntas básicas
Mais informações sobre Comedores para avaliar se o indivíduo pode se enquadrar no co-
Compulsivos Anônimos (CCA) no site:
www.comedorescompulsivos.org.br mer compulsivo, como mostra o Quadro 12. Quanto
mais perguntas com resposta afirmativa maior chance
de sofrer de compulsão alimentar.

Quadro 12 – 15 perguntas sobre compulsão alimentar de CCA


1. Eu como quando não estou com fome ou deixo de comer quando meu corpo ne-
cessita se nutrir?
2. Faço farras alimentares sem razão aparente, às vezes até me sentir empanturrado
ou passar mal?
3. Tenho sentimentos de culpa, vergonha ou constrangimento em relação à maneira
como eu me alimento?
4. Como sensatamente na frente de outras pessoas e desconto depois, quando estou
sozinho?
5. Minha maneira de comer está afetando minha saúde ou minha maneira de viver?
6. Quando minhas emoções estão intensas - sejam positivas ou negativas - eu me
vejo procurando por comida?
7. Meus comportamentos alimentares fazem a mim ou aos outros infelizes?
8. Já cheguei a usar laxantes, vômitos, diuréticos, excesso de atividade física, me-
dicamentos para controle do apetite, injeções ou intervenções médicas (incluindo
cirurgias) para tentar controlar meu peso?
9. Faço jejum ou restrinjo severamente a comida para controlar meu peso?
10. Eu fantasio sobre como a vida seria muito melhor se eu usasse um tamanho dife-
rente ou tivesse outro peso?
11. Eu preciso mascar ou ter algo em minha boca o tempo todo, como comida, chi-
cletes, balas ou bebidas?
12. Já cheguei a comer comida congelada, queimada, estragada, retirada de recipien-
tes no supermercado, ou do lixo?
13. Existem certas comidas que não consigo parar de comer depois de dar a primeira
mordida?
14. Já cheguei a perder peso com dietas ou períodos de controle, seguidos por perío-
dos de intenso descontrole com a comida e/ou ganho de peso?
15. Passo muito tempo pensando em comida, discutindo comigo mesmo sobre se co-
merei e o que comerei, planejando a próxima dieta ou cura através de exercícios
físicos, ou contando calorias?

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Considerações finais

Depois de avaliar esta diversidade de apresentações dos comportamentos compul-


sivos, assim como das relações dependentes de objeto, cabe salientar novamente a impor-
tância da abordagem de base psicológica emocional no que diz respeito às mais diversas
dependências, a fim de conseguir abranger minimamente o amplo espectro que estas re-
presentam dentro do contexto de saúde integral.
Também fica a sensação de que todo ser humano é dependente de alguma subs-
tância/objeto/pessoa/fantasia, o que não estaria de todo errado afirmar.
Por isto deve-se considerar primordial fortalecer a autoestima e a capacidade de
enfrentamento de adversidades, realidade à qual todo ser humano está inevitavelmente
sujeito.

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Módulo 1: Aspectos psicológicos da dependência química


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ANOTAÇÕES

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A FAMILIA DO

DEPENDENTE

QUÍMICO
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A FAMILIA DO DEPENDENTE QUÍMICO

1. Características familiares

A família é o contexto mais próximo do indivíduo, e por isso todo grupo familiar
encontra-se incluído no complexo problema da dependência química.
Em geral, a família só se faz perguntas quando a crise estoura.
A revelação de que o indivíduo está usando drogas raramente é feita por ele pró-
prio, pode ser feita por um terceiro ou até mesmo por uma falha do usuário.
A partir da revelação estamos frente a uma família em crise.
Até então muitas vezes a família considerava que “tudo estava bem”, mas há
muito tempo o indivíduo estava dizendo “as coisas não estão bem comigo”.
Esta comunicação pode ser de forma não verbal, que raramente é interpretada
pela família, já que exige um nível de atenção que normalmente não acontece.
Uma vez que se instala a crise, a família sofre, sente-se culpada, ou então culpa
outras pessoas pela situação. Não consegue, na maioria das vezes, compreender que o uso
de drogas é um sintoma de que alguma coisa não vai bem com o indivíduo dentro da
família.
Pode estar havendo uma falta de comunicação entre os membros da família, uma
crise conjugal, ou outras tantas dificuldades.
Em muitos casos o discurso da família é o de vítima. Os pais se colocam como se
tivessem sido traídos pelo filho, e buscam a resposta fora de si, fora do núcleo familiar.
Desconhecendo, em geral, a amplitude do problema, os pais sentem-se impoten-
tes para ajudar, e muitas vezes ignoram os recursos existentes.

2. O pedido de ajuda

Ao pedir ajuda, em geral, a família deixa transparecer seu sentimento de impo-


tência, culpa ou frustração. A maioria quer um tratamento que cure o seu familiar da
dependência, esperam uma cura mágica.
É comum o dependente ser trazido pela família, e na maioria das vezes observa-
se certa pressão para que este aceite o tratamento.
Como na maioria das vezes ele se encontra com diversos problemas: familiares,
conjugais, de saúde, laborais, econômicos, legais, com traficantes, etc., ele aceita o tra-
tamento por motivos externos a ele.
Os resultados do tratamento nunca podem ser garantidos porque a primeira con-
dição para que a recuperação aconteça é o desejo do indivíduo em iniciar e permanecer
num processo terapêutico.
A entrada do dependente num tratamento não deve servir como pretexto para que
a família saia de cena e delegue à equipe interna de trabalho a responsabilidade abso-
luta pela recuperação do seu familiar.
É comum que a família apresente também certa resistência no que diz respeito
ao tratamento dirigido a ela como codependente. Muitas vezes os familiares alegam que
o doente é somente o dependente.
Durante o início do tratamento a atenção se foca somente em torno ao depen-
dente e a situação familiar pode permanecer estável.

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Quando o dependente começa a progredir e se desenvolver, e a família não tem


mais que se preocupar constantemente com ele, começam a aparecer as dificuldades
próprias da família, independentes do dependente, que até esse momento não puderam
aparecer por causa do problema maior que era a droga ou o álcool.
Nesse momento cada membro tem que assumir seus próprios problemas, e
então surge o medo, a vontade de abandonar o processo, o desejo, às vezes impercep-
tível, de que o dependente volte a usar drogas para que a situação se normalize.
Isto é compreensível quando se viveu tentando camuflar vazios, tentando enco-
brir as reais dificuldades.

3. O papel da equipe

O papel da equipe neste momento é sensibilizar a família e o dependente para


que adiram ao tratamento, visto que a dependência e a codependência são processos que
se instalam ao longo do tempo. Por este motivo precisam de tratamento específico, o
tempo não resolve, apenas piora o quadro.
O processo de desintoxicação acontece com facilidade, mas tratar as questões
referentes à dependência psíquica é muito demorado e requer de empenho de todas as
partes.
É importante diminuir a ansiedade da da família em relação à necessidade de uma
cura imediata. É necessário que a família compreenda que somente deixar a droga não
basta.
É fundamental também que a família descontrua os seus mitos, como por exem-
plo o da harmonia familiar. A família diz que antes todos se entendiam, que todo fun-
cionava perfeitamente, e que depois que descobriram que o filho usava drogas nunca
mais houve paz.
Também devem ser tratados, dentro do possível, outros problemas dos outros
membros da família, como por exemplo:

 o alcoolismo ou dependência química de outro membro da família;


 o uso abusivo de medicamentos;
 outros vícios: jogo, internet, sexo, etc.;
 comportamentos violentos (físicos e verbais);
 falta de comunicação;
 materialismo extremo;
 fanatismo religioso.

Sabe-se que uma família funcional em momentos de crise apresenta melhores


condições na busca de uma solução, uma vez que a relação entre seus membros é mais
equilibrada, mais harmoniosa.

Portanto, a qualidade da relação familiar compromete diretamente o resultado


do tratamento da própria família e do dependente.

Módulo 1: A família do dependente químico


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4. Fatores de risco e de proteção

É importante conhecer o potencial de risco e os fatores de proteção, porque po-


dem contribuir para mudar o curso de um acontecimento.

INDIVÍDUO
Fatores de risco Fatores de proteção
Genéticos, emocionais, psicológicos e
Autoconfiança e responsabilidade
comportamentais
Condições intelectuais para tomada de
Filho de pais dependentes de drogas
decisão
Propensão à ansiedade e à depressão Interesse pelos estudos
Relação afetiva e de confiança com os
Baixa autoestima pais, professores e parentes ou outro que
possa dar apoio emocional
Falta de autocontrole Habilidades sociais
Doenças pré-existentes (déficit de aten- Flexibilidade e habilidade em resolver
ção e hiperatividade) problemas
Facilidade de cooperar
Autonomia

FAMILIA
Fatores de risco Fatores de proteção
Pais abusadores ou dependentes, exem- Vinculação familiar com o desenvolvi-
plos de condutas mento de valores
Isolamento social entre os membros, se-
Compartilhamento de tarefas no lar
gredos familiares
Relações conflituosas ou excessivamente Troca de informações entre os membros
permissivas sobre suas rotinas e práticas diárias
Ausência do elemento paterno, agressivi- Laços afetivos significativos entre os
dade, relações disfuncionais membros
Inexistência de diálogo e afetividade na
Estímulo e valorização da educação for-
comunicação entre os membros, resistên-
mal
cia ao assunto/tratamento
Inexistência de critérios para aplicação de Predomínio de estilo compreensivo de
regras disciplinares, limites vida sem autoritarismo ou permissividade
Desinteresse dos pais pelas atividades
dos filhos, permissividade, mensagens Relação de confiança entre pais e filhos
duplas
Tolerância dos pais em relação ao con- Demonstração de interesse dos pais pela
sumo de álcool e tabaco vida dos filhos
Participação nos sucessos e fracassos dos
Falta de informação sobre as drogas
filhos
Crises socioeconômicas

Módulo 1: A família do dependente químico


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 218

Elementos Fundamentais
 Informação consistente e sem preconceitos
 Habilidade dos adultos em falar sobre drogas ilícitas
 A postura mais indicada: ser exemplo para os próprios filhos
 Comportamento vale mais que ensinamentos
 O fazer é mais importante que o dizer

O papel da família
 Cuidados básicos, afetividade e amor por parte dos pais
 Papéis bem definidos na relação familiar
 Evitar adições sociais
 Auxiliar no desenvolvimento da identidade pessoal
 Apoiar e respeitar a individualidade
 Conhecimento dos amigos e grupos sociais dos filhos(as)
 Capacitar os filhos para suportar e superar pressões dos grupos sociais
 Conhecimento sobre as drogas: suas características e consequências
 Não se acomodar frente aos problemas
 Entender sobre as fases da vida e dos momentos dos(as) filhos(as)
 Diálogo
 Reavaliar valores rígidos

ANOTAÇÕES

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CODEPENDENDÊNCIA
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CODEPENDÊNCIA

1. Conceituação

Durante muito tempo, acreditou-se que nos casos de dependência de álcool, crack
e outras drogas, o problema estava apenas relacionado ao próprio indivíduo que fazia uso,
o que contribuiu para a criação da ideia de que ele apenas deveria se tratar, o que excluia
a família e o contexto social em que estava inserido, o qual após o tratamento ele deveria
voltar.
Portanto ao indivíduo que passa a fazer uso de álcool ou alguma substância psi-
coativa e desenvolve uma relação de dependência da mesma, denominamos de depen-
dente de álcool, crack e outras drogas e para a sua família de convivência denominamos
de CODEPENDENTE.
O termo CODEPENDENTE é designado para caracterizar a presença de
uma dependência que uma pessoa estabelece em relação à outra, chamada também
de dependência emocional, afetiva, ou do vínculo, porém o termo específico se relaciona
a dinâmica da família do dependente químico.
A Codependência como um comportamento aprendido, do qual o indivíduo pre-
cisa se livrar. Em muitos casos, isso significa romper um relacionamento patológico, o
que é muito difícil para o codependente.
A doença da dependência química compreende e afeta toda a dinâmica da família
de convivência do usuário, sendo que esta dinâmica familiar (ou seja, a maneira como as
pessoas se comportam em seus respectivos papéis) já se encontra estabelecida há muito
tempo antes da dependência se manifestar.
Esta condição afeta os níveis emocionais, comportamentais e sociais do indivíduo
que estabelece uma relação de dependência excessiva de uma pessoa, ou mais, visto que
expressa esta característica em relação à todas as pessoas à sua volta.
A codependência, portanto, não surge à partir de um quadro de dependência quí-
mica, mas sim é uma característica que contribui para que esta apareça na família, afinal
esta característica de dependência já encontra-se perpetuada na dinâmica familiar.

2. Sintomas

O quadro de Codependência se baseia na manifestação de:

• Medo de perder o vínculo


• Necessidade excessiva da aprovação do outro
• Necessidade de atenção para se sentir seguro
• Preocupação excessiva com a vida do outro
• Sentir-se responsável por tudo que acontece na vida do outro
• Controle e manipulação
• Medo e culpa excessiva
• Dificuldade em falar não (facilitador)
Um ambiente, quando sustenta as características de Codependência, contribui
para que todos os membros da família de alguma maneira desenvolvam algum tipo de

Módulo 1: Codependência
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dependência, e desta forma todos tornam-se presos à esta dinâmica, fazendo com que as
mínimas situações sejam apenas estabelecidas e definidas diante da presença do outro.

Relatos como os seguintes são comuns na dinâmica do codependente:

“Se ele está aborrecido, me sinto responsável por isso, e fico ansiosa, desconfortável e
aborrecida até que fique melhor”

“Quando ele está assim me sinto culpada e tento modificar a situação, porém se não
consigo continuo a tentar e ele se aborrece porque eu não paro de tentar”

“Então se percebo que tudo está bem, então sei que sou responsável por isso, e me
sinto feliz também!”

3. Papeis desempenhados pelo codependente

O codependente acaba assumindo diversos papeis na dinâmica familiar, dentre os


quais podem ser identificados dois principais:
 O salvador da pátria
 O facilitador

O SALVADOR DA PÁTRIA

Aquele que por ser mais controlador, entende ser o único a


ter condições de ajudar a resolver situações.

Cada família elege o seu de acordo com as situações


problemáticas vivenciadas, é aquele que se prontifica a
resolver, mesmo não dizendo respeito a sí mesmo.

Atrapalha o desenvolvimento das pessoas ao seu redor, pois


ao invés de ensinar, faz em seu lugar.

Mantém a relação de dependência.

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O FACILITADOR

Por sentir uma culpa excessiva tem dificuldades em colocar limite.

Proporciona ao outro tudo o que ele quer.

Assume as responsabilidades e culpas do lugar do outro.

Compactua com erros e mentiras do dependente.

4. Características do Codependente

Dentre as diversas características que se apresentam de forma recorrente nos co-


dependentes, as principais são:
1. Diligência
2. Dependência
3. Baixa autoestima
4. Obsessão - controle

4.1 Diligência

O codependente pode:

1. Sentir-se responsável pelo outro, por seus sentimentos, pensamentos, ações, esco-
lhas, desejos, necessidades, bem-estar e até mesmo pelo seu destino.
2. Sentir ansiedade, pena e culpa quando o outro tem um problema.
3. Sentir-se quase forçado a ajudar o outro a resolver o seu problema, mesmo que
este não o tenha pedido.
4. Sentir raiva quando a sua ajuda não é efetiva.
5. Oferecer conselhos e soluções sem que ninguém tenha pedido.
6. Antecipar as necessidades do outro.
7. Imaginar por que os outros não fazem o mesmo por ele.
8. Dizer sim quando quer dizer não.
9. Fazer coisas que realmente não quer fazer.
10. Fazer mais do que a sua parte.
11. Fazer coisas que o outro é capaz de fazer por si mesmo.
12. Não saber o que ele mesmo quer ou necessita, ou achar que isso não é importante.
13. Tentar agradar aos outros em vez de a si mesmo.
14. Achar mais fácil expressar raiva sobre injustiças feitas ao outro do que a si mesmo.
15. Sentir-se mais seguro quando dá do que quando recebe.
16. Sentir-se inseguro e culpado quando recebe.
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17. Sentir-se triste por passar a vida doando-se sem que ninguém lhe retribua.
18. Atrair e sentir-se atraído por pessoas carentes.
19. Sentir-se aborrecido, vazio e sem sentido se não tiver algum problema para resol-
ver.
20. Sentir que o outro é responsável por como ele se sente.
21. Achar que o outro o está levando a loucura.

4.2 Dependência

O codependente pode:

1. Não sentir-se feliz ou em paz consigo mesmo.


2. Procurar a felicidade fora de si mesmo.
3. Fechar-se a tudo e a todos que possam lhe trazer felicidade.
4. Sentir-se terrivelmente ameaçado pela possível perda de ciosas ou pessoas das
quais espera a felicidade.
5. Não ter se sentido amado ou aprovado pelos pais no passado, ou até o presente
momento.
6. Achar que outras pessoas não podem amá-lo, ou que de fato não o amam.
7. Procurar desesperadamente amor e aprovação.
8. Procurar amor de pessoas incapazes de amar.
9. Equiparar amor à dor.
10. Acreditar que outras pessoas nunca estão disponíveis para eles, enquanto eles
sempre estão disponíveis para todos.
11. Achar que necessita mais das pessoas do que as pessoas necessitam dele.
12. Tentar provar que são bons o bastante como para serem amados,
13. Não se dar tempo para descobrir se outras pessoas são boas para ele.
14. Não se dar tempo para descobrir se ama ou gosta do outro.
15. Centralizar sua vida ao redor de outras pessoas.
16. Procurar relacionamentos que lhe forneçam todas as alegrias e satisfações.
17. Perder o interesse em sua própria vida quando ama.
18. Temer constantemente que outras pessoas o abandonem.
19. Tolerar abusos para não ser abandonado.
20. Continuar em relacionamentos que deixaram de funcionar há muito tempo.
21. Sentir-se preso ao relacionamento.
22. Quando terminar um relacionamento ruim procurar outro que tampouco funcione,
ou seja, repetir o padrão de relacionamento.

4.3 Baixa autoestima

O codependente tende a:

1. Vir de família problemática, reprimida ou disfuncional.


2. Negar que sua família é problemática, reprimida ou disfuncional.
3. Culpar a si mesmo por tudo.

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4. Implicar consigo mesmo por tudo: por sua forma de pensar, sentir, agir, por sua
aparência, inteligência, etc.
5. Ficar zangado, defensivo, quando o culpam ou criticam.
6. Rejeitar elogios.
7. Ficar deprimido pela falta de cumprimentos e elogios.
8. Sentir-se diferente do resto do mundo.
9. Achar que não é bom o bastante.
10. Sentir-se culpado por gastar dinheiro consigo mesmo, ou por fazer algo supérfluo
ou divertido por si mesmo.
11.
12. Ter sido vítima de abuso físico, sexual ou emocional, negligência, abandono ou
alcoolismo.
13. Dizer a si mesmo que não consegue fazer nada certo.
14. Achar que tem que fazer tudo com perfeição.
15. Ter medo de cometer erros.
16. Ter um monte de “deveria”
17. Achar que não vale a pena viver e por isso ajudar outras pessoas a viver suas vidas.
18. Obter sensações de autovalorização por ajudar outras pessoas.
19. Ter problemas de baixa autoestima por erros e fracassos de outras pessoas.
20. Tentar provar que é bom o bastante para outras pessoas.
21. Contentar-se apenas com o mínimo necessário.
22. Achar que as coisas boas nunca acontecerão para ele.

4.4 Obsessão - controle

O codependente tende a:

1. Sentir-se terrivelmente ansioso por causa de problemas de outras pessoas.


2. Preocupar-se com coisas insignificantes.
3. Pensar e falar muito sobre outras pessoas.
4. Perder o sono por problemas ou comportamentos de outras pessoas.
5. Vigiar as pessoas que quer controlar para tentar flagrá-las em atos de mau com-
portamento.
6. Abandonar sua rotina quando está muito aborrecido com alguém ou com alguma
coisa.
7. Não ter energia para conseguir realizar suas próprias tarefas.

Muitos codependentes:

8. Viveram com pessoas e situações fora de controle que lhes causaram mágoas e
decepções.
9. Têm medo de permitir que outras pessoas sejam quem são e de deixar que as coi-
sas aconteçam naturalmente.
10. Não percebem ou não lidam com o medo de perder o controle.
11. Acham que sabem mais do que o outro sobre o que acontecerá ou sobre como o
outro deve comportar-se.
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12. Tentam controlar os acontecimentos e as pessoas através de culpa, coerção, chan-


tagens, ameaças, aconselhamento ou manipulação.
13. Tendem a provocar raiva nas pessoas que pretendem controlar.
14. Ficam sempre frustrados e irados por não conseguir manter o controle da situação.
15. Sentem-se controlados pelos acontecimentos e pelas pessoas.

5. Fases da resolução do processo

Para lidar com toda essa dinâmica que, na maioria das vezes encontra-se estabe-
lecida há várias gerações na família é necessário que haja um trabalho que consiste
em entender e aceitar que estes padrões de comportamentos prejudicam e deterio-
ram as relações, e que contribuem para que a dependência química se mantenha.

Este processo se divide em várias fases:

1. NEGAÇÃO
• Não aceitação de sua condição de codependente, pois acredita que o pro-
blema está no outro.
• Resistência em reconhecer que prejudica a sua vida e a vida das pessoas
ao seu redor.
• Querer persistir em manter padrões de comportamentos desajustados.
• Medo de perder o vínculo com a modificação dos comportamentos.

2. RAIVA
• Sentimento de estar sendo injustiçado.
• Revolta pela condição que se estabeleceu (de precisar mudar, de como
acabou assumindo este papel de codependente).
• Custa acreditar que existe a necessidade de mudança (pois não é ele que
usa drogas).
• Não aceita sugestões de como melhorar sua condição de codependente.

3. NEGOCIAÇÃO ou BARGANHA
• Inicia a sabotagem da melhora do dependente.
• Oferece facilitações.
• Muitas vezes sugere a não completude do tempo de acolhimento necessá-
rio.
• Tenta fazer com que o dependente volte ao seu papel anterior para que o
mesmo não deixe de ser dependente.

4. DEPRESSÃO
• Inicia o reconhecimento de que existe a necessidade de mudar.
• Medo do novo.
• Falta de confiança em que as coisas possam ser diferentes.
• Sente que não pode mais modificar a situação que se estabeleceu.

Módulo 1: Codependência
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PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 226

5. ACEITAÇÃO
• Entende a necessidade de mudar.
• Admite a necessidade de mudar seus comportamentos para o bem de si e
dos outros ao seu redor.
• Reconhece que o outro pode e deve viver de maneira independente.
• Adaptação de sua nova condição e investimento na aprendizagem de no-
vos padrões de comportamentos assertivos (aprender a falar não, não con-
trolar, etc.).

Estas fases não são iguais e nem acontecem na mesma intensidade, tempo e forma
para as pessoas, afinal dependem das condições de cada um, de sua história pessoal, mas
é de suma importância que seja vivenciada para a melhora de todos.

Referências

BEATTIE, MELODY. Codependência nunca mais. Viva livros, 1986.

CARVALHO, L. S.; NEGREIROS, F. A co-dependência na perspectiva de quem sofre.


Bol. psicol. v. 61, n. 135. São Paulo: jul. 2011.

PAZ, F. M.; COLOSSI, P. M. Aspectos da dinâmica da família com dependência química.


Estudos de Psicologia. v. 18, n. 4, 2013, p. 551-558.

RISSO, WALTER. Manual para não morrer de amor. Academia, 2008.

ANOTAÇÕES

Módulo 1: Codependência
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A SEXUALIDADE

E O USO DE

SUBSTÂNCIAS

PSICOATIVAS
PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA PROFISSIONAIS, COORDENADORES E
MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 228

A SEXUALIDADE E O USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

1. As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s) e AIDS na Dependência Quí-


mica

A humanidade, sempre esteve em busca de maneiras de aumentar o seu prazer e


diminuir o sofrimento. Dentro desse processo, os hábitos e costumes para o uso de drogas,
foram culturalmente estabelecidos e moldados dentro das mais diversas sociedades (JAY,
2010). Na Antiguidade, a utilização dessas substâncias era feita a partir de cerimônias
religiosas, a figura de um deus da mitologia greco-romana, Dionísio ou Baco para os
romanos, demonstrava o caráter gregário e festivo, geralmente restrita a pequenos grupos.
A figura de Dionísio era cultuada em festas onde o êxtase embriagante do con-
sumo de vinho e ópio, se mesclava a liberdade sexual e criativa – um padrão de consumo
igualmente ruralizado e com acesso limitado permaneceu durante a Idade Média europeia.
No entanto, após a urbanização e a industrialização, entre os séculos XV e XIX,
os modos de consumo de drogas se massificaram, fazendo com que, no momento atual, o
uso de substâncias se encontre inserido em qualquer circunstância, realizado por indiví-
duos de diferentes grupos e realidades socioculturais (RIBEIRO, 2012).
No momento atual, o desafio de compreender a sexualidade humana, de maneira
diversa e desprovida de preconceitos ou julgamentos morais, contribui de maneira eficaz
no tratamento da dependência química, e evita agravos de saúde comuns entre os usuários
e dependentes de substâncias psicoativas.
A UNODC previu em seu relatório que o consumo de substâncias psicoativas ilí-
citas deveria subir em nações em desenvolvimento, causando uma carga global maior
entre os países menos preparados para lidar com esse problema.
Há também uma previsão de um aumento significativo no uso entre as camadas
mais jovens das populações nestes países, devido não só ao rápido crescimento populaci-
onal nestas áreas, mas também aos altos índices de urbanização. Além disso, haveria um
aumento do consumo entre as mulheres, com tendência de equiparação do consumo de
substâncias psicoativas entre ambos os sexos, independentemente das barreiras sociocul-
turais e das questões de gênero presentes nesse contexto (United Nations Office on Drugs
and Crime, 2012).
Para enfrentar o desafio da massificação do consumo de substâncias, é importante
enumerar alguns dos pontos de maior preocupação.

 O início da atividade sexual pode ser influenciado naturalmente pela:


o percepção da maturidade física, através do desenvolvimento dos ca-
racteres sexuais secundários;
o expectativa do desenvolvimento da autonomia;
o uso de drogas lícitas e ilícitas, geralmente buscando autoafirmação do
grupo de “amigos”.
 O Consumo de substância, no início da juventude está relacionado ao desejo
de pertencimento, lidar com o estresse e a ansiedade oriundas da fase de
percepção de mudanças do próprio corpo e o desejo por expressar a sexua-
lidade.

Módulo 1: A sexualidade e o uso de substâncias psicoativas


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MONITORES DE COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 229

 A dependência de drogas lícitas ou ilícitas aumenta significativamente os


comportamentos sexuais de risco.
 A gravidez não planejada, principalmente na adolescência também tem o
consumo de drogas como mediador.
 Aborto e as infecções congênitas tem seu risco aumentado a partir da de-
pendência de substâncias ilícitas.
 A experimentação do sexo ocasional, multiplicidade de parceiros e as ativi-
dades sexuais como moeda de troca (DIEHL, 2016).

As substâncias psicoativas possuem grande potencial para causar alterações neu-


robiológicas, tanto de caráter temporário, quanto permanente (CABRERA et al., 2016).
O desenvolvimento do cérebro humano leva em média 25 anos para se completar
(STEINBERG, 2005), sendo o período da adolescência, considerado um dos mais críticos
(CABRERA, et al., 2016). Nesse sentido, a exposição a estímulos capazes de gerar alte-
rações bioquímicas e/ou hormonais pode causar alterações permanentes neste desenvol-
vimento afetando drasticamente a maturação cerebral (JAIN; BALHARA, 2011).
O segundo levantamento Nacional LENAD, 2012, apresentou dados sobre a vul-
nerabilidade ao uso de substâncias entre os jovens de 14 a 25 anos, foi observado o uso
experimental de maconha em 8,3% dos homens e 1,4% das mulheres. Na mesma faixa
etária quando questionados se usavam preservativo em suas relações sexuais, 38,2% das
mulheres revelaram que nuca ou quase nunca tiveram relações usando preservativo, não
menos alarmante 29,6% dos homens responderam que nunca ou quase nunca usavam
preservativos.
No mesmo levantamento, perguntas relacionadas a abuso sexual infantil demons-
traram que 5,4 milhões de pessoas haviam sofrido abuso sexual na infância e o uso de
substâncias estava relacionado a um grande percentual dos casos de abuso.
No Brasil, o número de casos de abuso sexual infantil é grande, mas o que mais
impressiona é a impunidade dos casos. Frente a uma situação psicossocial ou física ad-
versa, o indivíduo é forçado a se adaptar, para que possa sobreviver. Esse processo é
denominado Alostase.
A cascata de efeitos moleculares e neurobiológicos associados ao abuso e negli-
gência na infância trazem consigo consequências estruturais que afetam o desenvolvi-
mento do corpo caloso, neocortex esquerdo, hipocampo e amígdala, as consequências
funcionais incluem um aumento da irritabilidade nas áreas límbicas, disfunções do lobo
frontal e redução da atividade funcional do vermis cerebelar.
Isso aumenta significativamente as chances de desenvolver TEPT, quando os pais
estiveram envolvidos em situações de violência com seus parceiros íntimos, também
apresentam risco aumentado de serem violentos em relação aos seus filhos.
O Uso de Substância aumenta a chance de ocorrer comportamento violento e di-
minui a crítica. (GRASSI, 2010, 2014, 2016)
Os transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas não têm como con-
sequência apenas a ingestão compulsiva de drogas, mas igualmente, a presença de uma
grande diversidade de comportamentos disfuncionais que interferem diretamente no fun-
cionamento normal do usuário e de sua família, do seu local de trabalho e em toda a sua
rede de convívio social. Também colocam os usuários em crescente risco de contágio de
muitas outras doenças – entre esses as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs),
devido às condições precárias de moradia e efeitos tóxicos das drogas, troca do sexo por

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drogas, tornando-se assim um grande problema de saúde pública (SCHNEIDER; DE


LIMA, 2011).
No Brasil, recentemente o Governo Federal confirmou o crescimento estrondoso
nos casos de sífilis, só entre gestantes, a população de maior risco para essa doença, o
crescimento foi de 202% desde 2010.
Entre 2014 e 2015 os casos de sífilis cresceram em todas as faixas populacionais,
chegando a 19.228 casos em 2015, e entre os nascidos vivos a cada 1000, 6,5 portavam a
bactéria, que é o caso da sífilis congênita.
A infecção pelo vírus do HIV também aumentou significativamente nos últimos
3 anos, principalmente entre a população de jovens 15 e 24 anos.
Os esforços na luta contra a AIDS devem focar em garantir a informação a toda
população diminuindo o estigma e facilitando o acesso a terapia antirretroviral.
Através da Nota informativa abaixo o Programa Estadual de Políticas sobre
DST/AIDS da Secretaria Estadual de Saúde, se propõe a divulgar informações a fim de
contribuir com a desestigmatização. Segue abaixo na integra a Nota:

NOTA INFORMATIVA Nº 02/2017/CRT-PE-DST/AIDS/SES-SP


Assunto: Indetectável igual a Intransmissível.

A pessoa vivendo com HIV/AIDS com carga viral indetectável há pelo menos seis
meses e boa adesão ao tratamento tem um risco insignificante de transmitir o vírus pela
via sexual.
Esta afirmação se baseia em recentes estudos com resultados sólidos e conclusivos
– HPTN 052 1 e Partner, de 2016, e Opposites Attract, de 2017 –, os quais têm levado à
atualização da mensagem sobre transmissibilidade por parte de autoridades como o Cen-
tro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e a Sociedade Internacional de
Aids (IAS), da Suíça.
Infecções sexualmente transmissíveis (IST) e possíveis pequenos aumentos tran-
sitórios na carga viral (conhecidos clinicamente como “blips”) não influenciam a trans-
missibilidade nestes casos, de acordo com os estudos.
Os profissionais de saúde e de comunicação em saúde devem fornecer orienta-
ção atualizada e acurada às pessoas vivendo com HIV/AIDS e seus(suas) parceiros(as)
sobre o risco de transmissão neste cenário.
Uma correta percepção do nível de transmissibilidade tem potenciais efeitos po-
sitivos sobre a sorofobia (estigma) e sorofobia internalizada (autoestigma), direitos sexu-
ais e reprodutivos, testagem, vinculação aos serviços de saúde e adesão ao tratamento.
As pessoas vivendo com HIV/AIDS e seus(suas) parceiros(as) devem receber
também aconselhamento sobre fatores que influenciam a opção entre o uso deste método
de prevenção ao HIV isoladamente ou a sua associação a outros métodos de gerencia-
mento de risco e de prevenção, como preservativo e uso de profilaxia pós-exposição
(PEP) ou profilaxia pré-exposição (PrEP) pelo parceiro HIV-negativo.
Esses fatores incluem acordos de confiança do casal, adesão ao antirretroviral e
decisões sobre o gerenciamento de risco para IST e gravidez.
Em qualquer situação, deve ser respeitada a autonomia da pessoa vivendo com
HIV/AIDS e de seu(sua) parceiro(a) e deve ser garantido o acesso a diagnóstico e trata-
mento de IST, outros métodos de prevenção ao HIV, métodos anticoncepcionais e acom-
panhamento pré-natal.

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Para as pessoas que, por qualquer razão, não estejam com a carga viral indetectá-
vel, deve ser reforçado que o preservativo é um método eficaz de prevenção e que estará
em breve disponível a profilaxia pré-exposição (PrEP) para uso pelo parceiro HIV nega-
tivo.

Sabe-se que o uso de drogas ilícitas cria estigma e é muito comum que a discrimi-
nação afete diretamente a clínica de saúde mental, as características mais comuns são
discriminação, alienação e percepção auto-distorcida, que refletem questões como exclu-
são da família, amigos e (AHERN, 2007), além disso, é importante conhecer o perfil dos
usuários de drogas e oferecer o melhor tratamento para possíveis comorbidades clínicas
e suas interações psiquiátricas e medicamentosas com a terapia ARV (ALTICE, 2010).
O diagnóstico rápido de ITS e as dificuldades que causam a adesão pobre ao tra-
tamento destas doenças, apoiam a implementação de estratégias mais eficazes para o tra-
tamento precoce e evitam complicações clínicas e novas contaminações quando a conta-
gem de vírus é suprimida (DAAR, 2016; BOTH, 2015).
As estratégias para abordar a cessação do consumo, associadas ao encorajamento
do tratamento, devem ser preferidas devido à interação negativa da cocaína com a pato-
gênese do vírus HIV e ao risco de abandono do tratamento, mas principalmente porque
os usuários de drogas de controle tendem a promover comportamentos mais arriscados e
assim novas infecções e complicações de outras doenças oportunistas ou AIDS
(MARTINS, 2014; ARNSTERN, 2002; MALTA, 2010).

2. Questões de gênero e orientação sexual na dependência química

A população LGBTQIA (Lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros, queer, interse-


xos e assexuados) correspondente a toda a diversidade sexual, além da heterossexuali-
dade, e é a população mais atingida pela vulnerabilidade social, devido as questões cul-
turais de um país que soma em sua cultura um culto ao corpo e a sexualidade, a questões
morais ou religiosas compreendidas pela população pela ótica héteronormativa, que difi-
culta o olhar empático ao sofrimento humano, e que permite julgar a sexualidade como
fruto de uma escolha, e não da natureza do indivíduo.
Tais questões socioculturais dificultam a vida de pessoas LGBTQIA, que por não
serem compreendidas, são facilmente excluídas do seio familiar, das instituições de en-
sino, de instâncias como o trabalho, e até mesmo o círculo social passa a ficar cada vez
mais restrito, levando muitas dessas pessoas à situação de rua.
A vulnerabilidade social é vivenciada silenciosamente pela maioria deles, pois
além de sofrer os percalços da vida nas ruas, também representam o segmento populaci-
onal mais atingido pela invisibilidade social, por conta da homofobia e principalmente a
transfobia.
A trajetória nômade da população LGBTQIA que vive em situação de rua está
associada ao afastamento de instâncias como a família, o trabalho, os estudos, e tal con-
dição é agravada devido ao uso de substâncias.
Devido à complexidade dos cuidados necessários e das demandas subjetivas es-
pecíficas da população trans usuária de drogas, discorreremos sobre este assunto com
maior ênfase.
O Brasil foi considerado o país que mais mata pessoas transgêneros no mundo,
segundo o relatório Trans Murder Monitoring, e entre janeiro e dezembro de 2015 foi

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responsável por 802 de um total de 2016 mortes de pessoas trans no mundo. Além disso
a expectativa de vida média para a população geral no Brasil é de 74.9 anos, enquanto
que para a população trans é de 35.
Sendo então a marginalização inevitável à essa população, o autossustento desses
indivíduos se dá em sua maior parte através da prostituição, que não acontece de maneira
voluntária e vocacional, mas sim devido à falta de oportunidades e discriminação sofrida
em todas as instâncias acima citadas.
A falta de identidade com o gênero biológico gera, contudo, consequências para
o desenvolvimento do indivíduo desde os primeiros sinais da transsexualidade ou traves-
tilidade. O processo de aceitação do seu corpo e sua sexualidade para o mundo é bastante
complexo e pode gerar traumas psicológicos e eventuais intervenções no corpo podem
resultar em problemas fisiológicos.
Cada pessoa trans tem seu próprio tempo de compreensão de sua identidade e de
aceitar-se como tal. A aceitação inclusive, é um dos pontos mais delicados do processo.
É muito comum existir um autopreconceito, que pode estar relacionado a outras morbi-
dades psiquiátricas e deve ser acompanhado adequadamente, para que um cuidado inte-
gral seja oferecido.
Elas representam proporcionalmente a metade do público feminino atendido e
precisam de legitimação do seu espaço no tratamento oferecido.
O processo também busca desenvolver e preparar indivíduos em seus estados
emocionais e cognitivos, funcionalizando, flexibilizando, organizando, fortalecendo e
preparando os indivíduos para as mais diversificadas intemperes do meio social, mesmo
aquelas oriundas de ambiente segregador. Neste sentido, busca promover espaços de dis-
cussão grupal onde os participantes possam se reconhecer, apontar e serem apontados
livremente, sem o viés projetivo e reativo dos princípios heteronormativos que se diluem
consciente e inconscientemente por todos os âmbitos da sociedade, chegando até as filei-
ras da rede de tratamento dessa população.
Pessoas que apresentam dificuldades relativas às questões de identidade de gênero
ou à sexualidade, tendem a apresentar angústia e ansiedade em graus acima da média, por
isso, torna-se necessário acolher essas demandas, oferecendo um suporte emocional a es-
ses indivíduos, para que desenvolvam capacidades para lidar com tais dificuldades.
Devido ao quadro de discriminação e exclusão social completa, o autossustento
desses indivíduos comumente é através da profissão do sexo, não de maneira voluntária
e vocacional para a maioria, mas, certamente devido à falta de oportunidades e discrimi-
nação sofrida em todas as instâncias acima citadas (AHERN; STUBER; GALEA, 2007).
A falta de identidade com o gênero biológico gera, contudo, consequências para
o desenvolvimento do indivíduo desde os primeiros sinais da incongruência da identidade
com o gênero biológico (COSTA et al., 2016). O processo de aceitação do seu corpo e
sua sexualidade para o mundo é bastante complexo e pode gerar traumas psicológicos e
eventuais intervenções no corpo, como silicone industrial, podem resultar em problemas
fisiológicos, com graves consequências (COSTA, DA ROSA FILHO, et al., 2016).
Há que se compreender de forma ampla as transgeneridades para realizar um pro-
jeto adequado que contemple a saúde integral desses indivíduos, considerando que a po-
pulação de transgêneros, tem maior probabilidade de ter outro diagnóstico psiquiátrico
relacionado, anterior ao uso de substância (REISNER et al., 2015), comparado à popula-
ção geral, desde os transtornos depressivos e de ansiedade, bem como, o de estresse pós
traumático e a dependência de álcool e drogas (SAADEH, 2004).

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Além disso, evidências de estudos epidemiológicos sugerem que abuso físico e


psicológico na infância, que são relatados pela unanimidade desses indivíduos, estão re-
lacionados a desfechos de saúde física e emocional adversos, bem como um aumento no
risco de desvantagem sócio econômica, agressão física e ser vítima de estupro na idade
adulta (DE BELLIS, 2002; DUBE et al., 2001).
Em relação aos transtornos de personalidade, Bodlund et al. (1993) relatam que
enquanto na população geral existe prevalência de 10%, entre os transgêneros a cifra vai
para 26%, sendo os mais encontrados, os transtornos paranoides, esquizotípicos e border-
line, tais transtornos devem ser descartados para que o diagnóstico de disforia de gênero
seja fechado e o tratamento cirúrgico seja possível (SOLL et al., 2017).
Os autores explicam os resultados encontrados como decorrência das característi-
cas de desenvolvimento de vida dessa pessoas e como reações a discriminação social e
familiar e violências vividas no período de desenvolvimento (COHEN-KETTENIS; VAN
GOOZEN, 1997).
Pode ser observado em outros estudos que os transtornos de personalidade e de
humor, bem como o transtorno dissociativo e o transtorno psicótico tem grande prevalên-
cia nessa população, o que diferencia o prognóstico do tratamento da dependência quí-
mica e acaba justificando a necessidade de grupo específico e focado nas demandas pró-
prias dessa população (COLEMAN et al., 2012). Além disso, eles indicam que os esfor-
ços focados em comunicação respeitosa são necessários, mas não suficientes (COSTA;
DA ROSA FILHO, et al., 2016).
Os prestadores de cuidados de saúde sexual também exigem a competência clínica
para atender confortavelmente as pessoas trans, levando em consideração suas necessida-
des específicas em relação aos testes de ISTs (MELENDEZ; PINTO, 2009). Em particu-
lar, as clínicas específicas de gênero devem avaliar capacidade interna para fornecer ras-
treio específico da rede sexual, buscando uma efetividade da testagem entre os parceiros
delas.
Por extensão lógica, a provisionar hormônios e testes de HIV e outras ISTs é for-
temente recomendado (REISNER; RADIX; DEUTSCH, 2016), mas essas descobertas
são, a nosso entender, as primeiras a demonstrar como oferecer apoio e cuidado integral
a população trans, existem pouquíssimos estudos brasileiros que avaliem o cuidado dos
transgêneros entre os serviços públicos de saúde (DIEHL et al., 2017).
Tais recomendações se propõem a oferecer conhecimento acerca das nuances co-
muns entre os diversos pacientes dependentes químicos atendidos em serviços de saúde
ou de acolhimento social, nesse sentido, quando proposto um cuidado específico para as
populações LGBT, deve-se levar em conta que quaisquer direcionamentos religiosos que
venham a constranger, determinar normativas de certo ou errado no campo da sexualidade
ou negligenciar o cuidado em virtude da condição de sexualidade do paciente, constitui-
se em crime de discriminação previsto nos marcos legais a seguir:

Decreto 55.588 - Dispõe sobre o tratamento nominal das pessoas transexuais e


travestis nos órgãos públicos do Estado de São Paulo e dá providências correlatas.

Deliberação CEE N° 125/2014


Dispõe sobre a inclusão de nome social nos registros escolares das instituições
públicas e privadas no Sistema de Ensino do Estado de São Paulo e dá outras providencias
correlatas.

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O Conselho Estadual de Educação, nos termos da Lei Estadual Nº 10.403/1971,


com fundamento na Constituição da República Federativa do Brasil, na Constituição do
Estado de São Paulo, Lei Federal Nº 9.394/1996, Lei Estadual Nº 10.948/2001, nos De-
cretos Nº 55.588/2010, Nº 55.589/2010, Nº 55.839/2010, e na Indicação CEE Nº
126/2014,
Educar profissionais de saúde, informando que é direito do indivíduo cadastro no
sistema do Cartão Nacional de Saúde, com o nome social, de acordo com a Portaria MS
no 1.820, de 13 de agosto de 2.009, que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários
da saúde, onde no Artigo 4º está descrito: “Toda pessoa tem direito ao atendimento hu-
manizado e acolhedor, realizado por profissionais qualificados, em ambiente limpo, con-
fortável e acessível a todos. Parágrafo único. É direito da pessoa, na rede de serviços de
saúde, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminação, restrição
ou negação em virtude de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual, identidade
de gênero, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, de anomalia, patologia ou
deficiência, garantindo-lhe: I - identificação pelo nome e sobrenome civil, devendo existir
em todo documento do usuário e usuária um campo para se registrar o nome social, inde-
pendente do registro civil sendo assegurado o uso do nome de preferência, não podendo
ser identificado por número, nome ou código da doença ou outras formas desrespeitosas
ou preconceituosas”.
Esta orientação também é referendada pelo Decreto Federal no 8727, de 28 de
abril de 2.016 e no âmbito da Educação, pela Resolução no 12, de 16 de janeiro de 2.015,
do Conselho Nacional de Combate à Discriminação e Promoções dos Direitos de Lésbi-
cas, Gays, Travestis e Transexuais, que estabelece parâmetros para a garantia das condi-
ções de acesso e permanência de pessoas travestis e transexuais - e todas aquelas que
tenham sua identidade de gênero não reconhecida em diferentes espaços sociais – nos
sistemas e instituições de ensino, formulando orientações quanto ao reconhecimento ins-
titucional da identidade de gênero e sua operacionalização.

Referências

JAY, M. High Society: The Central Role of Mind-Altering Drugs in History, Science,
and Culture. 1. ed. Canada: Park Street Press, 2010. Disponível em: <https://www.ama-
zon.com/High-Society-Central-Mind-Altering-History/dp/1594773939>.

RIBEIRO, M. Drogas: uma leitura junguiana da história e da clínica das dependências.


Monografia (Membro Analista), Sociedade Brasileira de Psicologia Analítica de São
Paulo, 2012. 362 p.

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