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Atendimento Inicial ao Traumatizado com Lesão Vascular João Neto

Atendimento Inicial ao Traumatizado


Multissistêmico com Lesão Vascular

João Batista Neto

Guilherme Costa Farias

INTRODUÇÃO
O trauma é a principal causa de morte até os O segundo pico ocorre minutos após ou algumas
40 anos de idade e começa a ocupar o segundo horas depois do trauma. Nesta etapa as
lugar como causa geral de óbito. No Brasil, mortes são geralmente devidas a hematomas
ocorrem 130.000 mortes anuais consequentes epidurais, subdurais, hemopneumotórax,
ao trauma e um número três vezes maior de ruptura de víscera maciça abdominal, fraturas
pessoas, fica com sequelas1 . pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda
Dentre os traumatizados, um número sanguínea. São pacientes potencialmente
significativo apresenta lesão vascular salváveis, onde a conduta inicial é fundamental
associada, principalmente nos Serviços onde o na primeira hora de atendimento a que chegam
trauma penetrante predomina sobre o contuso, ao hospital. Um atendimento pré-hospitalar
como é comum no Brasil1 . Nestes, predominam eficiente reduz significativamente os óbitos,
as lesões vasculares periféricas, seguidas das incluindo sua locomoção.
lesões dos vasos abdominais, cervicais e O terceiro pico ocorre dias após o trauma.
torácicos. Na Unidade de Emergência de Geralmente são óbitos secundários às
Maceió, anos 93 a 99, um índice de 4,4% de infecções, sepse e falência de órgãos.
todos os pacientes (1.985) com traumatismo Portanto, todos os que atendem o
abdominal (75,9% penetrantes) apresentavam traumatizado, desde o atendimento no local do
lesões de grandes vasos (87 casos), tabela 2. trauma à sua alta hospitalar, desempenham
A morte decorrente do trauma ocorre em um papel decisivo em sua recuperação.
dos três momentos, assim distribuídos2 : Assim, para se salvar o maior número de vidas,
O primeiro pico de morte, ocorre dentro de a abordagem do traumatizado multissistêmico,
segundos ou minutos após o acidente e os outrora conhecido como politraumatizado,
óbitos são devidos à laceração do cérebro, deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS
tronco cerebral, medula espinhal alta, coração, (Advanced Trauma Life Support Program),
aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a abaixo descrito. Pois, as vítimas de trauma são
estas lesões, tal sua gravidade. potencialmente fatais e não podem receber a
mesma conduta dos portadores de outras

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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doenças atendidas em ambulatórios eletivos. E - Exposure/environmental control:


No trauma não se pode perder tempo; Completely undress the patient, but prevent
diagnóstico e tratamento são aplicados hypothermia(exposição: despir completamente
simultaneamente e muitas vezes, os o paciente, porém prevenir a hipotermia).
tratamentos antecede ao diagnóstico O exame secundário consiste na anamnese e
definitivo. O roteiro do ATLS pode ser exame físico rápidos e objetivos, não
aplicado a qualquer traumatizado, inclusive ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que só
criança, grávida ou idoso, considerando-se as deve ser feita quando o exame primário
peculiaridades fisiopatológicas de cada um primária tiver sido completado, a reanimação
deles. iniciada e a resposta à terapia estimada. No
O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a exame secundário, se faz uma história
qualquer médico, em centros avançados ou objetiva, exame da cabeça aos pés, testes
zonas rurais, mas que garantem a preservação laboratoriais e estudos de imagem mais
da vida. Ele consiste de preparação sofisticados. Esta etapa é resumida pela frase
(atendimentos pré-hospitalar e intra- “tubos e dedos em todos os orifícios”.
hospitalar), triagem, exame primário(ABCs), O tratamento definitivo acontece na sala de
reanimação, exame secundário(exame “da operações e unidade de terapia intensiva. Aqui
cabeça aos dedos do pé”), monitorização e também são solicitados os especialistas.
reavaliação contínuas e tratamento definitivo.2
A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção EXAME PRIMÁRIO
das vias aéreas, controle do choque e Procede-se a identificação e tratamento
hemorragias externas, imobilização do imediato das condições ameaçadoras da vida.
paciente e transporte do paciente ao hospital Simultaneamente realizamos o exame primário
mais próximo, de preferência, especializado e a reanimação, seguindo o roteiro ABCs do
neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar, ATLS, descrito abaixo.2,3
recomenda-se que o Serviço deva estar
previamente preparado para receber o A. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS
traumatizado, desde material de intubação, VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA
CERVICAL
soluções cristalóides, e funcionamento
Manter as vias aéreas livres e preservar uma
eficiente da radiologia e laboratório.
boa oxigenação ao paciente é a primeira
A triagem inclui o encaminhamento dos
medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de
doentes de acordo com sua gravidade e
não mobilizar a coluna cervical, que deve
capacidade resolutiva dos Serviços que os
permanecer em posição neutra, visto que todo
receberão.
traumatizado multissistêmico, principalmente
O exame primário consiste na identificação e
os portadores de lesões acima das clavículas,
tratamento imediatos das condições
são potencialmente portadores de trauma
ameaçadoras da vida, seguindo um roteiro
cervical. Se o traumatizado chega falando ou
mnemônico, num tempo que não ultrapasse 2 a
respondendo às nossas perguntas, podemos
5 minutos:
passar para o ítem B.
A - Airway maintenance with cervical spine As causas comuns de obstrução das vias
control (manutenção da permeabilidade das aéreas são: sangue, corpos estranhos, oclusão
vias aéreas com proteção da coluna cervical); do hipofaringe, queda da língua, dentes,
B - Breathing and ventilation (respiração e vômitos. A agitação é o sinal mais importante
ventilação); denunciando hipóxia.
C - Circulation with hemorrhage control Pacientes com trauma facial podem estar
(circulação com controle da hemorragia); associados com deficiência na permeabilidade
D - Disability: Neurologic status das vias aéreas e têm grande probabilidade de
(incapacidade: avaliação do estado lesões na coluna cervical. Queimaduras de face
neurológico); podem provocar lesões inalatórias e

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consequente obstrução de vias aéreas. Outros


traumatizados portadores de lesões laringo-
traqueais, traumas de pescoço por ferimentos
penetrantes ou trauma torácico também
podem apresentar obstrução das vias aéreas.
A desobstrução das vias aéreas, pode ser feita
pelas manobras de “chin lift”(levantamento do
queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da
mandíbula). O levantamento do queixo consiste
na colocação de uma das mãos do examinador
sob a mandíbula, elevando-a com consequente
anteriorização do mento. O polegar desta mão,
abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a
desobstrução e aspiração de secreções que
possam existir na cavidade oral e orofaringe,
introduzindo-se uma cânula de
Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. Os
pacientes obnubilados e inconscientes deverão
necessitar de intubação endotraqueal para
oxigenação adequada, suporte ventilatório e
prevenção de aspiração.
Na outra manobra, “jaw thrust” de
anteriorização da mandíbula, as duas mãos do
examinador elevam os ângulos da mandíbula
Figura 1 - Radiografia de coluna cervical em perfil:
deslocando-a para frente . luxação em c5-c6.
Esta etapa deve ser seguida sem
hiperextensão, hiperflexão ou rotação da
Em pacientes que necessitam de uma via aérea
cabeça e pescoço do paciente. A coluna
definitiva, são utilizados os seguintes
cervical deve ser mantida estável e em posição
métodos: intubação orotraqueal, nasotraqueal
neutra até que se prove sua integridade, por
e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica.
colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com
Os estados de apnéia, incapacidade de
esparadrapo colocados em cada lado da cabeça
oxigenação eficiente por máscara de oxigênio,
ou ainda pelas mãos de um dos membros da
traumatismo cranioencefálico com necessidade
equipe de trauma. A suspeita de lesão da
de hiperventilação, comprometimento das vias
coluna cervical só deve ser atenuada, não
aéreas superiores por traumas ou lesões
excluída, quando uma radiografia em incidência
assinaladas acima são indicações para
lateral que inclua as sete vértebras cervicais e
instalação de via aérea definitiva.
o espaço intervertebral entre C7 e T1 for
A intubação endotraqueal pode necessitar de
realizada com tração dos membros superiores
mais de uma tentativa. Neste caso, retira-se a
no sentido caudal ou em “posição de nadador”.
sonda, ventila-se o paciente por dois minutos,
A imobilização da coluna cervical deve ser
que dá oxigenação por 10’ e faz-se nova
mantida até que os neurocirurgiões e
tentativa de intubação com calma e segurança.
ortopedistas excluam a possibilidade de lesão
Também pode-se tomar como referência, o
da mesma por outras incidências.
seguinte: o médico inspira profundamente e
inicia a intubação; quando necessitar inspirar
novamente, interrompe o ato e ventila outra
vêz o doente. Reiniciar outra tentativa de
intubação. Às vezes é necessário algum grau
de sedação com relaxantes musculares, tipo

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succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via endovenosa), imediato) e a ausculta demonstra assimetria


principalmente se houver necessidade de do murmúrio vesicular.
ventilação assistida. Nas suspeitas de lesões O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax
da coluna cervical, a indicação de intubação aberto, e o tórax instável, decorrente do
nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal, trauma torácico são as lesões que mais
porque não exige hiperextensão do pescoço, no comu mente interferem na respiração.
entanto o que determina a melhor via para O pneumotórax hipertensivo é causado por
intubação é a experiência do médico. Apnéia, trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
fraturas de base de crânio e face contra- quando permite penetração de ar na cavidade
indicam a intubação nasotraqueal. pleural sem saída do mesmo, oriundo do
Na impossibilidade de intubação realiza-se uma pulmão, brônquios, traquéia ou pela parede
cricotiroidostomia por punção, torácica levando ao colapso pulmonar e desvio
cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia. do mediastino para o lado oposto, com
A cricotiroidostomia por punção consiste em diminuição do retorno venoso e débito
se inserir uma agulha na membrana cardíaco. O diagnóstico é clínico e o
cricotireoidea ou na traquéia, para oferecer tratamento deve ser imediato, com inserção
oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outra de agulha calibrosa no espaço pleural, enquanto
possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica, se realiza a drenagem torácica fechada no
incisando-se a pele e membrana 5º/6º espaço intercostal. Posteriormente à
cricotireoideia, por onde se pode introduzir drenagem se realiza a radiografia de tórax. O
uma sonda endotraqueal ou cânula de tratamento antecede a radiografia.
traqueostomia. Não deve ser realizada em
crianças com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricóide é o único suporte
para a parte superior da traquéia e não deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A
traqueostomia só deve ser realizada no centro
cirúrgico, em condições adequadas.
A insuficiência respiratória pode sobrevir a
qualquer momento e deve-se manter a vigília
constante do traumatizado. O oxímetro de
pulso é um meio não invasivo útil na
determinação da necessidade de via áerea
definitiva.

B. VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
Vencida a primeira etapa, da desobstrução e
manutenção da permeabilidade das vias áereas,
procura-se assegurar uma boa ventilação. Figura 2 - Radiografia de tórax em AP: elevação bilateral
das cúpulas diafragmáticas, com ruptura traumática
Os meios clássicos de exame torácico como:
destas.
inspeção, palpação, percussão e ausculta, são
utilizadas para diagnóstico imediato.
A inspeçao verifica assimetria de expansão O quadro clínico constitui-se de desvio da
pulmonar, uso dos músculos da respiração, traquéia, angústia respiratória, dilatação das
contusões, ferimentos penetrantes, distensão veias do pescoço, ausência do murmúrio
das veias do pescoço e frequência respiratória. vesicular unilateral, cianose e hipotensão.
Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo
traquéia são detectados à palpação. também podem ser encontrados. O quadro
A percussão determina o grau de timpanismo pode ser confundido com tamponamento
(nem sempre audível na sala de atendimento cardíaco.

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O pneumotórax aberto é decorrente de válvula, que se fecha na inspiração evi tando a


ferimentos da parede torácica que excedem entrada de ar na cavidade pleural e na
em 2/3 o diâmetro da traquéia, quando o ar expiração permitindo sua saída; para evitar um
entrará pela via de menor resistência: o pneumotórax hipertensivo.
ferimento da parede.O mesmo deve ser O tórax flácido é causado por grandes
tamponado com curativo oclusivo, enquanto se contusões torácicas, fraturas de três ou mais
procede a drenagem torácica por entrada arcos costais e associação de separação
distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a costocondral com fratura esternal. Ao quadro
lesão. O ATLS sugere que se deixe um dos clínico se associam: hemotórax, pneumot
lados do curativo livre, funcionando como uma
ó
rax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar. digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio,
Esses pacientes devem ser submetidos ao podem mesmo em choque, apresentar-se com
combate da dor, reexpansão pulmonar, baixa frequência. Em atletas a resposta à
ventilação adequada e reposição volêmica. Se hipovolemia pode não se manifestar, ainda que
necessário, institui-se a ventilação mecânica a perda de volume tenha sido importante,
assistida. Muitos necessitam de drenagem mantendo baixa frequência cardíaca, em torno
torácica. A reposição volêmica deve ser de 50bat/min.
cautelosa e adequada, pois este quadro é A hipotermia deve ser combatida, porque
sensível à hipo ou hiperhidratação. pacientes que estão em choque hemorrágico
Nos casos de tamponamento cardíaco, as acompanhado da mesma, não respondem à
principais manifestações clínicas são a tríade reposição volêmica. A temperatura corporal é
clássica de Beck: hipotensão arterial, veias do muito importante e deve ser verificada nesta
pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas fase inicial. Aquecimento externo, gases
cardíacas. Pacientes que não respondem à respiratórios e líquidos intravenosos aquecidos
reposição volêmica devem ter esta hipótese corrigem a hipotensão e a hipotermia do
excluída. A pericardiocentese está indicada traumatizado. Deve-se preveni-la e evitá -la.
nos pacientes que não responderam à reposição Até o reaquecimento central com irrigação das
volêmica e apresentam quadro sugestivo de cavidades torácicas ou peritoneal pode ser
tamponamento. Se positiva indica necessidade necessário, utilizando-se solução cristalóide a
de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma. 39º ou circulação extracorpórea.
No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a A reposição deve ser feita imediatamente com
apresentação clínica é com choque cristalóides, preferencialmente Ringer Lactato
hipovolêmico, ausência ou redução do murmúrio ou soro fisiológico isotônico, no total de
vesicular, e macicez à percussão. A conduta é 2000ml para um adulto médio e crianças
drenagem pleural fechada e transfusão 20ml/kg. Acidose hiperclorêmica pode ser
autóloga. A toracotomia exploradora está consequência do soro fisiológico em pacientes
indicada nos que persistirem sangrando com função renal comprometida. Se não houver
200ml/hora. resposta satisfatória, repete-se o cristalóide
e providencia-se a transfusão sanguínea. A
C. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA reposição deve ser segundo a classificação do
HEMORRAGIA choque hipovolêmico apresentado. O controle
O nível de consciência, frequência do pulso da reposição adequada de volume tem no fluxo
periférico e cor da pele são três parâmetros urinário seu monitor. Crianças devem
para avaliação imediata do estado circulatório. apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. Não
No traumatizado, pulso acima de 120 havendo esta resposta, a reanimação está
batimentos por minuto em adultos e 160 em inadequada e nova reposição se faz necessário,
crianças, significa choque hipovolêmico. É útil além da elucidação diagnóstica.
lembrar que portadores de marcapasso, O dispositivo pneumático antichoque (PASG)
pacientes em uso de betabloqueadores, com o objetivo de elevar a pressão sistólica via

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aumento da resistência vascular periférica e V. Responds to vocal stimuli


da pós-carga cardíaca não comprovou sua (resposta ao estímulo verbal)
eficácia. Estaria indicado na estabilização e P. Responds to painful stimuli
controle de fratura pélvica com hemorragia (só responde a dor)
contínua e hipotensão e no trauma abdominal U. Unresponsive (Não responde a
com grave hipovolemia em direção à sua qualquer estímulo)
resolução. Contra -indicado no edema pulmonar,
ruptura diafragmática e hemorragia A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada
incoercível fora do alcance do dispositivo: tão logo o paciente esteja estabilizado, quer
couro cabeludo, face, pescoço, extremidades no exame primário ou secundário.
superiores e lesão torácica. Álcool, outras drogas, prótese ocular e trauma
As hemorragias externas devem ser direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.
controladas por compressão direta dos
ferimentos; o uso de torniquetes está abolido. E. EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE
A exploração do ferimento ou tentativas de O paciente deve ficar totalmente despido,
estancar o sangramento com pinças cortando-se ou rasgando-se a roupa sem
hemostáticas deve ficar restrito ao centro mobilizá-lo. A seguir deve ser coberto para
cirúrgico. prevenir hipotermia. O ar condicionado não
O acesso venoso deve ser feito por uma ou deve ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos
duas veias periféricas, de acordo com o caso. intravenosos aquecidos antes de sua
Nos membros superiores quando houver lesões administração e uso de cobertores aquecidos,
penetrantes abdominais ou em membro são importantes nesta etapa.
superior e inferior na presença de lesões
precordiais. Deve-se evitar puncionar no lado REANIMAÇÃO
traumatizado ou quando existirem fraturas à A reanimação ocorre simultaneamente com o
montante. Utiliza-se na punção periférica um exame primário. Nela estão incluídos:
Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no oxigenação e ventilação, tratamento do
braço ou antebraço. O acesso venoso por choque, continuação do tratamento das lesões
punção, para acesso a veias centrais, está graves identificadas no primeiro exame, e
abolido no traumatizado nesta fase.A punção monitoração.
da veia femoral pode ser realizada e tem a
importância de estar distante da coluna MÉTODOS AUXILIARES NO EXAME
cervical, vias aéreas e procedimentos PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
torácicos. O acesso venoso por flebotomia Muitos desses métodos auxiliares à
(dissecção venosa) fica a critério da reanimação não são disponíveis em muitos
experiência do médico. hospitais de atendimento ao traumatizado no
A infusão de líquidos por punção intra-óssea Brasil, nem por isso um atendimento de
pode ser realizada em crianças abaixo dos 6 qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo
anos. limitado aos dados clínicos.

D. INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO DO - Monitoração clínica – é o meio mais prático


ESTADO NEUROLÓGICO de se avaliar a eficiência da reanimação,
No final do exame primário, realiza-se uma verificando-se os parâmetros fisiológicos
breve avaliação neurológica para verificar o como: frequência do pulso, pressão
nível de consciência do paciente, tamanho das arterial, pressão de pulso, frequência
pupilas e sua reação. O ATLS determina seguir respiratória, temperatura corpórea e
o roteiro mnemônico: AVPU. débito urinário. Periodicamente devem ser
reavaliados.
A. Alert (vigilante, ativo, alerta)

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- Sondas urinárias e gástricas – a antecede a paracentese ou lavado peritoneal.


instalação de sondas vesical e nasogástrica Através do mesmo, além de hemorragias,
também fazem parte da reanimação. O podemos identificar pneumotórax e
cateter urinário possibilita a medição do hemopericárdio. Suas desvantagens incluem:
débito urinário, o qual é importante eficiência dependente do médico que realiza o
marcador da volemia e do estado de exame, sensibilidade baixa para lesões que não
perfusão renal. Além disso, a colheita da geram líquido intraperitoneal e é prejudicado
urina para exame em laboratório, nos obesos e em pacientes com excesso de
identificará sangramentos ocultos gases intestinais.
precocemente. A sondagem nasogástrica
previne distensões gástricas, aspirações, e - Monitoração eletrocardiográfica – sempre
identifica sangramentos nas lesões do que possível, deve ser realizada em todo
trato digestivo alto ou sangue deglutido. traumatizado, com o objetivo de
Em ambas as sondagens devemos nos identificar arritmias ou outras alterações
lembrar das contra -indicações como: lesão que identifiquem um trauma cardíaco
uretral e fratura da base do crânio. contuso. A atividade elétrica sem pulso
pode sugerir um tamponamento cardíaco,
- Oximetria de pulso – os oxímetros de pneumotórax hipertensivo e/ou
pulso costumam mostrar a frequência do hipovolemia profunda. Hipotermia
pulso e a saturação do oxigênio. Constitui- importante também provoca arritmias. A
se em método valioso não invasivo na hipóxia ou hipoperfusão pode levar à
reanimação. bradicardia, condução aberrante ou extra-
sístoles.
- Radiografias e Procedimentos
diagnósticos – nenhum método de imagem EXAME SECUNDÁRIO (exame da cabeça aos
pode anteceder a qualquer procedimento pés e tubos e dedos em todos os orifícios)
que seja decisivo para salvar o paciente. O exame secundário só pode ser realizado
Todo traumatizado multisistêmico deve ser quando o exame primário tiver se completado,
submetido obrigatoriamente às seguintes a reanimação iniciada e as funções vitais
radiografias: coluna cervical lateral incluindo reavaliadas.
até T1, tórax e pelve em incidência ântero- Uma história e exame físico devem ser
posterior(AP). É preferível que essas realizados da cabeça aos pés, incluindo a
radiografias sejam realizadas por aparelho revaliação de todos os sinais vitais. Os
portátil de raios X, na sala de atendimento ao procedimentos especiais de imagem e exames
traumatizado e sem interferir na reanimação. laboratoriais são realizados nesta etapa.
Nos Serviços onde isso não é possível, o
traumatizado só pode ser transferido para a HISTÓRIA - deve ser colhida uma história
sala de radiografias se estiver estável ou rápida e objetiva com o próprio doente,
acompanhado por pessoal capacitado para familiares ou quem ofereceu atendimento pré-
assisti -lo. Outras radiografias são hospitalar. Sugere-se também seguir um
acrescentadas de acordo com cada caso. Em roteiro mnemônico para uma história eficiente,
mulheres grávidas traumatizadas, os exames com a sigla AMPLE.
radiológicos indispensáveis devem ser
realizados. A. Allergies(alergias)
O ultra -som abdominal feito com aparelho M. Medications currently being taken
portátil na sala de reanimação ou o lavado by the patient(medicamentos de uso
peritoneal são importantes para identificar habitual)
sangramentos intra -abdominais ocultos P. Past illness and operations
que poderão exigir tratamento cirúrgico (passado médico/prenhez)
imediato. Em muitos centros este exame

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L. Last meal (líquidos e refeição Nos pedestres, passageiros de bicicleta e


recente) motocicleta atropelados pôr carro, as lesões
E. Events/Enviroment related to the mais comuns são as fraturas da extremidade
injury (eventos e ambiente inferior, trauma craniano e tronco.
relacionados ao trauma) No trauma penetrante, decorrente de lesões
por arma branca, de fogo ou objetos
Sobre manifestações alérgicas e uso de outros perfurantes os fatores determinantes do tipo
medicamentos o paciente ou a família pode e extensão da lesão são respectivamente:
informar sobre medicações que lhe causaram distância da pessoa atingida em relação à
reações adversas, importantes, porque arma; massa e velocidade do projétil (energia
conhecidas, são evitadas e podem influenciar cinética disprendida), região do corpo lesada,
na resposta ao choque. Betabloqueadores, interrelação dos órgãos e trajetória do
digitálicos e bloqueadores dos canais de cálcio projétil.
podem ser a causa que atravanca a elevação do Em caso de queimaduras, o trauma pode ser
pulso em pacientes que usam essas drogas e isolado ou acompanhado de outros
estão hipovolêmicos. traumatismos fechados ou penetrantes,
Anticonvulsivantes e outros medicamentos consequente a incêndio de automóvel,
podem ser causa de acidentes. A imunidade em explosões, queda de fragmentos
relação ao tétano deve ser pesquisada. incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou
Doenças ou cirurgias passadas podem explicar simultaneidade com agressões pôr arma de
os sinais encontrados. Sopros cardíacos em fogo ou arma branca. O conhecimento das
traumatizados com doença reumática ou substâncias que mantiveram o fogo (plásticos,
passado de cirurgia cardíaca dão outro químicos), se o local era aberto ou fechado, ou
significado no traumatizado com murmúrio se houve inalação de monóxido de carbono são
cardíaco sem esse passado. importantes no tratamento do doente.
As informações colhidas na história são As lesões devidas ao frio podem ser
fundamentais para suspeita das lesões no localizadas ou generalizadas, se não houver
traumatizado. O estado do doente depende do proteção eficiente às hipotermias. Os
mecanismo do trauma. O trauma pode ser pacientes que não tiverem condições de se
fechado ou aberto(penetrante). proteger podem apresentar considerável perda
O trauma fechado está relacionado aos de calor em temperaturas de 15 a 20ºC, se
acidentes automobilísticos, colisões, quedas, estiverem com roupas úmidas, atividade
no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto diminuída, vasodilatação por álcool ou drogas.
de segurança ou “air bag”, direção do impacto, Na emergência o médico deve estar preparado
estado do automóvel, ejeção da vítima do com antídotos para substâncias químicas,
veículo sugerem a gravidade que se espera toxinas e radiações. Nos grandes centros
encontrar. existem Serviços que cobrem a comunidade e
Impactos frontais costumam causar tórax os Serviços Médicos com orientações na
flácido, lesão de coluna cervical, trauma conduta.
cardíaco e de aorta, lacerações
hepatoesplênicas e fraturas ou luxações do EXAME FÍSICO - Reinicia-se o exame físico
fêmur e joelho. Nos impactos laterais, essas da “cabeça aos pés”. Com mãos enluvadadas,
mesmas lesões podem ocorrer, porém são mais iniciamos pelo segmento cefálico, examinando o
frequentes a ruptura do diafragma e fratura couro cabeludo à procura de lesões corto-
da pelve. A lesão da coluna cervical está contusas, escalpo, que exigem suturas rápidas
associada ao impacto posterior. para poder se continuar com o exame, pois
Nos casos de ejeção do veículo, qualquer lesão muitas vezes, o sangramento é intenso e pode
é possível e depende não só do impacto, mas levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser
como o paciente cai e da velocidade envolvida. feita dividindo-se a lesão em partes iguais com
quatro ou cinco pontos que reduzindo o

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sangramento, permite que se conclua a sutura otorragia exclui-se fratura de base com o
em cada uma dessas partes; em tantas quantas teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do
tenham sido divididas a lesão. sangue extravasado em papel de filtro.
Em sangramentos nasais anteriores a Havendo líquor misturado ao sangue, este se
compressão pode estancá-lo. Em sangramentos localiza no centro e um ou mais anéis claros se
do nasofaringe ou do nariz posterior, para formam ao redor. Em lesões do ouvido médio, a
diminuir o desconforto do tamponamento acuidade auditiva é determinada eletivamente.
posterior, pode-se utilizar um “butterfly” com No pescoço, em pacientes inconscientes com
dedo de luva fixado e insuflado com ar ou água lesões de cabeça e face, supõe-se sejam
em sua extremidade, após ter sido introduzido portadores de fraturas instáveis de coluna
até o cavum, como se fora uma sonda de Foley, cervical. Imobiliza-se até que se trate ou
que mantendo-se tracionado cessará o afaste essa possibilidade. Na presença de
sangramento ou permitirá seu controle. déficit neurológico, a suspeita é reforçada,
O exame dos olhos deve ser feito para mas na ausência desses sinais a fratura de
identificar e coibir sítios hemorrágicos. coluna cervical não está excluída, pois muitos
Acuidade visual, facilmente poderá verificada, pacientes apresentam fraturas de coluna sem
solicitando-se a leitura de alguma parte do sinais clínicos.
prontuário de atendimento ou se consegue As lesões do platisma exigem investigação para
visualizar o examinador sem alterações da sua evitar perda das vias aéreas, que são o motivo
capacidade visual diária. O tamanho das pupilas principal da reanimação. Crepitação palpável ou
deve ser verificado e se são ou não enfisema subcutâneo aos Rx do pescoço firma
fotoreagentes.Observar se há hifemas, diagnóstico de lesão laríngea, árvore
trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos traqueobrônquica, esôfago ou pulmão e a
de areia, vidro ou lentes de contato) e como exploração cirúrgica está indicada. Hematomas
estão os movimentos extraoculares. Se for expansivos sobre trajetos da carótida ou veia
capaz de ler com ambos os olhos, uma lesão jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos
grave está afastada. hematomas estáveis podem ter melhor
Prossegue-se no exame das proeminências evolução com arteriografia.
ósseas da face, procurando deformidades que Tórax - deve ser reexaminado para se
sugiram fraturas de malar ou outras diagnosticar as lesões despercebidas no exame
estruturas. Fratura de terço médio da face é primário e reanimação. Inspeciona-se,
sugerida quando o indicador enluvado rastreando deformidades nas contusões,
introduzido na boca puder mover os incisivos crepitação e dor à palpação, hipertimpanismo à
centrais ou o palato. Mal oclusão dos dentes é percussão e sopros ou outras alterações à
observada nas fraturas de maxilares e ausculta cardíaca.
mandíbula. Fraturas de base de crânio são Dor à compressão torácica, pequenos sopros,
suspeitas na presença de hematomas sugerem lesão de tecidos moles ou fraturas de
periorbitários (sinal de Guaxinim) e costelas, que podem interferir na ventilação
retroauriculares (região mastóidea), sinal de devido a dor. Quando o Rx de tórax mostra
Batalha. Se o sangramento e a respiração alargamento do mediastino, desvio da sonda
estiverem sob controle, estas lesões podem nasogástrica para o lado direito, ausência de
aguardar o tratamento assistido por integridade do diafragma, enfisema
especialistas. mediastinal, ar subdiafragmático extravisceral
As lesões do pavilhão auricular podem ser (pneumoperitônio), suspeita -se
complexas. O otoscópio é empregado para respectivamente de: transecção de aorta
examinarmos o conduto auditivo e ouvido torácica, hérnia diafragmática traumática,
médio. Fraturas de base de crânio apresentam lesão de traquéia ou esôfago e víscera oca
hemotímpano ou rompimento do conduto. A perfurada. Exames especiais podem ser
otoliquorréia sugere fratura de base de crânio. necessários como: ecocardiografia
Na presença simultânea de rinorragia e transesofágica para lesão de aorta; endoscopia

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para lesões traqueobrônquicas e endoscopia ou peritoneais. Deve ser realizado pelos próprios
estudos contrastados com substâncias médicos da emergência treinados. É preferível
hidrossolúveis (hypaque) para lesões ao lavado ou paracentese por ser não invasivo.
esofágicas. A punção abdominal saiu de moda, porém é
Abdômen - qualquer paciente com choque método de grande valia no trauma abdominal.
traumático deve ter primeiro a suspeita de No momento atual a punção abdominal é
lesões de vísceras abdominais afastada. O considerada método ultrapassado, porém suas
importante é diagnosticar se há abdome agudo características continuam válidas: método de
e necessidade urgente de intervenção fácil execução, não exige grande treinamento,
cirúrgica e não o tipo de víscera lesada. pode ser realizada e repetida a qualquer tempo
Fraturas de costelas ou pélvicas influenciam o e é de baixo custo. Não necessita de material
exame abdominal, porque o doente também sofisticado e quando positiva está correta em
refere dor nessa região. Na vigência de órgãos 98% das vezes. Sua eficiência cai em
abdominais lesados a reanimação e tratamento hemoperitônios de 300ml. Mais fácil de ser
definitivo (cirúrgico) são imediatos. realizada do que o lavado. Sua negatividade
O abdômen compreende três regiões: a não exclui lesão visceral. A paracentese
cavidade peritoneal com a fração torácica, o continua como exame importante em Serviços
retroperitônio e o compartimento pélvico. menos sofisticados ou carentes de pessoal.
Devido a essas relações, contusões ou Em quaisquer circunstâncias a possibilidade de
ferimentos na base do tórax podem envolver falso negativo em qualquer exame sempre
baço, fígado e rins. As lesões retroperitoneais existe, porém uma avaliação clínica criteriosa,
necessitam de TC (de preferência TC espiral) encontrará a melhor conduta.
para diagnóstico pré-operatório preciso e os Lesões por arma branca (faca, punhal) na
órgãos pélvicos de estudo contrastados. parede abdominal anterior devem ser
Um exame normal à chegada do doente não exploradas e determinar a presença ou
afasta uma lesão importante. Os exames ausência de penetração na cavidade peritoneal.
devem ser repetidos pelo mesmo médico, para Na dúvida, pode-se indicar a exploração
diagnosticar qualquer alteração precoce, abdominal ou conduta expectante, de acordo
preferencialmente um cirurgião. com cada caso. Lesões na base do tórax são
Pacientes obnubilados, inconscientes, consideradas como penetrantes na cavidade
drogados, alcoolizados, e que não possam ter peritoneal e a cirurgia indicada. Lesões por
no exame físico um acompanhamento eficiente, arma branca no flanco ou nas costas em
devem ser submetidos a lavado peritoneal ou pacientes assintomáticos, podem ser evoluídos
ultra -som portátil, exame que pode ser com exploração local, exames físicos
realizado na própria sala de atendimento. A TC repetidos, estudos contrastados etc. As lesões
só está indicada para pacientes por arma de fogo são melhor acompanhadas
hemodinamicamente estáveis, pois carece por radiografias abdominais em PA e perfil.
transporte do paciente, mais pessoal, Lesões abdominais por arma de fogo indicam
equipamento especializado, e tempo para intervenção cirúrgica, exceto em pequenos
realização. Na TC em espiral o tempo não é trajetos superficiais, facilmente
obstáculo, pois gasta apenas 5 minutos para identificáveis. Nos ferimentos tangenciais, a
realização de exames, enquanto a TC avaliação laparoscópica em pacientes estáveis
convencional dispende em torno de 30 minutos. pode reduzir o índice de laparotomias
Crianças se beneficiam muito com esse desnecessárias.
método, quando é possível tratamento As lesões pélvicas podem se associar a lesões
conservador em casos especiais de pequenas de vísceras abdominais, mas causam grandes
lesões de vísceras maciças. hematomas retroperitoneais, elevando a falsa
O ultra-som portátil realizado na própria sala positividade do lavado peritoneal para 15%.
de emergência identifica líquido no saco Levam o paciente ao choque e o sangramento
pericárdico, cavidade pleural e recessos arterial das fraturas pode necessitar de

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embolização. O dispositivo pneumático pode Agora, na avaliação secundária, aplica-se a


ser utilizado no controle emergencial Escala de Coma de Glasgow,tabela 1,
transitório do sangramento oriundo dessas reexaminam-se as pupilas, se estão isocóricas,
fraturas. anisocóricas, fotoreagentes ou não. Observa-
se a função dos nervos cranianos, coordenação
AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA E motora e funcional, reflexos. Nas
VASCULAR PERIFÉRICA 1 - Abertura ocular
A inspeção inclui os pés e mãos, à busca de Espontânea 4
deformidade grosseira, tumefação e ferimento Ao comando verbal 3
aberto. Crepitação e mobilidade anormal Ao estímulo doloroso 2
presentes à palpação sugerem a presença de Nenhum 1
fraturas. Todas as articulações também devem 2 – Melhor resposta verbal
ser avaliadas quanto à dor, edema e mobilidade Orientado 5
anormal. No indício de fratura óssea ou lesões Confuso 4
das articulações, a conduta deve ser
Palavras inapropriadas 3
imobilização, com o objetivo de aliviar a dor e
Sons incompreendidos 2
prevenir fratura exposta.
Nenhum 1
A avaliação do estado neurovascular é decisivo,
3 – Melhor resposta motora
para prevenir amputação de membros. Na
Obedece a comandos 6
ausência ou diminuição dos pulsos, pensar
Localiza dor 5
imediatamente em possível lesão vascular. Em
Não localiza dor 4
assimetria de pulso, comparada à extremidade
Flexão (dor) 3
oposta, o diagnóstico de lesão vascular deve
Extensão (dor) 2
ser colocado até prova em contrário.
Nenhuma 1
As condições de hematoma em expansão,
TOTAL (é igual à soma da pontuação
ausência de pulso após redução de fratura ou
obtida.).O melhor escore é 15 e o pior 3.
nos ferimentos, indicam exploração cirúrgica.
Lesões penetrantes nas proximidades de anormalidades, uma TC está indicada.
Ventilação adequada, oxigenação e tratamento Nos processos expansivos cranianos
do choque devem ser oferecidos ao doente, (hematoma extradural e subdural), lesões de
sem aguardar a presença do neurocirurgião medula e fraturas com afundamento craniano,
para instalá-los. o parecer do neurocirurgião deve ser precoce.
Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow
grandes vasos exigem estudos que comprovem
a ausência de lesões.
A arteriografia e o duplex scan deram REAVALIAÇÃO
contribuição importante na elucidação de Durante todas as fases do tratamento do
lesões vasculares na urgência. traumatizado, a reavaliação deve ser
Os nervos periféricos também devem constante e qualquer alteração precocemente
ser avaliados. O déficit periférico nervoso diagnosticada e tra tada.
pode ser consequente à lesão oculta da coluna Internado o paciente, ficar na expectativa de
toracolombar. Nesses casos, imobiliza-se a que a qualquer instante poderá surgir uma
coluna, seja o déficit neurológico uni ou intercorrência que necessite intervenção
bilateral. cirúrgica ou alteração do diagnóstico inicial,
devendo o mesmo ser submetido a reavaliações
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA periódicas.
Na avaliação primária, um breve exame No alívio da dor, opiáceos, analgésicos
neurológico é realizado: verificam-se as potentes ou seus sucedâneos devem ser
pupilas, nível de consciência. evitados, porque mascaram sinais neurológicos
e abdominais, causam depressão respiratória e

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prejudicam a avaliação posterior. Exceto, se o éticolegais relativas ao mesmo. Geralmente são


doente já tiver sido avaliado por cirurgião de encaminhados com relatório médico do
trauma. procedimento realizado, e medicações
Entre os quadros que podem advir, relata -se o utilizadas a fim de que seja dada a sequência
caso de pacientes com exame neurológico do tratamento. Ao transferir o paciente,
normal e desenvolvimento posterior de devemos assegurar: manutenção da
dilatação da pupila e hemiparesia permeabilidade das vias aéreas e suporte
contralateral, sugerindo um hematoma ventilatório nos casos de TCE graves,
extradural agudo. reposição volêmica por acesso venoso
Hemorragias ocultas se manifestam horas após adequado, controle das hemorragias externas,
o trauma. Nos jovens e atletas a hemorragia imobilização provisória e limpeza das fraturas,
intraperitoneal só apresenta taquicardia e imobilização da coluna se não foi excluída lesão
hipotensão arterial tardias. cervical e as sondagens necessárias ao caso.
Contusão miocárdica grave pode desenvolver
ritmo cardíaco anormal apenas na evolução do PRONTUÁRIO MÉDICO
tratamento do traumatizado. Tamponamento Todos os achados do exame clínico e conduta
cardíaco, principalmente os que têm origem no devem ser anotados, para permitir seguimento
átrio, não costumam iniciar com quadro clínico adequado do paciente. Além das implicações
evidente. médico-legais. Orifícios de entrada e saída dos
A síndrome compartimental, das extremidades projéteis devem ser descritos, lesões por
inferiores, pode se manifestar com arma branca, contusões por espancamentos,
manifestações de aumento da dor na perna, registros de violência doméstica em crianças,
horas depois do trauma. mulheres e idosos etc. Os projéteis devem ser
O exame secundário inclui a investigação de guardados.
todas as queixas do paciente, com novas
informações sobre doenças anteriores TRAUMATIZADO MULTISSISTÊMICO
pessoais ou familiares, monitorização contínua COM LESÃO VASCULAR ASSOCIADA 1-7
dos sinais vitais, e débito urinário, antes do O roteiro de atendimento para este tipo de
tratamento definitivo ou transferência. doente é o mesmo aplicado a qualquer
A monitorização do paciente inclui exames traumatizado, realizando-se a sequência de
repetidos de preferência pelo mesmo médico, prioridades do ABCDE na vítima. Havendo uma
notificados no prontuário com data e hora, equipe para atendimento, um membro aplica o
facilitando as reavaliações do plantão ABCDE, enquanto os demais simultaneamente
sucessor. repõem volume e comprimem o local de
sangramento. Cada uma das lesões abaixo está
TRATAMENTO DEFINITIVO pormenorizadamente discutida no capítulo
O hospital mais próximo especializado no específico.
tratamento do traumatizado deve ser o
escolhido para receber o paciente. TRAUMATIZADO COM LESÃO VASCULAR
DE EXTREMIDADES
TRANSFERÊNCIA
Pacientes estabilizados com condições clínicas História e avaliação - Os ferimentos
satisfatórias podem ser transferidos, penetrantes são muito comuns em
considerando-se a conveniência da extremidades. Uma lesão vascular deve ser
transferência e a existência de vagas, que são sempre suspeitada, quando um membro
monitoradas por uma central de regulação de traumatizado, seja por mecanismo aberto
leitos, que paulatinamente estão sendo (arma branca, arma de fogo, outros ferimentos
instaladas em todo o território nacional. A etc.), mecanismo fechado (fraturas,luxações
transferência é um ato de responsabilidade articulares), ou por esmagamento ou torção,
médica, e está sujeito às implicações apresente sinal de insuficiência vascular. Essa

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busca deve ser mais intensa se a lesão atingiu


a topografia dos vasos ou em suas
proximidades. A manifestação clínica principal
é o sangramento vermelho vivo nas lesões
arteriais e sangramento de cor escura nas
lesões venosas. A estimação grosseira do
volume de perda sangüínea na cena do trauma
ou hipotensão ajudam sobremaneira a suspeita
de lesão vascular, mesmo diante de ferimentos
pequenos. Devemos pesquisar outros sinais e
sintomas como: discrepâncias entre pulsos,
palidez cutânea, esfriamento, parestesia e
restrições funcionais motoras. Outros sinais
encontrados em lesões arteriais são
hematomas em expansão e hemorragia pulsátil.
A ausculta pode evidenciar sopro,
concomitante a frêmito palpável.Inicialmente,
o membro pode parecer viável, porque as
extremidades possuem alguma circulação
colateral que garante fluxo retrógrado
suficiente. Se a lesão vascular é parcial,
Figura. 3 - Amputação parcial de extremidade por
surgem sinais distalmente a esta, tais como: mecanismo corto-contudente (facão), com evolução
redução da temperatura, alongamento do satisfatória e preservação da mão. (Cortesia prof. Márcio
tempo de enchimento capilar, redução dos Walmiky).
pulsos periféricos (nem sempre totalmente
ausentes) e alteração do índice Conduta – nas hemorragias de causa vascular
tornozelo/braquial. Quando a lesão vascular é faz-se compressão direta do ferimento e a
completa, há interrupção total do fluxo reanimação agressiva com soluções de Ringer
sangüíneo e o segmento distal à lesão torna-se lactato ou soro fisiológico, sempre seguindo as
frio e pálido, com pulsos ausentes à palpação. prioridades do ABCDE do traumatizado,
As lesões venosas costumam ser identificadas descritas acima. Muito raramente o uso de
durante a exploração para outras lesões, torniquete pneumático (como um
inclusive nas arteriais. Outras lesões venosas esfigmomanômetro) é necessário e pode salvar
nunca serão suspeitadas. A manifestação vidas, como no caso de amputações
clínica de lesão venosa se faz por: traumáticas de extremidades. Não se deve
sangramento, hematoma, e tumefação explorar ferimentos que estejam sangrando
desproporcional. fora do centro cirúrgico. Nas fraturas
O diagnóstico de lesão vascular no acompanhadas de ferimento aberto e
traumatizado é sobremaneira clínico, porque hemorragia, a conduta deve ser realinhá-las, e
no trauma se diagnostica e trata ao mesmo imobilizá-las, enquanto se faz a compressão
tempo, ainda mais num traumatizado com direta do ferimento. Nas luxações articulares,
lesões múltiplas associadas, que exigem a conduta deve ser imobilização, enquanto se
prioridade no atendimento. E, muitas vezes as providencia a intervenção cirúrgica no vaso
lesões vasculares passam despercebidas, lesado. É importante lembrar que o
sendo tratadas tardiamente. O dúplex scan, traumatizado portador de lesões múltiplas, que
arteriografia e flebografia devem ser necessita de reanimação vigorosa e de
utilizados nos casos de dúvida diagnóstica. intervenção cirúrgica de urgência, não pode
Pacientes instáveis têm indicação de ter um membro amputado reimplantado. O
exploração cirúrgica sem exames de imagem. reimplante costuma ser indicado em lesão

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isolada de extremidade com amputação regular porque pode haver ferimentos de vasos
e limpa, seja de dedos, abaixo do cotovelo ou importantes com hemorragia contida por
abaixo do joelho. Recomenda-se que a parte espasmos vasculares ou colabamento venoso.
amputada seja lavada com solução No centro cirúrgico só se inicia o acesso
isotônica(Ringer lactato ou soro fisiológico) e cirúrgico quando houver controle pleno das
envolta em gaze embebida de solução aquosa. vias aéreas, seguindo sempre a prioridade do
Em seguida, o segmento amputado é envolto em ABCDE do traumatizado. Nos doentes, em que
toalha estéril, umedecida pela solução referida estão ausentes os sinais evidentes como
e colocado em saco plástico fechado, posto hemorragia ou hematomas significativos, um
sobre gelo em um recipiente de isopor e protocolo deve ser seguido, seja com
transportado com o doente até o hospital que observação, exploração cirúrgica ou métodos
tenha equipe especializada em reimplantes. arteriográficos, radiográficos contrastados e
O tratamento de uma lesão vascular não pode até o uso de laringoscopia, broncoscopia e
ser adiada, principalmente se a lesão é de endoscopia digestiva alta.
natureza arterial, porque músculos e nervos
não suportam a ausência de fluxo sangüíneo e Conduta – nas lesões vasculares cervicais
anóxia por tempo superior a seis horas. Nos arteriais dos grandes vasos, o mais importante
membros superiores, lesões arteriais, abaixo é deter a hemorragia antes que sobrevenha o
do cotovêlo não exigem reparo, podendo ser déficit neurológico, mantendo-se o fluxo
feita a ligadura de um dos vasos arteriais sangüíneo indispensável ao cérebro e encéfalo.
(ulnar ou radial) devido a vasta circulação O acesso cirúrgico para a carótida, veias
colateral que mantém o fluxo sangüíneo jugulares internas ou cujo objetivo é a
necessário, desde que um tronco arterial seja exploração da lesão, deve ser feito na borda
mantido. No entanto nos, membros inferiores, do esternocleidomastoideo e o cirurgião deve
a artéria femoral superficial sempre que ter o controle proximal e distal da suposta
possível deve ser reconstruída. Nas lesões de lesão vascular, antes de abordar o hematoma
artéria tibial anterior ou posterior, também ou lesão propriamente dita.
uma delas pode ser ligada. Em caso de lesão de
ambas, pelo menos uma deve ser recuperada.

TRAUMATIZADO COM LESÃO VASCULAR


CERVICAL

História e avaliação - A artéria carótida é o


grande vaso mais lesado no pescoço, seguido da
subclávia, carótida externa e artéria
vertebral. Nas lesões vasculares cervicais,
predominantemente causadas por ferimentos
que violaram o platisma, a manifestação clínica
é a hemorragia ou hematomas. Faz-se
compressão inserindo o próprio dedo enluvado
no orifício penetrante nos casos de
sangramento e a reanimação vultosa com
soluções salinas, enquanto se obtém o controle
para a intervenção. A abordagem cirúrgica nas
hemorragias vultosas deve ser imediata, senão
custa a vida do traumatizado. Quase sempre
há lesões das vias aéreas ou do trato digestivo
associadas. Nunca se explora pequenas lesões
punctiformes cervicais na sala de atendimento,

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Para ter acesso à artéria vertebral, uma


incisão oblíqua supraclavicular é a via
recomendada, como também para artérias
subclávias.Os ferimentos das grandes artérias
podem ser reparados por sutura ou enxertos,
preferencialmente de segmentos venosos. Nas
lesões das duas jugulares internas, deve-se
evitar a ligadura de ambas para prevenir
edema cerebral. A carótida externa pode ser
ligada sem danos importantes, porém na
necessidade de ligadura da carótida interna, é
recomendável realizar-se uma arteriografia
para avaliar a quantidade de circulação
colateral. Às vêzes se faz necessário a
ligadura da carótida comum, principalmente em
casos de lesões por arma de fogo afetando as
vias aéreas, esôfago e lesão extensa da
carótida.A radiologia intervencionista tem tido
preferência sobre a cirurgia nas lesões de
artéria vertebral, pela dificuldade de acesso a
este vaso.

TRAUMATIZADO COM LESÃO VASCULAR


TORÁCICA
Figura . 4 – Lesão de veia jugular interna.

História e avaliação - as lesões dos vasos


torácicos importantes é inferior a 5% dos
traumatizados que chegam vivos ao Serviço de
Urgência, pois a maioria morre na local do
trauma.5.
O grande vaso mais lesado é a aorta torácica
descendente ou a artéria e veias subclávias.
Na artéria inominada proximal e na aorta
torácica descendente predominam os
traumatismos fechados e nos demais os
penetrantes.

Figura 5 - Acesso cirúrgico para trauma cervical


penetrante na borda do esternocleidomastoideo. Vê-se
lesão de veia jugular interna e a artéria carótida
dissecada até sua bifurcação.

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depressão > 140 graus do brônquio principal


esquerdo, desvio da sonda nasogástrica (no
esôfago) da linha média, desvio da traquéia,
desaparecimento do contorno da saliência
aórtica, duplo contorno aórtico,
desaparecimento da janela aórticopulmonar,
hematoma apical pleural, fratura de 1ª ou 2ª
costela, hemotórax maciço, múltiplas fraturas
de costela, fratura-luxação da coluna torácica,
projétil mediastinal transverso, “camada” de
cálcio na área da saliência aórtica,
desaparecimento da “faixa” mediastinal
paravertebral.

Conduta terapêutica4,5,6 - O atendimento


inicial segue a estratégia do ATLS.
Nos pacientes sem localização definida da
lesão , delimita -se o tronco com os campos
cirúrgicos e o paciente em decúbito dorsal é
elevado a 35º do lado da hemorragia
intrapleural. Inicia-se com incisão torácica
ântero-lateral no 4º ou 5º espaço intercostal
para identificação e hemostasia por
compressão digital; podendo ser ampliada para
Figura 6 - Lesão de veia inominada.
o lado oposto, transesternal. Este acesso
bilateral expõe a artéria pulmonar, aorta
Quase sempre o diagnóstico é feito por uma ascendente, a croça da aorta, artéria e veia
toracotomia indicada por vultosa hemorragia inominadas, carótida comum esquerda e o hilo
ou quadro de tamponamento e inundação das pulmonar. E há condições de se ligar a veia
vias aéreas. Nos pacientes que chegam ázigos.
estáveis ao Serviço de urgência com sinais Nos casos com diagnóstico definido, as
suspeitos, a exploração radiológica com incisões podem ser planejadas conforme a
arteriografia está indicada ou toracotomia. necessidade de acesso: Toracotomia ântero-
São dados sugestivos de lesão dos grandes lateral - para feridas penetrantes com
vasos torácicos: lesão por desaceleração possibilidade de lesão no hilo pulmonar e
significativa, outra pessoa morta no mesmo órgãos do mediastino médio. Esternotomia
acidente automobilístico, paresia ou paraplegia mediana - para lesões de cava superior, artéria
pós-acidente, acentuada deformidade de pulmonar ou aorta ascendente; podendo ser
espaço no automóvel e penetração do tórax ampliada para o pescoço na borda anterior do
médio colhidos na anamnese; achados físicos: esternocleidomastoideo de acordo com o lado
hematoma na base do pescoço, síndrome lesado ou para as regiões supraclaviculares,
“traumática” da veia cava superior, disparidade com desarticulação da clavícula do esterno ou
de pulso ou pressão entre os braços, ressecção segmentar da mesma, nos casos de
disparidade de pulso ou de pressão entre os lesões da artéria inominada, artéria e veia
braços e pernas, fratura de esterno ou subclávia direitas proximais ou carótida
escápula, marca do volante no tórax anterior, esquerda. A incisão conhecida como em
sopro interescapular e tamponamento “alçapão ou em livro”, inclui três incisões: uma
pericárdico. Sinais encontrados no exame esternotomia parcial, uma incisão
radiológico: alargamento da sombra da saída supraclavicular e outra no 3º espaço
torácica, alargamento do mediastino > 8cm, intercostal do mesmo lado da incisão

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supraclavicular, dando acesso a determinados mês. Na persistência da fístula, deve ser


tipos de lesões da subclávia esquerda na saída ligado. Recomenda-se alimentação rica em
do tórax. As incisões póstero-laterais são boas lipídios algumas horas antes da cirurgia(creme
para a aorta descendente e subclávia de leite, manteiga) ou óleo de oliva e azul de
intratorácica. metileno, para identificação do trajeto
Sempre seguir a regra geral de abordagem das fistuloso.
lesões vasculares, de só explorar hematomas
com controle proximal e distal do vaso. TRAUMATIZADO COM LESÃO VASCULAR
As lesões podem exigir correções que variam ABDOMINAL
de rafia, remendos, enxertos, bypass e História e avaliação - em torno de 15% dos
cirurgia com circulação extracorpórea. O pacientes com trauma abdominal7 (80%
clampeamento total de veia cava e aorta só penetrantes) há importantes lesões
pode ser feito com bypass instalado ou vasculares, causadas por ferimentos de arma
circulação extracorpórea. de fogo, arma branca, ou mais incomum,
contusões ou iatrogênicas. Esse índice é menor
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA (4,4%) na experiência do nosso Serviço, tabela
É a lesão mais frequente nos traumatismos 2, embora o trauma penetrante apresente
contusos dos grandes vasos torácicos e apenas índice similar (75,9%). Porém, seu mecanismo
15% desses doentes chegam ao hospital e a etiológico tenha na arma branca o dobro do de
metade deles não apresentarão sinais externos arma de fogo, motivo que explicaria menor
de traumatismo. Nas lesões por ferimentos a número de lesões vasculares associadas.
mortalidade é superior a 50%. Nas contusões, as lesões são por
A ruptura traumática da aorta é consequente a desaceleração ou compressão.
colisões de automóveis ou quedas de grande
Tabela 2- Incidência de lesões dos grandes vasos
altura. Costuma romper perto do ligamento
abdominais em1.985 laparotomizados por trauma na
arterioso da aorta. A suspeita diagnóstica é Unidade de Emergência de Maceió, período jan/93 a julho
feita por história de trauma por 99.
desaceleração, quedas de grandes alturas e __________________________________
sinais radiológicos descritos acima, que podem MECANISMO DO TRAUMA Nº de Casos %
___________________________________________
ou não ser encontrados. Outros sobrevivem e
Arma branca 1010 50,9
morrem em dias ou semanas com hemorragia Arma de fogo 497 25,0
maciça inesperada. A metade morre nas Contusões 478 24,1
primeiras 48 horas de internação hospitalar, Total 1985 100,0
___________________________________________
se o diagnóstico não for feito.
TIPO DE LESÃO Nº de Casos %
A angiografia é o método de eleição para
confirmação. A ultra-sonografia Grandes vasos abdominais 87 4,4
transesofágica é método útil no diagnóstico e ___________________________________________
a TC não tem aplicação. Feliciano7 sistematizou a possibilidade de
lesões dos vasos importantes em 5 grupos, de
TRAUMATIZADO COM LESÃO VASCULAR acordo com sua localização, porque as técnicas
LINFÁTICA - DUCTO TORÁCICO de exposição para os mesmos, em qualquer das
O ducto torácico não é um grande vaso, porém áreas são comuns.
merece uma menção por apresentar alta Na linha média do abdômen, os vasos acima do
morbidade quando lesado. Esse tipo de lesão é mesocólon transverso são a aorta supra -renal,
raro. Seu fluxo diário de linfa no adulto gira o tronco celíaco, as partes proximais das
em torno de dois litros. Eliminação de material artérias mesentérica superior e renal e a veia
branco leitoso pelo dreno torácico confirma o mesentérica superior. No andar infra-
diagnóstico. Pode inicialmente ser tratada com mesocólico mediano, encontramos a aorta e
dieta pobre em lípidos de cadeia longa, com cava infra-renais.
fechamento expontâneo da lesão em até um

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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Atendimento Inicial ao Traumatizado com Lesão Vascular João Neto

Na porção lateral do abdômen superior podem


ser lesados: a artéria e ou veia renal. No TÁTICAS CIRÚRGICAS
abdômen inferior ,lateralmente estão a artéria As táticas estão sobejamente descritas nos
e veia ilíacas. Na área da veia porta e tratados, porém as mais didáticas são as de
retrohepática, podem ser atingidas a veia Feliciano,7 que relacionamos a seguir,
porta, artéria hepática, cava supra -renal ou acrescentando alguns pequenos dados da nossa
cava retrohepática. vivência e da literatura.
Na experiência nacional e mundial, a veia cava
abaixo das renais é o vaso mais lesado.5,6,7 1. LESÕES VASCULARES INFRA-
MESOCÓLICAS: VEIA CAVA E AORTA
Clinicamente, as lesões vasculares se INFRA-RENAIS
manifestam com hemorragia intraperitoneal ou Hematomas retroperitoneais maciços da linha
hematoma bloqueado no retroperitônio, média com extensão aos flancos, é a forma de
mesentério ou área portal. expressão dessas lesões.
O diagnóstico nos ferimentos é fácil, porque Feliciano7 propõe que a melhor conduta é
vira achado cirúrgico na laparotomia tracionar o mesócolon transverso para cima no
exploradora. Nas contusões é facilitado pelas sentido cranial, eviscerar o delgado para a
indicações de cirurgia por hemorragia direita e abrir o retroperitônio na linha média
intraperitoneal. Nos casos duvidosos, segue-se até o nível em que a veia renal esquerda cruza
a rotina diagnóstica para trauma abdominal a aorta supra-renal. Nas hemorragias vultosas
fechado, com ultra -som portátil na sala de ou em hipotensos a aorta pode ser clampeada
atendimento, lavado peritoneal ou paracentese. nesse nível. Na ausência de lesão aórtica, a
As lesões vasculares importantes costumam possibilidade é de lesão da cava inferior.
ter associadas outras lesões viscerais com Neste caso, realizamos manobra de Kocher
manifestação exuberante de peritonite ou (rebatimento da 1ª e 2ª porções duodenais
hipotensão não responsiva à reposição volêmica medialmente - o pâncreas é preso por vasos ao
inicial. As pequenas lesões de íntima arterial duodeno na 2ª porção deste, não podendo dele
são de difícil diagnóstico. ser separado), com exposição da cava infra-
CONDUTA - O atendimento inicial é o já renal, podendo ser prolongada com manobra de
referido. Acesso por incisão mediana. Cattell(secção da reflexão peritoneal do
Aspiração do sangue da cavidade e retirada de ângulo hepático do cólon direito até o ceco,
coágulos. Autotransfusão na ausência de lesões rebatendo-os até linha média), permitindo
viscerais. Inspecionar o retroperitônio, base controle de toda veia cava infra-renal até sua
do mesentério, intestino delgado e hilo bifurcação, como também a aorta desta região.
hepático, identificando o hematoma ou A maioria das lesões de cava infra-renal se
hemorragia oriundos do vaso lesado. Na resolve apenas com a manobra de Kocher,
presença de sangramento ativo, faz-se associada a de Cattell, sem necessidade de
compressão manual. Tamponar abrir o retroperitônio na linha média.
temporariamente as lesões de vísceras
maciças com compressas nas lesões
hemorrágicas. O fio de sutura é o polipropileno
5-0 para artérias e veias ou 3/4-0 para aorta
abdominal, em pequenas lesões. Nas lesões
maiores, clampeamento das mesmas com pinças
vasculares, oclusão das lesões intestinais para
reduzir a contaminação com pinças
atraumáticas. Proteger as vísceras ocas com
compressas umedecidas por solução fisiológica
morna. Cuidado com a hipotermia nesses
doentes, usando soluções pré-aquecidas.

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2. LESÕES VASCULARES DA ÁREA PERI-


RENAL LATERAL - ARTÉRIA RENAL E
VEIA RENAL
Nos ferimentos penetrantes, a indicação é
exploração cirúrgica. Nos traumatismos
fechados, a laparotomia exploradora não está
indicada nos casos em que a urografia
excretora, arteriografia renal ou TC foram
normais no pré-operatório.
Nos casos cirúrgicos, procede-se a abertura
do retroperitônio mediano, e laçamento da
artéria renal e/ou veia renal esquerda com fita
cardíaca ou dreno de Penrose, figura 8-A
mobilização medial desde a cauda do pâncreas,
baço e cólon esquerdo dá acesso a parte
anterior da artéria e veia renais esquerdas.
Associando-se a mobilização renal para a linha
média, poderá ser avaliada a parte posterior
dos vasos referidos.

Figura 7 - Lesão veia cava infra -renal. Vê-se a mesma


reparada para rafia.

Os reparos de lesões aórticas devem ser


recobertas com tecido retroperitoneal ,
peritônio parietal ou retalho do grande epiploo
levado por brecha aberta no mesocólon
transverso, devido proximidades com duodeno. Figura 8 - Lesão de artéria renal esquerda, com controle
da aorta antecedido do laçamento da artéria renal
Nas lesões vasculares de face anterior da cava proximal.
e aorta por arma branca, devemos rodá-las a
procura de lesão posterior, que em alguns A artéria renal direita em sua parte proximal,
casos necessita sutura por dentro do próprio pode ser examinada pela evisceração do
vaso(caso da cava), com controle total do fluxo delgado, secção do ligamento de Treitz e
sanguíneo por clampeamento. No caso da aorta dissecção entre a aorta e veia cava inferior
o reparo poderá ser lateral, aortoplastia por por baixo da veia renal esquerda, que deve ser
remendo ou anastomose término-terminal. Nas elevada com fita cardíaca.
lesões grandes da cava, deve-se colocar A veia renal direita só pode ser laçada com a
remendo para evitar estenoses. Em casos manobra de Kocher e Cattel. Vasos sob
extremos ou pacientes graves e instáveis, a controle, o hematoma peri-renal pode ser
veia cava infra-renal pode ser ligada e sua aberto e o rim luxado. Persistindo o
drenagem será substituída pelas veias sangramento, nos vasos reparados, clampes
lombares. Os membros inferiores devem ser vasculares devem ser aplicados. Nos casos de
elevados durante uma semana, prescrição de hemorragia ativa nessa área peri-renal segue-
meias de compressão e promover a manutenção se a tática de mobilizar o rim imediatamente
do volume circulante no pós-operatório. do retroperitônio e aplicação de clampe no
hilo, porque o controle dos vasos renais é
demorado.

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As lesões penetrantes importantes de artérias A veia ilíaca tolera uma ligadura desde que se
renais proximais se associam muito com lesões acompanhe das mesmas medidas aplicadas às
aórticas. A nefrectomia pode ser a opção na ligaduras da cava inferior.
presença de rim contra-lateral funcionante, se
possível demonstrado em urografia pré ou 4. LESÕES DA ÁREA PORTA E RETRO-
intra -operatória. Em caso de rim único, o HEPÁTICA - VEIA PORTA, VEIAS
autotransplante renal deve ser tentado por HEPÁTICAS E CAVA RETROHEPÁTICA
equipe experiente. Nas lesões distais das São lesões raras e seu tratamento é um
renais rafia, ressecções e anastomoses, desafio para o cirurgião.
enxertos com safena, podem ser aplicados. As lesões da artéria hepática e veia porta no
Nas lesões de veia renal, a conduta é correção ligamento hepatoduodenal, podem ser
das lesões ou ligadura com nefrectomia do rim controladas por compressão digital, manobra
direito. A veia renal esquerda pode ser ligada de Pringle(clampeamento do pedículo hepático)
perto da linha média, desde que permaneçam ou manobra de Wanderley8 (introdução de uma
inatingidas as veias supra-renais e gonádicas pinça de Satinsky no hiato de Winslow, no
esquerdas. Há relatos de disfunção renal, sentido médio lateral direito, contornando o
nesta opção. pedículo hepático e colocando-se entre os
ramos da mesma um Penrose nº 40, fixando-a e
3. ÁREA PÉLVICA LATERAL - ARTÉRIA E tracionando-a suavemente, reparando-se assim
VEIAS ILÍACAS o pedículo hepático). O controle distal é feito
Nessas lesões, a tática cirúrgica deve seguir o com compressão digital ou clampeamento do
seguinte roteiro: a) compressão digital ou com ligamento na borda hepática.
compressa na artéria ou veia ilíaca; b) Nas lesões de veia porta, utiliza-se a tática de
evisceração do delgado para a direita; c) mobilizar-se o cístico na direção do fígado e
abertura do retroperitônio na bifurcação colédoco para a esquerda, para melhor visão da
aórtica e reparo com fita cardíaca ou clampe lesão portal no ligamento hepatoduodenal. Na
na ilíaca comum. porta retropancreática o pâncreas subjacente
Nas lesões de artéria ilíaca externa, é seccionado entre pinças atraumáticas, após
prossegue-se com exposição acima do dissecção digital romba do túnel avascular
ligamento inguinal e aplicação do reparo já retropancreático. O sangramento é controlado
citado. Com os controles proximal e distal, a com compressão abaixo do pâncreas e
tração dos reparos permite a identificação, clampeamento do ligamento hepatoduodenal.
exame e clampeamento da artéria ilíaca Em casos excepcionais, a veia porta pode ser
interna do mesmo lado. ligada com complementação posterior por
Nas lesões de veias ilíacas, faz-se o controle shunt porto -sistêmico em suas modalidades
hemorrágico imediato com as medidas de variadas.
compressão evitando-se clamples por sua O acesso para lesões das veias hepáticas ou
fragilidade. À direita a exposição da veia ilíaca cava retrohepática é feito através de secção
comum é difícil porque a bifurcação da aorta dos ligamentos triangular e coronário anterior
fica sobre a mesma. Pode ser necessária a e posterior do lobo lesado, com tração para a
divisão da artéria ilíaca direita com linha média do mesmo. Da nossa vivência,
mobilização aórtica para a esquerda. Feitos os acrescentamos que a toracotomia direita
reparos venosos, se faz a anastomose término- complementar à incisão abdominal facilita esse
terminal do vaso seccionado. acesso. Como o acesso é difícil, várias técnicas
Nos casos impossíveis para reparo a ligadura foram propostas para controle do fluxo
da artéria ilíaca não pode ser feita, exceto sanguíneo, como: isolamento vascular do
com bypass, senão implicará em amputações na fígado, shunts com balonetes ou tubos de
metade dos casos. tórax.

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5. LESÕES DA ÁREA SUPRAMESOCÓLICA As lesões de artéria mesentérica superior na


- AORTA SUPRA-RENAL, TRONCO origem ou debaixo do pâncreas suportam a
CELÍACO E ARTÉRIA MESENTÉRICA ligadura deste vaso, visto que o fluxo colateral
SUPERIOR. abaixo do pâncreas mantém o fluxo do
São lesões raríssimas e quase exclusivas de intestino médio pelos intestinos anterior e
lesões penetrantes. posterior.
Nos sangramentos ativos, a tática a seguir é: Nas lesões da mesma sob o pâncreas poderá
compressão manual ao nível do hiato aórtico ou ser necessário a secção deste e
por dispositivo; divisão do pequeno epiploo, pancreatectomia distal para estancar a
estômago e esôfago devem ser afastados para hemorragia. As lesões de mesentérica superior
a esquerda e aorta exposta por dissecção abaixo da borda inferior do pâncreas exigem
digital do “denso tecido neural e linfático arteriorrafia lateral ou bypass próximo à
periaórticos”. Pinçamento no hiato aórtico para bifurcação aórtica, para evitar fístula
controle proximal ou a nível da pequena pancreática e suas consequências sobre a
curvatura gástrica. Nos hematomas ou sutura.
hemorragias controladas por compressão, As lesões de veia mesentérica superior sob o
realiza-se uma abertura da goteira parieto- pâncreas, podem necessitar a secção deste.
cólica esquerda e ligamento espleno-renal, Nas lesões abaixo do pâncreas, pode ser ligada
rebatendo o cólon esquerdo, rim, baço, cauda quando não houver condições de reconstituição
do pâncreas e o fundo estômago para a linha ou em casos que se acompanham de múltiplas
média, permitindo o exame de toda aorta lesões associadas. Neste caso são
abdominal até a origem das ilíacas comuns. O aconselhados reposição volêmica vigorosa pós-
diafragma pode ser seccionado no sentido operatória, repouso do trato digestivo até
radial no hiato aórtico, por 5 a 6cm, para desaparecimento da hipotensão venosa, para
reduzir as lesões linfo-neurais periaórticas. prevenir possibilidade de infarto do intestino.
Com o controle proximal, coloca-se um clampe
distal e se identifica o nível da lesão. Uma CONSIDERAÇÕES FINAIS
sonda de Foley pode ser introduzida na lesão O traumatizado multissistêmico apresenta em
com insuflação do balão, enquanto se porcentagem significativa uma lesão vascular
providencia a resolução. associada. No entanto, as
Nas lesões de aorta supra-renal já corrigidas, prioridades no atendimento inicial devem
retira -se primeiro o clampe distal com o seguir o roteiro ABCDE do Suporte
objetivo de retirar o ar da mesma e o proximal Avançado de Vida no Trauma (ATLS),
é paulatinamente liberado, acompanhado de aplicando-o em toda vítima traumatizada.
reposição volêmica eficiente para combater A seguir, a abordagem específica para cada
hipotensão. Combater a acidose metabólica tipo de lesão vascular, conforme
com bicarbonato. descrição neste texto.
O tronco celíaco pode ser ligado sem danos
maiores nos traumatizados.

REFERÊNCIAS
1. Batista Neto J, Gomes EGA. Etiologia do trauma. In: 5. Mattox KL. Lesão dos grandes vasos torácicos. Clin
Freire E. Trauma. Vol 1. Rio de Janeiro: Atheneu; Cir Am Norte 1988;68(4):723-734.
2001. p. 17. 46. 6. Trunkey D. Vascular Trauma. In: Cameron JL. Current
2. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Surgical Therapy. St. Louis: Mosby; 2001. p. 1135-
Support for Doctors: Instructor Course Manual. 1139.
Chicago: American College of Surgeons; 1997. 7. Feliciano DV. Lesões vasculares abdominais. Clin Cir
3. European Trauma Care Course, 2000. Am Norte 1988;68(4):773-789.
4. Batista Neto J. Cirurgia de Urgência – Condutas. Rio 8. Falcão D, Gomes S. A manobra de Wanderley no
de Janeiro: Revinter; 1999. controle do pedículo hepático. Rev Bras Cir
1988;78(5):273-74.

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Versão prévia publicada:


Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
2 de março de 2002.
Como citar este capítulo:
Batista Neto J, Farias G. - Atendimento inicial ao traumatizado com lesão vascular .In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

João Batista Neto


Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de
Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Alagoas,
Maceió, Brasil.

Guilherme Costa Farias


Cirurgião do Hospital Memorial Artur Ramos,
Maceió, Brasil.
Correio eletrônico: gcfarias@ofm.com.br
Endereço para correspondência:
João Batista Neto
Rua Jangadeiros Alagoanos, 744.
Pajuçara
57000-000 Maceió - AL
Fone: + 82 231 9760
Correio eletrônico: jbatista@ofm.com.br

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