CURSO DE FISIOTERAPIA

ESTÁGIO SUPERVISIONADO CURRICULAR III

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA DO TRABALHO E ERGONOMIA
Manaus, De De 2021. Hora:

1. Dados Pessoais
Nome:
Data De Nasc.: Sexo: Idade:

2. Diagnóstico Clínico _______________________________________________________________________

3. Queixa Principal _______________________________________________________________________

4. Anamnese

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H.D.A.: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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H.D.P.: __________________________________________________________________________________

História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:
História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:
História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:

6. Exame Físico
PA: Dor (Resultado):

FC:
FR:
T:

7. Inspeção _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
8. Palpação ________________________________________________________________________________

9. Testes ortopédicos
Apertar Botão (+) (-) Cozen (+) (-) Phalen (+) (-)
MMSS:
Hawkins-Kennedy (+) (-) Golfista (+) (-) Finkelstein (+) (-)

COLUNA Spurling (+) (-) Adams (+) (-) Milgran (+) (-)
: Tração cervical (+) (-) Lasègue (+) (-)

Tredelenburg (+) (-) Apley (+) (-) Thompson (+) (-)

MMII:
Piriforme (+) (-) Gaveta a/p (+) (-) Homan (+) (-)

Observaçã ________________________________________________________________________________
_
o

10. Goniometria
Articulação/segmento Movimento Esquerdo Direito

11. Força Muscular (Oxford)

Grau: 0 Grau: 1 Grau: 2 Grau: 3 Grau: 4 Grau: 5
Grupo Muscular
D E D E D E D E D E D E

Observações: _____________________________________________________________________________

12. Diagnóstico Cinéticofuncional

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_
____________________________________________________________________________________________
_

13. Fisioterapia – Protocolo de Atendimento

Objetivo Conduta
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Atendimento
Dias da Semana Manhã Tarde
Segunda-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Terça-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Quarta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Quinta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Sexta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )

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Preceptor (a) Acadêmico
14. Avaliação do Posto de Trabalho
Posto/Setor:
Cargo/Função:
Tempo de Empresa:
Carga Horária: Intervalo de Almoço:
No Pessoas (Posto):
Pausa: ( ) Sim ( ) Não Micropausas: ( ) Sim ( ) Não Pausa Registrada: ( ) Sim ( ) Não
Revezamento: ( ) Sim ( ) Não Hora Extra:( ) Sim ( ) Não

Observações:

15. Descrição da Tarefa

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_______________________________________________________________________
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Tarefa Real _______________________________________________________________________
(Tarefa realizada pelo _______________________________________________________________________
trabalhador) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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16. Condições Temporais

( ) Repetitividade
Condições
Temporais ( ) Monotonia
(Se existe fatores que
prejudiquem o trabalhador ( ) Alta concentração
na realização da tarefa)
( ) Tensão ou dor

17. CONDIÇÕES AMBIENTAIS

Funcionário: _______________________________________________________________
Condições
___________________________________________________________________________
Ambientais
(Iluminação, Ruídos,
Temperatura, Entre Avaliador:__________________________________________________________________
Outros) ___________________________________________________________________________
18. Avaliação e Observação do Objeto Manuseado
Nome: (objeto)
TIPO DE PEGA: ( )Boa ( )Tolerável ( )Pobre
Peso: ( )↓5Kg ( )6Kg-10kg ( )11-15Kg ( )16Kg-23kg ( )↑23kg
Quantos Trabalhadores Para Suportar A Carga: ( )1 ( )2 ( )2 ( )Outros:_______
Nome: (objeto) TIPO DE PEGA: ( )Boa ( )Tolerável ( )Pobre
Peso: ( )↓5Kg ( )6Kg-10kg ( )11-15Kg ( )16Kg-23kg ( )↑23kg
Quantos Trabalhadores Para Suportar A Carga: ( )1 ( )2 ( )2 ( )Outros:_______
Nome: (objeto)
TIPO DE PEGA: ( )Boa ( )Tolerável ( )Pobre
Peso: ( )↓5Kg ( )6Kg-10kg ( )11-15Kg ( )16Kg-23kg ( )↑23kg
Quantos Trabalhadores Para Suportar A Carga: ( )1 ( )2 ( )2 ( )Outros:_______

Observações:

17. Descrição Antropométrica e Social (Posto)

Sexo Idade Altura Peso Escolaridade Filhos Tempo Empresa Tempo Função

18. Análise Biomecânica Figura:

Tarefa:
Articulação Artrocinemática Músculos

Análise Biomecânica Figura:

Tarefa:
Articulação Artrocinemática Músculos

Análise Biomecânica Figura:

Tarefa:
Articulação Artrocinemática Músculos

20. Ergonomia - Sugestões Ergonômicas

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Preceptor (a) Acadêmico