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1. Dados Pessoais
Nome:
Data De Nasc.: Sexo: Idade:
4. Anamnese
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_________________________________________________________________________________
H.D.A.: _________________________________________________________________________________
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H.D.P.: __________________________________________________________________________________
História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:
História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:
História Ocupacional
Posto/Setor:
Cargo/Função: Período:
Atividade Realizada:
6. Exame Físico
PA: Dor (Resultado):
FC:
FR:
T:
7. Inspeção _________________________________________________________________________________
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8. Palpação ________________________________________________________________________________
9. Testes ortopédicos
Apertar Botão (+) (-) Cozen (+) (-) Phalen (+) (-)
MMSS:
Hawkins-Kennedy (+) (-) Golfista (+) (-) Finkelstein (+) (-)
COLUNA Spurling (+) (-) Adams (+) (-) Milgran (+) (-)
: Tração cervical (+) (-) Lasègue (+) (-)
Observaçã ________________________________________________________________________________
_
o
10. Goniometria
Articulação/segmento Movimento Esquerdo Direito
Observações: _____________________________________________________________________________
Atendimento
Dias da Semana Manhã Tarde
Segunda-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Terça-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Quarta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Quinta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
Sexta-Feira ( ) 10h ( ) 10h30min ( ) 15h ( ) 15h30min ( )
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Preceptor (a) Acadêmico
14. Avaliação do Posto de Trabalho
Posto/Setor:
Cargo/Função:
Tempo de Empresa:
Carga Horária: Intervalo de Almoço:
No Pessoas (Posto):
Pausa: ( ) Sim ( ) Não Micropausas: ( ) Sim ( ) Não Pausa Registrada: ( ) Sim ( ) Não
Revezamento: ( ) Sim ( ) Não Hora Extra:( ) Sim ( ) Não
Observações:
Observações:
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Preceptor (a) Acadêmico