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Doença Inflamatória Pélvica

INTRODUÇÃO

 A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica atribuída à


infecção polimicrobiana do trato genital superior, causada pela ascensão
de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou devido à
manipulação.
 Essa infecção pode comprometer o endométrio, tubas uterinas, anexos
uterinos e/ou estruturas contíguas e a virulência dos germes e a
resposta imune definem a progressão: endometrite, salpingite,
miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite, peri-hepatite (síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis), abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas.

AGENTES ETIOLÓGICOS

 Aproximadamente 85% dos casos de DIP são causados por agentes


patogênicos sexualmente transmitidos ou associados à vaginose
bacteriana.
 As principais etiologias de DIP, Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae, têm mostrado incidência decrescente, representando, em
alguns estudos, cerca de apenas 1/3 dos casos.
 Entretanto, essas bactérias ainda são facilmente encontradas associados à
DIP e ela ainda é uma das mais importantes complicações das ISTs, sendo
assim, um grave problema de saúde pública.
 Apenas cerca de 15% dos casos de DIP não são transmitidos
sexualmente, estando associados a germes entéricos, patógenos
respiratórios ou outros que colonizam o trato genital inferior.
EPIDEMIOLOGIA

 A incidência de DIP é extremamente difícil de determinar, pois grande


parte dos casos ocorre de forma insidiosa e são assintomáticos ou
oligossintomáticos, sendo detectados, principalmente, pelas sequelas que
ocasionam.
 Quando oligossintomáticos, ainda existe uma chance de serem detectados
rapidamente, mas não é o que ocorre na maioria das vezes, pois as pacientes
são assistidas no âmbito dos cuidados primários de saúde, tendo
dificuldades de realizar exames complementares que consigam caracterizar
completamente a doença.
 A DIP é um dos processos infecciosos mais frequentes nas mulheres
pobres em idade reprodutiva e os dados mais recentes apontam que a
incidência de DIP tem diminuído em países desenvolvidos, porém o impacto
da infertilidade como sequela não diminuiu.
 A DIP é uma síndrome característica de mulheres pobres na idade fértil.
 O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aponta que mais de um
milhão de mulheres é tratada anualmente para DIP e que possivelmente mais
outro milhão apresenta DIP sem saber.
 Conforme dito acima, alguns estudos apontam que a incidência de DIP por
Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae têm diminuído, porém não
podemos tomar isso como verdade absoluta, já que irá depender do local e
da população que foi realizado o estudo.
 Em alguns locais, como por exemplo o do gráfico abaixo, a Chlamydia
trachomatis representa 85% dos casos tratados de DIP, sendo importante
o rastreio para esse micro-organismo.

FATORES DE RISCO

 Diversos são os fatores de risco para DIP e a maior parte deles


corresponde a situações de vulnerabilidade social, já que, a maior etiologia
dessa síndrome é de causa sexualmente transmissível.
a) Idade entre 15 e 24 anos: corresponde ao maior fator de risco
para DIP e o risco é tanto maior quanto mais cedo for o início da
atividade sexual. Entretanto não somente a atividade sexual
predispõe à DIP, mas também a imaturidade do epitélio cervical e a
utilização de contraceptivo oral.
b) Nível socioeconômico baixo: pela associação com comportamentos
promíscuos, menos contato com cuidados médicos, hábitos de higiene
deficientes e maior incidência de ISTs.
c) Vida sexual ativa: a frequência da atividade sexual influencia pela
maior probabilidade de entrar em contato com agentes causadores
de DIP e pela maior facilidade na ascenção microbiana.
d) Múltiplos parceiros: é um fator de risco importante, pelo contato da
mulher com parceiros portadores de ISTs, porém se torna ainda
mais importante quando as relações sexuais são desprotegidas.
e) Período menstrual: A ascensão dos microrganismos é favorecida por
variações hormonais do ciclo menstrual. O muco cervical durante o
fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático.
f) Menstruação retrógrada: pode favorecer a ascensão dos agentes
patogênicos.
g) Características imunológicas: podem contribuir para a disseminação
da infecção.
h) Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Esse grupo de risco
heterogêneo engloba mulheres que realizaram a inserção de
dispositivo intrauterino (DIU) há menos de 20 dias, histeroscopia,
curetagem, partos recentes, abortos e utilização de duchas vaginais.
A utilização de duchas vaginais pode parecer estranha quando se diz,
porém o risco se dá devido à destruição da microbiota normal da
vagina, com favorecimento de outras bactérias até o trato genital
superior.
i) Utilização de pílulas combinadas: pela possibilidade de causar
ectopia, facilita a infecção por N. gonorrhoeae e C. Trachomatis.
j) História pregressa de DIP, vaginites e vaginoses bacterianas.

Outros: Alcoolismo, tabagismo, drogas, mulher solteira.

QUADRO CLÍNICO

 O quadro clínico geralmente tem início durante ou após a menstruação,


podendo também surgir alguns dias ou semanas após o contato com
alguma IST.
 Pelo fato da DIP ter caráter recidivante, é muito importante realizar
uma história clínica bem elaborada, a fim de se observar a existência
de uma história prévia semelhante.
 Os sinais e sintomas são inespecíficos e variados, porém, existem algumas
particularidades a depender da etiologia e da estrtutura acometida.
 Os sintomas mais frequentes são:
a) Dor pélvica: aguda ou insidiosa, na maior parte das vezes bilateral,
de início durante ou logo após a menstruação.
b) Corrimento vaginal: purulento, com ou sem odor fétido.
c) Disuria e dispareunia: presente principalmente em casos insidiosos e
crônicos.
d) Náuseas e vômitos: surgem quase sempre quando há acometimento
peritoneal (abcessos tubo-ovarianos).
e) Febre e calafrios: é um sintoma inespecífico, porém auxilia no
diagnóstico diferencial de gravidez ectópica.
f) Metrorragia: presente particularmente em 1/3 das pacientes, sendo
as mais acometidas as jovens e com envolvimento endometrial. •
Astenia.
g) Dor à mobilização uterina e palpação dos anexos.
h) Tensão abdominal nos quadrantes inferiores do abdome,
distensão abdominal e ausência ou diminuição dos ruídos hidro-
aéreos.
i) Febre

Complicações

 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: corresponde a uma peri-hepatite que causa


dor no hipocôndrio direito e pode resultar de salpingites agudas pelo
gonococo ou clamídia. A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por
exacerbações e remissões intermitentes.
 Abcesso tubo-ovariano: é uma coleção de pus nos anexos que se desenvolve
a partir de uma tentativa do organismo de conter uma salpingite. Pode
surgir acompanhando uma infecção aguda ou crônica e há maior
probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou de
maneira incompleta. A pior complicação do abcesso é o seu rompimento e a
ocorrência de um possível choque séptico.
 Hidrossalpinge: geralmente assintomática, corresponde à obstrução das
fímbrias e distensão tubária com líquido não purulento, podendo causar
pressão pélvica, dor pélvica crônica, dispareunia e/ ou infertilidade.
 Cicatrizes e adesões tubárias: podem ser causadas pela salpingite e
geralmente ocasionam dor pélvica crônica, menstruação irregular,
infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.

Complicações agudas: Abcesso tubo ovariano, fase aguda Síndrome de Fitz-


Hugh-Curtis, morte.

Complicações crônicas: Infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica,


dispareuria, recorrência da DIP, fase crônica Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

DIAGNÓSTICO

 Antes de falar de diagnóstico de DIP, é importante lembrar que você deve


sempre colher uma boa anamnese e realizar um bom exame físico com todos
os pacientes que entrarem em seu consultório.
 A propedêutica básica deverá estar na ‘ponta da língua’ de qualquer médico,
pois ela é essencial para qualquer diagnóstico.
 O diagnóstico diferencial de DIP, quando sintomática, deverá ser realizado
mediante manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e
esqueléticas.
 Com isso, diversas hipóteses devem ser levantadas (por exemplo: gravidez
ectópica, apendicite aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral,
torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de
cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite etc.) a
fim de se implantar terapêutica precoce e evitar sequelas nos pacientes.
 Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal
baixa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico
diferencial, independentemente da história de atividade sexual recente.

Exame clínico

 O profissional de saúde deverá realizar a aferição dos sinais vitais, o


exame abdominal completo, exame especular vaginal e o exame
bimanual.
 Lembrando que o exame especular vaginal deve incluir a inspeção do colo
do útero para verificar se ele está friável e se existe a presença de
corrimento mucopurulento cervical. Além disso, no exame bimanual não
pode faltar a mobilização do colo e palpação dos anexos.
 Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting),
dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica, dor no abdome inferior e
dor à mobilização do colo do útero ao toque podem estar presentes na
DIP.
 Deve-se ficar atento para a existência de spotting em pacientes que
utilizam anticoncepcional de baixa dosagem. Esse sinal é comum e pode ser
indicativo de DIP.
 O diagnóstico clínico de DIP é feito com base em uma lista de
critérios: maiores, menores e elaborados.
 O dignóstico é realizado a partir da presença de três critérios maiores
mais um critério menor ou apenas um critério elaborado isoladamente.
Exames complementares

 Os exames complementares de imagem e laboratorial devem ser realizados


para diagnóstico etiológico e avaliação da gravidade.
 Exames laboratoriais: hemograma completo, VHS, PCR, exame
bacterioscópico para vaginose bacteriana, cultura de material de
endocérvice com antibiograma, detecção de clamídia e gonococo por biologia
molecular, pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de
endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco
posterior, exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar ITU,
hemocultura, B-HCG (para afastar gravidez ectópica).
 Exames de imagem: USG transvaginal e pélvica. O principal achado
ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida
preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.

TRATAMENTO

 O tratamento de DIP deve ser imediato, por menor que seja a


suspeita, visando evitar complicações tardias, como infertilidade,
gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
 O tratamento ambulatorial é realizado em mulheres que apresentam quadro
clínico leve, na ausência de sinais de pelviperitonite nos exames
abdominal e ginecológico. Faz uso de medicação oral.
 As mulheres que apresentam abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência
de resposta clínica após 72h do início do tratamento com
antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais ou dificuldade
para seguimento ambulatorial, estado geral grave (com náuseas, vômitos
e febre) e dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite,
gravidez ectópica), necessitam realizar o tratamento hospitalar.
 A monoterapia não é recomendada na DIP devido à diversidade de
agentes etiológicos implicados nessa condição.
 Com isso, a melhor conduta é a associação de antibióticos, visando cobrir
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (em especial o
Bacteroides fragilis), vaginose bacteriana, bactérias Gram-negativas,
bactérias facultativas e estreptococos, mesmo que esses agentes não
tenham sido confirmados nos exames laboratoriais.

OBS: na aula prof usou referência do CDC, aí é metade da dose de


Ceftriaxona e o esquema hospitalar é Clinda mais Genta. Em caso de IST,
sempre tratar o parceiro.

 Tratamento cirúrgico: falha de tratamento clínico, presença de massa


pélvica persistente ou que aumenta de volume, rotura de abcesso ovariano,
hemoperitônio, abcesso de fundo de saco de Douglas.

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